176 1 - Valoración inicial avanzada - Clea de soporte vital avanz… · 2 Grave (potencial riesgo...

1 - Valoración inicial avanzada

VALORACION DE LA ESCENA• Identifique posibles riesgos en el lugar de actuación. No

intervenga en aquellas situaciones en las que la seguridad delequipo no esté garantizada.

• Valore antes de tomar contacto directo con el incidente ytransmita a la central de comunicaciones los siguientes puntos:

- mecanismo de producción del tipo de incidente;

- número de víctimas;

- impresión lesional del/los paciente/s.

• Solicite recursos de apoyo necesarios.

• Analice los posibles mecanismos de lesión.

• Recabe de forma rápida toda la información posible de testi-gos presenciales, familiares u otros Cuerpos intervinientes.

PRIORIDAD DE TRATAMIENTO:• Se establecerá prioridades de tratamiento conforme a los

siguientes niveles:

1 Crítico (riesgo vital o inestabilidad) su reconocimientoimplica actuación inmediata:

- obstrucción de la vía aérea;

- insuficiencia o parada respiratoria;

- parada cardiaca, descenso del gasto cardiaco o sig-nos de shock;

- hemorragia masiva interna y/o externa;

- cambios de nivel de conciencia con GCS menor oigual a 8 puntos (adulto o pediátrico);

- estatus epiléptico;

- gran quemado.

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Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

2 Grave (potencial riesgo vital o potencialmente inesta-ble). Su reconocimiento implica actuación inmediatahasta estabilización, una vez superado el cuadro críticosi existiesen:

- pérdidas de conocimiento o déficits neurológicos nocontemplados en el apartado anterior;

- distrés respiratorio;

- arritmia cardiaca sintomática;

- sobredosis de drogas y/o envenenamientos;

- convulsiones;

- lesiones severas tales como quemaduras import a n-tes, traumas penetrantes, múltiples fracturas, etc.;

- dolor torácico.

3 Menos grave : no riesgo vital ni inestabilidad.Susceptible de traslado por USVB.

4 Leve: no riesgo vital o inestabilidad. Susceptible de altaen el lugar o traslado por USVB.

VALORACION DEL PACIENTEVALORACION PRIMARIA

• Esta evaluación deberá realizarse completamente en todoslos pacientes por el técnico interviniente, no superando suejecución más de 1-2 minutos. Su objetivo es identificar y t r a-tar rápidamente los problemas que puedan comprometer acorto plazo la vida.

A) VIA AEREA:

Su manejo inicial incluye posicionar al paciente en decú-bito supino y realizar las maniobras manuales que asegu-ren su permeabilidad.

1 Limpie, desobstruya y abra la vía aérea conforme alo expresado en los capítulos 2 de los procedimien-tos de SVA y SVB.


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2 Sospeche obstrucción de la vía aérea si observaalguno de los siguientes hallazgos:

- imposibilidad para hablar;

- presencia de vómitos y/o sangre en la boca;

- presencia de palidez y/o cianosis.

3 Si pudiera tratarse de un paciente traumatizado:

- no movilice bruscamente la cabeza;

- manténgala en posición neutra y alineada.

4 Procedimiento general:

- posicione la cabeza neutra y alineada;

- utilice maniobras manuales para la apertura de lavía aérea según se expresa en el capítulo 2;

- si el paciente está inconsciente: inserte cánulaorofaríngea de Guedell de tamaño adecuado;

- si no puede mantener la vía aérea permeable y/osospecha la posibilidad de obstrucción actúeconforme al capítulo 2.

B) RESPIRACION:

Debe evidenciar su ausencia o dificultad de realización,así como la presencia de ruidos atípicos concomitantes.

1 Cuente el número de respiraciones.

2 Observe la existencia de esfuerzo respiratorio:

- intensidad;

- uso de músculos accesorios de la respiración;

- simetría de los movimientos torácicos.

3 Si la respiración está comprometida:

- si sospecha neumotórax a tensión, descomprí-malo inmediatamente;

- reevalúe la permeabilidad de la vía aérea;

- administre O2 a alto flujo;

- si la respiración está seriamente comprometida:ventile con bolsa de resucitación conectada areservorio y O2 a 10-12 l/min y proceda a intu-

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bación endotraqueal conforme al procedimientocorrespondiente.

C) CIRCULACION

1 Valore el pulso.

2 Evalúe la perfusión del paciente:

- presencia de pulsos periféricos;

- relleno capilar;

- condiciones de la piel (temperatura, color ysudoración).

3 Busque puntos sangrantes evidentes.

4 Estime la TA según palpación del pulso. El pulsoradial palpable equivale a TAS ≥ 80 mm Hg.

5 Procedimiento general:

- si existe compromiso de la circulación (frialdad,palidez, no pulso periférico palpable) y/o eviden-cia de signos de shock: eleve miembros inferio-res a 30º;

- controle las hemorragias externas importantesmediante compresión directa, vendaje compresi-vo y elevación de miembros;

- canalice vías venosas y administre líquidos con-forme al procedimiento correspondiente.

D) NEUROLOGIA

1 Nivel de conciencia:

- escala de coma de Glasgow;

- orientación temporo - espacial y personal, si elpaciente está consciente.

2 Valore el tamaño y la reacción pupilar.

VALORACION SECUNDARIA• Esta valoración se realizará, siempre que sea posible, una vez

ejecutada la valoración primaria y tratadas las situaciones decompromiso vital detectadas en dicha valoración. Secuencia:


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1 cabeza y cara;

2 cuello;

3 tórax;

4 abdomen y pelvis;

5 extremidades y espalda.

Se incluirá una evaluación de los signos vitales.

• Se podrá simultanear con la valoración primaria y el trat a-miento cuando exista personal suficiente que lo permita.

TRAS VALORACION SECUNDARIAa) REEVALUACION CONTINUA de la vía aérea, ventila-

ción y circulación.

b) ANAMNESIS:

1 Identifique mecanismo de lesión en pacientes trau-matizados.

2 Identifique motivo de demanda en la enfermedad.

3 R e c o j a los principales antecedentes personales delp a c i e n t e .

c) MONITORICE LOS SIGNOS VITALES:

1 FR.

2 FC.

3 TA.

4 ECG.

5 Pulsioximetría.

6 Capnometría.

7 GCS.

8 Tamaño y reactividad pupilar.

9 Temperatura, si es necesario.

10 Perfusión tisular periférica (relleno capilar).

d) CUMPLIMENTE DE LA DOCUMENTACION OFI-CIAL conforme al procedimiento correspondiente

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2 - Vía aérea

EN PACIENTE CON RIESGO OCOMPROMISO DE LA VIA AEREA

1 Valoración inicial. Si sospecha obstrucción por cuerpo extra-ño pase al anexo de este capítulo.

2 Abra la vía aérea. En pacientes traumatizados evite la exten-sión del cuello.

3 Limpieza manual de vía aérea, si es necesario.

4 Aspiración, si precisa.

5 Cánula orofaríngea de Guedell, si la tolera.

6 Si persiste el compromiso de la vía aérea:

6.1 Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservo-rio y O2 a10-12 l/min.

6.2 Maniobra de Sellick.

6.3 Realice intubación endotraqueal.

• Premedicación (no en PCR):

- valore el uso de Atropina (Atropina Braun1 mg ®);

- sedantes, valore el uso de uno de lossiguientes:

a) Etomidato (Hypnomidate ®): 0.3 mg/kgi v ,

b) Midazolam (Dormicum ®): 0.2 -0.3mg/Kg iv;

- relajantes (nunca sin sedación previa), valo-re el uso de uno de los siguientes:

a) Succinilcolina (Anectine ®): 1 mg/kg iv,

b) Vecuronio (Norcuron ®): 0.08-0.10mg/kg iv.


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• Medicación de mantenimiento (no en PCR):

a) Midazolam (Dormicum ®): 0.1 - 0.2mg/kg iv;

b) Vecuronio (Norcuron ®): 0.03 - 0.05mg/kg iv, nunca sin sedación previa.

• Realizace según procedimiento descrito por el ERC.

• Cada intento de intubación no debe superar los 30sg en su ejecución o el tiempo que el reanimadorpueda aguantar la respiración.

• Si fracasa el intento, ventile con bolsa de resucita-ción conectada a reservorio y O 2 a10-12 l/min pre-vio a realizar un nuevo intento:

a) valore la aplicación de Combitube ®;

b) valore cricotiroidotomía.

• Si intuba, infle el balón del tubo con 7 - 10 ml deaire y ventile con bolsa de resucitación conectada areservorio y O2 a10-12 l/min.

• Compruebe la perfecta ubicación del tubo:

a)movimientos torácicos simétricos yexpansión adecuada;

b)auscultación similar en paredes late-rales de ambos campos pulmonares;

c)ausencia de ruidos respiratorios en laauscultación del estómago;

d)condensación en el tubo en la exhalación.

• Introduzca una cánula orofaríngea de Guedell.

• Fije el tubo et con venda de 5x5 alrededor del cue-llo o esparadrapo.

• Valore SNG si existe distensión gástrica.

• Conecte el paciente al respirador durante el trasla-do. Como parámetros de referencia ( a individuali-zar en función de patología específica) emplee unvolumen corriente de 10 ml/kg y una FR aproxima-damente igual a la fisiológica para la edad.

• Curse preaviso hospitalario.

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ANEXO (OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA)• Valoración inicial.

• Si el paciente está consciente:

1 favorezca la tos;

2 cuando la tos sea ineficaz, realice maniobra deHeimlich en posición de bipedestación, según lo des-crito en el capítulo 5 de los procedimientos de SVB.

• Si el paciente está inconsciente:

1 apertura manual de vía aérea evitando la extensióndel cuello en paciente traumático;

2 limpieza manual de la vía aérea y/o aspiración siprocede;

3 maniobra de Heimlich en posición de decúbito supi-no, según lo descrito en el capítulo 5 de los proce-dimientos de SVB;

4 si la vía aérea continua obstruida, intente visualizarel motivo de la obstrucción mediante la utilizacióndel laringoscopio y extracción con pinza de Magill;

5 si todo lo anterior falla y el paciente presenta unaobstrucción severa de la vía aérea:

5.1 si la causa es la presencia de sangradoorofaríngeo continuo, proceda a aspira-ción e intubación,

5.2 si la causa es la presencia de cualquiermaterial sólido situado en la zona alta dela laringe, proceda a realizar cricotiroido-tomía:

- si el paciente pesa menos de 35 - 40 kg,punción cricotiroidea mediante catéterde 14 G o mayor conforme al procedi-miento descrito por el ERC,

- si el paciente pesa más de 35 - 40 kg,cricotiroidotomía mediante el equipocorrespondiente y conforme al procedi-miento descrito por el ERC;


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5.3 en el traumatismo facial severo seencuentra desaconsejada la intubaciónn a s o t r a q u e a l .

6 Si todo esto falla será necesario intentar progresarla causa de la obstrucción a un bronquio principal ehiperventilar inicialmente.

7 Curse preaviso hospitalario.

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3 - Parada cardiorrespiratoria

MEDIDAS GENERALES• Valore el nivel de conciencia, si existe respiración y pulso.

• El técnico responsable dirá: “parada”, se determinará horade inicio y el resto del equipo iniciará el siguiente procedi-miento.

• Valore el ritmo cardiaco mediante monitorización de emer-gencia (palas). En función del ritmo, ajustese a las siguientesinstrucciones.

A S I S TOLIA Y DISOCIACION ELECTRO M E CA N I CA• Aplique puñopercusión precordial

• Si la FV no puede ser descartada: desfibrile conformea la siguiente secuencia:

1- DF 200 J.

2- DF 200 J.

3- DF 360 J.

El ejecutor de la descarga alertará a las personaspróximas al paciente antes de cada descarga. Secomprobará ritmo después de cada descarga.

• Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conec-tada a reservorio y O2 a10-12 l/min.

• Inicie masaje cardiaco externo conforme a estándares deRCP (velocidad 100 cpm).

• Intubación et conforme a ERC. Ventile con bolsa de resuci-tación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min o con respi-rador, conforme a procedimientos.

• Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grue-so calibre.

• Monitorice ECG y pulsioximetría. Valore capnometría.


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• Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ®) 1 mg en bolo iv. Sino se ha conseguido vía iv: 2 mg (diluida en 8 ml de aguaestéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina eleve elbrazo y administre un bolo de 20 ml de suero.

• Atropina (Atropina Braun 1 mg ®) 3 mg en bolo iv (dosisúnica) tras la primera dosis de Adrenalina, 2-3 min despuésde la Adrenalina.

• Cada 2-3 min repita dosis de Adrenalina. Si no hay respuestatras la tercera dosis, considere megadosis de Adrenalina (5mg cada 3 min).Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazoy administre un bolo de 20 ml de suero.

• Considere durante la RCP:

- Administracíon de fluidos:

a ) mantenimiento con cristaloides, según criterio técnico,

b)terapéutica: si se sospecha hipovolemia como causade PCR, administre cristaloides o coloides, segúncriterio técnico.

- Marcapasos externo si aparece actividad auricular oQRS esporádicos.

- Valore las siguientes causas de PCR y trate en funciónde sus posibilidades:

a) hipovolemia,

b) neumotórax a tensión,

c) taponamiento cardiaco,

d) tromboembolismo pulmonar,

e) sobredosis de drogas,

f) hipotermia,

g) alteraciones electrolíticas.

• Canalice otra vía de calibre grueso según posibilidades.Valore la posibilidad de abordaje de vía central (importante sivamos a administrar Bicarbonato sódico).

• Bicarbonato sódico: si PCR o RCP prolongada de más de10 min 1 mEq/kg iv. Repita la mitad de la dosis a los 10 min.

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FIBRILACION VENTRICULAR OTAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO• Aplique puñopercusión precordial.

• Desfibrile conforme a la siguiente secuencia:

1- DF 200 J.

2- DF 200 J.

3- DF 360 J.

El ejecutor de la descarga alertará a las personas próxi-mas al paciente antes de cada descarga. Se comprobaráritmo después de cada descarga.

• Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conec-tada a reservorio y O2 a10-12 l/min.

• Inicie masaje cardiaco externo conforme a estándares deRCP (velocidad 100 cpm).

