Medicine. 2013;11(46):2741-6 2741

Estado actual del tratamiento de la artrosisF. Navarro Sarabia y V. Moreira NavarreteServicio de Reumatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.

ResumenLa artrosis es la causa más frecuente de dolor articular y se estima que es la más común de dis-capacidad en los adultos. Los objetivos del tratamiento son el alivio de los síntomas, mantener o mejorar la movilidad articular, limitar la disfunción física y mejorar la calidad de vida. Los pacien-tes deben recibir un tratamiento personalizado que incluya educación, plan de ejercicio y reposo articular, control de la obesidad, reducción de factores mecánicos adversos (por ejemplo, el uso de calzado apropiado) y considerar ayudas para caminar, así como otras ayudas técnicas. Los programas de autocuidado y otras intervenciones psicosociales, terapias manuales, agentes térmicos, TENS o tai chi pueden ser útiles en algunos pacientes. El tratamiento farmacológico se basa en el uso combinado de analgésicos, AINE, infiltraciones locales o medicación tópica. Pa-racetamol con o sin tramadol es el primer escalón del tratamiento, aunque los AINE tienen más eficacia. En algunos casos puede justificarse el uso crónico de opiáceos. Los fármacos sintomá-ticos de acción lenta (SYSADOA) tienen una eficacia limitada. En caso de fallo de estas medidas, puede ser necesaria la práctica de artroscopia, la osteotomía o la sustitución protésica de la ar-ticulación.

AbstractCurrent status of the treatment of osteoarthritis

Osteoarthritis is the most frequent cause of joint pain and it is estimated that it is the most common cause of incapacity and adults. The objectives of the treatment are relief of symptoms, maintain or improve joint mobility, limit physical dysfunction and improve quality of life. The patient's should receive a personalized treatment plan that includes education, plan of approach for exercise and joint rest, control of obesity, reduction of adverse mechanical factors (for example, the use of appropriate shoes) and to consider aids for walking and other technical aids. The self-care programs and other psychosocial interventions, manual therapies, thermal agents, TENS or tai-chi may be useful in some patients. The pharmacological treatment is based on the combined use of analgesics, NSAIDs, local infiltrations or topical medication. Paracetamol with or without tramadol is the first step of the treatment although the NSAIDs are more effective. In some cases, the chronic use of opiates may be justified. Symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA) have limited efficacy. If these measures fail, performing an arthroscopy, osteotomy or prosthetic replacement of the joint may be necessary.

Palabras Clave:

- Artrosis

- Manejo general

- Tratamiento farmacológico

Keywords:

- Osteoarthritis

- General management

- Pharmacological treatment

ACTUALIZACIÓN

2742 Medicine. 2013;11(46):2741-6

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)

Introducción

La artrosis es la causa más frecuente de dolor articular y se estima que es la más común de discapacidad en los adultos. El aumento de la prevalencia de la enfermedad con la edad, la insuficiencia de los tratamientos sintomáticos y la ausencia de fármacos modificadores de la enfermedad contribuyen a la carga global de la enfermedad.

Se trata de una enfermedad heterogénea con un amplio espectro de formas clínicas. Aunque el dolor es el síntoma cardinal, pueden aparecer otros como rigidez, astenia y tras-tornos del sueño. Es importante diferenciar los síntomas de la enfermedad de los de otros síndromes periarticulares que a menudo pueden parecer artrosis.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se encuentran la edad, el sexo femenino, la raza, la predispo-sición genética, la obesidad y la existencia de traumatismo y otros factores mecánicos.

Los objetivos del tratamiento son el alivio de los sínto-mas, siendo el principal el dolor, mantener o mejorar la mo-vilidad articular, limitar la disfunción física y mejorar la calidad de vida.

El tratamiento de la artrosis de manos tiene ciertas pecu-liaridades respecto al de la artrosis del miembro inferior. Las recomendaciones de la European Lea gue Against Rheumatism (EULAR) para el tratamiento de esta enfermedad se recogen en la tabla 1.

