Captulo 2SERVICIO DE URGENCIAS

CONCEPTOS, ORGANIZACIN Y TRIAJEJ.L. Otero Uribe, R. Bernaldo de Quirs, A. Julin Jimnez, R. Jurez Gonzlez.

INTRODUCCINEn la actualidad vivimos la sobresaturacin de los Servicios de Urgencias, muchas ve-ces por patologas banales, ya que se exige una atencin urgente e inmediata a si-tuaciones que podran haberse solucionado en los niveles asistenciales previos, lo quehace necesario la seleccin de los pacientes segn su patologa y gravedad, determi-nando el tiempo de espera para ser atendidos.El Servicio de Urgencias est compuesto por personal sanitario y no sanitario. De losprimeros, gran parte son mdicos residentes de las diferentes especialidades supervi-sados por mdicos adjuntos. Es preciso por tanto unificar los procesos diagnsticos yteraputicos con el fin de solventar las patologas por las que acude el paciente, to-mando decisiones rpidas y resolutivas coordinando los recursos existentes y necesa-rios. En ocasiones hay que limitarse a mantener al paciente con vida y llegar nica-mente a un diagnstico sindrmico.

CONCEPTOSEn la Medicina de Urgencias y Emergencias existe un criterio definitorio fundamental:"el factor tiempo". Segn este criterio podemos definir como: Emergencia: situacin de inicio o aparicin brusca que presenta un riesgo vital o

de funcin bsica que necesita asistencia inmediata (minutos) y que es objetivable.Esta situacin obliga a poner en marcha recursos y medios especiales para preve-nir un desenlace fatal. Ejemplos de estas situaciones son: parada cardio-respirato-ria, neumotrax a tensin

Urgencia: situacin de inicio rpido pero no brusco que necesita asistencia rpida(horas) y puede presentar un componente subjetivo. Ejemplos de estas situaciones son:* Situaciones sin un riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo

en un periodo de tiempo breve si no se diagnostican y tratan de forma precoz,(p. ej: una obstruccin intestinal, neumona, etc).

* Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde elpunto de vista epidemiolgico (p. ej: una tuberculosis).

* Otras situaciones se convierten en "una urgencia social" que no necesariamen-te dependen de un problema mdico o en "una urgencia a resolver" desde elpunto de vista del paciente y/o mdico cuando el sistema sanitario no respon-de a las expectativas del paciente y/o sus familiares.

ORGANIZACIN DEL SERVICIO DE URGENCIASCMO LLEGAN LOS PACIENTES A URGENCIAS?Las vas de acceso por parte de los usuarios al Servicio de Urgencias son tres:

* La primera, con mucho la ms frecuente, es por "iniciativa propia" (peticin pro-pia) cuando el paciente percibe una aparente o real prdida de salud y optapor acudir al nivel asistencial donde prev que le van a dar una respuesta msrpida, definitiva y eficaz a su problema.

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8MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

* La segunda, por "orden facultativa", derivados por el mdico de atencin pri-maria u otros niveles asistenciales.

* Finalmente, a travs de los Servicios de Emergencias como es el 112 que se en-carga de poner a disposicin del paciente unos recursos con alto poder asis-tencial, derivndolos a los diferentes niveles o indicndoles la forma ms ade-cuada de resolver su demanda sanitaria.

QUIN RECIBE A LOS ENFERMOS?La entrada al Servicio de Urgencias debe ser amplia, cubierta y estar dividida paraatender a vehculos y pacientes a pie, de fcil acceso y con la necesaria seguridadpara ambos.Una vez han entrado en el Servicio son recibidos por personal no sanitario (conser-jes, celadores) que se encargan de asegurarse que se trata de una demanda de aten-cin sanitaria indicndoles la zona de Triaje al paciente y de admisin a los familia-res, para facilitar su registro. En la zona de Triaje o Clasificacin es donde, previo breve interrogatorio al pacienteo a sus acompaantes se decide el destino y orden de asistencia en funcin del ori-gen y gravedad del problema.

