19 Demencia Vascular

Deterioro cognitivo y demencia de origen vascularCognitive deterioration and dementia of vascular origin

P. Martínez-Lage1, J.M. Manubens2

149ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3

CorrespondenciaDr. Pablo Martínez-LageCentro Psicogeriátrico LandazábalC/ Landazábal 231600 BURLADA (NAVARRA)Tfno: 948 136700Fax 948 135317Correo electrónico:[email protected]

1. Centro Psicogeriátrico Landazábal. Burlada.Navarra

2. Servicio de Neurología. Hospital Virgen delCamino. Pamplona

ANALES Sis San Navarra 2000; 23 (Supl. 3): 149-171.

INTRODUCCIÓN

El papel de la enfermedad vascularcerebral como causa de demencia vienesiendo reconocido desde hace más de unsiglo. Durante las dos últimas décadas lademencia vascular (DV) ha sido objeto deuna amplia investigación y un enriquece-dor debate en todo lo relacionado a su epi-demiología, su etiopatogenia y sus manifes-taciones tanto clínicas como radiológicas.Se asiste ahora a una nueva redefinición delas distintas formas de DV y se ha introdu-cido el concepto de deterioro cognitivovascular (DCV) para identificar los estadiosiniciales de un proceso hipotéticamentesusceptible de intervención preventiva yterapéutica. Junto a las lesiones vascularesclásicas (infartos arteriales y lacunares) sevan conociendo otros tipos de lesión vas-cular cerebral como la leucoaraiosis (L-A)o los infartos incompletos, que contribuirí-an al desarrollo del deterioro intelectual yse va afinando cada vez más en la correla-ción clínica, neuropsicológica y radiológi-ca. Se investigan y se reconocen con mayorasiduidad las manifestaciones conductua-les y psicológicas como síntomas propios

de la DV. La epidemiología descriptiva, ana-lítica e intervencionista ha recalcado larelevancia de los factores vasculares comoagentes causales de demencia.

EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología descriptiva

La epidemiología de la demencia es engeneral bien conocida. Son muy numerososlos estudios descriptivos poblacionales enlos que se han analizado las cifras de pre-valencia e incidencia de demencia y de susdistintos subtipos diagnósticos. A diferen-cia de lo observado en la enfermedad deAlzheimer (EA), en el caso de la DV lascifras de prevalencia pueden variar de unosestudios a otros1. Diferencias geográficas enla prevalencia de enfermedad vascular cere-bral o la aplicación de metodologías distin-tas en la investigación epidemiológica pue-den explicar parte de esta variación. Laausencia de criterios diagnósticos univer-salmente reconocidos para la DV, la imposi-bilidad de utilizar las pruebas de neuroima-gen como herramienta diagnóstica en lainvestigación epidemiológica o el distinto

trato que se da a los casos diagnosticadosde “demencia mixta”, que unas veces seengloban junto a los casos de EA y otras enel grupo de las DV son algunas de estasvariables metodológicas.

Según los datos de EURODEM2 la preva-lencia de DV en Europa es de 1,6% entre laspersonas mayores de 65 años. Estas cifrasoscilan entre un 0 y un 1% para el grupo deedad de 65 a 69 años y entre un 2 y un 8%entre las personas mayores de 90 años. Aligual que ocurre con la EA, las cifras deprevalencia aumentan con la edad. La DVes más frecuente en varones si bien estadiferencia es dependiente de la edad dadoque a partir de los 85 años la prevalenciaes más alta en mujeres. La DV sería res-ponsable según los estudios europeos deun 15,8% de todas las demencias mientrasque un 53,7% serían casos de EA.

En Pamplona la prevalencia de DV esdel 3% entre las personas de 70 a 74 años yllega al 6% en las mayores de 903. Estascifras de prevalencia son menores que lasencontradas en otros estudios poblaciona-les con similar metodología, como el lleva-do a cabo en Gerona4. Si bien el estudioPamplona se refiere a una población urba-na y el de Gerona se llevó a cabo sobrepoblación rural, es posible que estas dife-rencias no se deban sólo a factores meto-dológicos y guarden relación con la distin-ta frecuencia e incidencia de la enfermedadvascular cerebral que parece ser más altaen Gerona. Al igual que en los otros estu-dios europeos la DV en Pamplona es másfrecuente entre hombres hasta los 90 años.A partir de esta edad es más prevalente enmujeres.

La incidencia de DV en Pamplona estambién similar a la observada en otras ciu-dades europeas5. El análisis de los datosconjuntos de ocho estudios europeosmuestra que las cifras de incidencia de DVaumentan también con la edad desde los0,7 casos/personas-año en el grupo de los65-69 años a los 8,1 casos en los mayoresde 90. En el estudio Pamplona se observóuna caída de la incidencia por encima delos 90 años si bien el escaso número de per-sonas de esta edad incluidas en el estudioimpide sacar conclusiones a este respecto.

La contribución de los procesos vascu-lares al desarrollo de deterioro cognitivo ydemencia es difícil de calcular en los estu-dios epidemiológicos. La proporción dedemencias que pueden achacare directa-mente a causa vascular es, como se hamencionado, del 15%. Los dos estudios lle-vados a cabo en Pamplona aportan cifrassimilares3,6. Es llamativo sin embargo queen uno de estos estudios la proporción dedemencias mixtas es de 42,8% y en el otrode sólo un 12,9%. Este dato es importantesi el componente vascular de la demenciamixta es susceptible de tratamiento pre-ventivo.

Otro aspecto epidemiológico importan-te en el terreno del deterioro cognitivo vas-cular hace referencia al deterioro cogniti-vo que se presenta en pacientes con ictus.Hasta un 30% de los pacientes con infartocerebral desarrollan demencia en los tresmeses siguientes al ictus, lo que supone unriesgo 9 veces mayor que el que presentanlos controles sin ictus7. La repetición delictus puede ser el desencadenante de lademencia en algunos casos pero no entodos y muchos enfermos desarrollandemencia sin que acontezca hecho clínicoalguno que la explique. Aún más, enmuchos casos el tipo de demencia que sedesarrolla es una EA y no una DV. Se cono-ce bien que los pacientes con ictus tienenun riesgo dos veces mayor de desarrollarEA que la población general. También esimportante prestar atención al deteriorocognitivo, aunque no llegue a la categoríade demencia, que se asocia al ictus8 . En unestudio reciente llevado a cabo en el Hos-pital Virgen del Camino en colaboracióncon el Charing Cross Hospital de Londres sepudo comprobar que un 35% de pacientescon enfermedad vascular leve o moderada(AIT, infarto asintomático, o ictus estable-cido) presentan deterioro cognitivo. Estedato es similar al encontrado en muchosotros estudios9.

A la hora de valorar cuál es el impactode los procesos vasculares sobre la apari-ción de deterioro cognitivo y demencia enlas personas mayores parece importante,según lo dicho, tener en cuenta no sólo loscasos de DV sino también los de demenciamixta y también los de deterioro cognitivoque no alcanzan la gravedad de demencia.

P. Martínez-Lage et al

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Así, según el estudio canadiense en el quese incluyeron 10.000 personas mayores de65 años, un 5% de ellos tenían deteriorocognitivo de cualquier grado achacable acausa vascular10.

Epidemiología analítica

El estudio analítico de los factores deriesgo que se asocian al desarrollo de DVestá sometido también a importantes pro-blemas metodológicos11. Es fácil compro-bar que cuando se comparan sujetos conDV y controles normales la mayor parte delos factores de riesgo vascular tradicional-mente reconocidos (hipertensión, diabe-tes, tabaquismo, hiperlipidemia, cardiopa-tía) se asocian significativamente a DV. Porel contrario, si la comparación se estable-ce entre pacientes con ictus que no tienendemencia y pacientes con DV los resulta-dos son poco consistentes. En otras pala-bras, si bien se conocen bien los factoresde riesgo para el accidente vascular cere-bral, las condiciones que se asocian a DVhan de investigarse más minuciosamente.

La repetición de varios ictus o la locali-zación de los infartos sufridos pueden serfactores determinantes en algunos casos12.En otros, es posible que hubiera ya undeterioro cognitivo o demencia previa a lapresentación del evento cerebrovascular13.La asociación de patología vascular de lasustancia blanca puede también serimportante. Se ha destacado también elpapel de los episodios de hipoperfusióncerebral (hipotensión ortostática, bradia-rritmias) o de hipoxemia (procesos infec-ciosos respiratorios, apnea de sueño, epi-lepsia) en el desarrollo de demencia trasun ictus14. En otros trabajos se ha señaladoa los estados de hipercoagulabilidad (poli-globulia, hiperfibrinogenemia) como facto-res que se asociarían significativamente aldesarrollo de algunas formas de DV sub-cortical15. Por último, se ha investigadotambién el papel de los factores genéticos.Se han descrito algunas formas de DV he-reditaria en relación con arteriopatías dedepósito en los pequeños vasos cerebra-les (angiopatías hereditarias, –CADASIL–,angiopatía amiloide) y se ha investigado elpapel del genotipo ApoE o de las mutacio-nes en el factor V-Leiden. En general, salvo

en las formas hereditarias, no se puededecir que exista un marcador genético deriesgo para DV. Por el contrarío sí pareceque el genotipo ApoE-4 se asociaría a for-mas de demencia mixta en las que la pato-logía vascular se combina con la patologíaAlzheimer.