El manejo terapéutico de la enfermedad debe individuali-zarse en cada paciente, y requiere de una combinación de edu-

cación del paciente y terapias farmacológicas y no farmacoló-gicas. Hay que evaluar el perfil de seguridad de los fármacos y tener en cuenta las preferencias de los enfermos. En la figu- ra 1 se muestra un algoritmo para el tratamiento de la artrosis.

TABLA 1Recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR) para el manejo de la artrosis de las manos

1. El manejo óptimo de la artrosis de manos requiere una combinación de tratamientos no farmacológicos y farmacológicos individualizados a los requerimientos del paciente

2. El tratamiento de la artrosis de manos debe ser individualizado de acuerdo a

– Localización de la artrosis

– Factores de riesgo (edad, sexo, factores mecánicos)

– Tipo de artrosis (nodular, erosiva, traumática)

– Presencia de inflamación

– Gravedad de los cambios estructurales

– Nivel de dolor, discapacidad y limitación de la calidad de vida

– Comorbilidad y la medicación concomitante (incluyendo artrosis en otros sitios)

– Deseos y expectativas del paciente

3. La educación en materia de protección articular (como evitar factores mecánicos adversos), junto con un régimen de ejercicio (que implica tanto la amplitud de movimiento como ejercicios de fortalecimiento) se recomienda para todos los pacientes con artrosis de manos

4. La aplicación local de calor (parafina, compresas calientes), especialmente antes del ejercicio, y el ultrasonido son tratamientos beneficiosos

5. Se recomiendan férulas para la artrosis de la base del pulgar y ortesis para prevenir/corregir la angulación lateral y la deformidad en flexión

6. Se prefieren los tratamientos locales a los tratamientos sistémicos, especialmente para el alivio del dolor leve a moderado y cuando están afectadas pocas articulaciones. Los AINE tópicos y la capsaicina son tratamientos eficaces y seguros para la artrosis de manos

7. Debido a su eficacia y seguridad, paracetamol (hasta 4 g/día) es el analgésico oral de primera elección y, si es eficaz, es el analgésico oral preferido a largo plazo

8. Los AINE orales deben usarse en la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible en pacientes que responden inadecuadamente al paracetamol. Los requisitos y la respuesta al tratamiento deben ser reevaluados periódicamente. En los pacientes con mayor riesgo gastrointestinal, se debe utilizar un AINE no selectivo con un agente gastroprotector, o un inhibidor selectivo de la COX-2 (coxib). En los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, los coxibs están contraindicados y los AINE no selectivos deben usarse con precaución

9. Los SYSADOA (glucosamina, condroitín sulfato, diacereína, ácido hialurónico [AH] intraarticular) pueden dar beneficios sintomáticos con baja toxicidad, pero el tamaño del efecto es pequeño, los pacientes candidatos no han sido definidos y no se ha establecido si los beneficios sobre la modificación de la estructura y a nivel farmacoeconómico son clínicamente relevantes

10. La inyección intraarticular de glucocorticoides de acción prolongada es eficaz para los brotes dolorosos de artrosis de manos, especialmente de la articulación trapecio-metacarpiana

11. La cirugía (artroplastia de interposición, osteotomía o artrodesis) es un tratamiento eficaz para la artrosis severa de la base del pulgar y debe ser considerada en pacientes con importante dolor y/o discapacidad, cuando los tratamientos conservadores han fallado

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa; SYSADOA: fármacos sintomáticos de acción lenta.

Tratamiento quirúrgico

Persistencia de los síntomas

Ensayo con AINE

Persistencia de los síntomas

Ensayo con paracetamol

Intervenciones no farmacológicas

Persistencia de los síntomas

Infiltración intraarticular de GC

Persistencia de los síntomas

Intentar otras terapias:analgésicos tópicos, AH intraarticular, analgésicos opiáceos

Persistencia de los síntomas

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la artrosis del miembro inferior. AH: ácido hialurónico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GC: glucocorticoides.

