UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZAN” FACULTAD DE ENFERMERIA

PATOLOGIA QUIRURGICA Mg. Holger A. Aranciaga Campos

TIEMPOS QUIRURGICOS

Son las fases en las que se dividen las intervenciones quirúrgicas. Toda intervención quirúrgica independientemente de la técnica, consta básicamente de los siguientes pasos: Diéresis Hemostasia Disección Exploración Exéresis Síntesis INCISION CORTE O DIERESIS. Es el tiempo donde se realiza el corte del tejido, para obtener una vía de acceso dentro de los mismos. Toda incisión debe ejecutarse con el menor traumatismo posible, y con una incisión de tamaño adecuado, se logra obtener un acceso más fácil a la cavidad, una mayor visualización de su contenido y un trauma menor de los tejidos que se estén movilizando.

Tipos de incisiones: Toma de bisturí como arco de violín, para cortes superficiales y extensos. Toma de bisturí como cuchillo de mesa, para cortes regulares y profundos. Toma de bisturí como lápiz para cortes pequeños.

El corte debe hacerse de lejos a cerca y la incisión debe iniciarse en un ángulo de 90o.

Instrumental necesario: Son muy diversos y por especialidades.

Bisturí 3, 4 y 7 (Mango y hoja) Mango 3 y 3L: Se adaptan hojas del 10 al 15. Mango 4 y 4L: Se adaptan hojas del 20 a 25. Mango 7: Utiliza cavidades profundas.

Tijeras: Existen variados tipos: Curvos, rectos, angulados, de botón, etc.

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1. Tijera de Mayo rectas y curvas: (Para hilos): La altura de corte depende del tipo de material de sutura. . Material absorbible: cabos más largos en previsión de la desintegración del nudo.

. Material no absorbible: Cabos más cortos, salvo en monofilamentos donde los nudos tienden a deslizarse por ellos se debe cortar 2 a 3 mm.

La Tijera de Mayo rectas y curvas se utilizan para seccionar tejidos resistentes como aponeurosis o tejidos cicatrizales. Tijera Metzenbau: Se utiliza para corte de tejidos finos y delicados. Tijeras de Potts, usados en cirugía cardiovascular. Tijeras de iris, Usados en oftalmología.

Principios fundamentales de disección

Disminuir al máximo la agresión quirúrgica. Se debe hacer de más fácil a más difícil.

Seguir los planos de moldeado natural.

Conocer la anatomía de la zona (principio de Orconi) y los riesgos quirúrgicos hace falta saber conocer todos los elementos anatómicos o como mínimo, todos los que no hay.

Manipular los tejidos con cuidado. Ej: intestino que no se use en la cavidad abdominal o envuelto en gasas húmedas.

Reducir al máximo la hemorragia para evitar pérdidas de sangre del individuo y para evitar ensuciar el campo quirúrgico y disminuir el riesgo.

Usar el instrumental adecuado afilado, limpio, estéril... HEMOSTASIA.

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Debido al sistema circulatorio que tenemos al realizar alguna incisión hay sangrado y la hemostasia consiste en la detención de esta corriente sanguínea. Primero se hace una compresión firme del sitio de la hemorragia por medios mecánicos como las pinzas hemostáticas curvas o por ligaduras y transfixión, si esto no funciona se recurre a métodos químicos como Gelfoam o cera para hueso o medios térmicos como el electrobisturí. Si la hemostasia no es exitosa totalmente, será conveniente dejar un drenaje en la herida para llevar un control de si la hemorragia persiste o no. Además evitara la formación de hematomas y así los abscesos. Concepto: La hemostasia es el conjunto de fenómenos que permiten detener un sangrado o hemorragia. Detención espontanea o artificial de una hemorragia En la hemostasia fisiológica sucede 4 estadios: Una vasoconstricción, la agregación de plaquetas (formación de un trombo blanco), los fenómenos de coagulación sanguínea y fibrinoformación Formación de trombo rojo) La hemostasia quirúrgica suele realizarse mediante la ligadura del vaso hemorrágico, electrocoagulación o cauterización. Instrumental necesario a cohibir la hemorragia. Puede ser temporal y definitiva. Hemostasia temporal.

Digital. Compresion directa. Compresión indirecta. Pinzamiento por medio de una pinza. Pinzamiento con pinzas especiales para no lesionar el endotelio. Ejem.