Independientemente de la aparición deun ictus isquémico, es importante tambiénrecalcar el papel de los factores de riesgovascular sobre la aparición de deteriorocognitivo y demencia16. En el estudio Pam-plona sobre epidemiología de las demen-cias se pudo comprobar que las personascon hipertensión arterial o diabetes mos-traban un rendimiento inferior en el exa-men Mini-Mental de Folstein. Además,entre las personas que al inicio del estudiopuntuaban por encima de 24 en este test(punto de corte establecido para la detec-ción de deterioro cognitivo), aquellas quetenían hipertensión tenían un riesgo signi-ficativamente mayor de obtener puntua-ciones inferiores a 24 al cabo de tresaños17. En los últimos años se han publica-do numerosos estudios poblacionales quedemuestran una asociación significativaentre hipertensión arterial, diabetes, fibri-lación auricular y deterioro cognitivo odemencia. Aún más, se dispone ya dedatos aportados por la epidemiologíaintervencionista según los cuales el con-trol eficaz de la hipertensióna arterial setraduce en una reducción de hasta un 50%en la incidencia de demencia18.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL DCVEl espectro completo de lesiones de

índole vascular capaces de producir alte-ración cognitiva está todavía por determi-nar. Son diversos los tipos de lesiones quepueden aparecer y además pueden pre-sentarse con distintos grados de grave-dad, lo que dificulta la interpretación delas observaciones. Los tres hallazgos neu-ropatológicos clásicamente relacionadascon demencia vascular son los infartoscorticales, infartos lacunares y patologíavascular de la sustancia blanca (L-A)5

(Tabla 1).

El infarto arterial clásico es una lesióncavitada macroscópica que ocupa un terri-torio arterial e involucra en la mayoría de los


DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA DE ORIGEN VASCULAR

casos la corteza junto con la sustancia blan-ca y región subcortical subyacente. Habi-tualmente se producen por oclusión atero-trombótica o embólica de una arteria decalibre mediano o grande y por tanto se aso-cian con cardiopatías embolígenas (fibrila-ción auricular, valvulopatías) o bien a ate-rosclerosis de grandes arterias (arco aórtico,ejes carotídeos o sistema vertebro-basilar).

Los infartos lacunares (Fig. 1A) sonlesiones isquémicas también cavitadascuyo tamaño es menor de 1,5 cm que apa-recen en el territorio de las pequeñas arte-rias penetrantes del cerebro. Son por tantolesiones subcorticales por definición y enorden de frecuencia aparecen en gangliosbasales, tálamo, protuberancia o sustanciablanca hemisférica. En general, los infartoslacunares aislados no producen deteriorocognitivo19. La excepción está en algunoscasos de localización estratégica o capri-chosa como el infarto lacunar de la por-ción caudal de la rodilla de la cápsulainterna o los infartos lacunares que afec-tan bilateralmente el tálamo20. Por el con-trario, sí puede aparecer demencia cuandolos infartos lacunares son numerosos,cuando existe el llamado estado lacunar21.Se ha discutido si el estado lacunar es porsí mismo capaz de causar demencia. Enprimer lugar debe distinguirse el estadolacunar del estado criboso22. En este últi-mo se acumulan pequeñas cavidades que

poseen una membrana pial-glial y en lasque puede observarse una arteriola cen-tral. Consisten por tanto en una dilataciónde los espacios perivasculares de Virchow-Robin. Su formación se ha relacionado conatrofia cerebral, hipertensión o inclusohidrocefalia normotensiva23. En el caso dela hipertensión se ha hipotetizado que laespiralización de las arteriolas sería res-ponsable de la expansión del espacio peri-vascular. En el caso del estado lacunar, porel contrario, se acumulan focos de necro-sis isquémica sin membrana glial ni vasocentral. En la mayoría de los casos dedemencia en los que se observa estadolacunar puede observarse también unaarteriolosclerosis intensa y extensa23. Ade-más, los infartos lacunares aparecen másallá de los ganglios basales y pasan a afec-tar también a la sustancia blanca donde seacompañan de otra forma de patologíavascular también relacionada con patolo-gía de pequeño vaso (leucoencefalopatíaarteriolosclerótica). Debe tenerse en cuen-ta que el hallazgo de lagunas en gangliosbasales o tálamo puede no ser infrecuenteen autopsias de personas sin deteriorocognitivo22. Es posible que el estado lacu-nar puro no produzca necesariamentedemencia y que el deterioro cognitivo seamás probable cuando además hay leuco-encefalopatía. Esta entidad en la que secombinan lagunas y leucoencefalopatía se



Figura 1. (A) Infarto lacunar en la sustancia blanca hemisférica, anatomía patológica macroscópica.(B) Leucoaraiosis, desmielinización en el centro semioval. (Cortesía de la Dra. T. Tuñón, Ser-vicio de Anantomía patológica, Hospital de Navarra).

ha conocido como encefalopatía subcorti-cal arteriosclerótica24 y en muchos casosha recibido el discutido epónimo de enfer-medad de Binswanger25.

La presencia de lesiones de la sustan-cia blanca o de leucoencefalopatía isqué-mica en pacientes con demencia habíasido ya resaltada por Binswanger y Alzhei-mer. Desde el punto de vista macroscópicose observan como áreas de rarefacción ydecoloración de la sustancia blanca (Fig.1B) que toma un aspecto marronáceo ogris. En tinciones para mielina se observapalidez de grado variable de aspecto par-cheado o parcheado-confluente que afectaa ambos hemisferios por igual. Es másacentuada en la región periventricular yzonas profundas de la sustancia blanca.Las fibras subcorticales en “U” están pre-servadas como también lo están la cápsu-la interna y el cuerpo calloso. Este últimose presenta habitualmente disminuido engrosor. El aspecto microscópico23 es tam-bién variable desde la simple vacuoliza-ción o espongiosis sin pérdida llamativade axones o mielina, hasta desmieliniza-ción leve, disminución de la densidad deoligodendrocitos con gliosis, destrucciónde mielina y pérdida axonal. En el caso demayor intensidad se presentan tambiénfocos de necrosis (lagunas). Suele haberuna reducción importante de la densidadde oligodendrocitos junto con una marca-da astrocitosis reactiva. Curiosamente, apesar del grado de destrucción tisularllama la atención la ausencia de macrófa-gos lo que habla a favor de una evoluciónlenta del proceso patológico. Sea cual seael grado los cambios son siempre más lla-mativos en la periferia de un vaso si bienen los casos más intensos puede obser-varse desmielinización y pérdida axonallejos de la arteriola. Se ha demostradotambién la existencia de una ruptura de labarrera hematoencefálica con salida deproteínas plasmáticas al neuropilo yedema vasogénico22.

En la mayoría de los casos en los queestas lesiones alcanzan un grado de inten-sidad importante, se acompañan de pato-logía de los pequeños vasos26. Habitual-mente se trata de una arteriolopatíahipertensiva con hialinosis, lipohialinosiso fibrohialinosis. La hipertrofia e hiperpla-

sia de las células musculares de la paredarterial va dando lugar a degeneración ydepósito de colágeno y lípidos que poco apoco va comprometiendo la luz vascular.Pueden encontrarse vasos totalmenteocluidos por formación de trombos loca-les en relación con lesiones de la íntima. Ala vez, aumenta la permeabilidad de lacapa endotelial y hay paso de proteínasplasmáticas como fibrinógeno a la paredvascular (degeneración fibrinoide, arterio-losclerosis o angiopatía amiloide). Junto ala arteriolosclerosis hipertensiva otras for-mas de patología de pequeños vasos ce-rebrales que pueden encontrarse enpacientes con infartos lacunares y leuco-encefalopatía isquémica son la angiopatíaamiloide o las angiopatías hereditarias.

