17. Pediatría

C. BARROSO

R. FERRÉ

V. GALLEGO

Y. HERNÁNDEZ

M. Á. WOOD

E. MORENO

M. T. POZAS

E. HIDALGO

B. FEAL

C. CIRUJEDA

A. MAS

M. VILLARONGA

17. Pediatría17. Pediatría

INTRODUCCIÓN

Transmitir en un capítulo los conocimientos bá-sicos de pediatría para el farmacéutico, es poco me-nos que una quimera. El niño presenta unas pecu-liaridades fisiológicas cambiantes en función de laedad gestacional y el desarrollo postnatal y unas pa-tologías congénitas o adquiridas que pueden ser ex-clusivas de este periodo de la vida o bien compartirlas del adulto. Todas estas variables comportan en-foques terapéuticos específicos en cuanto a fármacos,investigación, formas farmacéuticas idóneas, técnicasde administración etc., puntos en los que el farma-

céutico puede intervenir como parte integrante delequipo sanitario. El conocimiento básico de fisiolo-gía, fisiopatología y farmacoterapéutica pediátricas,darán contenido y propiciarán esta integración. El ca-pítulo recoge tan solo, los conceptos y patologíasque, a criterio del autor, se presume de mayor interés.

NOCIONES DE FISIOLOGÍA PEDIÁTRICA

Desde el punto de vista sanitario el término“pediatría” se aplica, hoy día, a la persona de edadinferior a los 18 años, edad a partir de la cual pasa a

1

considerarse adulto. Este amplio periodo debe dividir-se a su vez en grupos cronológicos, en los que lasconstantes biológicas y otros parámetros quedan in-cluidos dentro de unos márgenes que permiten cata-logarlos de homogéneos.

Los cambios más acusados se producen en la edadperinatal, afectando al desarrollo somático y funcio-nal y, de un modo especial, al SNC (Figura 1).

El conocimiento del desarrollo pondo-estaturalnormal y el perímetro craneal (durante el primer año devida), son fundamentales en la atención sanitaria pe-diátrica. Las desviaciones de los límites normales noson específicos de una patología determinada pero sonindicadores de desórdenes graves. Estas medidas se va-loran frente a unas curvas construidas con los valoresmedios de la población (percentiles) que son diferentespara ambos sexos. Hay varios patrones de curvas enrelación al peso y talla pero unas de las más utilizadas sonlas elaboradas por Tanner-Whitehouse en el año 1975(Figuras 2, 3, 4 y 5) y que se adaptan bien a nuestra po-blación(2). Los valores de cada niño pueden situarse enla curva P50 (la media de la población) o bien en lastres superiores o inferiores, todas ellas dentro de lanormalidad. Cada niño sigue un percentil, condiciona-do, dentro de un entorno normal, por su código gené-tico. Las desviaciones que sobrepasen los percentileslímites exigen un seguimiento estrecho para confirmarla desviación y buscar la causa.

a) Composición corporalLa composición corporal del niño se diferencia de

la del adulto, fundamentalmente, en relación al conte-nido en agua, grasa y proteínas plasmáticas. Estos valoresse modifican a su vez según el grupo de edad conside-rado y tienen gran influencia en los parámetros farma-cocinéticos (véase 2).

b) Sistema cardiorrespiratorioEn el periodo prenatal el feto está sometido a bajas

presiones de oxígeno(el intercambio de gases se lleva acabo a través de la placenta), por lo que necesita dis-poner de un exceso de medios de transporte (poliglo-bulia) para conducir dicho oxígeno, sin pérdida algu-na, a todos los tejidos. Este periodo existe una ampliacomunicación entre la circulación pulmonar y la sis-témica, fundamentalmente a través del foramen oval(que comunica las dos aurículas) y del conducto ar-terioso (que une la arteria pulmonar con la aorta (véa-

1292 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 1. Grupos pediátricos en relación a la edad

Neonatos Edad: 0-28 días

Recién nacidos prematuros:Edad gestacional inferior a 38 semanasRecién nacidos a término:Edad gestacional 38-42 semanas

Lactantes

Edad 29 días-1 año

Niños

Pre-escolares : 1-5 añosEscolares: 5-13 años

Adolescentes:

Edad: 13-18 años

Figura 1. Curva de crecimiento(1)

T. genital (testículos, epidídimo, trompa, útero, próstata, vesículasseminales)

T. general (sistema respiratorio, aparato digestivo, riñones, bazo,musculatura, sistema óseo)

T. linfático ( timo, órganos linfoides)T. neural ( cerebro, meninges, cavidad craneal)

1293PEDIATRÍA

Figuras 2,3,4,5. XXXXXXXXXXXXXX

Talla niñas Peso niñas

Talla niños Peso niños

se 3.2). La circulación extrafetal discurre hasta laplacenta a través de las dos arterias umbilicales yretorna, una vez oxigenada, por la vena umbilical.Todas estas estructuras sufren, en condicionesnormales, una involución en los primeros días devida. Después del nacimiento el niño es autónomoen su función respiratoria y el exceso de hematíesse destruye, produciendo bilirrubina como sub-producto del catabolismo de la hemoglobina. Elexceso de bilirrubina es la causa del color amari-llento que presenta el recién nacido en los díasposteriores al nacimiento y que exige intervenciónclínica ( fototerapia para acelerar su degradación,estimuladores enzimáticos o incluso exanguino-transfusión) para evitar kernicterus, siempre queestos valores superen, los 15 mg/dl (SI:257m mol/l) como bilirrubina libre, en el recién nacidoa término o los 10-12 mg/dl (SI: 171-205 m mol/l)

si se trata de un prematuro, en función de la edadgestacional y/o la presencia de patologías conco-mitantes que contribuyan por si mismas o median-te el tratamiento, al desarrollo de esta grave enfer-medad(4).

La frecuencia respiratoria varía desde las 30-40respiraciones /minuto en los seis primeros mesesde vida hasta las 15-20 propias del adulto y que se al-canzan alrededor de los 10 años de vida.

La frecuencia cardiaca experimenta una evolu-ción similar, con unos valores de 110-150 pulsacio-nes /minuto en el recién nacido, hasta situarse alre-dedor de las 60 pulsaciones/minuto propios deladulto, en la adolescencia.

La tensión arterial sufre una evolución inversaa los parámetros anteriores partiendo de valores80/50 mm Hg(Percentil 95, sistólica /diastólica)propia de los primeros días hasta alcanzar los130/80 mmHg (percentil 95 ,sistólica /diastólica)al final de la adolescencia.

c) Sistema urinarioEl órgano fundamental del sistema urinario es el

riñón. La función fundamental del riñón es mantenerla homeostasis corporal en relación a fluidos y elec-trolitos, especialmente lábil en el niño, y colaborar enla excreción de sustancias de desecho catabólicas ode otra procedencia. La maduración de los distintosprocesos, filtración glomerular (FGR), absorción yexcreción tubulares maduran progresivamente has-ta alcanzar valores definitivos alrededor de los 2-3años. Estos procesos, sobre todo la función glome-rular, tienen gran trascendencia en el comporta-miento farmacocinético (véase 2).

La evaluación de la función glomerular, al igualque en el adulto, se lleva a cabo fundamentalmente através de la determinación de la creatinina plasmáti-ca, teniendo en cuenta que los valores obtenidos de-ben ser siempre evaluados frente a los parámetrosnormales según la edad. En niños, con una masamuscular normal, se cumple adecuadamente lafórmula(4):

FGR = kL / Scr

L = longitud corporal en cm.Scr = creatinina sérica.k = constante variable en función de la edad y sexo).


Tabla 3. Contenido en grasa corporal(3)

Prematuros <20% El tejido adiposo se deposita fundamentalmenteen el tercer trimestre del embarazo

Recién nacidos a término 20-25%Lactantes 25-20%Escolares 20-15%Adolescentes 15-25% Este incremento se produce

fundamentalmente en las niñas pudiendo llegar

al 30%

Tabla 2. Contenido en agua corporal(3)

Prematuros 90-80% En función de la edad gestacional

Recién nacidosa término 80-70% Existe una pérdida

acelerada en los primeros días de vida postnatal

Lactantes 70-60%Niños 60-55%Adultos 55%

d) Sistema hepatobiliarEl hígado constituye el 5% del peso corporal del re-

cién nacido en donde se encuentra almacenado el hie-rro , verdadero reservorio para cumplimentar la carenciade este elemento en el periodo de lactancia y el glucógeno(que será utilizado en el periodo neonatal inmediato),pero sólo supone el 2% del peso en la edad adulta. En elhígado se sintetizan la mayor parte de las proteínas pe-ro la madurez de tal función es variable en función del ti-po de proteína y, aminoácidos como la cistina o taurinadeben considerarse esenciales. Las reacciones metabóli-cas que tienen lugar en este órgano tienen gran in-fluencia en la farmacocinética y están presentes o ma-duran progresivamente a partir del nacimiento (véase2).

e) Sistema endocrinoPáncreas: la función exocrina del páncreas alcanza

su madurez a lo largo del primer año de vida excepto enlas enzimas implicadas en la digestión de los hidratos decarbono que se encuentran maduras al nacimiento. La in-sulina (función endocrina) puede considerarse como lahormona de crecimiento por excelencia durante el pe-riodo fetal.

Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo: el sistema hipo-tálamo-hipófiso-tiroideo se desarrolla de forma precoze independiente de la madre y las hormonas secretadas(GH, TSH, ACTH, LH, FSH, tiroxina, etc.) tienen unefecto directo o indirecto sobre el desarrollo neurológi-co y del crecimiento en general.

Gónadas: la síntesis de testosterona es precoz en elfeto y es decisiva para la virilización normal del feto va-rón. Después del nacimiento, los valores de testostero-na, al igual que los estrógenos en las hembras, perma-necen en niveles muy bajos hasta el inicio de la pubertad.

FARMACOCINÉTICA CLÍNICA

La introducción de la monitorización farmaco-cinética en nuestros hospitales ha aportado impor-tantes avances consiguiendo que la dosificación demedicamentos sea la adecuada para cada paciente yadaptada a cada circunstancia. Con la aplicación de lafarmacocinética clínica se consigue mejorar la relaciónbeneficio/riesgo de aquellos medicamentos que porsu estrecho margen terapéutico requieren un con-trol de niveles plasmáticos con el consiguiente ajus-te posológico adecuado a las necesidades individua-les. Si bien esto es cierto y aplicable a toda lapoblación tratada con los fármacos candidatos amonitorización farmacocinética, en el grupo pediá-trico, la individualización posológica supone un pilarfundamental para el éxito terapéutico.

La farmacocinética es un instrumento facilita-dor de la labor del farmacéutico clínico, pero no de-bemos olvidar el contexto en el que se encuentra elpaciente y utilizar la monitorización farmacocinéti-ca como una herramienta más de todas las quecomponen la atención farmacéutica integrada al pa-ciente pediátrico. Sería absurdo recomendar una do-sis, si posteriormente no podemos adecuar, preparary dispensar la forma farmacéutica y posología reco-mendada, ni informar acerca de cómo administrar-lo y precauciones que deben tenerse.

La evolución de las dosis requeridas en las dis-tintas etapas de la población infantil es consecuenciade la maduración y evolución fisiológica y anatómi-ca de todos los órganos y sistemas, desde el recién na-cido hasta el adulto. El grado de inmadurez o ma-durez depende en el recién nacido de su edadgestacional y posteriormente de su grado de creci-miento y desarrollo, conduciendo a una gran varia-bilidad de los procesos farmacocinéticos clásicos deabsorción, distribución, metabolismo y excreción.Algunas patologías afectan también estos procesosfarmacocinéticos.

a) Métodos y parámetros farmacocinéticosLos métodos farmacocinéticos que se aplican en

pediatría son en su base matemática los mismos que pa-ra la población adulta. Algún método requiere a vecesun número de extracciones elevado y ello limita su utili-zación, sobre todo en niños pequeños y neonatos. Laextracción de muestras en neonatología es complicada yde elevado riesgo, por ello se aconseja que se adapten

2

1295PEDIATRÍA

Tabla 4. Valores medios de -k-.

Recién nacidos de bajo peso y E< 1 año 0,33

Recién nacidos de peso normal y E< 1 año 0,45

Niños E= 2-12 años 0,55

Varones E>12 años 0,70

Hembras E> 12 años 0,55

las determinaciones analíticasde medicamentos a lostiempos y días en que se realiza una extracción sanguíneaal neonato para otras necesidades analíticas, aprove-chando la misma muestra para la determinación del fár-maco.

Los métodos farmacocinéticos más recomendablesen la actualidad son los bayesianos, sin embargo, cuan-do se aplican métodos bayesianos, por ejemplo con elprograma PKS (Abbott Base PK System), debe tenerseen cuenta que el niño que estamos monitorizando sea delas mismas características que la población de referenciadel programa. Es decir, si estamos monitorizando unneonato, la población de referencia del programa debeser neonatal, ya que si ajustamos la dosis de un neonatoa través de un método bayesiano con información po-blacional de adultos, cometemos grandes errores en la es-timación de los parámetros, ello nos conduce a una do-sis que puede ser tóxica o subterapéutica, invalidandoel ajustado y resultando la intervención farmacéuticamás un peligro que un beneficio para el paciente.

Volumen de distribución

La distribución del fármaco en el organismoviene determinada por las propiedades físico-quí-micas de éste y por los factores fisiológicos especí-ficos del paciente.

Durante los 2 primeros años de vida y desde elinicio del desarrollo fetal, el porcentaje relativo deagua corporal va declinando (véase 1)(5,6). Junto con

esta disminución del agua corporal se produce unincremento del tejido graso(7,8).

El volumen de distribución de fármacos hidroso-lubles será más elevado en los neonatos y lactantes queen los niños pequeños y adultos (Tabla 5). La traduc-ción de estos conceptos a nuestra práctica diaria impli-ca la administración de dosis de carga más elevadas defármacos como los aminoglucósidos o la teofilina, loscuales pueden presentar en neonatos un volumen dedistribución el doble que el del adulto (9,10).

Desde el nacimiento hasta aproximadamente las 12semanas de vida la unión de la fenitoína a las proteínasplasmáticas es menor, por ello la fracción libre, respon-sable del efecto, es superior y el margen terapéutico, es-tablecido para fenitoína total en plasma (libre y unida aproteínas) es inferior (Tabla 6)(11).

Aclaramiento plasmático y semivida de elimina-ción: el riñón es el principal órgano excretor de los fár-macos y sus metabolitos. Los procesos que contribu-yen a la eliminación renal pueden requerir desde variassemanas hasta 1 año o más después del nacimiento pa-ra alcanzar su pleno desarrollo(5, 6, 17). Ésto explica que lasemivida de eliminación de los fármacos que se eliminanpor excreción renal, como los aminoglucósidos, seamás elevada en los neonatos, sobre todo prematuros(Tabla 5) y por ello requieran intervalos de dosificaciónmás amplios(11).

El metabolismo de los fármacos puede variar encuanto a velocidad y vía metabólica empleada, en función


Tabla 5. Valores medios de volumen de distribución y semivida de eliminación de aminoglucósidos en distintas poblaciones(9, 11-17)

Aminoglucósidos Vd (l/kg) t1/2 (h)

Neonatos (prematuros � 34 semanas de EG) 0,60 9-12Neonatos (prematuros > 34 semanas de EG) 0,55 6-9Neonatos (a término) 0,50 6Lactantes (4 semanas – 1 año) 0,40 4Niños (> 1 –13 años) 0,35 1-2Adolescentes (>13 – 18 años) 0,30 1,5Adultos 0,25 3,5Adultos UCI / politraumáticosAdultos onco-hematológicos

0,40 3,5

Adultos SIDA 0,35 1-2

EG: edad gestacional, Vd: volumen de distribución, t1/2: semivida de eliminación

de la edad gestacional y postnatal(6, 17). La mayoría desistemas enzimáticos hepáticos están presentes des-de el nacimiento aunque su actividad está reduciday su maduración se realiza a tiempos diferentes. Ladisminución de la velocidad metabólica de algunasvías en fase I persiste hasta las 2-3 semanas de viday normalmente aumenta bruscamente. Las reaccio-nes de síntesis de la fase II, como la conjugacióncon sulfúrico y glicina se encuentran bien desarro-lladas en el recién nacido, mientras que conjugacio-nes con glucurónido, cisteína y glutation tardan va-rios años en madurar(6). El aclaramiento plasmáticode aquellos medicamentos que sufren metabolismohepático estará disminuido en el recién nacido e iráincrementando progresivamente, por ello, se re-quiere monitorización continua de fármacos comolos antiepilépticos para ir adecuando las dosis a lamaduración de los diferentes procesos hepáticos.

Patologías que afectan el comportamientofarmacocinético

Existen patologías que exigen un aumento de dosisde fármacos para que el efecto terapéutico sea el dese-ado; este hecho se ha observado en pacientes afectosde fibrosis quística, grandes quemados y en neutropé-nicos oncológicos, sobre todo hematológicos. El au-mento en el requerimiento de fármaco se debe a un au-mento en el volumen de distribución y/o a un aumentoen el aclaramiento plasmático. En cambio, la insufi-ciencia renal o hepática, la hipoxia perinatal y la persis-tencia del ductus arterioso afectan el comportamientofarmacocinético de manera que los requerimientos de

dosis disminuyen.

