2ª REUNIÓN NACIONAL SOBRE GARANTÍA DE CALIDAD Y...

2ª REUNIÓN NACIONAL SOBREGARANTÍA DE CALIDAD Y

ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

EXPERIENCIAS NACIONALES

Grupo de trabajo multiinstitucional sobre Garantía de Calidad yAcreditación de Servicios de Salud:

§ Asociación de Usuarios de Servicios de Salud§ Colegio de Enfermeras del Uruguay§ Facultad de Medicina§ Federación Médica del Interior§ Instituto Nacional de Enfermería§ Ministerio de Salud Pública – ASSE§ Organización Panamericana de la Salud§ Plenario de IAMC§ Unión de la Mutualidad del Uruguay

Montevideo, diciembre de 1998

2ª Reunión Nacional sobre Garantía de Calidad y Acreditación de Servicios de Salud

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El Grupo de Trabajo Multiinstitucional sobre Garantía de Calidad y Acreditación de

Servicios de Salud fue creado en 1994 como resultado de la 1ª Reunión Nacional sobre el

tema.

Dicho Grupo organizó la 2ª Reunión Nacional, la que tuvo lugar el 30 de setiembre de

1998 en el Salón de Actos del Laboratorio Tecnológico del Uruguay (L.A.T.U.). Su

propósito fue dar a conocer diversas experiencias sobre la mejora de la calidad de la atención

llevadas a cabo recientemente por instituciones públicas y privadas del país.

En esta publicación se presentan los resúmenes de 21 experiencias nacionales, la

mayoría de ellas fueron expuestas en la 2ª Reunión Nacional.

Esta publicación fue hecha posible gracias al apoyo de la Organización Panamericana

de la Salud.


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GRUPO DE TRABAJO MULTIINSTITUCIONALSOBRE

GARANTÍA DE CALIDAD Y ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

• Ministerio de Salud Pública:Dra. Norma RodríguezDra. Alicia Ferraro

• Facultad de Medicina:Dr. Silvio RíosDr. Aron Nowinski

• Organización Panamericana de la Salud:Dr. Alejandro Gherardi

• Instituto Nacional de Enfermería:Lic. Alicia Cabrera

• Colegio de Enfermeras del Uruguay:Lic. Daysi Gutiérrez

• Plenario de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva:Dr. Ricardo RomayDr. Natalio Blancleider

• Unión de Mutualistas del Uruguay:Dr. Héctor MorseSr. Hércules MazucelliEsc. Roberto Calvo

• Federación Médica del Interior:Dr. Elbio Helguera

• Asociación de Usuarios de Servicios de Salud:Sra. Eloísa Barreda

• Asesor Legal:Dr. Álvaro Eguren


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TABLA DE CONTENIDO

PRESENTACIÓN 10

PRINCIPIOS, CONCEPTOS Y LA PRÁCTICA DE LAGARANTÍA DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD 12

Dr. Antonio C. de Azevedo

Lic. Theresa L. Korycan

PARTE 1:

EXPERIENCIAS EN ENFERMERÍA 28

ESTÁNDARES NACIONALES DE CALIDAD PARA LOSSERVICIOS DE ENFERMERÍA. 29

Lic. Alicia Cabrera

Lic. Daysi Gutiérrez

Comisión Nacional de Acreditación de Servicios de Enfermería.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN ENFERMERÍA EN LAUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL SANATORIO 2DEL CASMU 31

Lic. Marcela Baldizzoni

Lic. Virginia Binagui

Lic. Miriam Dotta

CASMU

REORGANIZACIÓN DEL DEPARTAMENTO DEENFERMERÍA 32

Lic. Silvia Santana

Lic. Josefina Verde

Departamento de Enfermería, Hospital Central de las Fuerzas Armadas


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PARTE 2:

EXPERIENCIAS EN EL ÁREA

MATERNO-INFANTIL 35

ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD:

“EL HOSPITAL AMIGO DE LOS NIÑOS”. 36

Dra. Milagros Sugo

CASMU - Sanatorio 3

LA INTENCIÓN DE ACREDITAR A LA ASOCIACIÓNESPAÑOLA PRIMERA DE SOCORROS MUTUOS COMO“HOSPITAL AMIGO DEL NIÑO” COMO HERRAMIENTA DECAMBIO EN LA CALIDAD DE ATENCIÓN. 38

Dr. Flanklin De los Santos

Dr. Héctor Morse

Lic. Marta Russo

Asociación Española 1ra. de Socorros Mutuos

LACTANCIA MATERNA 42

Comisión de Lactancia Materna


HOSPITAL AMIGO DEL NIÑO 53

Instituto Asistencial Colectivo (IAC).

PROYECCIÓN HACIA LA ATENCIÓN DOMICILIARIA DENIÑOS CON PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS CRÓNICAS 57

Lic. Ana María Moreno

Aux. Enf. María Alicia Cabrera

Prof. Dra. Ana María Ferrari


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Facultad de Medicina

Centro Hospitalario Pereira Rossell

NEUMONÍAS EN PEDIATRÍA 61

Universidad de la República. Facultad de Medicina

Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP)

Comités de Neumología y de Infectología

Ministerio de Salud Pública (MSP)

Hospital Policial

Hospital Militar

Asociación Española 1ra. de Socorros Mutuos (AE1aSM)

CASMU

NECESIDADES DE LOS FAMILIARES DEL

RECIÉN NACIDO CRÍTICO. 63

Marta Labroucherie

Mariela Bruno

Sandra Castro

Soledad Nuñez

Siboney Ortiz

Eduardo Silvera

Teresa Baes

Elena Varela

Silvia Santana

Alma Carrasco

Comité de Estudio Diagnóstico Multicéntrico (CEDU).


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PARTE 3:

VARIAS EXPERIENCIAS EN LA

FEDERACIÓN MÉDICA DEL INTERIOR (FEMI) 66

APLICACIÓN DE LAS NORMAS DEL

MANUAL DE ESTÁNDARES EN MALDONADO 67

Dr. Carlos Chabot

Asistencia Médica Departamental de Maldonado

IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA

DE CALIDAD TOTAL 70

Cooperativa Médica de Tacuarembó (COMTA)

ORGANIZACIÓN, ACTIVIDADES Y RESULTADOS DELPRIMER SISTEMA MULTI –INSTITUCIONAL DE CONTROLDE INFECCIONES HOSPITALARIAS. 73

Dr. Alvaro Quintana

COCEMI

UNA EXPERIENCIA PARA RACIONALIZAR EL USO DEMEDICAMENTOS EN ENTIDADES MÉDICAS DELINTERIOR. 78

Dr. Francisco Estevez-Carrizo

Dr. Pedro Salomone

Dr. Luis Pritsch

Dr. Pablo Crosa

Dr. Néstor Campos

Dr. Sergio Ramos

Cooperativa de Consumo de las Entidades Médicas del Interior (COCEMI).


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PARTE 4:

EXPERIENCIAS EN OTRAS ÁREAS 83

INFORME SOBRE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA YACREDITACIÓN 84

Comité de Educación Médica Continua

Escuela de Graduados, Facultad de Medicina

FACTORES DEL DISEÑO ARQUITECTÓNICO QUE INCIDENEN LA HUMANIZACIÓN DE LOS HOSPITALES 90

Arq. Nora Pons

Dra. Norma Rodríguez

Estudio Arquitectos Pellegrino-Pons

INFORME FINAL DEL SEMINARIO-TALLER:

“SALUD PARA TODOS Y CON TODOS” 92

Asociación de Usuarios del Sistema de Salud (AdUSS).

CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. 94

Departamento de Psicología Médica, Facultad de Medicina

Servicio de Asistencia Integral Renal (SARI)

IMPLANTACIÓN DEL SISTEMA DE CALIDAD 98

Centro de Construcción de Cardioestimuladores del Uruguay S.A. (CCCU).

Sra. Alicia Fiandra

PSICOTERAPIAS FOCALIZADAS: PERCEPCIÓN DELPROCESO Y DE LOS RESULTADOS EN PACIENTES YPSICOTERAPEUTAS 101

Ricardo Bernardi

Gabriela Montado


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Jorge Rivera

Denise Defey

Guillermo Fossati

Alvaro Zas

Instituto de Intervención Psicoanalíticas Focalizadas ÁGORA


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Presentación

Se presenta en este libro una colección de experiencias que aportan elementospara enriquecer el debate –recién iniciado en nuestro medio- sobre garantía de calidad yacreditación de servicios de salud. Estas experiencias fueron presentadas en la “2ª ReuniónNacional sobre Garantía de Calidad y Acreditación de Servicios de Salud”, realizada el 30 desetiembre en el Salón de Conferencias del Laboratorio Tecnológico del Uruguay (LATU).

Recordamos que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizó en1989 una Conferencia sobre Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe en laque se evidenció la necesidad de revalorizar el concepto de calidad por ser atributofundamental de la atención médica.

Preocupados por aumentar la calidad y la eficacia de la atención e incrementar laeficiencia en el uso de los recursos disponibles, la OPS y la Federación Latinoamericana deHospitales celebraron en 1990 un acuerdo general de cooperación.

En este marco, se publica en 1991 un Manual de Acreditación de Hospitales, cuyaprimera versión recibió muchas contribuciones de expertos de asociaciones de hospitales, deministerios de salud, de instituciones de seguridad social y de otras entidades para ajustarse alas características de los hospitales de la Región. Por supuesto, se consideró que era undocumento no terminado, que necesitaba sufrir las necesarias adaptaciones, de acuerdo a lascaracterísticas de cada país.

En 1991, se realizó la Segunda Conferencia sobre Acreditación y, desde entonces,hasta 1995, la OPS convocó a entidades gubernamentales y no gubernamentales a participaren reuniones nacionales y subregionales, con el fin de promover la implementación deprogramas de acreditación hospitalaria en cada país, proponiendo la discusión de uninstrumento de evaluación sencillo y adaptado a nuestras realidades.

De este modo, se realizaron veinte reuniones nacionales, cuatro subregionales ytres conferencias regionales.

En el Uruguay, la Primera Reunión Nacional de Acreditación se realizó en mayode 1994, en la que se analiza el documento y se plantea su adopción y aplicación en el país asícomo la posibilidad de constituir un Grupo de Trabajo para dar seguimiento al proceso.

Dicho Grupo debía estudiar: la factibilidad de un Programa Nacional de Garantíade Calidad y Acreditación de Servicios de Salud; el rol de las asociaciones profesionalesmédicas; la incorporación de otros profesionales (contadores, arquitectos, etc.); y laposibilidad de crear un Comité Multiinstitucional, sin dependencia directa del organismorector de la salud, encargado de estructurar un organismo de carácter nacional dedicado a laacreditación de los servicios de salud.

Se crea así un Grupo de Trabajo Multiinstitucional de carácter técnico, integradopor representantes del Ministerio de Salud Pública, Facultad de Medicina, Organización


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Panamericana de la Salud, Plenario de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, Uniónde la Mutualidad, Federación Médica del Interior, Instituto Nacional de Enfermería y elColegio de Enfermeras del Uruguay, con el cometido de adaptar el documento presentado,sentar las bases para el organismo acreditador y dar seguimiento a los procesos de mejoravoluntaria iniciados en las instituciones.

Con relación al primer objetivo, se generaron diferentes actividades con directoresde hospitales del Ministerio de Salud Pública, jefes de departamentos de enfermería enMontevideo, arquitectos, ingenieros, técnicos en registros médicos y en farmacia hospitalaria,que permitieron al Grupo Multiinstitucional presentar hace dos años la primera propuesta deadaptación del Manual de Acreditación de Hospitales con la edición del Manual deEstándares e indicadores para la acreditación de servicios de salud.

Tendremos oportunidad de conocer, a través de algunas de las experienciaspresentadas en esta publicación, el uso voluntario del Manual de Estándares y nuevos aportespara su mejora.

En cuanto al seguimiento de los procesos de mejora institucional, esta SegundaReunión Nacional sobre Garantía de Calidad y Acreditación de Servicios de Salud haceespecial énfasis en las experiencias que las instituciones públicas y privadas, grandes ypequeñas, presentaron en dicha Reunión con la idea de compartir los éxitos y las dificultadesy buscar soluciones en conjunto.

Esta Segunda Reunión Nacional sobre Garantía de Calidad y Acreditación deServicios de Salud fue la respuesta que las instituciones se dieron a sí mismas para encontraruna masa crítica de organizaciones que estén dispuestas a transitar el camino de la calidadcomo propuesta ética a la atención médica en este fin de siglo.

La OPS/OMS en el Uruguay, apoyando esta iniciativa multiinstitucional, hizoposible esta publicación que servirá, como dijimos, para enriquecer el debate y como estímuloa quienes –voluntariamente- se han expuesto a compartir en público su experiencia, ytambién, como instrumento de trabajo actual para quienes mañana, habiendo comprendidocual es el camino que a todos nos interesa, estarán dispuestos a recorrerlo.

Grupo de Trabajo MultiinstitucionalMontevideo, diciembre de 1998


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Principios, conceptos y la práctica de lagarantía de calidad en servicios de salud

Dr. Antonio C. de AzevedoLic. Theresa L. Korycan

Monjitas 689, piso 5Casilla 9459Santiago, Chile(56 – 2) 633 0625(56 – 2) 639 3728 (fax)[email protected]

INTRODUCCIÓNLa afinidad entre las profesiones de salud y la calidad es milenaria. De hecho, los

aforismos de Hipócrates eran en su esencia reglas de calidad respecto a las prácticasaceptables dentro del contexto empírico en el cual se desarrolló la Medicina Hipocrática. Lacreación de la Medicina Empírica, al separarse de la práctica vigente en los templos, se hizoacompañar de la creación de un cuerpo de doctrina que no es nada más que la explicación deun conjunto de prácticas aceptables. La preocupación reciente por la calidad, entretanto,empieza a tomar cuerpo a partir del origen del hospital contemporáneo en las últimas décadasdel siglo pasado. La invención de la anestesia (1846) y de la antisepsia, en el último cuarto delmismo siglo, ha permitido el surgimiento de técnicas quirúrgicas cada vez más sofisticadasque han resultado en la consolidación de la enfermería científica y en la consolidación delhospital como el locus de preferencia de la atención de la salud. Esas demandas crecienteshan revelado la fragilidad del hospital promedio del siglo XIX en responder a los desafíospropuestos por las crecientes innovaciones en la atención a la salud.

Es revelador el hecho que las primeras preocupaciones respecto de la acreditación deestablecimientos de salud se han originado con la creación del Colegio Americano deCirujanos en 1913. La Fundación Carnegie tiene el crédito de haber financiado con US$ 30mil los primeros esfuerzos de estandarización hospitalaria promovidos por el CAC (ACS). Delos cerca de mil hospitales con más de 100 camas, estimados como existiendo en los E.U.A.en aquel entonces, 692 fueron visitados y solamente 89 habían alcanzado los estándares.Después de algunas mejoras, 109 establecimientos adicionales habían logrado obtener laaprobación. Los primeros estándares aprobados por la Mesa Directora del Colegio en 1919incluían:

· Definición de un cuerpo clínico tanto en hospitales de cuerpo clínico abierto como los decuerpo clínico cerrado.

· Inscripción del cuerpo clínico restringida a profesionales "plenamente graduados enmedicina, competentes en sus campos y en materias de ética profesional".

· Adopción de "reglas, reglamentos y políticas" que proveerán:* reuniones clínicas regulares;* examen por el cuerpo clínico, a intervalos regulares, de su experiencia basada en el


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análisis de los registros clínicos tanto de pacientes pagadores como gratuitos;* registros clínicos completos para todos los pacientes, incluyendo: identificación,

queja, historia personal y familiar, historia de la enfermedad actual, examenfísico, examen específico, consultas interespecialidades, laboratorio clínico,exámenes de rayos X y otros, diagnóstico provisorio o de trabajo, tratamientomédico o quirúrgico, hallazgos anatomopatológicos macro y microscópicos,notas de evolución, diagnóstico definitivo, condición a la alta, seguimiento, y,en el caso de muerte, hallazgos de autopsia;

* instalaciones diagnósticas y terapéuticas, incluyendo mínimamente: laboratorioclínico que disponga por lo menos de: exámenes bioquímicos, bacteriológicos,serológicos y patológicos; y departamento de rayos X, proveyendo serviciosradiográficos y fluoroscópicos.

Vale hacer notar que ese conjunto de normas básicas define lo que hoy día se aceptacomo un hospital. De hecho, ese conjunto de reglas fue denominado de estándar mínimo yes considerado el primer paso del proceso actual de acreditación en Norteamérica. Eseproceso fue permeando la cultura de los hospitales canadienses y estadounidenses de unaforma tan intensa que el número de hospitales acreditados ha crecido de 98 en 1919, a 3.290en 1950, más de la mitad de los hospitales existentes entonces, y a cerca del 94% de ellos hoyen día. En el principio de los años '50, el Colegio Americano de Cirujanos gastaba US$ 2millones al año en el proceso de estandarización, como se lo denominaba entonces. En esemomento esa institución decidió promover la creación de una organización independientedestinada exclusivamente a la acreditación de hospitales. Esa institución, que pasó a llamarseJoint Commission for Acreditation of Hospitals, fue creada el 15 de Diciembre de 1951,patrocinada no sólo por el CAS, sino también por el Colegio Americano de Clínicos(American College of Physicians), la Asociación Americana de Hospitales y la AsociaciónMédica Canadiense. Los canadienses dejaron ese grupo de patrocinadores en 1959 y crearonsu propio Consejo Canadiense para la Acreditación de Hospitales. Desde sus inicios, elproceso de acreditación fue voluntario, basado en estándares que se apoyan en el acuerdoentre profesionales y que involucran una mezcla de evaluación, educación y consultoría.Aunque la Joint Commission sea una institución privada, independiente y sin ánimo de lucro,ha ganado reconocimiento oficial, principalmente por medio de su asociación a losprogramas públicos de financiamiento de salud en los E.U.A., el Medicare -destinado a cubrirlos gastos de salud de los ancianos- y el Medicaid -que cumple función semejante en el casode las personas de bajos ingresos. Desde la fundación de esos programas en 1965, loshospitales tenían que hallarse acreditados por la Joint Commission para ser parte de ellos. Elproceso se encuentra asociado, además, con los sistemas de licenciamiento de 39 de los 50estados americanos. Como se ha podido observar, desde la creación de los estándaresmínimos del Colegio Americano de Cirujanos, la Garantía de la Calidad ha sido una parteindispensable del proceso de acreditación.

La auditoria médica como tal, pasó a ser incorporada nominal y explícitamente en elproceso de acreditación a partir de los primeros años 70 1,2,3.

El sistema de Revisión por Pares (Peer Review) se encuentra relacionado muy decerca con la acreditación, pero posee su propia importancia en la Garantía de Calidad enNorteamérica. Originado conceptualmente en las disposiciones de los estándares mínimos delColegio Americano de Cirujanos, ese tipo de actividad de Garantía de Calidad ha empezadoen los hospitales con el análisis de las prácticas profesionales (esencialmente utilización,adecuación y calidad) por parte de comisiones de profesionales experimentados y respetados


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entre sus pares y, además, indicados por ellos. La Revisión por Pares toma como expresiónesencial de la práctica su registro en las fichas clínicas (registros médicos). Cuando elMedicare - programa nacional de amplia cobertura a la atención de ancianos - fue creado en1965, la garantía de los mencionados aspectos de la práctica era dejada a la efectividad de lascomisiones hospitalarias internas y tradicionales. Motivada básicamente por la preocupaciónpor la excesiva utilización, alrededor de 1970, empezó a tornarse clara la necesidad adicionalde un mecanismo externo de garantía. La respuesta a ese tipo de necesidad vino de lasorganizaciones de Revisión de Estándares Profesionales (Profesional Standards ReviewOrganizations, o PSRO), grupos regionales de profesionales médicos, de carácter nolucrativo, preocupados y esencialmente orientados a los aspectos médicos de la práctica. En1982, ese tipo de instrumento fue abolido por la denominada Ley de la Equidad Tributaria yResponsabilidad Fiscal (Tax Equity and Fiscal Responsibility Act) para que pudieraresponder mejor a las expectativas de las distintas partes interesadas. Los PSRO fueronsubstituidos, en la ocasión, por el entonces creado Programa de Organizaciones de Revisiónpor Pares - PROs. Las diferencias entre los dos sistemas empiezan con su número. Las 195Regiones del Programa anterior (PSRO), fueron reducidas a 54 Regiones en el nuevoPrograma (PRO). Para 1988, esas regiones eran atendidas por 44 organizaciones. Sesenta yocho por ciento de esas eran antiguos PSRO. Ochenta y cuatro por ciento de las nuevas PROeran conducidas por médicos y las restantes catorce por ciento fueron clasificadas como conacceso a médicos, es decir, patrocinadas por organizaciones no médicas, principalmentecompañías aseguradoras apoyadas por experticia profesional. El sistema anterior definanciamiento por fondos de financiamiento (grants) fue cambiado a contratos bienales(actualmente trienales) asignados por concursos a entidades que compiten entre sí(competitive bidding). Los PRO, al contrario de los PSRO, pueden tener fines de lucro.Finalmente, las nuevas organizaciones tienen facultad de sanción y de suspensión de pago, loque vino a ampliar considerablemente su autoridad. Una ocurrencia paralela de extraordinariaimportancia para la consolidación de los PSRO fue la creación, en 1983, durante su fase deimplementación, de la práctica de pago prospectivo, basada en los Grupos de DiagnósticosCorrelatos (DRGs). Ese nuevo sistema vino a modificar el sistema anterior de reembolsovinculado a costos, que generaba preocupaciones derivadas de la sobre utilización deservicios, generando consecuencias financieras e iatrogénicas. El sistema de pago por GruposDiagnósticos Relacionados introdujo el pago de una suma única por diagnóstico, que vino aeliminar las preocupaciones anteriores, pero generó nuevas preocupaciones relacionadasahora a la subutilización de medios de atención, altas prematuras, transferencias yreadmisiones innecesarias, al lado de la asignación inadecuada de Grupo Diagnóstico (latentación de asignar determinada ocurrencia diagnóstica o terapéutica a un grupo más grave ypor lo tanto mejor remunerado). Es fácil darse cuenta que tales modificaciones involucraronun cambio en el centro de gravedad de las preocupaciones, desde la utilización hacia lacalidad de la atención. A fines de los años ochenta, las PRO habían extendido su ámbito paraincluir el análisis de las Organizaciones de Mantenimiento de Salud (HMOs en inglés oorganizaciones de prepago, en muchos países de lengua hispana), planes de saludcompetitivos (CMP) y distintas alternativas de la atención, como es el caso de la atención postaguda (camas de recuperación, atención a crónicos y a pacientes terminales, entre otras). Deforma igual a sus predecesoras, las PRO basan su acción en la ficha clínica hospitalaria comorepresentación esencial de la atención. Esas son seleccionadas por un sistema de muestreominuciosamente estructurado, lo que garantiza la representación proporcional de diagnósticoscon riesgos distintos de desvío de las prácticas establecidas como correctas. Las fichasseleccionadas son copiadas y revisadas por revisores profesionales (por lo general,


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enfermeras) que aplican criterios de rastreo para identificar problemas de utilización o calidad(necesidad y adecuación de la atención). Una vez identificados los problemas, las fichasclínicas son pasadas a revisores médicos. Confirmados los problemas, éstas son enviadas porla Organización para corrección y, eventualmente, también se establecen sanciones. Paratener una idea del impacto de ese sistema, vale mencionar que en el período 1986-1988, seejercieron sanciones en contra de 16.823 médicos, que trabajaban en 1.373 hospitales, incluso(por diciembre de 1987) sesenta médicos y un hospital habían sido excluidos de la práctica anivel del Medicare y además veinticuatro médicos y dos hospitales habían sido multados (4).

En Latinoamérica, los esfuerzos de Garantía de Calidad se han basadomayoritariamente en los comités internos de Garantía de Calidad, con resultados bastanteirregulares. Una serie de factores históricos, especialmente la presión de las AsociacionesMédicas, han impedido que sistemas de Garantía de Calidad externos a los hospitales o a lasorganizaciones de salud pudieran ser implementados. En un estudio de uno de los autores(Azevedo) en 26 hospitales brasileños complejos (considerados como tales en el contextolatinoamericano por tener más que las cuatro especialidades básicas), ocho (31%) no teníanningún tipo de comité de Garantía de Calidad en operación, seis (23%) tenían cuatro comitésoperativos, nueve tenían entre cuatro y nueve comités (35%), y seis hospitales tenían uno odos comités (23%). El tipo más frecuente de comité observado en esa investigación era el defichas clínicas, seguido por los de muertes, farmacia, ética, y del comité científico. Apenasuno de los hospitales estudiados tenía un comité específico de auditoría (5). En unainvestigación de la Asociación Americana de Hospitales, desarrollada a finales de los añosochenta, el promedio de comités de garantía de calidad reportado en hospitales americanosera de trece. En pequeños hospitales (menos de cincuenta camas) ese promedio era de cinco,el mismo encontrado para hospitales brasileños más complejos, en el estudio mencionado (6).

CONCEPTOS BÁSICOS EN LA GARANTÍA DE CALIDAD (GC).

Garantía de Calidad es definida como "... una actividad formalmente organizada cuyafunción es obtener información respecto al desempeño en la búsqueda de calidad, lainterpretación de tal información, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomarlas decisiones apropiadas, y, cuando la acción es tomada, la verificación de sus resultados"(7).

En conclusión, la práctica y la cultura de la Garantía de la Calidad, tiene sus raíces ymétodos en las preocupaciones de las asociaciones profesionales a partir de las primerasdécadas de este siglo. Ese fue exactamente el caso del Colegio Americano de Cirujanos,comprometido con el establecimiento de condiciones para la práctica efectiva y segura de laespecialidad. Sus bases conceptuales y teóricas, entretanto, fueron estableciéndose muchomás tarde, en la segunda mitad de este siglo. Un marco para el desarrollo de la Garantía deCalidad como disciplina fue el trabajo de Avedis Donabedian publicado en el MilbankMemorial Quarterly en 1966 (8). En ese trabajo seminal, el autor revisa la principalliteratura existente respecto a la evaluación de la calidad de la atención médica hasta elmomento, y establece el marco conceptual básico que pasaría a orientar la evolución y laextensa literatura científica en ese campo durante los años siguientes. Por primera vez fueronestablecidos los tres niveles de análisis de la atención: estructura, proceso y resultados(outcomes). Otros temas fundamentales de la Garantía de Calidad son examinados: fuentes(fichas clínicas, resúmenes, epicrisis, entrevistas) y métodos, muestreo y selección,procedimientos, estándares y criterios, escalas de medida, confiabilidad de la evaluación,


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ventajas y trampas del análisis estructurado en contraposición a criterios no estructurados;naturaleza e importancia de los sesgos de análisis (especialidad y estilo de práctica del queevalúa) y validez. El estudio realiza un análisis de la aplicabilidad de los índices másutilizados de atención tales como la mortalidad y complicaciones postoperatorias, infección aese nivel, tasa de cesáreas, niveles de interconsulta, remoción de tejido normal durante lacirugía. En ese trabajo, Donabedian toca además uno de los temas más difíciles de la Garantíade Calidad: la evaluación de la atención ambulatoria, tema complejo a partir de laidentificación de la unidad de atención, claramente aceptada por consenso como el alta, en elcaso de la atención intrahospitalaria, pero que en el ámbito de la atención ambulatoria esmucho menos claramente establecida y arbitrariamente considerada por algunos autores,incluyendo los 14 días que se siguen a la primera consulta, o el período de cuatro semanasque se siguen a ese evento, según otros. En especial el artículo comenta el dilema de mejorarla confiabilidad por medio de la estructuración del análisis, procedimiento quenecesariamente implica alguna pérdida de validez. Donabedian ayuda a orientar lainvestigación futura relacionada con la calidad de la atención en salud, especialmente alconferir énfasis a la necesidad de conocer mejor el proceso de atención, principalmente lasrelaciones entre estructura y procesos y entre ambos aspectos y los resultados, que hasta hoydía son cuestiones básicas de la Garantía de Calidad.

Para evaluar la calidad de la atención, una distinción conceptual es aquella entre lacalidad técnica (tal como es apreciada por los profesionales involucrados en la atención), lasrelaciones interpersonales, aspecto más difícil de medir y que, por lo general, se apoya más enla opinión de los pacientes y de sus responsables (en general miembros de la familia). El autorsigue adelante, caracterizando una tercera dimensión de la atención, que llama deamenidades, involucrando características del entorno de la atención, su confort y agrado(pleasantness). Además, la consideración de la calidad puede involucrar un episodioespecífico de atención, pero deseablemente debería considerar un marco más amplio, quediera cuenta de la accesibilidad, continuidad y coordinación de esa atención (9).

Es importante considerar los atributos de la atención de salud que son relevantes parasu calidad: Efectividad, Eficacia, Eficiencia, Optimización, Aceptabilidad, Legitimidad yEquidad.

Eficacia es la habilidad de producir cambios positivos y esperados en el curso de unaenfermedad. Donabedian asocia eficacia con la atención posible, delante de undeterminado estado del arte, al paso que efectividad se relaciona con la mejoraen el estado de salud, posible de obtenerse bajo las limitaciones habituales dela práctica de salud.

Eficiencia es el arte de obtener un resultado dado con la posible economía de medios,y como tal, se encuentra seguramente relacionada con los costos.

La Optimización combina efectividad con costos, o sea, la alternativa de mínimo costopara una dada efectividad.

Aceptabilidad es la capacidad de ofrecer la atención que responda a los deseos,expectativas y valores del paciente y de su familia. Bajo el concepto deaceptabilidad Donabedian identifica componentes como la accesibilidad, lasrelaciones paciente/prestador, amenidades (calidad del entorno), el respeto alas preferencias del paciente y de su familia en lo relacionado tanto con losefectos como con los costos de la atención.

Legitimidad es la adecuación de la atención a las expectativas de la comunidad y, a lalarga, de la sociedad.

Equidad es un rasgo cultural de la atención que involucra el nivel y tipo de respuesta


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que una comunidad o la sociedad en términos más amplios, esperarían quefuera ofrecido delante de determinado episodio de enfermedad, independientede la capacidad de pago del paciente.

Una de las más desafiantes tareas de la gestión de la atención, es la de construir unbalance adecuado entre los mencionados atributos de la atención, especialmente aquellos queimplican un más frecuente conflicto entre las visiones individuales y de la sociedad (10).

Se pueden reconocer algunos principios de la Garantía de Calidad en Servicios deSalud:

Interdependencia: La GC es dependiente de la organización formal y previa delsistema de cuidados de salud.

Dependencia organizacional: este principio, que es especialmente relevante enorganizaciones de salud no integradas, se relaciona con el hecho de que lascaracterísticas de la atención en determinado establecimiento sonnecesariamente influenciadas por aspectos de la atención a otros niveles delsistema (por ejemplo, la calidad de la atención hospitalaria puede ser afectadatanto por la atención que previamente el paciente haya recibido, como por laatención post-hospitalaria).

Consenso: es la aceptabilidad de criterios, procedimientos y resultados por losdistintos centros de poder tales como la administración y el cuerpo médico ylos restantes del cuerpo funcional.

Congruencia: es la capacidad de la Garantía de Calidad de balancear la autonomía yresponsabilidad (accountability) profesional, situación particularmenterelevante cuando se trata del trabajo médico.

Credibilidad: es la característica que hace que el análisis y las eventuales sancionespuedan ser aceptables por todos los interesados, muy especialmente por losprestadores.