Hay otros tipos de lesiones vascularesque se describen en pacientes con demen-cia (Tabla 1). Entre ellos destaca el con-cepto de “infarto incompleto”. Este térmi-no se aplica a las lesiones isquémicas enlas que se produce muerte neuronal queno se acompaña de reacción astrocitaria yen la que por tanto no hay destrucción delresto del parénquima y no se produce lacavitación propia del infarto clásico27. Estetipo de “necrosis isquémica selectiva” seobserva a menudo en la periferia de losinfartos cavitados en la que la intensidadde la isquemia ha sido probablementemenor. Otros ejemplos de infarto incom-pleto son la esclerosis hipocámpica28 o lanecrosis laminar29. En el caso de la esclero-sis hipocámpica se observa pérdida neu-ronal en el sector CA1 y subiculum delhipocampo junto con una intensa gliosis.Este hallazgo se ha descrito en pacientescon episodios de anoxia cerebral y por ellose le supone un origen hipóxico-isquémi-co. En algunos trabajos se ha descritocomo un hallazgo relativamente frecuenteen pacientes con demencia en los que nosiempre puede constatarse en la historiaun episodio vascular. En el caso de lanecrosis laminar se produce pérdida neu-ronal en las láminas III y V de la corteza.Dado que este fenómeno se observa en losterritorios fronterizos entre dos territoriosvasculares se ha relacionado con una vul-nerabilidad selectiva de esas poblacionesneuronales a la isquemia. Se ha hipotetiza-do que los infartos incompletos podrían



afectar a cualquier área cerebral en la quese produjera un episodio de isquemia quepor su baja intensidad o corta duración noda lugar a infarto pero si a muerte neuro-nal27.

La atrofia granular cortical se producecomo consecuencia del acúmulo de infar-tos microscópicos en la corteza y se hadescrito en relación con microangiopatíascomo la angiopatía amiloide o algunas vas-culitis así como en relación con microem-bolismos múltiples23.

La atrofia cerebral tanto cortical comosubcortical (reducción del peso cerebral,ensanchamiento de surcos corticales, dila-tación ventricular, reducción del grosordel cuerpo calloso) es uno de los hallazgosneuropatológicos más constantes en lospacientes con demencia vascular.

ETIOPATOGENIA YFISIOPATOLOGÍA DEL DCV

Las causas y los mecanismos por losque se produce el deterioro cognitivo y lademencia de causa vascular son tan varia-dos como los de la patología vascular cere-bral (Tabla 2). Ya se ha descrito en el epí-grafe anterior cómo las lesiones que sedetectan en el análisis anatomopatológicode los cerebros de pacientes con DV sonmuy variadas. Cada una de ellas tienemecanismos etiopatogénicos propios cuya

descripción detallada está fuera del alcan-ce de este trabajo. Los infartos corticales ocórticosubcorticales grandes se producenhabitualmente por oclusión ateroembólicade una arteria de calibre grande o medianobien en relación con embolismo de origencardiaco o con ateromatosis aórtica, caro-tídea o vertebrobasilar. Pueden producirsetambién infartos corticales en la regiónfronteriza de dos territorios vascularespor un mecanismo hemodinámico o porhipoxia. Este mecasnismo puede ser espe-cialmente importante en pacientes conestenosis ateromatosas moderadas o gra-ves de las grandes arterias extra o intra-craneales en los que se postula que lasregiones fronterizas entre dos territoriosvasculares se encontrarían en una situa-ción de perfusión al límite en la que sehabrían agotado los mecanismos compen-satorios de la autorregulación del flujosanguíneo cerebral. En tal situación cual-quier caída de tensión arterial o del conte-nido de oxígeno dejarían estas áreas ensituación de isquemia-hipoxia. Se ha es-peculado que la perfusión al límite (perfu-sión de miseria) podría por si misma cau-sar disfunción neuronal (deteriorocognitivo) aun cuando no se desarrollarainfarto o muerte neuronal. Sería esta unaforma de disfunción neuronal isquémicareversible. No obstante, los casos biendocumentados de demencia o deterioro



Tabla 1. Lesiones anatomopatológicas relacionadas con el DCV.

Parénquima Vasos

• Infartos cavitados • AterosclerosisCorticales • ArteriolosclerosisSubcorticales • Angiopatía amiloideLacunares • Arteriopatías inflamatorias

• Patología de la sustancia blanca • Arteriopatías hereditarias (CADASIL)EspongiosisDesmielinización

• Esclerosis hipocámpica• Necrosis laminar• Infarto incompleto• Atrofia granular cortical• Atrofia

CorticalSubcortical

• Estado criboso• Hematomas• Placas seniles (?)

cognitivo que han mejorado tras la revas-cularización (by-pass extra-intracraneal) oresolución de una estenosis grave (endar-terectomía o angioplastia) son hasta lafecha sólo anecdóticos.

El infarto lacunar se relaciona con laoclusión de las pequeñas arterias pe-netrantes del cerebro24 y ésta con la pre-sencia de patología de pequeños vasos(arteriolosclerosis hipertensiva, microan-giopatía diabética, angiopatía amiloide,arteriopatías hereditarias). Se ha defendi-do también el mecanismo embólico o laoclusión del ostium de las arterias perfo-rantes por una placa de ateroma paraexplicar algunos infartos de tipo lacunar.Algunas lagunas podrían corresponder apequeñas hemorragias.

La etiopatogenia de la L-A no está deltodo aclarada30. Dado que habitualmente ladesmielinización y vacuolización se aso-cian a arteriolosclerosis intensa y extensay teniendo en cuenta que es frecuente laasociación con infartos lacunares se hapostulado que la L-A obedecería a unmecanismo de isquemia por hipoperfusiónmantenida. En este sentido se han descritolas lesiones propias de la L-A como “infar-tos incompletos” de la sustancia blanca.Algunas lesiones se localizan fundamental-mente en los territorios limítrofes entre lasarterias que penetran desde el polígono de

Willis y aquellas que lo hacen desde el sis-tema meningocortical y podrían ser conse-cuencia de un estado de perfusión al lími-te en estas zonas. No obstante, la peculiardistribución perivascular de las lesionesiniciales ha llevado a pensar que la vacuo-lización y desmielinización podrían estaren relación con un aumento de la permea-bilidad vascular (ruptura de la barrerahematoencefálica) con salida de proteínasplasmáticas al parénquima22, lo que podríaponer en marcha un mecanismo de infla-mación y reacción glial. En cualquier caso,ambos mecanismos tienen un origen emi-nentemente vascular.

La formulación del concepto de infartoincompleto permite un enfoque novedosoen cuanto a otros posibles mecanismosetiopatogénicos del DCV. Tales lesionespodrían ser consecuencia de episodios deisquemia que por su intensidad baja o suduración corta no producen infartos cavi-tados pero si necrosis neuronal. Este fenó-meno podría ocurrir cuando la isquemiatiene lugar sobre poblaciones neuronalesespecialmente vulnerables a la isquemiacomo lo son las del sector CA1 del hipo-campo o las del las láminas III y V de la cor-teza. Es llamativo que la necrosis laminarde la corteza se produzca fundamental-mente en territorios vasculares fronteradonde es más probable que se produzca



Tabla 2. Lesiones vasculares asociadas a DCV y sus mecanismos etiopatogénicos.

Tipo de lesión Mecanismo etiopatogénico

Infarto cortical AterotrombosisCardioembolismoCoagulopatíaInfarto fronterizo (hipoperfusión)

Infarto lacunar ArteriolosclerosisAngiopatía amiloideOtras microangiopatías (diabetes, hereditarias)Embolismo (?)

Leucoaraiosis Isquemia distalRuptura BHE

Infarto incompleto HipoperfusiónAnoxiaPenumbra isquémica (en infartos establecidos)

Atrofia granular cortical MicroangiopatíasMicroembolismo

Atrofia Asociada a infartosInfarto incompleto (?)Apoptosis (?)

hipoperfusión en relación con disfunciónde la autorregulación del flujo sanguíneocerebral (perfusión de miseria o hipoerfu-sión distal). En este sentido, los episodiosde hipotensión arterial (hipotensión ortos-tática, bradiarritmias) o de hipoxia (apneade sueño, procesos respiratorios) puedenconstituirse en factores etiopatogénicosimportantes31.

El gran dilema de la fisiopatología delDCV radica en explicar cómo una patologíaeminentemente aguda como es el infartocerebral se convierte en un proceso cróni-co en el que las facultades intelectualesvan perdiéndose de manera progresiva. Sehan formulado diversas hipótesis en estesentido32.

Se ha dado importancia a la cantidad ovolumen de tejido cerebral lesionado oinfartado, que estaría en relación con elnúmero de infartos y el tamaño de los mis-mos como principal determinante de laaparición de alteración cognitiva (hipóte-sis volumétrica)33. En un principio se habíaestablecido que aparece demencia cuandoel volumen de infarto sobrepasa los 100ml. Posteriormente, estudios anatomopa-tológicos y de neuroimagen han mostradoque tal umbral es variable y puede apare-cer demencia con volúmenes muchomenores de infarto34.