Fibrosis quísticaUn aspecto fundamental que debemos conocer es

que los pacientes afectos de fibrosis quística presentanun aclaramiento plasmático más elevado para algunosfármacos, como los aminoglucósidos, penicilinas, co-trimoxazol y teofilina(18-21), lo cual implica la necesidadde administrar dosis más altas para obtener niveles plas-máticos terapéuticos que nos aseguren la eficacia de losmedicamentos a administrar. Por este motivo, es espe-cialmente aconsejable el ajuste de dosis mediante mo-nitorización farmacocinética en estos pacientes.

En la fibrosis quística existe alteración de la distri-bución por la hipoalbuminemia e hipogammaglobuli-nemia existente, ya que la disfunción hepática reduce laproducción de proteínas. El aclaramiento hepático demuchos fármacos está alterado por el incremento delflujo circulatorio hepático y por el incremento de la ac-tividad de algunas enzimas hepáticas. El aclaramientorenal también se ve aumentado en algunos pacientescon fibrosis quística por la presencia de glomerulome-galia e hiperfiltración, se ha observado además, un in-cremento en la secreción tubular de algunos medica-mentos como las penicilinas(10).

QuemadosEs necesario recordar también las alteraciones far-

macocinéticas que sufren los pacientes quemados, so-bre todo por aumento del volumen de distribución (22). Aligual que en los niños con fibrosis quística y onco-he-matológicos debemos estar alerta si se observa un fracasoterapéutico, debido posiblemente a que estamos utili-

1297PEDIATRÍA

Tabla 6. Valores medios del volumen de distribución y unión a albúmina en distintas poblaciones y margenterapéutico definido para fenitoína(11)

Fenitoína

DISTRIBUCIÓN Vd neonatos prematuros: 1-1,2 l/kgVd neonatos a término: 0,8-0,9 l/kgVd lactantes: 0,7-0,8 l/kgVd niños: 0,7 l/kgVd adultos: 0,65 l/kgUnión a proteínas plasmáticas: (albúmina):

Neonatos: 80%Lactantes: 85%Adultos: 90-95%

MARGEN Adultos y niños: 40-80 µmol/l (10-20 µg/ml)TERAPÉUTICO Neonatos: 25-60 µmol/l (8-15 µg/ml)

zando los medicamentos a dosis subterapéuticas.Onco-hematológicos

Algunos antibióticos parecen tener, en los pacien-tes oncológicos, unas características farmacocinéticas di-ferentes a las de otras poblaciones. En general, se haobservado un aumento del volumen de distribución ydel aclaramiento plasmático, por lo que suelen ser ne-cesarias dosis mayores que en otros pacientes no on-cológicos de la misma edad(23).

Tanto la vancomicina como la amikacina son fár-macos con un estrecho margen terapéutico y una alta va-riabilidad farmacocinética interindividual, por lo quees aconsejable individualizar la dosis, mediante el con-trol de los niveles plasmáticos, habiéndose visto altos re-querimientos en estos pacientes para favorecer la eficaciaclínica y disminuir el riesgo de toxicidad(5, 23).

PolitraumáticosLos pacientes críticos, tanto infantiles como adul-

tos con traumatismo craneoencefálico grave precisandosis superiores a las habituales de algunos medica-mentos, entre ellos está descrito para fenitoína(21), yvancomicina(24).

Insuficiencia renal e insuficiencia hepáticaLa mayoría de fármacos se eliminan por metabo-

lismo hepático o por excreción renal. Al igual que en eladulto, en el niño, la presencia de insuficiencia hepáticay/o renal implica una menor eliminación y por lo tan-to una disminución en los requerimientos de dosis demedicamentos o un incremento del intervalo de dosi-ficación. La monitorización farmacocinética de fár-macos que se eliminan por vía hepática como ciclos-porina, teofilina, antiepilépticos o fármacos que sufrenexcreción renal, como digoxina, aminoglucósidos ovancomicina, garantiza la adecuación de las dosis a la eli-minación del fármaco y por lo tanto evita el riesgo deacumulación y toxicidad(17,21).

Hipoxia neonatal y ventilación mecánicaLa eliminación de los aminoglucósidos, el feno-

barbital y la teofilina en neonatos que han sufrido asfi-xia al nacer es más lenta, ya que la perfusión renal y he-pática durante la hipoxia está disminuida. Losneonatos con test de Apgar inferior a 3 a los 5 minutospueden requerir el 50% de la dosis de medicamentos deestrecho margen terapéutico como teofilina y feno-barbital; para los aminoglucósidos y la vancomicina sevalorará la diuresis y se ajustará el intervalo de dosifi-cación. Se desconoce la duración de este efecto hemo-

dinámico y por ello se precisa monitorización conti-nua para ir adecuando las dosis a la recuperación he-modinámica del recién nacido(9,21).

Esta inestabilidad hemodinámica que afecta la eliminación de los fármacos también se observa enaquellos pacientes sometidos a ventilación mecánica,por ello se deberán monitorizar adecuadamente, yaque las necesidades de dosis suelen ser inferiores.

Persistencia del ductus arteriosoEl volumen de distribución de algunos medica-

mentos se ve alterado según el ductus arterioso per-manezca abierto o se cierre. La gentamicina, indome-tacina y vancomicina presentan un volumen dedistribución muy disminuido después del cierre delductus. La utilización de indometacina para el cierredel ductus arterioso puede disminuir además el aclara-miento renal de aminoglucósidos, digoxina y vanco-micina(9).

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

3.1. Patologías más frecuentes del SN

CLas patologías neurológicas más frecuente quepuede sufrir el niño pueden ocurrir a nivel del SNC o delperiférico, focalizadas en determinadas áreas o gene-ralizadas y por lo tanto con múltiples manifestaciones:estas patologías, a su vez, pueden ser congénitas o ad-quiridas. Dentro de las frecuentes citaremos:– Las convulsiones febriles.– Epilepsia.– Dolor de cabeza.

Convulsiones febriles infantilesUna convulsión febril simple se define como una

convulsión generalizada breve (duración inferior a 15minutos), que ocurre solo una vez en un periodo de24 horas en un niño con fiebre, que no padece una in-fección intracraneal o problema metabólico severo.

TratamientoEl tratamiento farmacológico de urgencia consis-

te en la administración de diazepam (medicamento deelección) vía rectal en forma de enemas ya que pro-porciona concentraciones plasmáticas eficaces de for-ma más rápida que las formas rectales clásicas (supo-sitorios). La dosis recomendada es de 0,5 mg/kg. Sino hay remisión de los síntomas, se vuelve a repetir ladosis a los 5 minutos, y si aún así persisten los síntomas

3


se administra por vía intravenosa a dosis de 0,2-0,5mg/kg a 1mg/min y su administración continua has-ta alcanzar una dosis total de diazepam de 2-3 mg/kg.Si no hay remisión , entonces se administra fenitoína in-travenosa (15-20 mg/kg a 0,5 mg/kg/min) o bien fe-nobarbital 10 mg/kg a 1 mg/kg/min(25-29).

Se ha visto que la administración de fármacospuede prevenir la aparición de crisis febriles recurren-tes o bien la aparición de epilepsia. No hay unanimidadsobre el tipo de intervención farmacológica a seguiren la profilaxis de este tipo de crisis. Existen tres tiposde abordaje.

Terapia continuada con antiepilépticos. Sólo está in-dicado en casos muy especiales. Se ha ensayado la ad-ministración de fenitoína, carbamazepina, fenobarbi-tal y acido valproico, siendo estos dos últimos losúnicos que han demostrado eficacia. El tratamientocon fenobarbital reduce el riesgo de aparición de crisisrecurrentes de un 25% en pacientes tratados con pla-cebo frente a un 5% en pacientes tratados. El ácidovalproico ha demostrado ser más eficaz que placebo yal menos tan eficaz como fenobarbital en la profila-xis. Los inconvenientes de la administración de estefármacos residen en el riesgo de aparición de hepato-toxicidad (más frecuente en niños menores de tresaños), trombocitopenia, pérdida y ganancia de peso,problemas gastrointestinales y pancreatitis.

Terapia intermitente. El tratamiento con antipiré-ticos solo, no ha demostrado ser eficaz. El diazepam ad-ministrado por vía oral en el momento de apariciónde la fiebre, ha demostrado ser eficaz en la prevenciónde la aparición de las crisis. El inconveniente de la te-rapia discontinua es que la aparición de la convulsiónpuede aparecer antes de que se haya notado que el ni-ño tiene fiebre.

EpilepsiaLa fisiopatología de la epilepsia es poco conocida,

puesto que no se ha identificado con certeza la fun-ción anormal de las neuronas o agregados neurona-les responsables, por lo que los medicamentos antie-pilépticos actúan reduciendo el ritmo acelerado de ladescarga neuronal inductora de las convulsiones, perono afectan a la etiología.

La epilepsia no es una condición uniforme, peroparticularmente en niños comprende distintos tiposde crisis y síndromes epilépticos (Tabla 7). Un diag-nóstico acertado es crucial para el manejo óptimo decualquier tipo de epilepsia.

Cuando un síndrome no puede ser clasificado,la elección depende del tipo de crisis dominante.

El lugar que los distintos antiepilépticos tienen enel tratamiento de la epilepsia en pediatría se detalla acontinuación. Las dosis son orientativas, ya que va-rían algo dependiendo del manual consultado(25-29).

CarbamazepinaEs el tratamiento de elección en las crisis parcia-

les con o sin generalización secundaria, así como enla epilepsia Rolandic benigna, cuando aparecenéstas,ya que normalmente no necesita tratamiento farma-cológico. En niños menores de 12 años, la dosis ini-cial es de 10 mg/kg/24 h repartido en una o dos to-mas, con incrementos de 5 mg/kg/24 h cada 3-4dias, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de10-30 mg/kg/día repartido en 2-3 tomas. Los niñosmayores de 12 años se tratan como adultos.

EtosuximidaEs tratamiento de elección en las crisis de au-

sencia junto con el ácido valproico, aunque se prefiereel primero al no producir hepatotoxicidad, sin em-bargo, en cuadros complejos, en los que la ausenciasea uno de los componentes será de elección el áci-do valproico. En niños de 3-6 años, la dosis iniciales de 250 mg/día, con incrementos de 250 mg/24 hcada 4-7 días, hasta alcanzar una dosis de manteni-miento de 20-40 mg /kg/día. En niños mayores de6 años la dosis inicial es de 500 mg/día, incremen-tándose cada 4-7 días en 250 mg hasta llegar a unadosis de mantenimiento de 20-30 mg/kg/día.

FelbamatoEstá indicado en el tratamiento coadyuvante de

los pacientes de 4 o más años con síndrome de Le-noux-Gastaut resistente a otros antiepilépticos. Ladosis de inicio es de 7,5-15 mg/kg/día y se incre-menta semanalmente hasta un dosis máxima de 45mg/kg/día (máximo 3.600 mg/día) dividido en 3-4tomas. Si el tratamiento es concomitante con ácidovalproico, carbamazepina o fenitoína, hay que re-ducir la dosis en un 20-30%. Antes de comenzar eltratamiento es necesario conocer si el paciente hatenido antecedentes de toxicidad hepática o hema-tológica con otros fármacos.

FenitoínaSus características farmacocinéticas hace que

sea de difícil manejo, por lo que aunque es útil engran parte de crisis epilépticas no suele ser de pri-

1299PEDIATRÍA

mera elección. Sin embargo si se ha comenzado eltratamiento con fenitoína en urgencias, y se contro-lan los síntomas, debe continuarse el tratamientocon este fármaco. La dosis en niños son de 4-7mg/kg/día dividido en una o dos tomas.

FenobarbitalAl ser un barbitúrico, produce sedación y som-

nolencia por lo que no es de primera elección en ni-ños, ya que interfiere en el proceso de aprendizajeque requiere atención.Gabapentina

Indicado en todo tipo de epilepsias parciales in-cluidas las secundariamente generalizadas, aunqueno es de primera elección. Está indicada para niñosmayores de 12 años y las dosis son similares a las deadultos; la dosis de mantenimiento oscila entre 900y 3.600 mg/día.

LamotriginaEs eficaz en crisis parciales y crisis tónico-clóni-

cas primarias o secundarias a crisis parciales, siempreen combinación con otros antiepilépticos, ya quefaltan estudios de su uso en monoterapia. Tambiénestá aprobado su uso en el síndrome de Lenoux-Gastaut, aunque hacen falta mas estudios de su usoa largo plazo. La dosis dependen de la medicaciónconcomitante utilizada siendo la dosis de manteni-miento de 1-15 mg/kg/día.

PrimidonaEs análogo al fenobarbital, y está indicada en el

tratamiento de crisis parciales y generalizadas tónico-clónicas.

TiagabinaIndicada en el tratamiento de crisis parciales,

asociada a otros antiepilépticos y nunca como pri-


Tabla 7. Clasificación de las crisis epilépticas y síndromes epilépticos

Tipo de crisis Características

1.Parciales Simples No alteración de la conciencia.(motoras, sensitivas, o ambas) Complejas Alteración de la conciencia

Parciales secundariamente generalizadas Los síntomas de la crisis parcial es el aura

2. Generalizadas Ausencia Pérdida de conciencia repentina y breve.(con alteración de la conciencia) muy común en niños

Ausencia atípica Comienzo y cese más lento que en las típicasMioclónicas Sacudidas clónicas aisladasClónicas Sacudidas clónicas rítmicasTónicas Opistótonos. Manifestaciones autonómicas pronunciadasTónico-clónicas Espasmos tónico máximo en todos

los músculos centralesAtónicas Pérdida de tono postural, con caída total

o sólo de la cabeza

3. Síndromes epilépticos Rolandic benigna Crisis nocturnas y parciales simplesCriptogénica/sintomática Combinación de crisis parciales simples

y complejas y en muchos pacientes secundariamente generalizadas

Juvenil mioclónicaSíndrome West Espasmos epilépticos breves del flexor

o extensor o de ambos

mera elección. Está indicado en niños mayores de12 años. La dosis de inicio es de 2,5-5 mg/8h, con in-crementos de 5-15 mg/día hasta llegar a la de man-tenimiento 5-10 mg cada 8 horas hasta un máximo de70 mg. También se ha estudiado su uso en el trata-miento del síndrome de Lenoux-Gastaut, pero aun-que parece eficaz, se necesitan mas estudios.

Topiramato Con las mismas indicaciones que el anterior. Es

además un fármaco útil en el tratamiento del sín-drome de West, aunque faltan estudios de seguridadde uso a largo plazo. Está indicado en niños mayoresde 12 años, siendo la dosis de inicio de 50 mg/día, se-guida de incrementos de 50-100 mg día hasta llegara la de mantenimiento de 100-200 mg/12 h (máximo800 mg).

Valproico ácidoEs de primera elección en el tratamiento de las

crisis generalizadas, así como en el síndrome deLennoux-Gastaut. Tiene un amplio espectro de ac-ción por lo que también es eficaz en crisis parcia-les, aunque algunos autores piensan que es algo me-nos eficaz que carbamazepina en este tipo de crisis.Generalmente es de elección en cuadros que com-binan distintos tipos de crisis. La dosis inicial es de 15mg/kg/día dividido en 2-3 tomas. Se incrementa 5-10 mg/kg/día, cada 7 días hasta llegar a una dosisde mantenimiento de 30-60 mg/kg/día repartido en2-3 tomas.

ClobazamEs una benzodiazepina por lo que no es de pri-

mera elección al producir bastante sedación. Estáindicado en el tratamiento coadyuvante de crisisparciales.

ClonazepamEs de segunda elección después del fracaso del

ácido valproico en el tratamiento de las crisis mio-clónicas. La dosis de mantenimiento es de 0,1-0,2mg /kg/día.

Consideraciones generales del tratamiento con antiepilépticos en pediatría

En el caso del tratamiento en niños un condicio-nante es disponer de formulaciones pediátricas. Ennuestro país apenas hay medicamentos que cumplancon este requisito por lo que son frecuentes las for-mulaciones magistrales con antiepilépticos.

Aunque en nuestros hospitales es frecuente verperfiles farmacoterapéuticos de niños epilépticos contratamientos combinados de 2 o más fármacos , en ge-neral el 67-70% de los niños están asintomáticos almenos 1-2 años con monoterapia. La medición de ni-veles no debe ser rutinaria pero puede ayudar si se sos-pecha la no adherencia al tratamiento, o si el niño no escapaz de describir los efectos adversos, o si está en tra-tamiento con fenitoína.

La decisión de retirar el medicamento depende demuchos factores entre los que destacan la naturalezade la epilepsia, el tiempo que el niño esta asintomáticoy la situación social de la familia. Se ha visto que la reti-rada gradual (durante 2-3 meses) de la medicación en ni-ños sin crisis durante 2 años, el 77% de estos perma-necen asintomáticos durante 20 o más años.