• Intubación et conforme a ERC. Ventile con bolsa de resuci-tación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min o con respi-rador, conforme a procedimientos.

• Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grue-so calibre.

• Monitorice ECG y pulsioximetría. Valore capnometría.

• Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ®) 1 mg en bolo iv. Sino se ha conseguido canalización venosa: 2 mg (diluida en 8ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalinaeleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero.

• Continúe con ciclos de:

a) 3 DF consecutivas de 360 J en menos de 45 sg compro-bando el ritmo después de cada descarga.

b) Adrenalina 1 mg en bolo iv o 2 mg vía et.

c) RCP según estándares durante 1 min.

• Considere durante la RCP:

- Administración de fluidos:

a ) mantenimiento con cristaloides, según criterio técnico;


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b)terapéutica: si se sospecha hipovolemia como causade PCR: administre cristaloides o coloides, segúncriterio técnico.

- Marcapasos externo si aparece actividad auricular oQRS esporádicos.

- Si al tercer ciclo (duración máxima entre ciclos: 2 min)no revierte, considere Lidocaina (Lidocaina ®): 1.5mg/kg en bolo iv. Cada 5 min repita 0.5 mg/kg hasta unmáximo de 3 mg/kg. Si aparece circulación espontáneainstaure perfusión de Lidocaina a dosis de 2-4 mg/minu-to.

• Canalice otra vía de calibre grueso según posibilidades.Valore abordaje de vía central (importante si vamos a admi-nistrar Bicarbonato sódico).

• Bicarbonato sódico: si PCR o RCP prolongada de más de10 min 1 mEq/kg iv. Repita la mitad de la dosis a los 10min.

CUIDADOS POSTRESUCITACION• Si el paciente sale de su situación de PCR (recuperación de

pulso espontáneo):

a) traslade en USVA con preaviso hospitalario;

b) ventile con bolsa de resucitación conectada a reservo-rio y O2 a10-12 l/min o ventilación mecánica conformea procedimiento del capítulo 2;

c) fluidoterapia de mantenimiento salvo indicación expre-sa de expansión en función de la causa de la PCR;

d) monitorice TA, ECG , pulsioxímetría;

e) glucemia.

• Si el paciente no se recupera:

a) valore aplicar el procedimiento de defunción o la posi-bilidad del procedimiento de donante en asistolia(“código 9” en ámbito SAMUR-Protección Civil);

b) abandone reanimación tras 30 minutos de RCP avanza-da sin éxito (excepto en hipotermia, sobredosis y aho-gados) o cuando se informe de que es un paciente

terminal.

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4 -Traumatismos

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICOAISLADO

a) TCE. LEVE

• Se caracteriza por una o varias de las siguientes caracte-rísticas:

- GCS (Escala del Coma de Glasgow) 14 o 15.

- Ausencia de focalidad neurológica.

- Ausencia de pérdida de conocimiento previo o queésta sea menor de 5 minutos.

• Procedimiento general:

- Valoración inicial del paciente, considerando laposible necesidad de collarín cervical.

- Valoración de etiología y/o mecanismo de produc-ción para traslado a centro hospitalario. Valoretraslado al centro hospitalario ante: GCS de 14puntos, supuesta intoxicación etílica o de otra natu-raleza, amnesia, cefalea, "scalp", vómitos, agitación,antecedentes de toma de anticoagulantes, HTA,etc.

b) TCE. MODERADO

• Se caracteriza por una o varias de las siguientes hallazgos:

- GCS entre 9 y 13.

- Pérdida de conocimiento de más de 5 minutos.

- Focalidad neurológica.


- Valoración inicial del paciente.

- Collarín cervical .

- Oxigenoterapia a alto flujo.

- Canalice vía venosa periférica.

- Perfusión de f l u i d o s , evitando la sobreexpansión.


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Emplee preferentemente SSF. Están contraindicadosel Ringer Lactato y el suero glucosado. Emplee loscoloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) sólo en casos deshock irreductible con SSF.

- V a l o r e i n t u b a c i ó n orotraqueal (según procedi-miento descrito en el capítulo 2).

- Valore posición de anti-Trendelemburg a 30º.

- Analgesia : valore Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kgiv lento.

- Valore la necesidad de s e d a c i ó n por agitación:Midazolam (Dormicum ®) a dosis de 0.1-0.2 mg/kgiv en función del estado hemodinámico y respirato-rio.

- Control de TA, FC, Sat O2, frecuencia y patrón res-piratorios, GCS y focalidad ocular o motora.

- Traslado con USVA.

c) TCE GRAVE

• Se caracteriza por una o varias de las siguientes caracte-rísticas:

- GCS entre 3 y 8.

- Disminución del GCS de más de un punto en elTCE moderado.

- Fractura abierta y/o hundimiento craneal.


- Valoración inicial del paciente.

- Collarín cervical .


- Canalice 2 vías venosas del mayor calibre quepermitan las características del enfermo.

- Perfusión de f l u i d o s , según TA, evitando la sobreex-pansión. Emplee preferentemente SSF. Evite asímismoel Ringer Lactato y el suero glucosado salvo indica-ción específica. Emplee los coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) sólo en casos de shock irreductible con SSF.

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- Intubación et (en secuencia rápida con preoxige-nación, hipnóticos y relajantes), con control cervi-cal. Respiración asistida: FiO2 de 1, volumen tidal de10 - 12 ml/kg, FR de 12 a 15 rpm (evite la hiperven-tilación). Si fracasa el intento: ventile con bolsa deresucitación conectada a reservorio y O2 a10-12l/min y cánula orofaríngea de Guedell. ValoreCombitube ® y cricotiroidotomía.

- Medidas anti-edema : si el paciente presentaclaro deterioro neurológico o signos de herniación,cuando la situación hemodinámica lo permita admi-nistre Manitol (0.5 a 1 g/kg). Precisa control de ladiuresis por sondaje vesical. En niños: 0.25 a 0.5g/kg. Valore la hiperventilación puntual.

- Analgesia : con 2 µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®)iv lento.

- C o b e r t u r a aséptica si el traumatismo es abierto.

- Control de GCS, reactividad pupilar, TA, FC, SatO2, frecuencia y patrón respiratorios, monitoriza-ción cardiaca, glucemia.

- Traslado en USVA. Valore posición de anti-Trendelemburg a 30º.

ASOCIADO

IGUAL QUE EL AISLADO.

DEBE RECORDAR:

- Realice fluidoterapia según TAS.

- Canalice 2 vías venosas periféricas del mayor cali-bre que permitan las características del enfermo.

- Aplique la terapéutica especifica de las lesiones aso-ciadas.


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TRAUMATISMO DE TORAXABIERTO

• Valoración inicial del paciente.

• Si existe neumotórax a tensión: descomprímalo inmediatamente.

• Oxigenoterapia a alto flujo.

• Cierre de forma incompleta la herida mediante apósito fijoen 3 puntos, si se confirma herida silbante.

• Intubación endotraqueal si cumple al menos uno de lossiguientes parámetros:

1) Sat O2 < de 85%.

2) Sat O2 < de 90% que no remonta con la aplicación de laoxigenoterapia.

3) FR < a 8 rpm o > a 29 rpm en el adulto.

4) Presencia de gran trabajo respiratorio.

• Canalice 2 vías venosas del mayor calibre que permitan lascaracterísticas del enfermo.

• Fluidoterapia: cristaloides, con flujo a criterio técnico.

• Analgesia: 2 µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®) en bolo ivlento.

• Control de:

1) TA.

2) FC.

3) Sat O2.

4) FR.

5) Capnometría.

• Monitorización cardiaca. Valore arritmias.

• Traslado en USVA.

• Preaviso hospitalario si deterioro respiratorio o hemodiná-mico.

CERRADO

a)SIN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

• Valoración inicial de paciente.

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• Considere:

- Oxigenoterapia a bajo flujo.

- Analgesia: general con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kgiv lento o local con infiltración con mepivacaina al 2%(Scandinibsa 2% ®).

• Traslado en USVB: siempre que no existan síntomas de dete-rioro hemodinámico o lesiones asociadas.

• Si se administrase medicación, traslade en USVA.

• Si da alta en el lugar, aplique el procedimiento especifico.

b) CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.



• Intubación endotraqueal si cumple al menos uno de lossiguientes parámetros:

1) Sat O2 < de 85%

2) Sat O2 < de 90% que no remonta con la aplicación de laoxigenoterapia.

3) FR < de 8 rpm o > de 29 rpm en el adulto.

4) Presencia de gran trabajo respiratorio.

• Canalice vías venosas:

1) Periféricas del mayor calibre posible que permitan lascaracterísticas del paciente.

2) Si canaliza vía central: evite accesos venosos centralesaltos contralaterales.

• Fluidoterapia: cristaloides, con flujo a criterio técnico.Reserve el uso de coloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) como unsegundo escalón en situaciones de grave deterioro hemodi-námico y en proporción 1:3 con respecto a los cristaloides.Evite sobrehidratación.

• Control de:

1) TA.

2) FC.

3) Sat O2.


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4) FR.

5) Capnometría.

6) Monitorización cardiaca. Valore arritmias.

• Inmovilización si precisa.

• Traslado por USVA.

• Preaviso hospitalario si deterioro respiratorio o hemodiná-mico.

c) COMPLICACIONES:

- Neumotórax a tensión . Signos y síntomas que deben servalorados y tratados inmediatamente:

1) Ausencia de sonidos respiratorios de forma uni/bilateral.

2) Signos de shock.

3) Distensión yugular.

4) Disnea.

4) Piel pálida o cianótica.

5) Taquipnea marcada.

6) Disminución de movimientos respiratorios del ladoafecto.

7) Desviación traqueal.

8) Enfisema subcutáneo.

9) Dolor torácico.

• El tratamiento consiste en la rápida colocación de kit de dre-naje torácico (Neumovent ®) o, si no se dispusiera inmediá-tamente de éste, de manera provisional con un catétergrueso (nº 14 G) a nivel del 2º espacio intercostal en líneamedioclavicular conectado a válvula de Heimlich. Se insertaráa través del borde superior de la costilla inferior.


• Preaviso hospitalario.

- Taponamiento cardiaco :

• Signos y síntomas que deben ser valorados y tratados inme-diatamente.

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1) Ingurgitación yugular (aumento presión venosa).

2) Hipotensión arterial.

3) Disminución de los tonos cardiacos a la auscultación.

4) Pulso paradójico.

5) Disminución del voltaje en ECG.

6) Ventilación normal de ambos pulmones.

• El tratamiento consiste en la introducción de un catétergrueso por vía subxifoidea, en dirección a la punta de la escá-pula izquierda, y la extracción de unos ml de sangre. Controlpor monitorización cardiaca.



- Volet costal o tórax inestable .

• La insuficiencia respiratoria está condicionada por el dolor yla desestructuración de la jaula torácica con respiración paradójica.

• El tratamiento consiste en:


- Valore intubación como medio de fijación interna.

- Analgesia : Fentanilo (Fentanest ®) iv lento, 2 µg/kg.

- No apoye sobre el lado afecto. Valore posición semi-sentada.



TRAUMATISMO DE ABDOMENABIERTO.



• Valore intubación en pacientes con shock hemorrágico seve-ro, insuficiencia respiratoria, agitación y en aquellos que hanprecisado analgesia - sedación.

• Vías venosas del mayor calibre que permitan las característi-cas del enfermo.


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• Fluidoterapia para mantener TAS aceptable (90 - 100 mm Hgcomo cifra orientativa). Precaución para no sobreexpandir.

• Cobertura aséptica de la herida.

• Cobertura húmeda con SSF de asas intestinales sin reintro-ducirlas en el interior.

• Analgesia con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento.

• Control de:

a) TA.

b) Monitorice ECG.

c) Pulsioximetría.

d) Perfusión distal y relleno capilar.

e) Capnometría.

• Valore postura antiálgica (posición de Fowler que disminuyela presión abdominal).

• Traslado en USVA. No lo demore aunque el paciente seencuentre hemodinámicamente estable.


CERRADO

• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE.

a) Valoración inicial del paciente.

b) Valore etiología y mecanismo de lesión.

c) Oxigenoterapia a alto flujo.

d) Canalice al menos una vía venosa.

e) Valore traslado en USVA.

• HEMODINAMICAMENTE INESTABLE.

a) Valoración inicial del paciente.

b) Oxigenoterapia a alto flujo.

c) Vías venosas del mayor calibre que permitan las carac-terísticas del enfermo.

d) Fluidoterapia para mantener TAS aceptable (90 - 100mm Hg como cifra orientativa). Precaución para nosobreexpandir. Emplee cristaloides aislados o alterna-

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dos con coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) en propor-ción 3:1.

e) Respiración asistida. Valore en pacientes con shockhemorrágico severo , insuficiencia respiratoria, agita-ción y en aquellos que han precisado analgesia - seda-ción.

f) Analgesia: Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento.

g) Control de:

- TA.

- Monitorice ECG.

- Pulsioximetría.

- Perfusión distal y relleno capilar.

- Capnometría.

- Nivel de conciencia.

- Temperatura, evitando hipotermia.

h) Valore posición antiálgica de Fowler.

i) Traslado en USVA. Es fundamental no dilatar el tiempode traslado.

j) Preaviso hospitalario.

TRAUMATISMOS VERTEBRALESSIN AFECTACION NEUROLOGICA

• Valoración inicial.

• Valore oxigenoterapia a alto o bajo flujo según criterio técnico.

• Canalice vía venosa.

• Inmovilización con:

- Collarín cervical.

- Inmovilizador cefálico.

- Kendrick si extricación.

- Camilla de cuchara.

• Valore analgesia con Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg ivlento.


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• Control de:

- TA.

- Monitorización cardiaca.

- Pulsioximetría.

- Capnometría.

• Traslado preferentemente por USVA de forma muy lenta y avelocidad constante.

CON AFECTACION NEUROLOGICA

• Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico.

• Ventilación asistida si :

- Sospecha afectación alta con alteración de la función res-p i r a t o r i a .

- Sat O2 < 85 %.

- Sat O2 < 90% que no remonta con O2 .

- Gran trabajo respiratorio.

