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Epidemiologa

La prevalencia global de cuadros confusionales en la comu-nidad es slo del 1-2%, aunque sta se incrementa con laedad llegando hasta el 14% en aquellos individuos mayoresde 85 aos. Las tasas son ms altas en personas hospitaliza-das, y varan dependiendo de las caractersticas de los pa-cientes y la sensibilidad del mtodo de deteccin, entre otrosparmetros. De un 10-30% de los ancianos que acuden a ser-vicios de emergencia presentan SCA como sntoma de con-diciones que amenazan la vida. La prevalencia al ingreso hos-pitalario vara de un 14 a un 24%, y la incidencia durante unahospitalizacin vara de un 6 a un 56% de la poblacin ge-neral hospitalizada. Lo presentan entre el 15 y el 53% de losancianos operados, y de un 70 a un 87% de los ingresados enla Unidad de Cuidados Intensivos. Ocurre en ms del 83%de pacientes al final de su vida.

Etiopatogenia y fisiopatologaEl SCA suele tener caractersticamente varias causas. El de-sarrollo del delirium implica la interrelacin de un sujeto sus-ceptible con factores precipitantes o nocivos, de suficienteentidad en cada caso. El sujeto susceptible sera aquel con

factores predisponentes; entre otros, una reserva cerebral dis-minuida, como es el caso de pacientes con demencia o aosos,pluripatolgicos y polimedicados, o nios con enfermedadesgraves de base. As, una menor reserva cerebral facilitar el de-sarrollo de SCA con menor cantidad y capacidad nociva deprecipitantes, aunque inversamente, ante noxas de mayor en-tidad o en mayor nmero, sujetos con buena reserva cerebralpueden llegar a padecer dicho cuadro1. Pueden servir de ejem-plo de estos extremos el SCA desarrollado por un frmaco se-dante a baja dosis en un anciano y el SCA clsicamente aso-ciado a la neumona neumoccica. Se exponen los factorespredisponentes y desencadenantes en la tabla 1.

Las hiptesis dominantes respeto a la patogenia del cua-dro se centran en el papel de la neurotransmisin, inflama-cin y estrs crnico. Actualmente no existe un conocimien-to claro de la mayora de aspectos referidos a la patogenia y fisiopatologa del SCA, y es escasa su aplicabilidad para la prctica diaria en el tratamiento y ms an en el diagns-tico.

PronsticoEl SCA es una urgencia mdica que debe ser diagnosticada ytratada con prontitud, pues se asocia a una mayor mortalidady morbilidad en todos los grupos de edad. Las tasas de mor-

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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Sndrome confusional agudo: manejodiagnstico y teraputicoJ.C. Snchez Manso, M. Baquero Toledo y J.J. VlchezServicio de Neurologa. Hospital la Fe. Valencia

Introduccin ..........................................................................................................................................................El sndrome confusional agudo (SCA), o delirium, entrminos anglosajones, es un deterioro cognitivo agudo, encontraste con la demencia, y frecuente como sta sobretodo en personas mayores de 65 aos. Es un cuadro clnicomuy relevante por distintas razones: clnicamente, porquepuede ser debido a un trastorno grave con riesgo vital, y puede generar una cascada de eventos que acaben con laprdida de la independencia o incluso de la vida del afecto;econmicamente, produce un aumento de los costessanitarios y de atencin para el paciente y su entorno socialy familiar, y para el propio Sistema Nacional de Salud. No

en vano en sistemas de salud de financiacin no estatal, enpases como Estados Unidos o Reino Unido, se hanrealizado estudios de costes del SCA durante lahospitalizacin de los pacientes ancianos, al notar laimportancia econmica que supone esta complicacin.En este captulo nos centraremos en el manejo clnico deldelirium o SCA, intentando simplificar en lo posible lasestrategias diagnsticas y teraputicas aplicables, siempre ensentido prctico, en una situacin clnica que por lo demses muchas veces infravalorada y tratada inadecuadamente, yciertamente no exenta de complejidad.

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talidad entre pacientes hospitalizados con delirium varan del22 al 76%, tan altas como las de pacientes con infarto agudode miocardio o sepsis. La tasa de mortalidad al ao asociadaa casos con SCA es del 35-40%. Durante el ingreso llega al50%; tras un alta hospitalaria, el incremento de mortalidades de 2-3 veces al ao los siguientes tres aos; tambin exis-ten ms complicaciones y un peor pronstico funcional, fsi-co y cognitivo.

