15. abordaje cognitivo conductual de la depresión

Psicoterapia Cognitiva Conductual de la Depresión:

- Tr i a d a co g n i ti va .- C a ra c te r í sti ca s d e l a I nte r ve n c i ó n .- Té c n i ca s C o g n i ti va s y C o n d u c t u a l e s .

Psicoterapia Cognitivo-ConductualUnidad V

“Los fenómenos de la depresión se caracterizan por una inversión o distorsión de muchos de los principios a cerca de la naturaleza humana que gozan de una aceptación generalizada: el instinto de supervivencia, los impulsos sexuales, la necesidad de sueño y alimento, el principio de placer, e incluso el instinto maternal”

Beck (2010)

Psicoterapia Cognitivo-Conductual de la Depresión

Trastornos del Estado de Animo

• Episodios afectivos• Episodio depresivo mayor• Episodio maníaco• Episodio mixto• Episodio hipomaníaco• Trastornos depresivos• F3x.x Trastorno depresivo

mayor• F34.1 Trastorno distímico• F32.9 Trastorno depresivo no

especificado• Trastornos bipolares• F3x.x Trastorno bipolar I

• F31.8 Trastorno bipolar II• F34.0 Trastorno ciclotímico• F31.9 Trastorno bipolar no

especificado• Otros trastornos del estado de ánimo• F06.xx Trastorno del estado de

ánimo debido a... (indicar enfermedad médica)

• F1x.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias

• F39 Trastorno del estado de ánimo no especificado


Criterios para el diagnóstico de F3x.x Trastorno depresivo mayor.

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.(1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable(2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)


(3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables(4) insomnio o hipersomnia casi cada día(5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)(6) fatiga o pérdida de energía casi cada día(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)(8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)(9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarseB. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.


C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.


El modelo cognitivo de la depresión surgió de observaciones clínicas y de investigaciones experimentales.

Lo nuevo del aporte de Aarón Beck a las teorías psicoterapéuticas sobre la depresión fue quitar el acento sobre lo que se consideró por muchos años como principal: lo afectivo.

En este sentido, propone que lo afectivo (que si bien sería el factor fundamental que definiría a la patología) no es mas que la causa natural de los pensamientos del paciente, de sus cogniciones.

“…las construcciones negativas que el paciente hace de la realidad constituye el primer eslabón de la cadena de síntomas”

Beck (2010)


En el modelo cognitivo se postulan tres conceptos que sostienen el sustrato psicológico de la depresión:- La triada cognitivaUna visión negativa sobre tres componentes fundantes, sobre uno mismo, sobre el futuro y sobre el mundo (o los otros).- Los esquemasPatrones cognitivos estables para la atención selectiva, interpretación y conceptualización de una situación específica.- Los errores cognitivos (o distorsiones cognitivas)Tendencia a emitir juicios globales, extremos, negativos, categóricos, absolutistas, etc.


Si mismo Del Futuro Del Mundo

Visión negativa de

Desesperanza, Hipobulia (falta de voluntad), Suicidio, Negativismo.

Derrota, frustración, retracción social, pesimismo, cinismo.


Atribuye sus experiencias desagradables como un

efecto suyo

Espera penas y privaciones interminables de sus proyectos,

tiene expectativas de fracaso

Le parece que el mundo es demandante, le presenta obstáculos insuperables

Baja Autoestima, Autocritica, Autoexigencia, Culpa.

Triada Cognitiva

Esquemas Los esquemas idiosincráticos son activados por mas situaciones con escasa relación lógica entre ellos.

Creencias

Abstracción selectiva – Inferencias Arbitrarias – Sobregeneralización – Maximización y Minimización – Personalización – Pensamiento Dicotómico.

Errores Cognitivos Distorsiones Cognitivas

Situación Reacción

Esquema

Creencias Intermedias

Creencias Nucleares

Si mismoEl futuroEl mundo

ReglasActitudesSupuestos

Pensamientos Automáticos

TriadaCognitiva


ErroresCognitivos

“La teoría propone que algunas experiencias tempranas proporcionan la base para formar conceptos negativos sobre uno mismo, el futuro y el mundo (triada), estos conceptos negativos (esquemas) pueden permanecer latentes y ser activos por determinadas circunstancias, análogas a las experiencias inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas.”

“Las situaciones desagradables de la vida, no conducen necesariamente a una depresión, a no ser que la persona esté especialmente sensibilizada hacia un tipo concreto de situación, debido a la naturaleza de su organización cognitiva”

Beck (2010)


Intervención


Además de la primera entrevista se usan cuestionarios para acortar los tiempos, buscando información relevante como: recursos psicológicos del paciente, datos biográficos, información sobre los síntomas, enfermedades anteriores, otros tratamientos, etc.

En este sentido, el Inventario de Depresión de Beck (BDI) es el mas idóneo para recolectar datos dimensionales específicos, como pensamientos negativos o gravedad.

Respecto a esto ultimo, es imprescindible que el terapeuta determine si el paciente corre riesgo de suicidio, así como otras psicopatologías.

