Psicoterapia Cognitiva Conductual de los Trastornos de la Personalidad :

- E s q u e m a .- E st rate g i a ( co n d u c ta m a n i fi e sta ) .- C a ra c te r í sti ca s d e l a I nte r ve n c i ó n .

Psicoterapia Cognitivo-ConductualUnidad V

Psicoterapia Cognitivo-Conductual de los Trastornos de la Personalidad

“Los terapeutas cognitivos trabajan en el nivel de estructura sintomática (problemas manifiestos) y en el de los esquemas subyacentes (estructuras inferidas)…”

“Los teóricos de la terapia cognitiva comparten con los psicoanalistas la idea de que en el tratamiento de los trastornos de la personalidad es por lo general mas productivo identificar y modificar los problemas nucleares”

Criterios diagnósticos generales para un trastorno de la personalidad(DSM-IV)

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:(1) cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demásy a los acontecimientos)(2) afectividad(3) actividad interpersonal(4) control de los impulsosB. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuenciade otro trastorno mental.F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia.

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El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.

El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional.

El trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.

El trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.

El trastorno límite de la personalidad es un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad.

El trastorno histriónico de la personalidad es un patrón de emotividad excesiva y demanda de atención.

El trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.

El trastorno de la personalidad por evitación es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.

El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

El trastorno de la personalidad no especificado

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Teoría Cognitiva de los Trastornos de Personalidad

“El trastorno de la personalidad constituye probablemente una de las representaciones más impresionantes del concepto de esquema”

Las estructuras nucleares (esquemas) en su gran medida inconscientes son accesibles al paciente debido a que los productos y procesos que se desprenden de los esquemas son en gran medida conscientes.

Se puede acceder a ellos con un entrenamiento (psicoterapia). Las emociones y las conductas son el resultado de la función de

algunos esquemas que tienden a producir sistemáticamente juicios tendenciosos en ciertos tipos de situaciones.

En los T. de la Personalidad, estos esquemas se encuentran activos o hipervalentes (a diferencia de los trastornos del Eje I en donde suelen ser latentes o estar en reposo).

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Teoría Cognitiva de los Trastornos de Personalidad Como todo esquema, esta constituido por cargas genéticas como

tendencia que el contexto puede acentuar o atemperar. Las primeras creencias derivadas de estos esquemas se fijan como

consecuencia de la repetición de experiencias traumáticas (acontecimientos vitales negativos) que parecen confirmarlas.

Beck habla de “estrategia” a lo que se llamaba “rasgos de personalidad”, para definir a las formas de conducta que pueden ser adaptativas (o no) según las circunstancias y la personalidad (derivada de los esquemas) de cada individuo.

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Teoría Cognitiva de los Trastornos de Personalidad

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Trastorno de la Personalidad

Creencias / Actitudes Básicas

Estrategias (conducta

manifiesta)Por dependencia Estoy desvalido Apego

Por evitación Pueden hacerme daño Evitación

Paranoide Las personas son adversarios potenciales Cautela

Narcisista Soy especial Autoexaltación

Histriónico Necesito impresionarlos Dramatismo

Obsesivo-compulsivo Los errores son malos. No debo equivocarme Perfeccionismo

Antisocial Las personas están para dominarlas Ataque

Esquizoide Necesito mucho espacio Aislamiento

IntervenciónEvaluación

(signos que pueden indicar la posibilidad del trastorno)

La hipótesis diagnóstica suele hacerse visible con el correr de las sesiones (el motivo de consulta probablemente sea diferente a los síntomas del T. de la Personalidad). Afirmaciones que denotan cronicidad en su conducta, emoción o

pensamiento (“siempre fue así”, “desde que era chico me manejé así”, “siempre he sido así”).

El paciente no acepta el régimen terapéutico. La terapia se interrumpe súbitamente sin razón aparente. Los pacientes no parecen tener conciencia del efecto de su

conducta sobre los demás. No están motivados al cambio (fueron enviados). Sus conductas, pensamientos y sentimientos les parece naturales.

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IntervenciónAlgunos Obstáculos

Por el carácter prolongado de los problemas caracterológicos de los pacientes, evitan la psicoterapia, no consideran que tengan un problema (egosintónico).

Ven sus desordenes como externos a ellos, a menudo se describen como victimas de los otros, o del “sistema”.

Suelen aceptar un tratamiento por terceros (presión familiar o exigencia de alguna institución).

Pueden asistir por propia voluntad solo por síntomas ansiosos o depresivos pertenecientes al Eje I.

Suelen ser pacientes difíciles: suponen mas trabajo en sesión, mayor tiempo en terapia, mayor energía y paciencia por parte del terapeuta.

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IntervenciónAlgunos Obstáculos

Difícilmente se llegue a un acuerdo desde el principio sobre los objetivos a trabajar. El paciente suele no querer cambiar lo que el terapeuta pude considerar como sintomático debido que ello le fue funcional a lo largo de muchas situaciones vitales.

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Intervención Se interviene en un principio sobre los síntomas ansiosos o

depresivos por los cuales el paciente puede llegar a consulta. Luego sobre el T. de la Personalidad, se hace hincapié sobre la idea de

que la psicoterapia provocará ansiedad (el paciente se alejará del lugar seguro, se le ayudará a permitirse ser vulnerable).

Como los pacientes no aceptan que funcionan bajo creencias irracionales (a diferencia de los pacientes con trastornos en el Eje I), se busca reactivar el sistema de la prueba de realidad, para ello el terapeuta sirve al paciente como verificador auxiliar del valor de la realidad de las creencias.

Como los esquemas son difíciles de modificar ya que están arraigados por elementos cognitivos, conductuales y afectivos, es esencial que en el programa terapéutico se apunte a las tres áreas. Siendo las distorsiones cognitivas las guías que señalan a los esquemas. Se apunta a la flexibilización y no a la modificación.

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Situación Reacción

Esquema

Creencias Intermedias

Creencias Nucleares

Si mismoLos otrosEl mundo

ReglasActitudesSupuestos

Pensamientos Automáticos

Personalidad

Estrategias

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