14. II EHM

II. PROBLEMAS RESPIRATORIOS CONDICIONADOS POR LA PREMATURES Y

LA REABSORCIÓN DEL LIQUIDO PULMONAR.

1. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA (E.M.H)

Concepto

• Se denomina EMH a un cuadro de dificultad respiratoria propio de los RNPr que es la principal causa de morbilidad y mortalidad de origen respiratorio.

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• También se conoce como:

Síndrome de dificultad respiratoria tipo I Atelectasia pulmonar difusa Insuficiencia respiratoria progresiva Deficiencia de intercambio del factor

surfactante

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Incidencia

• Su incidencia se estima en alrededor de un 5 - 10% de los RNPr.

• Ésta aumenta significativamente a menor edad gestacional.

4

Etiopatogenia

• La enfermedad se produce por falta de surfactante pulmonar, sustancia que tiene como función reducir las fuerzas de tensión superficial de los alvéolos y así mantener la estabilidad y volumen de los pulmones en la espiración.

5

• Como resultado de la deficiencia de surfactante hay :Una tendencia al colapso alveolar, lo que

produce una atelectasia progresiva con un corto circuito circulatorio intrapulmonar que lleva a una hipoxemia creciente.

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Alteraciones funcionales

• Las características de la EMH son:

Disminución de la distensibilidad pulmonar De la capacidad residual funcional con

alteración de la relación ventilación-perfusión.

7

• Estas alteraciones de la mecánica pulmonar llevan a – Insuficiencia respiratoria global con hipoxemia

e hipercapnia acrecentada también por la fatiga de los músculos respiratorios.

– La hipoxemia y acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar, lo que agrava más el cuadro.

8

Factores que aumentan el riesgo de presentar EMH Menor edad gestacional Cesárea sin trabajo de parto Antecedentes de EMH en niño anterior Hemorragia materna previa al parto Asfixia perinatal Hijo de madre diabética Eritroblastosis fetal Sexo masculino Segundo gemelar

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Factores que se asocian a una disminución del riesgo EMH Mayor edad gestacional Parto vaginal Antecedente de prematuros sin EMH Enfermedad hipertensiva del embarazo desnutrición intrauterina Rotura prolongada de membranas Adicción a heroína estrógenos y prolactina.

El uso de corticoides prenatales ha demostrado disminuir significativamente la incidencia de la

EMH. 10

Diagnóstico • La EMH se caracteriza por:

Una dificultad respiratoria progresiva de aparición precoz, habitualmente desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida.

• Ésta se presenta con: Quejido respiratorio habitualmente audible Aleteo nasal Retracción Polipnea y requerimientos de la fio2 que van

en rápido aumento.

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El murmullo vesicular suele auscultarse

disminuido.

El diámetro anteroposterior del tórax está

disminuido.

En los caso graves, la respiración puede

hacerse paradojal, o sea en la inspiración

se hunde el tórax y sobresale el abdomen.

Generalmente existe edema y la diuresis

está disminuida. 12

• La historia natural de la enfermedad tiene un curso característico:

Se produce una agravación progresiva

llegando a un máximo hacia el tercer día de

vida, en que ocurren la mayoría de las

muertes.

Pasadas las 72 a 96 horas el cuadro

comienza a mejorar paulatinamente, a menos

que surgieran complicaciones.

13

• El conocimiento de la fisiopatología de la EMH ha permitido el desarrollo de tratamientos apropiados como:

la presión positiva continua la ventilación mecánica y la administración de surfactante exógeno.

Con esto se ha cambiado el curso natural de la enfermedad y mejorado significativamente

la sobrevida.14

Exámenes

El estudio de madurez pulmonar fetal en líquido amniótico Para predecir el riesgo de que un prematuro

haga la enfermedad.

Reflejan la presencia de surfactante en el líquido amniótico, la cual se correlaciona con el grado de madurez pulmonar del feto.

15

La radiografía de tórax es esencial en el diagnóstico.

La imagen radiológica característica pero no patognomónica, muestra un aumento de la densidad pulmonar homogénea

Se describe como en vidrio esmerilado sobre la cual contrastan imágenes de broncograma aéreo.

16

• Los gases en la sangre:– Demuestran requerimientos de oxígeno que

rápidamente necesitan una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) sobre 30-40%

– Dependiendo de la gravedad del caso puede haber acidosis respiratoria y/o metabólica.

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Diagnóstico Diferencial El más importante y difícil es con la

Neumonía connatal producida por el Estreptococo grupo B. El cuadro clínico y radiológico puede ser

idéntico.

Ayudan a diferenciarlos Los antecedentes perinatales y la evolución

más rápidamente progresiva y con mayor tendencia al compromiso cardiovascular en el caso de la neumonía.