Relevancia: es una característica bastante sutil que garantiza que los indicadores,métodos y criterios utilizados tienen sentido para todas las partes interesadas(pacientes, sus familias, la comunidad, agentes financieros, aseguradores y elgobierno).

Propiedad: es el principio que garantiza que la GC no será considerada como enemigade la práctica, al revés, una parte intrínseca y esencial de la misma. Involucrapatrocinio, familiaridad y participación.

Mutualidad de Intereses: se relaciona con los dos principios anteriores y debegarantizar que las características del proceso de Garantía de Calidad seanigualmente deseables para todos los interesados, especialmente los monitores(supervisores) y proveedores.

Facilitación: representa la aceptabilidad de los procedimientos por parte de lasdistintas subculturas involucradas, minimizando así las barreras psicológicas yoperativas.

Coerción (Coerciveness): significa que a pesar de ser la Garantía de Calidad uncontrato ajustado a las perspectivas de distintos interesados, una vez aceptado,su curso no puede ser obstaculizado o desviado por los intereses de cualquierade las partes.

Virtud: es la dimensión moral de la Garantía de Calidad e involucra el compromisomoral profundo de los monitores, prestadores y gestores de forma detransformar ese proceso en una oportunidad efectiva de mejorar la atención anivel del paciente (7).


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CRITERIOS, NORMAS Y ESTÁNDARES.

En cualquiera de las alternativas de la Garantía de Calidad externa, como es el caso delas PRO (Organizaciones de Revisión por Pares) en los E.A.U., o los comités externos decalidad, utilizados tanto en Norteamérica como en Sudamérica, es necesario reconocer loscriterios involucrados: implícitos, explícitos o mixtos.

La breve nota histórica que hemos incluido en el presente capítulo, permite reconocerque los criterios implícitos son más congeniales (o naturales) a la esencia de la prácticamédica y al ethos de las profesiones de salud y generalmente llegan a ser formalmentereconocidos (los estándares mínimos establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos en1919 fueron definidos como "estándares razonables que se espera que toda organización desalud debería alcanzar y con los cuales las profesiones de salud se encuentran deacuerdo...") (1). Lenta y cautamente el establecimiento médico fue aceptando laimplementación de criterios explícitos, especialmente las guías clínicas, protocolos, rutas deatención (pathways of care) y la práctica basada en evidencias, reconocidas progresivamentecomo alternativas más efectivas de garantía de la calidad de la atención.

Donabedian define un criterio como “... un componente o aspecto de la estructura deun sistema de atención a la salud o del proceso o resultados de la atención, que tiene unimpacto directo en la calidad de misma..." y una norma como "... una concepción general delo que es aceptado como bueno con relación a un determinado criterio..." (11).

Desde que los criterios son construcciones no solamente técnicas sino ademássocioculturales, en la medida que el entorno de la atención es vital en la determinación de quécriterios serán los más adecuados en la Garantía de la Calidad, es de la mayor importanciapráctica el hecho de que tanto aquellos que aplican como los que van a ser sometidos alanálisis estén de acuerdo con relación a las virtudes básicas y a las limitaciones de loscriterios utilizados. En el artículo mencionado, Donabedian clasifica los criterios como:

Con base en el abordaje de la evaluación:·relacionados a la estructura,·al proceso,·a los resultados (outcomes).

En lo relacionado a la fuente:·derivados normativamente,·empíricamente derivados.

Con base en las referencias (referents):·referidos a diagnóstico,·relacionados a la condición o al problema,·referidos a procedimiento,·referidos a local de atención (Criterios por "nivel de atención").

Con base en el grado de especificación:·integralmente implícitos.·implícitos con guía,·implícitos post-especificados,·explícitos.


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Con base en el formato:·lineales,·parcialmente ramificados,·plenamente ramificados (mapas de criterios).

Con base en la ponderación de ítems:·ponderados igualmente (o, lo que es lo mismo, no ponderados),·ponderados diferencialmente.

Tomando en consideración ese amplio espectro de elección y la necesidad práctica dedisponer de un conjunto discreto de criterios e indicadores, el reconocimiento de los aspectosmencionados es un requerimiento en el sentido de darle dirección los esfuerzos haciaresultados.

La aproximación utilizada (estructura, proceso o resultado) va a determinar cuál de losaspectos del análisis es el más conveniente en el momento actual de la organización ydesarrollo del sistema. Se reconoce, por ejemplo, que la Joint Commission, que empezódando énfasis a los aspectos estructurales y de proceso de la atención, a partir de la Agendapara el Cambio (documento estratégico difundido por esa Organización) a finales de los añosochenta, fue redireccionando progresivamente su accionar hacia el análisis de resultados,respondiendo a necesidades de los múltiples y complejos sistemas de salud que cruzan suaccionar en los Estados Unidos, muy especialmente la necesidad de control de costos.

Los criterios normativamente derivados, son definidos en función de los "debería ser".Los derivados empíricamente, representan el estado del arte, en un determinado contexto. Loscriterios derivados empíricamente son más adecuados cuando las circunstancias deproducción se encuentran definidas de forma menos clara, de modo que los interesadospuedan y deban construir acuerdos de forma progresiva, que van a diseñar normascambiantes, aceptables y factibles. La práctica del benchmarking mencionada en el Capítulo4, traduce ese tipo de preocupación conceptual y práctica. Siempre que se nos permite,nosotros como consultores orientamos hacia que las organizaciones de atención a la saludempiecen con estándares internos, derivados históricamente o de otros servicios similaresexistentes en la misma organización o en la región y que, en la medida que tales estándaresvan siendo alcanzados, caminen progresivamente a estándares nacionales e internacionales.Esa orientación se constituye en una opción frente al conflicto potencial entre los criteriosestablecidos empíricamente y aquellos concebidos de forma normativa.

Los criterios relacionados a diagnósticos, son desarrollados en respuesta a la necesidadde evaluar la calidad a ese nivel, como por ejemplo en el caso de la enfermedad coronaria. Enmuchos casos los diagnósticos pueden ser especificados en Grupos Diagnósticos Correlatos alos cuales, frecuentemente se añaden indicadores de gravedad (severity of illness). Elreferencial puede en otras ocasiones ser un síntoma, correspondiente a distintos diagnósticosposibles, tal como un dolor precordial u otro; una condición, como un paro cardíaco, quepuede ocurrir en el curso de la atención a distintas enfermedades pero, que de cualquierforma, puede ser propuesto como un trazador de la calidad de la atención en la Unidad deEmergencia por exigir una elevada intensidad y coordinación de cuidados. El referencialpuede ser, por otro lado, un procedimiento, como en el caso de una tomografíacomputadorizada, o un nivel de atención como los cuidados al paciente externo, al pacienteinterno o la atención domiciliaria.

Otra consideración relevante es la decisión entre criterios implícitos versus explícitos.


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Los primeros, como se ha comentado, son cultural e históricamente más aceptados por losmédicos. Donabedian los considera complejos y costosos por requerir varios jueces, por logeneral involucrando prestadores muy experimentados.

Por esa y otras razones, especialmente su reproductibilidad, progresivamente lasversiones explícitas van siendo incorporadas a la práctica de la Garantía de Calidad. Loscriterios plenamente explícitos exigen que todos los detalles de los mismos estén definidosantes que el primer caso sea examinado. No es raro entretanto que, en el curso de un análisispor jueces expertos, a éstos se les solicite describir los criterios que han utilizado para definirun determinado caso como bien conducido o mal conducido. En ese caso, el criterio explícitoes caracterizado como post-especificado. Los criterios explícitos a su vez, pueden ser (pre)especificados bajo el formato de una lista, que define los elementos de la historia clínica,examen físico, exámenes de laboratorio, procedimientos diagnósticos de apoyo, tratamiento yel seguimiento. Los criterios lineales son acusados de no responder a algunas necesidades,como, en algunos casos, la de controlar una eventual atención innecesaria. Esa debilidadpuede ser contornada por la creación de un listado de excepciones, entonces el modelo pasa adenominarse parcialmente ramificado. Finalmente, los criterios explícitos pueden serdiseñados como un árbol de decisión o un flujograma, situación en la cual se puede respondera un número máximo de alternativas.

EL CONTROL DE INFECCIONES HOSPITALÁRIAS

El control de infecciones es un aspecto especialmente relevante de la Garantía de laCalidad, debido a que se trata de una de las principales preocupaciones de los profesionales,gestores, pacientes y autoridades gubernamentales cuando esas partes interesadas piensan enCalidad en Salud. Es común observar que incluso en aquellos países donde la GC no esampliamente difundida como práctica o como cultura, ese aspecto específico puede serampliamente practicado, difundido, estimulado y hasta obligado. Por su parte, un programade control de infecciones al ser implementado, crea las condiciones para la extensión de lasactividades de control a otras de naturaleza más amplia (comprehensive) o incluso hacia laGestión de Calidad en un sentido más completo. Las características del Control deInfecciones que predisponen a la implementación de una cultura de calidad de raigambre másprofunda son las siguientes:

* la práctica del trabajo en equipo, especialmente debido a la elevada valoración deltrabajo de enfermería;

* consideración de la atención como un proceso multidisciplinario sin costuras(seamless) en el cual no solamente las acciones médicas son relevantes, sinotoda y cualquier participación del personal de distintos niveles puede contribuirpara el incremento de la calidad o su deterioro;

* el estímulo a cada participante del proceso, profesional o no, para que considere suacción como un generador de calidad (en el caso específico de la prevención deinfecciones) o de falta de ella (la actitud de "valor agregado").

Las estrategias organizacionales para implementación del control de infecciones,pueden ser calificadas de pasivas (notificación de ocurrencias), concurrentes (denominadastambién de vigilancia activa) o estrategia de vigilancia nacional o regional, representadaprincipalmente por el Sistema de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias (NosocomialInfections Surveillance System - NISS) desarrollado por el Centro de Control de


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Enfermedades de los E.U.A (CDC en Atlanta) y que ha sido promovido y difundidointernacionalmente por esa prestigiosa Agencia.

Con relación al modelo de control de infecciones hospitalarias recomendable para undeterminado hospital, nuestro comentario sería que si una determinada organización deservicios de salud no tiene implementado ningún tipo de práctica de control de infecciones(caso en que suponemos que tendrá pocas o ninguna otra práctica de Garantía de Calidadimplantada), ella bien podría empezar por la vigilancia pasiva, con la finalidad de promover lacultura de evaluar el control de infecciones (especialmente entre los médicos) y, tan prontolos resultados pudieran ser discutidos, esperar que a partir de tales comentarios, se generara lanecesidad de encaminarse a formas más refinadas de controlar el fenómeno.

La Vigilancia Pasiva tiene algunas ventajas:·Es la forma más económica de Control de Infecciones. Una única enfermera

puede ejercer todas las actividades de control necesarias en un pequeñohospital (cerca de 100 camas).

·Esa alternativa requiere una cooperación mínima del cuerpo médico. Altiempo que exige algún tipo de preparación, no involucra trabajoadicional importante para los médicos o para las otras enfermeras.

·Si la cuestión de las infecciones nosocomiales es un problema importante en elhospital en cuestión (lo que ocurrirá en la mayoría de los casos, siendolas excepciones algunas clínicas especializadas como las de cirugíaplástica o de oftalmología y pocas otras más), los datos resultantesseguramente van a generar los apoyos políticos y económicosnecesarios, aparte del compromiso personal de los prestadores(específicamente de médicos, enfermeras, y farmacéuticos) para laimplementación de formas más sofisticadas, intensivas en trabajo ycostosas del Control de Infecciones.

Sus principales limitaciones son:·Las fichas clínicas, aún en hospitales más organizados, pueden no encontrarse

suficientemente estandarizadas para permitir la evaluación deInfecciones ex-post a niveles confiables.

·Las infecciones son identificadas después del alta, situación que limita elcontrol del fenómeno de forma considerable.

·Como consecuencia de la observación anterior, las ganancias resultantes delcontrol no son de provecho al paciente individual involucrado en elestudio que ha permitido la identificación del fenómeno, situación quese opone a la filosofía básica de la gestión de calidad, que tiene en elpaciente en tratamiento su principal compromiso.

·La cantidad de episodios de infección identificados es directamenteproporcional al interés de los prestadores en detallar las informacionesen el ámbito de la ficha clínica, generando la situación paradójica en lacual las unidades más comprometidas van a exhibir, por lo menos alinicio del proceso, niveles más elevados de infección.

·En la medida que busca mejorar el nivel de confiabilidad de los resultados, segenera un considerable nivel de trabajo de revisión, que se hace seguir,casi invariablemente de más entrevistas con los prestadores.

La Vigilancia Activa es conducida por un(a) profesional (las más de las veces, unaenfermera) en el ámbito de las unidades de atención, con una frecuencia relacionada con laintensidad esperada para el fenómeno de infección. En muchos hospitales de Latinoamérica


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se realizan dos visitas semanales, para unidades no críticas. En el caso de una unidad deterapia intensiva, se puede esperar la necesidad de una visita diaria cuando una serie deseñales de alerta se hacen observar, como las condiciones físicas de la unidad, entrevistas conlos profesionales, observación de las fichas clínicas y la observación directa de los pacientes,asimismo entrevistas con los mismos. Señales comunes de alerta son: fiebre, presencia deprocedimientos invasivos, medicación antibiótica o cambio en ésta y manifestación depreocupación o información positiva por parte de los prestadores (principalmente médicos yenfermeras, pero también farmacéuticos). Aparte de la actividad en el ámbito de sala, elexamen de cada resultado de cultura a nivel del laboratorio completa el cuadro de medidasesenciales involucradas en la vigilancia activa de las infecciones hospitalarias.

Las ventajas de esa estrategia son:·Es considerablemente más sensible que la búsqueda pasiva.·Puede ser adecuada a las condiciones peculiares de la institución o servicio

estudiado.·Permite variación respecto del seguimiento tardío (late follow-up), como, por

ejemplo, a través de entrevistas telefónicas a pacientes quirúrgicos,rastreando infecciones en heridas que en gran proporción pasandesapercibidas, debido a la irregularidad del seguimiento postoperatoriode los pacientes cuando no se trata de casos muy graves.

·Permite la prevención y atención en tiempo oportuno y de alta calidad a lospacientes específicos que exhiben infecciones hospitalarias. Esacaracterística hace la vigilancia activa más compatible con losprincipios de la atención. En otras palabras, su impacto en la calidadactual de la atención es más precoz y efectivo.

La Vigilancia activa también tiene unos pocos inconvenientes:·Es más costosa que la vigilancia pasiva. Se debe dedicar más horas

profesionales (por lo general, horas de enfermera) a la tarea, y eserequerimiento puede que crezca con el tiempo y la necesidad de afinarlos resultados. Se debe notar, entretanto, que la mayoría de los estudiosde costo de control de infecciones, incluso en América Latina,demuestran que, bajo la mayoría de los modelos de pago de servicios, elcontrol de infecciones es una actividad rentable, principalmente porquese observan economías en los gastos con antibióticos y la reducción enla estancia hospitalaria, lo que, por lo general, compensaconfortablemente los costos de implementación y operación de lasactividades de control

· Esta técnica exige más participación. Si es el primer intento en el control deinfecciones en la organización en cuestión, se debe reservar un tiempo yesfuerzo considerables para la motivación de los profesionales(especialmente de los médicos, pero además de las enfermeras) paraque puedan cooperar en la implementación de la metodología ydesencadenar las mejoras en los estándares de práctica.

· Debido a que la cantidad y diversidad de episodios infecciosos puede variarcon la intensidad y refinamiento de la investigación, no siempre esfácil, cuando se utiliza esa alternativa, igual a lo que ocurre, por logeneral, en el caso de la búsqueda pasiva, comparar resultados entreinstituciones distintas. Las comparaciones, por lo general tienen quelimitarse a los datos históricos de una misma institución.


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Los procedimientos de vigilancia consisten, en la práctica, tanto en actividadesgenerales como en actividades relacionadas directamente con el paciente. Las actividadesgenerales involucran visitas a todas los puntos del hospital donde los episodios de infecciónpueden ser generados, tales como la nutrición, lavandería, la unidad de esterilización, salas deinternamiento, particularmente el laboratorio, donde cada cultura positiva debe ser revisada yanotada. Las actividades relacionadas con el paciente, desarrolladas tanto en las salas como enlas unidades especiales, como la Unidad de Emergencia y la de Terapia Intensiva, tienen queser cuidadosamente acompañadas. En ese caso, cada ficha clínica tiene que ser revisada,buscando señales indirectas de situaciones de riesgo para las infecciones, como cualquier usode antibióticos, señales y síntomas asociados a infecciones, cualquier tipo de procedimientoinvasivo de recolección de muestras o de intervención y pacientes que anteriormente fuerontenidos como sospechosos de ser portadores de infección, aunque tal sospecha no haya sidocomprobada. Además, cualquier paciente sospechoso debe ser seguido, asimismo losprofesionales a su cuidado deben ser interrogados (especialmente las enfermeras) con lafinalidad de identificar posibles casos de situaciones de riesgo. Cualquier caso sospechoso oconfirmado debe tener ese hecho anotado en la ficha clínica, por los profesionales de controlde infección, y se debe llenar un formulario de notificación de infecciones detallado yestandarizado.

El tercer modelo de control de infecciones, el NISS, tiene algunas ventajas ydesmedros al ser comparado con la búsqueda activa, pero seguramente tiene una desventajamenos: tratándose de un programa de alcance nacional o regional, y haciendo uso deprocedimientos perfectamente estandarizados, permite comparaciones interinstitucionales.Desde el punto de vista amplio de la Salud Pública, el NISS permite la vigilancia decomportamientos y hechos generales con relación al Control de Infecciones, tales como el usode antibióticos, el surgimiento de nuevas cepas resistentes, asimismo el comportamientoepidemiológico de éstas y debido a las características anteriores, permite que se establezcan"benchmarks" con relación a prácticas y resultados que pueden orientar resultados deseablesen el ámbito de las organizaciones más comprometidas con el tema. El NISS emplea cuatroprotocolos estandarizados: uno destinado a la vigilancia en el ámbito de la organización(casos por localización topográfica, proporción de episodios infecciosos por admisión, poralta y por paciente-día); otros destinados específicamente a vigilancia en el ámbito de terapiaintensiva (situación que se produce cuando se agregan indicadores por procedimientos deriesgo o invasivos); un protocolo destinado a unidades pediátricas de alto riesgo (en el caso dela Unidad de Terapia Intensiva, por ejemplo, son analizados procedimientos de riesgoespecial como la utilización de respirador, cateterización venosa o umbilical y además seexamina los indicadores por grupo de peso: recién nacidos con menos de 1.500 g, entre 1.500y 2.000g y con más de 2.500g). El cuarto protocolo se refiere a pacientes quirúrgicos y trae laopción de monitorear apenas las infecciones de herida o todas las ocurridas en otrastopografías en tales pacientes.

En algunos países de Latinoamérica, existen empresas de consultoría que ofrecenexperticia para la implementación de vigilancia activa y el NISS, incluyendo softwares parasu manejo.

Además de representar una necesidad para el hospital moderno, el control deinfecciones, en cualquiera de sus versiones, es un inicio más que adecuado para una iniciativade Garantía de Calidad, así como para la implementación ulterior de la Gestión de Calidad entérminos más amplios (12).


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EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA

La Epidemiología Hospitalaria es un campo desarrollado a partir del Control deInfecciones. Expuesta de forma muy breve, cualquier tipo de complicación puede sermanejada con las metodologías desarrolladas para dar cuenta de las infecciones hospitalarias.Ese campo se ha desarrollado en dos ramas principales, no necesariamente conducidas deforma coordinada, en la mayoría de los hospitales: la Epidemiología Clínica y laEpidemiología de Servicios de Salud. La Epidemiología Clínica se preocupa de técnicas,prácticas y métodos diseñados para apoyar la investigación y la práctica clínicas. Ellarepresenta la inestimable contribución del Epidemiólogo a la acuciosidad y calidad tanto de lainvestigación clínica como directamente de la práctica médica. De hecho, la distinción entreestos dos últimos campos, se ve borrada desde que se ha introducido, hace ya cerca de treintaaños, la utilización rutinaria de los protocolos para el diagnóstico y tratamiento del cáncer, Noes necesario que la metodología de investigación sea esencialmente distinta de la prácticaclínica. En un pensamiento paralelo al anterior, no es necesario que la epidemiología clínica,la epidemiología de servicios y la epidemiología simplemente tal, correspondan a distintoscampos de trabajo y de práctica. La Epidemiología de Servicios se preocupa de la respuestaque los servicios dan a las situaciones de enfermedad y su manifestación en el seno de laspoblaciones. Ella estudia, por ejemplo, el consumo de servicios por las poblaciones, susnecesidades, expectativas, comportamientos, estilos de utilización de servicios y ofreceinformación a los sistemas y establecimientos de atención, de tal forma de permitir que éstossean de costo más efectivos y aceptables para y por los usuarios. Así, la Epidemiología deServicios puede ser una herramienta valiosa para dar cuenta de los desafíos creados porambientes muy competitivos, como ocurre en los E.U.A. en la actualidad y, aparte de eso,para apoyar a los sistemas de salud a adaptarse a una realidad epidemiológica que cambia,tanto por el surgimiento de nuevas enfermedades como por el cambio en el perfil de las yaexistentes, y, finalmente, para dar cuenta de las expectativas y de los comportamientos de losusuarios.

Existen algunas connotaciones discretamente distintas para el concepto deEpidemiología Clínica. Algunos de esos conceptos son tan amplios que sobreponen esadisciplina con la Epidemiología como un todo: "...el estudio de la historia natural de laenfermedad..."13(Weiss, 1986), o "... la ciencia básica de la medicina clínica..." (14)(Sackett 1985); existen otras definiciones bastante más específicas: "...(la EC) estudia gruposde personas con la finalidad de ofrecer las evidencias básicas necesarias a la decisión clínicay la atención a los pacientes..." (15) ( Feinstein, 1985). Algunos autores amplían esadefinición para incluir "... la decisión clínica, la medicina comunitaria, la economía médica, yla investigación en servicios de salud..." (16) (Fletcher & Fletcher, 1988). Para tales autores,la Epidemiología de Servicios sería, así, parte de la Epidemiología Clínica.

Para la mayoría de los autores, las preocupaciones clave de la Epidemiología Clínicase refieren al soporte y la oferta de bases científicas sólidas para la investigación clínica, y ala transferencia progresiva del mismo rigor científico a la práctica médica y la práctica deservicios de salud en términos más amplios. Como se ha mencionado anteriormente, esefenómeno ha ocurrido de hecho, cuando los protocolos para el diagnóstico y tratamiento delcáncer empezaron a ser utilizados no solamente como instrumentos de investigación, sino queentraron definitivamente (y, vale resaltar, en términos mundiales) en la práctica cotidiana deldiagnóstico y de la terapia de ese tipo de enfermedad. Más recientemente un fenómenosimilar ocurre cuando la metanálisis cambia desde una metodología estrictamente deinvestigación hacia tornarse incorporada al que hacer corriente de la atención a la salud por


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medio de la Práctica Basada en Evidencias (17, 18).La Epidemiología de Servicios se preocupa de un conjunto de temas distintos. Así

como en el caso de la Epidemiología Clínica, algunos autores la consideran comoconteniendo todo el campo de la Epidemiología Básica, más algunos aspectos específicos queconstituyen el núcleo de la ES. El concepto más amplio de ese campo incluye el estudio delos factores de riesgo relacionados con enfermedades en la población considerada como untodo y de los aspectos que el fenómeno asume en los distintos niveles de complejidad de lossistemas de salud. El núcleo de su quehacer estaría constituido por los aspectos de laepidemiología aplicables directamente a la gestión de servicios, a la planificación, la toma dedecisiones y la evaluación de los servicios de salud (19).

Otra percepción de la Epidemiología de Servicios considera ese campo constituido dedos aspectos básicos: el primero sería el estudio de la manifestación de los riesgos de salud ylos desvíos de la salud en el ámbito de las comunidades: hogares y locales de trabajo. Elsegundo componente sería el estudio de cómo tales aspectos impactan en las acciones desalud y la producción de servicios en el ámbito de los establecimientos. Un ejemploemblemático del primer aspecto, es ofrecido por los clásicos estudios de Kerr White ycolaboradores, respecto a la incidencia de desvíos de la salud en el ámbito domiciliario endistintas naciones de Europa y Latinoamérica, y de cómo las personas reaccionan a esassituaciones. Esos estudios, como otros utilizando la misma metodología, algunos de ellosproducidos en países Latinoamericanos, han demostrado que solamente cerca del 50% de losepisodios de malestar, indisposición y enfermedad que ocurren en el ámbito domiciliario, setraducen en episodios de atención en el ámbito de los establecimientos de salud. Losepisodios restantes se resuelven por medio de distintos recursos cuya composiciónproporcional varía ampliamente entre los distintos países e incluyen el "laissez faire", o laespera por la evolución natural del episodio, la orientación por la familia, vecinos y amigos,recursos de la medicina tradicional, el uso de medicamentos adquiridos en la farmacia, bajo laorientación del propietario o del dependiente del local. El segundo gran campo de laEpidemiología de Servicios de Salud, involucra el estudio de episodios de enfermedad y deatención en los distintos niveles de los sistemas de salud, asimismo sus características y lasrelaciones entre tales episodios. Desde ese punto de vista, es fácil concluir que la Garantía deCalidad sería una parte especial de la Epidemiología de Servicios de Salud. De esa forma, unadefinición amplia de la Epidemiología de Servicios de Salud sería: el estudio de la ocurrenciade los riesgos, la enfermedad y la atención en el ámbito de las comunidades, sistemas de saludy establecimientos en particular.

LA GARANTÍA DE CALIDAD Y LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD. UNCONFLICTO INNECESARIO Y EVITABLE.

A comienzos de la ola de la Calidad Total/Mejora Continua de la Calidad en losservicios de Salud, había una percepción muy marcada entre muchos trabajadores del sector,respecto de la posibilidad de que las prácticas de Garantía de Calidad vigentes podrían sersubstituidas por las nuevas herramientas y técnicas aportadas por lo que se pasó a llamar "demodelo industrial". Una serie de trabajos de Avedis Donabedian y de Donald Berwick hancontribuido a resolver o disolver ese tipo de inquietud.

Hoy día, parece estar sólidamente establecido por especialistas en calidad en salud queel concepto de Gestión de Calidad, engloba todos los esfuerzos que una organización puedemovilizar para mejorar sus procesos, sus productos, el clima organizacional y la satisfacciónde usuarios, proveedores y trabajadores. En este libro buscamos demostrar que la Gestión de


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Calidad es el gran eje que centraliza el proyecto de desarrollo de una organización hacia sumodernización, la mejora de la capacidad de respuesta a las necesidades de pacientes, susfamilias y de la comunidad, y, en muchos casos, como lo que ocurre en mercados muycompetitivos, como los E.U.A., su misma sobrevivencia. Bajo ese concepto, la Garantía deCalidad es una parte fundamental del esfuerzo realizado a lo largo y ancho de la organización.La Garantía de Calidad responde a la necesidad de asegurar a los usuarios, empleados,administradores, las instituciones financiadoras, que algunos aspectos previamente acordadosde la calidad de los procesos y los productos, se encuentran de acuerdo a las expectativas deesas distintas partes interesadas. Desde ese punto de vista, se torna claro que la Garantía deCalidad será siempre una parte relevante de cualquier esfuerzo de mejora en la calidad de laatención de salud.

Hay además otra razón de por qué la Garantía de Calidad es una parte esencial delesfuerzo más amplio de Gestión de Calidad. Los profesionales de Garantía de Calidaddesarrollan algunos comportamientos que son esenciales al éxito de todo esfuerzo de Gestiónde Calidad:

· Trabajo en equipo. Tales profesionales saben cómo hacerlo.· Trabajo multidisciplinario auténtico. Especialmente los médicos, por ejemplo, en las

comisiones de control de infecciones, desarrollan una tradición de respecto yvaloración del trabajo y de la opinión de otros profesionales como lasenfermeras y los farmacéuticos.

· Consideración de sus actividades con procesos interdepartamentales. En el esfuerzopor la Garantía de la Calidad, las personas involucradas en el control deinfecciones o de fichas clínicas desarrollan el hábito de considerar el procesode atención como un continuo que cruza los distintos departamentos delestablecimiento y a veces del sistema.

El valor del compromiso por sobre la calificación técnica. Los profesionales deGarantía de Calidad tienen bien claro que en las actividades de garantía nadapuede ser exitoso sin el compromiso de los distintos participantes en elproceso, desde los auxiliares a los jefes de clínica, desde el personal demantenimiento a los investigadores.

Las características mencionadas arriba hacen que las distintas actividades de Garantíade Calidad se configuren como un punto de partida natural para los esfuerzos más extensos deGestión de Calidad. Desafortunadamente, en algunos casos, la Gestión de Calidad esconsiderada de forma equivocada como una alternativa a la Garantía de Calidad, creando unconflicto innecesario y absolutamente evitable que, por lo general, produce una pérdida de unsoporte esencial para el despegue efectivo de una iniciativa de Gestión de Calidad.

REFERENCIAS:

1 Roberts, J.S. et al. "A History of the Joint Comission o Accreditation of Hospitals". JAMA258(7): 936-940. 21Aug87.

2. American Medical Peer Review Association. “Peer Review Organizations: The FutureAgenda”. Quality Assurance and Utilization Review. 1(3): 83-90. Aug. 1986.

3 American College of Surgeons. "Minimum Standards". Bull. Amer. Coll. Surg. 8(4): 489-90. 1924 (Apud Roberts. Op. Cit.)

4 Jost, T.S. "Medicare Peer Review Organizations". Quality Assurance in Health Care1(2/3): 73-78. 1989.


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5 Azevedo, A.C. de Contribuição à Metodologia de Análise de Hospitais Complexos. Tesede Livre Docencia. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. SãoPaulo. 1989.

6 Leatt, P. "Medical Staff Organizations". Hospital Trustee. 11(1): 12-15. 1987.7 Donabedian, A. "Reflexions o Effectiveness of Quality Assurance". In Palmer, R.H.; Povar,

G.J. Striving for Quality in Health Care - An Inquiry onto Policy and Practice.Health Administration Press. Ann Arbor. Michigan. 1991.

8 Donabedian, A. "Evaluating the Quality of Medical Care". Milbank Memorial Quarterly44(3): 166-206. July 1966.

9 Donabedian, A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring - Vol. I: TheDefinition of Quality and Approaches to its Assessment. One, Introduction. HealthAdministration Press. Ann Arbor, Michigan. 1988.

10 Donabedian, A. "The Seven Pillars of Quality". Arch. Pathol. Lab. Med 114: 1115-18.Nov. 1990.

11 Donabedian, A. "Criteria and Standards for Quality Assessment and Monitoring". QRB12(3): 99-108.

12 Carneiro Leão Leme, M.T. et al. Rotinas em Controle de Infecções Hospitalares. Ed.NetSul. Curitiba. Brasil. 1995.

13 Weiss, N.S. Clinical Epidemiology - the study of the Outcome of Illness.OxfordUniversity Press. New York. 1986. Apud Fletcher & Fletcher. Op.cit. 1988.

14 Sackett et al. Clinical Epidemiology - Basic Science. Little Brown & Co. Boston. 1985.Apud Fletcher & Fletcher. Op.cit. 1988.