La epilepsia en neonatos tiene consideraciones es-peciales, ya que tienen como etiología una enfermedaddel sistema nervioso central. Los anticonvulsivantesutilizados en el tratamiento agudo son fenobarbital, fe-nitoína o diazepam administrados por vía intravenosa.Hay que tener cuidado con los efectos adversos de es-tos fármacos que pueden acarrear depresión del Siste-ma Nervioso Central, hipotensión, bradicardia y de-presión respiratoria (diazepam y fenobarbital) oarritmias cardiacas (fenitoína).

En el tratamiento de las crisis refractarias, se hanutilizado clonazepam, y midazolam, aunque la eficaciade estos tratamientos aún no está totalmente demos-trado ya que los estudios se han realizado con un nú-mero muy limitado de pacientes.

El tratamiento crónico con antiepilépticos en neo-natos, una vez controladas la crisis agudas, es contro-vertido. Se ha utilizado fenobarbital 3-4 mg/kg/día)sólo o en combinación con fenitoína, con monitoriza-ción de los niveles plasmáticos(29). La decisión de inte-rrumpir el tratamiento debe ser individualizada.

Dolor de cabeza El dolor de cabeza es un problema común en niños

y adolescentes, siendo las más frecuentes las migrañasy las cefaleas de tensión La migraña es una patologíaheterogénea cuyos ataques varían en intensidad del do-lor y duración. Los dolores de cabeza pueden tenerexacerbaciones o remisiones que varían según el sexo yla edad. Debido a que con la edad varía el tipo de dolorde cabeza, es difícil hacer estudios a largo plazo del tra-tamiento de esta enfermedad. Vamos a analizar el tra-tamiento de los distintos tipos de dolor de cabeza.

1301PEDIATRÍA

Dolores de cabeza crónicos diariosEstudios en niños y adolescentes han demostra-

do una prevalencia del 0,5-0,9%. Normalmente sonbifrontales y los pacientes que los refieren han tenidoepisodios anteriores. Generalmente cuando el pacien-te acude al médico es porque su dolor es severo. Ade-más del tratamiento farmacológico se necesita educaral paciente en el control de stress y en medidas decomportamiento. Los medicamentos indicados sonamitriptilina 0,25-1 mg/kg/día, tratamientos cortoscon relajantes musculares y antiinflamatorios no este-roideos. En casos refractarios, se necesita iniciar el tra-tamiento con dihidroergotamina.

Tratamiento de la migraña: el tratamiento de cadapaciente debe ser individualizado y etiológico. Para pa-cientes con dolor leve-moderado, parece ser efectiva lacombinación de paracetamol, ibuprofeno y pseudoe-fedrina. En caso de adolescentes migrañosos severos,si esta combinación no es efectiva en 1 hora, es ne-cesario el uso de agonistas 5HT (triptanes).

Prevención de las migrañas: aunque existen mu-chos estudios en adultos, hay pocos datos que avalen eluso de fármacos en la prevención de las migrañas en ni-ños. Se ha visto la utilidad de anticonvulsivantes (acidovalproico, gabapentina, topiramato) y antidepresivostriciclicos (amitriptilina), pero no hay ensayos contro-lados que demuestren su eficacia en este grupo deedad. En niños menores de 6 años se ha visto que ci-proheptadina podría ser eficaz mientras que en niñosde mas de 6 años, puede considerarse el uso de beta-bloqueantes, si no hay asociadas otras enfermedades co-mo diabetes o asma. En el caso de niños con formacomplejas de migraña pueden utilizarse bloqueantesde los canales de calcio como es flumaricina. Los in-hibidores de la recaptación de serotonina, no han de-mostrado ser eficaces en la migraña primaria, pero si pa-recen ser eficaces en el tratamiento de la migrañaasociada con ansiedad o depresión junto con pequeñasdosis de antidepresivos triciclicos(30).

3.2. Patologías más frecuentes del sistema cardiocir-culatorio

La persistencia del conducto arterioso y la trans-posición de las grandes arterias, dos alteracionescongénitas incluidas entre las 10 más frecuentes enel paciente pediátrico, constituirán el objeto de nues-tro estudio(31).

Para comprender la fisiopatología de estas enfer-medades haremos una breve mención a las diferen-cias entre la circulación fetal y la del recién nacido. Elfeto cuenta con tres estructuras cardiovasculares ex-clusivas que son el conducto venoso, el agujero oval,y el conducto arterioso, las cuales facilitan una circu-lación sanguínea en paralelo frente a la circulación enserie que existe en el adulto.

El agujero oval establece una conexión entre laaurícula derecha y la izquierda, que reciben sangreoxigenada de la placenta previo paso por el conductovenoso. La sangre de la arteria pulmonar pasa en un10% a los pulmones, debido a que la circulación arterialpulmonar se encuentra en situación de vasoconstric-ción, y el resto llega a la aorta descendente por el cor-tocircuito formado por el conducto arterioso.

En el momento del nacimiento la eliminación dela circulación placentaria, la expansión de los pulmo-nes y la elevación de la pO2 provocan un descensorápido de las resistencias vasculares pulmonares, a lavez que se produce un aumento de la resistencia vas-cular sistémica, lo que provoca el cierre fisiológico delas estructuras cardiovasculares fetales(32,33).

Persistencia ddel cconducto aarteriosoLa persistencia del conducto arterioso (PCA) es

una de las cardiopatías congénitas más frecuentes enel neonato, con una prevalencia inversamente pro-porcional a la edad gestacional y al grado de madu-rez del recién nacido(34).

FisiopatologíaCuando existe un fallo en el cierre del conducto ar-

terioso, la sangre puede fluir desde la aorta (donde laresistencia vascular y presión han aumentado), hasta laarteria pulmonar, donde existe una menor presión.

La magnitud del cortocircuito depende del tama-ño del conducto y de la relación entre las resistenciasvasculares pulmonares y sistémicas.

En casos extremos puede pasar un 70% del gastocardiaco del ventrículo izquierdo por el conducto ar-terioso hasta la circulación pulmonar(33,34).

TratamientoEl tratamiento básico en pacientes prematuros

consiste en la administración de un inhibidor no es-pecífico de la síntesis de prostaglandinas para eliminarel efecto vasodilatador ejercido por estos compuestosen el conducto. En nuestro país, el compuesto más


contrastado y disponible para la administración in-travenosa es la indometacina. Generalmente se deberecurrir al cierre quirúrgico en recién nacidos a tér-mino y niños.

Aunque existen muchos regímenes de dosifica-ción de indometacina, el más aceptado es el siguien-te: administración de 3 dosis intravenosas a intervalosde 12 ó 24 horas. La primera dosis será 0,2 mg/kg yla segunda y tercera dosis depende de la edad pos-tnatal (EPN), constituyendo ésta el parámetro quedetermina el aclaramiento de indometacina.

EPN< 48 h = 1ª dosis de 0,2 mg/kg; 2ª y 3ª do-sis de 0,1 mg/kg.

EPN 2-7 días = 1ª dosis de 0,2 mg/kg; 2ª y 3ªdosis de 0,2 mg/kg.

EPN> de 7 días = 1ª dosis de 0,2 mg/kg; 2ª y 3ªdosis de 0,25 mg/kg.

El intervalo de dosificación depende de la pro-ducción de orina; si es mayor de 1 ml/kg/h se utilizaun intervalo de 12 horas mientras que si la producciónes menor de 1 ml/kg/h, pero mayor de 0,6 ml/kg/hel intervalo empleado es de 24 horas. En pacientescon oliguria, la utilización de indometacina está con-traindicada (31,33,35-37).

Durante el tratamiento se debe vigilar la posibleaparición de hiponatremia, hipokaliemia y trombo-citopenia, así como monitorizar estrechamente losfármacos que se eliminan principalmente por vía re-nal como los aminoglicósidos y la digoxina.

Se está estudiando la posibilidad de utilizar otrosinhibidores de prostaglandinas que se asocien conmenos efectos adversos que la indometacina, como esibuprofeno(38).

La terapia con indometacina fracasa en el 10-40% de los pacientes, pudiendo reabrirse el conduc-to arterioso en el 20-30%, recurrencias que se danprincipalmente en neonatos menores de 1.000 g de pe-so(33, 39).

Se han utilizado regímenes de indometacina máslargos con objeto de disminuir las recurrencias y lanecesidad de realizar una ligazón quirúrgica (indo-metacina 0,2 mg/kg/12 h intravenosa 3 dosis, segui-das de 5 dosis de 0,2 mg/kg/24 h) y sin aumento dela toxicidad(33,40). Sin embargo, otros autores no handemostrado la eficacia de prolongar en el tiempo eluso de indometacina, y sí lo han asociado a una ma-yor presencia de efectos adversos(41).

La utilización profiláctica de indometacina cuan-do existe una evidencia ecocardiográfica pero sin sig-nos clínicos (después de 24 horas del nacimiento)presenta un porcentaje mayor de cierre definitivo delconducto arterioso y disminuye la necesidad de cierrequirúrgico(42).

Transposición dde llas ggrandes aarteriasLa transposición de las grandes arterias (TGA)

se engloba dentro de las lesiones cianóticas asocia-das a un aumento del flujo pulmonar.

FisiopatologíaEn esta anomalía la aorta nace en el ventrículo

derecho y la arteria pulmonar en el ventrículo iz-quierdo, por lo que la sangre desaturada que vuelvepor el lado derecho del corazón pasa directamente ala aorta y se difunde de nuevo al organismo, mien-tras que la sangre oxigenada que viene de los pulmo-nes y vuelve al lado izquierdo del corazón entra denuevo en el circuito pulmonar. La única posibilidad desupervivencia de estos neonatos es la persistencia delagujero oval y del conducto arterioso, lo que permi-te cierta mezcla de sangre oxigenada y desoxigena-da(43).

Cuando además de la TGA existe comunicacióninterventricular (CIV) grande se produce una im-portante mezcla de sangre, produciéndose manifes-taciones clínicas de insuficiencia cardiaca congestivasin signos relevantes de cianosis. Si la CIV es peque-ña las manifestaciones clínicas y el tratamiento es si-milar a cuando no existe la misma(43).

TratamientoEn ciertas patologías congénitas cianóticas, y en

concreto en la TGA, se hace necesario mantenerabierto el conducto arterioso para la supervivenciadel paciente hasta que se le aplique cirugía correctivao paliativa. En cuanto se sospecha el diagnóstico de-be instalarse un perfusión intravenosa de prostaglan-dina E1 (alprostadilo) para mejorar la oxigenación(43).

La dosis a administrar es de 0,01-0,1m g/kg/min; se han llegado a utilizar dosis de 0,4-0,75 m g/kg/min sin efectos adversos, pero dosis > de0,1 m g/kg/min no han probado un aumento de laeficacia (31,35-37).

Puede aparecer apnea en un 10-20% de los neo-natos < de 2 kg, normalmente durante la primerahora de infusión(37).

1303PEDIATRÍA

En todos los pacientes que se vaya a demorar laintervención suele hacerse una septostomía auricu-lar de Rashkind, hasta que se practique la conexiónarterial definitiva(43).

3.3. Patologías más frecuentes del aparato respiratorio

Dentro de este apartado centraremos nuestroanálisis en dos patologías: el síndrome de dificultadrespiratoria, una de las causas principales de morbi-lidad y mortalidad en el recién nacido, calculándoseque un 30% de la muertes neonatales se derivan deesta enfermedad o sus complicaciones(44) y la bron-quiolitis, enfermedad de la vías aéreas menores, in-fecciosa y muy contagiosa, que llega a causar másdel 17% de hospitalizaciónes en lactantes(45). La fi-brosis quística o mucoviscidosis causa principal deenfermedad pulmonar crónica grave en los niños(46)

será tratada en enfermedades raras (véase 4).

Síndrome dde ddificultad rrespiratoria

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) secaracteriza por fallo respiratorio, atelectasia pulmo-nar, hipoxemia, disminución de la distensibilidadpulmonar, daño del epitelio y edema pulmonar.Afecta principalmente a niños prematuros, inci-diendo de forma inversamente proporcional a laedad gestacional y al peso en el momento del naci-miento(33,44).

Fisiopatología

La principal causa del SDR es la deficiencia desurfactante o agente tensoactivo, formado princi-palmente por fosfolípidos y apoproteínas. Hasta la se-mana 34 a la 36 de gestación no se considera que sehaya formado la cantidad necesaria de surfactantepara una función pulmonar normal, viéndose favo-recida su síntesis y secreción por el cortisol endóge-no(44).

Una inadecuada cantidad de surfactante produ-ce atelectasia alveolar lo que conlleva un pobre in-tercambio gaseoso, determinante de un cuadro dehipoxemia e hipercapnia. La necrosis del epiteliopuede derivar en edema pulmonar, mientras que ladebris y las proteínas procedentes del epitelio daña-do pueden formar una membrana hialina, que juntocon el edema pulmonar dificultan en gran medidael intercambio gaseoso(33,44).

Prevención

La determinación del perímetro cefálico del feto y laconcentración de lecitina en el tejido amniótico nos in-forma del grado de maduración del feto. Si éste no estálo suficientemente desarrollado se debe de administrara la madre agentes tocolíticos (agonistas b-adrenérgi-cos) para retrasar el parto o bien administrar glucocor-ticoides que aceleran la maduración pulmonar(33,44).

Los glucocorticoides administrados pueden ser:dos dosis de betametasona de 12 mg intramuscular ca-da 12 ó 24 horas o bien cuatro dosis de dexametasonade 5 mg intramuscular o intravenosa cada 12 horas, ad-ministrados a embarazadas de menos de 34 semanasde gestación(33,47). La incidencia de SDR disminuye si la ad-ministración del glucocorticoide se ha realizado al me-nos con 24 horas de antelación al parto y antes de una se-mana del mismo. La dosis de glucocorticoide se debede repetir cada semana hasta las 34 semanas de gesta-ción(33,48).

Tratamiento

El tratamiento consiste en la administración al ne-onato de surfactante exógeno por vía endotraqueal ointrabronquial tan pronto como sea posible, una vez re-alizado el diagnóstico de SDR. En ocasiones serán ne-cesarias dosis adicionales de surfactante, debiéndoseadministrar una segunda dosis si persiste el fallo respi-ratorio. La administración de dosis posteriores no se harelacionado con un aumento de la eficacia del trata-miento(33,49).

La utilización profiláctica del surfactante solamen-te está indicada en neonatos extremadamente prema-turos y cuando existe un alto riesgo de desarrollo deSDR, en estos casos se administrará lo antes posibledespués del nacimiento(33).

La dosis utilizada depende del surfactante pulmonarempleado. En la Tabla 8 se recogen las diferencias mássignificativas entre los tres surfactantes comercializadosen la actualidad en nuestro país.

Entre los efectos adversos podemos destacar aque-llos relacionados con el método de administración-bra-dicardia y desaturación de oxígeno- que pueden obli-gar a interrumpir la terapia con surfactante. Tambiénse ha observado un mayor riesgo de desarrollar hemo-rragia pulmonar y apnea.

La administración rutinaria de diuréticos en el SDRno está recomendada, utilizándose sólo si se desarrollaedema pulmonar; en este caso se empleará furosemida


en bolus intravenoso a la dosis de 1 mg/kg(33).

BronquiolitisLa bronquiolitis es un síndrome infeccioso de la vía

aérea inferior, de etiología viral, caracterizado por atra-pamiento aéreo pulmonar y sibilancias, que por lo generalafecta a niños menores de 2 años. El virus respiratoriosincitial (VRS) es la causa más importante de bron-quiolitis en lactantes y niños pequeños.

Fisiopatología La bronquiolitis se caracteriza por la obstrucción

bronquial causada por el edema, la acumulación de mo-co y residuos celulares, y por la invasión de las ramifi-caciones más pequeñas de los bronquios por los vi-rus(45).

TratamientoEl tratamiento de la bronquiolitis aguda se centra

en dos aspectos:Tratamiento sindrómico: broncodilatadores y glu-

cocorticoides Tratamiento antiviral: antivirales e inmunomodula-

dores.El empleo de forma generalizada de broncodi-

latadores no está aceptado, habiéndose encontradoresultados contradictorios en los diferentes ensayosclínicos realizados. Algunos protocolos recomien-

dan el uso de agonistas β2 durante 6 a 12 horas y sipasado este tiempo la respuesta clínica no es favo-rable debería suspenderse el fármaco. Diversos es-tudios realizados recientemente objetivan una me-joría clínica en los pacientes con bronquiolitis querecibieron adrenalina frente a los que se administrósalbutamol.

La utilización de glucocorticoides en la bron-quiolitis tanto si se aplica por vía sistémica comopor vía inhalada, es un tema controvertido. No exis-te evidencia de que el uso de corticoides sea eficaz pa-ra el tratamiento de la bronquiolitis en los lactantesen el primer episodio(45,51).

Respecto al la utilización de ribavirina como fár-maco antiviral existen muchos ensayos clínicos conresultados contradictorios. Así, la Sociedad Ameri-cana de Pediatría dice que “debe considerarse” eluso de la misma en pacientes con bronquiolitis queademás presenten: cardiopatía congénita, enfermedadpulmonar crónica (EPC), inmunodeficiencia y otraspatologías severas con o sin ventilación mecánica,dejando al facultativo la decisión de su uso en funciónde cada situación clínica(52).