18

En las primeras horas también puede ser difícil la diferenciación con taquipnea neonatal transitoria.

El curso benigno y con buen volumen pulmonar de este último cuadro permiten diferenciarlos.

19

Prevención:

El siguiente Esquema de Referencia es útil.Prenatal Derivación de embarazos de riesgos a centros

especializados. Prevención y manejo del trabajo de parto

prematuro. Determinación de madurez pulmonar fetal según

caso. Aceleración de la madurez pulmonar fetal según

caso.

La EMH es de manejo eminentemente perinatal

20

NUMEROSOS ESTUDIOS HAN COMPROBADO QUE EL EMPLEO DE

CORTICOIDES PRENATALES SE ASOCIA A UNA DISMINUCIÓN

SIGNIFICATIVA DE LA INCIDENCIA DE EMH.

21

• Las recomendaciones actuales son las siguientes:Los beneficios del uso prenatal de corticoides

en fetos en riesgo de parto prematuro claramente sobrepasan sus riesgos potenciales.

Estos beneficios incluyen no solo una reducción en el riesgo de EMH sino de mortalidad y de hemorragia intraventricular.

Todos los fetos entre 24 y 34 semanas en riesgo de parto prematuro son candidatos a requerir terapia con corticoides antenatal.

22

Dado que el tratamiento con corticoides aún por menos de 24 h está asociado con reducción significativa en la mortalidad neonatal, EMH y HIV, deben administrarse siempre al menos que se anticipe un parto inmediato.

En la rotura prematura prolongada de membranas, en los fetos con menos de 30 a 32 semanas en la ausencia de corioamnionitis clínica, el corticoide antenatal se recomienda por el gran riesgo de HIV a esas edades de gestación.

23

En embarazos complicados en que el parto antes de las 34 semanas de gestación es probable, se recomienda el corticoide prenatal, al menos que exista evidencia que pueden tener un efecto adverso o el parto sea inminente.

La decisión de usarlos no debe estar influenciada por el sexo o raza del feto, ni por disponer de surfactante exógeno.

24

• El tratamiento consistente en:

2 dosis de 12 mg de betametasona IM c/24 h

o4 dosis de 6 mg de dexametasona IM c/12 h.

Los beneficios óptimos comienzan 24 h después de iniciar la terapia y hasta 7 días después.

25

Signos y Síntomas.

Insuficiencia respiratoria iniciada en las primeras horas de nacido y que avanza rápida y progresivamente: Período inicial de 0 a 6 horas de edad

con: Quejido Retracciones y taquipnea.

26

• Periodo de empeoramiento de 6 a 24 horas de edadse acentúa la sintomatología y progresa

rápidamente.

• Periodo de mantenimiento de 24 a 48 horas de edad se estabiliza la sintomatología.

• Periodo de recuperación se aprecia un franca mejoría de la

sintomatología.

27

Síntomas y características.

• Taquipnea indica deficiente intercambio gaseoso.

• Quejido respiratorio aumento en presión respiratoria.

• Retracciones intercostales, sub-costales y supraesternales aumento en presión respiratoria.

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• Aleteo nasal.

• Cianosis progresivaa pesar de encontrarse en un ambiente

con oxígeno a concentraciones altas.

• Disminución en el murmullo vesicular indicando una hipoventilación.

• Estertores finos se auscultan solamente en el periódo

de recuperación. 29

Criterios de Valoración.-

Radiografía de tórax. Gases arteriales,:

Ph bajo, PCO2 alto, PO2 bajo ybicarbonato bajo.

30

OBJETIVOS DE ENFERMERIA:

• Brindar cuidados de enfermería en forma: precoz oportuna óptimas de acuerdo a los trastornos

fisiopatológicos.

• Detectar precozmente los riesgos potenciales de la membrana hialina.

• Reforzar la educación para la salud a los familiares con niños que han padecido membrana hialina.