15 Feinstein, A.R. Clinical Epidemiology - The Architecture of Clinical Research. LittleBrown & Co. Boston. 1985. Apud Fletcher & Fletcher. Op.cit. 1988.

16 Fletcher, R.H.; Fletcher S.W.; Wagner, E.H., Clinical Epidemiology. Williams &Wilkins. 1988.

17 Evidence Based Medicine Working Group. "Evidence Based Medicine. A New Approachto Teaching the Practice of Medicine". JAMA 268(17): 2420-25. 4Nov.1992.

18 Counsel, C.E.; Fraser, H. and Sandercock, P.A.G. "Archie Cochrane's clallenge canperiodically updated reviews of all randomised controlled trials relevant to neurologyand neurosurgery be produced?" Journal of Neurology and Neurosurgery andPsychiatry. 57: 529-33. 1994.

19 Deaver, G.E.A. Epidemiology in Health Services Management. Chapter 3:"Epidemiology of Health Services Management". Aspen. Rockville. 1984.


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PARTE 1:

EXPERIENCIAS EN ENFERMERÍA


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Estándares nacionales de calidad para los serviciosde enfermería.

Lic. Alicia CabreraLic. Daysi Gutiérrez

Comisión Nacional de Acreditación de Servicios de Enfermería.

RESUMEN

La formulación de los estándares nacionales de calidad para los servicios de enfermería seintegra en el desarrollo de iniciativas orientadas a la mejora de los procesos de asistencia y gestiónsanitaria.

En el año 1994, el Instituto Nacional de Enfermería (INDE) y el Colegio de Enfermeras delUruguay (CEDU), nombraron sus representantes para integrar la Comisión Multiinstitucional para laGarantía de Calidad y Acreditación de los Servicios de Salud. A partir de entonces se desarrolla unproceso de participación-acción, en una serie de etapas programadas, que sesintetizarán a continuación.

Primera Etapa: Se realiza el “Primer Encuentro de Enfermería para el Mejoramiento de laCalidad”. Se contó con la participación de veintiún representantes de centros asistenciales públicos yprivados, con cargos de dirección de servicios de enfermería. Como producto de las jornadas detrabajo, podemos sintetizar los siguientes resultados:

A. Aval unánime del documento preliminar “Visión de Enfermería en el proceso deacreditación hospitalaria”. El mismo permitió un análisis global de las diferentesexperiencias que se están llevando a cabo en el ámbito mundial. Así, también, se sentaronlas bases para la discusión política sobre el tema, ubicados en la situación socio-sanitaria yen el contexto de las macrotendencias de los países en vías de desarrollo.

B. Organización de la Comisión Nacional de Acreditación de Servicios de Enfermería(CONASE). Este organismo cumpliría un rol fundamentalmente ejecutivo, conrepresentación de los servicios de enfermería de: INDE, CEDU, Instituciones deAsistencia Médica Colectiva, Ministerio de Salud Pública – ASSE, Unión de la Mutualidaddel Uruguay (UMU), Federación Médica del Interior (FEMI). Su misión estaría destinadaa tomar decisiones sobre los temas de calidad y de acreditación que involucraran a laenfermería, en coordinación con la Comisión Multiinstitucional.

Como síntesis de esta Primera Etapa destacamos la realización de acuerdos de índoleorganizativo y político en torno a la viabilidad de un programa de garantía de calidad y de acreditaciónen el Uruguay.

La meta explicitada en la primera reunión fue:Ø Generar un movimiento de Enfermería que contribuya a promover y sintetizar ideas,

estrategias y proyectos para la mejora de la calidad de la atención a la salud, tanto en elsector público como en el privado.

Segunda Etapa:q Revisión de los estándares definidos por OPS/OMS en “Estándares e indicadores para la

acreditación de hospitales en América Latina y el Caribe”.q Creación de la estructura preliminar de los estándares en Enfermería.


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q Difusión y formación sobre el tema para egresados y programas curriculares en el ámbitode grado.

Para el cumplimiento de estas pautas se llevaron a cabo las siguientes acciones:1. Definir un marco conceptual referencial común, que se corresponda con la normatización

(estándares) para ir progresando a Modelos de servicios de enfermería.2. Reformulación de estándares contenidos en el Manual de OPS/OMS.3. Acordar una metodología para la elaboración de los estándares que posibiliten tanto la evaluación

del servicio en particular como la visualización del accionar integrado de los servicios finales endiferentes etapas del proceso.

4. Formular estándares cuyo contenido no sólo reflejen la realidad local sino también que pauten lasdirectivas de superación factibles para nuestro medio.

La propuesta metodológica está basada en el enfoque sistémico y se ajusta a las funciones básicasdel hospital: asistencia, docencia, investigación y administración. Se consideraron de gran utilidad laspautas del Programa de Rehabilitación de la Infraestructura de Salud, SubPrograma de FortalecimientoInstitucional, señalados en la publicación “Organización de los Hospitales”; ellas establecen loslineamientos para la organización de las unidades operativas del hospital a través de la definición deprogramas y subprogrmas que contemplen la globalidad del sistema, las funciones sustantivas y las deapoyo.

Se señaló la necesidad de facilitar el proceso reduciendo a tres los niveles de estandarización. Seacordó que el proceso de formulación tuviera las siguientes dos etapas: 1) la definición de políticas; y,2) la formulación del contenido de la norma relacionando dos o tres variables.

En el marco de la Segunda Etapa se llevaron a cabo cursos sobre Acreditación de Servicios deSalud bajo la responsabilidad del Centro de Postgrado del INDE, en los cuales participaronprofesionales de enfermería y otras disciplinas de la salud, tanto de Montevideo como del Interior delpaís. Participaron un total de 60 profesionales en los todos los cursos.

Por otra parte, la CONASE organizó “Talleres de sensibilización” con carácter regional en Salto,Maldonado y Montevideo. En estos encuentros se identificó una creciente expectativa por los temasvinculados a la calidad y los mecanismos de acreditación. Participaron 78 profesionales(nutricionistas, médicos, administradores, auxiliares y licenciadas en enfermería) en los tres talleres.

Tercera Etapa: Ampliar los niveles de difusión y de formación continua para profesionales.• Finalizar el diseño de los estándares y publicarlos.• Elaborar protocolos e indicadores correspondientes.• Promover la realización de experiencias en el ámbito de los servicios asistenciales.

Como producto de los talleres de sensibilización surgió la necesidad de incrementar los niveles deinformación a los diferentes sectores de los servicios de salud. Así, se realizaron acciones de difusiónen los diferentes eventos científicos que se organizaron durante 1997. Se finalizó la fase deelaboración de estándares luego de que la CONASE los sometiera a estudio en el ámbito de lasinstituciones representantes. Se acordó considerarlos como un punto de partida para iniciar launificación de criterios en el ámbito nacional. La publicación está en proceso al tiempo que se haniniciado experiencias de aplicación en el área pública y privada por representantes de la CONASE.

Con relación a los protocolos e indicadores, se considera que deben confeccionarse en los serviciosespecíficos, tratando de mantener un esquema de información común que permita en un futuro realizarmediciones de niveles de calidad.

Finalmente, estamos transitando la tercera etapa de este proyecto, y en una evaluación parcial, sedestaca la expectativa que ha generado el tema de acreditación en el cuerpo de enfermería, entendiendoque es necesario que el país incursione gradualmente en un sistema propio, cuyo cometido sealegítimamente evolucionar hacia niveles de seguridad, eficacia, equidad y participación adecuados a lasposibilidades reales de nuestros servicios, la satisfacción de la población y de sus técnicos.


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Calidad de la atención en enfermería en la Unidadde Cuidados Intensivos del Sanatorio 2 del CASMU

Lic. Marcela BaldizzoniLic. Virginia BinaguiLic. Miriam Dotta

CASMU

Avda. 8 de Octubre 3310 CP 11 600487 0567 / 2217 / 0421 - 3

RESUMEN

El presente trabajo es un estudio descriptivo, prospectivo, realizado en el Departamento deMedicina Intensiva del CASMU N° 2, dotado de 17 camas para pacientes quirúrgicos, en el cual surgióla inquietud por estudiar la Calidad Asistencial de Enfermería brindada a los pacientes críticos.

La finalidad del estudio es: comparar los resultados de este año con los del año 1997 y verificarel alcance de las medidas correctivas.

• garantizar la Calidad Asistencial de Enfermería a los pacientes internados en la unidad,mediante un sistema de seguimiento de las actividades básicas, detectar problemas yvalorar las medidas correctivas.

• Realizar un diagnóstico primario de la situación relacionado a la calidad de Atención deEnfermería brindada a los pacientes en la unidad con la finalidad de diseñar un Programa deCalidad Asistencial.

La metodología utilizada fue el monitoreo de indicadores de riesgo que se seleccionaronpreviamente, en un período de tiempo de 50 días sobre un total de 116 pacientes.

Del análisis de datos se obtuvieron los siguientes resultados:

AÑO 1997 (%) 1998 (%)errores medicación documentada 1,8 1,7caída paciente 1,8 1,16lesiones de piel por apoyo 3,6 4,3salida accidental catéteres 2,9 3,0Autoextubación 17,8 11,0Infecciones 24,0 6,0

CONCLUSIONES PRINCIPALES

Esta metodología nos permite verificar si una actividad se realiza dentro de los estándaresestablecidos o si se muestran desviaciones. Analizando los resultados obtenidos, se logró corregir en un75% la situación en Infecciones de Vía Area Baja y en Autoextubaciones en un 39%, los demásindicadores la situación se mantuvo con pocas variantes.


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Reorganización del Departamento de Enfermería

Lic. Silvia SantanaLic. Josefina Verde

Departamento de Enfermería, Hospital Central de las Fuerzas Armadas

Avda. 8 de Octubre 3050 CP 11 600487 6666

INTRODUCCION

El presente trabajo tiene la intención de reflejar de manera sintética una serie de esfuerzosrealizados por el Equipo de Enfermería del Departamento de Enfermería del Hospital Central de lasFuerzas Armadas para mejorar la calidad de la atención. Se describen una serie de etapas llevadas acabo para la creación, instalación y desarrollo de una “Programa de calidad total” en el ámbitohospitalario. En ellas se aplicaron las recomendaciones señaladas en “Estándares nacionales paraservicios de enfermería” aprobados por la Comisión Nacional de Acreditación para Servicios deEnfermería (CONASE) y sus resultados experimentales. Por último se plantean las conclusiones ypropuestas para continuar trabajando en las siguientes etapas.

ANTECEDENTES

En el año 1966 se realizó una aproximación diagnóstica sobre el funcionamiento del Serviciode Enfermería. Sus resultados señalaron que las Supervisoras se ubicaban en los escenarios dedesarrollo intermedio y mínimo, lo cual estaba en concordancia con otras investigaciones nacionales einternacionales sobre el rol profesional en general y del supervisor en particular. Tal valoración de losprofesionales podría estar vinculada a:

• una falta de identificación con un modelo de atención centrado en el usuario; o,• a carencias en la aplicación de metodologías que permitan alcanzar una calidad acorde a

las políticas y metas definidas por los Departamentos de Enfermería.El actual modelo de atención es claramente asistencial, orientado a secundar las acciones

diagnósticas y terapéuticas con un nulo desarrollo de las funciones de prevención, docencia einvestigación. Dentro del componente asistencial prima la gestión dependiente, con notoria debilidaden las acciones orientadas hacia la satisfacción de las necesidades integrales del usuario y su familia, loque traduce un modelo de enfermería altamente “medicalizado” con desdibujamiento del perfil propio.

DISEÑO DE LA INTERVENCIÓNUna vez identificados y priorizados los problemas del Servicios, el Equipo de Dirección de

Enfermería se planteó una serie de acciones que conformaron un plan estratégico a desarrollarse en tresetapas, cuyo objetivo final era el mejorar la calidad de la atención. Esas tres etapas fueron:1. Reorganización. Se pretende sentar las bases formales para los cambios de estructura y de

funcionamiento que permitiesen desarrollar el nuevo modelo.2. Desarrollo. Se busca generar un espacio real de prueba de las acciones identificadas y evaluar,

ajustar y generalizar el modelo con un marco de garantía más amplio.3. Acreditación. Definir un juicio ponderado y general acerca de la calidad del Servicio de

Enfermería en los programas de asistencia, docencia, investigación y administración, a través demecanismos de acreditación interna o externa.


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La estrategia fue concebir al Departamento de manera holística a través de cuatro programassustantivos, cada uno de ellos definidos a través de sub-programas, estándares e indicadores.

RESULTADOS

Se describió la respuesta de enfermería profesional al cumplimiento de la recepción del usuariocomo uno de los indicadores más importantes e indelegables en la nueva concepción del Departamentode Enfermería.

Se observó que el 87,41 % de los usuarios que ingresan al Hospital Central de las FuerzasArmadas son recepcionados por la Licenciada en Enfermería dentro de las 24 horas.

El 100 % de las Supervisoras utilizan el instrumento creado al tal fin tanto en la identificaciónde problemas como en el pase de guardia.

El 100 % del personal de enfermería programa sus tareas de acuerdo a las indicacionesmédicas, es decir, en el área dependiente. En el área independiente, si bien el 60 % manifiestaprogramar, sólo existen registros de esta actividad en el 50 % de ellas.

Con relación a las iatrogenias, se constataron 2 accidentes en un total de 12 444 ingresos, quecorresponde al 0,0016 % de accidentes. Estos podrían haber sido evitados y se correspondieron con elerror humano en la toma de decisiones. Ninguno de los casos revistió secuelas o muerte por su causa,pero sí una marcada insatisfacción del usuario hacia el colectivo de enfermería.

Se utilizó el rubro antibióticos para el cuarto control del Indicador Medicación, realizado enagosto de 1998. Se consideraron las dosis individuales en correspondencia con el sistema dedispensación de la Farmacia del Hospital. Del total mensual de 10 193 dosis, se constataron 49omisiones (0,48 %). Si se proyectan las omisiones en el tiempo desde el inicio de este trabajoconjunto con Farmacia, se puede apreciar cómo la aplicación de las medidas de control contribuyeron adisminuir las omisiones.

Con relación al programa de Educación e Investigación, la creación de la Unidad de Educacióne Investigación constituyó la estrategia que permitió lograr que el 100 % de las licenciadas enenfermería recibieran cursos de actualización en administración, supervisión, P.A.E., de acuerdo a losniveles de responsabilidades. También permitió que el 80 % participara en cursos de formación enservicio para auxiliares de enfermería y constituyeran el pilar asistencial para la formación deestudiantes del I.N.D.E.. Asimismo, pudo concretar que el 60 % de las Supervisoras se encuentre enproceso de obtener su especialidad en algunas de las áreas de desarrollo definidas por el Departamento,así como que el 10 % se encuentre inserto en los Programas de Nivel Académico Superior en elI.N.D.E.. El 100 % de las enfermeras del nivel de Supervisión y Jefatura han participado en laelaboración de trabajos científicos del área, así como las enfermeras del nivel operativo han elaboradomonografías vinculadas a diagnóstico y proyectos en sus propios servicios. El 10 % de las enfermerasha publicado en revistas nacionales e internacionales.

CONCLUSIONES

A. El Servicio de Enfermería se integra al conjunto de Servicios Esenciales para la prestación de laAtención Hospitalaria. Dado el contacto directo y continuo con la población, el personal deenfermería es un pilar fundamental para la satisfacción del usuario. Cualquier modificaciónrealizada desde Enfermería genera un impacto en el cliente.

B. Los cambios de estructura y de funciones demostrados en la primer etapa podrán evidenciar losresultados a largo plazo. Sin embargo, algunos efectos preliminares ya ofrecen garantía departicipación y compromiso en niveles de enfermería que anteriormente funcionaban conindependencia de la política del Departamento.

C. La instalación del Programa de Calidad Total ha permitido un proceso de selección interna entérminos de favorecer la adhesión de grupos humanos comprometidos con los cambios e identificargrupos resistentes que optaron por excluirse.


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D. El trabajo presentado con perfil experimental deja de manifiesto la necesidad de continuardesarrollando de manera programada el conjunto de estándares de enfermería. Consideramos queeste es un camino adecuado para preparar nuestro Servicio y la Institución toda hacia la etapa deacreditación, como marcan las actuales macro políticas del sector salud.


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PARTE 2:

EXPERIENCIAS EN EL ÁREAMATERNO-INFANTIL


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Acreditación de servicios de salud: “El hospitalamigo de los niños”.

Dra. Milagros Sugo

CASMU - Sanatorio 3

Avda. Gral. Garibaldi 2644 CP 11.600Tel: (598-2) 487 2125 / 1325 / 1494Fax: (598-2) 480 5475

INTRODUCCION

Los servicios de salud y la práctica médica han contado por décadas con la confianza acrítica de lasociedad.

Este escenario se ha ido transformando en la medida en que los usuarios, los decisores de políticasde salud y los proveedores de servicios, observan una variada gama de problemas que afectan laprestación de los mismos, los costos rápidamente crecientes de la atención y una mayor conciencia dela importancia de la salud y su derecho a ella en el ámbito general.

En este contexto, la lactancia materna, influida por numerosos factores dependientes decircunstancias culturales, socioeconómicas y prácticas de los servicios de salud, entre otros, hamostrado una tendencia decreciente en su frecuencia y duración en la última mitad del siglo veinte.

La Asamblea General de las Naciones Unidas adopta, entonces, la Convención sobre los Derechosdel Niño que estipula la obligación jurídica de otorgar el conocimiento y apoyo necesarios para poderpracticar la lactancia natural. Se crea así, entre la OPS y UNICEF, un instrumento acreditador deservicios de salud denominado “Hospital Amigo del Niño”.

Uruguay –que adhiere a la Cumbre por la Infancia- comienza a trabajar intensamente en la décadade los noventa para acreditar hospitales públicos y privados, obteniendo el C.A.S.M.U., en 1996, elCertificado de Compromiso con la Iniciativa Hospital Amigo del Niño; y dos hospitales públicos delinterior del país, el certificado de Hospital Amigo del Niño.

PASOS PARA LA ACREDITACIÓN COMO HOSPITAL AMIGO DEL NIÑO:1) Parecería importante para un hospital o maternidad que desee acreditarse como Hospital

Amigo del Niño tener un conocimiento cabal de la realidad nacional sobre la lactanciamaterna, su tendencia y sus factores condicionantes. Asimismo, deberán explorarse lasactitudes, conocimientos y prácticas de los usuarios y prestatarios de la institución.

2) Se sugiere la actualización de conocimientos teóricos y prácticos con evaluaciones de losmismos. Esta capacitación puede ser organizada dentro de la institución con sus recursosgenuinos o solicitarse asistencia técnica a los organismos competentes (Facultad de Medicina,M.S.P. – Programa de Lactancia, O.P.S., UNICEF, instituciones reconocidas en el medio comoel CASMU, etc.).

3) Debería realizarse un trabajo interno que considere el refuerzo de valores (especialmenteaquellos con relación a los objetivos de trabajo de un hospital) y el liderazgo que la institucióntiene para la sociedad en materia de promoción de la salud.


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4) Se podrá definir así una política institucional que refrende los conocimientos, actitudes yprácticas de manera objetivable para usuarios y prestatarios. Esta política deberá contemplarlos Diez Pasos para Una Lactancia Exitosa exigidos por la iniciativa Hospital Amigo del Niño,así como los mecanismos necesarios para llevar adelante la misma.

5) Se deberá realizar una evaluación hospitalaria utilizando un formulario de autoevaluación queproporciona el MSP en su Programa de Lactancia Materna.

6) En caso de considerar la institución que reúne las calificaciones necesarias para una posibleacreditación, podrá solicitar por escrito una evaluación externa al MSP.

7) La evaluación es llevada a cabo por un equipo de evaluadores designados por la ComisiónNacional de Lactancia Materna, debiendo hacerse cargo de los honorarios la institución a seracreditada.

8) La Comisión Nacional, a través de su Subcomisión Iniciativa Hospital Amigo del Niño- defineel nivel de acreditación alcanzado por el hospital, considerándose las siguientes categorías:

• Hospital Identificado: aquel que reúne menos del 60% de las exigencias deacreditación.

• Hospital Comprometido: aquel cuyos porcentajes se encuentran entre 60 y 80 %del total.

• Hospital Amigo del Niño: con porcentajes superiores al 80 %. Esta designaciónse expide por el término de dos años, momento en el que deberá ser reevaluado.

Esta metodología de acreditación de servicios, de muy bajo costo, permite observarfundamentalmente las prácticas de prestación de servicios en el área materno-infantil usados en formacotidiana y su nivel de aceptación y de respuesta por parte de la población destinataria.


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La intención de Acreditar a la Asociación EspañolaPrimera de Socorros Mutuos como “Hospital Amigo

del Niño” como herramienta de cambio en laCalidad de Atención.

Dr. Flanklin De los SantosDr. Héctor MorseLic. Marta Russo


Bvar. Artigas 1465 CP 11.200Tel: (598-2) 400.88.78

INTRODUCCIONLograr la Calidad Total es una necesidad impostergable de las Instituciones que brindan

servicios asistenciales en el área de la salud y desean mantenerse en lugares de vanguardia.En las políticas de desarrollo de Calidad, los prestatarios deben adecuar los servicios para

satisfacer las necesidades de los usuarios, logrando los mayores beneficios con los menores riesgos alaplicar el máximo de conocimientos y tecnología adecuada en todos sus componentes: técnicoasistencial, administrativo, informático, servicios de apoyo técnico y administrativo, personal auxiliar.La participación de todos los integrantes de la Institución en el cumplimento de los objetivospropuestos define el término “Total”.

A partir de la declaración conjunta de OMS/UNICEF en la década del 80 se elaboraron lasestrategias de Protección, Promoción y Apoyo a la Lactancia Natural, mediante la aplicación de diezpasos en los establecimientos de servicios de maternidad en nivel mundial para cumplir con losobjetivos propuestos.

La integración de técnicos de la Asociación Española 1ra. de Socorros Mutuos a partir del año1996 en Comisiones del Programa de Promoción de la Lactancia Materna, planificadas por laDirección General de la Salud del Ministerio de Salud Pública y con el apoyo de UNICEF y OMS,permitió su capacitación y posterior elaboración de un Programa de Lactancia Materna en laInstitución.

La política central de Lactancia Materna exclusiva permite cumplir con los pasos requeridospara obtener acreditación de un Centro de Atención Materno Infantil como “Hospital Amigo del Niño”.

El análisis de los componentes de cada uno de los diez pasos señalados anteriormente permitenformular la hipótesis de la aplicación del Programa de Lactancia Materna exclusiva en unaInstitución puede ser una herramienta adecuada para mejorar la Calidad de Atención ypotencialmente alcanzar la Calidad Total.

Los fundamentos surgen de que los beneficios de una Lactancia Materna exclusiva estánorientados a los usuarios en forma integral con la participación responsable de todos los integrantes dela Institución con el objetivo de lograrlos.

OBJETIVOSObtención de cambios significativos en calidad de atención en la Institución con la aplicación

del Programa de Lactancia Materna exclusiva.


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METODOLOGÍALa primera etapa en el desarrollo del Programa fue la formación de una Comisión de Lactancia

Materna integrada por técnicos capacitados en el tema y la redacción de una Política Institucional quecontara con el apoyo de las más altas autoridades de la misma.

Se determinó que la extensión docente debía ser ejercida en los diferentes períodos en que losusuarios establecieran contacto con la Institución.

Se realizó previo a la puesta en marcha del Programa, una evaluación de los diferentes pasosdel mismo, comprobando que en ninguno de ellos tanto por parte de los usuarios como de los técnicosy personal auxiliar no se cumplían en grado suficiente en el mínimo porcentaje establecido (mayor al80%). Dicho estudio realizado por los miembros de la Comisión de Lactancia, mediante observacióndirecta y cuantificada en encuestas determinó los principales cambios necesarios. Los mismos fueronestablecidos en forma programada y progresiva, dirigidos fundamentalmente a la capacitación delpersonal técnico del área Materno Infantil en cursos realizados dentro de la Institución y en losestablecidos por el Programa de Promoción de la Lactancia Materna del MSP.

La extensión docente se realizó en forma simultánea a los usuarios. En el período precoz deldiagnóstico del embarazo (consultorios obstétricos), captando las embarazadas en una relaciónpersonalizada y de grupos para instruirlas sobre los beneficios de la lactancia, técnicas deamamantamiento y otros temas relacionados con la salud, nutrición, parto sin temor y puericultura conla participación coordinada de médicos, licenciadas en enfermería, especialistas en nutrición, parteras yodontólogos.

En período de internación en el Sanatorio se utilizó un sistema de educación continua con laparticipación de licenciadas capacitadas, encargadas de entrenar a todo el personal en la atención de lasusuarias, enseñando técnicas de amamantamiento y de extracción de leche manual en las propias áreasde atención. Con dicho sistema se cubrió los diferentes turnos asistenciales, otorgando continuidad alprograma e impartiendo docencia al personal y a las usuarias y su núcleo familiar. A la vez el personalentrenado actuó como multiplicador docente hacia otros funcionarios de la Institución y hacia losusuarios.

En el período posterior al egreso del sanatorio, se estableció un equipo de control domiciliariocon enfermeras capacitadas, encargadas de controlar a las madres y sus Recién Nacidos, en todos loscasos de madre con su primer hijo o en quienes sin serlo se hubieran detectado problemas particularesprevios al alta. Se continuó con la estimulación del apego y mantenimiento de la secreción láctea ytécnicas de extracción y almacenamiento de leche en los sectores de cuidados especiales y Unidad deCuidado Intensivo cuando la patología del niño le impedía permanecer con su madre las 24 horas deldía.

Se elaboró material audiovisual utilizado en las áreas de consultorio para control de laembarazada y para las áreas de la maternidad, con presencia de personal orientador ante consultas delos presentes.

Se estimuló desde las primeras etapas de la gestación la participación activa del padre del niñoy de otros integrantes del núcleo familiar, estimulando la presencia del primero en el momento delparto. Se realizaron transformaciones de la planta física para permitir que en algunas salas pudiera lagestante realizar el trabajo de parto y en la misma habitación, por la presencia de camas especiales quese transforman en camas de parto, el mismo pudiera realizarse en ellas.

Se ajustaron las acciones asistenciales para no interferir en lo posible con el apego madre-hijoal momento del nacimiento y posterior al mismo.

Se eliminaron de los sectores de asistencia la presencia de alimentos complementarios y lasmamaderas así como el uso de chupetes.

En una etapa más avanzada del Programa la Institución realizó una extensión educacional a lapoblación general por televisión, prensa oral y escrita comunicando los contenidos de las principalesventajas de la Lactancia Materna.

La conformidad del usuario fue evaluada por la propia Institución por medio de unacomunicación personalizada telefónica con las usuarias luego del egreso.


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La evaluación como Hospital Amigo del Niño fue solicitada por la Institución luego de un añoy medio de aplicación del Programa en el área Materno Infantil, a la Comisión Nacional de LactanciaMaterna del MSP y se realizó en el mes de Julio de 1998 por un equipo de evaluación designado a talesefectos.

RESULTADOS

El equipo de evaluación de iniciativa Hospital Amigo del Niño, comprobó cumplimiento cabalde los criterios elegidos para ser considerado como Hospital Amigo del Niño en cada uno de los diezpasos siguientes:

1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente seponga en conocimiento de todo el personal de atención de la salud.

2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esapolítica.

3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y de la formade ponerla en práctica.

4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto.

5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia si hande separarse de sus hijos.

6. No dar a los Recién Nacidos más que leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a noser que están médicamente indicados (indicaciones aceptables de complemento).

7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día.

8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite.

9. No dar a los niños alimentos al pecho, biberones o chupetes.

10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que lasmadres se pongan en contacto con ellos a su salida del Hospital o Clínica.

COMENTARIOS

Aplicando una de las últimas propuestas del Dr. Donabedian sobre Calidad de la AtenciónMédica, definida como la “obtención del máximo beneficio para el usuario mediante la aplicación delconocimiento y tecnología más avanzada tomando en cuenta los requerimientos del paciente así comolas capacidades y limitaciones de recurso de la Institución de acuerdo con los valores socialesimperantes”, la utilización de un Programa elaborado por expertos internacionales en el tema yaplicado en la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, con algunas variantes se ajusta a ladefinición presentada.

La razón de las Instituciones de Atención Médica es colmar las necesidades en formasatisfactoria de los usuarios. Para ello, se requiere disponer de recursos materiales y humanosapropiados. Es notorio que la capacitación del personal debe ser la máxima y debe adecuarsearmoniosamente a las circunstancias de tiempo y lugar de aplicación de los programas. No se requierenpara la aplicación de este Programa de Lactancia Materna exclusiva, tecnologías de avanzada desde elpunto de vista de la capacitación. El mismo puede ser aplicado con éxito en áreas de escasos recursos


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económicos, siempre que exista la voluntad, responsabilidad y compromiso con el Programa y laInstitución, por parte de los integrantes del equipo de salud.

A nuestro criterio por la experiencia recogida en el desarrollo del Programa, se puedeincorporar un componente más a la definición de Calidad de la Atención Médica y es el componentedocente impartido a los usuarios en beneficios inmediatos sobre la madre, el niño y su núcleo familiar,así como la proyección de medidas de prevención. Estas, benefician no sólo al núcleo de los usuariosque enfermaran menos, harán un uso más adecuado de los recursos disponibles porque tendrán mejorcalidad de vida, lo cual permitirá a las instituciones de asistencia, distribuir el ahorro en otras áreas deatención. Se considera por consiguiente que la educación es un componente más a ser considerado enlos servicios prestatarios de salud, dirigida tanto a los usuarios como a los responsables de prestar losservicios.

Las necesidades de adecuar la calidad de atención en función de los avances tecnológicos y/ode las necesidades insatisfechas de los usuarios exige como en todo proceso dinámico, evaluacionesperiódicas para detectar los cambios, sus efectos y programar las correcciones en el tiempo másadecuado. La acreditación obtenida es temporal, se requiere continuar con la aplicación del programaen todos sus términos y aún con mejoras para continuar con la distinción de ser considerado “HospitalAmigo del Niño”

La extensión del Programa como compromiso con el mismo y la Institución a todos losintegrantes desde las más altas autoridades hasta el personal de menor jerarquía, genera un sentimientode participación que alienta a continuar con compromisos mayores. El Programa desarrollado generócambios sustantivos en los hábitos, estilos y prácticas tanto de los usuarios como de los integrantes delequipo de salud participante. Se observaron cambios positivos en la interacción social entre el usuarioy el prestador de salud. La vocación por servir en forma amable y continente por los prestatarios deservicio, genera en forma recíproca en la mayoría de los casos un sentimiento cordial y de respeto delos usuarios.

La demostración de que pueden obtenerse resultados positivos en la calidad de atención con laaplicación de programas adecuadamente elaborados y cuantificables, permitirá que la calidad deatención se extienda a toda la Institución en busca de la Calidad Total.


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Lactancia Materna

Comisión de Lactancia Materna


Bvar. Artigas 1465 CP 11.200Tel: (598-2) 400.88.78

PARTE I

Desde su formación, en octubre de 1997, la Comisión de Lactancia Materna, tuvo como puntosesenciales:

1) Información al grupo:

1.a) Orientación de los integrantes al tema

1.b) Diagnóstico de situación, en el área asistencia, Maternidad y en Policlínicas dePediatría, acerca del tema Lactancia.