• Canalice vías venosas de grueso calibre, si es posible.

• Fluidoterapia con cristaloides de mantenimiento. Estos pacien-tes no suelen requerir grandes cantidades de líquidos, salvoshock medular o lesiones asociadas.

• Control de :

- T A .

- E C G .

- P u l s i o x i m e t r í a .

- C a p n o m e t r í a .

• Si considera que la transferencia hospitalaria puede ser mayora 30 minutos:

- Metilprednisolona (Solumoderin ®) en bolo de 30 mg/kgi v .

- Ranitidina (Zantac ®) 50 mgs iv en bolo lento.

• Manejo del shock medular.

- Valoración inicial. Sospecha en aquellos pacientes conhipotensión y bradicardia paradójica (o no taquicardia),piel seca y caliente , diuresis adecuada, priapismo, pérdi-

198


da de tono esfinteriano y parálisis arrefléxica. Precauciónal desnudar a estos pacientes, por su pérdida de regulacióntérmica que les puede originar severas hipo/hipertermias.


- Fluidoterapia. Es muy fácil sobrehidratar a estos pacien-tes, dada la disfunción vasomotora que padecen. Utilicevolúmenes ajustados de cristaloides.

- Drogas. El control de la TA se realiza con Dopamina(Dopamina Fides ®) a dosis iniciales de 5 µgr/kg/min.Estas personas toleran TAS de 80-100 mmHg si su siste-ma cardiovascular está por lo demás, sano. La sintomato-logia de origen vagal puede tratarse con Atropina(Atropina Braun 1 mg ®).

- Respiración asistida. Necesaria en toda lesión por enci-ma de C4.

- Sondaje vesical. Dada la posibilidad de retención urinaria.

- Proteja de frío y calor.

• Traslado en USVA lento y a ritmo constante.


TRAUMATISMOS ORTOPÉDICOSFRACTURAS CERRADAS

• Valoración inicial del paciente, incluido mecanismo lesional.

• Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico.

• Control de pulsos distales y valoración neurológica, funda-mental en fracturas de riesgo (humero, radio y luxación decodo y rodilla).

• Vías venosas. En fracturas con riesgo hemodinámico y si analgesia.

• Valore analgesia con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento.

• Inmovilización con férula adecuada.

• Nuevo control de pulsos y valoración neurológica tras colo-cación de férula.

• Fluidoterapia. Cristaloides: no use Ringer lactado si se asociaTCE. Si no hay respuesta hemodinámica alterne los cristaloidescon coloides (Hemoce ®, Elo-hes ® ) en proporción 3:1.


199

• En lesiones con compromiso vascular, si el estado del pacien-te lo permite: traslado a hospital con servicio de cirugía vascular.

• Traslado por USVA/USVB en función de inestabilidad hemo-dinámica o fármacos.

FRACTURAS ABIERTAS

• Mismo procedimiento que las cerradas más cobertura anti-séptica de la herida.

• Lave con SSF "a chorro" si la herida está sucia. No manipulede otra forma el foco de fractura.

• Hemostasia de puntos sangrantes.


AMPUTACIONES

• Valoración inicial del paciente con especial atención al estadohemodinámico.

• Vías venosas de grueso calibre, si es posible.

• Fluidoterapia. Cristaloides, que puede alternar con coloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) en proporción 3 :1.

• Analgesia con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento.

• Control de la hemorragia, si procede.

• Vendaje compresivo del miembro.

• Mantenga el miembro en un bolsa de plástico introducido unrecipiente con hielo.



LUXACIONES.


• Valoración vascular y neurológica con anotación horaria delestado en el informe.

a) CON AFECTACION NEUROVASCULAR.

- Reducción previa relajación muscular con Midazolam(Dormicum ®), 0.1-0.2 mg/kg iv lento, o Diacepam

200


(Valium 10 ®), 0.2 mg/kg iv lento o sedoanalgesia con 2µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®) iv lento.

- Comprobación posterior neurovascular.

- Si es difícil de reducir, disminuya el tiempo prehos-pitalario.

b) SIN AFECTACION NEUROVASCULAR.

- Reducción a criterio técnico.

- Inmovilización en la posición en la que se encontróel miembro.

• Traslado por USVA/USVB según criterio técnico.


201

5 - Urgencias cardiológicas

CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA1 Valoración inicial. Historia clínica (incluyendo inicio del

dolor si hubiera). Exploración. Si persistiera dolor tras 30minutos con ST elevado, considerar que se ha producido IAM.

2 Monitorice ECG, TA, pulsioxímetria,etc.

3 Oxigenoterapia . 6 l/min excepto en EPOC (valore flujosmenores: 3-4 l/m).

4 Canalice vía venosa periférica. Mantenimiento con glu-cosado al 5%.

5 Monitorice ECG 12 derivaciones y otros signos vitales.

6 Nitroglicerina sl (Cafinitrina ® ). 1mg 3 veces comomáximo. No si TAS<90.

7 Analgesia .

- Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®) a dosis de 5 mg ivrepetibles a los 5-10 minutos hasta controlar dolor(cuidado en EPOC, atención a hipotensión). Si elpaciente presenta estado vagal, puede administrar 1-2ampollas (10-20 mg) de Metoclopramida (Primperam ®).

- Si la lesión es de localización inferior, presenta bradi-cardia, trastorno de conducción AV o enfermedad res-piratoria grave: administre Meperidina (Dolantina ®) adosis de 25-50 mg / 5-10 min en lugar de Morfina.

8 S a l i c i l a t o s . Administre en todos los casos 250 mg deAAS oral (2 comprimidos de Aspirina ® infantil) o inyecta-do, salvo contraindicación absoluta.

9 Sedación suave como Diazepam (Valium 10 ®) 3-5 mg ivo Midazolam (Dormicum ®) 2 mg iv para un adulto.

10 Nitroglicerina (Solinitrina ®) iv. Comience a dosis de 1.5mg/h (25 µg/min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg/h siempre quela TAS > 90. Nunca supere los 10 mg/h (166 µg/min). Paraello diluya 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de glucosado al 5%.Comience con 15 µgotas/min y aumente de 5 en 5 µg o t a s .

202


11 Traslado por USVA.

12 Preaviso hospitalario.

ARRITMIAS CARDIACASFIBRILACION – FLUTTER AURICULAR

1 Valoración inicial.

2 Monitorice ECG.

3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría y nivelde conciencia.

4 Canalice vía venosa. Con solución de cristaloides de man-tenimiento.

5 Oxigenoterapia a 3-4 l/min.

6a Fibrilación auricular en pacientes estables no digi -talizados con respuesta ventricular rápida.

• Digoxina (Digoxina ®), 0.5 mg en bolo iv lento.

• Verapamil (Manidon ®). Si no revierte o no disminuyela FC con digitálicos. Dosis de 5 a 10 mg en bolo iv de 1min de duración (2 min en > de 70 años). Valore repe-tir dosis a los 20–30 min. Precaución en Wolf-Parkinson-White, insuficiencia cardiaca congestiva, betabloqueantes o hipotensión.

• Cardioversión eléctrica. Considere su utilización encaso de que no revierta la arritmia o no disminuya surespuesta ventricular.

- Sedoanalgesia previa con Midazolam (Dormicum ®) 0.1- 0.2 mg/kg iv o Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento.

- Rangos de energía progresivos: 50, 100, 200 y 360 J.

6b Fibrilación auricular en pacientes digitalizadosestables con respuesta ventricular rápida.

• Amiodarona (Trangorex ®), 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min).

• Verapamil (Manidon ®). Si no cede con lo anterior.Dosis de 5-10 mg en bolo iv de 1 min de duración (2min en > 70 años). Valore repetir dosis a los 20–30min. Precaución en Wolf-Parkinson-White, insuficienciacardiaca congestiva, beta bloqueantes o hipotensión.


203

6c Fibrilación auricular en pacientes inestables yFlutter auricular .

• Cardioversión farmacológica. Valore esta posibilidadsi lo permite su estado hemodinámico. Se realizarácon Amiodarona (Trangorex ®) a dosis de 5 mg/kgen bolo iv (de 5 min).

• Cardioversión eléctrica. De elección ante deterio-ro hemodinámico, empeoramiento del patrón deangina, embolismo sistémico, dificultad para con-trolar frecuencia ventricular.

- Sedoanalgesia previa con Midazolam(Dormicum ®) 0.1 - 0.2 mg/kg iv oFentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento.

- Rangos de energía progresivos de 50-360 J.

BRADICARDIA SINTOMATICA

Solamente requerirá nuestras medidas terapéuticas la bradi-cardia asociada síntomas o signos de inestabilidad hemodiná-mica y/o neurológica como hipotensión arterial, extrasistoliaventricular, alteración del nivel de conciencia, síncope, dolortorácico, disnea, cualquier signo de IAM, fallo cardiaco congestivo.

1 Valoración inicial. Atención especial a la ventilación, ya quela hipoxemia es causa frecuente de bradicardia.

2 Monitorice ECG. Constate la existencia y el tipo de bradicardia.

3 Vía aérea. Asegure la misma. En pacientes sometidos aventilación mecánica valore la adecuación de los paráme-tros del respirador.

4 Oxigenoterapia, 3-4 l/min.

5 Control de signos vitales, TA, pulsioximetría y nivel deconciencia.

6 Vía venosa. Con perfusión de solución cristaloide de man-tenimiento.

7 Atropina (Atropina Braun 1 mg ®). 0.6 – 1mg iv. Puede repe-tir cada 3 a 5 min hasta un máximo de 3 mg. Probablementesea ineficaz en las bradicardias de origen infrahisiano (blo-queo AV de 2º grado Mobitz II y bloqueo AV de 3º grado).

204


8 Expansores de volumen: 200–300 ml de solución coloide(Hemoce ® o Elo-hes ®) en bolo.

9 Marcapasos transcutáneo. Si no consigue una mejoría clíni-ca con las medidas anteriores. Antes de colocarlo conside-re sedoanalgesia. Confirme la eficacia de la estimulaciónpor pulsioximetría y espiga seguida de QRS.

10 Si no cede con lo anterior y sólo en bradicardias de origeninfrahisiano.

- Isoproterenol (Aleudrina ®). Perfusión inicial de 2-10µg/min, aumentando progresivamente hasta efectodeseado.

- Expansores: 200-300 ml de coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) en 15 min.

ECTOPIA VENTRICULAR

1 Valoración inicial. Evalue la necesidad de tratar la ectopiaventricular. Ponga especial interés en los antecedentescardiacos del paciente. Considerea favor del tratamientoel deterioro hemodinámico, principalmente, así como lasformas especiales: multiformes, repetidos y R sobre T.

2 Monitorice ECG.


4 Vía venosa. Perfusión de mantenimiento con cristaloides.

5 Oxigenoterapia a alto flujo. En EPOC valore flujos meno-res: 3-4 l/min.

6 Sedación suave con Diazepam (Valium 10 ®) 3-5 mg iv oCloracepato (Tranxilium Iny 50 ®) 10 mg iv. Es convenienteel reposo absoluto del paciente, tanto físico como psíquico.

7 Lidocaina (Lidocaina ®), si no ceden con los pasos anteriores.

- Dosis de carga de 1 mg/kg iv. Administre lentamentesobre todo en personas mayores, insuficiencia cardiacay alteración de la función hepática.

- Si no ceden tras la primera dosis, administre una segun-da de 0.5 mg/kg, repetible hasta desaparición de la ecto-pia (dosis máxima acumulada para bolos de 3 mg/kg).


205

- Perfusión de Lidocaina a 2-4 mg/min (dilución de 2 g en500 ml de suero glucosado 5%).

8 Amiodarona (Trangorex ®). Si no cede o no disminuye lafrecuencia de la ectopia, 5 mg/kg iv en bolo iv (de 5 min).Después: inicie perfusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas.

9 Transporte en USVA.

TAQUICARDIA QRS ANCHO DE ORIGEN INCIERTO

Origen dudoso. Imposibilidad de encuadrar la taquicardia enlos procedimientos de taquicardia ventricular o taquicardiaparoxística supraventricular.


2 Monitorice ECG.

3 Control de TA, pulsioximetría y nivel de conciencia.

4 Vía venosa. Con solución de cristaloides de mantenimiento.

5 Oxigenoterapia, 3–4 litros/min.

6a Paciente estable (sin hipotensión, fracaso congestivo,IAM, bajo nivel de conciencia, disnea o dolor torácico.)

- Lidocaina (Lidocaina ®), pues consideraremos en pri-mer lugar la posibilidad de una taquicardia ventricular.A dosis de 1 mg/kg en bolo iv. Administrela lentamente,con extrema vigilancia en personas mayores, insuficien-cia cardiaca o alteración hepática. Si no revierte, admi-nistre 0.5 mg/kg a los 5 min. Repita hasta reversión(dosis máxima acumulada para bolos de 3 mg/kg).

- Adenosina (Adenocor ®). Si no hay efecto trasLidocaina (Lidocaina ®), trate como si fuera una taqui-cardia supraventricular paroxística. Dosis inicial de 6mg en bolo rápido de 2 sg. Si no revierte: bolo rápidode 12 mg a los 2 min. Puede repetirse otra dosis de 12mg de nuevo a los 2 min si no hay respuesta.Precaución en broncoespasmo y en IAM.

- Amiodarona (Trangorex ®). Si no cede tras las anterio-res medidas, bolo iv de 5 mg/kg (de 5 min). Si cede, ini-cie perfusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas.

206


- Considere cardioversión eléctrica sincronizada si fraca-so terapéutico y/o deterioro hemodinámico.

- Considere sedación. Si la situación lo permite:Midazolam (Dormicum ®) iv en dosis sucesivas de 1.5mg hasta dosis de sueño.

- Cardioversión con niveles de energía progresivos: 50,100, 200 y 360 J.

6b Paciente francamente inestable .

- Puñopercusión precordial. De utilidad si taquicardiaventricular de instauración presenciada.

- Cardioversión eléctrica sincronizada.

- Considere sedación. Si la situación lo permite:Midazolam (Dormicum ®) iv en dosis sucesivas de 1.5mg hasta dosis de sueño.

