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Ecacia de la sioten evolucion

M.E. Ramos Gonzaleza,,Jimenezd, J. Anaya Ojed

aDepartamento de Fisioterapia, UbServicio de Fisioterapia, Hospitac de Gra

ntro didad dosur, G

Recibido el 24 de enero de 2008; aceptado el 21 de julio de 2008

tras la revision de siete ensayos; en cuatro se comparo con el ultrasonido simulado y en lostres restantes se cotejo con un tratamiento estandar. Otros estudios con ultrasonidos

ARTICLE IN PRESS

Fisioterapia 2009;31(2):5559

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/02/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.

doi:10.1016/j.ft.2008.07.010

Autor para correspondencia.Correo electronico: elenita_sio@hotmail.com (M.E. Ramos Gonzalez).pulsatil de 0,5W/cm2 a 1MHz durante 12 semanas tampoco evidenciaron mejora. El laserno mostro signicacion para la ulcera si bien evidencio sus efectos terapeuticos enaplicacion combinada con luz infrarroja.Conclusiones: La cinesiterapia de la bomba venomuscular periferica es ecaz en lainsuciencia venosa. Los tratamientos mediante laser y ultrasonidos en forma aislada nomodican la evolucion de la ulcera ebostatica.& 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todoslos derechos reservados.PALABRAS CLAVEFisioterapia;Insuciencia venosa;Ulcera

ResumenObjetivos: Estudiar la ecacia de la sioterapia en la insuciencia venosa y la ulcera comocomplicacion de esta.Metodo: Busqueda realizada en PEDro (puntuacion mayor de 6), Cochrane, MEDLINE yCEBP.Resultados: El edema venoso se redujo hasta 2,2ml mediante movilizaciones activas yderivacion circulatoria. En la ulcera venosa se comprobo que el ultrasonido no fue ecazInvestigacion, UniversidaddServicio de Fisioterapia, CeeResidencia de Mayores, UnfClnica de Fisioterapia Linferapia en la insuciencia venosa cronica

E.M. Aguilar Ferrandizb, S.A. Crespo Ricac, M. Paz Gomezae e I. Martnez Martnezf

niversidad de Granada, Clnica Traumatologica Doctor Garca Nieves, Granada, Espanal San Rafael, Granada, Espananada, Granada, Espanae Salud, Conil, Cadiz, Espanae Da y Respiro Familiar Nuestra Senora de las Mercedes, Alcala La Real, Jaen, Espanaranada, EspanaREVISION

py

effit.d inasltrasotreshutic

iothlasstade

efectos de interaccion social y profesional, son cada vez

venoso en la poblacion actual dePodemos resaltar que, ademasriesgo, como la edad, el sexo y latambien de forma importante en lcirculatorios factores de riesgoprofesion y el modo de vida, as crelacionados con alteraciones ortAsimismo, situaciones transitoriaingesta de algunos farmacos, cconceptivos, pueden inuir negatdel proceso.

En general, los desequilibrios enconducir a insuciencia venosa. Elas venas aumentan su capacid

mitiricrociruna

sencandocrosco

Frecuentemente, se halla alrededor de la ulcera una vena

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Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/02/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.cantidad de sangre y translas venas y estructuras msangre acumulada producesistema valvular, lo que dedel sistema venoso profuperforantes. A escala mi

produce un aumento de la ccon inoperancia de laspica de intersticio, se

crecimiento, cuya carencia causara la falta de regeneracionde los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora debido a etiologa diversa.de los indicadores deherencia, pueden inuir

os mencionados trastornoscomo la obesidad, la

omo procesos adyuvantesopedicas y degenerativas.s como el embarazo y laomo los esteroides anti-ivamente en la evolucion

el retorno venoso puedenn la evolucion del procesoad al almacenar mayorel aumento de presion aculatorias; el exceso deapertura constante deldena una incompetencia

Una vez que se desencadenan, tienden, como todas lasulceras cronicas, a tener una evolucion insidiosa, condicultad para cicatrizar, gran afectacion de la pielcircundante y frecuentes recidivas.