1.c) Desarrollo del trabajo sobre encuesta, impartida por MSP, tema: “Destete, como unindicador más, para el estudio de situación, en los servicios: Maternidad y PoliclínicasPediátricas”

1.d) Realizado el análisis de esta encuesta, el resultado obtenido es: Destete precoz menorde 3 meses.

2) Esta Comisión lleva acabo reuniones semanales con el objetivo de planificar actividades sobrela base de las Normas sobre Lactancia impartidas en el Programa Nacional de LactanciaMaterna del MSP, esencial para el cumplimiento de los 10 pasos para una Lactancia exitosa,base para la acreditación: Hospital Amigo del Niño.

3) En el desarrollo de este programa, se amplía la Comisión, integrándose: Ginecólogos,

Nutricionistas, Psicóloga, Licenciada Coordinadora del Area de Educación de la Institución,Partera y Licenciadas del Area de Maternidad.Del Departamento de Enfermería: Sub-gerente del Area de Enfermería y Asistente Jefe ySupervisora de Policlínicas Pediátricas centralizadas.En su momento se han invitado a otros profesionales, de manera de integrarlos al plan detrabajo.

4) Area de Capacitación Interna:

4.a) Mayo 15-16, 1997: 1° Curso sobre Lactancia Materna.1° Taller Teórico Práctico dirigido a todo el equipo del Area de Maternidad.Programado en doble horario cada día, 8 horas por día: total 16 horas.

4.b) Junio 24 y Julio 21, 1997: 2° Curso. Tema: “Los 10 pasos para una Lactancia Maternaexitosa”. Dirigido a todo el equipo de Salud del Area de Maternidad.Dictado en 2 turnos cada día; mañana y tarde, de manera de ofrecer a todos losfuncionarios la posibilidad de su participación. Carga horaria: total 16 horas.


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Se da a conocer en los mismos, la Política Institucional con relación a la iniciativaHospital Amigo del Niño, comprometiéndose la misma al desarrollo permanente deesta estrategia.Esto significa el compromiso formal de las Autoridades de la Institución de todos losniveles.

4.c) En la conmemoración de la Semana Mundial de la Lactancia Materna del 1 al 7 deagosto de 1997, se realizaron las siguientes actividades:

4.c.1) Día 5 de agosto, 1997, Charla dirigida al staff de Nutricionistas sobre: “10pasos para una Lactancia exitosa”. Dictado en 2 turnos: total 3 horas.

4.c.2) Día 7 de agosto, 1997, Jornada dirigida a socias embarazadas con la exhibicióndel vídeo: “Lactancia Feliz” y seguidamente Mesa Redonda con el tema:“Importancia Lactancia Materna” con la invitada especial y con suparticipación activa de la Nutricionista Florencia Cerruti, Directora Operativadel Programa de Promoción de la Lactancia Materna del MSP, con laconcurrencia estimada de 150 socias embarazadas.

4.c.3) Spot publicitario, en medio televisivo, alusivo a la Semana Mundial de laLactancia Materna.

4.c.4) En el ámbito de prensa oral y escrita, se informó ampliamente sobre el temaespecífico.

4.c.5) Elaboración de material educativo, a través de cartillas y pins, que fueron distribuidos al personal de la Institución y socias.

5) En coordinación con el Asistente Jefe y la Supervisora del Area de Policlínicas Pediátricascentralizadas, se planifican pasantías de su personal, en el área asistencial del sector: UnidadMadre-Hijo, a tiempo completo, 6 horas por día: total 5 días cada Auxiliar de Enfermería.

Con el objetivo de conocer y participar activamente en el desarrollo de este programa y actuarcomo elemento multiplicador en su sector.

6) Jornadas de sensibilización al Programa de Lactancia Materna, en el ámbito de los siguientessectores de la Institución:Personal de: Administración, Higiene Ambiental, Enfermería, Alimentación, Lavadero,Costurero, Laboratorio, Policlínicas Obstétricas y Pediátricas, Admisión, Mantenimiento, etc.

7) Se profundiza en la información sobre el programa en el ámbito de consultorios zonales,concurriendo a los mismos y realizando charlas al personal actuante entregando materialilustrativo sobre: Beneficio de la Lactancia Materna y el impreso de la Política Institucional.

8) Se designaron 3 Licenciadas en Enfermería para cubrir los turnos: mañana, tarde y vespertinode la Unidad Madre-Hijo, para realizar educación en Lactancia, a las madres durante el períodode internación y trabajar con el personal de enfermería actuante, en equipo.

9) Departamento de Alimentación, planificó actividades para todo su personal: exhibición deVídeo “Lactancia Feliz” y comentario de los “10 Pasos para una Lactancia Exitosa” Conparticipación de Licenciadas en Enfermería en 2 turnos: total 4 horas.


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10) Se dio mayor énfasis, a los problemas de Lactancia, en las visitas de Enfermería Domiciliaria,apoyando a las madres y extendiendo el número de visitas, si así el caso lo ameritara.

11) En el período Prenatal, la enseñanza se imparte a través de:

11.a) Lic. en Enfermería, encargada de la orientación a la embarazada en la policlínica;donde en esta instancia, se la orienta en el tema; Importancia de la Lactancia Materna.

11.b) En el curso, que se imparte a las socias embarazadas sobre orientación al parto, seincorporó, en forma regular y definitiva una clase destinada al tema: Lactancia. Comoasí también en las charlas sobre alimentación, ofrecidas a este grupo, por laNutricionista, destacando la importancia de la Leche Materna.

12) El 14 de noviembre de 1997 se programan charlas, dirigidas al Personal del Departamento deHigiene Ambiental, cada una hora, desde las 10:00 hs a 20:00 hs. , Tema: ” Los 10 Pasos parauna Lactancia Exitosa2, lográndose un relacionamiento efectivo con los distintos gruposparticipantes.

13) El 29 de noviembre de 1997 charla de actualización sobre el tema Lactancia, dirigido apersonal profesional: Médico, Enfermería y Nutricionistas. Impartido por los 5 profesionalesque concurrieron al 2° Curso Nacional de Actualización en el manejo clínico de la Lactancia”(27 al 31 de octubre de 1997).Desarrollando el mismo día en 2 turnos para abarcar a todo el personal del Area MaternoInfantil.Carga horaria de 4 horas en total.

14) Desde enero de 1998 en la Sala de Espera del Sector Unidad Madre-Hijo, se realiza 2 veces porsemana exhibición de vídeo “Lactancia Feliz” para las madres internadas y familiarespresentes. Con posterior comentario coordinado por Licenciadas en Enfermería, lográndosebuena participación.

15) Febrero de 1998. En el Departamento de Alimentación con la coordinación de la Nta. E.Bentancor, integrante de la Comisión de Lactancia, se realiza un trabajo de encuestas atisaneras y dietistas del Area Materno Infantil. Tema: Importancia de la Lactancia Materna.Con el objetivo de una revisión sobre el tema.

16) Area de Capacitación Extrainstitucional

16.a) Noviembre de 1996. 1° Curso Nacional de Actualización en el Manejo Clínico de laLactancia.Participaron: Nutricionistas, Lic. en Enfermería, Pediatras y Parteras de la AsociaciónEspañola 1ra. de socorros Mutuos.

16.b) El 20 de agosto de 1997 Conferencia: Vida Natural para nuestros Hijos, dictada por elProfesor Dr. Marshall Klaus (USA). Realizado en el salón de actos del EdificioLibertad.Concurrieron a la misma, en representación de la Asociación Española 1ra. de SocorrosMutuos, 5 integrantes de la Comisión de Lactancia.

16.c) Del 27 al 31 de octubre de 1997 2° Curso Nacional de Actualización en el ManejoClínico de la Lactancia”. Dictado en el Hospital Pereira Rossell, con una carga horariade 8 horas diaria: total 40 horas.Participaron 4 Licenciadas en Enfermería y 1 Nutricionista del Area de Maternidad.


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16.d) El 29 de octubre de 1997 Jornada de Capacitación para la Formación de Clínica deLactancia en el MSP. Concurrieron 3 Licenciadas en el Area de Enfermería del Area.

17) Area de Evaluación

Instrumentos que se utilizaron para medir el impacto del Programa de Promoción de LactanciaMaterna en el área práctica.

17.a) Disminución mensual de preparación de fórmulas.

17.b) Aplicación de la técnica de I Vaso en la alimentación del neonato, con el fin de evitar,el uso de tetina, como elemento que interfiere en el mecanismo normal de la succióndel Recién Nacido.

17.c) Igualmente el uso de la cuchara en la alimentación del Recién Nacido, con el mismoobjetivo que ítems anterior.

17.d) Elaboración del a Hoja de Seguimiento de Lactancia complementaria de la HistoriaClínica Pediátrica en el ámbito de Policlínicas centralizadas.

17.e) apoyo permanente por parte de Licenciadas en Enfermería, destinada a la educación enLactancia, en el área asistencial, dirigida al personal de enfermería y al binomioMadre-Hijo y núcleo familiar, evaluando aplicación de técnicas y normativas.

17.f) Realización de encuestas, Año 96. “Destete” ya mencionada en este informe.

17.g) Trabajo sobre: Encuesta, Año 97: Lactancia, Trabajo y Destete, elaborados por MSP enla cual participó la Institución Asociación Española 1ra. de Socorros Mutuos,seleccionada por el nivel central, totalizando 200 madres encuestadas. Estándose a laespera de la información de los resultados por parte del Ministerio de Salud Pública,quien lo está procesando.

18) Apoyo de la Institución con relación a materiales y equipos.

18.a) Se adjudicó una línea telefónica para la consulta de las socias puérperas durante las 24horas por problemas de amamantamiento.

18.b) Elaboración de un vídeo “Lactancia Feliz” en coordinación con la Comisión Nacionalde Lactancia Materna del MSP.

18.c) Adquisición de T.V. y vídeo para el sector: Unidad Madre-Hijo y PoliclínicasPediátricas centralizadas.

18.d) Entrega de cartilla con mensajes educativos, relacionados a las ventajas de la LactanciaMaterna.

19) Dotación de Recursos Humanos en Enfermería:Licenciadas responsables de la educación a las madres y al personal de Enfermería, en el áreaasistencial del sector: Unidad Madre-Hijo; Unidad Pre-parto, con relación a la Lactancia.


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PARTE II

Política Institucional del Programa de Lactancia Materna

Los diez pasos hacia una feliz lactancia natural constituyen un resumen de los lineamientos para losestablecimientos de servicios de maternidad presentados en la Declaración conjunta de OMS/UNICEF:Protección, Promoción y Apoyo de la Lactancia Natural, y han sido aceptados como los criteriosglobales mínimos para lograr convertirse en un Hospital Amigo del Niño.

1. Las más altas autoridades de la Asociación Española 1ra. de Socorros Mutuos hancomprometido su total apoyo para el desarrollo del Programa de Lactancia Materna en laInstitución.

1.1. Los profesionales de la salud y todos los funcionarios responsables de los servicios de laInstitución relacionados con la atención del usuario en el área materno infantil sonresponsables de cumplir con las normativas siguientes a los efectos de mantener y/restableceruna cultura de lactancia materna.

2. Los principales objetivos del programa son:

2.1. Transferir a todos los integrantes del área materno infantil de la Institución y a sus usuarios, elconcepto de la excelencia inigualable de la lactancia materna tanto para el niño como para lamadre.

2.2. Fomentar la lactancia exclusiva por el mayor período posible, con un mínimo de seis meses.

2.3. Establecer el contacto precoz del recién nacido con su madre sin interferencias evitables.

2.4. Mantener un proceso de educación continua teórico y práctico en el personal de saludparticipante del área materno infantil.

2.5. Apoyar a todo el núcleo familiar de la madre para facilitar el cumplimiento de los numeralesprecedentes.

2.6. Dar cumplimiento al Reglamento Bromatológico Nacional aprobado por Decreto 315/94 delPoder Ejecutivo y vigente desde el 14 de julio de 1994 sobre la comercialización y publicidadde los sucedáneos de la leche materna, inicialmente propuesto en el ámbito mundial porOMS/UNICEF en el Código Internacional de Sucedáneos de la leche materna.

3. Estrategias para el logro de los objetivos propuestos.

3.1. Se aplicará como documento básico para el desarrollo de la política de protección, promocióny apoyo de la lactancia natural en la Asociación Española 1ra. de Socorros Mutuos, las“Normas Nacionales de la Lactancia Materna” elaboradas por Comisión Nacional.

La presente normativa debe ser conocida y difundida en forma sistemática a todo el personal desalud de la Institución, quedando a disposición y visibles en todas las áreas de atenciónmaterno infantil.

3.2. Educación continua para capacitar a todo el personal de salud de forma que, esté encondiciones de poner en práctica esta normativa.


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Si bien, el establecimiento de salud debe realizar una capacitación especial de ciertosmiembros del personal para poner en práctica la política de lactancia, todo el personal sinexcepción que participa en el área de atención materno infantil debe estar informado yfamiliarizado con los reglamentos de lactancia natural y ser capaz de asegurar la protección,promoción y apoyo de la misma. Para ello se debe orientar en esta disciplina a todo el personalque desempeñe funciones en el establecimiento desde el primer día de entra en él, con lafinalidad de constituirlo en un instrumento de ayuda a las madres en la lactancia. El personaldebe participar de cursos periódicos teóricos y prácticos programados a tales efectos dentro dela Institución o fuera de ella cuando así sea definido por las autoridades correspondientes.

3.3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma deponerla en práctica, desde el diagnóstico de embarazo, en los controles sucesivos, período deinternación para la asistencia del parto y puerperio y posterior al alta sanatorial.

El personal debe apoyar a todas las madres y a su núcleo familiar para facilitar la lactancianatural, orientando fundamentalmente a las madres que no han tenido una experienciafavorable previa.

3.4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto.

El personal debe permitir un contacto piel a piel del niño y su madre en la propia sala departos. Facilitar que el recién nacido quede sobre el cuerpo de su madre y pueda iniciar susprimeras succiones al pecho. Diferir todo tipo de maniobras innecesarias en el neonato para nointerferir con dicho relacionamiento. Si el nacimiento ha sido por cesárea, el niño debe tomarcontacto con la madre en cuanto ésta esté lúcida y en capacidad de atenderlo. Debenpermanecer juntos y por tiempo prolongado lo antes posible después del nacimiento parafacilitar el apego.

3.5. Enseñar en forma personalizada a las madres, cómo se debe dar de mamar al niño y cómomantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos transitoriamente.

En el curso de la primer hora después del parto el personal debe poner en práctica suexperiencia para ayudar a la madre en la lactancia natural, enseñando la posición más adecuadapara mamar. Es apropiado que las madres puedan recibir información complementaria en esteperíodo sobre métodos de amamantamiento y fundamentalmente la posibilidad de evacuardudas y temores al respecto durante todo el período que dure su internación con el neonato. Lasmadres cuyos niños no pueden permanecer en el área de alojamiento conjunto, deben recibiruna instrucción especial para que participen activamente en el contacto con el niño en el sectorque esté internado y para estimular la lactancia que necesitarán proporcionarle. Es necesarioinstruir a la madre sobre la extracción manual de leche, así como en técnicas dealmacenamiento de la misma.

3.6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a noser que estén médicamente indicados.

Se debe preparar al personal y educar a las madres para que comprendan que el niño norequiere en la casi totalidad de los casos, otro alimento que no sea la leche materna. No se debefacilitar bajo ningún concepto el aporte complementario de ningún tipo de líquido, salvo que laindicación esté justificada por el técnico encargado de la asistencia del niño. En dicho caso, sedebe instruir sobre la administración del mismo con métodos que eviten las mamaderas otetinas. No se debe promocionar en las áreas de atención, ningún tipo de alimento que no sea laleche materna, ni instruir sobre su uso.


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3.7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día.

La cohabitación y el contacto entre la madre y el niño recién nacido deben ser en lo posible,permanentes, no debe realizarse la separación de la dupla salvo contadas excepciones y en loposible por muy breves períodos cuando sea necesario realizar algún tipo de estudio. Lamayoría de los controles y observaciones de algunos factores de riesgo del neonato pueden sercontrolados en la propia habitación de alojamiento conjunto. Si fuera necesario realizarmedicación o fototerapia, el niño puede permanecer en el alojamiento conjunto a criterio delmédico.

3.8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite.

El punto central de este paso es no establecer límites en la frecuencia y duración de laslactadas. Se debe instruir permanentemente a la madre sobre estos aspectos, para que el niñosea puesto a pecho directo cuantas veces los desee y por el tiempo que necesite. El personaldebe ofrecer permanentemente apoyo personalizado sobre las técnicas de amamantamiento,otorgando seguridad y confianza en la madre y en el núcleo familiar.

3.9. No dar a los niños alimentados naturalmente, mamaderas o chupetes.

La costumbre de facilitar chupetes o mamaderas con complemento a los neonatos, puedegenerar mecanismos de succión diferentes a los necesarios para extraer leche directamente dela glándula mamaria. Dichas costumbres generan frecuentemente: dificultad en el apego,inadecuada extracción de leche por el niño y patología sobreagregada en la madre (dolor alamamantar, grietas en los pezones, mastitis). Las glándulas mamarias son capaces de secretarla leche necesaria siempre y cuando sean estimuladas predominantemente por la succióndirecta del niño. En la medida que se ofrezca un complemento de cualquier tipo, la glándulaserá menos estimulada interfiriendo con una lactancia adecuada.

Los reglamentos de la lactancia materna exigen prohibir toda la promoción e instrucciónindividual o en grupos acerca de los sucedáneos de la leche materna, biberones y chupetes.

3.10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que lasmadres se pongan en contacto con ellos a la salida del centro asistencial.

La madre debe conocer al momento del alta, el lugar de referencia telefónico y locales deatención permanentes, cualquiera sea la hora del día, donde consultar para recibir una respuestaadecuada a los planteamientos de problemas sobre lactancia que se presenten cuando seencuentre en el domicilio.

Cada uno de los pasos mencionados anteriormente debe ser periódicamente evaluado paradeterminar las posibles desviaciones de las políticas establecidas, con la finalidad de ajustar losmecanismos correctores correspondientes

PARTE III

Logros alcanzados con relación al Proyecto diseñado

Con la participación al II Curso Nacional de Actualización en el Manejo Clínico de Lactancia Materna,en el mes de octubre de 1997, en el Hospital Pereira Rossell, los integrantes de nuestro equipo: 4Licenciadas en Enfermería y 1 Nutricionista, trabajamos en la planificación de un Proyecto diseñadodurante el curso.


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Propuesta

Respondiendo a las necesidades mundiales, en la aplicación del Programa de Lactancia Materna, elgrupo estableció la necesidad de contar con elementos evaluatorios de manera de reflejar el impacto denuestro trabajo, en la población asistida en la Maternidad.

Es importante obtener datos evaluatorios de manera que un aumento de Recién Nacidos alimentadoscon leche materna exclusiva, favorecería no sólo al recién nacido, sino también a la Instituciónmediante disminución de la morbilidad en el período más vulnerable de la vida.

Objetivo general

Cuantificar resultados de nuestro trabajo en el Area Asistencial de la Asociación Española 1ra. deSocorros Mutuos, en la aplicación del programa de Apoyo a la Lactancia Materna.

Objetivos específicos

Coordinar con los Servicios Externos Pediátricos, el registro de datos sobre la Lactancia Materna.

Ø CREAR Métodos de RegistrosØ Procesar los datos a través de Sistema InformáticoØ Comparar los resultados obtenidos con los Nacionales.

Metodología

1) Creación de Planilla para recolección de datos en el ámbito de Policlínicas Pediátricas.

2) En el registro de datos se tomarán a los niños en una edad comprendida hasta 3 meses y 29días, en su totalidad (100%).

Estrategias

1) Capacitar al Personal a través de reuniones informativas: teórico-prácticas para el registro dedatos.

2) La persona responsable en la recolección de datos, será la Auxiliar de Policlínicas Pediátricas.

Inmediatamente de finalizado el Curso, se pone en conocimiento a la Comisión de Lactancia de laInstitución del Proyecto formulado.

En reuniones sucesivas, llegamos a las siguientes conclusiones:

1) No confeccionar nueva planilla.

2) Utilizar la planilla de: Seguimiento de Lactancia, en la Policlínica Pediátrica, que se habíapuesta en funcionamiento en el mes de setiembre de 1997.Esta fue elaborada por un pediatra integrante de la Comisión de Lactancia.

3) La hoja de Seguimiento de Lactancia se puso en práctica en una Policlínica Pediátrica comoexperiencia piloto con el fin de evaluar su efectividad y cumplimiento.


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4) Desde la puesta en marcha de la planilla de Seguimiento de Lactancia, el personal deEnfermería, fue adiestrado para el seguimiento de datos.

Principales dificultades encontradas

Para la tabulación de datos:

a) La planilla de Seguimiento de Lactancia está adjunta a cada Historia Clínica de niños atendidosen esta Policlínica. Por lo que hemos tenido que cumplir con normas administrativas en losdiferentes Departamentos para alcanzar la información inspirada.

Ejemplo: Nota al Departamento de Informática, solicitando población atendida en Policlínicapiloto.Concurrir al Departamento de Archivo Médico, solicitando se acceda a las Historias Clínicas,donde nos disponen un funcionario que esté con nosotros mientras se obtienen los datos.Ejemplo: Mes Mayo 1998 – total de niños atendidos – 88

§ Total de niños atendidos de 0 a 3 meses y 29 días – 9

1 mes - 8 - Pecho exclusivo2 meses - 5 - 2-con pecho exclusivo

- 1-P.D + anís estrellado- 1-P.D + LV 1- 1-sin datos

3 meses - 4 - 2:P.D exclusivo- 1:LV 1- 1:sin dato

b) La experiencia nos muestra que debemos cambiar la metodología de archivo de la planilla demanera que quede accesible a la información.

¿Cómo y a quién se realizó la réplica de capacitación?

1) En el área asistencial se trabajó con el personal de Enfermería actuante transmitiendo,reafirmando conceptos y técnicas, en el Manejo Clínico de la Lactancia.

2) Se mantiene en el servicio en el momento actual, Unidad Madre-Hijo, la Licenciada enEnfermería encargada de la educación a las madres, familiares y personal de Enfermería sobreapoyo a la Lactancia Materna.

3) El 14 de noviembre de 1997 se programan charlas dirigidas al Personal del Departamento deHigiene Ambiental, cada 1 hora, desde la hora 10 a las 20 horas. Tema: “Los 10 pasos para unaLactancia Exitosa”, lográndose un relacionamiento efectivo con los distintos gruposparticipantes.

4) El 29 de noviembre de 1997, charla de actualización sobre el tema: Lactancia, dirigido apersonal: Profesional: Médico, Enfermería y Nutricionistas, del área Materno Infantil.Importado por los 5 profesionales que concurrieron al “II Curso Nacional de Actualización enel Manejo Clínico de la Lactancia” (27 al 31 de octubre de 1997).


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Desarrollándose el mismo día en dos turnos para abarcar a todo el personal del área MaternoInfantil. Carga horaria: 4 horas totales.

5) Dada la característica de la Maternidad en donde hay otorgamiento de altas precoces. Se haplanificado con el apoyo de las autoridades de la Institución, visitas de enfermería domiciliariapreferenciales para este grupo y si el caso así lo justificase, pase al PADO (Programa deAtención Domiciliaria, por parte del pediatra).

6) Se logró la compra de T.V y vídeo para que a partir de enero de 1998, en sala de espera delSector Unidad Madre-Hijo, se realiza 3 veces por semana, en doble turno, exhibición de vídeo“Lactancia Feliz”, para las madres internadas y familiares presentes. Con posterior comentariocoordinado por Licenciadas en Enfermería, lográndose una buena participación.

7) Febrero de 1998.En el Departamento de alimentación, con la coordinación de la Nutricionista E. Bentancour,integrante de la Comisión de Lactancia, se realiza un cuestionario a todo el personal detisanería y cocina, en forma anónima. Se efectúa además el cuestionario confeccionado por elMSP a Nutricionistas del área Materno Infantil.

Con el objetivo de una reunión sobre el tema:

q Para el primer grupo: (tisaneras y personal de cocina), se obtuvo un promedio de: 70%(contestaciones correctas).

q Para el segundo grupo (Nutricionistas), promedio de 75%.

8) Marzo de 1998

En el ámbito de Enfermería Profesional y Auxiliar del sector Unidad Madre-Hijo, se realizó encarácter sorpresa, un trabajo: completar en crucigrama como método de evaluación, tema:“Importancia de la leche materna”. En una muestra de 30 encuestados, el resultado fue de 90%de acierto.

9) Se dispuso a la Licencia de Enfermería, encargada de Educación para la Salud, que atiende alas embarazadas, que refuerce la tarea de adiestramiento y enseñanza sobre: “ImportanciaLactancia Materna” en madres hospitalizadas.

10) Otras de las preocupaciones del grupo es la participación activa de quienes están en contactocon el binomio: madre-hijo. Por lo que nos planteamos, cambios en la metodología de losCursos a dictar dentro del a Institución.

11) Abril de 1998

Se planificó un curso donde la metodología a utilizar es la presentación de casos que porcoincidir con el Congreso en Santiago de Chile, no se pudo llevar a cabo.

12) Se mantiene en el Servicio: UMH, la Licenciada en Enfermería, encargada de la Educación alas madres, familiares y personal de Enfermería, sobre apoyo a Lactancia Materna.

¿Qué apoyo puede ofrecerle la Comisión Nacional de Lactancia Materna?

v Que se mantengan espacios de intercambios de experiencias con los diferentes servicios: Materno-Infantiles, en coordinación con la Comisión Nacional de Lactancia.


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v Que se programen visitas por parte de la Comisión Nacional de Lactancia Materna, a los serviciosde Maternidad que se encuentren trabajando en el Programa de Apoyo a la Lactancia Materna conel objetivo de intercambio de opiniones y apoyo al personal.

v Dar mejor información en el ámbito de la población de las ventajas de la Lactancia Materna, comolas desventajas del uso de mamaderas y chupetes.


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Hospital Amigo del Niño

Instituto Asistencial Colectivo (IAC).

Manuel Oribe 523Departamento de Treinta y Tres – CP 33.000Telefax: (598-045) 22.484

INTRODUCCION

El Instituto Asistencial Colectivo es la principal Institución de Asistencia Médica colectiva delDepartamento de Treinta y Tres contando aproximadamente con 16.000 afiliados.

Integrante de la Federación Médica del Interior (FEMI) brinda asistencia médica integral entodo el Departamento.

En el mes de marzo de 1996 la Institución pone en marcha una serie de Programas con elobjetivo de elevar la Calidad de sus prestaciones. En el presente trabajo resumiremos detalladamente elPrograma desarrollado con respecto a la Promoción de la Lactancia Materna, que culminó con lanominación de la Institución como “Hospital Amigo del Niño” por parte de OMS y UNICEF.

IAC: “Hospital Amigo del Niño”.

En el mes de noviembre de 1996 mediante la participación del Dr. José Carlos Nauar en elPrimer Concurso Nacional sobre Manejo Clínico de la Lactancia Materna; el IAC comienza a trabajaren el Programa de Promoción de la misma, con el objetivo de lograr la acreditación de “HospitalAmigo del Niño, otorgado por la OPS y la UNICEF.

Con esa finalidad se formó un equipo integrado por: Dr. José C. Nauar, Lic. Betina Chavez,Parteras: Daisi Montero, Olga Acevedo y Zulma Sosa.

A partir de ese momento describimos en forma cronológica y esquemática el desarrollo delPrograma.

Marzo de 1997:• Se desarrolla el Primer Taller Departamental de Apoyo a la Lactancia Materna, con la

finalidad de motivar a los integrantes del equipo de Salud del Departamento, para trabajaren el tema. Dicho Taller contó con la participación de 120 personas, con representación detodos los Centros poblados del Departamento: Treinta y Tres, Rincón, Charqueada, SantaClara, Cerro Chato, etc.

Abril de 1997:• Se realiza la Primera Encuesta sobre Prevalencia de Lactancia Materna en la ciudad de

Treinta y Tres, con la finalidad de evaluar elementos vinculados a ésta, previo al comienzode nuestro trabajo sobre Promoción y fomento de dicha práctica.

La misma tuvo las siguientes características:

Total de encuestas 218Centro de Salud 68Policl. Municipales 46I.A.C. 104

Los resultados fueron los siguientes de acuerdo a los indicadores propuestos por la OMS:


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.Lact. Nat. Compl. al 6to. Mes 22%

.Alim. Complem. Oport al 6to. Mes 25%

.Lact. Nat. Cont. A los 2 años 6%

Conocidos estos resultados nos planteamos los siguientes objetivos:

OBJETIVOS GENERALES:

Promover la Lactancia Materna con la finalidad de:

a) Aumentar los porcentajes de Lactancia Natural Completa hasta un 50% al 6to. mes de vida.

b) Incrementar la tasa de Alimentación Complementaria Oportuna hasta un 50% al 6to. mes devida.

c) Mejorar la tasa de Lactancia Natural Continua a los dos años, hasta un 20%

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

a) Erradicación de mamaderas y chupetes de nuestra Maternidad

b) Educar comenzando por las actuales y futuras madres, y luego ampliar nuestro mensaje atoda la población.

c) Priorizar la atención al Binomio Madre-Hijo considerando urgencias, dichas consultas.

d) Creación de Policlínicas de Lactancia Materna.

e) Creación de Grupos de Apoyo.

METODOLOGÍA:

El Proyecto se ejecutará a nivel del área de internación y en el ámbito de lasactividades de policlínica, utilizando una metodología participativa entre los usuarios, su mediofamiliar y el equipo de Salud.

Al año de haber comenzado el trabajo se evaluará el alcance de los objetivos fijados.En este mes también el equipo participa en Curso Teórico Práctico de Capacitación en

Manejo de la Lactancia Materna, realizado en FEMI.

Junio de 1997:• En el Día Mundial del Medio Ambiente, se realiza la Jornada de lanzamiento de la Semana

de Lactancia Materna, “Amamantar es un acto Ecológico”. Se llevaron a cabo lassiguientes actividades:§ Stand en Plaza principal de la ciudad, entrega de folletería con participación de

estudiantes de Escuela de Enfermería.§ Se concreta también la definición de Políticas y Normativas Institucionales sobre

el tema, con la participación de pediatras y ginecólogos.§ Se realiza la difusión de los 10 pasos institucionales a través de murales alusivos

distribuidos en todos los sectores e interior del Departamento.


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§ Se pone en conocimiento y se discute con el personal el Manual con las Normasrelativas al tema.

Julio de 1997:

Ø Capacitación de todo el personal institucional:q Jornadas informativas dirigidas al personal administrativo, choferes, auxiliares de

servicios, de cocina, etc.q Talleres de Capacitación Teórico Práctica para el personal en contacto directo con el

Binomio Madre-Hijo.

Se capacitó al 90% del personal que trabaja en la Institución:q Se mantiene contactos con organizaciones sociales: Club de Leones, Rotarios, etc.,

a efectos de promover grupos de apoyo al programa.El resultado de estas reuniones no fue el esperado, no habiéndose concretado aún laformación de esos grupos.

q Durante este mes se visitan Instituciones de Enseñanza Pública y Privada, dando aconocer los alcances y finalidad del Programa e invitándolas a participar en formaactiva en la conmemoración de la Semana de la Lactancia Materna.

El 31 de julio se realiza Conferencia de Prensa en medios radiales y televisivos promoviendodichas actividades.

Agosto de 1997:• Semana Mundial de la Lactancia Materna “Amamantar en su acto Ecológico”

Se logró gran participación en el ámbito escolar y comunitario.