- Cardioversión con niveles de energía progresivos: 50,100, 200 y 360 J.

- Prosiga con ciclos de tratamiento farmacológico - car-dioversión si no consigue la reversión a ritmo sinusal.

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICU -LAR DE QRS ESTRECHO


2 Monitorice ECG.


4 Vía venosa. Perfusión de mantenimiento con cristaloides.

5 Oxigenoterapia, 3-4 litros/min.

6a Paciente estable que requiera tratamiento a crite -rio técnico : por frecuencia alta, antecedentes o sintoma-tología como palpitaciones, ansiedad...

- Maniobras vagales. Masaje unilateral en seno carotideo(si no hay patología carotidea), maniobra de Valsalva.No realice compresión de globos oculares, sobre todoen digitalizados.


207

- Adenosina (Adenocor ®) 6 mg en bolo en 2 sg. Si nocede repita dosis de 12 mg en bolo en 2 sg. Puede repe-tir otra dosis igual a ésta última a los 2 min si no hayrespuesta. Precaución en broncoespasmo y en IAM.

- Verapamil (Manidon ®), si no cede con lo anterior.Utilizado a dosis de 0.07-0.15 mg/kg en bolo lento(sobre 1 min de duración (2 min en >70 años). Puederepetir dosis a los 20-30 min. Atención a su utilizaciónasociado a beta bloqueantes, fracaso congestivo, Wolf-Parkinson- White o hipotensión.

- Amiodarona (Trangorex ®), como siguiente alternativa.A dosis de 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). A continua-ción, si cede la arritmia, empiece a administrar una per-fusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas.

- Cardioversión. Considere esta posibilidad si existe fra-caso terapéutico y/o deterioro hemodinámico.

6b Paciente inestable .

- Considere sedación previa a cardioversión eléctrica.Midazolam (Dormicum ®) iv en dosis sucesivas de 1.5mg hasta dosis de sueño.

- Cardioversión eléctrica. Siempre sincronizada. Conniveles de energia progresivos desde 50 a 100, 200 y360 J.

- Tratamiento farmacológico-cardioversión. Si no se con-sigue la reversión a ritmo sinusal, varios ciclos combinados.

7 Traslado en USVA.

TAQUICARDIA VENTRICULAR


2 Monitorice ECG.

3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría, y nivelde conciencia.

4 Pulso central. Su ausencia en cualquier momento nos harápasar al procedimiento de FV.

5 Oxigenoterapia a alto flujo. En EPOC valore flujos meno-res: 3-4 l/min.

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6 Vía venosa. Perfusión de solución cristaloide de manteni-miento.

7 Valoración hemodinámica. Considere mala tolerancia antela presencia de alguno de los siguientes signos y síntomas:fallo cardiaco congestivo, bajo nivel de conciencia, hipo-tensión arterial, dolor precordial, disnea, cualquier signode isquemia.

8a Paciente estable.

- Lidocaina (Lidocaina ®). Bolo de 1 mg/kg. Administrelentamente, extremando la vigilancia en personas mayo-res,en caso de insuficiencia cardiaca y/o alteraciónhepática. Repita a dosis de 0.5 mg/kg cada 5 min hastarevertir o dosis máxima de 3 mg/kg. Si cede instaureuna perfusión de 2–4 mg/min.

- Amiodarona (Trangorex ®), si no cede tras Lidocaina.Dosis de 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). Si cede: inicieuna perfusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas.

- Cardioversión eléctrica sincronizada. Valore tras fraca-so terapéutico y/o deterioro hemodinámico. Aumentoprogresivo desde 50 a 100, 200 y 360 J.

8b Paciente francamente inestable.

- Puñopercusión torácica. De utilidad sobre todo entaquicardias ventriculares de instauración presenciada.

- Sedación. A considerar en todo paciente sin disminu-ción del estado de conciencia. Dosis progresivas deMidazolam (Dormicum ®) de 1.5 mg hasta sedación.

- Cardioversión sincronizada. Progresivas cardioversio-nes a 50, 100, 200 y 360 J.

- Perfusión de Lidocaina (Lidocaina ®). Tanto si hay reso-lución de la arritmia por cardioversión, como en lasrecurrencias de la misma, donde se intercalarán dosisdel antiarrítmico con cardioversión con el nivel de ener-gía previamente útil.

9 Traslado en USVA.


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URGENCIA HIPERTENSIVA1 Valoración inicial. (nivel de conciencia, focalidad neurológi-

ca, dolor torácico, etc.).

2 Monitorice constantes, ECG, FR, pulsioximetría y TA.

3 Vía venosa periférica de mantenimiento. Calibre > 18 G.

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA MODERADA

• Se considera como tal a la que no da lugar a signos o sínto-mas de disfunción de organos vitales, con TAD sobre 115mm de Hg.

• Reposo. Intente tranquilizar al paciente.

• Administre una cápsula de 10 mg de Nifedipino sl (Adalat®). Fuerce la salida del líquido para mayor rapidez de absor-ción). Comienza a hacer efecto a los 2-3 min, con un pico de15-20 min.

• Si no consigue disminuir las cifras tensionales (TAM en un25%), administre una segunda cápsula, midiendo de nuevo la TA.

• Si aún se mantienen las cifras, administre 20 mg (una ampolla)de Furosemida (Seguril ®) por vía iv, pudiéndo repetir ladosis.


MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• Se considera como tal a la que da lugar a signos o síntomas dedisfunción de órganos vitales, con TAD sobre 115 mm de Hg.

• Nitroprusiato (Nitroprussiat Fides ®). Como 1ª elecciónen encefalopatía hipertensiva, insuficiencia ventricular agudahipertensiva y hemorragia intracraneal. Dosis de inicio: 0.5µg/kg/min. Puede subir de 0.5 en 0.5 µg/kg/min hasta unmáximo de 10 µg/kg/min. Para ello diluya 10 mg hasta 100 mlcon suero glucosado al 5% y administre inicialmente 20µgotas/min. El efecto terapéutico es inmediato, cediendo alos 2-3 min de la suspensión. Debe protegerse de la luz.

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• Nitroglicerina iv (Solinitrina ®) sólo en caso de emergen-cia hipertensiva con repercusión coronaria severa (dolormantenido y cambios en ECG o edema agudo de pulmón).Comience a dosis de 1.5 mg/h (25 µg/min) y aumente de 0.5en 0.5 mg/h siempre que la TAS > 90. Nunca supere los 10mg/h (166 µg/min). Para ello diluya 2 ampollas de 5 mg en 90ml de glucosado al 5%. Comience con 15 µgotas/min yaumente de 5 en 5 µgotas.




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6 - Urgencias respiratorias

Este procedimiento se refiere a los cuadros de insuficien-cia respiratoria de causa no traumática. El objetivo inicial, entodos estos cuadros, consiste en la mejora de la oxigenación yventilación del paciente, siendo secundaria, en algunos casos, lasolución de la causa desencadenante.

MANEJO DE LAS AGUDIZACIONES DE LOSPACIENTES CON EPOC1 Valoración inicial.

2 Manejo de vía aérea según procedimientos.

3 Oxigenoterapia.

a) Si el paciente muestra signos de afectación severa(PEF<33%, FR>30, FC>120, tórax silencioso) proceda ala administración de O2 a alto flujo.

b) Si el paciente muestra signos de afectación moderada(PEF<50%, FR<25, FC>110, no puede completar frases)aumente moderadamente el porcentaje de su dosishabitual domiciliaria. Si esta dosificación es d e s c o n o c i d a ,comience al 28% a 3 l/min.

4 Canalice vía venosa periférica de mantenimiento de diáme-tro > 18 G si es posible y perfusión de cristaloides.

5 Monitorice signos vitales, FC, FR, TA, ECG y pulsioximetría.

6 Tranquilice al paciente e intente que realice respiracionesabdominales.

7 Si siguen existiendo signos evidentes de hipoxia, adminis-tre S a l b u t a m o l (Ventolin ® solución para respirador)nebulizado en mascarilla: 5 mg de la solución disuelto enSSF, procurando un caudal gaseoso de al menos 8 l/min.

8 Si la respuesta es negativa, valore la administración deSalbutamol iv (Ventolin ® inyectable) a dosis de carga de 4µg/kg a pasar en 20 min (1/2 ampolla para 70 kg en 100 mlde glucosado o SSF). Si es necesario, repita la dosis.

9 Valore administrar Teofilina iv (6 mg/kg de Eufilina ®).

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10 Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg ®). Dosis de 1 - 2mg/kg iv.

1 1 Valore intubación endotraqueal oral si Sat O2 menor de 90%o ETCO2 mayor de 50 con estupor.

12 Traslado a centro hospitalario en reposo absoluto y posi-ción sentada.

MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA AGUDA.


2 Manejo de la vía aérea según procedimiento, si fuera nece-sario.

3 Oxigenoterapia a alto flujo.

4 Canalice vía venosa periférica de mantenimiento con caté-ter de calibre > 18 G si es posible y perfusión de cristaloides.

5 Monitorice signos vitales , FC, FR, TA, ECG y pulsioximetría.

6 Tratamiento con Salbutamol

- 2 inhalaciones de Salbutamol (Ventolin ® inhalador)consecutivas.

- Si no cede: Salbutamol (Ventolin ® solución para respi-rador) en aerosol, 5 mg diluidos en SSF, nebulizado a uncaudal de al menos 8 l/min.

- Si no remite: Salbutamol sc (Ventolin ® inyectable) adosis de 4 µg/kg (1/2 ampolla para 70 kg). Si es necesa-rio, puede repetir la dosis.

7 T e o f i l i n a (Eufilina ®) iv. No recomendable en el trata-miento inicial del paciente asmático. Solo en pacientes tra-tados previamente con metilxantinas. A dosis de 6 mg/kgde Eufilina (aproximadamente 2 ampollas para 70 kg) disuel-to en 80 ml de suero glucosado, a pasar en 20 minutos.

8 Si broncoespasmo severo (PEF<33%, FR>30, FC>120,tórax silencioso) o no respuesta a terapéutica anterior :Salbutamol iv (Ventolin ® inyectable) a dosis de de cargade 4 µg/kg a pasar en 20 min (1/2 ampolla para 70 kg en100 ml de glucosado o SSF). Si es necesario, repita la dosis.Considere el empleo de A d r e n a l i n a (Adrenalina Braun1 mg ®) al 1/10.000 iv (0.5 mg en bolo).


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9 Valore la administración de Metilprednisolona (Urbason20, 40 mg ®) a dosis de 1 -2 mg/kg.

10 Si continúan los indicios de insuficiencia respiratoria seve-ra, proceda a intubación et. En caso de parada respiratoriasospechosa de ser secundaria a un cuadro asmático, laAdrenalina puede ser administrada por el tubo et.

11 Traslado en posición sentada por USVA.

12 Preaviso hospitalario si ventilación asistida.

MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON1 Valoración inicial.

2 Manejo de la vía aérea según procedimientos, si fueranecesario.

3 Siente al paciente con las piernas colgando. Si ya está sen-tado, dejele en la misma posición.

4 Oxigenoterapia a alto flujo.

5 Monitorice TA, ECG, FR, FC y pulsioximetría.

6 Vía venosa periférica preferentemente de grueso calibre.Suero glucosado 5% de mantenimiento.

7 Furosemida (Seguril ®). Dosis de 0.5 - 1 mg/kg iv.

8 Nitroglicerina sl (Cafinitrina ®) 1 mg. Puede repetir ladosis si no existe hipotensión.

9 Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®). Primera dosis de 5 mgiv y posteriores repetidas de 1-2 mg cada 5 min. Siemprediluidas en SSF.

10 Si el paciente presenta fibrilación auricular, administreDigoxina (Digoxina ®) 0.5 mg iv en bolo.

11 Si con estas medidas no existe una apreciable mejoría, estáindicado el tratamiento con Nitroglicerina iv (Solinitrina®). Empiece con dosis de 1.5 mg/h (25 µg/min) y aumentede 0.5 en 0.5 mg/h hasta conseguir respuesta terapéutica odisminución de TA del 10%. Para ello diluya 2 ampollas de5 mg en 90 ml de glucosado al 5%. Empiece con 15 µgo-tas/min y aumente de 5 en 5 µgotas.

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12 Si el paciente presenta signos de hipoperfusión periférica ehipotensión trate con Dopamina (Dopamina Fides ®),comenzando a dosis de 5 µg/kg/min. Para ello diluya unaampolla en 90 ml de glucosado 5% y administre 10µgotas/minuto.

13 Sondaje vesical.

14 Intubación, si datos de insuficiencia respiratoria o hemodi-námica severa.

15 Traslado en USVA.

16 Preaviso hospitalario.


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7 - Intoxicaciones

INTOXICACIÓN O SOBREDOSIS POR OPIACEOS

• Sobredosis de opiáceos.

• Valoración inicial del paciente con especial atención a la fun-ción respiratoria, nivel de conciencia y pupilas.

• Asegure la permeabilidad de la vía aérea.

• En pacientes conscientes 0.4 mg im o sc de Naloxona(Naloxone Abello ®).

• En pacientes inconscientes administre Naloxona 0.01 mg/kg(o 2 ampollas en adultos) cada 2-3 minutos iv, en función dela respuesta. Esta dosis se puede repetir (si en dosis previasse observó al menos respuesta parcial) hasta un máximo de10 mg. Dosis excesivas o dosis habituales en intoxicacionesmixtas pueden provocar síndrome de abstinencia, arritmias oconvulsiones.

• Si revierte el coma: traslade a hospital, salvo que el pacienterechace el traslado, en cuyo caso se cumplimentará el proce-dimiento de alta voluntaria o paciente no colaborador.

• Si no revierte el coma tras primeras dosis considere la posi-bilidad de sobredosis mixta (benzodiacepinas, cocaina, alco-hol ,etc).

• Si cadaver: separe los restos de utensilios utilizados en la rea-nimación de los usados por el paciente. Aplique el procedi-miento de muerte sospechosa de criminalidad y/o violenta.

SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIACEOS

• Valoracion inicial. Ultima dosis hace 12-14 horas si heroína y24-36 horas si metadona. Cuadro variable según paciente.

• Control de via aerea conforme a procedimiento correspon-diente.