Satinsky y Pots. Hemostasia definitiva.

Ligadura simple. Transfixión. Reconstrucción vascular. Ejem. Arteria femoral. Cera de hueso. Otros métodos de hemostasia definitiva. Electro fulguración, Criocirugía,

rayos laser, métodos químicos (Hemocolágenos)

Pinzas hemostáticas. Pinzas Hasled o mosquitos. Se usa en vasos pequeños.

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Pinzas Kelly.Se usan para vasos de calibre mediano. Pinzas Pean. Pinzas heiss. Pinzas Mixter. Pinzas Crafford. Pinzas Pschner. Pinzas Satinsky. Con bocado atraumático para no lesionar el endotelio. Pinzas Potts. Comprime sin dañar el endotelio. Otros.

EXPOSICIÓN (SEPARACIÓN, ASPIRACIÓN Y TRACCIÓN). Consiste en retirar los tejidos. Hay de dos tipos:

Activa o manual

Pasiva o automática INSTRUMENTAL DE SEPARACION Permite la separación o retracción de los tejidos, la limpieza de campo operatorio por medio de aspiración y secado de sangre extravasada que impide la adecuada visualización de las estructuras anatómicas. De igual forma ayuda al cirujano tener acceso a los tejidos para cortar, reparar o extirpar. La reparación se logra mediante retractores o separadores manuales (separadores activos). Separadores automáticos. Ejem. Gelpi, Weitlaner, Beckman, Balfour, Gosset, Finochieto, etc.

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INSTRUMENTAL DE TRACCION Permite la exposición de tejidos u órganos para llevar a cabo la disección. Son instrumentos diseñados ex profeso como Pinzas de Foerster, Duval, Babcock, Allis, P de Backhaus, etc.

INSTRUMENTAL DE CAMPO OPERATORIO Instrumental importante para la remoción de sangre extravasad que impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres, montadas en pinzas o compresas grandes, como también por aspiración central para lo cual se utiliza cánulas de aspiración como Yankahuer, Adson y Poole. Tambien se puede utilizar las jeringas aseptos para irrigación y lavado. El conteo de gasas y compresas durante el acto quirúrgico debe ser estrictamente contada por la enfermera II o circulante.

DISECCION. Constituye el tiempo fundamental de la técnica quirúrgica, que consiste en liberar estructuras anatómicas del tejido conjuntivo que las rodea para llevar a cabo el tratamiento respectivo o reconstructivo.

1. La disección puede llevarse a cabo de dos maneras:

Roma: Es la que ejecuta por medio de un instrumento obtuso (dorso del bisturí, una pinza, un disector, una gasa montada en pinza o torunda de gasa) y por dedo enguantado.

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Cortante: Se ejecuta por instrumental con filo (bisturí, tijera.)

La disección cortante se utiliza en procesos inflamatorios crónicos, donde la fibrosis, produce adherencias firmes donde hay la necesidad de cortar. Además de tijera o bisturí el cirujano empleará las pinzas de disección que son la prolongación de las pinzas de la mano En general durante la intervención quirúrgica se combinan ambos procedimientos. La disección roma se emplea más cuando se trabaja en tejidos con procesos inflamatorios agudo y en consecuencia las adherencias a liberar son más laxas.

EXERESIS Es la separación quirúrgica de una parte del organismo de forma intencional o accidental para fines diagnósticos. En esta fase se podrán extraer todas las partes que estén indicadas por ser necesarias según la técnica que se realiza. Después viene el cierre en donde se procede a la revisión de la hemostasia y suturas. *Se retira el separador. *Se instala drenaje, si se requiere. * Se realiza la sutura. SINTESIS O SUTURA Son las maniobras realizadas por el cirujano para reconstruir los diferentes planos anatómicos aproximándose cuidadosamente con el fin de favorecer la perfecta y rápida cicatrización de los tejidos. Siempre y cuando el cirujano se haya cerciorado ya de que en la cavidad no se encuentren compresas, gasas, instrumental e incluso restos óseos o secreciones. Las heridas qx que se hayan ocasionado en la piel, se cubrirán con apósitos; de preferencia las heridas en mucosas se dejaran descubiertas. INSTRUMENTAL DE SINTESIS O SUTURA. La sutura de heridas es un procedimiento destinado a favorecer la cicatrización de una herida, manteniendo sus bordes aproximados de forma que disminuya la tensión entre ellos. Su objetivo es restablecer la continuidad con los mínimos defectos funcionales y estéticos. Sutura de herida:

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o Porta agujas. o Pinza de disección con dientes. o Tijeras.