La topografía o localización de laslesiones vasculares ha sido también objetode estudio (hipótesis topográfica)33. Enalgunos casos de DV el cuadro cognitivocompleto puede achacarse a la presenciade un solo infarto de localización capri-chosa. Son las llamadas DV por infartoestratégico entre las que se incluyen losinfartos del gyrus angular, los infartos talá-micos bilaterales paramedianos, infartosde la arteria cerebral anterior que involu-cran el prosencéfalo basal, infartos sub-corticales en la cabeza del núcleo caudadoo infartos lacunares en la porción caudalde la rodilla de la cápsula interna20. Se tratano obstante de casos poco frecuentes.Cuando se analiza la DV en conjunto, lalesión del hemisferio dominante, la afecta-ción bilateral, la localización cortical enunos casos o subcortical en otros son cir-cunstancias que han mostrado una asocia-ción significativa con la existencia de

demencia en pacientes con enfermedadvascular cerebral. Algunos autores comodel Ser han dado especial importancia alas lesiones isquémicas del lóbulo tempo-ral35. Otros trabajos no han señalado corre-lación alguna entre demencia y localiza-ción o gravedad de las lesiones. Laexistencia de atrofia cerebral es, como seha señalado, uno de los hallazgos que demanera más consistente se describe enpacientes con DV. Sin embargo, los meca-nismos a los que obedece dicha atrofia ysu relevancia en cuanto a la aparición yprogresión de la alteración cognitiva estánpor dilucidar.

Tradicionalmente las únicas lesionesque son objeto de análisis y cuantificaciónen los estudios topográficos o volumétri-cos han sido los infartos corticales o lacu-nares y la L-A. En los últimos años, la neu-roimagen funcional ha aportado datossólidos en el sentido de que las áreas cere-brales disfuncionales pueden ser másamplias que las detectadas en la neuroi-magen estructural36. Los fenómenos dediasquisis, según los cuales una lesión vas-cular produce hipoperfusión e hipofunciónen áreas distantes o la presencia de infar-tos incompletos podrían explicar estaobservación. Se ha postulado también quela isquemia podría ser responsable delarranque y posterior mantenimiento dedeterminados fenómenos a nivel celular ymolecular, entre los que se incluyen fenó-menos inflamatorio o de muerte celularprogramada (apoptosis) que en última ins-tancia serían responsables de muerte neu-ronal.

La asociación a otra patología de tipodegenerativo (enfermedad de Alzheimer)es otra de las hipótesis que se esgrimenpara explicar cómo la enfermedad vascu-lar cerebral puede ser causa de un cuadrode deterioro cognitivo progresivo ydemencia32. Es el caso de la demenciamixta que se discute más adelante.

Quedan muchas preguntas por respon-der en cuanto a la manera en que la lesióncerebral de origen vascular destruye elengranaje anatomofuncional que da sus-tento a las funciones cognitivas. En algu-nos aspectos como el lenguaje o la aten-ción espacial puede existir una clara



correlación entre el déficit y la lesión dedeterminadas áreas corticales. Sin embar-go, en el campo del deterioro cognitivo ola demencia toman mayor relevancia fun-ciones como la memoria, orientación, fun-ciones ejecutivas o, aún más, los trastor-nos psicológicos o de la conducta en losque difícilmente puede establecerse unaconexión anátomo-fenomenológica. Esposible, como ha postulado Mesulam, queel funcionamiento cerebral se asientesobre complejas redes neurales en las quedeterminadas poblaciones celulares corti-cales o de los núcleos grises subcortialesse conectan entre si mediante fibras queviajan por la sustancia blanca. Una deter-minada función cognitiva podría utilizarcomponentes de distintas redes y vicever-sa. Puede que una lesión en un área deter-minada provoque déficits en varias funcio-nes o puede que se requieran lesiones endistintos lugares para que una función se

muestre deficitaria. También podría ocu-rrir que lesiones localizadas en distintaszonas ocasionaran alteraciones de unamisma función. En consecuencia, segúneste modelo tanto el tamaño o volumencomo la localización de las lesiones isqué-micas son importantes y se entiende queno deben hacerse prejuicios respecto aqué funciones cognitivas han de estar afec-tadas37.

NEUROIMAGEN EN LA DEMENCIAVASCULAR

El diagnóstico de DV sólo puede esta-blecerse cuando se demuestra la existen-cia de enfermedad vascular cerebral, hayasido esta sintomática o no. La exploraciónneurorradiológica es por tanto imperativaen el estudio del DCV38. Además, la neuroi-magen estructural (TC o RM) aportaráinformación imprescindible para el diag-nóstico tanto en el sentido de demostrar la



Figura 2. Infarto cortical en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.

existencia de patología vascular cerebralcomo a la hora de establecer el tipo delesiones y orientar así el diagnóstico etio-lógico.

Los infartos corticales aparecen en laTC como lesiones hipodensas en forma decuña que dibujan un territorio vascular(Fig. 2). En la RM la lesión cavitada apare-cerá hipointensa en las secuencias T1 ehiperintensa en las imágenes en T2 (Fig. 3).Los infartos lacunares tienen un compor-tamiento similar. Por definición son depequeño tamaño, inferior a 1,5 cm y de

localización subcortical. Se presentantanto en ganglios basales como en tálamo,sustancia blanca o tronco cerebral (Fig. 4).

La patología vascular de la sustanciablanca o L-A puede observarse en la TCcomo una hipodensidad de localizaciónperiventricular, sobre las astas frontalesoccipitales o en los centros semiovales16

(Fig. 5A). En la RM la L-A aparece en formade lesiones hiperintensas localizadas igual-mente en la región periventricular o en lasustancia blanca subcortical. A diferenciade la TC, en la RM no es infrecuente detectar



Figura 3. RM, Infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha.

lesiones hiperintensas periventriculares enforma de casquetes sobre las astas frontalesu occipitales o en forma de ribetes juntoalcuerpo de los ventrículos laterales en per-sonas normales sin deterioro cognitivo.También son frecuentes en personas mayo-res las lesiones hiperintensas pequeñas ypuntiformes (menores de 2x2 mm) en lassustancia blanca subcortical (Fig. 5B). Engeneral, estas lesiones carecen de significa-ción clínica o son únicamente expresión degliosis subependimaria (casquetes y ribe-tes), atrofia cerebral o aumento de los espa-cios perivasculares de Virchow-Robin (lesio-nes puntiformes). La limitación del uso de laRM radica en su excesiva sensibilidad. Laslesiones de L-A que parecen guardar rela-ción con mecanismos vasculares y contri-buyen al deterioro cognitivo son aquellaslesiones periventriculares que se presentanseparadas de los ventrículos extendiéndosesobre la sustancia blanca subcortical o las

lesiones subcorticales de aspecto parchea-do, parcheado-confluente o de carácter difu-so39 (Figs. 5C-E). Sin embargo, incluso eneste tipo de lesiones, parece que la RM no escapaz de distinguir aquellas en las que sólohay edema o mínima desmielinización deotras en las que la desmielinización es másintensa y hay también daño axonal. Estehecho, que ha sido profundamente estudia-do por el grupo de Tuñón, Delgado y Olieren el Hospital de Navarra explicaría elhecho de que pacientes con lesiones exten-sas de L-A presenten una función cognitivacompletamente normal.

Como se ha dicho, la neuroimagenestructural es necesaria para establecer eldiagnóstico de DV. Sin embargo, no se dis-pone hoy de datos neurorradiológicos quepermitan establecer una correlación direc-ta causa-efecto entre deterioro cognitivo yenfermedad vascular cerebral. Cuando seanalizan los estudios en los que se han



Figura 4. TC. Infarto lacunar talámico izquierdo.

comparado pacientes vasculares con y sindemencia la falta de uniformidad y consis-tencia en los hallazgos ha limitado su apli-cación clínica. En la tomografía axial elmayor número de infartos, la afectación del

hemisferio izquierdo, presencia de L-A, y,especialmente la evidencia de atrofia cere-bral (en cualquiera de sus medidas: volu-men ventricular, dilatación del III ventrícu-lo o de los ventrículos laterales, dilatación



Figura 5. Leucoaraiosis. (A) TC, hipodensidad periventricular en astas frontales y occipitales; (B) RM,lesiones hiperintensas puntiformes; (C) RM, lesiones parcheadas; (D) RM, lesiones parchea-das y confluentes; (E) RM, lesiones difusas.

de los surcos corticales) se observan conmayor frecuencia entre los pacientes cere-brovasculares demenciados40. Los hallaz-gos son similares en la resonancia en la quetanto la atrofia como la presencia de lesio-nes hiperintensas parcheadas y confluen-tes de la sustancia blanca son predictoressignificativos de demencia41. Estos mismosparámetros se asocian con deterioro cog-nitivo cuando los estudios se centranselectivamente en pacientes con lesionesvasculares subcorticales. El grupo de Pulli-cino en Buffalo42 ha propuesto una serie decriterios para la valoración de la TC en elproceso diagnóstico de DV. Tales criteriosse basan en la existencia de infartos, volu-men ventricular, índice ventricular y gradode L-A y permiten establecer 4 niveles deprobabilidad de DV desde DV ausente a DVprobable (Tabla 3). A pesar de que hay unaasociación lineal significativa entre porcen-taje de pacientes con demencia y grado enla neuroimagen, la complejidad de lasmedidas que han de aplicarse hacen estoscriterios poco útiles en la práctica clínica.