Octubre de 1997:• El equipo de trabajo participa en Jornada Evaluativa sobre los avances del Programa

realizada en Sanatorio Americano.

Diciembre de 1997:• Se recibe visita de la Comisión Nacional de Lactancia Materna, en la presencia de la Lic.

María Isabel Bove y Nut. Florencia Cerruti. Se les brinda información y se recibensugerencias.

§ Se implementa y comienza a funcionar la Policlínica de Lactancia Materna. La mismacubre las consultas las 24 horas del día, funcionando de la siguiente manera:

Lunes a viernes - de 8 a 9 horas – visita sanatorial- de 9 a 11 horas – consultas ambulatorias en policlínica.

Las consultas fuera de este horario son evacuadas por partera de guardia en sanatorio.Los fines de semana se establecen guardias de retén que incluye visita sanatorial y si es

necesario visita a domicilio.Existe línea telefónica disponible las 24 horas.Se realizan visitas domiciliarias a las puérperas y seguimiento a las mismas.Se efectiviza también la Educación Prenatal Programada, a todas las embarazadas en

su control obstétrico, mediante la realización de exposiciones explicativas y videos sobre eltema.

Cada Binomio Madre-Hijo tiene su Historia Clínica, que registra todos los eventosrelacionados con la Lactancia.

Todas esta actividades son gratuitas para el afiliado. Son realizadas por el equipo deLactancia el cual es remunerado.

Marzo de 1998:• Se envía nota a Comisión Nacional de Lactancia Materna solicitando evaluación.


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• Se programan Jornadas Regionales sobre Manejo Clínico de la Lactancia Materna.

Abril de 1998:• Se realizan las Jornadas Regionales con la participación de 69 personas de la Institución y

Departamentos vecinos. En la oportunidad se contó con la concurrencia de la supervisorade la Secretaría de la Salud del Municipio de Río Grande del Sur.

• Se realiza la segunda encuesta sobre Prevalencia de Lactancia Materna, con las mismascaracterísticas de la realizada un año antes.

Mayo de 1998:• Presentación del trabajo realizado por equipo en Jornada evaluativa llevada a cabo en

FEMI.• Se realiza evaluación y calificación de la Institución por parte de la Comisión Nacional de

Lactancia Materna.

5 Junio de 1998:• Se distingue a IAC como “Institución Hospital Amigo del Niño” por parte de UNICEF y

OPS.

¿POR QUÉ EL INSTITUTO ASISTENCIAL COLECTIVO DE TREINTA Y TRES,ES “HOSPITAL AMIGO DEL NIÑO?

Ø Porque hace más de un año se está trabajando en esta iniciativa a través de un plan de trabajovisible y aplicado con criterio científico.

Ø Porque todos los funcionarios han comprendido que con un trabajo en equipo se pueden lograr losresultados esperados.

Ø Porque todas las embarazadas que se atienden en la Institución reciben una adecuada informaciónsobre el parto y como prepararse para lograr un amamantamiento prolongado.

Ø Porque los nacimientos en nuestro sanatorio se realizan en un 85% por parto natural, solo tenemosun 15% de cesáreas.

Ø Porque los Recién Nacidos normales son estimulados para amamantar en la propia sala de partos.

Ø Porque durante la estadía en el alojamiento conjunto el binomio Madre-Hijo continúa recibiendoapoyo y ayuda para lograr un adecuado amamantamiento.

Ø Porque todos los binomios Madre-Hijo de la Institución reciben una visita de control en su propiodomicilio.

Ø Porque a través de nuestra policlínica de Lactancia Materna, logramos mantener un adecuadocontrol y vigilancia, sobre aquellos casos que por sus antecedentes o circunstancias actuales,pueden presentar problemas.

Ø Porque las consultas sobre Lactancia Materna las consideraciones como Urgencias.


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Proyección hacia la Atención Domiciliaria de Niñoscon Patologías Respiratorias Crónicas.

Lic. Ana María MorenoAux. Enf. María Alicia CabreraProf. Dra. Ana María Ferrari

Facultad de MedicinaCentro Hospitalario Pereira Rossell

ANTECEDENTES INSTITUCIONALESLos avances científicos y tecnológicos en la asistencia pediátrica han permitido la sobrevida de

un grupo de niños con patologías crónicas, que necesitan cuidados especiales. Su permanenciaprolongada en el Hospital desgasta al personal que los asiste y expone al niño a infeccionesintrahospitalarias. Más grave aún es la repercusión en el ámbito familiar (impacto económico;dispersión familiar, descontextualización, desvinculación) y sobre el desarrollo y la calidad de vida delpropio niño.

Entre junio de 1996 y noviembre de 1997 se asistieron en la Unidad de Internación de laClínica Pediátrica “A” del CHPR, 8 pacientes con patología respiratoria crónica oxígenodependienteque ocuparon un total de 1794 días cama, con un promedio de 220 por paciente (TABLA 1).

TABLA 1. Pacientes portadores de patologías respiratorias crónicas. Días de internación. Junio/96 – Noviembre/97

NIÑO 1 NIÑO 2 NIÑO 3 NIÑO 4 NIÑO 5 NIÑO 6 NIÑO 7 NIÑO 8 TOTALDías F.N.de internaciónen:

12/2/96 30/4/96 11/6/96 3/7/96 28/7/96 29/11/96 23/4/96 3/5/97 DIAS

URE 0 0 0 0 1 0 2 1 4UCIN 186 60 75 124 11 17 103 4 580

CTIExtrahospi-talario

11 0 0 6 0 0 14 29 60

Unidad deinternación

193 188 76 245 75 165 4 30 976

Otrosservicios

0 0 1ICI

53CTI RN

120CTI RN

0 0 0 174

Total díashospitalizados

390 248 152 428 207 182 123 64

Fuente: Revisión de Historias ClínicasURE -Unidad de ReanimaciónUCIN -Unidad de Cuidados IntensivosCTI -Centro de Tratamiento IntensivoICI -Instituto de Cardiología InfantilCTI RN -Centro de Tratamiento Intensivo de Recién Nacidos

OBJETIVOS

Para atender a las necesidades de la atención integral de estos niños y disminuir los costos de laatención, se instrumentó su atención domiciliaria.


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MÉTODO. INSTRUMENTOS.

La instrumentación de la atención domiciliaria de estos pacientes crónicos fue un procesodifícil, a veces frustraste, que requirió un esfuerzo muy importante del equipo de salud de la Unidad deInternación.

La decisión del alta se tomó en conjunto con los médicos (paciente estabilizado conmedicación pasible de ser administrada en domicilio), el personal de enfermería y en ocasiones depsicología médica (familia continente y razonablemente adiestrada en los cuidados del niño) y laasistencia social (apoyo familiar, ambiental y social).

La enfermera y la asistente social establecieron comunicación telefónica con los responsablesdel centro o policlínica más cercanos al domicilio para conseguir el apoyo necesario para la entrega ymantenimiento de los materiales de oxígenoterapia y lograr el control del niño en su domicilio.

Se realizaron reuniones en el Hospital con los responsables del Servicio de Salud de AsistenciaExterna para discutir y ajustar distintos aspectos.

El personal de enfermería, a veces acompañado por médicos de la Unidad de Internación o laasistencia social, concurrieron en forma planificada al domicilio de los pacientes para supervisión yapoyo.

Se elaboraron materiales de apoyo para la familia y el personal:q Pautas de educación a los padres.q Historia clínica de seguimiento domiciliarioq Ficha de seguimientoq Guía práctica para la administración segura del oxígeno

RESULTADOS

Entre en 1° de abril de 1997 y el 31 de enero de 1998 ingresaron al programa de atencióndomiciliaria 8 pacientes (CUADRO I)

En las primeras altas los reingresos precoces fueron frecuentes debido a la falta de controlmédico y a dificultades en la provisión de materiales (oxígeno etc.)

La evolución de los pacientes se observa en el Cuadro II. De los 3 niños fallecidos, dos eranportadores de anomalías congénitas y el otro padecía una enfermedad pulmonar intersticial idiopáticade pronóstico fatal. El resto de los niños continua en seguimiento.


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CUADRO I – Características de los pacientes asistidos en domicilio. Abril/97 – Enero/98

NIÑO SEXO INGRESOFecha Edad (meses)

PATOLOGIA EGRESOFecha Edad (meses)

CUIDADOSESPECIALES

1 M 10/10/96 7 Enf. Intersticialidiopática

(biopsia pulmonar

06/11/97 20 oxigenoterapia

2 M 21/10/96 5 Daño post-viral(biopsia pulmonar


3 F 15/06/97 12 Insuf. Respiratoriacrónica

(causa no aclarada)


4 M 25/10/96 3 Displasiabroncopulmonar

26/02/97 7 oxigenoterapia gástrica

5 F 14/03/97 7 Displasiabroncopulmonar


6 F 20/05/97 6 Síndrome de goldenhar*

Insuf. Respiratoriacrónica

22/10/97 10 oxigenoterapia alim.por s.n.g.

7 M 25/05/97 1 Malf. De Arnold Chiarimielomeningocele

hidrocefalia derivadaInsuf. Respiratoria

crónica

23/09797 5 oxigenoterapiatraqueotomíagastrostomía

8 F 09/11/97 6 Neumonía graveObstrucción vía aéreasuperior secundaria a

incubación prolongadaInsuf. Respiratoria

11/01/98 8 oxigenoterapiatraqueotomía

Fuente: Revisión de Historias Clínicas

• SINDROME DE GOLDENHAR – Síndrome de los arcos branquiales 1° y 2°, displasia oculoaurículo vertebral, mocrosomíahemifacial (polimalformado)


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CUADRO II – Evolución de los pacientes asistidos en domicilio. Abril/97 – Enero/98

NIÑO N° DEREINGRESOS

CAUSA DIASESTADIA

FALLECE

1 1 * infección respiratoria aguda (ira) 14 En domicilio alos 2 meses del

egresoCausa:

aspiración dealimento

*abandono de medicación*ira alta y baja*neumonía

11837

no

*ira alta y baja 3 no*neumonía por aspiración accidental en eltraslado*neumonía*neumonía pioneumotórax*IRA baja

9131244

7

no

*atelectasia ls. otitis media*ira

2022

no

- - en domicilio almes del egresocausa: se ignora

7 4 *infección urinaria sepsis*crisis de cianosis. perdida de liquido por el ostoma*crisis de cianosis*neumonía

181horas

15

en domicilio alos 7 días del

egresocausa: se ignora

8 0 - no

Creemos que se han alcanzado los siguientes logros:• Disminución de los costos de la atención médica• Mejoría de la calidad de vida de los niños y su familia• Racionalización de los recursos de la atención

PROPUESTA:Basado en la experiencia adquirida se elaboró un Programa de Atención Domiciliaria de

Pacientes Crónicos con el propósito de Mejorar la Calidad de Vida.Se describen las actividades y recursos necesarios para establecer un sistema de atención

domiciliaria para los niños portadores de patologías crónicas, que evite las hospitalizacionesprolongadas y repetidas y logre el reintegro del niño a su familia y a su vida en sociedad, encondiciones tales que le permitan continuar su desarrollo psicológico e intelectual.


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Neumonías en Pediatría

Universidad de la República. Facultad de MedicinaSociedad Uruguaya de Pediatría (SUP)Comités de Neumología y de InfectologíaMinisterio de Salud Pública (MSP)Hospital PolicialHospital MilitarAsociación Española 1ra. de Socorros Mutuos (AE1aSM)CASMU

IMPORTANCIA DEL TEMA. ANTECEDENTES INSTITUCIONALES

Las neumonías en pediatría, bacterianas o virales, continúan siendo una causa importante demorbimortalidad. La neumonía ocupa el primer lugar como causa de muerte entre el mes y el año devida, con una tasa anual de 1.3 por mil nacidos vivos. Son la primera causa de internación en losservicios pediátricos principalmente en invierno. Así las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB)constituyen un problema de salud pública en pediatría.

Muchos esfuerzos que se están haciendo para mejorar la atención de los niños con IRAB. Estosvan desde planes de vacunación (vacuna antisarampionosa), anti tos convulsa, BCG, anti Haemophilusinfluenza tipo b; aplicación de programas que fomentan el diagnóstico y tratamiento precoz de estapatología (Atención del niño menor de 5 años con infección respiratoria aguda “OPS/OMS”);investigaciones referentes a la etiología y la clínica de estas enfermedades; cambios en las pautasterapéuticas, etc. La decisión del tratamiento antibiótico continúa siendo un problema debido a laposibilidad de bacterias resistentes a los antimicrobianos de uso habitual. Las cepas invasivas deHaemophilus influenza tipo b productoras de beta lactamasas (6% en 1993) han dejado de ser unproblema gracias a la vacunación sistemática desde 1994. Desde entonces en forma creciente se hanreportado cepas invasivas de Streptococcus pneumoniae con sensibilidad disminuida a penicilina y acefalosporinas de tercera generación. En 1992 se publica un 3% de resistencia a penicilina (Mogdasy ycol.). Cepas aisladas en 1994 presentaban un 29% de resistencia y el 40% de las aisladas en 1996 erantambién resistentes.

Concomitantemente más del 20% de estas cepas eran resistentes a cefalosporinas de tercerageneración (Hortal y col.). El temor a la resistencia de las bacterias a los antimicrobianos hacontribuido al uso de los mismos en forma irracional e inadecuada. En distintas instituciones públicas yprivadas de nuestro medio se han usado muy diversos antibióticos para tratar las neumonías(ampicilina, aminoglucósidos, cefalosporinas de segunda y tercera generación, macrólidos,vancomicina).

Asimismo era frecuente la alternancia de antibiótico en un mismo paciente en la evolución dela enfermedad. Ante esta problemática la SUP convocó a un grupo multidisciplinario (pediatras,neumólogos, infectólogos, microbiólogos) para confeccionar una pauta de estudio y tratamiento de laneumonía en niños con la finalidad de mejorar la calidad de la asistencia de estos pacientes.

OBJETIVOS

Aportar nuestra experiencia del trabajo realizado por un equipo multidisciplinario en laconfección, aplicación y evaluación de una pauta de tratamiento.

MÉTODO DE TRABAJO. INSTRUMENTOS UTILIZADOS:Conformación de un equipo de trabajo con pediatras del Centro Hospitalario Pereira Rossell

(CHPR) pertenecientes a la Facultad de Medicina y al MSP, del Hospital Policial y Militar, de la


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AEPSM, y del CASMU; microbiólogos del laboratorio del CHPR y de la AEPSM; integrantes de loscomités de Neumología e Infectología de la SUP.

Se realizaron varias reuniones en las cuales se expuso el objetivo del trabajo, se discutió elcontenido de la pauta, se diseñó la ficha de recolección de datos y se llegó a un consenso sobrediferentes aspectos. Se analizó particularmente los datos microbiológicos disponibles con relación a lafrecuencia relativa de los microorganismos responsables de neumonía y su sensibilidad a losantibióticos, fundamentalmente de S. pneumoniae, el agente más frecuente de neumonía bacteriana.Para las cepas aisladas localmente, a pesar de su sensibilidad disminuida a penicilina y cefalosporinas,las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) encontradas no superan los 4 microgramos/mililitroconcentración fácilmente superable en el tejido pulmonar usando altas dosis de estos antibióticos. Alformular la pauta se decidió: Limitar el uso de antibióticos a los beta lactámicos (ampicilina, penicilina,amoxilina) y a los macrólidos, dependiendo de la clínica, la radiología y ya edad del paciente.Racionalizar la metodología de estudio etiológico (hemocultivos, detección de antígenos virales ybacterianos, investigación de otros microorganismos menos habituales), de laboratorio (hemograma,VES, PCR) e imagenológico (radiología, ecografía).

Se establecieron criterios de diagnóstico de neumonía y de internación los recomendados porOPS/OMS en el programa “Atención del niño con infección respiratoria aguda”.

Se discutió el contenido de la norma en dos sesiones abiertas en el CHPR y se comenzó laevaluación de la misma en niños de 1 mes a 14 años internados por neumonía en salas generales depediatría.

RESULTADOS:Se presentan los datos del período setiembre 1997 - marzo 1998. La pauta terapéutica se

cumplió en el 94% de 576 niños que ingresaron a: CHPR (376), Hospitales Policial y Militar (81) yotros centros asistenciales (119).

Sólo en 6% se utilizaron otros antibióticos diferentes a los propuestos y en la mayoría de estoscasos existían motivos inherentes al paciente que justificaban esta decisión.

Ocurrieron complicaciones en 14% de los niños, no falleció ninguno.Se realizaron 392 hemocultivos (uno por niño); en 9 (2,3%) desarrolló S. pneumoniae. Se

encontraron dos cepas resistentes: CIM > 2 microgramos por mililitro y menor de 4 microgramos.32 niños tenían empiema. Se identificó el germen en el líquido pleural en 12 casos; en 7 se

aisló S. pneumoniae, siendo una de las cepas resistente (CIM = 2); en 3, el diagnóstico se realizó pordetección de antígenos capsulares de S. pneumoniae y en 2 se aisló Haemophilus influenza (tipo b enun niño de 11 meses no vacunado y no tipificable en un niño de 22 meses vacunado).

Esta metodología de trabajo permitió la confección de un plan de tratamiento basado en datoslocales y su aplicación en niños atendidos en el ámbito público y privado. Se comenzó a racionalizar laatención de estos pacientes y se continuará aplicando y evaluando la pauta, intentando medir suimpacto sobre la calidad de la atención.

PROPUESTA:

La aplicación y evaluación periódica de esta pauta permitirá mantener una vigilanciaepidemiológica de los agentes de neumonía y realizar ajustes futuros basados en datos propios. Sepropone esta metodología de trabajo para enfrentar otros problemas asistenciales.


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Necesidades de los familiares del Recién NacidoCrítico.

Marta LabroucherieMariela BrunoSandra CastroSoledad NuñezSiboney OrtizEduardo SilveraTeresa BaesElena VarelaSilvia SantanaAlma Carrasco

Comité de Estudio Diagnóstico Multicéntrico (CEDU).

Colaboradores: Rossana SperaMarta GralesMilena Fineira

DISEÑO DE MEJORA DE LA CALIDAD

Está llevado adelante desde hace cuatro años por representantes de Instituciones que cuentancon Servicio de Cuidado Intensivo e Intermedio Neonatal conformando a nivel del CEDU, el Comitéde Neonatología.

Este Comité ha cumplido varias etapas en la búsqueda de:

1. Redimensionar el papel de usuario (trinomio) como centro de las prestaciones.

2. Identificación de problemas que se generalizan en el ámbito de los servicios.

3. Estudios de investigación que permitieran soluciones generalizables en el ámbito de losServicios Neonatológicos.

4. Control de las diferentes propuestas en la búsqueda del impacto social que generaron en lapoblación destinataria.

El presente estudio de necesidades de orientación, apoyo y participación de los padres durante elproceso de internación de sus hijos, se basó en uno de los problemas identificados por el Comité enEstudio de Diagnóstico, realizado en 1995:⇒ existencia de lineamientos generales definidos desde la óptica exclusiva de enfermería basado en

experiencias sin la percepción de las necesidades de los padres.

Sobre este problema se plantearon las siguientes hipótesis:

1. Conociendo los sentimientos que predominan en los padres durante la internación, laorientación y participación que se programe será más oportuna y útil.


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2. Conociendo el relacionamiento con el grupo, la dificultad de adaptación al servicio y el nivelde conocimiento de la situación de sus hijos, se podrá plantear con mayor certeza un planglobal de orientación y participación que defina responsables, tiempo y contenidos aincorporar.

Con esta base se comenzó el presente estudio descriptivo, cualitativo cuyo instrumentometodológico fue una encuesta semiestructurada dirigida a familiares de los Recién Nacidos, en dostiempos:

• Retrospectiva - familiares de Recién Nacidos dados de alta entre 30 y 180 días. • Prospectiva - familiares cuyos Recién Nacidos están internados a partir del quinto día.

La encuesta apuntaba a relevar:a) Perfil socio demográficob) Perfil psico-emocionalc) Relacionamiento con el equipo de saludd) Grado de dificultad en la adaptación al servicioe) Grado de conocimiento de la situación de sus hijosf) Propuestas y sugerencias de los familiares para mejorar la calidad de atención global.

RESULTADOS

Se llegó al 100% de la Muestra definida por el grupo (5 familias por Centro) para el estudioretrospectivo se destaca:

Perfil Socio-demográficoSe observó que el 95% de los núcleos familiares eran constituidos.- Adultos - Jóvenes, con empleo estable y nivel de instrucción de secundaria en un 50% y

terciaria en un 30% de los casos.En el 63% se destaca que el Recién Nacido internado era primogénito.

Perfil Psico-emocionalSe destaca en un 89% la presencia de sentimientos factibles de interferir en el proceso de

adaptación (miedo, ansiedad, angustia).En el 92% se destaca sentimientos positivos, factibles de optimizar el proceso de adaptación

(confianza, fe y esperanza).

Relacionamiento con el equipo de saludEn el 96% de los casos la familia encuentra en el recurso humano enfermería, el apoyo más

directo. Dentro de este porcentaje incluye en el 33% al recurso médico y en el 23% a otros técnicos yprofesionales.

Percepción del grado de conocimiento de la situación del Recién Nacido.En el 70% de los casos los familiares consideraron haber recibido la información completa y

oportuna.El 30% no tuvo esa percepción debido a una información incompleta y a veces contradictoria.

Percepción del grado de dificulta en la adaptaciónEl 44% de los padres que plantean dificultades en la adaptación lo relaciona con:

◊ Conocimiento parcial de las normas.◊ Inflexibilidad y rigidez en su aplicación.◊ Falta de apoyo.


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SUGERENCIAS DE LOS PADRES PARA MEJORAR EL PROCESO

1. Mayor apoyo en el relacionamiento.2. Unificación en la información aportada por los profesionales.3. Aplicación de las normas menos estereotipadas.4. Otros aspectos relacionados con un mínimo de confort brindado por las instituciones a los

padres del Recién Nacido.

CONCLUSIONES

∗ De acuerdo a los datos encontrados se puede observar un gran campo de desarrollo para mejorar laparticipación de los padres en el proceso de internación del Recién Nacido.

∗ Condiciones óptimas para la elaboración de un programa de orientación y protocolizacióngeneralizado de la intervención de los padres en el proceso de prestación.

∗ Enfermera aparece como el referente cualificado para el desarrollo del programa de orientación yparticipación en el ámbito de los Servicios de Neonatología.


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PARTE 3:

VARIAS EXPERIENCIAS EN LAFEDERACIÓN MÉDICA DEL INTERIOR (FEMI)


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Aplicación de las normas del Manual de Estándares en Maldonado

Dr. Carlos Chabot

Asistencia Médica Departamental de Maldonado

Ramón Guerra 816, Maldonado, Dpto. de Maldonado - CP 20.000Tel: (598-42) 23.833Fax: (598-42) 20.372

INTRODUCCIONLa Asistencia Médica Departamental de Maldonado es una Institución de Asistencia Médica

Colectiva, encuadrada en el Art. 6to. Inc. B de la Ley 15181 y definida como Cooperativa deProfesionales. Desarrolla su actividad asistencial en todo el Departamento de Maldonado. En estemomento, brinda cobertura a más de 48.000 afiliados a través de la actividad de 120 médicosresidentes en el Departamento. Posee 90 camas de internación distribuidas entre los sanatorios de supropiedad instalados en las ciudades de Maldonado y San Carlos y el Sanatorio contratado de Aiguá.Al desarrollar las distintas especialidades médicas sobre la base de técnicos residentes, ha debidoimplementar al mismo tiempo la incorporación de alta tecnología: Tomografía Computarizada,Imagenología, Cobaltoterapia, Diálisis Renal, Centro de Cuidados Especiales, Laboratorio, etc. Todoello determina una organización compleja y dispersa, teniendo en cuenta la multiplicidad de centroproblacionales importantes que imponen variadas estructuras de atención médica en las ciudades deMaldonado, San Carlos, Piriápolis, Pan de Azúcar, etc. Desde hace muchos años, ha sido definidapolíticamente por la Institución la necesidad de evaluar la calidad de la atención médica prestada.

La realización de jornadas de capacitación a médicos y funcionarios en las técnicas deAcreditación y Auditoría Médica se han ido multiplicando e incluso, se ha colaborado con lasautoridades sanitarias en distintas oportunidades. En efecto y en representación de la FederaciónMédica del Interior, hemos integrado las Comisiones que en su momento determinaron distintosinstrumentos de Acreditación: Ordenanzas 1/87 y 21/89 del Ministerio de Salud Pública. En 1993,asistimos al Curso de Evaluadores de Calidad, organizado por UNIT (Instituto Uruguayo de NormasTécnicas) y dictado por técnicos españoles de AENOR (Asociación Española de Normalización yCertificación), referidas fundamentalmente a las normas ISO 9000.

El 23 y 24 de mayo de 1994, se asistió en representación de FEMI a la Primera ReuniónNacional sobre Garantía de Calidad y Acreditación de Hospitales en el Uruguay.

EXPERIENCIASEn 1993, se recibe el trabajo de los Dres. De Morses Novaes y Paganini, sobre “Estándares e

Indicadores para la Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe”. De su lectura, surgeuna nueva forma de encarar el instrumento de Acreditación, ingresando un concepto de evaluacióncualitativa de las diversas normas en estudio, en lugar de evaluación cuantitativa de los sistemasanteriores. Se establece el concepto de “Conformidad” o “No Conformidad” con las pautas deAcreditación establecidas, base de la evaluación de calidad según la mecánica de las Normas ISO9000. En el Seminario de mayo de 1994, se definieron por parte de un grupo de expertos, lascondiciones que permitirán establecer un mecanismo de control y aseguramiento de la calidad enatención médica, adaptado a la realidad nacional. Surgen entonces el “Manual de Estándares eIndicadores para la Acreditación de Servicios de Salud”, el conocido “Libro Azul”

En nuestra Institución hemos realizado tres experiencias de acreditación (1994, 1995, 1998)usando la técnica de acreditación que estamos promocionando. Se seleccionan grupos de 12 a 15personas con criterio multidisciplinario: médicos, enfermeras profesionales, administrativos,funcionarios de Registros Médicos, etc. Luego de la presentación conceptual del tema: Política,


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Garantía y Aseguramiento de la Calidad y de explicar la definición y el concepto de Acreditación, sedetermina la metodología a usar en un trabajo de campo, evaluando la Institución en su conjunto, deacuerdo a la definición de “Hospital” presente en el Manual. Se entrega material y formularios pararecolección de datos e informe posterior. Se insiste en que los evaluadores deben considerar la“Conformidad” o “No Conformidad” con las Normas establecidas. En el caso de encontrarconformidades, se deben establecer los niveles de las mismas según indica el Manual. Se introduce elconcepto de “No Conformidad crítica, mediana o leve”, concepto que debe repercutir directamente enel otorgamiento o no de la Acreditación y la duración de la misma en caso afirmativo. Una vezfinalizado el trabajo de campo, se presentan los resultados, conclusiones y recomendaciones en formade “Teatralización”, en el cual el equipo multidisciplinario desempeña el rol de “evaluador”,concediendo o no la acreditación y el grupo docente actúa como “directivos” de la empresa contratante.Es un procedimiento ágil y divertido de presentar conclusiones y condicionador de intercambio deideas sumamente positivo. Hemos presentado esta experiencia al Grupo de Trabajo Calidad yAcreditación de Hospitales en el Uruguay (MSP - 3 de octubre de 1996) y en XIX Congreso delColegio Uruguayo de Administradores de Salud (CUDASS - 12 de junio de 1997).

Es interesante exponer la experiencia del grupo que entre julio y agosto de 1998, realizó elejercicio de acreditación según la técnica expuesta. Formado por un grupo multidisciplinario, presentasus conclusiones y determinando que la Asistencial Médica Departamental de Maldonado es unaInstitución de asistencia médica a la cual se le confiere un certificado de Acreditación por un períodode dos años. Los resultados obtenidos se grafican con las observaciones y recomendaciones surgidasdel estudio referidas sobre todo a algunas “No conformidades” calificadas de medianas y leves, noencontrando ninguna “no-conformidad” crítica. De la experiencia recogida a través de los tresejercicios de acreditación realizados, surgen algunos elementos determinantes de críticas y sugerenciasque servirán para mejorar y pulir el instrumento de Acreditación, imprescindible para establecerPolíticas de calidad, Garantía de calidad y Aseguramiento de la calidad de la atención médica brindadapor las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.

CRITICAS Y SUGERENCIASNuestra experiencia se refiere únicamente a ejercicios de Acreditación interna, realizado con

personal de nuestra Institución. Su valor e importancia reside en su papel de técnica motivadora einductora de cambios institucionales. Revela la situación de la organización asistencial en un momentodado y sus resultados determinan que los niveles directivos tengan elementos válidos para la toma dedecisión. Debe ser interpretada como paso previo y necesario a la Acreditación realizada por unorganismo acreditador. Es obvio destacar que el grupo debe ser multidisciplinario. La composición delmismo debe ser equilibrada, sin preeminencia del sector médico o administrativo o paratécnico. Losresultados están fuertemente influenciados por la predominancia del sector médico con fácil tendenciaa la crítica o al elogio, según los intereses personales de los distintos profesionales. La Acreditacióninterna puede ser en extremo detallista, buscando lo malo, olvidando que un defecto mediano o leve noinvalida la “Conformidad” con una norma mucha más amplia. Sin embargo, es un procedimientoválido de autoevaluación y autocontrol, realizado con periodicidad anual o bianual.

La Acreditación externa, realizada por un organismo evaluador debe ser preferida, esteorganismo acreditador se encuentra perfectamente definido en el “Libro Azul” (Pág. 13 y 14), por loque no nos extenderemos sobre el tema. Los resultados de su labor deben estar asegurados por suimparcialidad y por la generalidad, dejando de lado el exceso de detalles medianos o leves.

CONCLUSIONESA pesar de estas críticas que consideramos constructivas, entendemos que el Programa de

Acreditación institucional es necesario y factible, desarrollando un proceso previo de concientizacióninterna y externa. Debe ser voluntario y no impuesto, periódico y realizado por un organismoacreditador no estatal. Conlleva necesariamente la aspiración de un retorno efectivo de este proceso através de facilidades contractuales e impositivas en último término a la categorización institucional.Los programas de Acreditación de Hospitales demuestran a la comunidad y al gobierno que estamospreocupados por la calidad de nuestras instituciones y por nuestro trabajo profesional.