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Diagnósticos de enfermería

Respuesta esperada

Planificación del cuidado de enfermería

MEMBRANA HIALINA TIPO I y II

I. Deficiencia en el patrón respiratorio relacionado con inmadurez pulmonar

Restableci-miento de un adecuado patrón ventilatorio

1. Aplicar normas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatal.

2. Seguir las normas de atención del R.N. pre-término.

3. Tomar las medidas antropométricas al niño.

4. Manipular al niño con estrictas medidas de asepsia.

5. Colocar al niño en incubadora a temperatura de 36 - 36.5 Cº.

6. Canalizar vía periférica y/o prestar los cuidados de la onfaloclisis.

7. Administrar los líquidos en

bomba de infusión. 32


Respuesta esperada


8. Cuidados de la venoclisis o catéter umbilical.

9. Evaluar signos de enrojecimiento en área umbilical.

10. Retirar catéter umbilical en presencia de vaso espasmo periférico.

11. Evitar colocar vías periféricas en miembros inferiores al niño con catéter umbilical.

12. Administrar oxigenoterapia prescrita (Hallo de O2 al 60%).

13. Oximetria cada 4 horas.

33


Respuesta esperada


14. Utilizar el nebulizador del hallo con calentador.

15. Cambiar el agua del nebulizado cada 12 horas.

16. Verificar que no haya agua en la conexión corrugada del hallo.

17. Auscultar entrada de aire pulmonar.

18. Valorar por aumento de insuficiencia respiratoria:

• aleteo nasal

• retracciones intercostales,

• quejidos respiratorios

• cianosis, y apneas. 34


Respuesta esperada


19. Valorar e informar gases arteriales.

20. Efectuar KNTR y aspiraciones.

21. Mantener vías aéreas permeables.

22. Evaluar características de secreciones.

23. Evaluar signos de sepsis:• piel marmórea

• apneas

• cianosis

• llenado capilar lento.

24. Tomar oarametros vitales cada 4 horas.

25. Mantener el equipo de intubación preparado. 35


Respuesta esperada


MEMBRANA HIALINA TIPO III Y IV

I.Deficiencia en el patrón ventilatorio relacionado a inmadurez pulmonar

No desarrollará hipoventilación

1. Aplicar puntos 1, 2, 3, y 4.de membrana y hialina tipo I y II.

2. En caso de deterioro respiratorio asista al niño en intubación endotraqueal.

3. Mantener bolsa de insuflacion y mascarilla en unidad del paciente.

4. Brinde los cuidados de enfermería al paciente intubado.

5. Ausculte entrada de aire pulmonar.

6. Mantener vías aéreas permeables.

36


Respuesta esperada


7. Efectuar KNTR y aspiraciones cada 4 horas y P.R.N.

8. Valorar e informar gases arteriales.

9. Conocer parámetros del respirador.

10. Realizar cambios de posición cada 2 horas.

11. Tener preparado Surfactante para su administración intratraqueal (según técnica

37


Respuesta esperada


12. Administrar bicarbonato de sodio según prescripción.

13. Administrar relajantes indicados.

14. Evaluar características de secreciones.

15. Evaluar cianosis, apnea, aumento de insuficiencia respiratoria.

16. Coloque saturometro de pulso al niño.

17. Ventilar con bolsa de insuflacion y mascarilla en caso de desaturación.

38


Respuesta esperada


II. Riesgo potencial de adquirir infección del aparato respiratorio y sepsis relacionado a inmadurez pulmonar.

No desarrollará infección del aparato respiratorio y sepsis

1. Manipular al niño con estrictas medidas de asepsia.

2. Aspirar tubo endotraqueal utilizando técnicas de asepsia .

3. Evaluar cambio de características de secreciones.

4. Tomar un frotis y cultivo de secreciones endotraqueales.

5. Cambiar los circuitos del ventilador y humidificadores cada 24 horas. (P.R.N.)

39


Respuesta esperada


6. Evaluar por signos de sepsis:

• coloración de la piel• edema• petequias• signos de bajo gasto,

etc.

7. Administrar antibióticos.

8. Evaluar respuesta al tratamiento al disminuir sintomatología.

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Respuesta esperada


III. Riesgo potencial de sufrir ¨barotraumas relacionado a altas presiones ventilatorias

No desarrollará neumotórax, enfisema pulmonar, ni subcutáneo

1. Conocer parámetros del ventilador.

2. Administrar relajantes musculares indicados.

3. Cambiar de posición en bloque cada 2 horas.

4. Manipular mínimamente, no pesar al niño con relajantes musculares.

5. Auscultar periódicamente campos pulmonares.

6. Utilizar la bolsa de insuflacion c/balbula de PEEP

7. Verifique presión de la bolsa de insuflacion.

41


Respuesta esperada


8. Evaluar por signos y síntomas de deterioro súbito :

• bradicardia

• cianosis severa, que no mejore con O2,

• asimetría torácica

• hipoventilación pulmonar.

9. En caso de neumotórax (ver procedimiento de drenaje torácico).

10. Evaluar enfisema subcutáneo.

11. Evaluar burbujeo, oscilación del sello de tórax.

12. Cambiar la conexión cada 24 horas.

13. Evaluar los signos de sangrados o secreciones por sonda torácica.

14. Asistir al niño en control de Rx de tórax de control.

42


Respuesta esperada


IV. Riesgo potencial de sufrir fallo para progresar relacionado a la incapacidad para alimentarse

Niño aumenta de peso.

