Unidad Temática IX. La marcha.

AUTOR:Miguel Rivas Salcedo

Téc. Medio Superior de Terapia Física y Rehabilitación

Objetivos:

Explicar los grupos musculares que intervienen en la marcha normal, con la finalidad de establecer un adecuado programa de entrenamiento.

Identificar las marchas patológicas, diferenciándolas de las marchas fisiológicas o debidas a condiciones geosociales del individuo.

Conocer y dominar las fases de la rehabilitación de la marcha.

Todo niño tiene las condiciones creadas para la bipedestación, aproximadamente a los 9-12 meses de vida, siempre que su desarrollo motor sea normal, y podrá caminar, entre los 12-15 meses, pues es en ese momento cuando comienza la etapa de coordinación para producir la marcha normal, la que sufre diferentes transformaciones.

Existen autores que plantean que la misma alcanza su perfeccionamiento a los 7 años de vida. En consecuencia se puede afirmar, que la marcha necesita de un desarrollo motor determinado, pero también es preciso que el desarrollo psíquico haya evolucionado paralelo al primero.

Si estudiamos la marcha a partir de la biomecánica, podemos asegurar que es uno de los eventos más complicados de la vida del hombre, puesto que se ponen en función muchos grupos musculares, varias articulaciones y sobre todo una actividad muy compleja del Sistema Nervioso Central. La coordinación no alcanza su madurez, hasta los 15 años de vida, pero la misma se manifiesta en las distintas etapas de forma tal que es la reguladora y controladora de dicha actividad.

En el caso de la bipedestación, sucede exactamente igual, la acción de los estímulos hacen que el niño intente pararse en sus dos pies, pero el control y la regulación para lograr larga estadía, depende directamente del proceso evolutivo del Sistema Nervioso Central.

La bipedestación es muy importante para la marcha, pero el ejecutar el primer paso es aún más importante, porque es en ese momento cuando el niño manifiesta su verdadera disposición para la marcha, la cual no será la definitiva, puesto que la misma responde a la facilidad de mantener un equilibrio estable, y si nos detenemos a observar un niño al dar sus primeros pasos, veremos que camina con las piernas ligeramente abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia fuera, con rotación de caderas y muy inclinado hacia atrás.

El equilibrio general del cuerpo es muy importante para la marcha, es preciso poner atención en esto porque, si se marcha permanentemente con una actitud incorrecta, este niño en el futuro ha de sufrir desviaciones en la columna vertebral, recordemos que cada segmento corporal adopta un equilibrio individual y que este equilibrio individual influye en el equilibrio general, pero si un segmento corporal adopta una posición incorrecta y la misma perdura, entonces se desarrolla un reflejo inadecuado que puede perpetuarse.

Hay dos fases básicas en el ciclo completo de un paso

Fases del patrón normal de la marcha.

Apoyo completo Balanceo

Período de sostén del peso Porción del paso que no sostiene peso

En la investigación sobre la marcha, se han creado una serie de subdivisiones para el estudio detallado de ambas fases

Extensores de la rodilla.Flexores de la cadera.Flexores y extensores de la rodilla.Dorsiflexores del tobillo.Evertores del pie

Choque del talón Fase I

Grupos musculares que intervienen

Abd. y Add. de la cadera. Rotadores internos de la cadera. Flexores plantares del tobillo.

Apoyo medio Fase II

Grupos musculares que intervienen

Empuje Fase III

Grupos musculares que intervienen

Dorsiflexores plantares del tobillo. Extensores de cadera y rodilla. Abductores, extensores y flexores de la cadera.

Flexores de cadera y rodilla. Dorsiflexores del tobillo. Rotadores internos de la cadera. Evertores del pie. Extensores dorsales de la cadera

Fase IVBalanceo medio

Grupos musculares que intervienen

Elementos del patrón normal de la marcha

Alineamiento

Movimientos groseros Movimientos finos

Alineamiento

Cabeza erguida

Hombros nivelados

Tronco vertical

Movimientosgroseros

Los brazos se balancean recíprocamente y con igual amplitud a la velocidad normal de marcha.

Los pasos tienen la misma longitud e igual tiempo de duración.

El cuerpo sufre oscilaciones verticales definidas y que tienen igual tiempo.

Rotación transversa: Es una rotación interna que se produce del final del empuje al apoyo medio y rotación externa del apoyo medio al empuje.

Rotación anteroposterior: La inclinación anterior de la pelvis se mantiene durante todo el ciclo. El grado máximo de rotación anterior se observa antes del choque del talón y el mínimo antes del apoyo medio (amplitud de 3-5 grados).