Medicine. 2013;11(46):2741-6 2743

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

Las principales sociedades científicas reumatológicas, Ame-rican College of Rheumatology (ACR) y EULAR han desarrollado guías para el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la enfermedad. Además, otras como la Osteoarthritis Research Society International (OARSI), también publican recomendacio-nes para el manejo de la artrosis de miembro inferior.

Tratamiento no farmacológicoLas recomendaciones para el tratamiento de la artrosis se divi-den generalmente en tres categorías principales: no farmaco-lógicas, farmacológicas y quirúrgicas. EULAR ha desarrollado recientemente unas recomendaciones para el tratamiento no farmacológico de la artrosis de cadera y rodilla1 y el ACR in-cluye recomendaciones específicas en este sentido en su guía para el manejo de la artrosis de cadera, rodilla y manos2. Por otro lado, también la OARSI incluye, en sus últimas recomen-daciones de 2010, pautas específicas sobre estas terapias3.

Este abordaje se debe individualizar en función de las ex-pectativas del paciente, su nivel de función y actividad, articu-laciones afectadas, gravedad de la enfermedad, necesidades ocupacionales y de formación profesional y comorbilidades.

Los pacientes deben recibir un plan de tratamiento per-sonalizado que incluya información y educación sobre la en-fermedad, abordaje sobre el mantenimiento y la estimulación de la actividad, un régimen regular de ejercicio individuali-zado, tratar la pérdida de peso en caso de sobrepeso u obesi-dad, la reducción de factores mecánicos adversos (por ejem-plo, el uso de calzado apropiado) y considerar ayudas para caminar y otras ayudas técnicas.

El reposo se aconseja en periodos de mayor dolor y sólo por periodos de 24-48 horas.

Existen otras medidas, como los programas de autocuida-do y otras intervenciones psicosociales, terapias manuales, agentes térmicos, estimulación nerviosa eléctrica transcutá-nea (TENS), tai chi o ayudas técnicas que pueden ser úti- les en algunos pacientes. De otras terapias alternativas, la acu-puntura es la que dispone de una mayor evidencia de su efi-cacia para aliviar el dolor en pacientes con artrosis. Los resul-tados de un metaanálisis reciente indican que la acupuntura puede ser considerada como uno de los tratamientos físicos más eficaces para el alivio de dolor de la artrosis de rodilla en el corto plazo4. Sin embargo, hay que tener en cuenta que gran parte de la evidencia en esta área es de mala calidad, por lo que hay incertidumbre sobre la eficacia de muchas terapias alternativas. Es el caso de los suplementos nutricionales de Omega-3, aunque han mostrado resultados prometedores en estudios observacionales5, faltan ensayos clínicos controlados y aleatorizados que avalen su eficacia. En cuanto a otras tera-pias alternativas como la homeopatía, se carece de evidencia de su eficacia y seguridad en el tratamiento de la artrosis.

Tratamiento farmacológicoAnalgésicosParacetamolEn dosis de hasta 3 gramos al día (1 g cada 8 horas), es el analgésico de elección en pacientes con artrosis tanto inicial-

mente como a largo plazo. Su uso como primera elección se basa principalmente en su perfil de seguridad superior frente a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en cuanto a efectos cardiovasculares y gastrointestinales.

OpiáceosPara los pacientes que tienen contraindicaciones o mala res-puesta a paracetamol y los AINE, el ACR y la EULAR admiten el uso de opiáceos2,6,7. Los analgésicos opiáceos, como oxicodo-na o codeína, deben prescribirse en casos seleccionados de ar-trosis grave y dolor refractario como medicación a largo plazo. Sin embargo, pueden ser de utilidad como tratamiento a corto plazo en pacientes con brotes de la enfermedad8. Tramadol, solo o en combinación con paracetamol, reduce la intensidad del dolor, produce un alivio de los síntomas y mejora la función, pero estos beneficios son limitados. Un metaanálisis de 2006 de 11 ensayos controlados aleatorizados mostró que los sujetos que recibieron tramadol tuvieron un 37 % más de probabilidad de mejorar en comparación con placebo (IC del 95 %, 20-50 %), y experimentaron con más frecuencia una mejoría moderada en el dolor. Dosis de 50-75 mg cada 6 horas pueden ser un régimen eficaz. Los eventos adversos, aunque son reversibles y no amenazan la vida del paciente, a menudo provocan el aban-dono del medicamento y pueden limitar su utilidad9.