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ASISTENCIAL MEDICA DEPARTAMENTAL DE MALDONADOHABILITACIÓN. ESTÁNDARES OBLIGATORIOS

I) Relacionamiento con los usuarios.ESTANDAR NIVEL OBSERVACIONES

1 No existe instructivo que explique al usuarioII) Organización de la Atención Médica

ESTANDARD NIVEL OBSERVACIONESII.1) Continuidad de la atenciónmédica

2

II.2) Derivación o referencia 2II.3) Consultorios externos 4II.4) Urgencias 4II.5) Laboratorio de análisisclínicos

3

II.6) Diagnóstico por imágenes 4 Los especialistas del servicio no realizanrecorridas de salas y ateneos sobre el medio dediagnóstico

II.7) Hemoterapia 3II.8) Atención del nacimiento 2 Falta neonatólogo de Guardia Interna.II.9) Area quirúrgica 3II.10) Anestesiología 4II.11) Control infeccioneshospitalarias

4

II.12) Esterilización 4II.13) Enfermería 3III Areas Técnicas y de ApoyoESTANDAR NIVEL OBSERVACIONESIII.1) Admisión 4III.2) Historia clínica (HC) yarchivo

3

III.3) Estadística 3III.4) Farmacia 3III.5) Alimentación 2III.6) Lavandería 3III.7) Limpieza 3III.8) Gobierno hospitalario 4III.9) Administración 4IV) Seguridad e Instalaciones físicasESTANDAR NIVEL OBSERVACIONESIV.1) Documentación ediliciaIV.1.1) Habilitaciones vigentes 1IV.1.2) Planos 2IV.2) Estructura Físico-FuncionalIV.2.1) Accesorios 2IV.2.2) Circulaciones 1 No posee toilette para discapacitadosIV.3) Instalaciones 2 No tiene pisos conductivos en Block

Quirúrgico.IV.3.1) Sistema Eléctrico 2IV.3.2) Gases Medicinales 3IV.4) Control de excretas,residuos y potabilidad del agua

2

IV.5) Confort del paciente y delpersonal

1

IV.6) Comunicaciones. 2


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Implementación de un programa de calidad total.

Cooperativa Médica de Tacuarembó (COMTA)

18 de Julio 309 – Dpto. de Tacuarembó – CP 45.000Tel: (598-063) 25.111/26.612Fax: (598-063) 23.142

ANTECEDENTES INSTITUCIONALESDesde hace ya un tiempo, diversas empresas han comenzado a desarrollar la concepción de la

Calidad Total en sus organizaciones. En el ámbito de la Cooperativa Médica de Tacuarembó(CO.M.STA.) Directivos, Dirección Técnica, Gerencia y médicos asistenciales toman contacto con esaconcepción en distintos cursos en el ámbito de FEMI, Facultad de Medicina y CUDASS. También seorganizan por la propia institución, cursos, y talleres relacionados al tema, dirigidos a sus médicoscooperativistas y funcionarios de las distintas áreas. A partir de esos cursos se crea una Comisión deEstudio de la Acreditación de los Servicios que funciona del año 1994 al año 1996. En marzo de 1997se evalúa como necesario pasar de los emprendimientos puntuales a la planificación sistemática de laCalidad Total.

PROPÓSITODesarrollar en CO.M.TA. un proceso sistemático y sostenido de Calidad Total orientado a la

satisfacción del usuario y a la mejora continua del desempeño de la organización en: el liderazgo, elcrecimiento, el compromiso de los funcionarios, los resultados económco-financieros y los resultadosobtenidos por los servicios de salud en la población cubierta y en la comunidad.

ACTIVIDADES Creación de un organismo con la finalidad de implantar la Calidad Total en CO.M.TA. Se

constituye una Comisión de Calidad integrada por Directivos, Dirección Técnica, Gerencia y RR.PP, laque funcionó en sus comienzos en forma regular una vez por semana y en forma quincenalactualmente.

Dicha Comisión, entre otras actividades, realiza:a) Un estudio bibliográfico sobre Calidad en Salud, seleccionando además de los encares

generales, aquellas publicaciones orientadas a los servicios de salud;b) Una autoevaluación de la Institución sobre la base de normas del Premio Nacional de Calidad,

Criterio Baldrige para la salud, Manual de Acreditación de Hospitales para el Caribe y AméricaLatina;

c) Planifica el desarrollo de la Calidad Total sobre la base de los principales problemas detectadosen la autoevaluación.

De acuerdo a esa planificación se establecen como

OBJETIVOS1) Implantación y desarrollo de los criterios de calidad en todos los niveles de funcionarios

técnicos y no técnicos de la Institución.1.1. Se comienza en el ámbito de la Comisión Directiva con un proceso de aprendizaje y discusión

de la Calidad Total y la metodología de su implementación. Se realizan reuniones deplanificación estratégica sobre la base de datos, se establecen metas, se implementan yposteriormente se evalúan.

1.2. En el ámbito de los diversos Departamentos Médicos (por su especialidad) y de Enfermería:a) Se solicita un diagnóstico de situación sobre la base de un formulario común donde se

plantean como elementos básicos realizados: normatización de patologías más


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comunes, auditorías, educación continua, conocimiento de costos, interrelación entrelos distintos departamentos.

b) Se incorpora al modelo asistencial un énfasis en la prevención y la atención primaria endiabetes, lactancia materna, detección precoz de cáncer genital, factores de riesgocardiovascular y en accidentes del hogar y de tránsito.

c) Se solicita a los Departamentos que definan los problemas principales de la poblacióncubierta por cada uno de ellos y sobre la base de eso se establezcan metas evaluablescuantitativamente.

1.3. En el ámbito administrativo se inician reuniones con el sector, se da información sobre elconcepto de Calidad Total y el enfoque a la satisfacción del usuario, se reciben sugerencias yse realiza una autoevaluación en relación con: formas de educación y capacitación del personal,involucramiento, formas de reconocimiento en la Institución y calidad de vida en el trabajo.

2) Definir los indicadores principales para una evaluación cuantitativa y continua de los servicios,establecer algunos indicadores que den información sobre estructura, proceso y resultados.De acuerdo a las frecuencias se toman índices mensuales, anuales y/o quinquenales. Se realizanestudios retrospectivos de algunos de ellos.

Aunque los indicadores están en revisión se toman, entre otros: mortalidad infantil yperinatal, mortalidad materna, índice de cesáreas y de partos vaginales post-cesárea, mortalidaden CTI, tiempo de retraso de uso de la estreptoquinasa en infarto agudo de miocardio sincontraindicaciones para su uso, tiempo de demora en el diagnóstico del cáncer, índice deinfecciones hospitalarias, días de estadía, número de reingresos a 30 y 90 días, demoras enobtener órdenes de consulta.

MÉTODOS UTILIZADOS:

♦ Buzones de sugerencias instalados en todas las plantas físicas de la Institución, con un formulariopara la realización de sugerencias en la Emergencia.

♦ En pacientes internados se utiliza la entrevista personal diaria y se entrega un formulario deencuesta para ser llenado por el paciente o familiares, lo que es recogido por una funcionaria quetraslada sus informes mensuales a la Dirección Técnica y a Gerencia.

♦ Se plantea la realización de una encuesta que actualice los datos de una previa realizada en 1992por una empresa consultora de opinión.

♦ Estudio exhaustivo de personas que bajan del sistema por mora, intentando mantener su calidad deafiliado.

♦ Encuestas a afiliados para conocer el nivel de satisfacción con los servicios de: Emergencia,Expedición de Ordenes, Servicio de Imagenología, confort en sala de espera, atención cualitativa ycuantitativa de médicos, técnicos y funcionarios.

RESULTADOS

1. - En relación con la Comisión de Calidad, podemos decir que ha tenido un funcionamientoregular, salvo en el período agosto1997-abril 1998, y en ella se ha dado un proceso deaprendizaje mediante la bibliografía, su discusión y la aplicación de medidas concretas por ellapropuestas y adaptadas a las características específicas de nuestra Institución.

Los distintos formularios de autoevaluación han sido de gran utilidad ya que han servido deguía para establecer políticas y medidas concretas que apunten a la Calidad Total.


72

2. - En el ámbito directriz se han incorporado cada vez más la planificación con datos, elestablecimiento de metas, su implementación, y la evaluación de las medidas tomadas.

3. - En el ámbito de la organización nos encontramos en el período de implantación de losconceptos de Calidad Total, existiendo un desarrollo desigual en el ámbito de las diferentesáreas.

4. - En cuanto a la satisfacción de los usuarios, los métodos utilizados para conocer su percepciónsobre los diferentes servicios de CO.M.TA. han permitido conocer ciertas dificultades quetenía que enfrentar el afiliado y que en muchas ocasiones pasaban desapercibidas, se hantomado medidas para corregir errores y omisiones y se han realizado modificacionesimportantes en el ámbito de diferentes servicios.

Dentro de los indicadores económicos se observan costos: de consulta ambulatoria, delaboratorio, extrainstitucionales (traslados a Montevideo), sanatoriales y de farmacia.Se está elaborando el del sector administrativo: tiempo de demora en atender el teléfono,número de personas que hacen cola en tres muestras mensuales al azar.

5. - Se establecen mecanismos para detectar las expectativas y necesidades de los usuarios enforma continua y sistemática, con recepción de sugerencias y sistemas de medición de lademanda.

Se evalúan, en formularios pre establecidos con preguntas abiertas y cerradas a tildar, losservicios: de internación, ambulatorios, administrativos (atención al público).


73

∗

Organización, actividades y resultados del PrimerSistema Multi –institucional de Control de

Infecciones Hospitalarias.

Dr. Alvaro Quintana

COCEMI

INTRODUCCIÓN

El control de las infecciones hospitalarias se ha constituido en la actividad pionera engeneración de calidad en las prestaciones de servicios de salud. La infección hospitalaria se definecomo aquella enfermedad infecciosa adquirida en el hospital, que se manifiesta clínicamente durante lainternación o al alta, sufrida por un paciente o por miembros del equipo de salud. Se establecen ademásperíodos de tiempo de internación antes del diagnóstico para las diferentes localizaciones de lainfección, dependiendo del tiempo de incubación, el agente y otros factores.

A medidos de 1994 frente a una creciente preocupación y reconocimiento del impacto querepresentan el sistema de salud acciones dirigidas al control de estas infecciones, COCEMI propuso alas instituciones de asistencia médica de FEMI a participar en un sistema de libre afiliacióndenominado Sistema CIH.

Su objetivo general es estimular el desarrollo y coordinar las actividades de control deinfecciones, como forma de mejorar la calidad de asistencia y la eficiencia en la aplicación de losrecursos. A más de cuatro años de su creación analizaremos a continuación su organización, lasacciones realizadas y los resultados obtenidos.

OBJETIVOS

Los objetivos principales incluyen los siguientes:

Ø Establecer un diagnóstico de situación con respecto a la incidencia e impacto del IH en lasinstituciones participantes. Cabe destacar que hasta ahora no existen datos nacionales al respecto ypor lo tanto tampoco índices nacionales con que comparar por lo cual el segundo objetivo incluye,

Ø Generación de estándares de incidencia y de procedimientos que guíen las acciones futuras

Ø Mejorar la calidad de asistencia, inherente a la propia naturaleza de la actividad emprendida,

Ø Cuantificar y racionalizar los recursos humanos y materiales utilizados mejorando la relacióncosto-beneficio.

Ø Mejorar las condiciones de bioseguridad no sólo para los pacientes sino para el equipo de salud,

Ø Crear un sistema de acreditación a través de la realización de auditorías que permita establecer losprogresos así como documentar adecuadamente las actividades de Control de Infecciones parasituaciones que puedan involucrar cuestiones médico-legales.


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ORGANIZACIÓN

El Sistema CIH fue llevado adelante a sus comienzos por 8 instituciones (CAMCEL,CAAMEPA, CAMEDUR, CASMER, COMEF, COMEPA, CRAMI).

Al día de hoy lo integran 14 instituciones. Dos de ellas de reciente inclusión como lo sonCOMECA y ORAMECO.

El Sistema incluía así 690 camas (45% de las cuales son quirúrgicas y 62 de cuidadosespeciales).

La población asistida alcanza 282.972 afiliados y ser realizan un promedio de 1900intervenciones quirúrgicas al mes.

La organización se base en los Comités de Infecciones de cada institución los cuales estánintegrados por personal médico y enfermería incluyendo también otras áreas técnicas de la Instituciónsegún necesidad (lavandería, arquitectura, mantenimiento, etc.) En el Comité se integra siempre unmiembro que pertenezca a la Directiva de la Institución como forma de darle una adecuada capacidadresolutiva y administrativa, así como representantes de los departamentos médico, quirúrgico,enfermería, y unidades de cuidado crítico.

En cada Comité se destaca la acción de al menos una enfermera y un médico (éste últimogeneralmente microbiólogos o cirujano) que constituyen el equipo de acción y son los representantesen la organización central de Sistema.

La organización central está integrada:♦ Una dirección técnica llevada adelante por un médico microbiólogo, una secretaria científica y los

delegados de las instituciones. Estos a través de al menos tres plenarios anuales establecen laspropuestas de trabajo del Sistema.

♦ Comisiones permanentes integradas por técnicos de las instituciones cuya función es establecer yevaluar las normas de procedimientos a ser aplicadas. Las Comisiones integradas hasta ahora son:

• Bioseguridad, Esterilización/ Política de Desinfectantes.• Lavadero/Cocina/Basura Hospitalaria• Infecciones de Sitio Quirúrgico• Infección Urinaria/Infecciones por dispositivos intravasculares.

♦ Comité Auditor integrado por un representante de COCEMI, del Ministerio de Salud Pública,Dirección Técnica del Sistema CIH, delegado de FEMI, Licenciada en Enfermería (externa alsistema), delegado del Capítulo del Interior de la Sociedad Uruguaya de Cirugía.

Sesiona solamente cada dos años cuando se realizan las auditorías. No tiene acceso directo a losresultados de éstas y tiene como función asegurar la pertinencia y calidad científica de los métodosusados durante la auditoría.

♦ Sector administrativo: COCEMI aporta su estructura administrativa para llevar adelante elSistema, destacándose el apoyo del sector de informática que ha facilitado la gestión de unaorganización como ésta, integrada por instituciones separadas geográficamente.

♦ Expertos externos extranjeros y nacionales convocados para la solución de problemas puntuales otomando parte de las tareas de educación.


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MÉTODOS

Se propuso alcanzar los objetivos a través de las siguientes acciones:1. Organización de los Comité de Infecciones Institucionales.2. Establecimiento de un Programa de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias.3. Educación.4. Establecimiento de Normas de Procedimientos para los distintos aspectos del control de las

infecciones hospitalarias.5. Auditorías6. Facilitar la divulgación y el intercambio de información a través del desarrollo en el uso de los

medios electrónicos.7. Venta de insumos servicios directos.8. Evaluación y control de costos.

1. Organización de los Comité de Infecciones Hospitalarias, con la estructura ya mencionada. Ladedicación del personal exclusivo para las tareas de control de infecciones representa para eltotal de instituciones involucradas según la encuesta realizada en marzo de 1998, 80 horasmensuales de Lic. en Enfermería y 40 horas mensuales de personal médico. La encuesta noconsidera otras participaciones parciales en actividades de control de infecciones.

2. Programa de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias. Este fue desarrollado a partir de dosherramientas:

- Encuestas de Prevalencia Puntual,- Programa de Vigilancia continua de infecciones y cirugía.

El criterio elegido para la selección de estos procedimientos fue el convencimiento,siguiendo a la escuela inglesa, de que una vigilancia universal no sería eficiente desde el puntode vista de los costos.

El Programa de Vigilancia Continua ha sido completado durante 2 años por 5instituciones y ha mostrado datos que permiten no sólo evaluar la incidencia y morbilidad sinoademás cuantificar los costos de éstas complicaciones. Así el incremento de días de internaciónen las infecciones de sitio quirúrgico (comparado con el promedio de internación en cirugíapara FEMI de 4, 5 días) es del 219%, 10 días promedio.

El incremento de costos representa además de los costos de internación, un costo portratamiento antibiótico de 96 dólares americanos diarios. No se ha evaluado los costosgenerados por el tratamiento de las complicaciones o por las consecuencias médico legales deéstas.

La aplicación de las acciones de control de la Infección Hospitalaria permitió unareducción de la incidencia de infecciones de sitio quirúrgico entre el año 95 y 1996 así comoun cambio cualitativo entre el año 96 y 97. Estas modificaciones en la incidencia representaronun ahorro estimado anual de aproximadamente 200.000 dólares americanos para las 5instituciones que participaron en el Programa de vigilancia.

La encuesta de prevalencia de infecciones respiratorias hospitalarias realizada durantejulio de 1997, mostró una tasa de prevalencia para ese período de 1.1% representando 323 díasde internación y 308 días paciente de tratamiento con antibiótico a un costo estimado de 38.000dólares americanos para 30 infecciones en el período, en un total de 2504 ingresos.

3. Educación. El nivel de entrenamiento del personal dedicado a tareas de control de infeccionesera muy heterogéneo. Aún más, algunas instituciones no tenían experiencia previa en el trabajode control de infecciones.

En este sentido, se instrumentó un programa de educación que abarca dos aspectos:

- Estimular el desarrollo de instancias educativas en cada instituciónpara personal de todo nivel. Visitas de técnicos externos con posibilidad de


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discusión de situaciones prácticas en la propia institución han sido el métodomás usado. Los Comités de Infecciones locales han desarrollado una intensatarea de educación del personal transfiriendo además los conocimientosadquiridos en las instancias de educación organizadas en el ámbito centralcon la participación de expertos externos nacionales y extranjeros.

- Participación en Congresos Internacionales de la especialidad a través debecas otorgadas por parte de la organización central.

4. Establecimiento de Normas de Procedimientos para los distintos aspectos del control de lasinfecciones hospitalarias. El trabajo de Comisiones permanentes ha permitido la elaboración dePolíticas de Procedimiento que son evaluadas cada dos años y auditada su aplicación durantelas auditorías bianuales. Estas incluyen: Política de Desinfectantes y Centros de Materiales yEsterilización, Lavado de manos, Disposición de cortantes, Limpieza de Block Quirúrgico yotras áreas hospitalarias, Lavandería, Basura Hospitalaria, Desinfección de instrumental Fibro-óptico, Política de aislamiento.

Todas ellas fueron elaboradas con la participación de técnicos de las instituciones y enacuerdo con la literatura internacional. En los casos que está establecido, se ha procurado lacompatibilidad con la normativa local, como en el caso de la política de basura hospitalaria.

Es además, universalmente admitido que las acciones de control de infeccionesconllevan actitudes determinadas culturalmente por lo cual se ha tratado de adaptar estanormativa disponible desde otros ámbitos a nuestra realidad cultural. Por otra parte ha sidonecesario acompasar la aplicación de esta políticas a la realidad de cada una de lasinstituciones.

5. Auditorías. El objetivo de las auditorías ha sido evaluar la aplicación de las políticas deprocedimientos establecidas, controlar la calidad de asistencia y establecer un programa decertificación de los centros de internación de las instituciones participantes.

La participación de las instituciones no es obligatoria, y previa realización se requierela solicitud por parte de las autoridades de cada una de ellas.

Los aspectos auditados incluyeron el nivel organizacional, el desarrollo del Programade Vigilancia de Infecciones Hospitalarias, la aplicación de Políticas de Procedimientos (filos,desinfectantes, etc.) y el Desarrollo de Programas de Educación.

Los estándares ideales fueron establecidos por las propias instituciones y avalados porel Comité Auditor. Los resultados fueron presentados a cada institución comparados con elpromedio. Estos datos que son conocidos solamente por las autoridades de cada institución y ladirección técnica del Sistema CIH, serán utilizados como base para la evaluación de la próximaauditoría.

Los resultados de las primeras auditorías muestran un cumplimiento del 70% lo cualfue más que aceptable ya que las instituciones tenían un promedio de 13 meses de afiliación alsistema.

6. Facilitar la divulgación y el intercambio de información a través del desarrollo en el uso de losmedios electrónicos. El Sistema cuenta con un sitio WEB (www.cocemi.com.uy) que conacceso restringido para las instituciones incluye la publicación de las Políticas y otrosdocumentos. La transferencia de datos a la organización central para el Sistema de Vigilancia,se realiza utilizando un formulario disponible en el sitio Web que es enviado en tiempo real.Esto permite extraer la información a una base de datos para ser analizada.

Se cuenta además, con una casilla de correo electrónica para solicitar y recibirinformación ([email protected]) incluyendo consultas sobre problemas puntuales que ladirección técnica se ocupa de evacuar ya sea directamente o a través de los consultantesexternos.


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7. Venta de insumos servicios directos. Como forma de racionalizar los costos se ha generado unalista aprobada de insumos en acuerdo con las normas y políticas de procedimientos. Lacomercialización de éstos insumos a través de COCEMI, pretende disminuir los costos yasegurar la disponibilidad de los insumos necesarios.

Además el Sistema ofrece, para aquellas instituciones que así lo deseen un servicio delimpieza y desinfección de Block Quirúrgico. Este servicio, realizado por personal externoentrenado, ha sido evaluado como eficaz para colaborar a mantener los estándares establecidospor el propio Sistema.

8. Evaluación y control de costos. En función de su complejidad, no hay un métodouniversalmente aceptado para la evaluación de costos de la Infección Hospitalaria ni para lasacciones de Control de estas infecciones.

Sin embargo, a través de la información generada durante estos cuatro años de trabajopor el sistema CIH, las estimaciones de costo permiten afirmar que el emprendimiento paraabatir la incidencia de infecciones se justifica holgadamente. La participación en el SistemaCIH, significa para cada institución, un costo promedio (este se ajusta según el número deafiliados) de 2.200 dólares americanos al año, mientras que el costo estimado en días deinternación y tratamiento antibiótico de una infección de herida quirúrgica, representa 6.000dólares americanos cada una.

CONCLUSIONES

El desarrollo del Sistema CIH, ha mostrado un progreso significativo a medida que se haavanzado en la educación del personal dedicado a esta función.

Ha sido posible generar índices de incidencia de infecciones comparables con númerosexternos, que sirven como base para la evaluación de la aplicación del propio Sistema.

Se ha logrado establecer en cada institución una organización dedicada al control deinfecciones hospitalarias con responsabilidades definidas. Esto ha permitido cuantificar el impacto delproblema y actuar frente a la emergencia de problemas puntuales.

Se han estandarizado procedimientos y es también posible medir el grado de su aplicación através de las auditorías asegurando la calidad. El análisis de los procedimientos permite además,detectar factores de incrementos de costos y actuar sobre su racionalización.

La evaluación a través de las auditorías ha permitido además generar un Certificado deAcreditación de indiscutible valor como índice de calidad de asistencia, tanto para la venta de serviciosa terceros, como respaldo frente a reclamos de éstos, relacionados a la Infección Hospitalaria.

BIBLIOGRAFÍA

Standars in infection control in hospitales. Infection Control Standard Working Party. Central PublicHealth Laboratories 1993. Colindale. London, UK

Guidelines on the control of infections in hospitals. Central Public Health Laboratories 1995. HealthPublication Unit. Lancashire, UK.

How to cost and fund an infection control programme. Shaheen Mehtar. Journal of Hospital Infection(1993) 25,57-69

The development of an infection control link nurse programme in a district general hospital. E.L.Teare, A. Peacock. Journal of Hospital Infection (1996) 34, 267-278.


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Una experiencia para racionalizar el uso demedicamentos en entidades médicas del Interior.

Dr. Francisco Estevez-CarrizoDr. Pedro SalomoneDr. Luis PritschDr. Pablo CrosaDr. Néstor CamposDr. Sergio Ramos

Cooperativa de Consumo de las Entidades Médicas del Interior (COCEMI).

Programa URM. FEMI-COCEMICufré 1795 MontevideoTel.: (598-2) 408.3805Fax: (598-2) 401.3812E-mail: [email protected]

ANTECEDENTES INSTITUCIONALES

La Cooperativa de Consumo de las Entidades Médicas del Interior (COCEMI) es una empresasin fines de lucro que gestiona las compras al por mayor de insumos médicos en general y en particularmedicamentos para las instituciones de la Federación Médica del Interior (FEMI).

Fundada hace 20 años en la ciudad de Minas, ha tenido un gran crecimiento afianzándosecomo central de compras reguladora de precios de los medicamentos. Esto le ha conferido un lugarcomo Ente Testigo en el complejo y cambiante mercado de los productos farmacéuticos.

COCEMI compra a la industria farmacéutica nacional e internacional de un listado, demedicamentos de compra obligatoria, que contempla aquellos productos de mayor uso y/o mayorincidencia en los gastos asistenciales. Estos medicamentos son adquiridos por las institucionesexclusivamente a la Cooperativa.

La Comisión Directiva, preocupados por optimizar los criterios utilizados en la selección de lasespecialidades farmacéuticas para el listado de medicamentos de compra obligatoria, decidióinstrumentar los mecanismos para llevar a cabo un programa de calidad. En este contexto participamosde varias reuniones de trabajo, hasta que en octubre de 1996, se presenta al plenario de delegados delas instituciones miembros del sistema una propuesta más ambiciosa que la idea original.

En esta propuesta delineamos un Programa para la Promoción del Uso Racional delMedicamento (URM) desde la perspectiva de la Farmacología Clínica. Es así como el control decalidad biofarmacéutica se articula en un programa de actividades docentes, sin dejar de lado elingrediente fármaco-económico, con el objetivo de mejorar la calidad y la eficacia de la atenciónmédica en la FEMI.

Aprobada esta propuesta a fines de 1996 comenzamos a poner en práctica el programa.

OBJETIVOS

Son objetivos del Programa URM:1. Asegurar la Calidad de los Medicamentos2. Racionalizar el Uso de los Medicamentos3. Optimizar la ecuación Costo-Beneficio de la terapéutica4. Mejorar la Calidad de la Asistencia Médica


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MÉTODO DE TRABAJO:

La metodología de trabajo está determinada por el carácter técnico-docente-asistencial que unprograma de estas características debe reunir. Así las acciones desarrolladas en este programa son:

⇒ Controlar la calidad de los medicamentos⇒ Obtener, procesar y difundir información objetiva sobre los medicamentos⇒ Formar en Farmacología Clínica y Terapéutica⇒ Evaluar la marcha y los resultados del Programa⇒ Ejecutar las correcciones y ajustes necesarios al Programa de acuerdo a la evaluación.

El trabajo se realiza a partir de los Comités de Terapéutica constituidos en las IAMCs de FEMI yse coordina desde el Departamento de Farmacología Clínica (DFC) de COCEMI.

INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

1. El DFC es la base física y efector central del Programa y por lo tanto es el lugar desde donde searticulan las acciones y actividades del mismo Los efectores del Programa son los CT localesdistribuidos en todo el ámbito geográfico de influencia de FEMI.

2. EL DFC contrata los servicios de laboratorios especializados para los controles de calidadfarmacéutica (que estiman groseramente la bioequivalencia o equivalencia

3. Terapéutica de productos genéricos con relación al innovador, microbiólogos y toxicólogos. Encaso de ser necesario el aval oficial de un análisis, se envía a la Oficina de AsesoramientoTecnológico de la Facultad de Química de la Universidad de la República. Se estáimplementando un convenio con el Dpto. de Farmacología y Terapéutica de la Facultad deMedicina a efectos de llevar a cabo estudios farmacocinéticos de bioequivalencia in vivo aefectos de verificar definitivamente y con máximo grado de certeza la EquivalenciaTerapéutica de los medicamentos genéricos.

4. En el DFC funciona el Servicio de Información Fármaco-Terapéutica (SIFT). Este serviciodispone de bases de datos electrónicas (Micromedex, ISI-CC), acceso a bases de datos porInternet (FDA, National Library of Medicine, etc.) y bibliografía convencional (textos,revistas, publicaciones de organismos internacionales, etc.) a partir de las cuales una secretaríacientífica recaba la información de acuerdo a la consulta y un médico farmacólogo sustancia larespuesta. Esta respuesta es enviada al médico, químico o funcionario idóneo de farmaciamediante transmisión por facsímil o correo electrónico.

5. La actividad del Programa URM se apoya en la Red Telemática (RT) de COCEMI. Esta RTenlaza a todas las instituciones de la FEMI y a un número creciente de médicos de FEMI víaInternet. El Programa URM tiene una página WEB en esta RT y una fluida comunicación conlas instituciones y médicos mediante correo electrónico.

RESUMEN DE RESULTADOS:

El Programa se organizó durante los dos últimos meses de 1996, el primer semestre de 1997 y seestableció su funcionamiento definitivamente en 1998. Las acciones y actividades que se hanconcentrado hasta el momento son las siguientes:

♦ Control de Calidad Farmacéutica: Hemos ordenado la realización, interpretado los resultados yredactado informes de más de 20 productos farmacéuticos a solicitud de los CT o por motuspropio. Los estudios realizados son de tipo cuali-cuantitativo (ensayo, peso, homogeneidad de


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contenido), ensayos de disolución, estudios microbiológicos, test de pirógenos (LAL),investigación de sustancias extrañas. Reiteradamente, hemos constatado no cumplimento con lastolerancias estipuladas en la farmacopea.

♦ Constitución de Comités de Terapéutica: Aproximadamente la mitad de las 24 instituciones que

integran la FEMI ya tiene CT constituido y funcionando. La tarea de los CT gira en torno de laredacción y mantenimiento actualizado del Formulario Terapéutico (FT) (Vademécum) de laInstitución.

El DFC-URM apoya a los CT con la infraestructura de Control de Calidad, el SIFT y la RT ycumple una función de coordinación entre las instituciones de manera de ir progresivamenteracionalizando y homogeneizando el FT de las instituciones. El objetivo a largo plazo es redactarun Formulario Terapéutico Unico para la FEMI.

♦ Correo Farmacológico: Redacción de un boletín de aparición regular (aproximadamente se edita elcuarto) para la difusión de Información Farmacoterapéutica Clínica. Este boletín de entre 40 a 50páginas se distribuye a todos los médicos de FEMI y además se encuentra disponible la versiónelectrónica en la página WEB del Programa URM.

♦ Revista COCEMI: Participación con temas de difusión farmacoterapéutica general en la revista de

COCEMI que llega a todo el personal de la salud de la FEMI. ♦ Redacción de informes: Respondiendo a consultas de los comités de Terapéutica o consultas de

colegas en forma individual se realizan revisiones bibliográficas de fuentes actualizadas yobjetivas. Los informes redactados hasta ahora han respondido a interrogantes sobre diversostemas clínico-farmacológicos a modo de ejemplo señalamos los siguientes.

a) Eficacia terapéutica comparativa de antibióticos macrólidos.b) Eficacia biológica comparativa de productos biotecnológicos (Interferones, Hormonas de

Crecimiento Recombinante Humana, Factores de Crecimiento Leucocitario, etc.)c) Informe sobre Pamidronato en las metástasis óseas.d) Informe sobre efectos adversos en la fertilidad y efectos teratogénicos del Ketotifeno.e) Uso delictivo de psicofármacos (flunitrazepan).f) Evaluación costo/beneficio de BZS de vida media corta vs. BZD de vida media larga.g) Información sobre agentes antihipertensivos, diuréticos y antiagregantes plaquetarios.h) Evaluación costo/beneficio de Riluzole.i) Evaluación de equivalencia de las heparinas de bajo peso molecular.j) Hepatoxicidad de AINE.k) Informe sobre tiabendazole e ivermectina para la sarna.l) Evaluación de la eficacia clínica de los Nootrópicosm) Comparación de la composición de dos Gammaglobulinas.n) Antibióticos para la toxoplasmosis, etc., etc.

Esta lista de ejemplos, que no es completa, intenta ilustrar la diversidad de temas sobre los que seconsulta al DFC. Es claro que este tipo de información no se encuentra en la literatura que los médicosmanejamos a diario. En el SIFT se encuentra disponible y ordenada para elaborar informes anteconsultas concretas.