En el cierre o sutura de las heridas se pueden emplear diferentes tejidos de puntos, dependiendo de la clase de tejidos, asi como de su localización: Sutura de herida por puntos separados:

Puntos simples. Cierre de cualquier tipo de heridas, se colocan con una separación de 7 a 10 mm de u punto a otro y a 4 mm de los bordes.

Punto en U (Colchnero) Es un punto hemostático por eso se emplea en viseras macizas (higado) No es estético.

Punto en X o cruzado. Es hemostáticopor excelencia. Se emplea en aponeurosis y cuero cabelludo.

Puntos de Pack. Es unpunto que permite un buen afrontamiento de los bordes, los riesgos de cabalgamiento estan minimizados.

En el cierre o sutura de las heridas se pueden emplear diferentes tipos de puntos, dependiendo de la clase de tejidos, así como de su localización: Sutura de la herida en puntos continúo:

Puntos continuos o surgete. La sutura se cierra con una serie de puntos. Realizando un nudo al inicio y otro al terminar la herida. Se emplea para pared intestinal.

Surgete intradérmico o subdérmico. Los puntos se colocaran con una separación de 7 a 10 mm de punto a punto y de 4 mm de los bordes.

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INSTRUMENTAL MAS UTILIZADO DURANTE EL TIEMPO QUIRURRGICO Bisturíes Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos con daño mínimo de las estructuras vecinas. Con el bisturí se realiza la diéresis magistral: es una incisión perfecta sobre los tejidos. 1. Inicio: colocar el bisturí en una posición perpendicular a la superficie. 2. Desplazamiento: se debe sostener en ángulo de 45º a medida que se va desplazando, y se mantiene así milímetros previos a finalizar la diéresis. 3. Finalización: se vuelve a colocar el bisturí en ángulo de 90º.

Consta de dos piezas, mango y hoja. El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Bisturí con hoja fija: se conoce con el nombre escalpelo. Su hoja debe afilarse cuando pierde su filo, por lo que ha disminuido su uso. Bisturí con hoja desechable: tiene un mango numerado según su tamaño del nro. 3 al 9, siendo los más usados el nro. 3 y 4. Las hojas están numeradas del 10 al 24. Para el mango nº 3 se utilizan hojas del 13 a 18. Para el nº 4 del 22 en adelante. Consideraciones: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho.

Para cortar sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el índice sobre el lomo de la hoja. Hacer presión uniforme y discreta en la piel con la porción redondeada de la hoja, no con la punta, profundizando por planos y realizando hemostasia. Se puede tomar en forma de lápiz, violín o puñal, según la resistencia q ofrece el tejido. La empuñadura en lápiz permite incisiones más cortas, más finas y más precisas. La posición de violín ofrece mayor precisión y estabilidad en la realización de incisiones largas. Tijeras Su utilización es para seccionar los tejidos, por aproximación de sus ramas o para divulsionar los distintos planos tisulares entre sí, por separación de sus ramas una vez que se han introducido cerradas en el tejido. Se divulsionan tejidos musculares y grasas. No debe realizarse en tejidos más resistentes o donde es posible un corte preciso Están constituidas por: hojas o ramas, articulación, mango y anillas. Las hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y con las puntas romas o agudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Las tijeras curvas ofrecen mayo maniobrabilidad y visibilidad, mientras que las rectas brindan la máxima ventaja mecánica cuando seccionan tejidos resistentes o espesos. Las tijeras se toman introduciendo los dedos pulgar y anular en las anillas, apoyando el índice sobre las ramas. Tijera de Mayo: Es una tijera fuerte, multipropósito. Se utilizan para cortar hilos, lencería, para realizar la tricotomía y también para separar o seccionar tejidos más fuertes como aponeurosis y tendones. Son medianamente groseras, pueden ser rectas o curvas, sus puntas son romas o roma-agudas. El largo de la

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rama cortante es aproximadamente igual al de la rama de palanca. El lomo y el filo no son paralelos, dándole a la hoja forma triangular.