Antiinflamatorios no esteroideosSe usan comúnmente como agentes de segunda línea en pa-cientes con dolor moderado/grave. Han demostrado ser efica-ces en pacientes con artrosis10, con un efecto analgésico supe-rior al de paracetamol, sobre todo en aquellos pacientes con una enfermedad más grave11. Las recomendaciones de tratamiento de la ACR apoyan el uso de AINE en combinación con medidas no farmacológicas para algunos pacientes que no han recibido aún tratamiento con paracetamol, particularmente aquellos con dolor más grave2. Sin embargo, EULAR recomienda reservar-los para aquellos con respuesta inadecuada a paracetamol6. Los AINE más comunes, su dosis y posología se resumen en la ta- bla 2. El uso de estos fármacos está limitado por su toxicidad, sobre todo a nivel cutáneo, incremento del riesgo de hemorra-gia digestiva, afectación de la función renal, hepática y de la médula ósea, así como en la agregación plaquetaria. Además, puede producirse una disfunción del sistema nervioso central (SNC) en pacientes ancianos y hay que tener precaución en pacientes que reciben anticoagulación oral. Todos los AINE están contraindicados en pacientes con alergia al ácido acetilsa-licílico (AAS), pero los efectos adversos varían entre los diferen-tes fármacos. Por ejemplo, ibuprofeno en dosis inferiores a 1600 mg/día se asocia con una menor probabilidad de eventos gastrointestinales12. Sulindaco y nabumetona se asocian con menos nefrotoxicidad y menor actividad antiplaquetaria13. In-dometacina debe evitarse en pacientes con artrosis de cadera, ya que puede estar asociada con la destrucción articular acelerada en este contexto14. Es aconsejable que el paciente comience con una dosis baja del AINE y que se incremente progresivamente hasta la mínima dosis eficaz o no tóxica. La eficacia debe eva-luarse a las 2-4 semanas de tratamiento y, si no hubiera sido eficaz, puede cambiarse de AINE. El uso de dos o más fármacos de manera concomitante no aumenta la eficacia pero incremen-ta el riesgo de toxicidad, por lo que debe evitarse.

2744 Medicine. 2013;11(46):2741-6

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)

áreas articulares no están recomendados, dada la falta de evidencia sobre su efica-cia2. Un metaanálisis realizado en pa-cientes con artrosis de rodilla mostró que las infiltraciones con glucocorticoi-des (GC) proporcionaban el doble de probabilidad de una mejoría a corto plazo que el placebo17. Un ensayo alea-torizado, controlado con placebo, de inyección de GC en pacientes con ar-trosis de cadera demostró beneficios en el grupo de tratamiento que duraron hasta tres meses en muchos casos18. Su efecto sobre la progresión de la enfer-medad es controvertido19. Metilpredni-solona y triamcinolona tienden a causar con menor frecuencia brotes post-infil-tración. Acetónido de triamcinolona y hexacetónido de triamcinolona son me-nos solubles y, por lo tanto, de acción más prolongada que otros principios activos. Se recomienda utilizar triamci-nolona 40 mg (1 ml) para una articula-ción grande (rodilla, hombro, cadera); 30 mg para las articulaciones de tamaño medio (carpo, tobillo, codo) y 10 mg para las articulaciones pequeñas (meta-carpofalángicas e interfalángicas). En-tre los eventos adversos más frecuentes se encuentran el rubor facial, que puede ocurrir hasta en el 40 % de los pacien-tes, descompensación de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) de base, brote postinyección de 24-48 horas, atrofia grasa, alteraciones

en la pigmentación de la piel, roturas tendinosas y necrosis avascular20.

Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónicoSe trata de un polisacárido de elevado peso molecular que su-pone uno de los componentes principales del líquido sinovial y del cartílago, actuando como lubricante y amortiguador. Hay múltiples estudios que evalúan la eficacia de la viscosuple-mentación en pacientes con artrosis, ya que se ha demostrado que el ácido hialurónico (AH) es deficiente en las articulacio-nes degeneradas. Uno de los análisis más recientes, que inclu-ye más de 12.000 pacientes, concluye que el tratamiento se asocia a un beneficio pequeño y clínicamente irrelevante y un mayor riesgo de eventos adversos graves21. De hecho, la Socie-dad Americana de Cirujanos Ortopedas no las recomienda en su guía de 2013 para el tratamiento de la artrosis de rodilla. Sin embargo, un ensayo aleatorizado, doble-ciego, controlado, que comparó cuatro ciclos de tratamiento de cinco inyeccio-nes semanales cada uno de AH o placebo, con un seguimiento a 40 meses mostró que las inyecciones intraarticulares de AH no sólo mejoran los síntomas de la osteoartritis de rodilla du-rante el período interciclos, sino que la mejoría permanece al menos 1 año después de la última inyección22. Las presenta-ciones actuales disponibles se administran semanalmente du-

Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2Estos fármacos se formularon con una selectividad de 200 a 300 veces mayor para la inhibición de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) respecto a la COX-1, lo que supone que no tienen un efecto significativo sobre la agregación plaquetaria o el tiempo de sangrado. Sin embargo, probablemente relaciona-do con este hecho, dos inhibidores selectivos de la COX-2, rofecoxib y valdecoxib fueron retirados del mercado debido a un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares relacio-nados con su uso. Por ello, los inhibidores selectivos de la COX-2 son una alternativa en pacientes que no responden adecuadamente a paracetamol con bajo riesgo cardiovascular y que tienen riesgo de hemorragia digestiva15. En pacientes con elevado riesgo de sangrado intestinal, la indicación de un COX-2 debe ir acompañada de gastroprotección16.

Tratamientos intraarticulares

Inyecciones intraarticulares de glucocorticoidesSon una opción adecuada en pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera que no tienen una respuesta clínica satisfactoria con dosis plenas de paracetamol y AINE, y en aquellos en los que los AINE están contraindicados. Sin embargo, en otras

TABLA 2Clasificación de los antiinflamatorios no esteroideos más comunes

Grupo Nombre Dosis diaria Posología

AINE no selectivos

Salicilatos Ácido acetilsalicílico 2,0 g Oral cada 6-8 horas

Clonixinato de lisina 375 mg Oral cada 8 horas

Diflunisal 1,0 g Oral cada 12 horas

Derivados indolacéticos Indometacina 75-150 mg Oral cada 6-8 horas

Rectal cada 12-24 horas

Sulindaco 400 mg Oral cada 12 horas

Tolmetín 800 mg Oral cada 12 horas

Derivados arilacéticos Aceclofenaco 200 mg Oral cada 12 horas

i.m. cada 12-24 horas

Diclofenaco 150 mg Oral cada 8 horas

i.m. cada 12-24 horas

Nabumetona 1,0 g Oral cada 24 horas

Derivados arilpropiónicos Flurbiprofeno 200 mg Oral cada 12 horas

Ibuprofeno 1,6-2,4 g Oral cada 6 horas

Ketoprofeno 75-150 mg Oral cada 8 horas

Naproxeno 750-1500 mg Oral cada 6 horas

Oxicams Meloxicam 7,5-15 mg Oral cada 24 horas

Piroxicam 20 mg Oral cada 24 horas

i.m. cada 24 horas

Tenoxicam 20 mg Oral cada 24 horas

Lornoxicam 16 mg Oral cada 12 horas

Fenamatos Ácido mefenámico 1,0 g Oral cada 6 horas

Coxib

Celecoxib 200-400 mg Oral cada 12 horas

Etoricoxib 60, 90, 120 mg Oral cada 24 horas

i.m.: intramuscular. Modificada de Arboleya L31.