La aplicación de la neuroimagen fun-cional (SPECT y PET) al estudio del DCV seencuentra en pleno desarrollo. Las imáge-nes de SPECT muestran defectos parchea-dos irregulares de captación del trazadorque son reflejo de la presencia de lesionesisquémicas. Pueden observarse tambiéndéficits de captación en zonas que inicial-mente no muestran lesión en las pruebasde neuroimagen estructural36. Este fenóme-no se observa tanto en pacientes con infar-

tos corticales como en pacientes con infar-tos lacunares y L-A. Como se ha argumen-tado, estos hallazgos pueden correspon-der a fenómenos de diasquisis, zonas deinfarto incompleto o áreas hipofuncionan-tes en relación con fenómenos de desco-nexión como ocurre con las regiones fron-tales en pacientes con lesionessubcorticales de ganglios basales. La neu-roimagen funcional (PET) en la que secombinen los estudios de flujo con deter-minaciones de consumo y fracción deextracción de oxigeno pueden permitir ladetección de áreas de perfusión al límite ode miseria potencialmente susceptibles deintervención si están en relación con este-nosis arteriales accesibles43.

CLÍNICA DEL DCV. CLASIFICACIÓNDE LA DV

A lo largo de todo este capítulo se havenido expresando la enorme heterogenei-dad de lesiones, mecanismos etiopatogéni-cos y hallazgos neurorradiológicos quesubyacen a lo que sería el cuadro clínicode la DV. La DV es una entidad heterogéneamultifactorial y plurietiológica de ahí queen los últimos años se ha preferido aplicarla denominación en plural de demenciasvasculares. No es posible por tanto reali-zar una descripción única de los aspectosclínicos sin una clasificación previa de losdistintos tipos de demencia vascular.

La mayoría de los intentos de clasifica-ción de las DV siguen el esquema de latabla 444.



Tabla 3. Criterios neurorradiológicos de demencia vascular33.

Grado Descripción Criterios

0 DV ausente Sin infartos, EL-A < 3; IV, cualquiera1 DV improbable Un infarto; VOL<100 ml; IV, cualquiera

Infartos múltiples; VOL<100ml; IV<60EL-A: 3, IV<60

2 DV posible Infartos múltiples; VOL<100ml; IV∆60Infarto(s); VOL∆100ml; IV<60EL-A: 3; IV∆60EL-A: 4; IV<60

3 DV probable Infarto(s); VOL ∆100 ml; IV∆60EL-A: 4; IV ∆60

EL-A: Escala de gravedad de lesión de la sustancia blanca (método de van Swieten et al, 1990)VOL: Volumen de infarto (Método de Nelson et al, 1980)IV: Indice ventricular (método de Hughes y Gado, 1981)

Tabla 4. Clasificación de la demencia vascular.

Demencia Multi-infarto Demencia por infarto estratégicoPatología de pequeño vaso

Demencia subcortical senilLagunas múltiplesEnfermedad de BinswangerAngiopatía amiloide

HipoperfusiónIsquemia globalIsquemia fronterizaInfarto incompleto

Demencia hemorrágica

Demencia multi-infartoDemencia multi-infarto es un término

que inicialmente fue acuñado para denomi-nar a todas las DV y recalcar el hecho deque la demencia era debida a la acumula-ción de múltiples infartos45. En la actualidadse entiende pr demencia multi-infarto sóloaquella que responde a la acumulación deinfartos múltiples corticales en el territoriode arterias de calibre mediano o grande.

Demencia por infarto estratégicoLa demencia por infarto estratégico

sería aquella en la que el cuadro de demen-cia con múltiples déficit cognitivos seríaconsecuencia de una única lesión isquémi-ca de localización caprichosa20. Tal lesiónpuede ser tanto de tipo cortical como sub-cortical y responder a etiologías diversas.Se incluirían bajo este epígrafe la demen-cia secundaria a infarto cortical en el gyrusangular, la demencia que se asocia a infar-tos talámicos uni o bilaterales o aquellasecundaria a lesión lacunar en la porciónmás caudal de la rodilla de la cápsula inter-na. Todas estas entidades muestran mani-festaciones clínicas, radiológicas y etiopa-togénicas muy diversas.

Demencia por patología de pequeñovaso

En el apartado de demencias por patolo-gía de pequeño vaso se incluyen tambiénentidades distintas que tienen en común lapresencia de lesiones subcorticales, lagunasy L-A. Se entremezclan de manera algo con-fusa conceptos topográficos, anatómicos yetiológicos. Se discute más adelante cómo laencefalopatía o demencia subcortical arte-

riosclerótica combina la presencia de lagu-nas múltiples y L-A; en el caso del estadolacunar cuando hay demencia es habitualque también coexista L-A; y en la enferme-dad de Binswanger los hallazgos neuropato-lógicos y neurorradiológicos son lagunasmúltiples y L-A; la angiopatía amiloide esuna causa más, junto a la hipertesión dearteriolopatía, infartos lacunares y L-A.

Demencia por hipoperfusiónLa demencia por hipoperfusión estaría

causada por lesiones isquémicas de meca-nismo hemodinámico o hipóxico31. Seincluyen por tanto los infartos fronterizosy también la demencia que podría estarocasionada por los todavía mal definidos(en cuanto a sus manifestaciones clínicas ydetección radiológica) infartos incomple-tos27. Nuevamente surge la confusión dadoque la hipoerfusión puede también sercausa de lesión subcortical de la sustanciablanca e incluso infartos lacunares comopuede ocurrir tras cirugía cardiaca.

Demencia hemorrágicaSe incluirían bajo este epígrafe los cua-

dros de demencia secundarios a la acumu-lación de hematomas intraparenquimato-sos cuya etiología, factores de riesgo,neurorradiología, manifestaciones clínicasy tratamiento están en general bien esta-blecidos. Los hematomas hipertensivosson los más frecuentes. En pacientes nohipertensos con demencia hemorrágicahabrán de buscarse causas más raras dehemorragia como coagulopatías, vasculi-tis, malformaciones arteriovenosas. Hayalgunas formas que requieren especialatención como son las demencias hemo-rrágicas familiares asociadas a angiopatíaamiloide hereditaria.

Este tipo de clasificaciones mezclancriterios topográficos, anatomopatológi-cos o etiopatogénicos por lo que a la horadel diagnóstico clínico, el médico se velimitado por la escasa información quedicha clasificación aporta para establecercorrelaciones clínico-radiológicas y, sobretodo clínico-etiopatogénicas. Esto es espe-cialmente importante en los casos másinicpientes de DCV. En el estado actual deconocimiento se echa en falta un método



de clasificación que permita aventurar undiagnóstico etiológico a partir del cuadroclínico. En este sentido puede ser útil ini-cialmente la clasificación del DCV en dosgrandes grupos sindrómicos como el DCVcortical y el DCV subcortical46.

En el DCV cortical pueden encontrarsedistintas combinaciones de trastornos enel área del lenguaje, praxis, funcionesvisuoespaciales o visuoconstructivas, cál-culo y también déficit de memoria. Aunquelas funciones mnésicas se considerancomo una función cognitiva dispersa, sinuna representación cortical concreta, estábien establecido que algunos procesos,especialmente aquellos relacionados conel registro, almacenamiento o aprendizajede nueva información requieren la indem-nidad de la corteza temporal y las forma-ciones hipocámpicas47. Los infartos en elterritorio de la arteria cerebral posterior ycerebral media pueden involucrar estasáreas y dar lugar a trastorno de memoriaen el contexto de una DV cortical. Junto alos déficits cognitivo puede ser tambiénimportantes lo síntomas conductuales ypsicológicos que en general han sido pocoestudiados en la DV. Se conoce bien quelas lesiones frontales izquierdas puedendar lugar a síndromes depresivos, o quelas lesiones parietooccipitales pueden darlugar a alucinaciones e ideas delirantes48.La gran mayoría de pacientes con este tipode DCV cortical mostrarán dos o más infar-tos grandes corticales o corticosubcorti-cales en el territorio de arterias de media-no o gran calibre, que responderán a unmecanismo aterotrombótico o cardioem-bólico y serán puestos de manifiestomediante pruebas de neuroimagen. Estesería el cuadro correspondiente a la llama-da demencia multi-infarto. Ha de tenerseen cuenta también la posibilidad de losinfartos fronterizos de mecanismo hemo-dinámico o hipóxico como posible causade DCV cortical47. En casos mucho másraros la etiología puede estar en algunasvasculitis que afectan a arterias de media-no o gran calibre como la arteritis de célu-las gigantes. La distribución topográficade las lesiones en el DCV cortical hará queel cuadro cognitivo se acompañe tambiénde distintos signos focales de daño corti-coespinal, síndromes sensitivos, hemia-

nopsia u otros. Puede hipotetizarse que elpatrón patocrómico clásicamente adscritoa la DV de inicio agudo y deterioro escalo-nado y fluctuante se produzca con mayorfrecuencia en estas formas de DCV corti-cal.

