UNIVERSIDAD DE EL SALVADORDEPARTAMENTO DE PATOLOGIA

MATERIA: PATOLOGIA II

PATOLOGÍA DEL SISTEMA OCULAR

Dra. Roxana Torres.

ANATOMIA OCULAR BASICA

ANATOMIA FUNCIONAL Y PROPTOSIS

Cualquier proceso patologico que incrementa el contenido orbitario da lugar a un desplazamiento hacia adelante: PROPTOSIS

La Orbita es un compartimiento cerrado El ojo con proptosis no queda cubierto

por los parpados, no recibe cobertura uniforme por la pelicula lagrimal y eso puede ser doloroso y provocar infecciones corneales.

Los dos tumores primarios mas frecuentes del nervio optico son GLIOMA Y MENINGIOMA, estos producen PROPTOSIS AXIAL.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA ORBITA

OFTALMOPLEJIA TIROIDEA: La proptosis esta causada por acumulaciòn

de proteinas de la matriz extracelular y grados variables de fibrosis en los musculos rectos, esta es independiente del estado de la funcion tiroidea.

INFLAMACION ORBITARIA: una infeccion sinusal no controlada puede extenderse a la orbita de forma aguda (CELULITIS ORBITARIA), o por hongos (Mucormicosis), en paciente inmunosuprimidos, diabeticos.

Granulomatosis de Wegener

PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO ORBITARIO

Inflamacion orbitaria idiopatica, uni o bilateral, puede afectar toda la orbita o solo la glandula lagrimal (dacrioadenitis esclerosante), los musculos oculares (miositis orbitaria).

Morfologia: Inflamacion cronica con grados variables

de fibrosis, puede estar confinada a la orbita pero puede afectar retroperitoneo, mediastino y la glandula tiroides.

NEOPLASIAS

Las neoplasias de la orbita primarias que se encuentran con mayor frecuencia tienen origen vascular.

Hemangioma capilar de la lactancia y el linfangioma, hemangioma cavernoso.

Linfoma, tumores de la gl. Lagrimal son considerados como glandulas salivares menores.

Metastasis a la orbita: Carcinoma prostatico metastasico, neuroblastoma, Tumor de Wilms.

PARPADOS Compuesto por piel y mucosa, ademas de

cubrir al ojo, se producen componentes protectores como las lagrimas. Las glandulas lagrimales accesorias estan incluidas encima del tarso fibroso del parpado y en el fondo del saco conjuntival. El parpado esta poblado tambien por glandulas ecrinas y apocrinas (de Moll)

Las glandulas sebaceas o de Zeis asociadas con las pestañas y las glandulas de Meibomio, producen la capa lipidica de la pelicula lagrimal, esto ayuda a retrasar la evaporacion de las lagrimas.

BLEFARITIS

A la obstruccion del drenaje de las glandulas sebaceas por inflamacion cronica en el borde palpebral.

CHALAZION: OCURRE CUANDO EL DRENAJE DE LAS GLANDULAS SEBACEAS ESTA OBSTRUIDO POR UNA NEOPLASIA, LIPIDOS EXTRAVASADOS LO QUE FORMA UNA RESPUESTA GRANULOMATOSA

NEOPLASIAS EN LOS PARPADOS

La neoplasia maligna de parpado mas frecuente es el carcinoma basocelular, y la segunda es el Carcinoma sebaceo.

LOS CARCINOMAS BASOCELULARES TIENEN UNA PREDILECCION ESPECIAL POR UBICARSE EN EL PARPADO INFERIOR Y CANTO MEDIAL.

CARCINOMA SEBACEO

Forma una tumefaccion local y simular de esta forma un chalazion, o puede engrosar el parpado de forma difusa. Otro diagnostico diferencial es con procesos inflamatorios como blefaritis o penfigoide cicatricial ocular. Se extiende primero a la parotida y luego a ganglios submandibulares

EL PARPADO EN LOS PACIENTES CON SIDA

SARCOMA DE KAPOSI

CONJUNTIVA

Se divide en dos zonas: palpebral que es la que recubre el parpado, y forma minusculos pliegues papilares en la conjuntivitis alergica o la infecciosa bacteriana.