Medicine. 2013;11(46):2741-6 2745

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

rante 3-5 semanas. Puede aparecer sinovitis y derrame articu-lar después de la inyección.

Fármacos sintomáticos de acción lenta

Los fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA) in-cluyen suplementos nutricionales como el sulfato de gluco-samina y el condroitín sulfato. El balance de la evidencia a partir de ensayos clínicos ha mostrado poca o ninguna evi-dencia de beneficio clínico significativo23-25 y, de hecho, las últimas recomendaciones del ACR desaconsejan el uso de estos preparados ante la falta de evidencia sobre su efica- cia. La prueba más representativa de la limitada eficacia de estos compuestos es un reciente metaanálisis que incluyó 10 ensayos con 3.803 pacientes en total, con artrosis de ro-dilla o cadera, que compararon glucosamina, condroitina o una combinación de cualquiera de ellos, cara a cara o con placebo26. Este análisis encontró que el tratamiento con es-tos fármacos, ni individualmente ni en combinación, pro-porcionó un beneficio clínicamente relevante en cuanto a dolor o progresión radiológica. La frecuencia de efectos adversos no fue diferente entre los fármacos individuales y el placebo.

Medicamentos por vía tópica

Antiinflamatorios no esteroideos tópicosExisten formulaciones de diclofenaco e ibuprofeno, entre otros, para aplicación tópica. Se aplica una fina capa 3-4 ve-ces al día con un ligero masaje. También está disponible un apósito adhesivo de diclofenaco que se aplica 2 veces al día. Son una alternativa eficaz a los AINE por vía oral en el ma-nejo inicial de la artrosis de manos, rodilla y cadera2, con un mejor perfil de seguridad. Sin embargo, su eficacia se pierde en varias semanas27. Hay que tener en cuenta que su uso está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a AAS.

Capsaicina tópicaParece ser útil y relativamente segura en pacientes con artro-sis aplicada en la región dolorosa entre dos y cuatro veces al día. Los efectos secundarios más comunes son irritación local (ardor, picor y eritema). Es necesario indicar al paciente que se aplique una pequeña cantidad y que se lave bien las manos después de la aplicación, ya que el producto es irritante.

Tratamiento quirúrgico

Cuando el tratamiento conservador falla, existen diversas formas de tratamiento quirúrgico, dentro de las que destacan los procedimientos artroscópicos (lavado y limpieza articu-lar), osteotomías alineadoras y artroplastias articulares.

La utilidad del lavado artroscópico es controvertida. Podría estar indicado en pacientes seleccionados con síntomas infla-matorios refractarios a AINE o GC intraarticulares. Tam-bién podrían beneficiarse un subgrupo de pacientes con artrosis de rodilla, con síntomas predominantemente mecá-

nicos, con leve a moderada enfermedad radiográfica y enfer-medad de corta evolución28,29.

La osteotomía es un procedimiento adecuado para pacien-tes que no son candidatos a la artroplastia total generalmen-te por la edad, aportando una mejoría del dolor y pudiendo prevenir la progresión de la enfermedad30.

La artroplastia total de cadera y rodilla está indicada en pacientes con artrosis que han fracasado con tratamientos médicos o con otros tratamientos quirúrgicos previos y que presentan dolor persistente, debilitante y una disminución significativa en las actividades de la vida diaria. Antes de la cirugía hay que valorar la durabilidad de la prótesis, que varía en función de la edad del paciente, la enfermedad de base y el peso. Son contraindicaciones para la técnica la presencia de una infección activa (local o sistémica), comorbilidades importantes que comprometan la supervivencia del paciente a la cirugía, incapacidad funcional preexistente que impida la adecuada recuperación funcional y el esqueleto inmaduro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, Andreassen O, Christen-sen P, Conaghan PG, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72(7):1125-35.