En el caso del DCV subcortical, lascaracterísticas que definen fundamental-mente el patrón de deterioro cognitivo sonlas alteraciones de las funciones ejecuti-vas, los trastornos de la atención y capaci-dad de concentración, la pérdida de inicia-tiva y falta de motivación, y los cambiosimportantes de carácter y personalidad alo que se suman importantes manifesta-ciones de tipo neuropsiquiátrico en formafundamentalmente de trastornos afecti-vos, apatía o abulia24. El trastorno dememoria puede ser prominente, pero adiferencia de las formas corticales los défi-cits de memoria pueden mejorar si seadministran pistas para la evocación, serealizan tareas de aprendizaje asistido o secorrigen los déficits atencionales durantela exploración. A todo ello hay que añadirla casi constante asociación de trastornosdel control motor como alteración de lamarcha que se hace lenta y a pequeñospasos con riesgo de caída, rigidez parató-nica, marcada lentitud de movimientos,temblor, y síndrome pseudobulbar25. Tam-bién es frecuente la urgencia miccional eincontinencia. Los signos focales comohemiparesia, hiperreflexia, Babinski, rigi-dez, exaltación de reflejos peribucales,liberación de reflejos primitivos son prác-ticamente una constante en la exploración.La gran mayoría de las clasificaciones pro-puestas para la DV han identificado eldeterioro subcortical con la patología delos pequeños vasos cerebrales (arteriolos-clerosis) y se han distinguido tres entida-des: la enfermedad de Binswanger, el esta-do lacunar y la leucoencefalopatíaisquémica. Las tres entidades compartenmanifestaciones clínicas, radiológicas, asícomo factores de riesgo y es posible quelas tres entidades constituyan un únicosíndrome con diversas etiologías. La hiper-tensión, la diabetes, algunas CADASIL,también la angiopatía amiloide e inclusoalgunos estados de hipercoagulabilidad(poliglobulia, aumento del fibrinógeno)pueden causar un cuadro clínico y neuro-



rradiológico indistinguible de lo que se hadenominado enfermedad de Binswanger.También los episodios de hipotensión ohipoxia repetidos podrían contribuir etio-patogénicamente al daño isquémico sub-cortical. En definitiva el cuadro clínico quese ha descrito, lo que de manera generali-zada se conoce como enfermedad de Bins-wanger, constituye en realidad un síndro-me que puede responder a muy diversasetiologías y mecanismos etiopatogénicos(¿síndrome de Binswanger?)37. Ha de des-tacarse que en estos casos de DCV subcor-tical no parece infrecuente que el cuadroclínico siga un curso lentamente progresi-vo que obliga simpre a plantear la alterna-tiva diagnóstica de la demencia mixta sibien se han descrito casos en los que loshallazgos necrópsicos incluyen únicamen-te patología vascular.

Angiopatía amiloide

La angiopatía amiloide (AA) se caracte-riza por el depósito de una proteína ami-loide en la adventicia y la media de laspequeñas arterias y arteriolas de la corte-za cerebral y en menor medida del cerebe-lo. Está muy relacionada con la edad y,salvo en los casos familiares, no se descri-be en personas menores de 60 años. Suprevalencia en personas ancianas es varia-ble y puede observarse en un 15 a un 50%de autopsias no seleccionadas, alcanzandoun 80-90% cuando se trata de pacientescon EA. Aunque clásicamente la AA se harelacionado con la hemorragia cerebrallobar, algunos enfermos muestran única-mente infartos isquémicos o leucoencefa-lopatía49. Algunos enfermos con angiopatíaamiloide y demencia no presentan los cam-bios neuropatológicos típicos de la EA. Esdecir, la AA puede por si misma producirdemencia y ésta, con toda probabilidad,obedecerá a mecanismos de tipo vascular.Esta afirmación es cierta tanto para las for-mas esporádicas como para las formasfamiliares de AA.

En algunas series consecutivas, noseleccionadas, de enfermos con AA espo-rádica la proporción de enfermos condemencia puede acanzar un 30 a un 50% delos enfermos y sólo la mitad de ellos tienenEA50. Cuando no hay una EA concomitante,

la anatomía patológica puede mostrar unacúmulo de lesiones hemorrágicas anti-guas macroscópicas lobares en unos casoso más pequeñas y de localización corticalen otros; también pueden hallarse lesionesvasculares isquémicas no hemorrrágicascorticales y subcorticales y, por supuesto,patología supuestamente isquémica de lasustancia blanca. La AA se ha relacionadoetiológicamente también con la atrofia gra-nular cortical23 y se ha descrito comohallazgo anatomopatológico en casos clíni-ca y patológicamente indistinguibles deuna enfermedad de Binswanger. Esta formade vasculopatía del pequeño vaso cerebraldebe considerarse por tanto, como posiblecausa de demencia vascular cortical o sub-cortical, aún en ausencia de hemorragiacerebral, aún en ausencia de historia fami-liar y, especialmente en ausencia de facto-res de riesgo vascular. En estos casos lademencia puede seguir un curso progresi-vo más o menos rápido que no necesaria-mente debe ir precedido o acompañado dedéficits neurológicos de presenctaciónictal. La RM puede poner de manifiestodepósitos de hemosiderina como señal deantiguas hemorragias lobares o corticales.En otros casos no hay evidencia de hemo-rragia pero si de múltiples infartos y pato-logía de la sustancia blanca.

Arteriopatía Cerebral AutosómicaDominante con InfartosSubcorticales y Leucoencefalopatía(CADASIL)

Es una forma hereditaria de DV que secaracteriza por la presencia de una arte-riopatía no arteriolosclerótica y sin depó-sito de amiloide, que afecta los pequeñosvasos penetrantes de los ganglios de labase y la sustancia blanca y da lugar ainfartos subcorticales, leucoencefalopatíay demencia. Las primeras descripcionesde esta entidad corresponden a Souranderen el año 1977 (demencia multi-infartohereditaria). En la última década los traba-jos de Tournier-Lasserve y sus colegas enFrancia han puesto de manifiesto que estaforma genética de demencia vascular, a laque denominaron con el nombre de CADA-SIL (acrónimo del inglés Cerebral Autoso-mal Dominant Arteriopathy with Subcortical



Infarcts and Leucoencephalopathy) puedeser más frecuente de lo que en un princi-pio se habría pensado51. Clínicamente secaracteriza por la combinación de ictus,migraña con aura, depresión y, posible-metne, epilepsia en los miembros de unamisma familia. El ictus es la forma de pre-sentación habitual. Se trata de infartossubcorticales pequeños que en la mayorparte de los casos siguen el patrón clínicode uno de los cuatro síndromes lacunaresclásicos. Aproximadamente la mitad de losenfermos con ictus presentan además otramanifestación de la enfermedad comodemencia, migraña o trastornos afectivos(depresión, psicosis bipolar)52. La demen-cia es característicamente subcortical(síndrome de Binswanger) y puede seguirun patrón lentamente progresivo o avan-zar de forma escalonada. En las pruebasde neuroimagen aparecen infartos subcor-ticales en ganglios basales y L-A profusa. Eldiagnóstico de presunción de CADASIL esprobablemente fácil de establecer en unpaciente joven que sin antecedentes deriesgo vascular presenta un ictus de tipolacunar, muestra lesiones de la sustanciablanca en las pruebas de neuroimagen yademás tiene una historia personal o fami-liar positiva para migraña con aura, tras-tornos afectivos o demencia de tipo sub-cortical. Debe excluirse en todo caso otrasposibles causas genéticas de ictus y pato-logía de la sustancia blanca como la angio-patía amiloide, síndrome MELAS, dislipo-proteinemias, enfermedad de Fabry,homocistinuria, coagulopatías, síndromeantifosfolípido. Algunos autores han pro-puesto la realización de biopsia de piel ymúsculo en búsqueda d e la angiopatíacaracterística aunque la sensibilidad/espe-cificidad de este test diagnóstico no estánfirmemente establecidas. Se conocen yaalgunas mutaciones localizadas en el genNotch-3 del cromosoma 19 por lo que pue-den plantarse las pruebas genéticas parael diagnóstico.