Actualmente, las teoras mas aceptadas sobre el origen dela ulcera venosa la relacionan con el desencadenamiento deun proceso isquemico sobre una base preulcerosa. As, con laevolucion de la hipertension venosa, se producira unaexudacion hacia el exterior de los vasos de protenas de altopeso molecular, acompanando la extravasacion de hemateso siguiendo a pequenas hemorragias locales. Estas protenasse organizaran, como en el caso del brinogeno que seconvierte en brina, o neutralizaran a otras protenas,como sucede con la alfa-2-macroglobulina que inhibe losfactores de crecimiento. Tambien la hipertension venosaproducira un acumulo de leucocitos y fenomenos detrombosis local de las venulas. Todo ello resultara en unazona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores demas frecuentes las alteraciones circulatorias del retorno insuciente, con marcado reujo27.KEYWORDSPhysical therapy;Venous insufciency;Ulcer

Efcacy of physical thera

AbstractObjectives: To study theulcer as a complication ofMethod: Search conducteResults: Venous edema wshunt. It was found that uwere reviewed. Sham ultrcollated with the standardto 1MHz for 12 weeks alsoulcer although its therapelight.Conclusions: Pump kinesinsufciency. Therapeuticdevelopment of the phlebo& 2008 Asociacion Espanolareserved.

Introduccion

La sangre venosa es transportada por un sistema de bajapresion formado por una red de conductos pasivos conver-gentes; estos actuan como importante reservorio de sangrea la vez que, de forma continua, hacen llegar a la aurculaderecha sangre relativamente desoxigenada. El drenajevenoso de las extremidades inferiores se efectua mediantesendos colectores supercial y profundo separados por unaaponeurosis; dichos colectores se encuentran relacionadosentre s por vasos perforantes. En sntesis las extremidadesinferiores presentan una red venosa compuesta por venasprofundas, venas superciales o safenas (interna y externa)y un sistema anastomotico (constituido por venas perforan-tes y comunicantes).

Dada la dinamica morfoevolutiva humana, as como losapacidad ltrativa y lain chronic venous insufciency in evolution

ectiveness of physical therapy in venous insufciency and

PEDro (score greater than 6), Cochrane, MEDLINE and CEBP.reduced to 2.2 cc by active mobilizations and circulatoryasound was not effective on the venous ulcer after 7 trialsund was compared in 4 of them and the remaining 3 wereatment. Other studies with ultrasound pulses of 0.5W/cm2

owed no improvement. Laser showed no signicance for theeffects were veried when it was combined with infrared

erapy is effective in venomuscular peripheral venouser and ultrasound when used separately do not alter thetic ulcer.Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights

insuciencia venosa se cronica y se orienta hacia estadiosmas evolucionados y de peor pronostico, como las ulceras.En consecuencia, esta constituye la complicacion masfrecuente, tarda y comun de la insuciencia venosacronica1.

Las ulceras se denen como lesiones con perdida desustancia que asientan sobre una piel danada por unadermatitis secundaria a una hipertension venosa. Normal-mente aparecen en la region supramaleolar interna, aunquetambien pueden aparecer en la zona externa o situarseligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Sutamano es variable, y se caracterizan por la falta de dolor,excepto cuando estan infectadas. La piel que rodea la ulceranormalmente muestra todos los signos de la dermatosis de lainsuciencia venosa, con pigmentacion ocre, liposclerosis,cianosis, induracion y, en ocasiones, hasta osicacion.la epidermis. As, la reepitelizacion y la formacion de nueva

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Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/02/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.dermis se veran alteradas por el efecto de este estadocuando se produce una rotura de la piel7.

Epidemiologa

Se considera que mas del 25% de la poblacion tieneinsuciencia venosa, si bien su distribucion geograca noes uniforme ya que presenta mayor prevalencia en Europa yAmerica del Norte que en Asia y Africa, si bien las cifrasvaran segun se trate de estadsticas nacionales de saludpublica espanola (0,54%), hospitalarias (1025%) o estudiosepidemiologicos bien controlados (3040%)1.

En otros aspectos afecta mas a la raza blanca y dentro deesta a los nordicos respecto a los mediterraneos, y esprivativa de los pases mas civilizados. En cuanto al sexo,aunque algunos autores arman que la relacion varon/mujeres 3/1, hay controversia ya que al parecer la mujer consultamas al especialista por motivos esteticos fundamentalmen-te, por lo que en general se piensa que la prevalencia enambos sexos es similar.

En relacion con la edad, la mayora de los estudioscoinciden en que la progresion de los trastornos del retornovenosos comienza a partir de los 20 anos, con un vertice enlos 5060 anos y un descenso a partir de los 70 anos811; sibien son elementos interactivos el tipo de actividaddesarrollada en relacion con la movilidad y la postura. Eneste sentido, se ha observado una prevalencia de varices enel 33,7% de las mujeres que trabajaban sentadas frente al63,1% de las que lo hacan de pie811.