Hoy en día no se dispone de una vacuna para elVRS. El uso de una inmunoglobulina hiperinmuneredujo la incidencia de hospitalización por VRS enprematuros y niños con displasia broncopulmonar.

1305PEDIATRÍA

Tabla 8. Comparación de los surfactantes comercializados(33,36,50)

Variable Curosurf® Survanta® Exosurf®

Origen Surfactante pulmonar Surfactante pulmonar Sintéticoporcino bovino

Criterios: profilaxis Prematuros con edad Peso al nacer < de 1.250 g Peso al nacer < de 1350 ggestacional < de 30 semamas Peso > de 1350 g con

evidencia de inmadurez pulmonarCriterios: FiO2 > 0,21; a/A<0,22 FiO2 > 0,3; a/A<0,22 FiO2 > 0,3; a/A<0,22terapia rescateDosis 200 mg/kg 100 mg/kg 67,5 mg/kgRégimen Dosis de 100-200 mg/kg La primera dosis preferible Primera dosis despuéspara la profilaxis en los primeros 15’ de vida. en los primeros 15’ de vida. del nacimiento y 2ª y 3ª

Puede darse 2 dosis Pueden darse 3 dosis más dosis a las 12 ó 24 horasadicionales de 100 mg/kg si se ha desarrollado SDR. más tarde.6,12 ó 24 h más tarde.

Régimen para Administrar otra dosis Se pueden administrar Administrar otra dosisla terapia de rescate de 100 mg/kg a las 12 horas hasta 4 dosis durante a las 12 horas

de la primera. las primeras 48 horas de la primera.de vida.

Actualmente su uso se ha visto relegado desde lacomercialización de un anticuerpo monoclonal hu-manizado, palivizumab.

Las recomendaciones de la Sociedad Española deNeonatología para el uso de palivizumab en la pre-vención de la infección por el VRS son: niños prema-turos de 28 semanas de gestación o menos, sin EPC,que tengan 12 meses de edad o menos en el inicio dela estación del VRS, niños menores de 2 años conEPC y niños prematuros de 29 a 32 semanas de ges-tación sin EPC, que tengan 6 meses de edad o menosen el inicio de la estación del VRS. El resto de situa-ciones será valorada individualmente según los facto-res de riesgo. (53).

Las recomendaciones señaladas para el manejodel lactante con bronquiolitis requieren una periódicarevisión dada la aportación constante de evidenciascientíficas.

3.4. Patologías hematológicas más frecuentes

Eritroblastosis ffetal

Como patología hoy ya menos frecuente, gracias ala terapia de isoinmunización tenemos la enfermedadhemolítica del RN, también denominada Eritroblas-tosis fetal, que es consecuencia del paso a través de laplacenta de anticuerpos maternos activos contra losantígenos de los hematíes fetales.

Aunque se han identificado más de 60 antígenoseritrocitarios distintos, capaces de provocar una res-puesta inmunitaria, este trastorno se relaciona princi-palmente con el antígeno D del grupo Rh(54), y con la in-compatibilidad debida a los factores ABO, en rarasocasiones esta patología se debe a otros antígenos eri-

trocitarios.

Patogenia

La enfermedad hemolítica se produce por el con-tacto de la sangre de una mujer Rh- con cantidades desangre superiores a un 1 ml de un feto Rh+ con antí-geno D del padre Rh+.

Manifestación Clínica: la hidropesía fetal hemato-lógica puede llevar al paciente a un colapso circulato-rio y a la muerte intrauterina o poco después del naci-miento. La gravedad del cuadro tiene relación con elgrado de anemia, la disminución de la albúmina sérica,y con la inmadurez hepática(54,55). La ictericia que seproduce el primer día de vida, puede llegar a nivelesque induciría encefalopatía bilirrubinémica.

Diagnóstico: demostrar la incompatibilidad san-guínea y la existencia del anticuerpo unido a los he-matíes del niño.

Diagnóstico antenatal: si existe sospecha clara, re-currir al laboratorio para determinación de IgG Anti-D, a las 12-16-28-32 y 36 semanas de gestación.

La ecografía, la amniocentesis y las muestras per-cutáneas de sangre umbilical son importantes tantopara el diagnóstico como para un conocimiento clarodel grado de afectación.

Diagnóstico Postnatal: determinación de grupoABO, Rh, hematocrito, hemoglobina y coombs di-recto.

Tratamiento

Objetivos:1º Prevención de muerte intrauterina y extrauteri-

na.2º Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubine-

mia.


Tabla 9. Protocolo de exanguinotransfusión.

Edad (horas) Total bilirrubina mg/dl27-48 <15 17-<20 20-<25 >=25

49-72 <18 18-<24 20-<25 >=30

>72 <20 20-<24 25-<30 >=30

Tratamiento Alta y atención Fototerapia Fototerapia Foto y exanguinorecomendado domiciliaria intensiva transfusión

Disposición Alta Alta/ingreso Ingreso Ingreso

Tratamiento Fetal: las transfusiones en cavidadperitoneal (intravascular directa con concentrados dehematíes por vena umbilical) son los tratamientos másempleados(55).

Tratamiento en el RN vivo: administración de san-gre fresca O, Rh- corregir acidosis con bicarbonato só-dico de 1 a 2 mEq/kg, y transfusión de concentrados, ex-pansores plasmáticos y ventilación asistida si existeevidencia de hidropesia.

Exanguinotransfusión: deberá realizarse parcial ototalmente cuando existe un alto riesgo de anemia o hi-perbilirrubinemia; una hemoglobina de 10 g/dl o una bi-lirrubina de 5 mg/dl en sangre de cordón aconsejan es-ta terapia(54,55,56). Uno de los protocolos más actualizadoses el que se muestra en la Tabla 9.

Prevención de la sensibilizaciónLa terapia de prevención en las madres Rh- ha dis-

minuido, con mucho, las tasas de incidencia hasta valo-res de menos del 1%. La administración de 300 mg deGammaglobulina humana anti-D, entre las 28 y 30 se-manas y de 10 a 72 horas después del parto, junto con losavances en la detección bioquímica de la sensibilizaciónhan producido una reducción muy importante de la eri-troblastosis fetal.

Por lo que se refiere a la enfermedad hemolítica delRN por incompatibilidad A y B, la mayoría de los ca-sos son leves, siendo la ictericia la principal manifestaciónclínica, por tanto, se adoptarán las mismas estrategiasterapéuticas que se aconsejan en la eritroblastosis fetal.

Entre los factores clínicos que nos pueden hacersospechar riesgo de hiperbilirrubinemia intensa figuranlos siguientes: ictericia las primeras 24 h, ictericia visi-ble antes del alta, antecedentes de hermanos con icteri-cia, gestación de 25-38 semanas, lactancia materna ex-clusiva, etnia, edad materna � 25 años y sexomasculino(57).

HemofiliaOtro de los trastornos hemotológicos en el niño

que si bien no tiene una alta incidencia(58) sí supone un al-to coste su tratamiento, es la hemofilia.

La hemofilia es un trastorno congénito de la coa-gulación de carácter hereditario causada por deficien-cias de factores de coagulación. Déficit de Factor VIII,hemofilia A, y déficit de Factor IX hemofilia B.

Diagnóstico: por el laboratorio de hematología de-terminando la actividad del Factor VIII y IX.

Manifestaciones clínicas: el debut más común es la

presentación de equimosis y hematomas frecuentes(58,59).Las manifestaciones más importantes son las hemo-rragias musculoesqueléticas y la hemartrosis –muy fre-cuente(60)– que cursa con tumefacción articular, dolor ylimitación funcional.

Otras hemorragias de importancia clínica son lasintracraneales -posteriores normalmente a un trauma-tismo-, aunque la presentación espontánea debe tam-bién valorarse. Otros procesos hemorrágicos a tener encuenta son los de la cavidad oral, epistaxis, hematuria yla hemorragia gastrointestinal(60).

TratamientoEl tratamiento en ambas alteraciones es de tipo sus-

titutivo con la administración de los distintos preparadosde Factor VIII y IX(61). Se trata pues de situar al pacien-te en niveles de factor que mantengan una situación dehemostasia exenta de riesgo. Dosis de 50 U/kg de Fac-tor VIII y 100 U/kg de Factor IX son habituales en elmanejo de estas enfermedades.

Preparado de factor VIII:- Crioprecipitados: en desuso por su bajo contenidoen Factor VIII y la dificultad tanto para la administra-ción como para su conservación.

- Concentrados de Factor VIII, se distinguen tres tipos:a) C. de origen plasmático, de pureza intermedia.b) C. de origen plasmático de alta pureza.c) C. de origen recombinante.En la actualidad se recomienda el uso de los re-

combinantes por minimizar riesgos de trasmisión deenfermedades, sobre todo en pacientes que no se han tra-tado con anterioridad, como son los pacientes pediátri-cos. No obstante, en su preparación los cultivos celu-lares son enriquecidos con suero bovino, lo que podríaser fuente de contaminación(62,63).

Otros fármacos que se emplean, y que son coad-yuvantes del tratamiento sustitutivo son el DDAVP(59,64)

y los antifibrinolíticos, estos últimos se han mostradoefectivos en epistaxis, extracciones dentales y lesionesde la cavidad oral.

Los antifibrinolíticos empleados son el ácido epsi-lonaminocaproico 100 mg/kg/6 h dosis máxima 5 g yel ácido tranexámico 25 mg/kg/8 h máximo 1,5 g pordosis.

Como en la hemofilia A, el tratamiento de la he-mofilia B es sustitutivo, aunque dadas las distintas ca-racterísticas farmacocinéticas del Factor IX, las dosisson mayores y los intervalos de dosificación también.

1307PEDIATRÍA

Los preparados son:

a) Concentrados de complejo protrombínicos. Losconcentrados de complejo protrombínicos están im-plicados en complicaciones tromboembólicas debidasal estado de hipercoagulabilidad producida por lacontaminación con factores activados(65) y fosfolípi-dos activados de plaquetas, estos efectos pueden tra-tar de evitarse con la administración de heparina Na100 U por cada 500 de concentrado de Factor o in-cluso con ATIII.

b) Concentrados de Factor IX. Los riesgos de estospreparados son, en cuanto a trombogénesis, muchomenores que los complejos protrombínicos. Su usose recomienda como en el caso del Factor VIII enpacientes no tratados anteriormente y al contrario delo que ocurre con el Factor VIII la aparición de inhi-bidores parece no incrementarse(66).

3.5. Patologías más frecuentes del aparato digestivo

En los pacientes pediátricos la patología digestivaes una de las más habituales, pudiéndose presentar si-tuaciones que resuelven por sí solas o que pueden agra-varse y llegar a comprometer la vida del paciente. Entrelas patologías más frecuentes nos encontramos el re-flujo gastroesofágico, enterocolitis necrosante, el dolorabdominal recidivante y la gastroenteritis, las cuales se tra-tan a continuación.

Reflujo ggastroesofágico

El reflujo gastroesofágico es el paso involuntariodel contenido gástrico hacia el esófago. Las causas quelo pueden desencadenar son muy variadas y pueden irdesde la sobrealimentación, lloros del bebe, compre-sión abdominal, inmadurez del esfínter esofágico infe-rior, a la exposición a nicotina o cafeína. Los principalessignos, síntomas y complicaciones se resumen en la Ta-bla 10.

El diagnóstico de elección es monitorizar el pHesofágico durante 12-24h, de esta forma se puede co-nocer el tiempo total en el que el pH permanece pordebajo de 4, la frecuencia y duración de cada episodio dereflujo y se pueden relacionar los episodios con causasdesencadenantes y con signos o síntomas. La endosco-pia permite la visualización directa del esófago y per-mite la toma de biopsias.

El tratamiento puede ser no farmacológico, farma-cológico y quirúrgico. La mayoría de los casos se re-suelven con el tratamiento no farmacológico antes de los18 meses de edad. Éste consiste principalmente en uncontrol de la ingesta, una correcta posición del bebétras su alimentación y evitar factores desencadenantes co-mo la exposición al tabaco o el empleo de ropas ajusta-das. Se aconsejan comidas poco abundantes pero muyfrecuentes, siendo a veces conveniente espesar los ali-mentos y mantener la cabeza elevada tras la ingesta. Eltratamiento farmacológico se resume en la Tabla 11.En un 10% de los niños es necesario el tratamiento qui-rúrgico, está indicado en aquellos casos que no respon-


Tabla 10. Signos,síntomas y complicaciones principales del reflujo gastroesofágico(67-71)

Nutricionales Vómitos Retraso en el crecimientoAnorexia o aversión a la comida Sialorrea

Respiratorias Neumonía recurrente CianosisAsma Distres respiratorioBronquitis Tos recurrenteApnea

Gastrointestinales Esofagitis HematemesisHernia hiato AnemiaDisfagia Esófago de BarrettEstenosis esofágica Úlceras esofágicasOdinofagia Dolor abdominal

Otros Hipo SinusitisOtitis media recurrente Alteraciones dentalesSíndrome de Sandifer: tortícolis Irritabilidad

den al tratamiento farmacológico, con neumonías re-currentes, episodios apnéicos que comprometen la viday esofagitis grave(67, 70-71).

Enterocolitis nnecrosanteLa enterocolitis necrosante (EN) es un proceso

gastrointestinal grave, que afecta preferentemente a losprematuros (75%) y más frecuentemente a aquellos depeso inferior a 1.500 g al nacer (5-30%) y edad gesta-cional inferior a 34 semanas (90%). La mortalidad enniños afectos en general es del 26-30%, aumentandoen aquellos neonatos que requieren intervención qui-rúrgica, de menor peso y edad gestacional. Se caracteri-za por necrosis de la mucosa o de capas más profun-das del intestino, sobre todo del íleon terminal y conmenos frecuencia del colon y del intestino delgado pro-ximal(73, 74).

Las complicaciones son frecuentes y graves, neu-moperitoneo, complicaciones postoperatorias, entre lasque destaca la infección, estenosis y síndrome de intes-tino corto por resecciones extensas. Las fístulas ente-rocólicas son complicaciones más tardías.

La EN no se debe a una sola causa sino a una seriede factores que tienen como manifestación final unaafectación intestinal grave. Como factores etiológicosse han citado la lesión isquémica de la mucosa intestinal.

En algunos casos se han descrito brotes en UCIneonatales, que se han asociado a microorganismos es-pecíficos, como Klebsiella sp, Escherichia coli o estafi-lococos coagulasa-positivos(73, 74). El propio episodio is-quémico lesiona el revestimiento intestinal, lo queinterrumpe la producción de moco, haciendo que el in-testino se haga más sensible a la invasión bacteriana. Laalimentación enteral también favorece la proliferación delas bacterias existentes en la luz y su penetración en la pa-red intestinal, donde producen hidrógeno, que se acu-mula y provoca el característico aspecto de neumatosisintestinal y el paso al sistema venoso portal. La progre-sión de la enfermedad puede causar la necrosis de la to-talidad del grosor de la pared intestinal, con perfora-ción, peritonitis, sepsis y muerte del paciente.

Podemos encontrarnos con dos grupos de pacien-tes con características bien definidas dependiendo de sihan tenido alimentación previa o no (Tabla 12).

La enfermedad se inicia con un íleo paralítico, que semanifiesta con distensión abdominal con palpación do-lorosa, retención gástrica, con restos en ocasiones bi-liosos, y que puede progresar a vómitos de bilis o pre-sencia de sangre macroscópica o microscópica en lasheces. La sepsis puede ponerse de manifiesto con le-targia, inestabilidad térmica, aumento de las crisis de ap-nea y acidosis metabólica. Las radiografías iniciales pue-

Tabla 11. Tratamiento farmacológico del reflujo gastroesofágico(67, 72)

Fármacos Características Dosis Efectos adversosProcinéticosMetoclopramida Antagonista dopaminérgico 0,1-0,2 mg/kg/dosis Efectos extrapiramidales,

Dmax=0,8 mg/kg/día irritabilidad, diarrea

Cisaprida Estimula liberación acetilcolina 0,1-0,25 mg/kg/dosis Prolongación QT, riesgoMetabolismo CYP3A4 Dmax=1 mg/kg/día de interacciones.

Eritromicina Estructura similar a la motilina 20 mg/kg/día (vo) Prolongación QT,3 mg/kg/dosis (iv) alteraciones GI

AntihistamínicosCimetidina 10-20 mg/kg/día Diarrea, ginecomastia,

aumento transaminasas

Ranitidina Bloquean la producción 4-5 mg/kg/día (vo) Trombocitopeniade ácido y pepsina gástrica 2-4 mg/kg/día (iv)

Famotidina 1 mg/kg/día TrombocitopeniaDmax=40 mg

Inh bomba H+Omeprazol Aumentan el pH gástrico 0,7-3,3 mg/kg/día Aumento transaminasas,

al inhibir la producción Dmax=20 mg diarrea, náuseasde ácido

den ser inespecíficas o mostrar sólo íleo paralítico, sinembargo un asa intestinal fija y dilatada que no cambiaen las radiografías posteriores indica EN. Las radiogra-fías diagnósticas son las que muestran neumatosis in-testinal y gas en el territorio de la vena porta. El neu-moperitoneo es un signo de perforación intestinal eindica la necesidad urgente de una intervención quirúr-gica.