♦ Hoja WEB en Internet: La hoja WEB del DFC-URM contiene:

∗ ¿Qué es URM? Información general sobre el Programa URM. Información sobre el SIFT∗ Correo farmacológico, los números publicados hasta la fecha


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∗ Alerta sobre los medicamentos∗ Novedades sobre los medicamentos∗ VIH-Información, información sobre medicamentos para el VIH-SIDA∗ Links a sitios de interés farmacoterapéuticos∗ Foro de discusión para los médicos de la FEMI sobre artículos de interés∗ La dirección de correo electrónico ([email protected]) a modo de hipervínculo para

acceder directamente desde la WWW a la casilla de correo del DFC-URM, etc. Es una formarápida de obtener información actualizada sobre diversos temas y de contactarse con nuestrodepartamento

♦ Evaluación de resultados: Se hará mediante tres tipos de estudios:

⇒ Estudios individuales o de grupos específicos; Revisión de Utilización de Medicamentos(DUR en inglés)

⇒ Estudios poblacionales de Utilización de Medicamentos (mediante la metodología DDD,recomendada por la OMS)

⇒ Ensayos clínicos diseñados para evaluar el Costo-Beneficio

EXPECTATIVAS, RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS

El Programa para la promoción del Uso Racional del Medicamento es una experiencia singularen nuestro país. Los emprendimientos parecidos que conocemos se han limitado ha dictar medidas detipo administrativo-punitivo para contener el gasto en medicamentos. Estas medidas tienen variosinconvenientes que se deben anotar:

1. No tienen en cuenta la equivalencia terapéutica para la adquisición de los medicamentos.2. Apuntan al componente económico directo y no contemplan los gastos indirectos (derivados de

la irracionalidad del uso).3. La inestabilidad de precios del mercado farmacéutico determina su fracaso o revisión en el

corto plazo.4. Requieren de un esfuerzo (gasto) de contralor administrativo continuo.5. Son resistidas por los médicos en la medida que son impuestas.

El Programa URM, sin embargo, es una experiencia que se aproxima el problema de la cual sedesarrolla una actividad formadora de actitudes y procedimientos para que el medicamento desde lacalidad total. Genera una base uniforme de calidad farmacéutica sobre médico enfrente los problemasfarmacoterapéuticos con criterio científico. Una vez que se instauró se autosostiene dado que no generaresistencias entre los profesionales, quienes se sienten involucrado en el proceso.

En el diagnóstico inicial hemos encontrado tres problemas básicos sobre los que estamostrabajando. En primer lugar hemos constatado que la calidad de los productos farmacéuticos “genéricos“ no es homogénea. Esto es un escollo al que nos enfrentamos al implementar el Programa. Labioequivalencia (indicador de equivalencia terapéutica) es el cimiento sobre el cual se edifica laracionalización, si no tenemos calidad homogénea los resultados no serán confiables.

Es segundo lugar los FT institucionales no son comparables. Algunos se basan en nombrescomerciales, que son cambiantes, en vez del nombre genérico del producto. Además cada instituciónrecoge en el FT hábitos, costumbres y tradiciones de sus médicos. Todo esto hace difícil, pero deninguna manera imposible, la tarea de redacción de un Formulario Terapéutico común para el sistemaFEMI-COCEMI.

En tercer lugar, las pautas terapéuticas varían de un lugar a otro y aún dentro de una mismalocalidad. La terapéutica no es una ciencia exacta y, si bien hay una tendencia mundial a pautar los


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tratamientos, los hábitos, costumbres y tradiciones de que hablábamos más arriba introducen sesgos enel arsenal terapéutico institucional que resisten la calidad y la relación costo-beneficio de la asistencia.

En fin, estamos convencidos que transitamos el camino correcto. El medicamento es unaherramienta terapéutica que tiene connotaciones químicas, médicas, económicas, sociales y políticas.Por lo tanto, las estrategias para racionalizar su uso están siendo consideradas en ese contexto.


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PARTE 4:

EXPERIENCIAS EN OTRAS ÁREAS


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Informe sobre Educación Médica Continua yAcreditación

Comité de Educación Médica ContinuaEscuela de Graduados, Facultad de Medicina

Hospital de ClínicasAv. Italia s/n piso 20 CP 11 600480 2966

ANTECEDENTES

La Ordenanza de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina (EG – FM) del 11/5/93aprobada durante la Dirección del Prof. Muzzio Marella, establece en su capítulo 1º- “De los fines”-Art.1º inc.1.6- “EMC. Son actividades programadas o auspiciadas por la EG, que empleando diversosrecursos técnicos y a través de modalidades organizativas idóneas propenden a la actualización de losconocimientos de los profesionales de la salud con la finalidad de preservar un nivel actualizado deeducación tanto en amplitud como en profundidad. Con la finalidad de mantener una actualizaciónpermanente de los conocimientos de los graduados que residen en zonas alejadas de los principalescentros de enseñanza, será preocupación de la Escuela otorgar facilidades que les permitan concurrir alos cursos de la Capital o de los principales centros de enseñanza del Interior. La duración de estoscursos y su acreditación será establecida por la Escuela. En cada caso, se expedirá constancia.”

La Dirección del Prof. Uruguay Larre Borges impulsó firmemente estas líneas de trabajo,dentro del conjunto de tareas que ha llevado a un cambio profundo en el qué hacer de la EG.

En febrero de 1995, la Dirección formó un Grupo de Trabajo Honorario, con el propósito degenerar ideas en esta área; en mayo/95 el Director, con la colaboración de la Asistente Académica(A.A.) Dra. Ana Frau y dicho Grupo de Trabajo, publicó las ideas directrices para el futuro trabajo eneste campo (documento 2 de la EG). En julio/95, el Consejo de la FM aprobó la creación del Cté.Honorario de EMC, y a partir de entonces, por razones operativas obvias, el Cté, siempre en contactocon la Dirección y la Comisión Directiva, comenzó a trabajar con gran autonomía y fue elaborandouna serie de documentos (doc3/96; doc4/97; docs.5 y 6/98) en los que fue presentando un conjunto depropuestas sobre EMC. Con los documentos 5 y 6 ya aprobados por las autoridades de la Escuela, seestá culminando el trabajo del trienio 95-98.

Los primeros documentos (2 y 3), desarrollan el marco conceptual para un nuevo encare de laeducación médica continua. En los mismos se definen líneas de trabajo para tratar de superar lasdificultades actuales, insistiendo en la promoción de actividades que incorporen metodologías deaprendizaje activo, nuevos modos de selección de contenidos, aplicación de mecanismos deevaluación y el fomento de la interdisciplinariedad y el apoyo a la medicina general.

Para lograr ese nuevo encare de la EMC el Cté fue construyendo propuestas que muestran, a lolargo del trienio, algunos cambios en cuanto al rol que la EG – FM deberá jugar en la EMC. Estasmodificaciones y ajustes fueron consecuencia de dos líneas de trabajo:

-por un lado el análisis teórico de la educación médica y los nuevos enfoques, con laconsiguiente discusión de los problemas en el Cté. ;

-por otro, la interrelación con otras Instituciones y algunos ensayos “piloto”; en este sentidoel Cté. estableció contactos muy amplios con las instituciones involucradas, desdelas propias Cátedras de la Facultad de Medicina hasta las Sociedades Científicas,Gremios, MSP, etc.; al mismo tiempo se proyectaron experiencias ”piloto”(Florida, Salto, Trinidad, Artigas, CASMU) donde se ensayaron métodos activosde aprendizaje (talleres), se definieron contenidos con la participación de los


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médicos locales y se fueron incorporando mecanismos de evaluación; se haculminado con un ensayo de acreditación de actividades de EMC en el presenteaño.

De modo que la elaboración teórica, se acompañó y apoyó en un trabajo “de campo” muyenriquecedor, sobre cuya base el Comité realiza, a través del Documento Nº5, una propuesta deacreditación de instituciones proveedoras de EMC y de actividades de EMC.

RESUMEN DEL NUEVO ENCARE DE LA EMC.

De las propuestas del Cté. deseamos destacar las ideas básicas:

2.1) La EMC debe ser un proceso altamente autónomo, post curricular, en el cual la iniciativasea estimulada, enmarcado en un sistema de normas que permitan evaluarlo y controlar sucalidad.

2.2) Debe entenderse como un proceso permanente educativo, es decir formativo y nosolamente informativo.

2.3) El objetivo último es mejorar la calidad de la asistencia.

2.4) La EMC debe articularse adecuadamente con la de los demás recursos humanos para lasalud.

2.5) Debe centrarse en el médico, responsable primario de mantener su competenciaprofesional, pero el sistema debe actuar como facilitador utilizando todos los mediosactuales de comunicación.

2.6) Se deberá garantizar la universalidad y accesibilidad del sistema;

2.7) Los costos, deberán ser compartidos por todos los involucrados: (médicos, organizacionesasistenciales, gremios, etc. )

2.8) El aprendizaje en los lugares de trabajo debe ser la base de la EMC (ello implica la luchacontra el multiempleo); sobre esa base se desarrollarán las actividades generales, deorganización más compleja (jornadas, congresos, etc.).

2.9) De acuerdo a lo dicho anteriormente, la responsabilidad es multiinstitucional y por lo tantodebe trabajarse para que el sistema sea organizado y articulado de ese modo.

2.10) La FM- EG, para impulsar los cambios necesarios en el panorama actual de la EMCdeberá poner en marcha un sistema de acreditación de Instituciones y de actividades deEMC como paso inicial e imprescindible para aproximarse, de modo responsable, alobjetivo de la recalificación y la recertificación. Este paso es fundamental para intentaracuerdos con los demás protagonistas de la EMC (MSP, Soc. Científicas, OrganizacionesAsistenciales, Gremios, etc.).

PROPUESTA DE ACREDITACIÓN

Esta propuesta está contenida en el Documento 5, y se acompaña de una propuestaorganizacional (Doc. 6 ) que apunta a la creación de un Sistema Nacional de EMC.

Concebimos la Acreditación como parte de un proceso de avance hacia un sistema deevaluación y control de la EMC en el país.


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La evaluación, entendida como el vehículo que nos pone en el camino de la calidad y no comoun objetivo de juzgamiento, tiene como meta alcanzar la excelencia de los procesos, bienes o serviciosque se produzcan en cualquier actividad humana y contribuye, por lo tanto, al control de calidad. (•)

Cualquiera sea la organización futura con participación multiinstitucional, se considera estepaso de la Facultad de Medicina como un avance fundamental, ineludible y eventualmente, facilitadorde la creación de estructuras más complejas. Aún visto como hecho único, puede tener un enormeimpacto en la generación y transmisión del conocimiento y provocar cambios sustanciales ytrascendentes en la formación continua de los médicos y en la calidad del funcionamiento de lasorganizaciones, sean estas docentes, científicas, gremiales o asistenciales.

Para afrontar este compromiso, sin duda de alta exigencia, será necesario crear una estructuraidónea sostenible dentro de la Escuela de Graduados, capaz de responder a una fuerte demanda.

Los aspectos económicos deben ser bien explicitados desde el comienzo. Dado que no existenantecedentes en nuestro país; la solicitud de acreditación académica, de modo voluntario, por parte deinstituciones y de sus actividades, que implique un pago, debe hacerse sobre la base de reglas muyclaras.

MARCO CONCEPTUALEl proceso de promoción y control de la calidad de productos y servicios, avanza rápidamente

en nuestro país. Parece razonable y oportuno propiciar un sistema de acreditación centrado en elorganismo docente oficial (FM – EG)

Se propone un conjunto de normas para la acreditación académica de instituciones yactividades de EMC; estas normas deben ir dirigidas a encauzar la organización y el desarrollo de lasmismas hacia los objetivos aprobados por la EG. Sobre esta base de reconocimiento académico deinstituciones y actividades, se podrá luego, abordar el difícil objetivo de la recalificación yrecertificación de los profesionales médicos.

Entendemos por Acreditación, un acto de reconocimiento público de una institución y de susactividades de EMC, en tanto se cumplan las normas establecidas. La acreditación será unaconsecuencia de un proceso de evaluación y una herramienta de control de calidad y, más importanteaun, de orientación del proceso de EMC. Se establecerán normas (estándares) explícitas, susceptiblesde ser verificados periódicamente, cuyo cumplimiento conduce a la acreditación.

La acreditación de instituciones y actividades de EMC que se integren voluntariamente alsistema, será realizada por la EG; en cambio, la acreditación de los médicos participantes del procesolo será, por aquellas instituciones acreditadas (acreditación tercerizada).

Destacamos algunos puntos que fundamentan la propuesta:

a) Las actividades de EMC, en nuestro país, son numerosas y variadas; a modo de ejemplo, la EG en1996, auspició 98 eventos (12 congresos y 86 jornadas, cursos, etc.); puede estimarse una inversiónmillonaria en dólares, que permite valorar el esfuerzo de la comunidad.

b) El resultado obtenido se desconoce, porque no se realiza evaluación; puede suponerse positivo,pero no sabemos si el cambio es adecuado ni acorde al gasto realizado.

c) Las instituciones responsables carecen de estructuras estables y de programas de EMC de medianoy largo plazo y no existen vínculos propicios.

d) Las actividades, generalmente, no se ajustan a los requisitos que la teoría reconoce universalmentecomo válidos; creemos que existen en nuestro país condiciones como para trabajar con éxito en lacorrección de estos defectos.

• OPS – OMS. Desarrollo de la práctica y educación médicas en América Latina y el Caribe: Evaluación yAcreditación de Instituciones y Certificación / Recertificación de Profesionales. San José de Costa Rica. Dic-1997 – P. 3


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e) Un indicador indirecto pero seguro de estas observaciones, es el escaso valor que se le asigna aestos costosos esfuerzos, a la hora de juzgar los méritos de un aspirante a cargos docentes otécnicos, tanto en el ámbito público como en el privado.

f) Finalmente:- En el ámbito internacional, la acreditación se practica y se extiende con rapidez;- En el ámbito regional, debemos integrarnos sobre bases más seguras en el MERCOSUR;- En el ámbito nacional, es claro que, en nuestro medio, existe una amplia receptividad y, más

aún, una exigencia en este sentido, de las instituciones y de los médicos.

Por lo tanto, es aconsejable comenzar o transitar el camino conducente a estos objetivos.Nuestra propuesta se orienta a establecer un marco normativo para las Instituciones (organización,programación, producción) y para las actividades de EMC (contenidos, metodología, evaluación einterdisciplinariedad).

OBJETIVOS:

a) generales:-propiciar un cambio cultural en EMC-desarrollar el marco normativo para que las Instituciones y las actividades, seestructuren y funcionen de la manera propuesta

-plantear las ideas básicas para regular la acreditación de las personas queparticipan de las actividades de EMC, que fundamenten la discusión de la(s)forma(s) de alcanzar la etapa de recalificación y recertificación.

b) específicos:para las Instituciones:

- crear estructuras responsables permanentes para la EMC- establecer objetivos y elaborar programas de mediano y largo plazo-fomentar el trabajo interdisciplinario y la investigación

para las actividades:- deberán desarrollarse, en gran parte, dentro del marco propuesto, en cuanto aselección de contenidos, metodologías activas, evaluación einterdisciplinariedad (básico- clínico; medicina general- especialidades)

BASES OPERATIVAS

a) Normas para acreditaciónLa acreditación estará basada en normas (estándares); el cumplimiento de dichas

normas, es el paso previo ineludible para el otorgamiento de la acreditación. El Cté haredactado un formulario básico que propone como base para la discusión de dichas normas,que tendrá que ser aprobado por las autoridades académicas y luego, consensuado con losinteresados.

b) Instrumentos de mediciónUna correcta evaluación implica, entre otras cosas, el diseño de instrumentos de

medición, que garanticen la obtención de información lo más objetiva posible, para la toma dedecisiones; la validez y confiabilidad de la norma depende, en gran parte, de dichainformación. Se diseñaron formularios específicos para la acreditación y categorización de lasinstituciones, así como también para los diversos tipos de actividades.

c) Evaluación


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Es un componente permanente del sistema; se seguirán los criterios definidos porDonabedian: evaluación de la estructura, del proceso y de los resultados. De ahí surgirán laspropuestas para la retroalimentación del sistema.

d) Aspectos económicosLa operativización y mantenimiento de un sistema de acreditación, tiene implicancias

económicas que, en la etapa actual de la propuesta, se proyectan en dos planos:

- por un lado, en lo conceptual, el costo de la acreditación para las Instituciones,necesario para la obtención de un rédito cualitativo institucional, en términos decalidad; la demanda económica debe ser asumida por la institución solicitante.

- por otro, en lo práctico, como una necesidad para mantener una estructura quegarantice la imparcialidad e idoneidad técnica del organismo evaluador-acreditador;ello implica recursos humanos, materiales, locativos, etc. acordes a las exigencias delproceso.

El aporte institucional debe ser diferencial y proporcional a las características de la institución,al tipo de actividades que organice y de los servicios de EMC que brinde a los usuarios.

RECALIFICACION Y RECERTIFICACION

El tema “recertificación” ha sido y es objeto de planteamientos y comentarios en los últimosaños, los que generan lógica preocupación entre los médicos; ninguna propuesta se ha hecho, fuerade expresar la idea de que es necesario acordar algún reglamento que exija la recertificaciónperiódica de los médicos e, idealmente, de todos los recursos humanos para la salud.

El Grupo – Tarea que trabajó en Washington D.C. (20 – 31 octubre /97) en el tema“Evaluación y Acreditación de Instituciones y Certificación / Recertificación de Profesionales”,dice en su documento • (pág.17), “ no obstante que en la mayoría de nuestros países se handesarrollado múltiples y prolongados debates de amplia participación, no se han logrado consensosque hayan permitido formalizar la implementación y desarrollo de estos procesos”.

El Cté entiende que en el nivel actual de construcción de esta propuesta y al no existiraún decisiones políticas básicas al interior de la FM y, menos aún, al exterior, (encuanto a posibles acuerdos o compromisos con las demás instituciones científicas,asistenciales y gremiales que son y serán protagonistas de la EMC) no es adecuadoadelantar propuestas sobre estos puntos cuyo manejo inadecuado puede generarconfusión y preocupación innecesarias en el cuerpo médico. Sin perjuicio de ello,reiteramos que:

- a la recalificación y recertificación sólo se debería llegar a través de un proceso de evaluacióny acreditación muy seriamente estructurado y cumplido;

- que estos actos deberían mantenerse vertebrados por los organismos docentes (FM – EG) yasistenciales (MSP) que han controlado hasta hoy el otorgamiento de títulos y certificados,pero, en este caso, asistidos por los demás protagonistas (sociedades científicas, gremios,organizaciones asistenciales);

- que, en principio, debería hacerse sobre la base de un sistema de créditos, otorgados en laforma esbozada anteriormente (acreditación tercerizada); de ahí la importancia de contar con

• OPS – OMS. Desarrollo de la práctica y educación médicas en América Latina y el Caribe: Evaluación yAcreditación de Instituciones y Certificación/Recertificación de Profesionales. San José de Costa Rica (3-5dic./97)


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un sistema de acreditación de instituciones y actividades, que funcione con total garantía deimparcialidad e idoneidad;

- que el sistema de créditos no excluye otros procedimientos para casos especiales (trabajos,pruebas, etc.);

- que las exigencias podrán ser legales y de mercado, pero también deben ser de tipo ético, entanto compromiso del profesional consigo mismo y con la comunidad y también en términosde satisfacción personal;

- la periodicidad y las excepciones podrán ser discutidas cuando se avance sustancialmente en eltema “acreditación”.

Por último, creemos que la incorporación de la evaluación – acreditación de las estructuras yactividades de EMC a la evaluación – acreditación de los servicios de salud nos parece un eslabónimprescindible para reforzar la calidad de ambos procesos que en realidad constituyen uncuerpo dirigido a optimizar el nivel asistencial (integración docente asistencial).


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Factores del diseño arquitectónico que inciden enla humanización de los Hospitales.

Arq. Nora PonsDra. Norma Rodríguez

Estudio Arquitectos Pellegrino-Pons

Charrúa 2606, Montevideo - CP 11.200Telefax: (598-2) 709.60.97

ANTECEDENTES

∗ El estudio Arqs. Pellegrino-Pons desarrolla actividades de planificación y proyecto de arquitecturamédico asistencial. Ex integrantes de la División Arquitectura del MSP. La Arq. Nora Pons hasido colaboradora del grupo de trabajo que editó el “Manual de estándares e indicadores para laAcreditación de Servicios de Salud” en el Capítulo dedicado a Seguridad e Instalaciones físicas.

∗ Libro “Apuntes de ayer, Hospitales y Hospitalidad” de la Arq. Nora Pons, editado en diciembre de1997 por la Editorial 2 Puntos. En él se realiza una reseña de la arquitectura hospitalaria entre 1787y 1928, donde se profundizó el estudio de la calidad de humanización de los establecimientosreferidos.

∗ Artículo en “Cuaderno del Americano” sobre Areas para la “salud del 2000” un lugar natural yhumanizado, de la misma autora.

OBJETIVOS

La investigación en curso se propone definir en forma pragmática los criterios expuestos en el“Manual de Estándares... ” en el apartado sobre “Confort del paciente y personal” del Capítulo de“Seguridad e instalaciones físicas”. Difundir normas para la humanización de los espacios físicosdedicados a la atención de salud, cuantificar y/o calificar los factores determinantes del diseñoarquitectónico aplicados a obra nueva, reciclaje o adaptación de edificios existentes, para garantizar elmáximo de calidad. Optimizar así, el ámbito donde se desarrollan las acciones de salud, a través de ladefinición de estándares de calidad del espacio contenedor, teniendo en cuenta los requerimientosfísicos y psíquicos de los usuarios.

A partir de las percepciones recibidas a través de los sentidos, de la posición y movimiento delcuerpo, del derecho a la intimidad y la necesidad de recreación se identifican los estímulos que lasprovocan, se estudian sus características (fuentes y controles) identificando los elementos constructivoso de equipamiento que producen las variantes o su eliminación.

METODOLOGÍA

Teniendo en cuenta de que una investigación que abarque a todos los actores posibles y a todoslos locales donde se desarrollan actividades, sería muy prolongada y repetitiva, se acotará al estudio deun servicio de internación para pacientes inmunodeprimidos.


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Se elegirán dos servicios de inmunodeprimidos, uno perteneciente al sector público y otro alprivado. Se adecuarán a condiciones diferentes de terminaciones, iluminación, equipamiento,climatización, etc. Se encuestarán a la totalidad de los pacientes.

Se definirán las conclusiones de los requerimientos de los pacientes y se documentará enfichas, los criterios y características de los factores constructivos y de equipamiento apropiados a losmismos.

CONCLUSIONESLas fichas contendrán especificaciones sobre: criterios de color y sistemas de iluminación,

dimensionado de aberturas y su protección, aislación de fuentes de ruidos molestos y propagación desonidos elaborados, materiales de terminación y sus texturas, climatización general; materiales yaccesorios para la accesibilidad; mamparas; correspondiente al servicio de inmunodeprimido.

Los diferentes servicios de un establecimiento hospitalario demandarán soluciones correlativasde terminaciones, equipamiento e instalaciones que contemple las diferentes situaciones de asistencia,trabajo o permanencia del usuario.

Es imprescindible la compatibilización de exigencias técnicas, de asepsia y funcionales con lascondiciones ambientales y afectivas del usuario.

RECOMENDACIONESSe debe tender a un tratamiento personalizado de las áreas, en el sentido de que el usuario, (sea

paciente, trabajador o visitante), con sus necesidades físicas y afectivas y sus sensaciones, sea elprotagonista, proscribiendo el anonimato y la masificación.

La arquitectura no puede imponer su presencia, sino que debe comportarse como un escenariodonde los usuarios pueden continuar sus rutinas sin violencias y sin impedir las relaciones entre losindividuos o entre ellos y el entorno.

Es necesario además adecuar el ámbito donde se desarrollan las tecnologías de avanzada, paraque no se impongan al paciente y lo amedrenten.


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Informe Final del Seminario-Taller:“Salud para Todos y con Todos”.

Asociación de Usuarios del Sistema de Salud (AdUSS).

Av. 18 de Julio 1892, P. 3, Anexo B. CP 11.200Tel.: (598-2) 402 1532 / 408 4715Fax: (598-2) 408 2213

El martes 20 de mayo de 1997, tuvimos el gusto de realizar una Mesa Redonda sobre el tema“Salud para Todos y con Todos”. Fueron nuestros generosos anfitriones los integrantes de laFundación Friedrich Ebert Stiftung en el Uruguay (FESUR). Integraron el Panel el señor Ing. Getner,Representante de la Fundación precitada, el doctor José Luis Moreira, Representante del Ministerio deSalud Pública (Dirección de Coordinación y Control – Control de Calidad) y nuestra Presidenta, señoraEloísa Barreda. Se contó además con la colaboración de la periodista Nelly Fernández, quien ofició depresentadora.

Luego de las exposiciones de los señores Representantes, la socióloga Miriam Mitjavila tuvo asu cargo una disertación sobre un Grupo de Registro de Consultas y/o Reclamos presentados a AdUSSpor Usuarios de los Servicios de Salud y que canalizó desde el enfoque de su especialidad. Lasocióloga empezó por explicar los objetivos de su trabajo entre los cuales se propone explorar lasposibilidades de investigación desde el Usuario, localizando sus problemas desde el punto de vista delTipo de Usuario que reclama los Servicios de Salud sobre los que reclama, la forma de percibir losproblemas por parte de los Usuarios, y por último, buscar pautas para un futuro Banco de Datos paraAdUSS.

El material analizado, consta de cincuenta y dos Registros de Consultas y/o Reclamos. Deéstos, veinte son cartas enviadas por los Usuarios. Si bien se trata de un material limitado, la sociólogaMiriam Mitjavila, hace notar que representan una Muestra de Situaciones mucho más numerosa ya quepor un lado lo corriente no es que el Usuario reclame sino que se queje en su ámbito familiar o deamistades, sin formalizar públicamente su disconformidad y además, ésta puede manifestarse en otrosámbitos, tales como Dirección Técnica de las Instituciones, Ministerio de Salud Pública y AmbitoSindical. La expositora manifiesta que este material identifica zona de sensibilidad en materia deCalidad de la Atención a la Salud, muestra el tramado social, hace que problemas individuales yfamiliares se trasladen al espacio público bajo la forma de Denuncia, Reclamo o Queja. Destacó que seencontró frente a situaciones de corte muy dramático, teñidas por la afectividad del Usuario o delfamiliar que las relataba, pero que buscó tratar toda esta subjetividad en forma lo más objetiva posible,“abriéndose” del problema. También expresó la heterogeneidad de los Registros, algunos muycomplejos y seriamente presentados y otras denuncias hechas por “personalidades querellantes oreivindicativas de corte patológico”.

Un primer problema que se examina es el del tipo de personas que consultan o reclaman. Hayconsultas según edad, sexo, y ocupación, denotándose cierto predominio de las consultas realizadas pormujeres. Según domicilio y características de las cartas, se podría arriesgar la hipótesis de que lacondición social de las reclamantes es heterogénea.

Si la hipótesis propuesta supra, resultara confirmada, se estaría contradiciendo las teorías quesostienen que la Reivindicación de los Derechos a la Salud y la expresión de insatisfacción dependendel nivel de educación formal.

Además se examinó en qué Sectores y Areas de la Atención Médica se localizan lasinsatisfacciones. Aparecen así como especialidades médicas más involucradas, en primer lugar, las


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Areas Quirúrgicas y especialmente las de Traumatología, luego, siguen Cirugía Cardíaca, Oftalmologíay Obstetricia.

En cuanto a los problemas planteados, señaló que tienen que ver con la no-obtención de losresultados prometidos, diagnósticos en procesos que avanzan hacia la cronicidad, invalidez o muerte,infecciones hospitalarias o errores médicos, no-acceso a la información, a los síntomas que expresa elUsuario o con la referencia de los síntomas a razones psicológicas, falta de atención en emergencia,maltrato verbal y psicofísico por parte del personal de salud, problemas de cobertura y pago, ydificultades de acceso a los Servicios o no-existencia de los mismos.

Otro tema que desarrolló la expositora fue el de las situaciones que el Usuario ha percibidocomo consecuencia de la insuficiencia de los Servicios de Salud y en este sentido, señaló la falta decuidados post-hospitalarios, el no-acceso a la tecnología apropiada, la suspensión involuntaria delproceso de diagnóstico terapéutico, el diagnóstico tardío (especialmente en oncología), la muerte, eldeterioro de la salud por secuelas o invalidez y el daño económico.

Señaló por último que la actividad de AdUSS se ha desarrollado hasta ahora,fundamentalmente, como una gestión caso a caso ante las Autoridades de los Servicios involucrados yque no hay aún un estudio de los resultados de las gestiones realizadas.

Planteó como líneas posibles de discusión el problema del cumplimiento de lo contratado porel Usuario por parte de los Técnicos, Administrativos y Personal de Servicio.

El problema del acceso y manejo de la información que debe basarse en la contractual y queevitaría consecuencias sociales devastadoras.


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Calidad de vida en pacientes en hemodiálisis.

Departamento de Psicología Médica, Facultad de MedicinaServicio de Asistencia Integral Renal (SARI)

Avda. Gral. Flores 2125. C.P. 11.800Tel.: (598-2) 924.3414

INTRODUCCIÓNLa hemodiálisis crónica es una forma de tratamiento de la insuficiencia renal crónica que

comienza en el mundo a fines de la década del 50, y en Uruguay a partir de 1981 con la incorporaciónde la hemodiálisis a la Ley de las IMAE (Ley N° 16 343). Desde esa fecha hasta el momento actual, seha extendido la atención de los pacientes en el ámbito nacional, existiendo Centro en casi todos losDepartamentos, en los que actualmente se asisten aproximadamente a 2.000 pacientes.

Desde 1981 existe en nuestro país un Registro Nacional de Diálisis que permite conocer losresultados del tratamiento en términos de sobrevida, calidad del procedimiento dialéctico, términos desobrevida, calidad del procedimiento dialítico, datos demográficos y complicaciones. Las tasas demortalidad bruta han descendido de 21% en 1981 a 9% en 1991 (1), cifra similar a la de los paísesdesarrollados. Por lo tanto, similar a la de los países desarrollados. Por lo tanto, asegurada lacontinuación de la vida, se vuelve imperativo conocer la calidad de vida resultante.

Para medir calidad de vida es importante disponer de instrumentos adecuados y sensibles quedetecten los cambios que se producen en los factores que la determinan. Los instrumentos deben tenerciertas características:

a) Coincidir con el concepto operativo del grupo de investigación, situado en una culturadeterminada,

b) Ser sencillos de modo de poder ser usados en forma longitudinal para el seguimientode poblaciones sin necesidad de personal especializado,

c) Ser aceptables para el paciente y el equipo yd) Ser válidos, es decir que midan lo que realmente dicen medir, considerando tanto la

validez conceptual (constructo teórico) como la operacional (constructo empírico).Otro aspecto importante a considerar es la procedencia de los datos. Bárbara Dickey, en 1996,

pone un enfoque “informacional”. Este supone atribuir igual importancia a la observación de laenfermedad (“disease”) hecha por el clínico, al reporte del paciente acerca de su padecimiento(“illness”) y a la percepción familiar de la carga (“burden”) que la situación implica.

ENFERMAR“DISEASE”

Médico

PADECER“ILLNESS”

Paciente

SOPORTAR“BURDEN”

FamiliaFISICO Morbilidad

MortalidadFuncionamientopercibidoDolor

EnfermedadesFamiliares porEstrés

MENTAL Síntomas y signosneuro-psiquiátricos

SentimientosEstados de ánimo

SentimientosPreocupacionesde futuro

Red social Soporte social Soporte socialSOCIAL Funcionamiento en

rolesSatisfacción con losroles

Satisfacción con losroles

SALUDGENERAL

Severidad de laenfermedadNivel de salud

Salud percibidaNecesidad de serviciossanitarios

Salud percibidaNecesidad de serviciossanitarios


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En nuestro medio, los trabajos iniciales respecto al tema intentaron evaluar rehabilitaciónconsiderando sobre todo la situación laboral (Ambrosoni – Congreso de Medicina Interna).Posteriormente se incorporaron otros aspectos para valorar de manera más amplia la calidad de vida enhemodiálisis, tomando en cuenta la percepción del paciente (Ambrosoni – Equipos Aguiar Congreso deNefrología). Un trabajo anterior de nuestro grupo comparó la percepción del bienestar física, psíquicoy social de los pacientes con relación a la evaluación del equipo asistencial.