También se informa sobre modelo cognitivo de la depresión. Para reforzar esto, se puede entregar al paciente bibliografía sobre los pasos del tratamiento (Biblioterapia).


Evaluación


BDI-II

Luego (siempre en la primera entrevista) se trata de que el paciente transforme sus quejas en problemas. Delimitando los problemas (los mas factibles de solucionarse) y el terapeuta propone un plan de solución, y el paciente lo rechaza, modifica y/o acepta.

Este aislar el problema y su posible solución suele ser tomado por el paciente como una refutación a su idea de que no puede hacer nada bien, lo cual cumplimentaría uno de los objetivos de la primera entrevista.

Seleccionar los síntomas objetivoEl o los componentes de la depresión que conllevan a un

sufrimiento o a una disfuncionalidad. Se debe seleccionar primero los que son mas problemáticos para el paciente y los que sean mas susceptibles de intervención terapéutica.


Intervención

Síntomas objetivo


Intervención

Síntomas Características

Afectivos Tristeza, apatía, perdida de afecto por otras personas, perdida de alegría.

Motivacionales Deseo de escapar (ideación suicida).

Cognitivos Dificultad para concentrarse y/o dificultades de memoria.

Conductuales Pasividad, evitación del contacto social, lentitud y/o agitación.

Fisiológicos Alteración del sueño, alteración del apetito, etc.

En las depresiones leves por lo general la terapia suele centrarse en los problemas externos que tengan relación con el mantenimiento de la depresión. Ello debido a que suele tener un componente de perdida relacionado con una situación concreta externa.

En las de mayor gravedad se llega a ello (centrarse en problemas externos) solo después de que se encuentre en condiciones de hacerles frente, o sea sus síntomas profundos hayan disminuido.


Intervención

Aplicación de técnicas conductualesTanto las técnicas conductuales como las abreactivas

(liberación de las emociones), son aplicadas siempre bajo el paradigma del modelo cognitivo, esto es buscando los efectos en su pensamiento (creencias).

Como en la depresión (grave sobre todo) se encuentra un bajo nivel de actividad debido a su valoración negativa (inutilidad, desilusión, desesperanza), se usan estas técnicas a los fines de reestablecer los niveles de funcionamiento conductual y con ello cuestionar la valoración negativa (autoestima).

“Cuando las ideas negativas se ven desechadas o refutadas por estos experimentos, el paciente comienza dudar de su validez y se siente motivado para emprender tareas que entrañen mayor dificultad”

Beck (2010)


Intervención

Aplicación de técnicas conductuales

Técnicas de dominio y agradoEl paciente depresivo suele no obtener satisfacción y se

considera un inepto ante casi la mayoría de las actividades de su vida. Por dominio se refiere al sentido de logro obtenido al realizar una tarea determinada.

La técnica consiste en:1. Asignar actividades agradables durante un periodo de

tiempo.2. Se instruye respecto a lo que registrar: cambios de humor o

del estado de ánimo y el Dominio y Agrado de 0 a 5.Se debe marcar al paciente que no se compare con su

efectividad antes de la depresión.


Intervención


Programación de actividadesEl paciente depresivo (mediado por sus cogniciones negativas)

suele hundirse en la pasividad, y esta inactividad para él puede significar una evidencia de su inutilidad.

Esta técnica se aplica ya que para los pacientes les resulta difícil tareas que antes de la depresión no lo eran.1. Se presenta el fundamento teórico de la técnica.2. Se acuerdan las actividades y frecuencia.3. Se instruye respecto a lo que registrar (Dominio y Agrado).

El objetivo es cumplir con las tareas, no mejorar los síntomas.


Intervención

Programación de actividades


Intervención

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

9 – 11Hacerse el desayunoD:0 / A:1

Hacerse el desayunoD:1 / A:3




Ver TVD:3 / A:2

Ver TVD:3 / A:1

11 – 12Hacer las comprasD:1 / A:2

Hacer las comprasD:0 / A:0




Ver TVD:3 / A:1

Ver TVD:3 / A:0

12 – 13 AlmuerzoD:2 / A:2

AlmuerzoD:2 / A:3

AlmuerzoD:1 / A:2

AlmuerzoD:2 / A:2

AlmuerzoD:2 / A:2

AlmuerzoD:1 / A:1

AlmuerzoD:1 / A:0

14 – 15Lavar los utensiliosD:2 / A:0

Lavar los utensiliosD:2 / A:0





Ver TVD:3 / A:1

17 – 18 Ver TVD:4 / A:2

Ver TVD:4 / A:1

Ver TVD:4 / A:3

Ver TVD:4 / A:2

Ver TVD:4 / A:3

Ver TVD:3 / A:1

Ver TVD:3 / A:0

18 – 19Limpiar la

piezaD:2 / A:0

Llamar por tel. a un amigo

D:2 / A:2

Hacerse la meriendaD:2 / A:0

Limpiar la pieza

D:2 / A:0


D:2 / A:2


D:2 / A:1

Visitar a un parienteD:1 / A:1

19 - 20 Lavar ropaD:2 / A:0

Ver TVD:3 / A:3

Ver TVD:3 / A:3

Ver TVD:3 / A:2

Lavar ropaD:2 / A:0

ChatearD:1 / A:1

ChatearD:1 / A:1


Asignación gradual de tareasLuego de realizar con éxito algunas tareas los pacientes se

sienten motivados para tareas mas difíciles.Esta técnica posee las siguientes características:• La programación debe ser siempre de tareas mas simples a

mas complejas.• Estimular al paciente a evaluar de manera realista los hechos

(detectar la posible inclinación del paciente a menospreciar sus logros).