El pronóstico ha mejorado gracias al tratamiento desostén y a la mejor elección del momento de la inter-vención quirúrgica, que actualmente se ha reducido al30% de los casos. El tratamiento quirúrgico está indica-do en la perforación intestinal (neumoperitoneo), con

signos de peritonitis (ausencia de ruidos intestinales ydefensa difusa y dolor a la palpación o eritema y edemaen la pared abdominal) o la aspiración de material pu-rulento de la cavidad abdominal por paracentesis. Tam-bién debe considerarse en aquellos lactantes cuya situa-ción clínica y analítica empeora a pesar del tratamientomédico. En la Tabla 13 se resumen las principales vías detratamiento y medidas de soporte(73).

Dolor aabdominal rrecidivanteSe define como dolor abdominal recidivante (DAR)

la presencia de tres o más episodios de dolor abdominaldurante un periodo � 3 meses. En la población pediátrica


Tabla 13. Tratamiento de la enterocolitis necrosante(73)

AlimentaciónInterrumpir la alimentación enteralReducir la distensión gástrica con una sonda nasogástrica de doble luz conectada a un sistema de aspiración.Nutrición parenteral, de 90-110 Kcal/kg/díaEstricto control del balance de líquidos

Tratamiento antibióticoInicio precoz: ampicilina más gentamicinaInicio tardío: ceftazidima o cefotaxima más vancomicina.Perforación intestinal o sospecha de anaerobios: añadir clindamicina o metronidazol

Control hematológicoAnemia: transfusiones de concentrados de hematíesAlteraciones de la coagulación: plasma, vitamina K y plaquetas

Control hemodinámicoAcidosis metabólica: bicarbonato sódicoFavorecer la perfusión mesentérica y renal con dopamina 3-5 mcg/kg/min

Drenaje peritonealIndicado en todo recién nacido con cuadro clínico y radiológico de enterocolitis, sea cual sea su peso al nacer.

Tabla 12. Características de los dos grupos afectos de EN(73)

Sin alimentación previaPrematuros o a término de cualquier peso al nacerAntecedentes de asfixia perinatalSin colonización bacteriana Inicio precoz (< 7 días)Lesión en intestino delgado localizadaLocalización en íleo-colon o generalizadaAfectación multiorgánica asociada

Alimentación previaPrematuros < 34 semanas gestación y peso al nacer < 1.500 g.Escasos antecedentes de asfixia perinatalColonización bacteriana intestinalInicio tardío (6 días a 3 meses)Localización en íleo-colon o generalizadaManifestación intestinal y posteriormente generalizada

general, la incidencia es ligeramente superior al 10%,siendo más frecuente entre los 8-10 años y en las pri-meras fases de la adolescencia.(75)

Se puede clasificar en tres tipos, psicógeno, orgáni-co y funcional que se diferencian por las causas que loprovocan. Las causas principales del DAR psicógenoson estrés, ansiedad o depresión. Se caracteriza por ser va-riable, pudiendo aparecer a diario o permanecer silentedurante semanas o meses. El tipo de dolor es vago ymal definido, con una localización periumbilical. Lossíntomas más frecuentes son cefalea, mareos, palidezcutánea y diaforesis. El paciente presenta unas caracte-rísticas psicosociales típicas como la inmadurez, depen-dencia de los padres, ansiedad, depresión o tendencia alperfeccionismo. Los padres suelen ser sobreprotecto-res, autoritarios o ansiosos. El tratamiento debe ir dirigidoa evitar todas aquellas consecuencias negativas del doloren el niño, como el absentismo escolar y favorecer todasaquellas actividades que estimulen su autoconfianza eindependencia. Además se deben disminuir todas aque-llas situaciones estresantes, enseñando al niño a afrontarlas

El DAR orgánico está causado por diferentes situa-ciones fisiopatológicas, como la enfermedad inflama-toria intestinal, apendicitis, colitis ulcerosa o diversas in-

fecciones o infestaciones. Es un dolor constante o cícli-co, bien localizado. Se puede asociar a fiebre, ictericia,vómitos, hematemesis, distensión abdominal, síntomasarticulares, variaciones del apetito y pérdida de peso. Sedebe tratar la causa que lo provoca.

La causa del DAR funcional es la alteración de lafunción de un órgano sano como resultado de la inter-acción de factores constitucionales o ambientales, co-mo por ejemplo la intolerancia a la lactosa o la ovula-ción. Los signos y síntomas dependen de la causa que loproduce. En la deficiencia de lactasa se observa cólicosy flatulencia, con la ovulación el dolor es cólico. El tra-tamiento va dirigido a evitar o combatir el hábito queprovocan la alteración funcional, como cambios en ladieta en pacientes intolerantes a la lactosa o la adminis-tración de analgésicos durante la ovulación, educandoal paciente y a la familia.

GastroenteritisLa gastroenteritis es un síndrome de vómitos y dia-

rrea causado por microorganismos patógenos que pue-de provocar deshidratación y desequilibrio electrolítico.Se entiende como diarrea el mayor número de deposi-ciones, que varía según la edad y tipo de lactancia. Secalcula que en el mundo se producen anualmente alre-

1311PEDIATRÍA

Tabla 14. Signos y tratamiento de la deshidratación

Grado Signos Rehidratación Mantenimiento Reposición deshidratación (≤ 4h) de pérdidas fecalesLeve Mucosa oral Solución oral Leche materna Solución oral 10 ml/kg(5-6%) ligeramente seca 50 ml/kg en 4 h Leche o fórmula o 100-250 ml después

con/sin lactosa diluida de cada deposiciónSed o entera.

ZumosCerealesAlimentos básicos

Moderada Ojos hundidos Solución oral Igual que la anterior Igual que la anterior(7-9%) < turgencia cutánea 100 ml/kg en 4 h

Mucosa oral seca

Grave Pulso rápido Líquidos iv:(>9%) filiforme Lactato ringer

Cianosis 20 ml/kg/h hastaLetargia normalizar Coma la conciencia

Luego soluciónoral 50-100 ml/kg

dedor de 1.000 millones de episodios de gastroenteritisaguda, la mayoría en países en desarrollo y en niños < de5 años, con 5 millones de muertes por deshidratación. Enpaíses en vía de desarrollo, los niños menores de 2 añosque sufren 6-10 episodios anuales de diarrea y vómitosno tratados tienen muchas probabilidades de desarro-llar una malnutrición grave(67, 76).

Podríamos clasificar las causas en dos tipos, aque-llas que provocan una diarrea por malabsorción, comola ingesta de sustancias con sorbitol, enfermedad infla-matoria intestinal, síndrome de intestino corto o algu-nos laxantes o aquellas que producen una diarrea secre-tora, como la enfermedad de Crohn, intolerancia a losalimentos o el neuroblastoma. Las principales agentespatógenos causantes de gastroenteritis son el rotavirus,Giardia lamblia o Clostridium difficile, Escherichia coli,Campylobacter jejuni, Salmonella sp, Shigella sp o Vi-brio cholerae.

Los principales síntomas de deshidratación y el tra-tamiento encaminado a reponer las pérdidas se resu-men en la Tabla 14. En algunos niños puede aparecerfiebre y en los lactantes la succión puede ser débil o au-sente. Los coprocultivos ayudan a diferenciar las gas-troenteritis bacterianas de las víricas(76-79).

La solución de rehidratación de la OMS (Tabla 15)resulta eficaz en todos los pacientes con diarrea aguda seacual sea su edad, causa y tipo de desequilibrio electrolítico.De esta fórmula se han hecho varias modificaciones,unas para reducir el aporte de sodio que había sido cal-culado para reponer sus pérdidas en la diarrea colérica,o para mejorar el sabor. Los niños que no estén deshi-dratados pueden recibir una dieta adecuada a su edad yen aquellos deshidratados deben comenzar con unadieta tan pronto como hayan sido rehidratados. Los lac-tantes deben continuar con la leche materna o fórmulahabitual, en aquellos casos con signos o síntomas demalabsorción, deberán recibir una fórmula sin lactosa.

Sólo se deben utilizar antibióticos en aquellos casosen los que está indicado, por ejemplo, sólo se debe tratarcon ampicilina, ceftriaxona, cefotaxima o cloranfenicolen la gastroenteritis por Salmonella cuando esta invadeel torrente sanguíneo o se localiza fuera del intestino.

3.6. Patologías más frecuentes del sistema endocrino

La tasa de secreción hormonal inadecuada, ya seapor exceso o por defecto, es la causa más frecuente de pa-tología endocrinológica. Sin embargo otras situacionescomo la síntesis de hormonas anómalas, resistencia delórgano diana, anomalías en el transporte hormonal, sín-dromes de alteración hormonal múltiple y anomalías delas glándulas endocrinas han de considerarse tambiéncomo fuentes de patología endocrinológica. A conti-nuación se han considerado las patologías de mayortrascendencia en pediatría: el hipocrecimiento, diabetesmellitus y las patologías de la glándula tiroidea.

HipocrecimientoLos factores implicados en el proceso del creci-

miento son múltiples y por consiguiente las causasque pueden determinar su alteración también losson. Debemos distinguir los niños normales con ta-lla baja (talla baja familiar, retraso constitucional delcrecimiento y de la pubertad) y los niños con tallabaja secundaria a una patología, que suponen un20% de los hipocrecimientos. Las principales ano-malías endocrinológicas susceptibles de condicio-nar un fracaso del crecimiento son: el déficit o la in-sensibilidad a la acción de hormona de crecimiento(GH), el hipotiroidismo, el exceso de glucocorticoi-des, el exceso de esteroides sexuales y el pseudohi-poparatiroidismo(81). La GH forma junto con las so-matomedinas o factores de crecimiento similares a la


Tabla 15. Solución rehidratación oral OMS e hiposódica(80)

Solución rehidratación oral OMS Solución rehidratación hiposódica

Componentes

1 litro agua3,5 g cloruro sodio2,5 g bicarbonato sódico1,5 g cloruro potásico20 g glucosa

Composición (mmol/l)Sodio 90Potasio 20Cloro 80Bicarbonato 30Glucosa 110

Componentes

1 litro agua1,2 g cloruro sodio2,5 g bicarbonato sódico1,5 g cloruro potásico20 g glucosa

Composición (mmol/l)Sodio 50Potasio 20Cloro 40Bicarbonato 30Glucosa 110

insulina (IGF-I e IGF-II) y sus proteínas transpor-tadoras, un sistema complejo capaz de adoptar encada momento la velocidad de crecimiento a la si-tuación metabólica y a las condiciones ambientales.La complejidad del eje GH determina que sean mu-chos los mecanismos potenciales que pueden oca-sionar una secreción o acción insuficiente de la GH.

A partir de la primavera de 1985 comenzó aemplearse la hormona de crecimiento biosintéticaobtenida mediante ingeniería genética. Las indica-ciones pediátricas aceptadas de tratamiento conhormona de crecimiento incluyen: déficit “clásico”de GH, déficit “parcial” de GH, “disfunción neu-rosecretora” de GH, síndrome de Turner, insufi-ciencia renal crónica y la posible GH “biológica-mente inactiva”, de difícil demostración(82). Laadministración de hormona de crecimiento biosin-tética debe efectuarse diariamente, de forma subcu-tánea y a razón de 0,5-0,7 UI/kg de peso/semana(0,166-0,233 mg/kg/semana), pudiendo incremen-tarse hasta 1UI/kg de peso/semana (0,33mg/kg/semana) en determinadas situaciones. Es-tas normas han sido aceptadas internacionalmente.

Diabetes mmellitusDentro del grupo de la diabetes nos vamos a

centrar en la diabetes mellitus tipo 1, por empezar tí-picamente en el niño o en el adolescente. Suponeuna de las primeras causas de enfermedad crónicaen la infancia y la juventud. Esta patología se debe ala destrucción de las células β del páncreas, lo queconduce a un déficit progresivo de insulina; segúnsu etiología se distinguen dos subtipos: 1a, en el queel mecanismo causal es la destrucción autoinmune ,y el 1b, en el que el mecanismo causal es desconoci-do. La carencia de insulina conduce a un estado ca-tabólico en el cual el organismo no puede utilizarlos sustratos energéticos. La enfermedad, tras me-ses o años silente se manifiesta inicialmente comopoliuria, polidipsia y pérdida de peso. En el mo-mento del diagnóstico la mayoría de los pacientespresentan intensa glucosuria y cetonuria, es decir, seencuentran ya en situación cetoacidótica. Entre el10 y 30% de los pacientes en el momento del diag-nóstico se encuentran en coma cetoacidótico máso menos profundo. Al hacerse el diagnóstico las ne-cesidades de insulina suelen ser elevadas pero, unavez iniciado el tratamiento y conseguida la desapa-rición de la cetosis y la reducción de la hiperglucemia,

las necesidades de insulina disminuyen o inclusodesaparecen, es el periodo “luna de miel” debido auna recuperación de la secreción de insulina delpáncreas. Esta situación dura entre semanas o mesesy, generalmente es inferior a 2 años. Invariablemen-te la enfermedad reaparece, poco a poco, aunque aveces bruscamente aumentan las necesidades de in-sulina. Casi inevitablemente en el curso de la enfer-medad surgen diversos incidentes relacionados conel tratamiento insulínico (hipoglucemia, coma ceto-acidótico, lesiones locales de lipoatrofia y de lipohi-pertrofia y reacciones alérgicas locales o generalesa la insulina); el crecimiento pondoestatural y el de-sarrollo puberal puede afectarse, y diversas compli-caciones (infecciones, alteraciones articulares y cu-táneas, principalmente) pueden aparecer en losprimeros años de la enfermedad(83). Los tres aspectosprimarios en el tratamiento de la diabetes tipo 1 sonla administración de insulina, una nutrición adecua-da y el ejercicio físico. Este tratamiento debe adap-tarse a los resultados de las glucemias capilares rea-lizadas por el paciente o familia después de unaadecuada educación impartida por un equipo dia-betológico. El objetivo es conseguir un control me-tabólico óptimo; es decir, obtener unas glucemiaspróximas a la normalidad evitando las hipogluce-mias. Además hay que garantizar un crecimiento ydesarrollo adecuados. Los requerimientos glucémi-cos deben ser individualizados para cada paciente;sin embargo, y en términos generales, se aconsejamantener una glucemia en ayunas y antes de las co-midas entre 80 y 140 mcg/dl; entre 100 y 180mg/dl 2 horas postingesta, y superior a 80 mg/dl alas 3 de la madrugada.

La diabetes en el niño menor de 5 años es difícilde controlar, es muy inestable, presentando grandesoscilaciones glucémicas e hipoglucemias frecuentes;éstas tienen mayor repercusión debido a la inmadu-rez del sistema nervioso central. Son más sensiblesa la insulina, su patrón alimentario es más errático ytienen frecuentes enfermedades intercurrentes, loque dificulta aún más su control. Al plantearnos eltratamiento insulínico de un niño diabético en losprimeros años de vida la preferencia se dirigirá aluso de múltiples dosis de insulina de acción rápida(regular o análogo) con o sin NPH en cada dosis,según horarios. En el niño muy pequeño hay quevalorar la administración postprandial del análogode insulina rápida si se estima necesario.

1313PEDIATRÍA

Al llegar la pubertad el control metabólico sueleempeorar. Los pacientes aumentan la dosis de insu-lina y, a pesar de ello, suelen presentar valores de he-moglobina glicada mayores a los que presentabancuando eran prepúberes. Distintos factores colaboranen este deficiente control metabólico. Por una partelas necesidades de insulina están aumentadas por elcrecimiento y la aparición de resistencia periférica a lainsulina, por otra parte el tratamiento no se hace co-rrectamente, pues los adolescentes aceptan peor lasrestricciones dietéticas, abandonan los controles deglucemia y no siguen las instrucciones sobre la insu-linoterapia(83).

Patología ttiroidea

Las hormonas tiroideas, sobre todo la T3, des-empeñan un papel fundamental en la maduracióndel sistema nervioso central y sobre la síntesis y libe-ración de GH. En endocrinología pediátrica la pato-logía del tiroides es muy frecuente y variada. El hipoe hipertiroidismo tienen en la infancia peculiaridadesfisiopatológicas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas.El hipotiroidismo puede definirse como la situaciónresultante de la actividad reducida de las hormonas ti-roideas a nivel tisular, bien por disminución de losniveles de hormonas tiroideas en sangre o bien por re-sistencia periférica a estas hormonas(84). Desde unpunto de vista clínico se distinguen dos tipos: el hi-potiroidismo neonatal y el hipotiroidismo adquirido.El primero aparece en el recién nacido, se debe confrecuencia a disgenesia tiroidea y ocasiona deterioromental permanente, actualmente se diagnostica pormétodos de detección (screening) neonatal, por lo quees precozmente tratado y, de esta forma, se evita el re-traso mental; este hipotiroidismo es habitualmenteirreversible y el tratamiento dura toda la vida. Encontraposición el hipotiroidismo adquirido aparece aedades más tardías de la vida, tiene una etiología va-riada y no ocasiona deterioro mental permanente. Eltratamiento se hace con L-tiroxina sódica sintética.Se administra vía oral, se absorbe en intestino delga-do y tiene una vida media larga, lo que permite ad-ministrarla en dosis única diaria con variabilidad de losvalores de tiroxinemia escasa y no significativa a lolargo de la vida. Para ajustar la dosis se utilizan datosclínicos y analíticos. Los síntomas clínicos de hipoti-roidismo o de hipertiroidismo señalan hipo o hiper-dosificación pero son inespecíficos o tardíos, más

sensibles son los datos analíticos: interesa que los va-lores de T4 libre y de TSH sean normales.