• Canalice via venosa si precisa. Perfusión de suero glucosadoal 5% de mantenimiento.

• Tratamiento sintomatico: sedación con Midazolam(Dormicum ®) a dosis de 0.1-0.2 mg/kg iv a criterio tecnico.

216


• Traslado hospitalario. Si el paciente se niega al traslado, valo-re alta voluntaria o traslado forzoso.

INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS

• Valoración inicial del paciente con especial atención a funciónrespiratoria y nivel de conciencia.


• Canalice vía venosa, preferéntemente con catéter igual omayor a 16G.

• Monitorice ECG, pulsioximetria, TA.

• Lavado gástrico si la ingestión ocurrio en un máximo de unahora antes. Carbón activado 1 g/kg por SNG.

• Flumazenil (Anexate ®): dosis inicial de 0.25 mg en bolo iv.Se puede repetir cada minuto hasta un máximo de 3 mg. Encaso de que no revierta el coma piense en intoxicaciónmixta. Precaución en pacientes epilépticos: existe mayorriesgo de desencadenar convulsiones.

• Traslado a hospital en USVA. Valore posición de decúbitolateral izquierdo. Si intento de autolisis : solicite valoraciónpsiquiátrica.

• Preaviso hospitalario si inestabilidad hemodinámica o comano recuperado o ventilación asistida.

INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICI-CLICOS (ATC)

• Valoración inicial del paciente con monitorización ECG, pul-sioximetría, TA.


• Vía venosa periférica con SSF de mantenimiento.

• Valore lavado gástrico y carbón activado (1 g/kg) en casos deingestión de dosis importantes, en función del tiempo desdela ingestión, sin demorar traslado.

• En caso de hipotensión arterial, administre fluidos (bolos de10 ml/kg de SSF).


217

• Alcalinice mediante Bicarbonato sódico (1-2 mEq/kg) vía iv,de forma rápida (en 20 min), con un máximo de 200 mEq encaso de bradicardia sintomática, arritmias ventriculares osupraventriculares, alteración de la conducción e hipotensión.

• La cardioversión y el marcapasos con frecuencia no son efi-caces en este tipo de intoxicación.

• No administre antiarrítmicos a menos que sea imprescindi-ble. Los antiarrítmicos exacerban la depresión miocárdica. LaAmiodarona (Trangorex ®) e Isoproterenol (Aleudrina ®)sólo tienen contraindicación relativa.

• En función del ECG:

- En bradicardia sintomática o bradicardia que no res-ponde a alcalinización administre Isoproterenol(Aleudrina ®), a una perfusión inicial de 2-10 µg/min.

- Trate las arritmias ventriculares (atención a unintervalo QRS > 0.1sg) que no responden a la alcaliniza-ción con Amiodarona (Trangorex ®) 5 mg/kg en bolo iv(de 5 min). Con QRS>0.16 sg hay alto riesgo de arrit-mia ventricular.

- En taquicardia supraventricular paroxística conrepercusión hemodinámica: cardioversión. Debe evitarla Digoxina (Digoxina ®) por el riesgo de bloqueo AV.

- Atención preferente a la taquicardia sinusal , quesuele ser el signo más temprano de toxicidad por ATC.

• Sondaje vesical.

• Traslado hospitalario en USVA.

• Preaviso hospitalario si precisa.

INTOXICACION AGUDA POR COCAINA

• Valoración inicial del paciente, con especial atención al nivelde conciencia y estado hemodinámico.


• Canalice 2 vías venosas ( preferiblemente con catéter de almenos 16 G). Perfusión de suero glucosado 5% de manteni-miento y de SSF para forzar diuresis.

• Monitorice ECG, pulsioximetria, TA.

218


• Realice tratamiento sintomático:

- Si aparecen convulsiones: Diazepam (Valium 10 ®), 0.1- 0.3 mg/kg iv lento (a 2-5 mg/min). Puede repetir ladosis a los 10 min de la primera.

- En cuadro de isquemia coronaria: nitratos, Morfina,(Cloruro Mórfico 0,01 ®), sedación y AAS (Aspirina ®infantil). Vease procedimiento de isquemia coronaria.

- Si aparecen arritmias ventriculares secundarias adminis-tre Propranolol (Sumial ®) a dosis de 1-2 mg en 1-2minutos. Repetible cada 2-3 min si precisa (hasta dosismáxima de 10 mg).

- Si aparecen otras arritmias : siga procedimiento corres-pondiente.

- Si existe psicosis o agitación : administre Midazolam(Dormicum ®) a dosis de 0.1-0.2 mg/kg iv que puederepetir en función de respuesta.

- En crisis hipertensivas : Nifedipino (Adalat ®) 10 mg sl.Si no cede: Nitroprusiato sódico (Nitroprussiat Fides®), comenzando a 0.5 µg/Kg/min. Puede subir de 0.5 en0.5 µg/Kg/min hasta un máximo de 10 µg/kg/min.Paraello diluya 10 mg hasta 100 ml con suero glucosado al5% y administre inicialmente a 20 µgotas/min.


• Considere preaviso hospitalario.

INTOXICACION ETILICA

INTOXICACION AGUDA

• Valoracion inicial. Considere la posibilidad de traumatismosasociados. Descarte TCE en pacientes intoxicados en coma.Considere la posibilidad de consumo concomitante de otrostóxicos. Incluya control de la glucemia.

- Intoxicación leve (consciente, conducta desinhibida,habla cercenada, etc).

a) Tras la valoración ya mencionada: alta en el lugar siel paciente mantiene el control y quedar bajo cus-todia de familiares, amigos o policía.


219

b)Si no controla la situación o existen lesiones asocia-das: traslade a hospital en USVB. Si el paciente seniega a ser trasladado: cumplimente el procedim i e n-to de alta voluntaria o paciente no colaborador.

- Intoxicacion moderada o grave (paciente inconsciente).

a) Asegure la permeabilidad de la vía aérea.

b)Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico.

c)Canalice vía venosa, preferéntemente con catéterigual o mayor a 16G. Perfusión de suero glucosado5% a criterio tecnico.

d)Tiamina (Benerva ®) 100 mg im.

e)Si hipoglucemia: administre glucosa 0.25 g/kg (apro-ximadamente 5 ampollas de glucosa 33%(Glucosmon ® para 70 Kg) en bolo iv lento, prefe-rentemente diluido y en vena grande. Puede repetirdosis en función de la respuesta.

f) Valore lavado gastrico.

g) Control de FC, monitorización cardiologica, pulsio-ximetría, respiración, TA, temperatura.

h)Control de perdidas de calor.

i) Traslado en USVA.

Intoxicacion mixta

a) Asegure la permeabilidad de la vía aérea.

b)Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico.

c)Tratamiento en función de la sintomatología detec-tada y tóxicos sospechados.

d)Maxima vigilancia si ha combinado cocaina, en cuyocaso el traslado se realizará en USVA.

e)Valore preaviso hospitalario.

SINDROME DE ABSTINENCIA

a) Control de la via aerea.

b)Oxigenoterapia. Dosis a criterio tácnico.

220


c) Canalice vía venosa, preferéntemente con catéterigual o mayor a 18G. Si va a utilizar ClometiazolEdisilato (Distraneurine ® ), canalice otra via de almenos 18 G.

d)Perfusión de glucosado 5% de mantenimiento. Siexiste hipotensión perfunda 20 ml/kg de SSF.

e)Clometiazol Edisilato (Distraneurine ®) 3-7 ml/miniv en perfusion si agitacion o convulsiones hastaprovocar sueño, manteniendo al paciente a dosis de0.5-1 ml/min.

f) Midazolam (Dormicum ®) 0.1-0.2 mg/kg iv en bolosi agitación o convulsiones. Puede repetirse hastacese del cuadro.

g) Control de FC, monitorización cardiologica, pulsio-ximetría, respiración, TA, temperatura.

h)Traslado en USVA.

INTOXICACIÓN POR HUMO

• Garantice ante todo la seguridad de la dotación interviniente.

• Control de la vía aérea y respiración.

• Administre O2 a alto flujo.

• Valore intubación en función de los siguientes criterios:

a) inhalación en local cerrado;

b)pérdida de conocimiento en zona con humo;

c) dificultad respiratoria. En caso de que el broncoes-pasmo sea la única manifestación, considere el tra-tamiento con agonistas beta 2 antes de plantear laintubación endotraqueal;

d)esputo carbonáceo;

e)quemaduras peribucales.

• Monitorice ECG, pulsioximetría, capnometría y TA.Recuerde que la pulsioximetría no distingue saturación dehemoglobina de saturación de carboxihemoglobina. Unresultado aparentemente bueno obtenido por pulsioximetríadeberá interpretarse con prudencia, en cambio la capnome-tría sí que resulta fiable.


221

• Fluidoterapia según necesidades.

• Cuidado de quemaduras si las hubiere según procedimientocorrespondiente.

• Traslado en USVB/USVA en función de la situación delpaciente. En mujeres embarazadas el estado de la madrepuede no corresponder con el del feto (la hemoglobina fetaltiene mayor afinidad po el monóxido de carbono).

222


8 - Urgencias obstétricas

VALORACION INICIAL/ASISTENCIA.

• Además de lo ya descrito en el capítulo 1, actue según seindica a continuación.

• Obtenga y documente la siguiente historia:

1) Número de embarazos, partos y abortos previos.

2) Fecha de la última regla.

• La fecha probable del parto. Se calcula con la fórmula FPP =FUR+1 año-3 meses + 10 días.

3) Cuando comenzaron las contracciones.

4) Con qué frecuencia tiene las contracciones.

5) ¿Existe evidencia de sangrado?

6) ¿Rompió aguas? Si así fue, ¿cuándo y de que color es elliquido, cantidad, olor, etc?

7) Determine TA.

8) Realice una exploración vaginal previa limpieza delintroito para valorar el grado de dilatación del cuellouterino.

PA RTO DE EMERGENCIA

MEDIDAS DE ACTUACION GENERALES EN ELPERIODO EXPULSIVO.• Ponga a la madre en un lugar confortable, plano y en posición

ginecológica.

• Administre O2 en mascarilla facial a bajo flujo.

• Establezca una vía iv periférica.

• Compruebe la dilatación completa del cuello uterino y el tipode presentación.

• Compruebe la integridad de la bolsa de las aguas. Si no se haroto todavía y precisa que progrese el parto, rómpala con unapinza de hemostasia.


223

• De instrucciones a la parturienta para usar correctamente laprensa abdominal.

• Prevenga los desgarros perineales realizando episiotomíamedio-lateral. Para lo cual evite la salida brusca de la cabezafetal, retardando la misma con suave presión de la manoizquierda, coloque una compresa sobre el periné y con losdedos de la mano derecha atraiga tejido hacia la horquilla vulvar.

• Tras la salida de la cabeza fetal valore la presencia de una ovarias vueltas de cordón en torno al cuello, si existen desen-rollar con cuidado, sino es posible coloque 2 "clamps" ycorte entre ellos.

• Limpie la vía área introduciendo una torunda con el dedo enla boca del RN.

• Ayude a la salida de los hombros, para ello traccione suave-mente hacia abajo de la cabeza fetal para proceder a la libera-ción del hombro superior, luego traccione suavemente haciaarriba para liberar el hombro inferior.

• Tras la expulsión completa del RN: actúe conforme a capítulo 11.

• Para el alumbramiento: aplique masaje en el fondo del útero.No traccione del cordón umbilical, sólo sujételo con firmeza.Traslade la placenta junto con la paciente.

PARTO DE NALGAS

TECNICA BRACHT

• No intervenga hasta que asome borde inferior de las escápu-las sosteniendo el feto de modo que sus manos queden en formade cinturón abarcando las manos y piernas del RN.

• Coincidiendo con los pujos levante el feto hacia arriba sintraccionar.

• Rote el cuerpo fetal al rededor de la sínfisis púbica. Para elloapriete las nalgas del feto sobre el hipogastrio materno mien-tras un asistente aplica presión sobre el fondo uterino parafacilitar la salida de la cabeza.

• Recuerde: nunca hay que traccionar del feto, solo conducirle.

• Una vez expulsado el feto siga lo indicado en el parto normal.

224


PROLAPSO DE CORDON

• Con guantes estériles presione la cabeza fetal hacia el fondouterino para intentar evitar la presión de la misma sobre elcordón contra la pelvis, el éxito de la maniobra se traduce enla presencia de pulso en el cordón.

• Posicione en Trendelemburg manteniendo la maniobra anterior.


• Consiga una vía venosa cuando le sea posible.

• Traslado hospitalario urgente.

ATONIA UTERINA

• Produce una hemorragia intensa que puede poner en peligrola vida de la madre.

• Exprima el útero para vaciar de coágulos. Vaciado de vejigamediante cateterismo vesical.


• Establezca una vía venosa periférica.

• Medidas generales para el shock hipovolémico. Fluidoterapia:con cristaloides. Reserve el uso de coloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) para situaciones de grave deterioro hemodinámico yen proporción 1:3 con respecto a los cristaloides.

• Eventualmente compresión aórtica.

• Revise siempre la placenta en busca de la falta de un cotiledón.

• Masaje uterino constante en fondo.

PRESENTACION DE UN MIEMBRO

• La presentación de un brazo o pierna a través de la vagina esuna indicación de traslado inmediato al hospital.


• Intente frenar la dinámica uterina con Ritodrina (Pre-par®).Comience a 0.05 mg/min y aumente de 0.05 en 0.05 mg/mincada 10 min hasta respuesta. La dosis eficaz suele oscilar entre0.15 y 0.35 mg/min. Disuelva una ampolla de 10 mg hasta 500 mlde suero glucosado 5% o SSF y comience a 50 gotas/min).



225

INVERSION UTERINA

• Es la situación en la que el útero protruye a través de la vagi-na con la placenta unida todavía, y está asociada con unahemorragia severa vaginal y shock.

• Se produce por tracción forzada del cordón en placentatodavía inserta.

• Mantenga a la paciente tumbada.

• Si la placenta aún está unida, no intente quitarla.