• Enfatizar que es el paciente quien alcanza los objetivos.• Asignar nuevas tareas de mayor complejidad con el paciente.


Intervención


Algunas características generales• La modificación de la conducta no cambia necesariamente

las cogniciones negativas, mas bien permite la identificación primero y cuestionamiento después de estas cogniciones.

• El paciente debe comprender el fundamento teórico de cada técnica (tienden a distorsionar los propósitos).

• El terapeuta no debe afirmar que la técnica lo hará sentir mejor, sino dejar en claro que se avanza (objetivos intermedios), para evitar el pensamiento dicotómico del paciente.

• Contar con un una “persona significativa” es útil para la implementación de las tareas.


Intervención


Algunas características generales• Las investigaciones demuestran que la “experiencia de éxito”

en las tareas conductuales es lo mas eficaz para romper el circulo vicioso (desmoralización, pasividad y evitación).

• La comunicación constante (mjes. o llamados) ayuda a evitar los atascamientos en la realización de la tarea y motiva al paciente (por ejemplo al informar de un cumplimiento exitoso).

• Una vez que el paciente comprende los fundamentos teóricos de las técnicas conductuales, la terapia puede comenzar a centrarse en los aspectos puramente cognitivos.


Intervención

Aplicación de técnicas cognitivasEstas técnicas sirven para ayudar tanto al terapeuta como al

paciente a entender la interpretación que este ultimo hace de la realidad.

Antes de su aplicación, el terapeuta expone el modelo cognitivo de la depresión (la triada cognitiva, los esquemas que lo sostienen y las distorsiones o errores cognitivos) y demostrar la relación entre pensamiento, conducta y afecto.

Después se busca que el paciente aprenda a detectar los errores cognitivos (o pensamientos automáticos o distorsiones cognitivas).

Luego se somete esos pensamientos a una prueba de realidad (las técnicas de retribución y conceptualización alternativa son idóneas para ello).


Intervención

Aplicación de técnicas cognitivas

Técnicas de retribuciónLos pacientes tienden a auto-culpabilizarse por consecuencias

negativas de situaciones que escapan de su control.Se puede contrarrestar las cogniciones del paciente que se

culpabiliza: revisando los hechos, mostrando distintos criterios de atribuir responsabilidad, poniendo en duda de que alguien pueda ser 100% responsable de algo (des-responsabilización).


Intervención


Búsqueda de soluciones alternativasEl paciente depresivo no solo suele creer que no puede

encontrar la solución a sus problemas sino también que lo intentó todo.

La búsqueda de soluciones produce cambios en el paciente, y ello se debe a que contrarresta la desesperanza al reconocer que su situación no es tan desesperada.


Intervención


Registro de pensamientos inadecuados (Autorregistro)Sirve para examinar, evaluar y modificar las cogniciones

negativas.Solo se emplea cuando el paciente haya asimilado la noción de

pensamientos automáticos.Se debe personalizar el autorregistro en función de las

necesidades concretas del paciente.


Intervención


Registro de pensamientos inadecuados (Autorregistro)

“El objetivo terapéutico consiste en incrementar la objetividad del paciente respecto a sus cogniciones; demostrar la relación entre cogniciones negativas, sentimientos desagradables y conductas inadecuadas; y lo que es mas importante, distinguir entre una interpretación realista de los acontecimientos y una interpretación distorsionada por significados idiosincráticos”

Beck (2010)


Intervención


Algunas características generales• Deben aplicarse como primera medida en los pacientes

suicidas.• La fase de la aplicación de estas técnicas es menos directiva y

mas colaborativa que las de las técnicas conductuales.• Es importante que el paciente sepa que se puede modificar

las cogniciones negativas sin necesidad de identificar la causa ni el curso del aprendizaje.

• Puede ser beneficioso el registrar las cogniciones que tengan contenidos comunes.

• Los pacientes depresivos necesitan una prueba de realidad antes de intentar modificar sus creencias.


Intervención

1. Diagnostico (se incluye el BDI).2. Psico-educación (se incluye Consentimiento

Informado).3. Tratamiento propiamente dicho:- Que el paciente identifique la conexión entre

pensamiento, emoción y conducta.- Evaluación con el paciente de la razonabilidad o

utilidad de los pensamientos y creencias, a la luz de las evidencias obtenidas (en las técnicas conductuales y cognitivas).

- Modificación o flexibilización de las creencias.


En resumen

15. abordaje cognitivo conductual de la depresión

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