DE QUIN DEPENDEN LOS ENFERMOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS?Posteriormente, el paciente pasa a depender de un mdico, que ser responsable del durante su estancia en el servicio, as como de la atencin del mismo y el encar-gado de su evaluacin, diagnstico y tratamiento segn los siguientes pasos (cuandolo permita la situacin del paciente):1.- Valoracin inicial general del paciente e Historia Clnica: interrogar al paciente porel motivo de su consulta, o en su defecto a sus acompaantes, requiriendo si los hubie-ra informes previos que nos comuniquen sobre patologas anteriores y su situacin ba-sal. Valoracin y anotacin de las constantes vitales (T.A, F.C, F.R, T, Sat O2, Glucemia).2.- Exploracin fsica: lo ms completa posible, en paciente estable o tras estabiliza-cin, anotando la situacin a la llegada.3.- Tratamiento: si se precisa de forma inmediata, inicialmente suele ser sintomticohasta poder pautar uno especfico y causal si se requiriera.4.- Pruebas complementarias: una vez realizada una evaluacin inicial completa, conun diagnstico sindrmico, se solicitarn las pruebas complementarias mnimas esen-ciales que nos confirmarn o descartarn el diagnstico de presuncin y nos ayuda-rn a establecer un tratamiento correcto. Hay que estar seguro de haber solicitado laspruebas complementarias de forma adecuada e identificado todas las muestras co-rrectamente. Para algunas de estas pruebas es necesario el consentimiento del pa-ciente, o si este no pudiera, de sus familiares o tutores, tras haber sido informado dela necesidad de las mismas y de sus posibles complicaciones. Es preciso estar pen-diente del resultado para agilizar en lo posible la toma de decisiones.5.- Informacin al enfermo y acompaantes: paso fundamental en la actuacin delmdico en Urgencias, ya que con frecuencia se producen quejas por no informar ohacerlo con retraso sobre el posible diagnstico, pruebas solicitadas, actitud a to-mar con el paciente y su destino final. Es importante anotar en el informe la horade alta en Urgencias.6.- Actitud a seguir: tras la valoracin de las pruebas solicitadas, tratamiento yevolucin del paciente en Urgencias es necesario tomar la actitud a seguir con el

paciente (ingreso en observacin, ingreso en uno de los diferentes servicios hos-pitalarios, alta o traslado a otro centro sanitario).

RECUERDA:El objetivo principal de la actuacin en Urgencias debe ser intentar solucionar elproblema por el que el paciente consulta con la mayor premura posible. Si duranteel estudio encontramos una patologa asociada no ser indicacin de atencin in-mediata siempre que no suponga un riesgo vital para el paciente.

ZONAS DEL SERVICIO DE URGENCIASZona de triaje: situada frente a la entrada es la estancia donde se toma contacto conel paciente por parte del personal sanitario, ya sea por mdicos o enfermeros quevan a establecer su destino dentro del Servicio de Urgencias y el orden de prioridadasistencial en funcin de una serie de criterios sencillos y rpidos (motivo de consul-ta, nivel de conciencia, disnea de reposo...) y por niveles de riesgo. Ver apartado deTriaje ms adelante.Los sanitarios receptores han de estar entrenados, capacitados y supervisados en di-cha clasificacin. La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias(SEMES) propone la utilizacin del Sistema Espaol de Triaje (SET), mediante el cuallos pacientes son clasificados en funcin del grado de urgencia por el que deben seratendidos, con el fin de proteger a los ms graves, optimizar recursos, desconges-tionar las Urgencias y mejorar la atencin a los pacientes en estos Servicios.Zona de Crticos-Reanimacin: es la dedicada a las emergencias, reales o presumi-bles (pacientes crticos), situada en el centro aproximado del Servicio de Urgencias,con un acceso fcil y directo desde la entrada de pacientes. Contar al menos condos puestos de cuidados, dotados cada uno de ellos de camilla regulable, mvil, ar-ticulada y radiotransparente, monitorizacin, respirador, desfibrilador y todo mate-rial necesario para el tratamiento y cuidado de estos pacientes. Zona de Consulta Rpida o Box Rpido: es el espacio donde se atiende a los pa-cientes estables y que no precisan estar encamados. Suelen presentar problemas quese deberan solucionar de forma inmediata y eficiente. Es atendida por mdicos re-sidentes de aos avanzados junto con mdicos adjuntos disponibles para la consul-ta. La mayora sern derivados a los mdicos de Atencin Primaria. En esta zona sepretende atender ms pacientes, con mayor rapidez y en el menor tiempo de espe-ra posible.Zona de Box Lento: sala donde se recibe a los pacientes que precisan estar enca-mados mientras son atendidos y estabilizados y esperan su paso, si fuera preciso ala zona de Observacin.Zona de Observacin: tras su estabilizacin en box lento, los pacientes ingresan enObservacin hasta la mejora o resolucin del problema agudo. Es atendida por per-sonal especfico del Servicio de Urgencias. El paciente puede permanecer hasta 24-48 horas, decidindose su alta o ingreso definitivo. En algunos servicios se denomi-nan "Unidades de corta estancia".Otros espacios: salas de espera separadas para pacientes y familiares, despacho deinformacin y altas, habitacin de aislados, despacho para atestados, toma de de-claraciones y espera de detenidos, estancia para cuidados mnimos (sillones), sala deyesos, ciruga limpio, ciruga sucio, despacho-biblioteca de mdicos, estar de enfer-