En contraposición, la tirotoxicosis es un trastor-no infrecuente en la infancia en comparación con laedad adulta. Se caracteriza por un metabolismo ace-lerado de los tejidos corporales debido a valores ex-cesivos de hormonas tiroideas libres circulantes. Eltérmino hipertiroidismo es utilizado para aquellas si-tuaciones en las cuales la tirotoxicosis resulta de lasíntesis y secreción excesiva y mantenida de hormo-nas tiroideas por la propia glándula tiroidea, siendo laenfermedad de Graves (EG) la entidad causal máscomún. La EG, trastorno multisistémico caracteri-zado por bocio difuso, hipertiroidismo, oftalmopa-tía infiltrativa, y a veces, dermopatía, tiene una base au-toinmune, ocurre en personas genéticamentepredispuestas. EL exceso de producción de hormo-nas tiroideas ocurre como estimulación del receptorTSH de la membrana tiroidea por un anticuerpo ouna inmunoglobulina estimuladora de tiroides. Eltratamiento de elección en el niño es farmacológicocon antitiroideos hasta la remisión de la enfermedad.Requieren habitualmente tratamientos prolongadoshasta lograr la remisión, siendo problemático el buencumplimiento a largo plazo. Dentro del grupo de losfármacos antitiroideos son las tionamidas los másefectivos. Los tres utilizados en la actualidad son:metimazol, carbimazol y propiltiouracilo, este últi-mo utilizado fundamentalmente en EE.UU. Si la re-misión no ocurre o aparecen recidivas la segunda al-ternativa es la cirugía o el tratamiento con radioyodo.El uso de radioyodo en niños ha sido poco frecuen-te por sus posibles efectos secundarios: carcinomade tiroides, leucemia y alteraciones genéticas(84,85).

3.7. Patologías más frecuentes del aparato locomotor

Patologías mmuscularesLas miopatías congénitas(86) son los trastornos

musculares más frecuentes en la infancia. Aunquenormalmente la sensibilidad está conservada y no es-tán afectados ni la médula espinal ni los nervios pe-riféricos, se manifiestan con debilidad muscular queen su grado extremo pueden producir parálisis. Den-tro de este término se incluyen las distrofias muscu-lares, los síndromes miotónicos, las miopatías en-docrinometabólicas, inflamatorias y tóxicas.


Distrofia mmuscular dde DDuchenneEs la distrofia muscular más frecuente y grave en

la infancia (14/100.000 recién nacidos)(87) con unpatrón hereditario recesivo ligado al cromosoma X,que cursa como síntomas más frecuentes con debili-dad muscular, marcha de pato, dificultades para co-rrer, saltar, y gran número de caídas. El defecto gené-tico hace que no se sintetice distrofina, proteínanecesaria para el transporte de calcio en la célula mus-cular. Generalmente esta distrofia se hace patente alnacimiento, se hace más evidente entre los 3-5 años,con un desarrollo culminante hacia la segunda décadade la vida. Puede aparecer una pseudohipertrofiamuscular.

TratamientoEl único fármaco que ha demostrado eficacia es

la prednisona, a la dosis de 0,75 mg/kg/día. Los efec-tos beneficiosos pueden durar incluso 18 meses(88).

Otros tratamientos farmacológicos utilizados(aunque algunos de ellos todavía en fase de ensayo clí-nico)son: administración de creatina vía oral asociadao no a glutamina, utilización de gentamicina para res-taurar los niveles de distrofina, utilización de esteroidesanabolizantes(89).

Patología óóseas Se incluyen en este grupo aquellas enfermedades

constitucionales que cursan con alteraciones del cre-cimiento y desarrollo tanto del hueso como del cartí-lago. Cuando se afecta de modo general el desarrollotanto del hueso como del cartílago se habla de osteo-condrodisplasias, mientras que cuando se circunscri-ben a un determinado hueso o parte del esqueleto sedenominan disostosis. Entre las primeras hay algu-nas que son incompatibles con la vida como la dis-plasia tanatofórica o la acondrogénesis y otras que sí loson como las acondroplasias). Algunas de ellas cur-san además con un desarrollo anárquico del cartílagoo tejido fibroso (displasia epifisaria, displasia fibrosa),y otras van acompañadas de una alteración en la re-modelación ósea (osteogénesis imperfecta, osteope-trosis, osteoporosis juvenil idiopática, etc).

Tratamiento

El tratamiento de las displasias esqueléticas sueleser multidisciplinar, debido al gran número de com-plicaciones que pueden presentarse en estos pacientes.En cualquier caso, una gran parte de estas patologíasvan a requerir un tratamiento quirúrgico.

1315PEDIATRÍA

Tabla 16. Principales miopatías (adaptada de Dubowitz)(86)

Atrofia espinal hereditaria: Enf. de Werding-Hoffman / Enf. de Kugelberg-WelanderSíndrome de Guillain-BarréMiastenia congénita neonatalBotulismo infantilDistrofia muscular hereditaria: Enfermedad de Duchenne/ Enf. de BeckerDistrofia miotónica congénita (enfermedad de Steiner)Miopatías estructurales congénitas: miopatía central core, centronuclear, etcMiopatías metabólicas: Enfermedad de Pompe; Enfermedad de Forbes, mitocondriopatías

Tabla 17. Principales enfermedades óseas que cursan con disostosis

Craneales y faciales: craneosinóstosis, Enfermedad de Crouzon, acrocefalosindactilia de Apert,mandibulofaciales, etc.Con afectación axial: síndrome de Kippel-Feil, síndrome de Wildervank, escápula alata congénita,osteonicodisostosis, etc.Con afectación de extremidades: sindactilia, polidactilia, síndrome campomélico,acroosteolisis, etc.

Algunas osteocondrodisplasias que cursan con al-teración de la remodelación ósea sí que se han vistobeneficiadas por tratamientos farmacológicos, aunquecon resultados muy variables. Así por ejemplo, la os-teopetrosis puede tratarse con 1,25-dihidroxi vitaminaD en un intento de provocar resorción ósea por partedel osteoclasto; en la osteogénesis imperfecta se han uti-lizado el pamidronato y otros bifosfonatos, aunquecon resultados variables.

EscoliosisLa escoliosis se define como una incurvación lateral

de la columna vertebral. Clínicamente se clasifican se-gún sean de etiología conocida (displasias óseas, mal-formaciones vertebrales, producidas por tumores óse-os, por alteraciones alimentarias, traumáticas) y otras deetiología desconocida , como la escoliosis idiopática,producidas por alteraciones del colágeno o del cartílago

neurocentral). El diagnóstico suele realizarlo el pedia-tra por simple observación del niño colocándose detrásde él. La inspección termina con la observación fron-tal, exploración con flexión del tronco y observaciónde la marcha. El tratamiento de la escoliosis va a de-pender del grado de la misma y de la zona anatómicade la columna vertebral afectada, y puede ser desdeun tratamiento conservador hasta el tratamiento qui-rúrgico(90).

Artritis ccrónica jjuvenilLa artritis crónica juvenil, que también se conoce

como artritis reumatoide juvenil (ARJ) o enfermedadde Still, es la patología reumática más frecuente de laedad pediátrica, que cursa con una sinovitis crónicaque puede ir acompañada o no de procesos inflama-torios extraarticulares(91). Difiere de la del adulto tantoen sus manifestaciones articulares como en las ex-

Tabla 18. Tratamiento farmacológico de la ARJ (Tomado de 93 modificado).

Fármacos de primera elecciónÁcido acetilsalicílico: 75-100 mg/kg/día, repartido en 4 tomas diarias (hasta 2,5-3,5 g/día).con precaución de monitorizar la función hepática.Tolmetín: 15-40 mg/kg/día, en 3-4 tomas.Naproxeno: 10-20 mg/kg/día, en 2 tomas (hasta 500-700 mg/día en niños mayores).Ibuprofeno: 30-40 mg/kg/día.Indometacina: 1,5-3 mg/kg/día.Piroxicam: 0,2-0,3 mg/kg.Glucocorticoides/ metotrexato: para formas sistémicas no controladas con AAS o con serositis importante.

Prednisona o metilprednisolona 1-2 mg/kg/día.Hexacetónido o acetónido de triamcinolona intraarticular.

Fármacos de segunda elecciónAurotiomalato sódico: 0,5-1 mg/kg (máx. 50 mg) intramuscular/oral.Sulfasalazina: 40-60 mg/kg.Hidroxicloroquina : 5-8 mg/kg.

InmunosupresoresMetotrexato: considerado de primera elección en los casos antes comentados. 5-12,5 mg/m2/semana por vía oral.Ciclosporina A; 5 mg/kg/día en dos tomas diarias.Gammaglobulinas inespecíficas: 500 mg/kg/día ( durante 2 días) mensual durante aprox. 6 meses.Infliximab: no hay experiencia en pacientes con edad inferior a 17 años. La dosis de adultos es de 3 mg/kg/dosis,

en pauta de 0-2-6 semanas, y posteriormente cada 8 semanas.Etanercept: sólo autorizado para niños entre 4 y 17 años de edad. La dosis de adulto es de 25 mg

dos veces por semana.

AnalgésicosParacetamol:10-15 mg/kg/dosis, cada 4 h.


traarticulares. La incidencia es de 12/100.000/año yla prevalencia de 56/1000,000 niños(92). Para su diag-nóstico debe objetivarse artritis de al menos una arti-culación, durante más de 6 semanas de duración (cri-terio de la Asociación Americana de Reumatología) o3 meses (según la Liga Europea contra el Reumatis-mo) y con un inicio anterior a los 16 años.

Aunque su patogenia es todavía desconocida, secree que esta enfermedad es un proceso autoinmune,y que en ella están implicados factores infecciosos, in-munológicos y genéticos.

El tratamiento suele ser generalmente farmacoló-gico, aunque no hay que olvidar la fisioterapia e inclu-so la cirugía ortopédica.

Espondilitis anquilosante juvenilLa espondilitis anquilosante juvenil se define como

aquella espondilitis que aparece antes de los 16 añosde edad. Normalmente se manifiesta en niños mayo-res de 8 años, y es 6-7 veces más frecuentes en niñosque en niñas(94).

Al igual que en el caso anterior, la etiología es des-conocida, mediada también por una respuesta inmu-nitaria en individuos predispuestos genéticamente. Enesta artropatía, que es en su inicio oligoarticular y asi-métrica, se suelen afectar las sacroilíacas y de la co-lumna dorsolumbar. Finalmente en la mayoría de los ca-sos se convierte en poliarticular y simétrica.Tratamiento

Como en el caso anterior, el tratamiento es el far-macológico aunque puede ir acompañado de fisiote-rapia o tratamiento quirúrgico. Entre los fármacosque se han utilizado se encuentran: AAS y otros AINE(tolmetín, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, etc),sulfasalazinas, hexacetónido o acetónido de triamci-nolona por vía intraarticular cuando hay artritis peri-

férica localizada y persistente. Ocasionalmente se hanutilizado corticoides o fármacos citotóxicos, sobre to-do si hay patología periférica grave.

ENFERMEDADES RARAS

DefiniciónLas enfermedades poco frecuentes, también de-

nominadas enfermedades raras, huérfanas o de pocaprevalencia, son definidas por la OMS como “todacondición patológica que afecta entre 650-1.000 per-sonas por millón de habitantes”. Dependiendo de lospaises este concepto puede variar, así según la legisla-ción de EE.UU., una enfermedad es rara cuando afec-ta a menos de 200.000 personas, y se estima que hayhasta 25 millones de norteamericanos afectados poralguna enfermedad rara (ER). Otros países han adop-tado opciones más limitativas, en Europa 5 por cada10.000 personas, y en Japón 4 por cada 10.000. Se es-tima que en la Unión Europea hay entre 25-30 millo-nes de personas que padecen una ER(95).

El número de ER es demasiado extenso paraabarcarlas en este capítulo, por lo que nos centrare-mos en la fibrosis quística y en las enfermedades me-tabólicas, que con las actuales técnicas diagnósticas sehan descrito mas de 350 diferentes, y muchas de ellasrepresentan desde su inicio una urgencia médica.

Enfermedades metabólicas:errores congénitos del metabolismo

La mayoría de las enfermedades metabólicas seheredan con carácter autosómico recesivo, produ-ciendo mutaciones en genes que codifican proteí-nas concretas, alterando la estructura de la proteínao la cantidad sintetizada. Estas proteínas alteradaspueden ser una enzima, un receptor, sistema de

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1317PEDIATRÍA

Tabla 19. Características de las enfermedades raras(96).

Son graves, crónicas, evolutivas, y suponen un riesgo vital o invalidez crónica> 5.000 ER identificadas, supone 10% de las enfermedades humanasAfectan al 6-8% de la población. El 80 % son de origen genético50% se manifiesta en la infancia. El 50% afectan al sistema nerviosoInsuficientes datos de frecuencia real. No existen sistemas de notificación de casosDifícil diagnóstico Después del comienzo de los síntomas, se tarda entre 1-5 años en diagnosticar correctamente al 33% de los pa-cientes, y más de 6 años al 15%.Suponen un alto coste social y económico

transporte, membrana o elemento estructural. La ca-pacidad funcional se afecta de forma moderada o gra-ve. Estas alteraciones pueden afectar a múltiples pasosen el metabolismo de aminoácidos (incluyendo defec-tos en el ciclo de la urea), lípidos, hidratos de carbono,déficit de enzimas lisosómicas (mucopolisacaridosis),déficit en el metabolismo de purinas y pirimidinas, por-firias (déficit parcial o completa de las enzimas de bio-síntesis del grupo hem).

La mayoría de los errores congénitos del metabo-lismo (ECM) se detectan en el período neonatal, o in-cluso en la fase intrauterina, ocasionando situacionespatológicas de leves a mortales. Los síntomas son va-riables, pudiendo presentarse en general uno varios delos siguientes: acidosis metabólica, vómitos persisten-tes, retraso en el desarrollo, aumento en sangre u orinade un determinado metabolito (un aminoácido, amo-níaco, etc.), un olor peculiar, signos físicos como he-patomegalia(97).

Periodo neonatalCuando aparecen manifestaciones clínicas en este

período, suelen ser graves y a menudo mortales si no seinicia tratamiento específico. Los neonatos suelen sernormales al nacer, pero unas horas después presentanletargia, rechazo al alimento y convulsiones. Los sínto-mas suelen estar relacionados con el SNC. Para dife-renciar las principales causas de trastornos metabóli-cos, es necesaria la determinación de niveles deamoníaco, bicarbonato y pH.

Una de las herramientas diagnósticas más útilespara la detección de este tipo de enfermedades es la se-lección neonatal. Actualmente se realiza la detecciónsistemática del hipotiroidismo congénito y la fenilce-tonuria, aunque muchos hospitales amplían el númerode enfermedades a detectar. En la Tabla 2 se recogen es-tas enfermedades, prevalencia y las características másrelevantes en relación a su detección precoz(98).


Tabla 20. Detección neonatal

Enfermedad Prevalencia Tratamiento/ objetivo del mismo

Galactosemia 1 x 60.000 a 80.000 – Tratamiento dietético con supresión de galactosa.– Prevención de retraso en el crecimiento y alteraciones

renales y hepáticas.Fenilcetonuria 1 x 250.000 – Tratamiento dietético con dieta pobre en fenil-alanina.

– Prevenir lesión cerebral irreversibleHomocistinuria 1 x 50.000 a 150.000 – Tratamiento dietético. Dieta pobre en metionina

y suplementos de cistina, Vitamina B6B12, ac.fólico y betaina.

– Prevención de retraso mental, retraso en el crecimiento,tromboembolismo.

Déficit de biotinidasa 1 x 72.000 a 126.000 – Tratamiento con biotina.– Prevención de sordera y atrofia óptica irreversible.

Fibrosis Quística 1 x 2.000 – Suplemento enzimático y dietético.– Prevención de malnutrición y deterioro respiratorio.

Consejo genéticoTirosinemia 1 x 50.000 – Tratamiento dietético con limitación de ingesta

de fenil-alanina/tirosina.– Detección precoz de hepatocarcinoma con necesidad

de trasplante hepático.Enfermedad del jarabe 1 x 250.000 – Tratamiento dietético, evitando leucina, isoleucina y valina.de arce – Prevención de muerte precoz, retraso mental, psicomotor.Otros: ciclo de la urea, Variable – Posibilidades de tratamiento precozacidemias orgánicas – Prevención de muerte precoz, retraso neurológico, etc.