La clasificación del DCV es tan comple-ja y laboriosa como necesaria para poderavanzar en el conocimiento del mismo.Los neurólogos, geriatras, psiquiatras,médicos generales deberían guiarse porcriterios clínicos y etiopatogénicos a lahora de clasificar a estos pacientes en gru-

pos lo más homogéneos posible de formaque se puedan alcanzar conclusiones váli-das respecto a etiología, factores de ries-go, medidas preventivas y terapéuticas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSVIGENTES DE DEMENCIA VASCULAR

Se han formulado series de criteriosque se han incluido dentro de otras herra-mientas diagnósticas de uso general y quedesarrollan principios globales de diag-nóstico de la demencia y sus distintostipos incluida, claro está, la DV. Se trata delos propuestos por el manual diagnósticoy estadístico de la asociación Americanade Psiquiatría (Diagnostic and StatisticalManual, DSM-IV)53 o de los incluidos en laclasificación Internacional de Enfermeda-des de la Organización Mundial de la Salud(CIE-10)54.

Están disponibles también otras seriesde criterios que se han diseñado específi-camente para la DV y que han sido formu-lados por consenso entre distintos gruposde expertos (Tablas 5, 6). Son los criteriosdel National Institute of Neurological Disor-ders and Stroke-Association Internationalepour la Recherche et l’ensignement en Neu-rosciences (NINDS-AIREN)55 o los estableci-dos por los centros diagnósticos y tera-péuticos de enfermedad de Alzheimer delestado de California (Alzheimer’s DiseaseDiagnostic and Therapeutic Centres,ADDTC)56.

Una y otra propuesta de criterios mere-cen una serie de consideraciones a los tresniveles: definición de demencia, definiciónde enfermedad vascular cerebral y defini-ción de su relación causal11. En primer lugar,en ningún caso se consideran los cambioscognitivos tempranos. Sólo el deterioroavanzado que ya provoca alteraciones delas actividades cotidianas laborales o socia-les (demencia) es susceptible de recibir undiagnóstico. Ninguno de estos criterios per-mite por tanto detectar pacientes en losque se pueda aplicar ninguna medida pre-ventiva. La definición de demencia que seaplica parece haberse extraído más biendel cuadro clínico correspondiente a laenfermedad de Alzheimer. Por otro lado laforma en que se define la presencia de pato-logía vascular cerebral por parte de los cri-





Tabla 5. Criterios NINDS-AIREN para demencia vascular probable.

I. Los criterios para el diagnóstico de Probable demencia vascular incluyen todos los siguientes:1. Demencia definida como declinar cognitivo desde un nivel de funcionamiento previo más alto

que se manifiesta por alteración de la memoria y de dos o más áreas cognitivas (orientación, atención,lenguaje, funciones visoespaciales, funciones ejecutivas, control motor, praxis), que preferiblementehabrá sido establecido en la exploración clínica y se habrá documentado mediante evaluación neu-ropsicológica; estos déficits serán lo suficientemente graves como para interferir con las actividadesde la vida diaria más allá de las limitaciones físicas debidas al ictus.

Criterios de exclusión: Se excluyen los casos con trastornos del nivel de consciencia, cuadrosconfusionales, psicosis, afasia o déficit sensitivo o motor grave. Quedan también excluidas otras enfer-medades sistémicas o cerebrales que puedan causar deterioro cognitivo.

2. Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia de signos focales en la exploración neu-rológica como hemiparesia, paresia facial central, signo de Babinski, déficit sensitivo, hemianopsia, ydisartria compatibles con ictus (haya o no historia previa de ictus) y evidencia de enfermedad vascu-lar cerebral relevante por neuroimagen (TAC o RM) incluyendo infartos múltiples de grandes arterias oun infarto único en lugar estratégico (giro angular, tálamo, prosencéfalo basal, territorio de la ACP oACA) así como lagunas múltiples en ganglios basales y sustancia blanca o lesiones extensas de la sus-tancia blanca periventricular, o cualquier combinación de las mismas.

3. Una relación entre las dos entidades manifestada o sugerida por una o más de las siguientes:a) Inicio de la demencia en los tres meses siguientes a un ictus clínicamente reconocido; b) deterioroagudo de la función cognitiva; o fluctuación o progresión escalonada de los déficits cognitivos.

II. Los datos clínicos que son compatibles con DV probable incluyen(a) Trastorno de la marcha temprano (marcha a pequeños pasos o marche à petits pas, o marcha par-kinsoniana, apráxica-atáxica o imantación); (b) historia de inestabilidad y caídas inmotivadas frecuen-tes; (c) urgencia miccional o aumento de la frecuencia y otros síntomas urinarios no explicables porenfermedad urológica; (d) parálisis pseudobulbar; y (e) cambios afectivos y de personalidad, abulia,depresión, labilidad emocional u otros déficit subcorticales incluyendo el enlentecimiento psicomotory anormalidad de las funciones ejecutivas.

III. Los rasgos que hacen incierto o improbable un diagnóstico de DV incluyen: (a) trastorno de memo-ria temprano y empeoramiento progresivo de la función mnésica y ortas funciones cognitivas comolenguaje (afasia sensitiva transcortical), habilidad motora (apraxia), o percepción (agnosia) en ausen-cia de la correspondiente lesión focal en la imagen cerebral; (b) ausencia de signos neurológicos foca-les más allá del trastorno cognitivo; y (c) ausencia de lesiones cerebrovasculares en la RM o TC cere-bral.

IV. El diagnóstico clínico de DV posible puede hacerse en presencia de demencia (sección I-1) con sig-nos neurológicos focales en pacientes en los que no se dispone de pruebas de imagen cerebral paraconfirma un EVC definida; o en ausencia de una clara relación temporal entre demencia e ictus; o enpacientes con un inicio insidioso y un curso variable (plateau o mejoría) de los déficit cognitivos en losque hay evidencia de EVC relevante.

V. Son criterios de DV definida: (a) criterios clínicos de DV probable; (b) evidencia histopatológia deEVC obtenida por autopsia o biopsia; ausencia de ovillos neurofibirlares y placas neuríticas en excesoa lo esperable por la edad; y (d) ausencia de otros procesos clínicos o patológicos capaces de produ-cir demencia.

VI. Puede hacerse una clasificación de DV para investigación sobre la base de las características clíni-cas, radiológicas y neuropatológicas en el caso de algunas subcategorías o entidades definidas comola DV cortical, DV subcortical, BD, y demencia talámica.

terios NINDS-AIREN (Tabla 6) puede resul-tar demasiado restrictiva dado que exigetanto la presencia de evidencia radiológica(enfermedad vascular cerebral relevante)como clínica (signos focales). No se especi-fica qué debe entenderse como “relevante”en la neuroimagen aunque se menciona laexistencia de “múltiples infartos de vasogrande o un solo infarto en situación estra-tégica” o “múltiples lagunas en gangliosbasales y sustancia blanca o lesiones exten-sas de la sustancia blanca”. Respecto a lossignos focales se hace referencia a déficitscorticoespinales, sensitivos, visuales oincluso disartria, estructuras que no inter-vienen en los procesos cognitivos. Por otrolado, la posibilidad de que algunos déficitscognitivos puedan considerarse en sí mis-mos como signos focales puede inducirconfusión. Los criterios ADDTC son máspermisivos dado que únicamente exigen laevidencia radiológica. Por último, la formaen que debe establecerse la relación causalentre demencia y patología vascular parecetambién poco consistente. Los criteriosNINDS-AIREN basan tal relación en el crite-rio patocrónico (inicio agudo coincidiendocon un ictus, curso fluctuante o deterioroescalonado), mientras que los criteriosADDTC no abordan esta cuestión crucial.Por último debe mencionarse que la mayorlimitación de estos grupos de criterios radi-ca en la ausencia de una clasificación clíni-co-etiopatogénica adecuada.

En general no se dispone de datos feha-cientes de validación de estos criterios res-pecto a la confirmación anatomopatológicapor lo que su especificidad y sensibilidadno están bien establecidas. Probablementela aplicación de estos criterios permitereconocer adecuadamente la DV pero noson eficaces a la hora de distinguir DV ydemencia mixta por lo que no parecenmayor especificidad que la clásica escalaisquémica de Hachinski57. Se ha puesto ade-más en duda la fiabilidad interobservadory la reproducibilidad de tales criterios57. Sehace preciso formular nuevas directricespara el diagnóstico del DCV.

EL CASO DE LA DEMENCIA MIXTA

El término de demencia mixta se aplicaa aquellos casos en los que coinciden en

un mismo cerebro enfermedad vascularcerebral y cambios neuropatológicos pro-pios de la EA. Tal coincidencia planteasiempre la duda de cuál es el papel etiopa-togénico y la contribución que cada una delas patologías hace al desarrollo dedemencia33.