• Medidas generales para el shock hipovolémico. Fluidoterapia:cristaloides, con flujo a criterio técnico. Reserve el uso decoloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) como un segundo escalónen situaciones de grave deterioro hemodinámico y en pro-porción 1:3 con respecto a los cristaloides.

• Cubra el tejido protruido suavemente con compresas estéri-les húmedas.

EXAMEN DEL RECIEN NACIDO:

• Actúe conforme a capítulo 11.

COMPLICACIONES DE LA GESTACION

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

• Sospéchela en una mujer en su segunda mitad del embarazoque presente una TA igual o mayor de 140/90 y que ante-riormente tenía normal. También en aquellas cuya TA exce-da de 30 mm Hg la TAS y/o en 15 mm Hg la TAD sobre susvalores normales.

• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo.



226


PRE-ECLAMPSIA

• El edema generalizado es un signo de presentación habitual ypuede ser a menudo evidenciado en la cara del paciente, bra-zos, área sacra, región distal de extremidades y en paredabdominal. Además del edema la paciente puede quejarse desíntomas habitualmente asociados a HTA (dolor de cabezafrontal, visión borrosa, irritabilidad...).


• Establezca una vía venosa periférica, con restricción de líqui-dos para no producir una sobrecarga.

• Examine a la paciente en busca de sangrado vaginal.

• Si la TAD es mayor de 110 mm Hg administre 50 mg deLabetalol (1/2 ampolla deTrandate ®) iv en un minuto, repi-tiendo dosis si es necesario cada 5-10 min, sin sobrepasar los300 mg. Recomiende que la paciente adopte posición horizontalen las tres primeras horas tras su administración.Contraindicado en bloqueo AV.

• Traslado en USVA, evitando el exceso de ruidos intensos.

ECLAMPSIA


• Garantice la permeabilidad de vía aérea.

• Administre oxigenoterapia a alto flujo.


• Ante la presencia de convulsiones, administre Diacepam(Valium 10 ®) 0.2 mg/kg iv lento (2-5 mg/min).

• Si la TAD es superior a 110 mm Hg administre 50 mg deLabetalol (1/2 ampolla deTrandate ®) iv en un minuto, repi-tiendo dosis si es necesario cada 5-10 min, sin sobrepasar los300 mg. Recomiende que la paciente adopte posición horizontalen las tres primeras horas tras su administración.Contraindicado en bloqueo AV.


227

9 - Urgencias neurológicas

COMA• Medidas generales:

- Mantenga permeable la vía aérea con control cervi-cal en traumatizados.

- Retire cuerpos extraños de boca y aspiresecreciones.

- Coloque cánula orofaríngea de Guedell, sinforzar su introducción si el paciente larechaza.

- Si respiración espontánea eficaz:

- Posición de anti-Trendelemburg.

- Oxigenoterapia a alto flujo. Valore flujosmenores (3-4 l/min) si sospecha EPOC.

- Si respiración espontánea ineficaz o paradarespiratoria o GCS <9:

- Posición de RCP.

- Ventile con bolsa de resucitación conecta-da a reservorio y O2 a10-12 l/min a 16 rpm.Intubación endotraqueal según capítulo 2.

- Canalice vía venosa periférica con catéter >16 G). Debe evitar la sobrehidratación. Deinicio, salvo hipoglucemia, perfunda SSF.

- Obtenga glucemia.

• Exploración sistémica (monitorización de FR, patrón respira-torio, pulsioximetría, FC, TA, ECG) y examen neurológico.

• Si precisa, combata la hipotermia.

• Tratamiento farmacológico de coma no filiado:

- Tiamina (Benerva ®) 100 mg im ; en especial siimpresión de alcoholismo crónico, malnutrición y/oadministración de glucosa.

228


- Glucosa iv. Si no se dispone de glucemia inmediataadministre 0.25 g/kg ( aproximadamente 5 ampollasde glucosa 33% (Glucosmon ®) para 70 Kg en boloiv lento,preferentemente diluido y en vena grande.Se puede repetir dosis en función de la respuesta.

- Naloxona (Naloxone Abello ®) 0.8 mg iv (de elec-ción si sospecha intoxicación por opiáceos).

- Flumazenil (Anexate ®) 0.25 mg/min en bolo iv. Sepuede repetir cada minuto hasta un máximo de 3mg. Precaución en pacientes epilépticos: existemayor riesgo de desencadenar convulsiones.

• Si sospecha HTIC: bolos de Manitol 0.5-1 g/kg iv ( 150-300ml al 20% par 60 kg de peso ).

• Tratamiento específico de enfermedad sistémica causal.

• Medidas generales de enfermería:

- sonda gástrica previa intubación et;

- sonda vesical si procede;

- mantenga ojos cerrados;

- reduzca estímulos externos;

- coloque medidas de sujección física (correas...) si procede.

• Traslado en USVA con reevaluación frecuente.


ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR AGUDO• Medidas generales:

- Valoración inicial.

- Posición: decúbito supino a 30º; cabeza-cuello-tron-co alineados.

- Reposo.

• Garantice vía aérea adecuada ( si coma, actúe según procedi-mientos).

• Oxigenoterapia. En EPOC valore flujos bajos: 3-4 l/min.


229

• Canalice vía venosa. Evite sobrehidratación. De inicio, per-funda SSF.

• Exploración sistémica, monitorice:

- constantes vitales;

- pulsioximetría;

- monitorización cardíaca;

- glucemia;

- TA: no conviene descenso por debajo de 160/90mm Hg. Farmacoterapia según procedimiento deHTIC. Evite disminuciones rápidas.

• Examen neurológico.

- Si signos de HTIC: bolos de Manitol 0.5-1 g/kg iv(150-300 ml al 20% par 60 kg de peso ).

- Si crisis comicial: benzodiazepinas según procedi-miento de crisis comicial.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA• Valoración inicial: sospecha - todo paciente recibido con

cefalea brusca, desconocida para él, sobre todo si se acompa-ñó de pérdida inicial de conciencia o vómitos.

• Medidas generales de tratamiento en ACVA.

• Medidas específicas de tratamiento en hemorragia subarac-noidea:

- reposo absoluto, sin excesiva iluminación;

- sedoanalgesia, Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®)0.05 mg/kg.

• Control de TA (previa sedoanalgesia):

- conveniente TAS = 160 mm Hg en hipertensos;

- conveniente TAS = 110 - 120 mm Hg en normotensos;

- si hipotensión arterial: reposición de volumen y/oDopamina (Dopamina Fides ®), comienzando adosis de 5 µg/kg/min. Para ello diluya una ampollaen 90 ml de glucosado 5% y administre 10µgotas/minuto.

230


• Si signos de HTIC:

- Bolos de Manitol 0.5-1 g/kg iv (150-300 ml al 20%para 60 kg de peso).

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

• Valoración inicial. Sospecha si:

- fluctuación nivel de conciencia, estado confusional(dificultad atención y concentración; incoherenciaen el curso del pensamiento), alucinaciones visuales;

- adulto sin historial psiquiátrico;

- inicio brusco.

• Sedación, que se puede conseguir con:

- Haloperidol (Haloperidol Esteve ®) iv:

- agitación leve: 0.5 - 2 mg;

- agitación moderada: 2 - 5 mg;

- agitación severa: 5 - 10 mg;

- ancianos: 0.5 - 2 mg.

- Benzodiazepinas, de elección ante signos de extrapi-ramidalismo.

• Oxigenoterapia si precisa.


• Obtenga glucemia.

• Exploración sistémica (monitorización de FR, patrón respira-torio, pulsioximetría. FC, TA, ECG) y examen neurológico.

• Tratamiento específico de enfermedad causal.

• Coloque barandilla y correas.

• Si precisó sedación por agitación severa, preaviso hospitalario.


231

CRISIS COMICIAL• Valoración inicial. Tipo de crisis.

1. Parcial: de inicio local

- simple: sin pérdida de conciencia;

- compleja: con pérdida de conciencia o deteriorodel nivel de conciencia;

- parciales generalizadas secundarias.

2. Generalizada: simétrica bilateral sin inicio local:

- tónico-clónica: gran mal;

- ausencia: pequeño mal.

• Medidas generales.

- Posición: decúbito lateral izquierdo con la cabezahacia abajo.

- No impida el ataque tratando de inmovilizarlo.

- Afloje la ropa que le pueda oprimir en cuello y cintura.

- Evite autolesiones.

• Garantice vía aérea adecuada.

- Cavidad bucofaríngea libre de cuerpos extraños ysecreciones.

- Colocación de cánula orofaríngea de Guedell (noforzar si el paciente la rechaza).

- Si persiste la crisis (estatus) valore intubación et.



• Trate ( durante la crisis) con Diacepam (Valium 10 ®) 0.2mg/kg iv a velocidad 2-5 mg/min.

• Obtenga glucemia.

• Monitorice (FR, pulsioximetría, temperatura, TA, ECG) yexamen neurológico.

• En crisis por intoxicación etílica aguda valore Tiamina im(Benerva ®) y glucosa iv y, si persiste, benzodiazepinas.

• En caso de estatus epiléptico (persistencia de la crisis > 30minutos o repetición frecuente sin recuperación de concien-cia intercrisis):

232


- Tiamina (Benerva ®) im 100 mg,

- Glucosa 0.25 g/kg: aproximadamente 5 ampollas deglucosa 33% (Glucosmon ®) para 70 kg en bolo ivlento,preferentemente diluido y en vena grande.puede repetir dosis en función de la respuesta.

- Diacepam (Valium 10 ®) iv 0.2 mg/kg a velocidad 2-5 mg/min,

- Si no cede la crisis, repita dosis de Diacepam 0.3mg/kg.


233

10 - Quemaduras

TERMICAS• Si sospecha lesión espinal valore inmovilización previa al des-

plazamiento de la víctima.

• Realice evaluación general, busque otras posibles lesiones.

• Retire anillos y pulseras

• Desnude a la víctima para evitar que los tejidos puedanseguir provocando lesiones.

• Determine la extensión de la quemadura según la regla de losnueve, así como su profundidad (1º, 2º o 3º).

• Si la quemadura es menor al 10% de superficie o afecta exclu-sivamente a un miembro aplique Watergel o en su defectocompresas húmedas con SSF de forma continua.

• Si quemadura mayor al 10% de superficie: cobertura y aisla-miento del cuerpo con manta de aislamiento térmico.

• Obtenga la siguiente información de la valoración :

1 Tipo de quemadura y otros posibles mecanismos de lesión.

2 Posibilidad de inhalación de vapores y humos.

a) Espacio cerrado, pérdida de conciencia y atrapamiento.

b) Quemadura facial o cervical.

c) Signos y síntomas respiratorios: esputo carboná-ceo, quemadura de folículos pilosos, disnea, ciano-sis, dolor torácico, tos, ronquera, estridor, etc.

3 Tiempo ocurrido desde la quemadura.

4 Historia médica del paciente.


• I n t u b a c i ó n precoz si insuficiencia respiratoria grave, sospechade inhalación de humos o quemaduras en cara y cuello. Ante laduda es preferible intubar al paciente. En intubaciones difícilespor edema de glotis, valore la realización de cricotiroidotomía.

234


• Canalice 2 vías venosas periféricas. Si es posible, de grue-so calibre y en zonas no quemadas. Valore vía central, si exis-ten signos de shock y no es posible abordaje periférico.

• Fluidoterapia con cristaloides según la extensión de la que-madura, peso del paciente, edad y signos de shock. En adul-tos sanos valore comenzar por 500 ml de Ringer Lactato.

• Control de :

1 TA en miembro no afecto.

2 ECG.

3 Sat O2.

4 Capnometría.

• SNG y Ranitidina (Zantac ®) 50 mg iv, en bolo lento, si laquemadura es mayor del 20%.

• Analgesia: Fentanilo (Fentanest ®) en bolos de 2 µg/kg iv endosis repetidas.

• Traslado en USVA a centro de quemados ante quemaduras:

1 De extensión mayor al 20 %

2 De extensión mayor al 15% en niños o adultos mayoresde 40 años.

3 De extensión mayor al 10% si son de 2º grado.

4 Que afecten a manos, cara, pies o periné.

5 Asociadas a trauma severo, fracturas y lesión importan-te de partes blandas.

6 Asociadas a enfermedades previas (diabetes, cardiopa-tía e insuficiencia respiratoria).

7 De tercer grado.

• Preaviso prehospitalario.

QUIMICAS• Además de lo indicado par las quemaduras térmicas:

1 Realice lavado continuo de las zonas expuestas, con SSF.

2 Desvista las zonas contaminadas.


235

3 Comunique a la central de comunicacione sel tipo desustancia para consulta al Instituto de Toxicología yconocer su posible neutralización.

4 Traslado a centro de quemados.

ELECTRICAS

• Desconecte la corriente o separe al paciente de la electrici-dad, siempre con medidas de aislamiento del equipo actuante.

• Si PCR, realice RCP conforme a capítulo 3.

• Cubra asépticamente las zonas de entrada y salida de lacorriente eléctrica.

• Valore lesiones asociadas.

• Canalice 2 vías periféricas de al menos 18 G.

• Fluidoterapia con cristaloides para prevenir la insuficienciarenal por mioglobina. En adultos sanos valore administrar500 ml de Ringer Lactato.

236


11 - Procedimientos pediátricos

RCP EN PEDIATRIAMEDIDAS GENERALES

A ANALISIS DE LA SITUACION. VIA AEREA

• Compruebe el nivel de conciencia.

• Posición de RCP: decúbito supino, con los brazos a lo largodel cuerpo, sobre superficie lisa y dura (si el niño es peque-ño puede servir la palma de la mano o un antebrazo).

• Maniobras de apertura de vía aérea. Frente-mentón otracción de mandíbula, según riesgo cervical. En el lac-tante sólo debe alinear cabeza con el resto del cuerpoy, en el niño mayor, realizar una ligera extensión.

• Aspiración de boca, faringe y tráquea, si precisa.

• Valore cánula orofaríngea de Guedell. En los lactantesintroduzca la convexidad hacia arriba. En los niñosmayores, introdúzcala como en adultos.

• Si sospecha obstrucción de vía aérea por cuerpo extra-ño, mientras prepara el material necesario para ladesobstrucción instrumental, proceda según lo indicadoen el capítulo 5 de los procedimientos de SVB.