Es de destacar, segun la clasicacion clasica de Cubria9 yraticada por otras mas recientes como la de CEAP, entreotras, que la etapa evolutiva mas tarda de la insucienciavenosa cronica es la ulcera venosa; esta representa el8090% del total de las ulceras vasculares y el 69% de lasulceras de piernas en Espana12. Se considera que estanafectadas por este problema unas 250.000 a 300.0000personas. Asimismo, un estudio13 realizado en centros desalud por medicos de atencion primaria ha permitidoconstatar que el 2,5% de los pacientes que consultan eneste entorno presentan ulceras por hipertension venosa, quela incidencia se eleva a partir de los 65 anos, con un 5,6% dela poblacion y supremaca femenina, con una relacionvaron/mujer de 1:3.

La sioterapia en la insuciencia venosa

El papel de la sioterapia en la insuciencia venosa ha sidojusticado por diversos autores durante los ultimos anos. Lastecnicas sioterapeuticas que se utilizan mas frecuente-mente hoy en da son las de efeurage supercial yprofundo, el drenaje linfatico manual en el territorio delas safenas para facilitar la derivacion del ujo venoso porlas perforantes al sistema venosos profundo, sioterapiarespiratoria (tecnicas de ventilacion abdominodiafragmaticay costal inferior) y tecnicas de kinesioterapia (isometrica,activa y especca de la bomba musculo-venosa de lapantorrilla) e hidroterapia, ademas de los cuidados postu-rales y tecnicas de adaptacion ortopedica. Para completar eltratamiento podemos incluir medios de contencion elastica,presoterapia mercurial, corrientes excitomotoras y laserte-rapia811.En cuanto al tratamiento de las ulceras venosas,comunmente no se realiza una reparacion quirurgica de lasvenas y el tratamiento principal, utilizado durante miles deanos, ha sido la aplicacion de una prenda de compresionrme (venda o media) en la parte inferior de la pierna paraayudar a que la sangre vuelva a circular por ella1.

El objetivo del presente trabajo es estudiar la ecacia delas distintas tecnicas sioterapeuticas en el tratamiento dela insuciencia venosa cronica y su evolucion a ulceravenosa. Dada la amplia oferta terapeutica, consideramosfundamental y necesario evidenciar la ecacia que planteala sioterapia en dichas enfermedades, as como losprotocolos terapeuticos que no suponen una mejora enestas enfermedades tan frecuentes en la poblacion actual.

Metodologa

Se realizo una busqueda, en las bases de datos de PEDro,Cochrane, MEDLINE y Centre of Evidence Based Physiothe-rapy (CEBP), de publicaciones cientcas en lengua es-panola, inglesa y francesa. Los criterios de seleccionestablecidos en la base de datos PEDro fueron tener unapuntuacion X 6 sobre 10. En general, para el proceso debusqueda se utilizaron combinaciones de los terminos)venous return*, )problems*, )physical therapy*, )venousinsufciency* y )ulcers*, en los idiomas citados.

Resultados

La revision de los artculos seleccionados nos ha permitidoconrmar la importancia del edema en la insucienciavenosa. Distintas publicaciones1426 con abordaje siotera-peutico similar ponen en evidencia cambios posterapeuticosen el edema, con mejora media de 2,2ml. Las modicacio-nes fueron registradas valorando el porcentaje de aguaantes y despues del tratamiento y se tomo como grupocontrol la pierna opuesta. Aquel consista en una sesion desioterapia protocolizada de 20min, en la que se aplicabacinesiterapia especca para disminuir el edema, masaje dederivacion circulatoria19, movilizaciones activas promovidaspor comando verbal y tactil a 451 y 901 de inclinacion sobreel plano horizontal; realizadas tanto en la pierna edematosacomo en la sana (control)14. Tambien se observo que elcambio era mayor conforme mayor era el edema previo, sibien no se pudo relacionar la mejora del edema con el sexoy la edad de los pacientes. Otros autores, apoyando loanteriormente expuesto, han concluido que la supervisionde un programa de ejercicios puede mejorar la fuerza de lamusculatura de la pantorrilla, as como la hemodinamicavenosa en pacientes con insuciencia venosa cronica27. Losautores seleccionaron la muestra con un grupo control de 13pacientes y otro experimental de 18. Todos recibieron unaortesis elastica de compresion a 3040mmHg (clase II) y elgrupo experimental ademas, una serie protocolizada deejercicios para la bomba venomuscular. Tras un perodo deintervencion de 6 meses nuevamente, se midio y se comparoambos grupos, as como el grado de fuerza adquirido, y suscambios se objetivaron mediante un dinamometro. Losresultados que se obtuvieron calculando la fraccion devolumen residual fue de 8,7574,6 frente a 3,472,9 enel grupo control. Tambien se midio la fraccion de eyeccion

loga reduce signicativamente los sntomas relacionados

sioterapia aun queda mucho por indagar y contrastar desde

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Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/02/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.con el edema venoso. Si bien aunque este tratamientoparece ayudar a mejorar los sntomas en estas mujeres conedemas de las piernas, el estudio se apoya en una muestrapequena de 43 mujeres. Opciones adyuvantes, como lasmedias elasticas de compresion, no parecen tener ventajasen la reduccion del edema28.