Está bien establecido que los factoresde riesgo vascular, hipetensión, diabetes,incluso la existencia de fibrilación auricu-lar, lo son también para el desarrollo dedemencia en general y de enfermedad deAlzheimer en particular16. Se ha demostra-do también que los pacientes con ictus tie-nen un riesgo muy elevado de desarrollardemencia12. La enfermedad de Alzheimerse acompaña en muchos casos de patolo-gía vascular cerebral en forma de angiopa-tía amiloide, presencia de infartos isqué-micos o patología vascular de la sustanciablanca. Un estudio reciente ha demostra-do que a igualdad de carga neuropatológi-ca de placas seniles y ovillos neurofibrila-res la presencia de un infarto lacunaraumenta enormemente la probabilidad deque tales cambios cerebrales se traduzcanclínicamente en una demencia58.

Todos estos datos confirman que laasociación de EA y patología vascularcerebral no es infrecuente y llevan a plan-tear la hipótesis de que en muchos casosambos procesos contribuyen etiopatogé-nicamene a la aparición y progresión decambios cognitivos y demencia. Ante lacoincidencia de las dos patologías cabeplantearse si una es causa de la otra, oviceversa o si se trata simplemente de epi-fenómenos, de una simple coincidencia enun mismo cerebro de dos procesos quetiene una prevalencia alta entre las perso-nas mayores. Sea cual sea la respuesta, latraducción terapéutica es evidente, anteun paciente con deterioro cognitivo pare-ce obligado llevar a cabo todos los esfuer-zos para detectar y tratar eficazmente losfactores de riesgo vascular.

TRATAMIENTO DE LA DEMENCIAVASCULAR

El principal objetivo en el tratamientodel DCV debería ser la prevención prima-ria38. Los factores de riesgo para desarro-llar DCV no están bien establecidos por lo





Tabla 6. Criterios de la ADDTC para el diagnóstico de demencia vascular isquémica (DVI)

1. DemenciaDemencia es un deterioro de la función intelectual a partir de un nivel de funcionamiento previo conocido o esti-mado, que es suficiente para interferir en el comportamiento del sujeto en las actividades propias de la vida coti-diana, que no se reduce a una sola categoría del rendimiento intelectual y que es independiente del nivel de cons-cienciaEl deterioro vendrá avalado por los datos de la historia clínica y debe documentarse mediante evaluación estan-darizada del estado mental o mediante el examen neuropsicológico detallado en el que se apliquen test cuantifi-cables, reproducibles y para los cuales se disponga de datos normalizados.

2. Demencia vascular isquémica probableA Los criterios para el diagnóstico de DVI PROBABLE incluyen TODOS los siguientes:

(1) Demencia(2) Evidencia de dos o más ictus isquémicos aportada por la historia clínica, signos neurológicos foca-

les y/o estudios de neuroimagen (TAC o RM en secuencias T1) o bien historia de un episodio de ictuscon una clara relación con el inicio de la demencia

(3) Evidencia de al menos un infarto en regiones distintas al cerebelo en la TAC o RM-T1B El diagnóstico de DVI PROBABLE viene apoyado por:

(1) Evidencia de infartos múltiples en regiones relacionados con la función cognitiva(2) Historia de múltiples accidentes isquémicos transitorios(3) Presencia de factores de riesgo vascular (p.ej. hipertensión, cardiopatía, diabetes mellitus)(4) Puntuación elevada en la escala isquémica de Hachinski (versión original o modificada).

C Los rasgos clínicos que se piensa están relacionados con la DVI pero precisan más investigación incluyen(1) Aparición temprana de trastorno de la marcha o incontinencia urinaria(2) Cambios en la sustancia blanca subcortical y periventricular observados en la RM ponderada en T2

que exceden lo esperable por la edad(3) Hallazgos focales en las pruebas electrofisiológicas (EEG, potenciales evocados) o en las pruebas de

neuroimagen fisiológica (SPECT, PET, espectroscopía por RM)D Otros rasgos clínicas que no constituyen evidencia rotunda a favor ni en contra del diagnóstico de DVI

PROBABLE incluyen:(1) Periodos de progresión lenta de los síntomas(2) Ilusiones, psicosis, alucinaciones, ideas delirantes(3) Crisis epilépticas

E Los siguientes aspectos clínicos arrojan dudas sobre el diagnóstico de DVI PROBABLE:(1) Afasia sensitiva transcortical en ausencia de la correspondiente lesión focal en estudios de neuroi-

magen(2) Ausencia de síntomas o signos centrales más allá del trastorno cognitivo

3. DVI posibleEl diagnóstico de DVI posible puede establecerse si hay(1) Demenciay uno o más de los siguientes:(2) (a) Historia o evidencia de un ictus único (pero no infartos múltiples) sin una clara relación con tem-

poral con con el inicio de la demenciao

(b) Síndrome de Binswanger (sin ictus múltiples) que incluye todo lo siguiente(i) Inicio temprano de incontinencia no explicable por enfermedad urológica, o de trastorno de la mar-

cha (marcha parkinsoniana, imantación, marcha apráxica o marcha senil) que no se explica porcausa periférica

(ii) Factores de riesgo vascular y(iii) Cambios difusos en la neuroimagen de la sustancia blanca

4. DVI definidaUn diagnóstico de DVI definida exige el examen histopatológico del cerebro, así comoA. Datos clínicos de demenciaB. Confirmación patológica de infartos múltiples, algunos en zonas distintas al cerebeloNota: Si hay evidencia de enfermedad de Alzheimer o de algún otro proceso patológico que se piensa ha contri-buido al desarrollo de demencia debería hacerse un diagnóstico de demencia MIXTA

5. Demencia mixtaDebe hacerse un diagnóstico de demencia mixta cuando se presentan una o más enfermedades cerebrales o sis-témicas adicionales que se piensa guardan relación causal con la demenciaSe debería especificar el grado de certeza del diagnóstico de DVI debería especificarse como posible, probable odefinida así como enumerar el (los) otro(s) proceso que contribuye a la demencia. Por ejemplo: demencia mixtapor DVI probable y EA posible o demencia mixta por DVI definida e hipotiroidismo

6. Clasificación para investigaciónLa clasificación de la DVI para investigación debería especificar las características de los infartos que puedenseparar los distintos subtipos del trastorno como sonLocalización: cortical, sustancia blanca, periventricular, ganglios basales, tálamoTamaño: volumenDistribución: grandes, pequeños, pequeño vasoGravedad: isquemia crónica frente a infartoEtiología: embolismo, aterosclerosis, arteriolosclerosis, angiopatía amiloide, hipoperfusión

que la atención debe centrarse sobre losfactores de riesgo vascular tradicional-mente reconocidos: hipertensión, diabe-tes, tabaquismo, hiperlipidemia. Lo mismopuede decirse en cuanto a la prevenciónsecundaria. Una vez se ha iniciado el dete-rioro cognitivo, su progresión sólo puedeatribuirse a la aparición de nuevos infartospor lo que la prevención del ictus lo serátambién del DCV. Cabe toda una serie demedidas higiénico dietéticas en relación alestilo de vida, abandono del tabaco, ejer-cicio y reducción del consumo de alcohol.Deben tenerse en cuenta también todas lasposibilidades de tratamiento médico delos factores de riesgo (antihipertensivos,hipolipemiantes) así como el uso de antia-gregantes, anticoagulación e incluso medi-das quirúrgicas38. Hasta la fecha, la tera-péutica del DCV viene a ser la misma quela del ictus dado que en general son esca-sos los estudios en los que se haya inves-tigado el efecto de una determinada medi-da preventiva o terapéutica sobre lafunción cognitiva. En los últimos años soncada vez más los trabajos en los que semuestra cómo el tratamiento de la hiper-tensión arterial reduce la aparición dedeterioro cognitivo y el riesgo de demen-cia31. Por otro lado son cada vez más losensayos clínicos que se centran en pacien-tes con DV y que muestran la eficacia dealgunos fármacos como co-dergocrina,nicergolina, o pentoxifilina. Algunos antia-gregantes como el triflusal pueden frenarel deterioro en pacientes con DV59. El nimo-dipino se ha mostrado eficaz en el trata-miento de la DV subcortical38. Por último lapropentofilina, cuyo mecanismo de acciónpuede estar relacionado con la inhibiciónde la reacción inflamatoria mediada por lamicroglía e inducida por la isquemia, hamostrado también buenos resultados en eltratamiento de la DV. La eficacia de todosestos fármacos podría ser mucho mayor sisu utilización pudiera iniciarse en fasesmucho más precoces del proceso y nosólo cuando la demencia está ya instaura-da.

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19 Demencia Vascular

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