• Si no consigue desobstruir la vía aérea:

a) intente localizar y extraer cuerpo extraño conlaringoscopio y pinzas de Magill;

b) si no lo consigue: considere proceder a intuba-ción empujando el cuerpo extraño a una zonamás baja o realizar punción cricotiroidea si creeque ésta puede salvar el obstáculo.

B VENTILACION.

• Compruebe ausencia de respiración espontánea.

• Intubación endotraqueal. Previamente ventile con bolsade resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12


237

l/min. El intento de intubación no debe retrasar lamonitorización si está disponible. Compruebe la colo-cación del tubo mediante auscultación (pequeños des-plazamientos provocan intubación selectiva oextubación). Nº tubo:

a) RN a término: 3-3.5

b) 1año: 3.5 - 4

c) > de 1 año: 4 + edad (años)4

• Si no es posible la intubación: mantenga ventilación conbolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min o cricotiroidotomía según criterio técnico.Técnica de cricotiroidotomía: con catéter venosoAbbocath ® ( nº 12- 14) a través de la membrana crico-tiroidea. Coloque un adaptador de tubo endotraquealdel nº 4 para ventilar con bolsa de resucitación conec-tada a reservorio y O2 a10-12 l/min o respirador. En ellactante la realización de esta técnica está limitada porel pequeño tamaño de la membrana cricotiroidea.

• Ventile con una frecuencia, según edad:

a) <1a: 30-40 rpm

b) 2-5 a: 20-30 rpm

c) 5-12 a:15-20 rpm

• Bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min .

C CIRCULACION

• Compruebe ausencia de pulso. En lactantes busque elpulso braquial. En niños mayores busque el pulso caro-tídeo.

• Masaje cardiaco externo.

a) Posición de las manos:

- En los lactantes más pequeños: coloque losúltimos 4 dedos en la espalda del niño.Comprima con los 2 pulgares bajo la líneaintermamilar.

238


- En los lactantes mayores comprima condos dedos, en el esternón, a una distanciade un dedo de la línea intermamilar.

- En niños mayores de un año: busque el bordeinferior del esternón. Aplique el masaje a 2dedos de distancia de dicho borde, con unamano en los niños de uno a ocho años ycon 2 manos en los mayores de ocho.

b) Realice el masaje a una velocidad de 100 cpm.

c) Deprima un tercio de la profundidad del tórax.

• Relación insuflación / compresión: 1:5, excepto enmayores de 8 años con un sólo reanimador (2:15).

• Durante la reanimación: compruebe cada 2 minutos sise mantiene ausencia de pulso central y respiraciónespontáneos.

• Monitorice ECG. El objetivo es discriminar si el ritmoes desfibrilable ( FV o taquicardia ventricular sin pulso)o no (asistolia, DEM).Si detecta ritmo desfibrilable, laDF es prioritaria.

• Canalice vía venosa periférica. No debe retrasar la DF siprecisa. Catéter sobre aguja tipo Abbocath ®, calibre:

a) <1 año: 22

b) 1-5 años: 20

c) 5-10 años: 18

d) >10 años: 14-16

• Si no consigue acceso iv en 90 sg: valore acceso io. Encaso de que no obtenga acceso iv ni io en 2-3 minutos,administre Adrenalina por el tubo et si el paciente estu-viera intubado.

MEDIDAS ESPECIFICAS SEGUN RITMO

A ASISTOLIA Y DISOCIACION ELECTROMECANICA(DEM)

• La asistolia es el ritmo de parada más frecuente en el niño.

• Administre primera dosis de Adrenalina (AdrenalinaBraun 1 mg ®).


239

a) iv/io: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilución 1/10 deuna ampolla de Adrenalina).

b) et: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla deAdrenalina sin diluir).

• Continue con ciclos de 3 minutos de RCP-Adrenalina adosis altas: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla deAdrenalina sin diluir) iv/io/et.

• Durante la RCP:

a) Utilice los fluidos como expansores si la PCR essecundaria a hipovolemia severa o en DEM.Administre 20 ml/kg y valore repetir.

b) Valore causas de PCR (hipotermia, intoxicación,alteración electrolítica, hipovolemia, neumotó-rax, taponamiento cardiaco...) y trate.

c) Intube et y canalice acceso vascular periférico sino lo tuviera aun.

d) Administre Bicarbonato sódico a los diez minu-tos de PCR, a 1 mEq /kg iv. Valore repetir a losdiez minutos de dicha dosis.

B FIBRILACION VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VEN-TRICULAR SIN PULSO

• Son ritmos poco frecuente en los niños.

• 3 DF (2 J/kg - 2 J/kg / 4 J/kg) Si no respuesta:

• Primera Adrenalina (Adrenalina Braun ® 1 mg ).

a) iv/io: 0.01 mg/kg (0.1ml/kg de la dilución 1/10 deuna ampolla de Adrenalina).

b) et: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de una ampolla deAdrenalina sin diluir).

• Repita ciclos de 1 minuto de RCP - 3 desfibrilaciones (a4J/kg) - Adrenalina a dosis altas: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg deuna ampolla de Adrenalina sin diluir) iv/io/et.

• Durante la RCP:

240


a) Valore causas de PCR (hipotermia, intoxicación,alteración electrolítica, hipovolemia, neumotórax,taponamiento cardiaco...) y trate.

b) Intubación et y acceso vascular periférico si no lotuviera aún.

c) Administre 1 mEq /kg iv de Bicarbonato sódico alos diez minutos de PCR. Valore repetir a los diezminutos de dicha dosis.

d) Valore Lidocaina (Lidocaina ®) tras 9 DF: 1 mg/kg /dosis.

SI BRADICARDIA TRAS LA REANIMACION

Dos opciones terapeúticas:

• Adrenalina: a dosis igual a la primera dosis en asistolia.

• Atropina (Atropina Braun 1 mg ®):

- 0.02 mg/kg iv.

- Mínima dosis: 0.1 mg.

- Máxima en niños: 1 mg.

- Máxima en adolescentes: 2 mg.

ASISTENCIA AL RECIEN NACIDOCONSTANTES VITALES EN EL RN.

• La FR normal se encuentra entre 40 y 60 rpm.

• La FC normal es de 120-160 lpm.

• La TA promedio en las primeras 12 horas de vida varíasegún el peso TAS-TAM-TAD:

a) 1-2 kg: 51 - 38 -29

b) 2-3 kg: 60 - 43 - 34

c) > 3 kg: 67 - 51 - 41.5


241

REANIMACION DEL RN NORMAL

MATERIAL:

a) Varias toallas preferiblemente calientes (o una sábanalimpia más ropa de abrigo).

b) Aspiración con presión negativa de 20 cm de agua.

c) Sonda de aspiración faríngea del nº 8.

d) Pinzas de cordón.

ESTABILIZACION INICIAL. En decúbito supino.

a) Caliente. Reanimación en lugar lo más cálido posible.Colóquele inmediatamente tras el nacimiento sobreuna toalla que lo envuelva incluyendo siempre la cabezay respetando la cara.

b) Aspiración oronasal. Primero de boca y después denariz. No debe ser excesiva por riesgo de arritmiasreflejas y apnea.

c) Estimule, seque. Para ayudar a iniciar la respiración, siaún no lo hubiera hecho, frote suavemente al niño,aprovechando la necesidad de secarle.

EVALUACION INICIAL

a) FC, respiración, color. Compruebe si la respiración esadecuada y la FC es mayor de 100 lpm.

b) La estabilización y la evaluación inicial no debe llevarmás de 30 sg.

c) Test de Apgar (uso universal, pero no imprescindibleen reanimación). Se calcularía al minuto, a los 5 y a los10 minutos.

0 1 2FC no latido < 100 l/min> 100 l/min

Respiración apnea irregular llanto fuerte

Tono muscular flaccidez disminuido normal

Respuesta a SNG nada muecas tos, estornudo

Color azulado pálido cuerpo rosado

Extremidades cianóticas rosado

242


CONTINUE LA ESTABILIZACION

• Administre O2 a alto flujo si cianosis inicial.

• Ligue el cordón umbilical. Se puede hacer simultáneamente acualquiera de los pasos anteriores. No lo demore mucho.

a) Al menos a 3 cm de su base para permitir posterior-mente canalizarlo en el hospital si esto fuera necesario.

b) Pince el cordón en 2 puntos próximos y corte entreellos con tijeras limpias.

• Aspiración gástrica.

a) Solo cuando el niño tiene ya un llanto vigoroso y estáestabilizado (aproximadamente a los 5 min).

b) Preferible a través de nariz para comprobar permeabili-dad de coanas.

c) Mientras se introduce la sonda aún no debe funcionar laaspiración para no producir lesión en las mucosas.

REANIMACION DEL RN CON DEPRESION -PARADA RESPIRATORIA

• Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio yO2 a10-12 l/min si en la evaluación inicial encuentra respira-ción no adecuada y/o FC menor de 100 lpm (la FC es de 120-160 en el RN).

a) La primera insuflación será más prolongada (5 sg) y conuna presión mayor que las siguientes (30-40 cm deH2O).

b) Frecuencia de 40-60 rpm.

• Valore la posibilidad de depresión respiratoria secundaria aintoxicación materna por opiáceos. En ese caso: Naloxona(Naloxone Abello ®), 0.1 mg/kg iv o et. Riesgo de síndromede abstinencia si se administra a hijo de madre adicta a opiá-ceos.

• Si el RN no intenta iniciar respiración espontánea a pesar deventilación correcta durante un minuto: intube et con tubodel nº 3.5 para el RN mayor de 3 kg, nº 3 para RN entre 1 y3 kg, nº 2.5 para el menor de 1 kg.


243

REANIMACION DEL RN CON PCR

• Se considera PCR si la FC es menor de 60 lpm o menor de100 lpm sin aumentar a pesar de ventilación adecuada.

ACTITUD

• Además de las maniobras ya mencionadas:

a) Intube si aún no ha procedido.

b) Compresiones cardiacas Coloque la palma de las 2manos en el dorso del tórax y aplique la presión en el1/3 inferior del esternón con los 2 pulgares.Coordinación compresión - ventilación 3:1.

c) Reevalue tras 30 sg de masaje en el niño intubado.

Si la FC no mejora: Adrenalina (Adrenalina Braun 1mg ®):

- iv periférica o iv umbilical (la vena es el másgrueso de los vasos del cordón umbilical, sepuede pinchar con aguja desde un lateraldel cordón). Dosis 0.01-0.03 mg/kg diluido1:10, repitiendo si no hay respuesta cada 3-5 min.

- Alternativa: Adrenalina et a la misma dosisque iv.

Si la FC continua sin mejorar: Bicarbonato sódico:1-2 mEq/kg, diluido a partes iguales con SSF o agua,administrado en 2 min.

Si persiste la situación, valore 2 posibilidades:

- Hipovolemia: en cuyo caso administraría-mos 20 ml/kg de volumen.

- Opiáceos maternos. En ese caso: Naloxona(Naloxone Abello ®), 0.1 mg/kg iv o et.Riesgo de síndrome de abstinencia si seadministra a hijo de madre adicta a opiáceos.

244


REANIMACION DEl RN CON LIQUIDOAMNIOTICO MECONIAL

En RN con líquido amniótico teñido de sus heces, debe preve-nir su aspiración a pulmones.

TECNICA:

• No estimule inicialmente. Aspire el meconio de orofaringe ytráquea tras visualizar la glotis con el laringoscopio:

a) o directamente con la sonda del nº 10 introducida entráquea;

b) o intubando previamente e introduciendo inmediata-mente después una sonda a su través.

• Mientras intenta aspirar meconio, otra persona debe mante-nerse auscultando al niño (es frecuente que el intento deaspiración provoque bradicardia).

a) si consigue aspirar el meconio de tráquea, estimule alniño. Si no inicia respiración espontánea proceda segúnprocedimiento de depresión respiratoria;

b) si no puede aspirar tráquea en pocos intentos, abando-ne la maniobra y prosiga la reanimación asumiendo queel niño tiene riesgo de patología pulmonar.

TRANSPORTE DEL RN

• Controle temperatura: Muy importante en el RN. La tempe-ratura media ambiente necesaria: 35ºC durante los diez pri-meros días de vida. Posteriormente será de 32-34ºC enfunción del peso.

• Monitorice:

a) Pulsioximetría. Evite Sat O 2 mayores de 95%. Por enci-ma del 88% puede resultar adecuada.

b) FR.

c) FC.

d) TA.

• Ventilación artificial. Mayor riesgo de extubación o de intuba-ción selectiva con pequeños desplazamientos.


245

ASISTENCIA INICIAL AL NIÑOTRAUMATIZADO GRAVESHOCK

PECULIARIDADES

a) Mayor dificultad reconocimiento de shock en niño.Valores de TA normales distintos.

- <1 año:120 -140 lpm, TAS 70-90 mm Hg

- 2-5 años:100-120 lpm, TAS 80-90 mm Hg

- 5-12 años: 80 -100 lpm, TAS 90-110 mm Hg

b) Dificultad para ajustar expansión. Relación aproximadaedad-peso.

- 1 año / 10 kg

- 5 años / 20 kg

- 9 años / 30 kg

ACTITUD

a) Exploración clínica: coloración, FC, TA, FR, nivel deconciencia. Objetive lesiones externas.

b) Reposición de volumen.

- 10 -20ml/kg en 10-30 min, según la situación clínica.Valore posteriormente la necesidad de administrarmás volumen.

- Tipo de expansor: cristaloides en reposiciones.pequeñas de volumen. Alterne con coloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) en las reposiciones degrandes volúmenes.

PROCEDIMIENTO DE ACTUACION EN EL NIÑOPOLITRAUMATIZADO

RECONOCIMIENTO PRIMARIO

a) Vía aérea permeable con control cervical.

- Apertura de vía aérea (en niño inconsciente): trac-ción de mandíbula con cuidado de no comprimir lostejidos blandos del cuello.

246


- Aspiración si precisa.

- Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño: actúesegún indica el capítulo 2.