Por otro lado, hay una estrecha relacin entre SCA y de-mencia, no slo en cuanto a la predisposicin y relacin cau-sa-efecto, sino en cuanto a la relativa duracin y reversibili-dad de ambas situaciones, no siempre fciles de separarclnicamente. Ambos podran considerarse en un espectro encuanto a la presentacin temporal del deterioro cognitivo,atendiendo a diversos estudios fisiopatolgicos que muestran

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VIII)

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puntos comunes en mecanismoscelulares y metablicos como elmetabolismo cerebral, el dficit co-linrgico o mecanismos inflamato-rios2.

Protocolo deprctica asistencialdel sndromeconfusional agudo

El SCA es pasado por alto con cier-ta frecuencia por mdicos y enfer-meras. En parte, esto ocurre por su naturaleza fluctuante y su sola-pamiento con la demencia, perotambin por la falta de evaluacinformal al subestimarse sus conse-cuencias clnicas.

El manejo general del SCApretende ser esquematizado en lasfiguras 1 y 2, que se basa en esque-mas propuestos en Guas clnicas yopinin de expertos2, y se aplica in-dividualmente a cada paciente enfuncin de sus caractersticas clni-cas particulares. En primer lugarpretende confirmar que efectiva-mente existe un SCA; seguidamen-te, busca todas sus posibles causasen ese paciente para tratarlas loms precoz y adecuadamente posi-ble, y hasta donde la condicin delpaciente lo permita o aconseje.

Patroconia del trastornocognitivo

Uno de los primeros pasos para eldiagnstico del SCA es determinar

la agudeza del trastorno cognitivo. Debemos pensar que el de-terioro es agudo mientras no tengamos constancia expresa de suevolucin temporal exacta, prestando atencin a no soslayarmedidas tiles. Todo paciente en riesgo, hospitalizado, podra ser mnimamente valorado con escalas tales como el Miniexamen cognitivo o el Confusion Assesment Method(CAM)3, que tambin est validado en espaol, para detec-tar SCA que podran no ser diagnosticados de otro modo.Es particularmente poco diagnosticada la forma hipoactivadel delirium, que no cursa con agitacin, ms comn en an-cianos. El diagnstico y tratamiento del SCA deben com-pletarse con el seguimiento evolutivo requerido. En la in-vestigacin etiolgica deben tenerse en cuenta, sobre todoen ancianos, causas menos usuales como insuficiencia respi-ratoria, infeccin o infarto agudo de miocardio: en ocasio-

TABLA 1Etiologa del sndrome confusional agudo

Factores predisponentes Factores precipitantes o noxas nocivas contribuyentes

Factores demogrficos

Edad mayor de 65 aos

Gnero masculino

Factores mdicos

Estado funcional basal

Dficit sensorial (ceguera o dficit visual; sorderaparcial o total).

Dficit cognitivo (historia de delirium previo; demencia,deterioro cognitivo o depresin)

Dependencia funcional previa (Barthel bajo; historia decadas, inmovilidad, bajo nivel de actividad)

Disminucin de ingesta oral (malnutricin ydeshidratacin)

Insuficiencia de rganos:

Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia cardaca

Insuficiencia renal crnica

Insuficiencia heptica/cirrosis

Endocrinopatas

Anemia crnica

EXGENOS

Qumicos:

Frmacos: anticolinrgicos, esteroides,sedantes/opioides (exceso o retirada brusca)

Tratamiento con mltiples frmacos

Txicos: alcohol y otras drogas de abuso (intoxicacin oabstinencia)

Pobre estado nutricional (dficits vitamnicos, bajaalbuminemia, etc.)

Fsicos

Politraumatismo

Traumatismos craneoenceflicos (conmocin cerebral,etc.)

Ciruga (ortopdica, cardaca y otras)

Psicoambientales

Dolor

Estrs emocional

Sujecin mecnica

Sondaje vesical

Uso de varios procedimientos invasivos (ingreso en UCI,etc.)

Deprivacin de sueo prolongada

ENDGENOS

Intracraneales

Epilepsia-estados postictales

Ictus isqumico/ hemorrgico (particularmentehemisferio no dominante)

Infecciones intracraneales (meningitis-encefalitis)

Extracraneales

Trastornos hidroelectrolticos y del cido-base

Insuficiencias orgnicas agudas:

Insuficiencia respiratoria (hipercapnia y/o hipoxemia)

Insuficiencia cardaca aguda/hipotensin grave

Insuficiencia renal (uremia-encefalopata urmica)

Insuficiencia heptica (encefalopata heptica aguda)

Endocrinopatas descompensadas (hiper/hipoglucemias, etc.)

Anemia aguda

Sndrome febril/hipotermia

Infecciones/sepsis

Enfermedad aguda severa

Complicaciones iatrgenas

Evaluacin neuro exhaustivaDespistaje psicopDepresin/mana psicosis aguda

Optativos: se - Analtica san- Analtica orin- Analtica lqu- Radiologa si- Neuroimagen- ECG, etc.