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mera y mdicos, farmacia, almacenes, oficio de cocina, servicios para pacientes ypersonal.Por lo tanto, la secuencia lgica que debera seguir un paciente en el Servicio de Ur-gencias para demorar lo menos posible su tratamiento y destino, es sta: Paciente ad-mitido - recibido - clasificado - ubicado - asistido observacin - resuelto u orientado.

SISTEMA ESPAOL DE TRIAJEDurante el ao 2004 la SEMES ha publicado el "Sistema Espaol de Triaje" (SET) queha pasado a ser la referencia definitiva para los Servicios de Urgencias en cuanto asu concepto, justificacin y organizacin en un sistema sanitario moderno. Desdeaqu os remitimos a su lectura ya que es imposible hacer una trascripcin del mismo,tan slo referiremos las generalidades.Los Servicios de Urgencias y Emergencias deben estructurarse para mejorar su cali-dad asistencial y asegurar una buena gestin del riesgo y padecimiento de cada pa-ciente atendido. Por lo tanto, debe tener una herramienta que facilite su recepcin yclasificacin para aplicar la prioridad que corresponde a cada enfermo. Por ello, elSET representa la categorizacin de los pacientes segn el grado de urgencia de lossntomas y signos que presentan y prioriza la atencin de los mismos, garantizandoque los valorados como ms urgentes son visitados prioritariamente cuando la situa-cin del servicio origina una espera prolongada para la visita y tratamiento.El SET reconoce cinco niveles de priorizacin: Nivel I: RESUCITACIN, para los pacientes que necesitan resucitacin y con ries-

go vital inmediato. Precisar intervencin inmediata. Nivel II: EMERGENCIA, para las situaciones de riesgo vital inmediato y cuya in-

tervencin depende radicalmente del tiempo. Son situaciones de alto riesgo, coninestabilidad fisiolgica y/o dolor severo. Precisar intervencin en minutos.

Nivel III: URGENCIA, lo constituyen las situaciones urgentes con riesgo vital poten-cial, que generalmente requieren mltiples exploraciones diagnsticas y/o tera-puticas en pacientes con estabilidad fisiolgica (constantes y signos vitales nor-males). Precisar intervencin en menos de media hora.

Nivel IV: MENOS URGENTE, son situaciones potencialmente serias y de ciertacomplejidad. Precisar intervencin en una hora.

Nivel V: NO URGENTE, son situaciones de baja complejidad que requieren esca-so consumo de recursos diagnsticos y teraputicos y no representan riesgos parael paciente. Su asistencia se puede demorar hasta 2 o 4 horas.

BIBLIOGRAFA: Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Sistema Espaol de Tria-

je (SET). Madrid: SEMES; 2004 Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actua-

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Vicente Raada M. Organizacin de la urgencia mdica. En: Medina Asensio J, editor. Ma-nual de Urgencias mdicas. Hospital 12 de Octubre. 2 ed. Madrid: Daz de Santos; 1998.p. 29-30.

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