La conjuntiva de fondo de saco que es un epitelio columnar seudoestratificado rico en celulas caliciformes, y tiene tejido lagrimal accesorio

En las conjuntivitis virales la poblacion linfoide mas destacada esta en este fondo de saco y ellos pueden aumentar de tamaño lo suficiente como para verse en un examen de camara hendida.

Los granulomas asociados con sarcoidosis sistemica se pueden detectar en el fondo de saco conjuntival hasta en un 50%

EL FONDO DE SACO ES EL LUGAR MAS PROBABLE EN EL QUE APAREZCA UN LINFOMA PRIMARIO DE LA CONJUNTIVA (tipicamente de los tipos MALT)

La conjuntiva bulbar es la que cubre al ojo, es epitelio escamoso estratificado no queranitizado.

La union de esclerotica y cornea se llama limbo, el cual contiene celulas madre que son capaces de diferenciarse en epitelio conjuntival.

Las neoplasias que se originan en los parpados y la conjuntiva se extienden a los ganglios linfaticos regionales (parotideos, submandibulares)

CICATRIZACION CONJUNTIVAL

La mayoria de conjuntivitis curan sin secuelas.

El tracoma, producido por la Chlamydia trachomatis produce una cicatrizacion importante, asi como la exposicion a causticos, secuela de penfigoide, por reaccion a farmacos o cirugia (yatrogenia), esto puede causar un ojo seco doloroso que puede comprometer la vision.

PINGUECULA Y PTERIGION

Estas son elevaciones submucosas de la conjuntiva. Se deben a lesion actinica y por lo tanto van a estar en regiones expuestas al sol (en la hendidura palpebral).

PTERIGION: se origina en la conjuntiva y cabalga en el limbo, esta formado por un crecimiento submucoso de tejido conectivo fibrovascular que migra al interior de la cornea disecando el plano ocupado normalmente por la capa de Bowman. Este no cruza el eje pupilar induce un leve astigmatismo, no amenaza la vision.

PTERIGION

PINGUECULA

Esta es una pequeña elevacion submucosa pero es amarillenta, y estas son debidas a la acumulacion de zonas focales de colageno dañado por el sol con propiedades casi elasticas, denominado: ELASTOSIS SOLAR.

A veces la pinguecula puede sufrir inflamacion de forma secundaria a una reaccion granulomatosa de cuerpo extraño frente al colageno elastosico: GRANULOMA ACTINICO

PINGUECULA

NEOPLASIAS

Las neoplasias escamosas y las melanociticas y sus precursores tienden a desarrollarse en el limbo.

El carcinoma escamoso conjuntival puede ir precedido por cambios neoplasicos intraepiteliales analogos a los que se ven en el carcinoma escamoso cervical.

Displasia leve hasta Carcinoma in situ. Papilomas escamosos y la neoplasia

intraepitelial conjuntival se pueden asociar al VPH tipos 16 y 18.

EL CARCINOMA ESCAMOSO TIENDE A EVOLUCIONAR EN FORMA INDOLENTE, PERO EL CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE DE LA CONJUNTIVA ES MAS AGRESIVO

Los nevos conjuntivales se encuentran en la practica pero raramente invaden la cornea o el fondo de saco, o sobre la conjuntiva palpebral

Las lesiones pigmentadas en estas zonas corresponden a melanomas o precursores.

Los nevos compuestos parecen quistes epiteliales cubiertos de epitelio de superficie, estos a veces pueden adquirir un componente inflamatorio rico en linfocitos, celulas plasmaticas y eosinofilos.

NEVUS JUVENIL INFLAMADO, benigno

MELANOMAS CONJUNTIVALES

Son neoplasias unilaterales que tipicamente afectan a individuos palidos y mediana edad.

Fase de MELANOSIS ADQUIRIDA PRIMARIA CON ATIPIA, que es algo asi como el melanoma in situ. 50 a 90% de los pacientes tratados de forma incompleta, desarrollan melanoma conjuntival.