- Intubación orotraqueal previa ventilación con bolsade resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min si insuficiencia respiratoria severa o víaaérea no garantizada (por bajo nivel de conciencia).Compruebe la colocación del tubo mediante aus-cultación (pequeños desplazamientos provocanintubación selectiva o extubación). Nº tubo:

- RN a término: 3-3.5

- 1año: 3.5 - 4

- > de 1 año: 4 + edad (años)4

- Antes de intubar: prepare además del tubo selec-cionado otro 0.5 mm menor. Si no recuerda el nºde tubo puede aproximarse eligiendo un tubo decalibre similar al dedo meñique del niño. Empleetubos sin neumotaponamiento hasta el nº 6.

- Premedicación:

- Atropina (Atropina Braun 1 mg ®) 0.02mg/kg iv (mínimo 0.1 mg, máximo 1 mg). Enniños hay mayor riesgo de reacción vagal yse toleran peor las bradicardias.

- Etomidato (Hypnomidate ®): 0.3 mg/kg iv.

- Succinilcolina (Anectine ®) 1mg/kg iv, enlactantes 2 mg/kg iv.

- En niños menores de 10 kg: no utilice el respiradordiseñado para adultos (es preferible ventilar conbolsa de resucitación conectada a reservorio y O2

a10-12 l/min).

- FR para cada edad:

- <1 a: 30-40 rpm

- 2-5 a: 20-30 rpm

- 5-12a: 15-20 rpm


247

- Adapte el niño al respirador durante el trasladomediante bolos de Midazolam (Dormicum ®), 0.1-0.2 mg/kg iv lento repitiendo cuando sea necesario.Si precisa relajante muscular emplee Vecuronio(Norcuron ®), 0.1-0.2 mg/kg iv.

- Excepcionalmente: punción de la membrana cricoti-roidea (véase procedimiento correspondiente ).

- O2 a alto flujo.

b) Ventilación/ oxigenación correcta

- Constate la ventilación correctaen ambos hemitórax.

- Si la clínica es compatible con neumotórax a ten-sión: confírmelo y evacúelo inmediatamentemediante punción en 2º espacio intercostal, líneamedioclavicular, con catéter tipo Abbocath ® ,conectado posteriormente a válvula de Heimlich.

c) Control hemodinámico.

- Control externo de la hemorragia. Valore la ade-cuación de TA y FC. En niño sin llanto:

- <1 a:120 -140 lpm, TAS 70-90 mm Hg

- 2-5 a:100-120 lpm, TAS 80-90 mm Hg

- 5-12 a: 80 -100 lpm, TAS 90-110 mm Hg

- La TAS normal se puede estimar también en mayo-res de 2 años con la fórmula 70+(2 x edad en años).La TAD debe ser aproximadamente 2/3 de la TAS.

- Canalice vías venosas. Si no se consigue y necesitaurgentemente infundir volumen o medicación:intente acceso io (vea técnica en este capítulo).

- Fluidos. Si hipovolemia: 10-20 ml/kg de volumen en10-30 min con soluciones tipo Ringer lactado,Hemoce ® o Elo-hes ® y valore nueva expansiónsegún respuesta.

- Monitorice ECG.

248


d) Neurológico.

- Valore diámetro pupilar y GCS adaptada para losniños pequeños, que es idéntica al GCS del adultoexcepto en la escala verbal. La mejor respuestamotora puede no ser valorable.

- Escala verbal:

6 - Obedece.

5 - Palabras o gestos apropiados.

4 - Llanto consolable.

3 - Irritabilidad constante.

2 - Agitación.

1 - Nada.

e) Exponga las lesiones del paciente. Abríguele despuéspara evitar pérdidas de calor. Valore la colocación des o n d a s .

- El sondaje vesical estará indicado en los trasladoscortos en pocas ocasiones (diuresis forzada porhematuria en los quemados, tratamiento conManitol, expansión de volumen importante...).

EDAD SNG FOLEY0-6 meses 8 6-8

6-12 meses 10 8

1-3 años 10-12 8

4-7 años 12 10

8-11 años 12-14 10-12

ANALGESIA Y SEDACION

- Si inestabilidad hemodinámica: administre los anal-gésicos y sedantes a dosis bajas, repetidas y en bololento. Posibles alternativas:


249

- Analgésicos.

- Metamizol magnésico (Nolotil ®). Dosis de0.1ml/kg iv 2g=5ml. Administre iv lento ymonitorizando TA.

- Sedantes.

- Midazolam (Dormicum ®). Dosis de 0.1-0.2mg/kg iv o im.

- Diacepam (Valium 10 ®). Dosis de 0.2-0.3mg/kg iv, 0.5 mg/kg ir.

- Analgésicos y sedantes

- Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento

- Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®). Dosis:0.05 mg/kg-0.1 mg/kg iv, im, sc.

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

- Igual sistemática que en adulto.

PECULIARES DE LOS TRAUMATISMOS EN NIÑOS.

• Más habitual el daño interno importante sin apenas lesionesexternas (en pared torácica, abdominal ni fracturas).

a) TCE

- La triada de Cushing no suele presentarse completaen niños.

- Normoventile. Ante signos de HTIC emplee solohiperventilación discreta.

- Manitol añadido a la medida anterior solamente sifracasa la hiperventilación y ante signos de HTICprogresiva. Dosis 0.25-0.5 g/kg /dosis iv (1.25-2.5ml/kg de Manitol 20%). Vigile hipotensión secunda-ria.

- Otras medidas: mantener volemia adecuada, analge-sia y sedación, tratamiento postural (cabeza miran-do al frente, 30º de anti-Trendelemburg si no hayshock).

b) Traumatismo torácico

- Mayor facilidad de progresión del neumotórax aneumotórax a tensión.

250


- Atención a las fracturas costales en niños. Debenhacer sospechar lesiones multisistémicas.

c) Traumatismo abdominal

- Mayor facilidad para la lesión del hígado y bazo enniños pequeños por su mayor tamaño proporcio-nalmente.

- En los niños traumatizados el llanto suele provocaruna gran distensión abdominal que resulta doloro-sa. Pueden simular un cuadro de abdomen agudo.En estos casos se debe descomprimir el estómagocon SNG.

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NIÑODIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA

LARINGITIS

• Clínica: triada de estridor inspiratorio, tos perruna y vozronca.

• Tratamiento:

a) En los cuadros leves: humedad (aerosol de SSF).

b) En los cuadros graves:

- Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ®) en aerosol adosis de 0.5ml/kg/dosis (máximo 10 ml), diluida conSSF hasta completar 10 ml, con O2 a 8-10 l/min.

- Corticoides: pueden ser útiles pero su eficacia noes inmediata. Metilprednisolona (Urbason 20, 40mg ®) a dosis de choque de 2 mg/kg, im o iv.

- Si se asocia a broncoespasmo: Salbutamol en aero-sol (Ventolín ® solución para respirador, 1ml=5mg) 0.03 ml/kg, máximo 1 ml/dosis, más SSF hastacompletar 3 ml, con O2 a 8-10 l/min. Puede repetir-se a los 20 min si no es eficaz, aunque en casos gra-ves se administra más frecuente.

- Intubación excepcionalmente necesaria.


251

EPIGLOTITIS

• Clínica: estridor inspiratorio (menos ruidoso que el de lalaringitis), voz apagada, disfagia (con babeo en los casos ya ins-taurados), fiebre (que suele ser alta) y preferencia postural:suelen encontrarse mejor sentados y con el cuello en exten-sión.

• Tratamiento: precisará tratamiento en unidad de cuidadosintensivos pediátricos:

a) Intente que el niño esté tranquilo. Acompañado de lospadres siempre que sea posible.

b) Favorezca la posición que el niño intenta mantener.

c) Evite exploraciones innecesarias.

d) Oxigenoterapia.

e) Aerosol de Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ®). 0.5ml/kg/dosis (máximo 10 ml), diluida con SSF hasta comple-tar 10 ml, con O2 a 8-10 l/min.

f) Corticoides: no proporcionará resultados inmediatos.Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg ®) a dosis dechoque de 2 mg/kg, im o iv.

g) Intubación: difícil, siempre. Evítela en medio prehospita-lario mientras sea posible. Debe estar preparada,durante el traslado, incluyendo números de tubomenores al correspondiente para la edad. Cuidado conlos repetidos intentos de intubación: pueden originarmás edema y empeorar la obstrucción. Rara vez se pre-cisa la cricotiroidotomía de urgencia.

DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDAOBSTRUCTIVA BAJA

Patología que ocasiona dificultad respiratoria y sibilancias.

BRONQUIOLITIS

• Clínica: dificultad respiratoria y sibilancias en el lactante.

• Tratamiento:a) Cuadro leve: humedad, postural (semincorporado). b) Cuadro moderado: además O2 húmedo, que se pude

administrar con aerosol de SSF. La respuesta a

252


Salbutamol inhalado (Ventolin ® solución para respira-dor) es variable. Los corticoides pueden ser útiles, aun-que con efecto no inmediato.

c) Cuadro grave: intubación.

ASMA

• Asma agudo leve:- Aerosol de Salbutamol (Ventolín ® solución para respi-

rador, 1ml=5 mg): 0.03 ml/kg, máximo 1ml/dosis, másSSF hasta completar 3 ml, con O2 a 8-10 l/min. Puederepetirse a los 20 min si no es eficaz, aunque en casosgraves se administra más frecuente.

• Asma agudo moderado:- Semiincorporado, con ambiente tranquilo (acompañado

de la madre si es posible).- Además de pasos previos: Metilprednisolona (Urbason

20, 40 mg ®) a dosis de choque de 2 mg/kg im o iv.

• Asma agudo grave:- Monitorice ECG, FC y FR, pulsioximetría.- Además de pasos previos: Salbutamol iv (Ventolin ®

inyectable) con dosis de choque de 0.01 mg/kg muylento (20 min)si no hay dosis previa y si la FC no superalos 200 lpm en lactantes y 180 lpm en niños mayores.

- Si no hay mejoría, considere intubación et.

CRISIS CONVULSIVAS• Asegure vía aerea. Proteja de traumatismos y mordedura de

lengua.

• Compruebe pulsos periféricos/ TA.

• Administre Diacepam :

- Si no se dispone inmediatamente de una vía de acceso iv:administre 0.5 mg/kg de Diacepam rectal (en cánula o lapresentación iv en jeringa). Máximo 10 mg.

- Si dispone de vía iv: administre 0.3 mg/kg de Diacepam(Valium 10 ®) iv lento. Máximo de 10 mg.

• En caso de crisis febril, retire la ropa del niño, administreantitérmicos ir o iv.


253

• Control de glucemia. En caso de hipoglucemia (poco fre-cuente excepto en RN, lactantes y diabéticos) administre 1ml/kg de glucosa al 33% (Glucosmon ®) diluido en SSF.

• Si persiste la crisis a los 10 min de la primera dosis de Diacepampuede administrar una segunda dosis de Diacepam iv o ir.

• Si persiste la crisis: intubación previa sedorrelajación.

QUEMADURASVALORACION DE SUPERFICIE QUEMADA.

• Distinta en niño y en adulto. Edades intermedias tienen valo-res intermedios.

NIÑO

a) Cabeza: 18%

b)Tronco anterior: 18%.

c)Espalda: 18%.

d)Cada extremidad superior: 9%.

e)Periné: 1%.

f) Cada extremidad inferior: 13.5%

ADULTO

a) Cabeza :9%

b)Tronco anterior: 18%.

c) Espalda: 18%.

d)Cada extremidad superior: 9%.

e)Periné: 1%.

f) Cada extremidad inferior: 18%

• Para quemaduras pequeñas puede ser útil recordar que unapalma de la mano del individuo quemado equivale aproxima-damente a un 1% de superficie quemada.

EN LAS QUEMADURAS LEVES

• Aclare con SSF, apósitos tipo Watergel o compresas húmedas.

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EN LAS QUEMADURAS GRAVES

• Indicaciones de intubación: grandes quemados, quemadurade vía aérea, inhalación de humo.

• Analgesia: 2 µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®) iv lento o 0.05-0.1 mg/kg/dosis de Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®) iv lentoo sc.

• Prevención de las úlceras de estrés con Ranitidina (Zantac®)1.5 mg/kg/6h iv lento (máximo 50 mg).

• Valore sonda de Foley en función de tiempo de traslado.

• Preaviso hospitalario a centro de referencia de quemados.

VIA INTRAOSEA EN NIÑOSINDICACION:

• Situaciones de extrema urgencia en administrar fármacos ofluidos, cuando no hay posibilidad de obtener vía venosaperiférica rápida. No es una alternativa válida en situacionesmenos prioritarias. Contraindicada en extremidades fractu-radas proximalmente al punto de punción.

LOCALIZACION:

• En menores de 6 a: punción en la zona proximal de la tibia,cara anterior, 1 cm por debajo y 1 cm medial a la tuberosi-dad tibial.

• En mayores de 6 a: a nivel de zona distal de la tibia, 1 cm porencima de maleolo interno, en la zona retrosafena.

TECNICA:

• Con aguja de punción io. Tras limpieza con Povidona Yodadadirija la aguja perpendicularmente hasta tocar el periostio yahí empuje con fuerza ejerciendo un movimiento de rotaciónhasta notar una disminución brusca de la resistencia. En esemomento deje de hacer fuerza ( corre el riesgo de taladrar lacortical opuesta si se trata de un niño muy pequeño).


255

• Retire el mandril y conecte una jeringa para aspirar. Si obtie-ne sangre o médula ósea ( sólo ocurre en el 12% de loscasos) puede estar seguro de que se encuentra en el lugaradecuado. Si cree que ha taladrado adecuadamente la corticalcoloque una llave de 3 pasos para poder infundir líquido omedicación.

• La perfusión de líquido se realiza contra mayor resistenciaque a través de una vía iv, por lo que si necesita rapidez seráútil infundir con bomba o con jeringa grande.

• Si mientras infunde líquido se forma un habón bajo la piel sedeberá a que no ha colocado correctamente la aguja io.

• Tras un intento fallido: intente la técnica en la otra pierna (deotra manera en el segundo intento el líquido se eliminaráhacia la piel a través del primer orificio).

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176 1 - Valoración inicial avanzada - Clea de soporte vital avanz… · 2 Grave (potencial riesgo...

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