Eva

Ineludibles: en - Anamnesis. U P- Exploracin f- Toma de cons

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nes la primera y nica manifestacin de enfermedades gra-ves es el SCA.

Medicacin previa y txicos

El aspecto ms importante en la anamnesis posiblemente seala revisin de toda la medicacin previa y actual, incluyendocambios de dosis. A veces medicaciones prescritas con grananterioridad contribuyen en la gnesis del SCA. En este sen-tido se debe reevaluar cuidadosamente el ndice de riesgo-beneficio del uso de las medicaciones en cada caso, y hacercambios en caso necesario. Deben tambin investigarse loshbitos de ingesta de alcohol, benzodiazepinas u otras dro-gas o frmacos que pudieran contribuir al SCA.

Exploracin fsica

En el examen clnico, nunca debe obviarse la toma de cons-tantes vitales, que muy frecuentemente sern una gua parasospechar uno o ms factores desencadenantes. Recomenda-mos entre ellas la prctica de una glucemia digital, pues tan-to la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden cursarslo con SCA.

Pruebas complementarias

Las exploraciones complementarias se indicarn en funcinde la sospecha de las varias causas tras el despistaje clnico.Ha de sopesarse el inters en cada paciente concreto de un

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Evaluacin neurolgica exhaustivaDespistaje psicopatologaDepresin/mana, psicosis aguda

Signos encefalopata estructuralNo confirmacin SCA

Predominio dficit atencional, signosde encefalopata metablica, SCA

Trastorno del estado mental

Optativos: se indican a sujetos potencialmente tratables en funcin de las sospechas diagnsticas potencialmente tratables:- Analtica sangre venosa/sangre arterial (gasometra)- Analtica orina- Analtica lquido cefalorraqudeo (PL)- Radiologa simple (trax, abdomen)- Neuroimagen (TC craneal, RM cerebral)- ECG, etc.

Evaluacin cognitiva diferida Crnico Agudo

Valoracin funcional aproximativa (nivel de conciencia -GCS-, atencin, lenguaje, CAM)

Ineludibles: en todo cuadro confusional, debemos realizar:- Anamnesis. Uso de txicos (alcohol y otros)/frmacos (previos y actuales, por cualquier va)/estado nutricional Patologa previa por aparatos (importante insuficiencias orgnicas: cardiovascular-shock, renal y heptica y otras)- Exploracin fsica y neurolgica completas- Toma de constantes vitales: T, PA y FC, FR y Sat O2, glucemia digital

Valoracin etiolgica prctica (con objetivo teraputico)

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del sndrome confusional agudo.CAM: Confusion Assesment Method; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; FC: frecuencia cardaca; FR: frecuancia respiratoria; GCS: Glasgow Coma Score; GD: glucemia digi-tal; PA: presin arterial; PL: puncin lumbar; RM: resonancia magntica; SCA: sndrome confusional agudo; SatO2: saturacin arterial de oxgeno; Ta: temperatura; TC: tomografa computarizada.


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estudio exhaustivo, en funcin del manejo que pueda permi-tir su perspectiva vital previa. El electroencefalograma tieneuna utilidad notoria, aunque limitada, en el diagnstico delSCA: es til sobre todo para confirmar la sospecha de epi-lepsia o diferenciar el delirium de enfermedades psiquitricas,aunque sus resultados muchas veces son inespecficos. Losestudios de neuroimagen tienen un muy bajo rendimientoclnico en el diagnstico etiolgico del SCA, y debieran re-servarse para pacientes con signos neurolgicos focales deaparicin reciente, historia o signos de traumatismo craneal,sospecha de encefalitis, o aquellos sin otra causa identificadade delirium. La neuroimagen puede ser relevante en el des-

pistaje de condiciones graves potencialmente tratables si lahistoria o la exploracin neurolgica del paciente no pue-den ser completadas, por ejemplo, ante agitacin u oposicio-nismo.

Tratamiento preventivo

En cuanto al manejo teraputico sera recomendable que segeneralizaran las medidas preventivas. La prevencin es laestrategia ms efectiva para reducir las complicaciones y la frecuencia del SCA. Dado el origen multifactorial del cua-

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Prevencin primaria:Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido. Evitar visitas excesivasBuena iluminacin con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir ubicacinEvitar objetos en la habitacin que alteren la percepcin y ruidos excesivosPresencia en la habitacin de elementos para la orientacin como reloj y calendario visibles; tambin objetos personales.Restaurar el uso de anteojos y audfonos si el estado del paciente lo permiteComunicacin reorientadora del personal sanitario, coparticipacin de familiares en el cuidadoProteccin contra lesiones: ventanas protegidas, cama baja, barandillas de proteccin laterales. Evitar sujecin mecnica.Potenciar movilizacin precoz progresiva en lo posibleProcurar horario de sueo ininterrumpido adaptando horarios de medicaciones, procedimientos y actuaciones al periodo natural de vigiliaEvitar medios de cuidado invasivos en lo posible, sin desatender sondajes y vasProcurar e insistir al paciente y sus familiares/cuidadores en una hidratacin adecuadaEvitar medicacin psicoactivaLimitar y evitar cambios de habitacin y de personal sanitario Despistar posibles causas predisponentes de SCA (demencia, psicopatologa, insuficiencias orgnicas, etc.)