Mejor tratamiento: extirpar la lesion precursora

Las lesiones se extienden a los ganglios linfaticos parotideos o submandibulares, tasa de mortalidad 25%

MELANOMAS CONJUNTIVALES

ESCLEROTICA Deficitaria en vasos sanguineos y

fibroblastos, por ello cura mal Es delgada en el limbo, por detrás de la

insercion de los rectos y alrededor de la insercion del nervio optico.

Escleritis necrotizante: es un cuadro que se produce por depositos de inmunocomplejos en la esclerotica en enfermedades como la Artritis reumatoide

Puede tener un color azul en diversas enfermedades: Osteogenesis imperfecta, nevo congenito pigmentado, nevo de Ota

ESCLERITIS PERFORANTE ANTERIOR (NECROTIZANTE, ESCLEROMALACIA PERFORANS, SIN INFLAMACION)

OJO PARTE II: CORNEA

La cornea y la pelicula lacrimal que la cubre constituyen la mayor superficie refractiva del ojo.

La cornea esta cubierta por un epitelio que descansa en la membrana basal, la capa de Bowman, situada inmediatamente por debajo de esa membrana basal, es acelular y forma una barrera efectiva contra la penetracion de celulas malignas del epitelio al interior del estroma subyacente.

La estroma corneal carece de vasos sanguineos y linfaticos, algo que la vuelve mas transparente, a esto se debe la alta tasa de exitos en el transplante

QUERATITIS

La queratitis es una inflamación que afecta a la córnea.

Suele producir intenso dolor ocular, enrojecimiento del polo anterior de ojo, lagrimeo y fotofobia.

En ocasiones se forman úlceras en la cornea que pueden llegar a ser graves u ocasionar disminución en la agudeza visual por alteración en la transparencia. Las personas portadoras de lentillas o las que sufren un traumatismo que afecta a la superficie anterior de la cornea, son más propensas a presentar queratitis de origen infeccioso

QUERATITIS

Hay varios microorganismos relacionados que pueden causar ulcera corneal, entre ellos estan:

Bacterias Hongos Virus: H simplex, Zoster Acanthamoeba La disolucion del estroma corneal se puede

acelerar por las colagenasas dentro del epitelio y los fibroblastos del estroma (queratinocitos)

Mediante la lampara de hendidura se puede observar el exudado

HIPOPION Termino utilizado en medicina para

designar la existencia de pus en la cámara anterior del ojo. El origen mas frecuente es un proceso infeccioso que afecta a la cornea (queratitis) , a la parte anterior de la uvea (uveítis anterior) o a todo el interior del ojo (endoftalmitis).

Cuando se observa el globo ocular de un paciente con hipopion, se aprecia que el pus se acumula en la parte inferior de la cámara anterior por efecto de la gravedad.

AUNQUE LA ULCERA CORNEAL PUEDE SER INFECCIOSA, EL HIPOPION RARAMENTE VA A CONTENER MICROORGANISMOS

El Hipopion es un ejemplo por excelencia de la respuesta vascular a la inflamacion aguda

Las formas especificas de queratitis pueden tener determinados signos distintivos:

Por ejemplo en la queratitis por herpes puede haber reaccion granulomatosa en la membrana de Descemet

QUERATITIS CRÓNICA POR HERPES SIMPLE

HIPEMA Presencia de sangre en la cámara anterior

del ojo.

DEGENERACIONES Y DISTROFIAS. Los oftalmologos dividen a las enfermedades

corneales en degeneraciones y distrofias. Las degeneraciones pueden ser uni o

bilaterales Las distrofias son bilaterales y hereditarias Queratopatias en banda: son ejemplo de las

degeneraciones en banda corneales: Queratopatia en banda calcificada: por

deposito de calcio en la capa de Bowman Queratopatia en banda actinica: por

exposicion cronica a rayos UV, el colageno dañado toma el color amarillo (similar a la pinguecula)

QUERATOCONO

Enfermedad muy frecuente Se caracteriza por el adelgazamiento de la

cornea sin evidencia de inflamacion o vascularizacion

Entonces la cornea se vuelve mas conica que esferica, lo que ocasiona astigmatismo irregular dificil de corregir con lentes.