Balanceo lateral: Es máximo del lado de la pierna que avanza a la mitad del paso.

Desplazamiento lateral: Es máximo en el apoyo medio en la pierna que sostiene el cuerpo.

Movimientos finos A nivel de la pelvis

Movimientos finos A nivel de la pierna

La pierna gira ligeramente hacia adentro junto con la cadera y la rodilla durante el balanceo y el choque del talón para terminar antes del apoyo medio, seguido de rotación externa que se continúa hasta el empuje.

Movimientos finos A nivel de la rodilla

Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos movimientos alternos: Flexión y extensión.

Extensión de la rodilla en el choque del talón.

Ligera flexión después del choque del talón (que continúa hasta el apoyo medio).

Extensión después del apoyo medio.

Flexión durante el empuje y el balanceo.

Giran hacia delante en un arco cuyo radio está formado por el talón en el choque del mismo y cuyo centro está en la parte delantera del pie en el empuje.

Hay dorsiflexión máxima al final de la fase del apoyo y flexión plantar máxima al final del empuje.

Movimientos finos A nivel de tobillos

Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados

Componentes principales de la marcha

Equilibrio Locomoción

Es la capacidad de adoptar la posición vertical y de mantener la estabilidad

Es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico

Marcha Patológica.

Existen varias causas que dan origen a la marcha patológica:

Las estructuras donde se destacan segmentos corporales asimétricos por diferentes longitudes de los huesos.

Los trastornos patológicos de articulaciones y del tejido blando.

Contracturas musculares y trastornos neuromusculares, que pueden ser originados por deficiencias en el Sistema Nervioso Central o Periférico.

Tipos de Marchas Patológicas. Algunos ejemplos. Características.

Marcha Espástica

Lesiones medulares.Hemipléjicos capsulares.

Características

El miembro afectado parece ser más largo, hay apoyo e inclinación sobre el miembro indemne. Dificultad para ejecutar la triple flexión. Hay lateralización, siendo un mecanismo de defensa la marcha de guadaña, apoyando el borde externo y la punta del pie, desplazando el centro de gravedad hacia el lado sano.

Lesión del nervio periférico ciático. Lesión de la motoneurona del asta anterior de la médula espinal. Poliomielitis. Guillain-Barré.

Marcha Parética

Características

Se arrastra el pie sano, mira al suelo, eleva de forma exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie toque el piso, dejándolo caer de golpe.

Síndrome cerebeloso.Tabes dorsal.

Marcha Atáxica o Tabética

Se caracteriza porque es inestable, con base de sustentación amplia, realiza movimientos laterales y efectúa marcha en zigzag, de modo que en cada paso, la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Existe trastorno de la sensibilidad, el paciente mira constantemente al piso, los ojos son las muletas.

Características

Características

Ambula aumentando la base de sustentación, piernas y brazos en abducción y desvía lateralmente su cuerpo hacia el lado donde se encuentra la lesión (lateropulsión que eleva la rodilla y da pasos en forma asimétrica). Es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria.

Síndrome cerebeloso.

Marcha Cerebelosa

Características

Cuando la lesión se encuentra en D2 y hasta L1, marcha pendular trípode. Si la lesión se encuentra entre las vértebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero no es normal desde el punto de vista fisiológico. Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.

Lesiones medulares.

Marcha Parapléjica

Características

Debido a una imposibilidad de efectuar la flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos, la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego en la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage).

Marcha equina o "steppage".

Polineuritis.Algunas lesiones medulares.

Se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, están en semiflexión y pronación.

Marcha del hemipléjico

Hemiplejias.

Características

Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

Marcha parkinsoniana

Enfermedad de Parkinson.

Características

Factores que influyen en la marcha patológica:

Enfermedades del Sistema Nervioso Central. Enfermedades metabólicas. Traumatismos craneales. Ausencia parcial o total de miembros. Asimetría esquelética (acortamiento o discrepancia). Afecciones del SOMA.

Marcha Funcional.

Es un patrón de marcha en el que el paciente puede desplazarse con:

La mayor economía de esfuerzo. Conservando rasgos estéticos. Acorde con su patología, secuelas y características.

Exploración y examen de la marcha. Técnica. Variante I. Paciente desprovisto de ropa y calzado.

Se debe observar al paciente de frente, de lado y de espalda.

Orientarlo que realice una marcha en todas las direcciones.

Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no por pérdida de equilibrio.Presencia de rigidez o espasticidad.Determinar si existe simetría en los movimientos.Observar la amplitud y el ritmo de los desplazamientos verticales y laterales del cuerpo. Se medirá la longitud de los pasos.Anchura de la base de sustentación.Se observarán los movimientos de cadera, rodilla y tobillo. En este último durante el apoyo se observa la flexión y en el impulso la extensión para preparar el paso siguiente.Se observarán los movimientos de cabeza, miembros superiores, cintura escapular, columna vertebral, cintura pélvica, rodillas, tobillos y pies.

Aspectos fundamentales a observar:

Tabla 1

 

Examen articular, motor y sensitivo (decúbito)Movilización articular pasiva Masa muscular Tono Fuerza Movimientos del tronco (darse la vuelta) Reflejos profundos Maniobra talón-rodilla

Examen de la postura y de la marcha. Variante II.

PosturaPostura de la cabeza, de las extremidades y del tronco Bipedestación con base espontánea Bipedestación con los pies juntos Marcha

Inicio Longitud del paso Separación pie-suelo Balanceo de miembros superiores Marcha en "tandem"

Maniobras especialesManiobra de Romberg Maniobra del empujón Levantarse de una silla

Ambulación.

Antes de comenzar esta fase de la rehabilitación, es preciso entrenar al paciente en los siguientes aspectos:

Fortalecer tronco y miembros superiores, estos últimos con el fin de sustituir la función de sostén de las piernas o de servir para un apoyo adicional, cuando se utilizan muletas, bastones o burros para la marcha.

Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor estabilidad posible cuando se produzca el entrenamiento de la ambulación, con el fin de proteger al paciente evitando las caídas.

Los objetivos de la ambulación son:

Corregir la postura.

Mantener el equilibrio.

Fortalecer el tronco.

Devolver al paciente poco a poco la posición de bipedestación. Entrenamiento de la marcha de acuerdo a su patología.

Elementos de apoyo externo. Elementos de apoyo externo.

Paralelas. Paralelas. Muletas. Muletas. Bastones. Bastones. Burros. Burros.

En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar uno En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar uno de estos elementos de apoyo externo, como medio de estos elementos de apoyo externo, como medio de garantizar su marcha después de sufrir las de garantizar su marcha después de sufrir las causas que originan trastornos en la locomoción.causas que originan trastornos en la locomoción.

Elementos que contribuyen al entrenamiento de la Elementos que contribuyen al entrenamiento de la marcha.marcha.

Fases del entrenamiento en la Rehabilitación de la Marcha.Fases del entrenamiento en la Rehabilitación de la Marcha.Primera fase o PreparatoriaPrimera fase o Preparatoria..

Mesa inclinada o basculante. Mesa inclinada o basculante. ( se inicia por plano inclinado 30º-15 minutos hasta lograr plano ( se inicia por plano inclinado 30º-15 minutos hasta lograr plano vertical 90º-1 hora)vertical 90º-1 hora)Bipedestación progresiva en paralelas.Bipedestación progresiva en paralelas.

Incorporación entre paralelas de una silla de ruedasIncorporación entre paralelas de una silla de ruedas(2 tandas, 10-15 repeticiones, descanso de 2(2 tandas, 10-15 repeticiones, descanso de 2΄́, dependerá de , dependerá de enfermedad de base, edad y constitución física del paciente)enfermedad de base, edad y constitución física del paciente) Al inicio con asistencia, pero sin usar las manosAl inicio con asistencia, pero sin usar las manos

Descargas de peso o transferencias de peso en el banquitoDescargas de peso o transferencias de peso en el banquito (Se realiza corrección del Genus flexus o Recurbatum)(Se realiza corrección del Genus flexus o Recurbatum) frente al espejo. frente al espejo.

Corrección del Genus FlexusCorrección del Genus Flexus Poner pie sano sobre el banquitoPoner pie sano sobre el banquito Mandar a flexionar el pie sanoMandar a flexionar el pie sano Con la rodilla del técnico, bloquearle la del paciente (lado Con la rodilla del técnico, bloquearle la del paciente (lado afecto).afecto).

Corrección del RecurbatumCorrección del Recurbatum Banco de cuádriceps invertido.Banco de cuádriceps invertido.

Patrones de iniciación de la marchaPatrones de iniciación de la marcha Pie hacia delante, adentro, afuera y atrás Pie hacia delante, adentro, afuera y atrás Se inicia con el pie sano y luego se realiza con el afectoSe inicia con el pie sano y luego se realiza con el afecto Siempre se acompañarán de braceo; flexiones, Siempre se acompañarán de braceo; flexiones, extensiones y lateralización del tronco.extensiones y lateralización del tronco. Inicialmente con asistencia y luego solo.Inicialmente con asistencia y luego solo.