En relacion con la ulcera venosa, tras la realizacion de sieteensayos clnicos, de los que en cuatro se comparo el ultrasonidoterapeutico con el ultrasonido simulado y en los tres restantesse cotejo el ultrasonido terapeutico con el tratamientoestandar, se concluyo que ninguno de los ensayos aporto unadiferencia en las tasas de cicatrizacion producidas por sendasterapias, aunque cabe destacar que el efecto clnico deltratamiento estuvo sistematicamente a favor del ultrasonido,si bien esta mejora no alcanzo signicacion estadstica29. Otrosautores tambien maniestan en sus conclusiones que losultrasonidos no intervienen, o al menos no de forma clara, enla evolucion curativa de las ulceras venosas2938.

Otro grupo de investigadores concluyo que el ultrasonidopulsatil no mejora la curacion y cicatrizacion de las ulcerasvenosas3038. Para ello, se recluto a 44 pacientes, sindiferencias signicativas de edad, con ulceras venosasinformadas por el departamento de medicina interna decentros de atencion primaria. La muestra se distribuyoaleatoriamente en dos grupos. El grupo control recibio untratamiento estandarizado y se le administro ultrasonido enforma de placebo. El grupo experimental recibio el mismoprotocolo estandar mas ultrasonido pulsatil. El tratamientoestandar consistio en limpiar la zona ulcerada, vendaje yasesoramiento sobre una serie de ejercicios. Las caractersti-cas del ultrasonido pulsatil fue de 0,5W/cm2 a 1MHz, conmodelo de Enraf-Nonius, gel acuoso de ultrasonido comomedio de contacto y tiempo de aplicacion de 10min/sesion.Todos los pacientes recibieron un protocolo de 3 aplicaciones/semana durante 4 semanas; posteriormente 2 aplicaciones/semana durante 4 semanas y, por ultimo, 1 aplicacion/semanadurante las ultimas 4 semanas, salvo que la ulcera curaraantes. Tras las 12 semanas de tratamiento, los resultadosfueron analizados por programas informaticos gracos paracalcular las areas de cada ulcera. Los autores de ese estudioconcluyeron, tras comparar sendos grupos, que no haba unadiferencia signicativa en la cantidad de casos remitidos.

Por ultimo, tras revisar los trabajos sobre la efectividaddel laser de baja potencia en el tratamiento de las ulcerasvenosas de la pierna, se comprobo que el laser por s solo nomejoro ni consiguio la cicatrizacion de las ulceras, sinbenecios signicativos evidentes. Los estudios realizadosprobaron que la cicatrizacion completa de las ulceras fuemucho mayor en los grupos de pacientes que recibieron unacombinacion de laser y luz infrarroja que en los grupostratados con luz roja no coherente, no polarizada39.

Discusion y conclusiones

Tras la revision realizada, se observa que es mas ecaz parala enfermedad en estudio un completo y protocolizadoque fue creciente en el grupo experimental, con valores de3,4872,7 contra 1,42,1 en el grupo control.

Estudios mas recientes, sobre mujeres embarazadas contrastornos del sistema circulatorio, arman que la reexo-el ambito de la investigacion, para poder de esta formahacer frente a la necesidad incipiente de estudio en losdistintos ambitos de esta disciplina.

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Hay cierta controversia entre los autores que apoyan eluso de medias de compresion o vendajes externos paraayudar al reujo venoso14 y los que no han encontrado unaevidencia clara de que este tratamiento ayude en la yamencionada insuciencia38.

Estudios muy actuales han buscado tratar este tipo deinsuciencia mediante la ampliacion del campo de trata-miento y la inclusion de la reexologa, pero aun no haynada claro ni evidentemente efectivo en relacion con estatecnica terapeutica28.

En relacion con las ulceras venosas, no hemos encontradoningun estudio en el que la utilizacion del ultrasonidoresulte optima para la curacion de estas2938. De igualforma, el laser parece no intervenir en la recuperacion de laulcera venosa, o al menos por s solo, ya que se han revisadotrabajos en los que se aprecia cierta mejora en combinacioncon luz infrarroja39.

Por ultimo, consideramos que en el campo de la

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