Se han usado lentes de contacto rigidos o se recomienda transplante de cornea, al contrario de muchas degeneraciones es bilateral y se asocia a Sindrome de Down y Sindrome de Marfan asi como atopia.

Datos claves histologicos: adelgazamiento de la cornea con desgarros de la capa de Bowman

QUERATOCONO

Discontinuidad de la capa de bowman.

CATARATAS

CATARATA

Este termino describe opacidades lenticulares que pueden ser congenitas o adquiridas

Enfermedades sistemicas como: Galactosemia, diabetes miellitus, enfermedad de Wilson y dermatitis atopica

Farmacos como los corticoides Radiacion, traumatismos y enfermedades

intraoculares La catarata relacionada con la edad es la

opacificacion del nucleo del cristalino (esclerosis nuclear).

HAY OTROS CAMBIOS DEL CRISTALINO QUE PUEDEN PROVOCAR OPACIDADES

Extracción extracapsular de la catarata. Licuefaccion de la corteza, si esta ocurre por

completo se produce un cuadro conocido como Catarata de Morgagni o hipermadura

Reacciones inflamatorias frente al material del cristalino

En presencia del Propionibacterium acnes ( es un bacilo Gram-positivo, de crecimiento relativamente lento, no esporulado y anaerobio estricto, aunque se cree que posee aerotolerancia. Se halla en la biota normal de la piel y es catalogado como actor secundario en la infección dérmica. Está vinculado al acné, puede causar blefaritis crónica y es el principal causante de

endoftalmitis postquirúrgicas crónicas), se puede generar una uveitis inducida por el cristalino

La ausencia de cristalino se denomina Afaquia

SEGMENTO ANTERIOR Y GLAUCOMA Se refiere a una serie de enfermedades caracterizadas

por cambios distintivos en el campo visual y la excavacion del nervio optico

La mayoria de los glaucomas se asocian con la elevacion en la presion intraocular, aunque algunos pacientes pueden tenerla normal. (glaucoma con presion normal o baja)

GLAUCOMA

El humor acuoso se produce en el proceso ciliar y pasa desde la camara posterior a traves de la pupila al interior de la camara anterior. La mayor parte del mismo drena a traves de la red trabecular entre la interseccion del angulo formado entre la periferia corneal y la superficie anterior del iris

FORMACIÓN Y DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO

CLASIFICACION Glaucoma de angulo abierto primario: forma

mas frecuente, el angulo esta abierto y no hay cambios estructurales. Mutaciones del gen GLC1A

Hay multiples causas de glaucoma de angulo abierto secundario: material particulado en la facolisis, gl. Rojos envejecidos despues de un trauma (celulas fantasmas), granulos de pigmento del iris (pigmentario), granulos de fibras de oxilatan (exfoliacion), tumores necroticos (glaucoma melanomalitico)

GLAUCOMAS DE ANGULO CERRADO

Glaucoma de angulo cerrado primario se produce en los ojos con camara anterior poco profunda, que se encuentra a menudo en pacientes con hipermetropia.

Glaucoma de angulo cerrado secundario: isquemia retiniana cronica, tumores necroticos como el retinoblastoma, despues de cirugia corneal o de un traumatismo penetrante en el segmento anterior.

ENDOFTALMITIS Y PANOFTALMITIS

ENDOFTALMITIS: es la inflamacion supurativa del humor vitreo , y PANOFTALMITIS: es la inflamacion de todas las estructuras del ojo.

Estas pueden producirse como una consecuencia de diversas etiologias: traumas, infecciones corneales, uveitis.

La formacion de exudado en la camara anterior del ojo puede favorecer la formacion de sinequias anterores o posteriores. Las anteriores pueden elevar la presion intraocular y lesionar el nervio optico.

EL TERMINO ENDOFTALMITIS NO SE APLICA CLINICAMENTE SINO APARECE INVOLUCRADO EL VITREO

La inflamacion supurada del vitreo es mal tolerada por la retina, y la puede dañar irreversiblemente en unas horas.