Tijera de Metzenbaum: Para tejidos delicados. Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos. Algo más curva en la punta, puntas romas. Su mango es largo y sus ramas cortas sumamente afiladas con superficie de corte pequeño. Siendo la relación entre el mango y las hojas 2:1 o 3:1.

Tijera de Sims: tiene la rama cortante más corta, pueden ser recta o curva y son roma-roma. Son para tejidos más firmes.

Tijera de Iris: son pequeñas, con puntas muy finas y afiladas, utilizadas en oftalmología. pueden ser rectas o curvas. De lencería: son las más fuertes, pueden ser rectas o curvas con superficie de corte ancho, ramas fuertes. Para cortar hilos, gasa, vendas (tijera de Lister). Las tijeras de sutura empleadas en el quirófano son diferentes de las tijeras para la extracción de puntos. Las últimas poseen una concavidad en una hoja para impedir que la sutura sea levantada de manera excesiva durante la remoción. (Ej.: Tijera de Litt auer).

Sonda acanalada: Se la utiliza para separar delicadamente los tejidos y también para guiar el recorrido del bisturí al momento de incidir la piel, línea alba, fascias o aponeurosis. Consta de una espátula que se utiliza para empuñarla, una parte acanalada que se usa como conductor o guía y una punta roma que se puede utilizar para la divulsión delicada. Sonda abotonada: Sonda ligeramente ensanchada en la punta, sirve para explorar o exponer tejidos. Instrumental de separación Son instrumentos que se emplean para facilitar la exposición de los tejidos durante la cirugía con el mínimo trauma posible. Separadores manuales o dinámicos: Son los que deben ser sostenidos con las manos por un ayudante. Separador de Farabeuf: Se los utiliza en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutáneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugías. Pueden ser chicos, grandes, anchos o angostos.

Separador de Senn: se pueden utilizar sus dos extremos, un extremo posee 3 dientes curvos y el otro extremo es una hoja curva plana.

Separador de Volkmann: Tiene un mango y posee entre 2 y 8 dientes, que pueden ser agudos o romos.

Separadores autoestáticos: Son instrumentos diseñados para conseguir la separación durante los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio de cremallera y mariposas y tornillos. Separador de Gelpi: Tiene sus extremos agudos, se mantiene mediante un mecanismo de cremallera. Se usa principalmente para separar músculos.

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Separador de Gosset: Cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar. Se los utiliza en laparotomías.

Separador de Finochietto: Se utiliza en toracotomías, se mantiene mediante brazos con valvas y una cremallera.

Separador Weitlaner: separador utilizado en cirugía ortopédica, sujeta grasas y músculos.

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CLASIFICACION DEL INSTRUMENTAL POR TIEMPOS QUIRURGICOS

TIPO DE INSTRUMENTAL

FUNCION EJEMPLO

Diéresis Es el instrumental utilizado para incidir o seccionar.

Mangos de bisturí. Tijeras, agujas de biopsia, curetas, gubias, cizallas, osteótomos, etc.

Disección Es utilizado para obtener un agarre firme y se usan de acuerdo con la consistencia del tejido y a la maniobra quirúrgica practicada.

Pinzas de disección con garras y sin garras, pinzas rusas, pinzas de Adson etc.

Homeostasis Es utilizado para fijar el tejido y ejerce la función hemostática mediante estrías en su extremo

Pinza de Kelly, Mosquito, Rochester, Heaney, Allis.

De separación o retracción

Utilizado para exponer tejidos y cavidades.

Se encuentran los separadores manuales: Parker, Senn, Armi y separadores autoretensivos como los Wiithlaner, Gelpi, Balfour.

De aprehensión Diseñadas para traccionar órganos y tejidos de forma atraumática

Pinzas de Babcock, Penington, Allis, Duval, clamp intestinales, vasculares, Pinzas eeBackhaus

Drenaje Diseñados para succión o aspiración de líquidos y sondeoas de conductos.

Cánulas de succión: Yan-kauer, Frazier, pool. Dondas acanaladas y en botón, sondas vesicales metálicas y dilatadores.

Síntesis. Diseñados para sostener agujas de sutura en forma firme y permitir la angulación y la fuerza deseada para colocar los puntos de sutura.

Portaagujas con cremallera y sin cremallera.