Niños que han sobrepasado el periodo neonatalLas primeras manifestaciones clínicas suelen ser

inespecíficas, y la evolución clínica puede ser intermi-tente, alternándose episodios de manifestaciones agu-das con periodos de aparente normalidad. Los episo-dios agudos pueden desencadenarse por estrés o poruna infección, pudiendo fallecer el niño en una de es-tas crisis agudas. Se debe de sospechar de un errorcongénito del metabolismo en un niño que presenteuna o más de las siguientes características:

– Retraso mental, retraso del desarrollo, déficit motoro convulsiones inexplicables.

– Olor peculiar, especialmente durante la enfermedadaguda.

– Episodios intermitentes de vómitos sin causa apa-rente, acidosis, deterioro mental o coma.

– Hepatomegalia o litiasis renal.

Tratamiento.Para algunos ECM, el único tratamiento es de so-

porte, y deberá iniciarse lo antes posible con el fin deevitar las posibles secuelas neurológicas. En general,el objetivo es minimizar el catabolismo y la elimina-ción de los metabolitos tóxicos. La estrategia terapéu-tica a seguir se basa en los siguientes aspectos(99):

1) Tratamiento dietético, mediante la eliminación enlo posible del nutriente que ha desencadenado laenfermedad. En ocasiones es necesario disminuirel catabolismo, especialmente en los episodios agu-dos, realizando para ello aportes altamente energé-ticos ( por ejemplo glucosa al 10%).Uno de los ejemplos más conocidos es la adminis-tración de aceite de Lorenzo en la adrenoleucodis-trofia. Parece que este aceite actúa reduciendo la ve-locidad de síntesis endógena de ácidos grasossaturados de cadena muy larga causantes de las al-teraciones en la corteza suprarrenal y en la sustanciablanca del sistema nervioso. Aunque se confiaba ensus beneficios clínicos, en estudios recientes se con-cluyó que no se modificaba la velocidad de progre-sión neurológica en las formas cerebrales infantiles.En la galactosemia congénita, en la que la acumula-ción de galactosa-1-fosfato produce lesiones renales,cirrosis hepática y lesiones cerebrales irreversibles, eltratamiento dietético se basa en la eliminación de lagalactosa de la dieta. En la fenilcetonuria se admi-

nistrará una dieta pobre en fenil- alanina. En la ti-rosinemia, el tratamiento consiste en restringir la in-gesta de fenil-alanina y tirosina. En las enfermedadesrelacionadas con el ciclo de la urea, se administraráuna dieta pobre en proteínas, y en muchos casossuplementada con arginina.

2) Eliminación de metabolitos tóxicos. Con frecuenciala dieta es insuficiente, y el deterioro neurológico serelaciona con la concentración y la duración de laexposición a metabolitos tóxicos (como amonio, oleucina). Se utilizarán para ello sustancias que secombinen con el sustrato acumulado, favorecien-do su eliminación. En el caso de hiperamoniemiasevera (complicación grave de muchos ECM), ni-veles > 500 mmol/l provocan lesiones neurológicasirreversibles. La administración de benzoato sódi-co y fenilbutirato sódico constituyen una vía alter-nativa para la excreción de nitrógeno.En ocasiones se requiere hemodiálisis, diálisis peri-toneal o hemofiltración para la eliminación delamonio o la leucina (como en el caso de la enfer-medad del jarabe de arce).

3) Tratamiento específico. Siempre que sea posible, seproporcionará tratamiento específico. Las concen-traciones de carnitina en acidemias orgánicas songeneralmente bajas. Los suplementos con carniti-na incrementan la excreción de sus ésteres. Por ellose utiliza en acidemias orgánicas a pesar de que noexiste evidencia de que este tratamiento mejore losresultados.La tirosinemia tipo I, cursa en ocasiones con fallo he-pático agudo en el periodo neonatal, y la adminis-tración de Nitisinona (NTBC), puede salvar la vidadel paciente.En la enfermedad de Gaucher tipo I, se utiliza comoterapia de sustitución a largo plazo la enzima defi-citaria: beta-glucocerebrosidasa.

4) Administración de vitaminas. Muchas enzimas ne-cesitan coenzimas derivadas de las vitaminas, porello es frecuente su administración con el fin de ac-tivar el paso metabólico alterado. Se utilizan dosisaltas de piridoxina en convulsiones piridoxin-de-pendientes; hidroxicobalamina en acidemia metil-malónica; biotina en déficit de biotinidasa; tiamina,biotina y riboflavina en acidosis láctica; vitamina Cen tirosinemia, etc. En otros casos en que no se co-noce el diagnóstico de la enfermedad, se han admi-nistrado complejos vitamínicos sin conocer su me-canismo de acción, en base al amplio margen

1319PEDIATRÍA

terapéutico y a su posible beneficio. La valoración desu eficacia en estos casos es difícil de establecer.

5) Trasplante de órganos. Se ha realizado trasplantede médula ósea en pacientes con enfermedades li-sosomales, como la mucopolisacaridosis I. Se haconseguido con ello una mejoría clínica importan-te, e incremento en la supervivencia. Esta opciónpresenta como limitaciones la necesidad de undiagnóstico precoz, el pronóstico del paciente, ladisponibilidad de donante, y por último su eficacialimitada.Los pacientes con déficit parcial o total de adenosi-na desaminasa (ADA), presentan una inmunodefi-ciencia combinada grave y pérdida de función decélulas B y T. Se ha realizado trasplante de médulaósea para corregir el déficit de ADA, presentandocomo limitación la falta de donante compatible.Se han realizado con éxito trasplantes hepáticos enpacientes con alteraciones en el ciclo de la urea,consiguiendo una superviencia media a los 5 años del81,5%(100).

Medicamentos huérfanosEl primer país que estableció una legislación para

los medicamentos huérfanos (MH) fue Estados Uni-dos. En 1996, la Comisión Europea propuso que unMH es un producto destinado a establecer un diag-nóstico, prevenir o tratar una enfermedad que afecta amenos de 5/10.000 habitantes en la Unión Europea,y para la que no existe un método diagnóstico, pre-ventivo o tratamiento alternativo, o si existe, el pro-ducto es más seguro, más efectivo o de algún modo, clí-nicamente superior. Entre los incentivos parapromover el desarrollo de los MF destaca un periodode exclusividad de 10 años, y ayudas económicas parasu desarrollo. En España están disponibles a travésdel Ministerio de Sanidad diversos MH para el trata-miento de ECM: NTBC para la tirosinemia tipo I; be-taína para la homocistinuria; fenilbutirato sodico parael mantenimiento crónico de pacientes con enferme-dades del ciclo de la urea; pegademasa bovina para eldéficit de adenosina desaminasa; ácido N-carbamil-L-glutárico para enfermedades del ciclo de la urea(101,102).

Fibrosis quísticaLa Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad gené-

tica más frecuente como causa de muerte en la razablanca, que se hereda con carácter autosómico recesi-vo, y afecta a 1:3.000 nacidos a término. Los prime-

ros síntomas aparecen de forma típica en la infancia,aunque cerca del 7% de los pacientes se diagnosticanen la edad adulta. Debido a los avances en el trata-miento, la esperanza de vida actualmente es aproxi-madamente de 32 años para los varones y 29 para lasmujeres. La mutación esta causada por un defecto enel regulador transmembrana de la FQ ( CFTR =cystic fibrosis transmembrane regulator), que actúacomo canal de iones Cloro. Debido a esto, se producensecreciones glandulares anormales, lo que afecta a di-versos órganos:

A nivel pulmonar el contenido en sal y agua delmoco está disminuido, lo que hace difícil su aclara-miento mediante los cilios u otros mecanismos de-pendientes del flujo aéreo (tos). Esto ocasiona pre-disposición a infecciones, siendo H.influenzae y S.aureus los primeros microorganismos aislados, y pos-teriormente es frecuente la colonización crónica por P.aeruginosa. Más del 95% de los pacientes fallece porcomplicaciones resultantes de la infección pulmonar.

A nivel digestivo se produce insuficiencia pancre-ática exocrina, dando lugar a malabsorción de proteí-nas, grasas y vitaminas liposolubles. La función de lascélulas beta disminuye con la edad, lo que da lugar a hi-perglucemia.

A nivel genitourinario, es frecuente el retraso enla pubertad. Más del 95% de los varones presentanazoospermia, y el 20% de las mujeres son estériles.

Tratamiento

Los principales objetivos del tratamiento son fa-vorecer la eliminación de las secreciones, controlar lainfección pulmonar y proporcionar una nutriciónadecuada evitando la obstrucción intestinal(103). En la Ta-bla 21 se recoge en líneas generales la base del trata-miento de la FQ.

El único tratamiento eficaz de la insuficiencia res-piratoria en la FQ es el trasplante pulmonar. La su-pervivencia a los 2 años supera el 60%, siendo la prin-cipal causa de muerte el rechazo junto a labronquiolitis obliterante. Los pulmones trasplantadosno presentan un fenotipo específico de FQ.

Cada vez es más frecuente la administración deantibióticos intravenosos domiciliarios cuando se pro-ducen exacerbaciones infecciosas graves asociadas abacterias resistentes al tratamiento oral. Este hecho hacontribuido a mejorar la calidad de vida de estos pa-cientes.


Terapia génica

La terapia génica es la transferencia de ADN re-combinante, ya sea de forma transitoria o permanen-te a las células humanas con el fin de corregir una en-fermedad. Inicialmente se desarrolló con el fin decorregir ECM, pero en la actualidad también se dirigeal tratamiento del cáncer, enfermedades infecciosas yotros trastornos adquiridos. Las enfermedades gené-ticas que son mortales, y en las que no están disponi-bles otros tratamientos eficaces, constituyen los obje-tivos adecuados de la terapia génica. En la Tabla 21 serecogen algunas de estas enfermedades(104,105).

Desde el primer ensayo clínico realizado para tra-tar la deficiencia de adenosina desaminasa (ADA), sehan promovido más de 200 ensayos, que incluyen amás de 1.500 pacientes en todo el mundo. Se han pu-blicado datos preliminares de ensayos clínicos realiza-dos en pacientes con déficit de ADA, hipercoleste-rolemia familiar, y fibrosis quística. La utilidad de laterapia génica a largo plazo está todavía por determi-nar, siendo uno de los factores limitantes el diseño de

un vector de trasferencia adecuado que limiten la to-xicidad y aumenten la eficacia de la trasferencia de ge-nes.

INMUNIZACIÓN ACTIVA:ESTADO ACTUAL

IntroducciónLa inmunización activa es la responsable de la

inducción y producción de una respuesta inmuni-taria (humoral y/o celular) en un individuo. Se pue-de obtener de forma natural padeciendo la enfer-medad o artificialmente mediante la administraciónde vacunas cuyo fin es provocar una respuesta si-milar a la de la infección natural, pero sin causar laenfermedad (106,107). La vacunación se basa en doselementos clave del sistema inmunitario: la capacidaddel organismo para reconocer cualquier elementoque le sea extraño, reaccionar rápida y específica-mente ante él y desarrollar a continuación una me-moria inmunológica protectora(108).

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1321PEDIATRÍA

Tabla 21. Esquema general de tratamiento en pacientes con FQ

Enfermedad pulmonar – Fisioterapia respiratoria– Mucolíticos: N-acetilcisteína, ADNasa humana recombinante– Agonistas ß-adrenérgicos– Ab or: penicilinas, cefalosporinas, ciprofloxacino– Ab IV: aminoglucósidos, cefalosporinas, carbapenem– Ab inhalado: colistina, aminoglucósidos– AINE en altas dosis: ibuprofeno– Corticosteroides orales e inhalados

Enfermedad gastrointestinal – Mantenimiento de nutrición adecuada: suplemento nutricional.– Tratamiento sustitutivo de enzimas pancreáticas– Vitaminas liposolubles: A, E, D, K.– En caso de hiperglucemia: insulina

Tabla 22. Ejemplos de enfermedades candidatas a terapia génica

Defecto monogénico Gen afectado Tejido dianaInmunodeficiencia combinada grave Adenosina desaminasa Tejido linfoideDéficit de alfa-1-antitripsina Alfa-1-antitripsina Pulmón, hígadoFibrosis quística Regulador transmembrana Pulmón, páncreasEnfermedad Gaucher ß-glucosidasa Macrófagos,hígado,bazo…Fenilcetonuria Fenilalanina hidroxilasa HígadoHemofilia A y B Factores VIII y IX Coagulación sanguíneaß-hemoglobinopatías Globina ß Células sanguíneas

Ab: antibióticos

Las vacunas forman un grupo farmacológicoprincipalmente pediátrico, pero no necesariamentehospitalario, ya que su administración se realiza, so-bre todo, en el ámbito de la Atención Primaria.

A partir de los años 80 este campo se ha ido am-pliando de forma progresiva. En la actualidad, haymás de 25 vacunas disponibles para la prevención dediversas enfermedades bacterianas o víricas(109,111). Seestá investigando en vacunas frente a otros microor-ganismos, incluyendo parásitos y hongos(110-112).

La respuesta inmunitariaEl organismo infectado debe actuar frente a una

gran variedad de situaciones (infección intra o extra-celular, crónica o aguda, etc.) y, por ello la respuestainmunitaria debe ser diferente según cada caso. Ade-más, la intensidad y el tipo de respuesta inmunitariadependen de la naturaleza antigénica del germen(107,111).Algunos microorganismos son capaces de induciruna respuesta específica duradera, en cambio, enotras infecciones la inmunidad desaparece con eltiempo o no se genera ningún tipo de inmuni-dad(113,114). Las respuestas inmunitarias se pueden divi-dir, de forma esquemática, en timodependientes y ti-moindependientes(107,108): Las respuestastimodependientes están mediadas por los linfocitosT(CD4+), que, en función del tipo de antígeno, in-ducen una respuesta TH1 (citotóxica), mediada porlinfocitos T(CD8+) o una respuesta TH2 (humoral)con la producción de anticuerpos IgG altamente es-pecíficos por parte de los linfocitos B. Estos dos ti-pos de respuestas (TH1 y TH2) están relacionadosentre sí y se regulan de forma recíproca(110).

El reconocimiento del antígeno por parte del lin-focito T(CD4+) no sólo desencadena la respuesta in-mune activa, sino que posteriormente da lugar a lamemoria inmunológica. En el caso de una segundaexposición, se produce una respuesta secundaria másrápida y con niveles de anticuerpos IgG mucho máselevados que en la ocasión anterior, debido a la exis-tencia de linfocitos de memoria T(CD4+) y B(107,111).Ya que la respuesta inmunológica abarca un ampliogrupo de reacciones, un título de anticuerpos bajo nosiempre se puede relacionar con una protección defi-ciente(109).

Por otro lado, una respuesta timoindependientees inducida por antígenos de naturaleza polisacarídicapresentes en las cápsulas de diversas bacterias (Strep-tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo

b, Neisseria meningitidis, etc.) y que estimulan direc-tamente la célula B sin la intervención de los linfocitosT. Este tipo de respuesta empieza a ser plenamentefuncional a partir de los 2 años de edad. Se caracteri-za por la producción restringida de inmunoglobuli-nas (mayoritariamente IgM) y la falta de desarrollo dememoria inmunológica. La magnitud de la respuestaen un segundo contacto no se diferenciará de la pri-mera respuesta(108,111).

En los últimos años se han ido desarrollando va-cunas que conjugan un antígeno polisacarídico condiversas proteínas transportadoras: toxoides tetánicoo diftérico, un mutante atóxico diftérico CRM197 o laproteína externa de la membrana del meningococo(111). Esta técnica tiene por objeto mejorar la respuestainmunitaria frente a antígenos polisacarídicos trans-formando la respuesta inmune de tipo humoral (ti-moindependiente) producida por los polisacáridos enuna respuesta mediada tanto por la inmunidad hu-moral como por la celular (timodependiente). Comoconsecuencia, se desarrolla una respuesta inmunita-ria antes de los dos años de vida y hay memoria in-munológica. En ninguno de estos casos se confiereinmunidad la proteína transportadora(115,116).

La respuesta inmunitaria en el recién nacidoLos niños nacidos de 24 o más semanas de gesta-

ción son capaces de responder eficazmente frente anumerosos antígenos proteicos a partir de los dosmeses de vida. Cabe destacar que hasta los 18-24 me-ses de vida, la respuesta inmunitaria está mediadaprincipalmente por linfocitos T, los cuales respondenbien a antígenos proteínicos, pero poco a polisacáridos.Además, en el neonato hay un desequilibrio fisiológi-co de las respuestas timodependientes con un predo-minio relativo de TH2 que se va corrigiendo durantelos primeros meses de vida(113).

Vacunación sistemáticaLa inmunización activa sistemática es una inter-

vención sanitaria que se realiza mediante los llamadoscalendarios vacunales, es decir, aplicando una se-cuencia cronológica establecida para la administra-ción de vacunas de forma sistemática en un área geo-gráfica determinada(109). No se trata de una pautaestática, sino que, en función de la disponibilidad denuevas vacunas y de la evolución epidemiológica delárea, esta pauta se va adecuando periódicamente(110).En España coexisten actualmente 17 calendarios au-


tonómicos vacunales distintos, cuyas principales di-ferencias son la cronología de administración, el nú-mero de dosis que se administra, la vacunación gene-ralizada o no frente a la hepatitis B en el recién nacidoy la inclusión o no de las vacunas BCG y antimenin-gococo C. Para la Asociación Española de Pediatríala existencia de dicha variedad no tiene una justificaciónsanitaria, epidemiológica, social ni económica. Porello, y a través de su Comité Asesor de Vacunaciones,propone desde 1995 un calendario vacunal unificadopara todo el territorio español(110,116).