Corrección de postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas Corrección de postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas se realiza con voz de mandose realiza con voz de mando paciente parado con postura correcta y una buena base de paciente parado con postura correcta y una buena base de sustentación y sujeto a las paralelas por el lado sanosustentación y sujeto a las paralelas por el lado sano No empujar, imprimir una fuerza en diferentes sentidos.No empujar, imprimir una fuerza en diferentes sentidos.

Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de Coordinación SimpleCoordinación Simple..

Patrones dinámicos de la marcha dentro de las paralelas.Patrones dinámicos de la marcha dentro de las paralelas. Marcha de frenteMarcha de frente Marcha hacia atrásMarcha hacia atrás Marcha lateralMarcha lateral RotacionesRotaciones Vueltas o girosVueltas o giros* Combinar con ejercicios respiratorios * Combinar con ejercicios respiratorios

Patrones de coordinación dentro de las paralelas.Patrones de coordinación dentro de las paralelas. Se realizan conjuntamente con la anteriorSe realizan conjuntamente con la anterior Alternancia de miembrosAlternancia de miembros Marcha de 4 puntosMarcha de 4 puntos Marcha de 3 puntosMarcha de 3 puntos

Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de Coordinación SimpleCoordinación Simple..

Marcha con obstáculos dentro de las paralelas.Marcha con obstáculos dentro de las paralelas. Marcha de frenteMarcha de frente Marcha hacia atrásMarcha hacia atrás Marcha lateralMarcha lateral

Adiestramiento del apoyo auxiliarAdiestramiento del apoyo auxiliar (órtesis, bastones, muletas, andadores).(órtesis, bastones, muletas, andadores).

ReforzamientoReforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre de la postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas.paralelas.

En el lesionado Medular, Guillain-Barré y el Amputado , se En el lesionado Medular, Guillain-Barré y el Amputado , se realiza a partir de esta etapa:realiza a partir de esta etapa:

Flexión del troncoFlexión del tronco Elevación y balanceo de la pelvisElevación y balanceo de la pelvis AbdominalesAbdominales

Tercera fase o de Coordinación Compleja.Tercera fase o de Coordinación Compleja.

Patrones dinámicos de la marcha fuera de las paralelas.Patrones dinámicos de la marcha fuera de las paralelas. Patrones con cambio de ritmo y dirección.Patrones con cambio de ritmo y dirección. Patrones dinámicos en terrenos lisos e irregularesPatrones dinámicos en terrenos lisos e irregulares

Patrones de coordinación fuera de las paralelas.Patrones de coordinación fuera de las paralelas. Se realizan conjuntamente con la anteriorSe realizan conjuntamente con la anterior Alternancia de miembrosAlternancia de miembros Marcha de 4 puntosMarcha de 4 puntos Marcha de 3 puntosMarcha de 3 puntos

Marcha con obstáculos fuera de las paralelas.Marcha con obstáculos fuera de las paralelas.

Marcha de frenteMarcha de frente Marcha hacia atrásMarcha hacia atrás Marcha lateralMarcha lateral

Tercera fase o de Coordinación Compleja.Tercera fase o de Coordinación Compleja.

Subir y bajar escalerasSubir y bajar escaleras Se sube con el pie sano, seguido del afecto al mismo Se sube con el pie sano, seguido del afecto al mismo escalónescalón Se baja con el pie afecto.Se baja con el pie afecto. Si usa bastón: un pie Si usa bastón: un pie bastón bastón el otro pie. el otro pie.

Realizar Semicuclillas en espalderas.Realizar Semicuclillas en espalderas.

ReforzamientoReforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre de la postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas.paralelas.

Corrección de coordinación entre apoyo auxiliar y miembroCorrección de coordinación entre apoyo auxiliar y miembro de apoyo.de apoyo.

Cuarta fase o de Consolidación.Cuarta fase o de Consolidación.

Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de terreno.Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de terreno. Con o sin apoyo externo, usarlo en personas mayores de Con o sin apoyo externo, usarlo en personas mayores de

60 años.60 años.

Ascender y descender planos inclinados.Ascender y descender planos inclinados.

Adiestramiento en caídas e incorporaciones.Adiestramiento en caídas e incorporaciones.

Postura, equilibrio y estabilidad.Postura, equilibrio y estabilidad.

ReforzamientoReforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre de la postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas.paralelas.

Reforzar la coordinación entre apoyo auxiliar y miembroReforzar la coordinación entre apoyo auxiliar y miembro de apoyode apoyo..

Marcha del paciente con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente levanta la pierna y queda el pie caído al no responder los músculos peroneos.

Marcha del paciente con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente apoya el pie: primero la punta y luego el talón.