1. Peso diario.

2. Administración de soluciones intravenosas o nutrición parenteral.

3. Iniciar tolerancia oral según indicación.

4. Administrar la fórmula por debito midiendo previamente residuo gástrico.

5. Colocar al niño en decúbito ventral o lateral si su condición lo permite.

6. Colocar sonda orogástrica en caso de distensión abdominal.

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Respuesta esperada


V. Riego potencial de sufrir sangrado digestivo relacionado a incapacidad para alimentarse

No desarrollará sangrado digestivo.

1. Evaluar distensión abdominal.

2. Valorar aspiración gástrica cada hora.

3. Evaluar características de deposiciones (color, consistencia, olor, cantidad, etc.)

4. Auscultar ruidos abdominales.

5. Evaluar signos de hipotensión, palidez.

6. Evaluar características de los vómitos.

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Respuesta esperada


VI. Riesgo potencial de sufrir alteraciones hemodinámicas relacionado a disminución del volumen sanguíneo.

No desarrollará hipotensión.

1. Monitorizar los parametros vitales.

2. Mantener las alarmas de los monitores encendidas.

3. Evaluar alteraciones en el E.K.G.

4. Control de presión arterial cada hora.

5. Evalúe por signos de hipotensión: • llenado capilar lento

• palidez, apnea.

6. Administre plasma, sangre, o solución fisiológica indicada.

7. Llevar un registro de entrada y salida de líquidos.

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Respuesta esperada


VII. Riesgo potencial de sufrir sangrado intracerebral relacionado a inmadurez de la red capilar.

No desarrollará H.I.C.

1. Evaluar deterioro súbito:

• Palidez

• hipotensión,

• plenitud de la fontanela,

• convulsiones.

2. No Administrar infusiones

intravenosas rápidas de glucosa y

bicarbonato de sodio.

3. Administrar medicamentos

sedantes cuando el niño esté

luchando con el ventilador.

4. Administre en forma lenta,

expansores de volemia, plasma,

sangre. 46


Respuesta esperada


VIII. Déficit de conocimiento relacionado con la condición del niño

Los padres verbalizan los principales cuidados del niño.

1. Orientar a los padres sobre las normas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

2. Ayudar a los progenitores a adquirir confianza y desarrollar una cálida unión entre madre, padre e hijo.

3. Responder a los interrogantes de los padres sobre los problemas y tratamiento que recibe el niño, en forma abierta y realista.

4. No se formarán falsas esperanzas a los padres sobre el pronóstico de vida del niño.

47


Respuesta esperada


4. Informar a los padres personalmente de complicaciones que sufra el niño así como los logros alcanzados por él (la primera alimentación, el retiro de infusiones intravenosas la capacidad de respirar aire ambiente el paso de un incubadora a una cuna, etc.

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Respuesta esperada


6. Estimular a la madre a la lactancia materna.

7. Estimular el contacto físico con el niño durante el periodo de convalecencia.

8. Preparar psicológicamente a los padres y apoyarlos para el autocuidado del niño.

9. Evitar la ansiedad excesiva y la sobreprotección.

49


Respuesta esperada


10. Describir susceptibilidad del niño a las infecciones respiratorias y la necesidad de tratarlas precozmente con el pediatra.

11. El niño necesita simplemente vitaminas y hierro hasta que reciba alimentos con estos contenidos.

12. Se programará fondo de ojo a los 45 días de edad.

50


Respuesta esperada


13. Explicar la importancia del seguimiento en la consulta de neonatología.

14. Completar esquema de vacunación.

15. El retorno con el propio hijo sano en los meses sucesivos permite a los padres compartir su alivio y sentimiento de haber cumplido con médicos y enfermeras de la unidad de cuidados intensivos neonatal. 51

Tratamiento

• Estos niños deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos.

• El ideal es que nazcan en un centro perinatal especializado o en su defecto que sean trasladados precozmente a un centro neonatal terciario.

52

Patologías asociadas a la EMH.

• Agudas : Ruptura alveolar Infección Ductus arterioso persistente Hemorragia intraventricular Hipertensión pulmonar

Es posible que con la prevención o tratamiento adecuado de la membrana hialina, ellas se

puedan prevenir o atenuar.53

• Crónica : displasia broncopulmonar

A pesar de la mejoría del pronóstico de la EMH luego de la introducción del cuidado intensivo neonatal, ésta sigue siendo una de las principales causas de mortalidad neonatal

En el largo plazo, los recién nacidos sobrevivientes a la EMH, parecen tener una mayor frecuencia de enfermedades respiratorias durante los primeros años de vida.

54

•GRACIAS

55

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