La endoftalmitis es exogena que ingresa al ojo por una herida y endogena via hematogena

La panoftalmitis se aplica a la inflamacion dentro del ojo que alcanza a retina, coroides y esclerotica y ademas se extiende dentro de la orbita

SECUELAS DE LA INFLAMACIÓN

UVEITIS

La uvea esta constituida por el iris, la coroides y el cuerpo ciliar. Siendo la coroides uno de los lugares mas vascularizados del organismo, aunque no existen linfaticos

Uveitis es cualquier tipo y grado de inflamacion que ocurra en estas estructuras, aquí mencionaremos algunas enfermedades cronicas que pueden ser componentes de un proceso sistemico o estar localizadas en el segmento anterior del ojo.

UVEITIS

La uveitis se acompaña de patologia retiniana

Puede ser causada por agentes infecciosos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma, CMV, Mycobacterium avium (SIDA)

idiopatica: sarcoidosis autoinmune: oftalmia simpatica: es un

ejemplo de oftalmia no infecciosa limitada al ojo, es una enfermedad granulomatosa bilateral que provoca panuveitis. (Louis Braille)

NEOPLASIAS.

La neoplasia maligna intraocular mas frecuente en adultos es una metastasis en la uvea, tipicamente en la coroides.

La aparicion de metastasis en el ojo es signo de pronostico ominoso

La neoplasia maligna que mas frecuentemente da metastasis al ojo es el cancer de mama en las mujeres y en los hombres el carcioma broncogenico

NEVUS Y MELANOMAS UVEALES

El melanoma maligno es la neoplasia maligna intraocular primaria mas frecuente en adultos

La incidencia aumenta con la edad, y hacia la septima decada

No se sabe el porque ha aumentado la incidencia ni con que se relaciona.

El pronostico esta relacionado con el tamaño, y la presencia de linfocitos se asocia con mal pronostico

ENFERMEDAD VASCULAR RETINIANA

HIPERTENSION: En la arterioloesclerosis retiniana, la pared arteriolar engrosada cambia la percepción oftalmoscopica de la sangre circulante, los vasos pueden aparecer estrechados y el color de la columna de sangre puede cambiar de rojo brillante a cobrizo o plateado, dependiendo del grado de engrosamiento de la pared vascular.

Las arteriolas y las venas retinianas comparten una adventicia común, por lo tanto, en la arterioesclerosis retiniana pronunciada la arteriola puede comprimir a la vena en donde se crucen, lo que puede ocasionar oclusiones

EN LA HIPERTENSION MALIGNA LOS VASOS RETINIANOS Y DE LA COROIDES PUEDEN ESTAR DAÑADOS

La oclusion de las arteriolas retinianas puede producir infartos de la capa de fibras nerviosas de la retina.

El hallazgo oftalmologico de una estrella macular, deriva de la acumulacion de exudado en la capa plexiforme externa de la macula.

DIABETES MIELLITUS

Microangiopatia retiniana: esta se clasifica en: Retinopatia diabetica de base

(preproliferativa): anomalias estructurales y funcionales de la angiogenesis.

Retinopatia diabetica proliferativa: aparicion de nuevos vasos que brotan de los existentes

LOS MICROANEURISMAS SON UNA MANIFESTACION IMPORTANTE DE LA RETINOPATIA DIABETICA.

La microcirculacion retiniana puede tener fugas excepcionales, lo que causa edema macular, lo que causa perdida de la vision

LOS CAMBIOS VASCULARES PUEDEN PRODUCIR TAMBIEN EXUDADOS HEMORRAGICOS QUE SE ACUMULAN Y SE PUEDEN VER

RETINOBLASTOMA: es la neoplasia intraocular primaria mas frecuente en niños

La celula de origen es neuronal El pronostico depende de la extension

extraocular y la invasion a lo largo del nervio optico y la coroides

40% se da en individuos que heredan una mutacion de la linea germinal del alelo RB, estos pueden ser BILATERALES, y pueden asociarse a pineoblastomas.

PTISIS BULBI: OJO PEQUEÑO, ATROFICO Y DESORGANIZADO