Tratamiento (prevencin secundaria y terciaria:1. - Tratamiento etiolgico de los factores precipitantes

- Retirar o reducir frmacos potencialmente dainos, o cambiarlos por alternativas menos nocivas- Pautar medicacin en caso de abstinencia a txicos (en la menor dosis posible y progresivamente)- Valorar sustitucin o retirada de medidas de cuidado invasivo en caso de ser posible- Tratamiento del resto de los factores contribuyentes potenciales, encontrados en la fase diagnstica- Medidas generales ambientales en lo posible (igual que en la prevencin primaria)

2. - Tratamiento sintomtico de las complicaciones (prevencin terciaria)- Pacientes con agitacin severa: se usar en caso de riesgo de interrupcin de cuidado mdico imprescindible (por ejemplo: intubacin), o de amenaza a la seguridad de ellos mismos o del personal sanitario. Se usarn dosis bajas que pueden

ser progresivamente crecientes hasta alcanzar el efecto deseado, y se mantendrn dichas dosis al menos 2-3 das, y retirada progresiva tras el control del cuadro. Neurolpticos:

- Haloperidol (de eleccin) a dosis de 0,5-1 mg/12 horas oral, repetible cada 4 horas, incluso ms a menudo; puede darse intramuscular: - Alternativas: risperidona 0,5 mg/12 horas oral; olanzapina 2,5-5 mg/ 24 horas; quetiapina 25 mg/12 horas oral

Benzodiazepinas: - Lorazepam 0,5-1 mg oral, repetible cada 4 h. Se reservar la va intravenosa para casos de emergencia Antidepresivos: - Trazodona 25-150 mg oral por la noche

Prevencin de las complicaciones: proteccin de la va area, prevencin de aspiraciones; mantenimiento de la volemia;proveer adecuado soporte nutricional; procurar la movilizacin precoz, previniendo fenmenos tromboemblicos y lceras dedecbito, junto con el cuidado de la piel.

SCA

Fig. 2. Algoritmo teraputico del sndrome confusional agudo.SCA: sndrome confusional agudo.


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dro1, la aproximacin multicomponente representa la estra-tegia ms efectiva y clnicamente relevante. Est demostradala efectividad de la intervencin sobre 6 factores: orientaciny actividades teraputicas para la mejora cognitiva, moviliza-cin precoz, aproximacin no farmacolgica para minimizarel uso de drogas psicoactivas, intervenciones para prevenirdeprivacin del sueo, mtodos de comunicacin y equipa-miento adaptativo para la mejora de visin y audicin (gafasy audfonos) e intervencin precoz sobre la deplecin de vo-lumen4.

Tratamiento sindrmico

Si se produce el SCA, tras diagnosticarlo, los pasos en el ma-nejo se dirigirn a solventar todas las potenciales causas en loposible, administrar tratamiento de soporte y prevenir com-plicaciones mdicas, y a tratar los sntomas conductuales aso-ciados. Puesto que el delirium puede ser causado por una ur-gencia vital, las maniobras de mantenimiento siempre debenconsiderarse; el primer objetivo de manejo es atajar los fac-tores precipitantes cuanto antes. En ocasiones puede ser su-ficiente el manejo no farmacolgico referido en el algoritmo;en cualquier caso ese manejo debera instaurarse en todos lospacientes.

Puesto que el SCA puede tardar ms que unos pocos dasen resolverse los pacientes deben ser cuidados en lugares su-

pervisados. Un seguimiento clnico estrecho tras el alta pue-de mejorar el pobre pronstico a largo plazo asociado con de-lirium.

Finalmente, el manejo farmacolgico se reservar parapacientes cuyos sntomas pueden amenazar su propia seguri-dad o la de otras personas, o suponga la interrupcin de te-rapia esencial, como ventilacin mecnica o vas venosas cen-trales. Los frmacos recomendados en este caso se reseanen la figura 2.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa1. Marta Moreno J, Marta Moreno E, Pelegrn Valero C, Ramos Paesa C.

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SNDROME CONFUSIONAL AGUDO: MANEJO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

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s personales.

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