Vacunación no sistemática y vacunación en grupos especiales

Los programas vacunales en la infancia tienenpor objetivo bloquear la transmisión de determina-das infecciones y la aparición de sus secuelas en una po-blación. En cambio, las vacunas administradas a adul-tos o puntualmente a determinados grupos de riesgo,están orientadas hacia la protección individual (gripe,determinadas zoonosis, etc.)(114,117). Existen diversas si-tuaciones personales o ambientales en las que habráque modificar el calendario vacunal sistemático, bieneliminando alguna vacuna, bien añadiendo otra vacu-na más a la pauta que ya siga el niño(110,113):

Prematuros y recién nacidos de bajo pesoAunque los prematuros y recién nacidos de bajo

peso puedan tener una respuesta inmune disminuida,se recomienda inmunizarlos según su edad cronoló-gica. En ningún caso se debe modificar las dosis enfunción del peso u otros factores. La vacunaciónfrente a la hepatitis B en un hijo de madre HBsAg-negativa es la única que podría retrasarse hasta que elrecién nacido pesara 2.000 g o hasta los dos meses devida, con el fin de asegurar la eficacia. Pero, en el casode una madre portadora o de situación inmunológicadesconocida, debe iniciarse la inmunoprofilaxis precozcon gammaglobulina y vacuna, ya que el riesgo de re-trasar la vacunación es superior al riesgo de una res-puesta inmunitaria reducida(110,113).

Niños enfermosDentro de la gran variedad que constituyen las si-

tuaciones clínicas aquí englobables, se puede afirmarque todos estos pacientes presentan una mayor mor-bilidad y mortalidad que los niños sanos. Como pau-ta general está indicado vacunar anualmente contra lagripe y plantear la administración de la vacuna anti-

neumocócica. En el caso de riesgo de secuelas gravespor varicela, se recomienda valorar la administraciónde la vacuna correspondiente. Asimismo, en niñoscon afectación hepática grave, están indicadas las va-cunas antihepatitis A y B. Todos los receptores de he-moderivados deben ser vacunados frente a la hepati-tis B. El tratamiento crónico con salicilatos justifica laadministración de la vacuna antigripal. Si el paciente es-tá ingresado, se debe utilizar siempre la vacuna anti-polio inactivada, o posponer la administración de lavacuna oral hasta el momento del alta, con la finali-dad de evitar la posible transmisión del virus vacunalal resto de niños hospitalizados(109,116).

AlergiasLos niños con antecedentes personales o familia-

res de alergia inespecífica deben seguir el calendariosistemático establecido. Solamente están contraindi-cadas las vacunas parenterales que contienen compo-nentes ante los cuales el niño presenta una hipersen-sibilidad inmediata o anafiláctica. Como medidapreventiva adicional se puede separar el momento deadministración de la vacuna de la época de mayor in-cidencia de crisis estacionales(109).

Trastornos hemorrágicosLa presencia de alteraciones de la coagulación re-

presenta un riesgo elevado de sangrado cuando seutiliza la vía intramuscular. Para vacunar a pacienteshemofílicos, se recomienda aprovechar el momento demenor riesgo de sangrado como puede ser inmedia-tamente después de la administración de factor. Si es-to no es posible, se puede reemplazar la vía intramus-cular por la subcutánea o intradérmica, siempre que lavacuna lo permita. En caso de administración intra-muscular obligada se recomienda utilizar agujas de uncalibre pequeño, presionar el punto de inyección du-rante 2 a 10 minutos, no realizar ningún tipo de masajey minimizar la movilidad de la extremidad durante las24 horas después de la vacunación(109,116).

InmunodeficientesLa seguridad y la eficacia de una vacuna determi-

nada pueden diferir de un paciente a otro, depen-diendo del grado de inmunodeficiencia y la duraciónde ésta. Por ello, algunas vacunas pueden estar con-traindicadas, ser menos eficaces o ser claramente be-neficiosas y los siguientes criterios generales pueden va-riar según la situación clínica de cada paciente(110,116):

1323PEDIATRÍA

– La utilización de vacunas inactivadas y toxoides noplantea problemas de seguridad. La única conside-ración es la posibilidad de una respuesta inmunoló-gica menor, siendo a veces necesario un aumento dedosis o de administraciones de recuerdo adicionales.

– Las vacunas vivas presentan, teóricamente, algunosproblemas: riesgo de persistir viables en el pacientedurante varios años (BCG, varicela), riesgo deproducir una infección diseminada y riesgo de dise-minación a los contactos domiciliarios inmunodefi-cientes. Generalmente se contraindican o se reco-mienda esperar 3 meses después de suprimir untratamiento inmunosupresor (corticosteroides o ci-tostáticos), aunque es difícil formular una recomen-dación definitiva en cuanto al intervalo más adecua-do.

– Los niños inmunodeficientes y sus contactos debenrecibir siempre la vacuna antipoliomielítica inactiva-da en lugar de la oral.

– Cualquier vacuna debe ser administrada dos o más se-manas antes de iniciar un tratamiento inmunosupre-sor o se debe posponer hasta la recuperación de larespuesta inmunitaria.

Niños VIH positivosLa capacidad para responder a antígenos protei-

cos está relativamente bien conservada durante el pri-mer año de vida, posteriormente la respuesta puedellegar a ser baja o incluso nula. Por ello, se debe evitarretrasar innecesariamente la administración de cual-quier vacuna sistemática: se recomienda adelantar lasdos dosis de la triple vírica a los 12 y a los 13 meses deedad para aumentar la probabilidad de una respuesta in-mune apropiada(109).

Trasplante de médula ósea (TMO)Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos

comportan la sustitución del sistema inmunitario delreceptor por el del donante. Las células inmunes deldonante son transferidas con el injerto y en el receptoraparece un estado inmunitario similar al del donante. Pe-ro, esta inmunidad de adopción es de corta duración y,por tanto, el receptor debe ser reinmunizado una vez re-cuperada su capacidad de respuesta inmune. Se indi-ca vacunar a partir del año post-trasplante contraaquellas infecciones que no suponen un riesgo inme-diato para el paciente (tétanos, difteria y poliomielitis).En cambio, y a pesar de que la normalidad inmunoló-gica (humoral y celular) no es completa hasta transcu-

rridos 12-24 meses del trasplante, diversas vacunas seadministran a los 6-7 meses, debido al riesgo que su-pone padecer determinadas infecciones, como las cau-sadas por microorganismos como Streptococus pneu-moniae y Haemophilus influenzae(109, 118).

AspleniaEl bazo tiene un papel primordial en la defensa del

organismo, ya que filtra y retiene bacterias poco opso-nizadas del torrente sanguíneo. Además, produce me-diadores que favorecen la fagocitosis. Por ello, los pa-cientes asplénicos presentan un mayor riesgo parapadecer infecciones causadas por bacterias encapsula-das. Con la administración de vacunas adicionales a lasdel calendario sistemático (antineumocócica, etc.) sepuede compensar la disfunción o ausencia del bazo(116,

119).

HemodiálisisLa respuesta inmunológica es generalmente me-

nor o más corta en pacientes con insuficiencia renal ocon otras causas de inmunodepresión que en indivi-duos sanos, ya que la función Thelper suele estar re-ducida y la capacidad de memoria inmunológica no esfiable. En el caso de la hepatitis B se recomienda reali-zar controles serológicos anuales y administrar dosisde recuerdo si el nivel de anticuerpos fuera inferior a los10mUI/ml(109,116).

Niños viajerosSería ideal que el niño que vaya a emprender un

viaje o traslado a otro país, haya completado al menoslas dosis de primovacunación del calendario vacunalde su comunidad, a fin de poder asegurar una res-puesta inmunitaria correcta en caso de exposición. Porello, a menudo, ante el desplazamiento inminente a zo-nas en las que existan epidémica o hiperendémica-mente enfermedades evitables con las vacunas siste-máticas, debe plantearse una pauta de administraciónacelerada. Además, hay diversas vacunas no incluidas enel calendario vacunal sistemático, cuya administracióndeberá plantearse en cada caso (según la edad y salud delniño, lugar de destino, nivel y duración de la exposi-ción): encefalitis japonesa, fiebre amarilla, fiebre tifoi-dea, hepatitis A, meningitis meningocócica por sero-grupos A y C, varicela, BCG y rabia(109).Niños inmigrantes o procedentes de adopciones internacionales


La experiencia actual atribuye una mayor fiabili-dad a los certificados de vacunación de niños proce-dentes de determinados países respecto de otros. En ca-so de no disponer de los datos serológicos o de uncertificado fiable de vacunación, se recomienda con-siderar al niño como no vacunado(110, 120).

AdolescentesEsta franja de edad puede utilizarse para recupe-

rar algún paciente que no haya sido vacunado de formacorrecta durante su infancia. Según cada caso, se reco-mienda repasar la inmunización frente a hepatitis B,sarampión, rubéola o varicela(109). En la última décadatanto la proporción como el número absoluto de casosde tos ferina ha aumentado de forma significativa enadolescentes y adultos, a pesar de que estos hayan sidovacunados en su infancia. Por ello y por que los ado-lescentes suponen una fuente de infección importan-te para niños más pequeños, recientemente se está es-tudiando la conveniencia de una vacuna antipertussisacelular asociada a la Td (tétanos-difteria) en este gru-po de edad(121).

Aspectos farmacéuticos de las vacunas

Tipos de vacunasUna vacuna puede contener un único inmunóge-

no (vacuna monovalente) o múltiples inmunógenos(vacunas trivalentes, heptavalentes, polivalentes, etc.)con el fin de proporcionar inmunidad frente a unamisma entidad patológica, pero que puede ser causadapor diferentes serotipos. Por otro lado, las vacunascombinadas contienen diversos inmunógenos paraproteger frente a diversas patologías(106,112).

Composición: Las vacunas estan constituidas por microorganis-

mos patógenos (bacterias o virus) vivos atenuados oinactivados, fracciones antigénicas u otras sustanciasproducidas por éstos, cuyas propiedades antigénicas,pero no las patogénicas, se han conservado. Algunas seobtienen mediante tecnología del DNA recombinan-te, o conjugando el antígeno polisacarídico con unaproteína transportadora(114).

5.4. Antígenos inmunizantes

Vacunas de microorganismos vivos atenuados

En general, la inmunidad que se obtiene con lasvacunas de microorganismos vivos atenuados, es delarga duración, intensa y parecida a la enfermedad na-tural (inmunidad humoral y celular). Exceptuando lasde vía de administración oral, una única dosis suele sersuficiente para la primovacunación. Con una dosis pe-queña de recuerdo se consigue una marcada respuestasecundaria. Cabe recordar que en algunos casos la in-fección vacunal puede ser contagiosa para el entor-no(106).

Vacunas de microorganismos muertos o inactivados, o de frac-ciones de microorganismos

La respuesta inmunitaria a ellas es generalmentemenos intensa y duradera y suele ser de tipo humoral.Habitualmente se precisan varias dosis para la primo-vacunación y para mantener niveles adecuados de an-ticuerpos. En su composición hay casi siempre adyu-vantes inmunógenos. Físicamente son más estables y nopueden transmitir la infección al entorno(109).

ToxoidesUn toxoide se obtiene a partir de la exotoxina se-

cretada por bacterias cultivadas. La toxina se precipita,purifica y detoxifica, obteniéndose una sustancia in-munógena, pero atóxica. La respuesta inmunitaria ob-tenida es similar a la que producen las vacunas de mi-croorganismos muertos o inactivados(106).

AdyuvantesAlgunas vacunas se adsorben a un adyuvante in-

munógeno: el antígeno se fija a una sustancia deter-minada con la finalidad de aumentar de forma inespe-cífica el poder inmunógeno acelerando, prolongando ypotenciando la respuesta frente a dicho antígeno(107, 110).A pesar de existir numerosos adyuvantes teóricos y seréste un campo de amplia investigación, de momento só-lo se utilizan el hidróxido y el fosfato de aluminio. El ionaluminio estimula respuestas del tipo TH2 (respuestahumoral). Ejemplos: DTP, DTPa, DT, Td, antihepati-tis A, antihepatitis B y neumocócica heptavalente con-jugada(122).

VehículosEn los que se suspende el antígeno de la vacuna: ge-

neralmente agua para inyección o suero salino fisioló-gico. Algunas vacunas contienen un tampón de sales defosfato(109,115).

1325PEDIATRÍA

Componentes adicionalesGlicina, dextrosa y otros carbohidratos, antibió-

ticos, conservantes, estabilizantes, albúmina, ami-noácids y productos procedentes del proceso de ela-boración como proteínas o trazas del medio decultivo celular en algunas vacunas víricas(115,122).

Conservación Debido a la termolabilidad de estos productos, es

crucial asegurar su correcta conservación (siempreentre 2 y 8 ºC, sin romper la cadena del frío) duran-te el transporte y almacenamiento de las mismas, a finde poder asegurar la máxima eficacia(116). En el caso deinterrupción accidental de la cadena del frío se debevalorar cada vacuna por separado, en función de latemperatura alcanzada y el tiempo de exposición(110).Otros factores decisivos para la conservación son elgrado de humedad (liofilizados) y la exposición a laluz (vacunas vivas)(117).Administración

El lugar y la vía de administración son impor-tantes para asegurar la eficacia de la vacuna:

Las vías de administración habituales son la in-tramuscular, subcutánea, intradérmica y la oral. En unniño pequeño la zona más adecuada para la admi-nistración de una vacuna es la cara anteroexterna dela parte superior del muslo. La zona de elección en ni-ños más mayores (a partir de los 18 meses) y enadultos es el deltoides. Se recomienda evitar siem-pre la zona glútea debido al riesgo de lesionar el ner-vio ciático, de una mayor reactogenicidad y de unamenor inmunogenicidad al ser una zona rica en teji-do graso(116).

La inyección subcutánea de vacunas intramus-culares puede reducir su eficacia (antihepatitis B, an-tirrábica y antigripal) y aumentar el riesgo de reac-ciones locales. Las vacunas que contienen sales dealuminio se deben administrar solo por vía intra-muscular, ya que pueden aparecer reacciones loca-les si se utiliza otra vía menos profunda(109).

Debido al riesgo de inactivación mutua o preci-pitación de algún componente, las diferentes vacunasno se deben mezclar nunca en una misma jeringa, ano ser que la presentación comercial esté específi-


Tabla 23. Ejemplos de enfermedades candidatas a terapia génica

VACUNAS BACTERIANASVivas atenuadas

Células enteras: Tuberculosis (BCG), antitifoidea oralInactivadas

Células enteras: AntipertussisToxoides bacterianos adsorbidos: Antitetánica, antidiftéricaPolisacáridos capsulares: Antimeningocócica AC, antineumocócica

23 valente, antitifoidea parenteralPolisacáridos capsulares conjugados: Antimeningocócica C, antineumocócica hepta

valente, antiHaemophil. influenzae bProteínas purificadas: Antipertussis acelular

VACUNAS VÍRICASVivas atenuadas

Virus enteros: Antisarampión, antirrubéola, antiparotiditis, triple vírica, antivaricela, antipolio oral (Sabin)

InactivadasVirus enteros: Antigripal, antipolio parenteral (Salk),

antirrábica, antihepatitis AVirus fraccionados, subunidades Antigripal, antihepatitis Bo por tecnología DNA recombinante:

camente autorizada para ello. En ningún caso se de-be modificar la dosis del preparado(109).

Intervalos de administración: la práctica inade-cuada de las inmunizaciones activas se debe funda-mentalmente a retrasos o adelantos del momentode administración recomendado(110). En el caso devacunas, cuya serie primaria consta de varias dosis, lainterrupción de la pauta generalmente no requierereiniciarla desde el principio, sino que se recomien-da proseguir a partir de la última dosis administrada,aunque el intervalo sea mucho más largo de lo pre-visto en el calendario de vacunación(109). Por otro la-do, la administración a intervalos menores del mí-nimo recomendado puede disminuir la respuesta yaumentar el riesgo de reacciones adversas.

Dosis adicionales de vacunas de microorganis-mos vivos no se asocian a un mayor número de re-acciones adversas e incluso refuerzan la inmunidad.En cambio, dosis adicionales de vacunas inactivadasse relacionan con una mayor reactogenicidad lo-cal(109).

Siempre que se varíe el lugar anatómico, se pue-de administrar distintas vacunas de forma simultáneao con cualquier intervalo entre ellas. La única ex-cepción es el caso de 2 vacunas atenuadas: éstas sepueden administrar simultáneamente o se deben se-parar como mínimo un mes(110).

También es importante mantener los intervalosrecomendados entre la administración de vacunasvivas atenuadas e inmunoglobulinas. Finalmente, ca-be recordar que la transfusión de plasma y productossanguíneos aporta al receptor anticuerpos del do-nante que también pueden interaccionar con las va-cunas vivas atenuadas(116).

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