No obstante, dichos trabajos, pioneros en la disciplina, no se realizaron con instrumentosestandarizados replicables por otros grupos de investigadores.

A pesar de los múltiples trabajos existentes en el ámbito internacional, aún no se ha logrado elestudio longitudinal sistemático de los pacientes en las diversas formas de tratamiento sustitutivo de lafunción renal. Estudios de este tipo serían necesarios para contestar las preguntas planeadas respecto ala calidad de vida del paciente y a la repercusión de la enfermedad sobre el medio familiar, y asídisponer de una base científica sobre la cual basar las decisiones en política de salud. Se justificaentonces continuar estudiando el tema buscando los instrumentos adecuados para encarar este tipo deestudios.

La existencia en nuestro país de un registro unificado de diálisis y trasplante, y el interésconvergente de la Sociedad Uruguaya de Nefrología y del Fondo Nacional de Recursos hace factiblellevar adelante estos estudios en el ámbito nacional, facilitados a su vez por el tamaño de la población.

El grupo Interdisciplinario de Calidad de Vida integrado por el Departamento de PsicologíaMédica de la Facultad de Medicina y el Servicio de Asistencia Renal integral (SARI) VIENEESTUDIANDO EL TEMA DE 1993. En EL año 1995, realizó satisfactoriamente la validación de uninstrumento genérico para medir calidad de vida, el Sickness Impact Profile. Sin embargo, al tratarsede un instrumento de medida extenso, no resultó práctico para su inclusión en estudios longitudinalesde evaluación de calidad de atención. Por tal motivo desde 1996, se comenzó a trabajar con una medidamás breve y de iguales propiedades psicométricas, el SF –36, con el cual se está llevando adelante unestudio longitudinal. El primer corte se realizó en 1997 y sus resultados se presentaron al IV Congresode Nefrología. En la actualidad, se está llevando a cabo el 2° corte

OBJETIVOS

v Evaluar la calidad de vida de pacientes en hemodiálisis.

v Estudiar la relación de la calidad de vida con un grupo de variables independientes: edad,sexo, tiempo en HD, diabetes, trabajo, reingreso a HD por rechazo de trasplante (RTR).

v Comparar los resultados en calidad de vida de pacientes en HDC en Uruguay con losobtenidos en otros países (Holanda y Canadá) y con la calidad de vida de la poblacióngeneral de esos países como referencia.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Ø Población: el universo de pacientes que se dializan en 7 centros de diálisis de Montevideo(H. Británico, H. De Clínicas, H. Italiano, Ibirapitá, INU, Renis, Uruguayana) sin otrocriterio de exclusión que la incapacidad mental severa (demencia y oligofrenia).

Ø Instrumento: se utilizó el SF –36, versión abreviada de 36 ítems del Medical OutcomeStudy, que evalúa aspectos físicos (función física, rol físico, dolor corporal), emocionales(rol emocional, salud mental, vitalidad), sociales (función social) y salud general


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Contenido de las 8 escalas del SF –36

Escala Contenido

Función Física (FF) Grado en que la salud limita las actividades físicas

Rol Físico (RF) Grado en que la salud física interfiere en el trabajo y en otrasactividades diarias.

Dolor Corporal (DC) Intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual

Salud General (SG) Valoración personal de la salud actual, en el futuro y resistencia aenfermar.

Vitalidad (V) Sentimiento de energía y vitalidad en oposición al sentimiento decansancio y agotamiento.

Función Social (FS) Grado en que los problemas de salud física o emocional interfieren enla vida social habitual.

PROCEDIMIENTOS:

q La participación de los pacientes fue voluntaria previo consentimiento informado

q El test fue autoaplicado durante la diálisis. En pacientes con dificultades permanentes otransitorias para leer o escribir, fue administrado por el equipo investigador.

q Los datos se procesaron con SPSS, utilizando test de t comparación de medias y Chicuadrado

RESULTADOS:

Características demográficas de la muestra

N = 294Sexo: 163 Hombres 131 MujeresEdad media: 57 + 16 años (20 a 90 años)Tiempo en diálisis: 60 + 46 meses (1 a 196 meses)Nefropatía diabética = 31 pacientes (10,5%)Reingreso a HD por RTR = 20 (6,8%)

Análisis según variables independientes

Edad:Se encontraron diferencias significativas entre los mayores y menores de 60 años en:Función Física, Rol Físico, Vitalidad y Función Social a favor de los menores.

Sexo: No existieron diferencias significativas

Tiempo en HD:Se observa una mejoría en los puntajes de Función Física, Rol Físico, Rol Emocional,Función Social y Vitalidad en los primeros tres años. Entre 3 y 6 años se mantienen los


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puntajes estables. Luego de los 6 años aumenta el dolor y disminuye la percepción deSalud General y Vitalidad.

Trabajo:Se encontraron diferencias significativas en Función Física y Función Social con mayorafectación en los diabéticos.

Nefropatía Diabética:Se encontraron diferencias significativas en Función Física y Función Social con mayorafectación en los diabéticos.

Reingresos a HD por rechazo de trasplante:No se encontraron diferencias significativas.

CONCLUSIONES

♦ Como resultado del tratamiento de HDC, los pacientes en Uruguay exhiben una calidad devida mejor que la reportada por trabajos de países desarrollados (Holanda y Canadá).

♦ En los primeros tres años de diálisis se observa una progresiva mejoría en los aspectosfísicos emocionales y sociales, lográndose luego una estabilización.

♦ A partir de los seis años de diálisis la calidad de vida se afecta moderadamente en♦ Base a que aumenta el dolor (generalmente vinculado a patología osteoarticular),

disminuyendo la vitalidad y la percepción de salud general.♦ El 30% de los pacientes trabajan, exhibiendo mayor bienestar físico y emocional que el

resto de la población en diálisis.♦ Los pacientes diabéticos tienen peor calidad de vida que el resto de la población en

hemodiálisis, afectándose fundamentalmente las áreas física y social.♦ La calidad de vida de los pacientes que reingresan a hemodiálisis luego del fracaso del

trasplante es igual a la del resto de la población en diálisis a diferencia de lo reportado entrabajos internacionales.


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Implantación del Sistema de Calidad

Centro de Construcción de Cardioestimuladores del Uruguay S.A. (CCCU).

Sra. Alicia Fiandra

Ana Monterroso de Lavalleja 2165409 0586

INTRODUCCIONEl Centro de Construcción de Cardioestimuladores (CCC) es un centro de diseño, desarrollo y

fabricación de dispositivos médicos implantables, fundamentalmente de marcapasos cardíacos.Inició sus actividades en el año 1969 impulsado por quien es hoy su Presidente, el Dr. Orestes Fiandra.

El primer marcapasos del mundo fue implantado en Suecia en 1958 pero lamentablementefuncionó solamente algunas horas; 16 meses después los Dres. Roberto Rubio y Orestes Fiandraimplantaron aquí en Uruguay el primer marcapasos que realmente funcionó en el mundo. A partir deentonces nuestro país enfrentó un desafío: se había demostrado que existía un nuevo procedimientoterapéutico para tratar enfermedades cardíacas altamente mortíferas, procedimiento que era capaz derestituir pacientes moribundos a una vida totalmente normal, pero los marcapasos eran de muy altocosto y baja confiabilidad.

La década del 60 fue muy dura. Se tenía la convicción de que se podía beneficiar enormementea los pacientes, pero las razones económicas y técnicas constituían una barrera infranqueable. Conestos antecedentes el Dr. Fiandra, en 1969, optó por una solución que parecía inalcanzable para unpequeño país de escasos recursos y con muy escaso desarrollo técnico: fabricar marcapasos confiablesal alcance de todos sus habitantes.

CALIDAD ANTES DE LAS “NORMAS DE CALIDAD”Desde sus inicios, y sin conocer la nomenclatura ni los estándares actuales, el CCC, comenzó a

utilizar algunas de las herramientas que hoy son fundamentales para la implantación de los Sistemas deCalidad. Aunque no estaba escrita, de hecho existía y se daba a conocer una Política de Calidad que nodifiere sustancialmente de la que hoy se encuentra en nuestro Manual de Calidad; la consigna fuesiempre la confiabilidad de los productos, teniendo en cuenta por encima de todo que se trata deproductos de soporte de vida.

De la misma forma, existían procedimientos que documentaban la manera de llevar adelantecada proceso y también existían Instrucciones de Trabajo escritas, que, aunque no tenían un formatopreestablecido, hacían que las tareas se llevaran a cabo siempre de la misma manera. Todo esto se vioreforzado cuando en el año 1980, comenzamos a tomar contacto con las Buenas Prácticas deManufactura, que en esos años ya eran bastante difundidas en los Estados Unidos debido a lasexigencias del FDA.

Por cierto que implantar un Sistema de Calidad y mantenerlo es más que esto, pero yacontábamos con la conciencia de su necesidad y algunas pautas para hacerlo. Con los años, el procesode estandarización fue tomando fuerza, y las normas de calidad fueron difundiéndose mundialmentehasta llegar a la situación actual. Nos dimos cuenta así que en el mundo, en todas las áreas, se utiliza unlenguaje común y que no podíamos ignorarlo. Este lenguaje es el de los estándares y las normas decalidad, hoy por hoy bastante familiar para todos aquellos que están interesados en brindar calidad yasea de productos como de servicios.

Así fue como decidimos darle más energía al tema de la Calidad y nos propusimos tener unSistema de Calidad implantado para el año 1998.


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NUESTRO PROCESOPara llevar adelante el proceso de implantación del Sistema contamos con el asesoramiento del

“Programa de Promoción de la Calidad”, programa de cooperación entre la Unión Europea y elMERCOSUR.

El proceso de implantación del Sistema de Calidad constó de varias etapas:

v El primera paso fue informar a todos los integrantes de CCC de la decisión de contar con unSistema de Calidad Homologado, y de lo que esto significaba para todos, de los beneficios queobtendríamos pero también del esfuerzo que iba a traer aparejado.

Informamos a todo nuestro personal que el proceso no iba a ser sencillo y que iba a sernecesaria la cooperación de todos para lograrlo. Había que fortalecer la conciencia general de lameta propuesta. Afortunadamente, esto fue más fácil de lo que esperábamos ya que se contó desdeel principio con la colaboración unánime.

v El segundo paso fue ordenar toda la documentación con que contábamos; en esta etapa fuefundamental el apoyo de todos los integrantes de CCC. En algunos momentos nos sentimosdesbordados de documentos en vía de elaboración, otros en procesos de actualización, peropudimos superarlo.v La siguiente etapa, fue la implantación del Sistema de Calidad, es decir poner a andar todo lo que

habíamos descrito en los documentos y hacer que existiera una adecuación mutua entre ladocumentación y la realidad. Esta es tal vez, la etapa más larga, y la que exige más vigilancia ymás atención por parte de cada uno. Luego la puesta en marcha fue necesario monitorizar elproceso, y es así que llegamos al siguiente paso que consistió en las Auditorías internas.

v Las Auditorías internas fueron muy importantes para evaluar si estábamos andando por el caminoadecuado. Debíamos saber si todo el esfuerzo realizado nos llevaba al cumplimiento de lasexigencias de las Normas. Fueron muy importantes para detectar nuestros puntos débiles y podersuperarlos, pero también lo fueron para conocer nuestros puntos fuertes y apoyarnos en ellos paraseguir trabajando.

Estas fueron, a grandes rasgos, las etapas seguidas. En este momento hemos finalizado lasAuditorías internas con la cooperación del Programa de la Unión Europea a través de su representanteIbersis quien no ha brindado una incesante cooperación. Sobre la base de los resultados obtenidos delas mismas, estamos en condiciones de solicitar una Auditoría externa para la obtención del Certificadode Calidad ISO9001 conjuntamente con el de ISO46001. Esta última Norma, contiene los requisitosparticulares para la aplicación de la Norma ISO9001 en Productos Sanitarios.

¿Cuáles son los beneficios de la empresa?Más allá de la importancia específica de contar con una certificación aceptada en todo el

mundo, podemos mencionar los siguientes puntos:§ Control del proceso productivo, que conlleva la homogeneización de la producción.§ Trazabilidad tanto de los procesos como de los productos. Esto es muy importante en el

área de la salud, más aún cuando se trata de productos implantables.§ Mejoramiento de la Calidad del producto y del servicio. Además de las mejoras directas, el

Sistema implantado constituye el primer paso para la aplicación de políticas de mejoracontinua.

§ Estar en condiciones de poder evaluar mejor a nuestros proveedores. Adquirir la capacidadde poder interpretar los certificados que acompañan a sus productos y saber que se rigen deacuerdo a los estándares internacionales. Poder exigir más de ellos en la medida en quesomos capaces de exigirnos a nosotros mismos.

§ Contar con responsables asignados para las diferentes tareas.§ Asegurar a los usuarios de nuestros productos o servicios que los mismos están

respaldados por un Sistema de Aseguramiento de la Calidad. Que se trabajará cumpliendocon las exigencias normativas y bajo los estándares internacionales.


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Todos estos aspectos benefician a la empresa, pero benefician sin duda también a nuestrosclientes directos e indirectos, ya que estaremos en condiciones de poder brindarles lo que ellos esperande nosotros. En definitiva el esfuerzo y la inversión realizada son recuperados con creces en formaapreciable tanto directa como indirectamente.


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Psicoterapias focalizadas: Percepción del proceso yde los resultados en pacientes y psicoterapeutas

Ricardo BernardiGabriela MontadoJorge RiveraDenise DefeyGuillermo FossatiAlvaro Zas

Instituto de Intervención Psicoanalíticas Focalizadas ÁGORA

Avda. Brasil 2359 – CP 11.300Telefax: (598-2) 708.20.52E:mail: [email protected]

INTRODUCCIÓNEn los últimos años se han venido desarrollando diversos modelos de investigación en

psicoterapia, centrados especialmente en temas como la eficacia terapéutica, la relación costo-beneficioy el análisis del proceso. Los servicios de salud, tanto públicos como privados, han mostrado uncreciente interés por disponer de estudios que permitan implementar políticas adecuadas a lasnecesidades reales de los usuarios.

Por otra parte, los desarrollos teóricos en psicopatología y teoría de la técnica buscan cada vezmás un sustento en la investigación empírica que permita ajustar las indicaciones y mejorar losresultados terapéuticos.

Inscrito en este marco se presenta un estudio preliminar que permita orientar futurasinvestigaciones. En el mismo se establece una descripción de las características de un servicio depsicoterapias de tiempo y objetivos definidos y una evaluación del proceso y sus resultados.

La investigación fue llevada a cabo por el Instituto de Intervención Psicoanalíticas Focalizadas,AGORA, Institución científica que cumple fin de docencia, asistencia, extensión e investigación.

El abordaje teórico-técnico en psicoterapia que se imparte en dicha Institución parte de lasideas de F. Alexander y T. French (1946), M. Babe (1972), D. Malan (1963); y recoge los aportesactuales de H. Fiorini y H. Kachele (1988) para el trabajo centrado entorno a un foco jerarquizando laplanificación sobre la base de objetivos.

Este es un estudio preliminar orientando a un ” feedback” de la práctica psicoterapéuticainstitucional y apunta a responder interrogantes sobre:

1. - Satisfacción con el tratamiento.2. - Grado de eficacia del mismo, determinando:

a) Qué tipo de pacientesb) Con qué tipo de terapeutasc) Con qué tipo de intervencionesd) En qué tipo de circunstancias

Las respuestas presentadas no son definitivas, sino la materia para el diseño de instrumentos deevaluación que permitan mejorar con especificidad de la formación técnica y la adecuación del enfoqueasistencial a las poblaciones estudiadas.

POBLACIÓN Y MÉTODOSCaracterísticas del servicioLa presente investigación tuvo lugar en un servicio instaurado en un Centro Comunal Zonal de

la Municipalidad de Montevideo, gracias a un Convenio entre dicha Municipalidad y el Instituto


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Ágora. El local y el apoyo administrativo fueron proveídos por el Centro Comunal citado, quien cubreun área geográfica cuya población pertenece fundamentalmente a clase media y media alta.

El estudio se base en las consultas atendidas entre julio y diciembre de 1993.El servicio era gratuito y fue anunciado en la prensa ofreciendo asistencia psicológica “para la

resolución de situaciones vitales que impliquen cambios, crisis, dificultad de adaptación a situacionesnuevas, etc.” En principio la duración propuesta había sido de tres meses para cada tratamiento.

La atención directa en los pacientes estuvo a cargo de los psicólogos que cursaban el segundo yúltimo año de la Especialización en Psicoterapias focales y breves que imparte el Instituto Ágora. Estatarea constituía su única clínica curricular. La supervisión y evaluación de su desempeño, así como lacoordinación técnica del servicio estaba a cargo del equipo docente de la Institución.

De los pacientes que inicialmente solicitaron consulta (90), aproximadamente un 75% asistió ala primera entrevista, la que como promedio tuvo lugar alrededor de un mes después de haberlasolicitado. Un 76% continuó luego de las primeras consultas; y un 9% fue derivado a otro tipo deterapia. El total de pacientes que completaron el tratamiento fue 46.

Las respuestas aportadas por los terapeutas se obtuvieron mediante la aplicación de uncuestionario autoadministrado a 41 de los 46 terapeutas que tuvieron a cargo de dichos tratamientos.

De esos 41 pacientes cuyas terapeutas respondieron al mencionado formulario, se encuestó a suvez telefónicamente a 32 dado que los restantes no pudieron ser localizados. La encuesta telefónica fuerealizada por un tercero ajeno al proceso psicoterapéutico, promedialmente 8 meses después de haberculminado los tratamientos.

Las preguntas correspondientes a los pacientes coinciden en forma y contenido con parte de lasrealizadas a los terapeutas, siendo la encuesta a éstos últimos más amplia. Los cuestionarios fuerondiseñados de acuerdo a algunos elementos del modelo genérico de Orlinsky y Howard (1986).

Características de los psicoterapeutasEl grupo de psicoterapeutas que participaron de este estudio está compuesto por 41 psicólogos,

de los cuales 36 eran mujeres.Su promedio de edad era de 31 años y del tiempo transcurrido desde su graduación, de 4 años.

En la mitad de los casos su experiencia no era superior a 5 pacientes atendidos psicoterapéuticamentecon anterioridad.

Los datos precedentes muestran que se trataba de un grupo compuesto exclusivamente porpsicólogos, casi todos de sexo femenino. Su con formación en psicoterapias breves y focales fuehomogénea con especial orientación hacia el abordaje de situaciones en crisis.

Características de los pacientesLos pacientes del estudio abarcaban un amplio espectro de entre 15 y 69 años, siendo su

promedio etáreo de 46 años.La mayoría eran (tal como en el caso de los terapeutas) femenino (82.5%)Los motivos de consulta más habituales (presentando algunos pacientes más de uno ellos)

fueron:- problemas de pareja (en el 40% de los casos)- dificultades laborales (en el 17% de los casos)- relaciones parentofiliales (en un 15%)

En cerca de la mitad de los casos fueron acompañados por síntomas diversos (en especialansiedad y depresión).

La mitad de ellos fue evaluada por los terapeutas según criterios clínicos como de personalidadbásica sana, y la otra mitad como poseedora de una patología crónica no psicótica (con la excepción deun solo caso).

29 de los 32 pacientes (el 90%) consultaron durante una situación de crisis personal (evolutivao accidental). Sólo los 3 restantes presentaban una patología crónica compensada al momento dematerializar la consulta


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Característica de los tratamientosLa duración promedio de la psicoterapia de este estudio fue de 14 sesiones, cubriendo un lapso

promedio de 18 semanas, con una frecuencia semanal.Los motivos de consulta fueron redefinidos en términos de focos terapéuticos (o sea lo que se

proponía abordar como cuestión central), siendo los más frecuentes:• problemas de pareja (41%)• crisis evolutiva (32%)• situación laboral (12%)

Los objetivos terapéuticos (o sea, el para qué del tratamiento) que se abordan con mayorfrecuencia fueron:

v modificar el vínculo familiar o de pareja (50%)v procesar crisis evolutiva (10%)v preparar para psicoterapia estructural (14%); etc.

Los terapeutas evaluaron como intervenciones terapéuticas más eficaces al “holding” y a laempatía en un 80% de los tratamientos, y el apoyo... en un 61%. Las intervenciones tendientes apromover el “insight” fueron valoradas como las más eficaces solo en el 46% de los casos. Estas...intervenciones fueron complementarias en la mayoría de los casos.

RESULTADOS

Duración de los tratamientosPercibido por la Diada Terapeuta/Paciente

PSICOTERAPEUTASTIEMPO EXCESIVO ADECUADO INSUFICIENTE TOTALESExcesivo 0 0 0 0Adecuado 1 13 4 18

Insuficiente 2 7 5 14

PAC

IEN

TE

S

Totales 3 20 9 32

Con relación a la valoración que hicieron pacientes y terapeutas con relación a la duracióndel tratamiento, hubo concordancia en cuanto a una duración adecuada en 13 casos. Ningún pacientela consideró excesiva. Los pacientes tienden a considerar con mayor frecuencia que los terapeutas, queel tiempo fue insuficiente (14 contra 9). Sólo en 5 de los casos, terapeuta y paciente coinciden que eltiempo fue insuficiente. En cuanto a las divergencias, en 7 casos, el tiempo fue adecuado para elterapeuta e insuficiente para el paciente. En tanto que en 4 casos se evidenció la situación inversa.

Entendimiento mutuo según Diada Terapeuta/Paciente

PSICOTERAPEUTAP EXTENDERSE FUE DIF./MUY DIF. FACIL MUY FACIL TOTALES

A Dif./Muy dif. 2 0 0 0C Fácil 4 5 1 10I Muy Fácil 8 10 2 20E Totales 14 15 3 32NTES


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Los terapeutas perciben el entendimiento como más difícil que los pacientes (14terapeutas frente a 2 pacientes). Los pacientes que evalúan como fácil o muy fácil el entendimientoson 30, o sea el 94%, mientras que entre los terapeutas son sólo 18 (o sea el 56%). Nos interesa señalaraquí desde la óptica de las divergencias que hubo 12 casos en que los terapeutas consideraron difícil omuy difícil entenderse con sus pacientes, mientras que para esos mismos pacientes resultó fácil o muyfácil.

Grado de Mejoría según Terapeutas y Paciente

PSICOTERAPEUTASP GRADO DE MEJORIA NINGUN

ALEVE O

PARCIALNOTABLE TOTALES

A Ninguna 3 0 0 3C Leve o Parcial 1 7 1 9I Notable 0 13 7 20E Totales 4 20 8 32NTES

En 29 de los 32 casos estudiados, los pacientes percibieron una mejoría leve o notable; y en 28casos fueron los terapeutas que mostraron esa misma percepción. 20 psicoterapeutas y 9 pacientesevaluaron la mejoría como leve o parcial; dándose casi una inversión de la percepción para el caso dela mejoría notable, en tanto que 8 terapeutas y 20 pacientes la evaluaron como notable. Los pacientespercibieron los resultados como mejores que sus terapeutas. En 14 casos la mejoría excedía laproblemática elegida como foco.

Pacientes que Mejoraron Notablementesegún Evaluación de los Terapeutas

EXPERIENCIA PREVIA DEL TERAPEUTA

MENOR A 1 AÑO MAYOR A 1 AÑO TOTALESMejoría no notable 11 19 30

Mejoría notable 1 10 11Totales 12 29 41

Las mejorías notables, tal como las percibieron los terapeutas, se dieron mayoritariamente(10 en 11) en los casos tratados por terapeutas con más experiencia. Esto también se aplica para lasmejorías leves, pero la proporción varia notablemente (19 en 30).

Papel de la CrisisEN CRISIS NO CRISIS TOTALES

Mejoría no notable 2 4 4Mejoría notable 35 2 37

Totales 37 4 41Las mejorías notables se concentran claramente en los pacientes que consultan en

situación de crisis (35 en 37 casos). El perfil de los pacientes que subjetivamente consideraron quemejoraron notablemente es: promedio de edad 45 años (similar al promedio general que es de 46); 90%


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de sexo femenino (promedio general 82,5%). Tuvieron una media de 14 sesiones de tratamiento (igualque el promedio general).

DISCUSIÓN

Se trata de un estudio preliminar que busca orientar futuras investigaciones a fin deperfeccionar la asistencia y la docencia con relación a las Psicoterapias Focalizadas de orientaciónpsicodinámica. El estudio evalúa los resultados de 41 tratamientos evaluados por sus terapeutas, de loscuales 32 también son evaluados por los pacientes ocho meses después de finalizados. Es necesarioajustar los resultados teniendo en cuenta que la muestra es pequeña, por lo cual no se pueden obtenerconclusiones aplicables a la población general. El hecho de haber trabajado sobre la base de focos y aobjetivos terapéuticos facilitó la evaluación de los resultados.

Se destaca el alto grado de satisfacción tanto en los pacientes como en los terapeutas respecto alos logros obtenidos en el tratamiento (alrededor del 90%). Resulta interesante el hecho de queterapeutas y pacientes concuerdan en el número de casos en que hubo mejoría, pero discrepan en sugrado.

La falta de una adecuada cobertura en Salud Mental en los servicios estatales de salud quizátambién contribuya a este grado de satisfacción de los pacientes, quienes muchas veces parten deexperiencias previas (propias o de personas allegadas) en las que obtener asistencia psicológica hasignificado largas listas de espera, horas de espera para cada consulta y una asistencia que muchasveces no logra ajustarse a su demanda o necesidades más inmediatas. En este sentido, esta experienciaasistencial de consulta externa psicológica sobre la base de un abordaje breve y focalizado pareceaportar información a ser corroborada en desarrollos posteriores sobre la efectividad y buena relacióncosto-beneficio de este tipo de tratamiento para la población atendida (clase media y media bajaurbana), lo cual ya ha sido planteado en otros trabajos para la población hospitalaria, marginal einstitucionalizada. Esto plantea interesantes perspectivas tanto desde el punto de vista de la adecuadacobertura de las necesidades asistenciales de la población, como de la salida laboral de la PsicologíaClínica, que constituye en Uruguay, al igual que en otros países de América Latina, la opciónvocacional de un vasto número de jóvenes que luego tienen dificultades para instrumentar una prácticade acuerdo a modelos más tradicionales de asistencia, dada la saturación del mercado. El número deconsultas registradas (90) en el breve período de tres meses, con una mínima información de oferta delservicio parecería indicar la demanda de la población por intervenciones psicológicas explícitamenteofrecidas para “situaciones de cambio y crisis”.

En lo referente al hecho de que los terapeutas fueran menos enfáticos en cuanto a losresultados, indicando mayoritariamente que las mejorías fueron menores pueden plantearse algunashipótesis. El hecho de que estuvieran indicando un modelo terapéutico para el cual fueron entrenadosuna vez puede haber incidido en su percepción. En el caso de muchos terapeutas, puede haber incididotambién el hecho de que se trataba de sus primeras experiencias en el trabajo clínico, lo cualprobablemente les hacía desconfiar de su capacidad técnica, a la vez que implicaba una menorexperiencia para poder calibrar los resultados obtenidos. De cualquier manera, la incidencia de logrosterapéuticos parece estar vinculada a lo homogéneo de la formación con control de pares y supervisión.

El hecho de que los mejores resultados terapéuticos se obtuvieron en pacientes crónicos,merece, sin duda, comentarios. Las terapias breves y focales han sido consideradas en la bibliografíacomo inadecuadas o de los resultados para los pacientes crónicos, lo cual ha contribuido a que serviciosasistenciales no las ofrezcan para este tipo de pacientes. Pueden pensarse que el resultado hallado en elpresente estudio se base en el hecho de que los pacientes fueron atendidos mientras atravesaban unasituación de crisis. Esta puede haber producido una movilización en la patología crónica, lo cual puedehaber tenido un doble efecto: por un lado, generar una cierta permeabilidad al cambio, y por otro unacierta angustia y conciencia de enfermedad ante la situación que se transita. Ambos factores puedenhaber incidido tanto en el hecho de aceptar una ayuda como en la valoración de la misma. Laresolución de la crisis con un retorno a una compensación del cuadro crónico puede también habergenerado un efecto positivo sobre la autoestima. Podría plantearse que en los casos vistos, los


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abordajes breves y focalizados compensaron los cuadros crónicos, mejoraron los cuadros agudos,contribuyendo a resolver la crisis en los pacientes con estructura sana de base.

El hecho de que los pacientes planteen que el tiempo fue insuficiente (lo cual se da en el 50%de los pacientes que luego reconsultaron) cuestiona en parte la afirmación de plena satisfacción. En lainsuficiencia del tiempo brindado pueden haber incidido variables institucionales (disponibilidad deconsultorios, tiempo standard estipulado en principio para el tratamiento, etc.) así como la dificultad delos terapeutas para ajustar el contrato a las situaciones individuales.

Es de interés también la diferencia observada entre el mayor grado de facilidad para elentendimiento que perciben los pacientes respecto al que perciben los terapeutas. Podría incidir en estola diferencia de edad entre ambos grupos. En los terapeutas, el hecho de supervisar y exponer ante suspares el material registrado de las sesiones puede haber introducido un elemento de presión y distorsiónque afectara el encuentro empático con los pacientes.

En cuanto a las líneas futuras de investigación, en la medida que el servicio de psicoterapiacontinúa en los mismos términos, será posible aumentar el número de casos.

En estudios posteriores se buscará corroborar el grado de satisfacción de los pacientes con eltratamiento a través de escalas más específicas para su evaluación, y la de los terapeutas, con laevaluación a través de terceros (familiares y supervisor); así como también buscar indicadoresindirectos como ser porcentaje de reconsultas, valoración de los que consideraron el tiempoinsuficiente, etc.

Parece de interés seguir investigando la relación entre la edad y la experiencia de losterapeutas, por un lado y el proceso y los resultados, por otro. También se hace necesario profundizaren la dificultad de contacto de los terapeutas con los pacientes.

De los resultados obtenidos, se plantea la necesidad de revisar el tiempo propuesto para laspsicoterapias, ya que la propuesta inicial (tres meses) parece excesivamente breve.

También se hace notoria la necesidad de que sea mínimo el tiempo transcurrido entre lademanda por parte del paciente y el comienzo del tratamiento.

Resulta esperanzador el hecho de que los mejores logros se hayan dado en pacientes conpatología crónica, lo cual estimula a incluirlos en este tipo de intervenciones psicoterapéuticas.

Si bien los tratamientos tendrían características adecuadas, el alto porcentaje de consultascentradas en dificultades vinculares mostraría la necesidad de combinarlo con otras técnicas ydesarrollar estrategias de prevención.

Asimismo, muchos pacientes se beneficiarían si se dejara abierta la posibilidad de nuevostratamientos focalizados en otros momentos de crisis o en torno a otro (s) foco (s).

2ª REUNIÓN NACIONAL SOBRE GARANTÍA DE CALIDAD Y...

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