✔2. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 recom-mendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(4):465-74.

✔3. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert con-sensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(2):137-62.

✔4. Corbett MS, Rice SJ, Madurasinghe V, Slack R, Fayter DA, Harden M, et al. Acupuncture and other physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of the knee: network meta-analysis. Osteoarthritis Cartila-ge. 2013;21(9):1290-8.

✔5. Baker KR, Matthan NR, Lichtenstein AH, Niu J, Guermazi A, Roemer F, et al. Association of plasma n-6 and n-3 polyunsaturated fatty acids with synovitis in the knee: the MOST study. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20(5):382-7.

✔6. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: An evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Thera-peutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62(12):1145-55.

✔7. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005;64(5):669-81.

✔8. Caldwell JR, Hale ME, Boyd RE, Hague JM, Iwan T, Shi M, et al. Treatment of osteoarthritis pain with controlled release oxycodone or fixed combination oxycodone plus acetaminophen added to nonsteroidal antiinflammatory drugs: a double blind, randomized, multicenter, placebo controlled trial. J Rheumatol. 1999;26(4):862-9.

✔9. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for os-teoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD005522.

2746 Medicine. 2013;11(46):2741-6

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)

✔10. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slørdal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo con-trolled trials. BMJ. 2004;329(7478):1317.

✔11. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD004257.

✔12. Griffin MR, Piper JM, Daugherty JR, Snowden M, Ray WA. Nonsteroi-dal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons. Ann Intern Med. 1991;114(4):257-63.

13. Furst DE. Are there differences among nonsteroidal antiinflammatory drugs? Comparing acetylated salicylates, nonacetylated salicylates, and nonacetylated nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum. 1994;37(1):1-9.

✔14. Huskisson EC, Berry H, Gishen P, Jubb RW, Whitehead J. Effects of antiinflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee. LINK Study Group. Longitudinal Investigation of Nonsteroidal Antiin-flammatory Drugs in Knee Osteoarthritis. J Rheumatol. 1995;22(10):1941.

✔15. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee os-teoarthritis: Part III: Changes in evidence following systematic cumulati-ve update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(4):476-99.

✔16. Rostom A, Muir K, Dube C, Lanas A, Jolicoeur E, Tugwell P. Prevention of NSAID-related upper gastrointestinal toxicity: a meta-analysis of tra-ditional NSAIDs with gastroprotection and COX-2 inhibitors. Drug Healthc Patient Saf. 2009;1:47-71.

✔17. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ. 2004;328(7444):869.

✔18. Lambert RG, Hutchings EJ, Grace MG, Jhangri GS, Conner-Spady B, Maksymowych WP. Steroid injection for osteoarthritis of the hip: a ran-domized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2007; 56(7):2278-87.

✔19. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D, Haraoui B, Martel-Pelletier J, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2003;48(2):370-7.

✔20. Hameed F, Ihm J. Injectable Medications for Osteoarthritis. PM R. 2012; 4(5 Suppl):S104-9.

✔21. Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR, Trelle S, Nüesch E, Reichenbach S. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157(3):180-91.

✔22. Navarro-Sarabia F, Coronel P, Collantes E, Navarro FJ, de la Serna AR, Naranjo A, et al. A 40-month multicentre, randomised placebo-contro-lled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project. Ann Rheum Dis. 2011;70(11):1957-62.

✔23. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O'Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006;354(8):795-808.

✔24. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD002946.

✔25. Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum. 2007;56: 2267-77.

✔26. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoar-thritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010;341:c4675.

✔27. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2004;329(7461):324.

✔28. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008;359(11):1097-107.

✔29. Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P, Sumananont C. Arthroscopic debidement for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD005118.

✔30. Brouwer RW, Raaij van TM, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, Jakma TS, Verhaar JA. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004019.

31. Arboleya L. AINE y condroprotectores. En: Manual SER de las Enfer-medades Reumáticas. Cañete JD, et al. compilador. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana; 2008. p. 129-36.