13° CLASE FISIOPATOLOGÍA GENERAL Y DEL DOLOR: PANCREATITIS

Según consta la imagen superior, el páncreas posee una vía anexa que desemboca en común con la vesícula biliar, por ende, tienen un conducto de salida en común que migra y da todas las coenzimas hacia el duodeno.

El páncreas es un órgano que se compone de una cabeza, cuerpo y de una cola, quedando delimitada en tres secciones, principalmente porque cada una tiene diferentes células que secretan diferentes tipos hormonales.

La función principal del páncreas es exocrina, o sea, hormonal, donde secreta bicarbonato, agua, sodio, potasio y las enzimas digestivas que permiten procesar los alimentos en el intestino. La tripsina es una de las principales peptidasas, pues descompone los aminoácidos que son los que finalmente se adquieren de los nutrientes de los alimentos. También está descrito que los inhibidores de la tripsina previenen la activación del tripsinógeno, que vendría siendo el componente “malo”, los cuales (inhibidores de la tripsina) inhiben la autodigestión del páncreas, lo que se transformaría finalmente en la pancreatitis. Otras de las funciones exocrinas es la secreción de amilasa que descompone los carbohidratos de los alimentos en azúcares simples. También la cantidad de iones bicarbonato secretados por el páncreas es casi igual a la de ácidos producidos por el estómago, por lo tanto, si no se tuviera el páncreas, la función del bicarbonato podría ser suplida por el estómago, pero como el páncreas además secreta otras hormonas, es importante que esté funcionando de una manera adecuada. Los productos endocrinos que secreta el páncreas son la insulina, glucagón y gastrina.

La pancreatitis es una respuesta inflamatoria aguda del tejido pancreático secundaria a la activación prematura de las enzimas pancreáticas. El páncreas produce las enzimas pancreáticas, se secretan al duodeno y modifican los alimentos para adquirir los nutrientes, pero en la pancreatitis ocurre que las enzimas se desarrollan dentro de las células del páncreas, entonces en vez de que sean expulsadas hacia el duodeno, se secretan en el mismo páncreas y autodigieren al páncreas. Esto se describe como el comienzo de un dolor abdominal difuso (los pacientes también llegan con vómitos a los servicios de urgencia) y tras la toma de exámenes de sangre la amilasa y la lipasa están altas, medio por el cual se diagnostica la pancreatitis.

Los factores que pueden terminar en pancreatitis aguda son los siguientes:

Procedimientos quirúrgicos, como la cirugía de abdomen en que se haga una incisión a un segmento de páncreas, tras provocar el rompimiento de células hace que se secreten las enzimas dentro y ocurra la autodigestión.

Procedimientos invasivos como endoscopías, pero no es la endoscopía común y corriente, sino que la endoscopía, que llega hasta la desembocadura común del páncreas con la vesícula biliar, específicamente es una endoscopía que contiene una especie de tijera en su punta, libera el conducto común y a veces suelta piedras al conducto pancreático, el cual se obstruye y se inflama el páncreas.

Tendencia familiar, o sea, que por genética los padres hayan sufrido pancreatitis, lo que es muy probable que sus hijos también la desarrollen.

Uso de algunos fármacos, pues está descrito que producen pancreatitis por inhibición de receptores que funcionan desde el modo de autodigestión de las propias enzimas.

Enfermedades biliares*, que son enfermedades de la vesícula biliar, como por ejemplo, un paciente con coledocolitiasis podría producir pancreatitis debido al hecho de la desembocadura con el páncreas, pues si viene una piedra muy grande desde la vesícula biliar (cálculo biliar) y obstruye el conducto común, el páncreas se va a inflamar porque no va a poder secretar sus enzimas y es por esto que a los pacientes se les extrae la vesícula biliar aunque no tengan los síntomas del ataque a la vesícula biliar, de hecho, si ante la ecotomografía abdominal se aprecia la vesícula biliar inflamada es un hecho que se debe extraer por el riesgo de pancreatitis.

Alcoholismo*, específicamente la pancreatitis crónica es la que se asocia y obviamente tiene que haber habido una fase aguda para haber llegado a la fase crónica.

Trauma abdominal o torácico*, que puede resultar en que el páncreas se diseccione, por ejemplo, en un accidente de tránsito en que el volante se impacte en el abdomen y se diseccione el páncreas en alguna parte va a empezar a secretar las enzimas hacia afuera.

Hiperlipidemia* por factores pocos conocidos también se asocia a pancreatitis, pero en menor grado.

Infección bacteriana o viral también puede producir la pancreatitis en personas susceptibles.

Úlceras pépticas. Hiperparatiroidismo. Enfermedades vasculares.

*MÁS COMUNES EN CHILE

La fisiopatología de la pancreatitis aguda versa en la autodestrucción del páncreas, porque en vez de secretar las hormonas hacia afuera, se secretan hacia las mismas células. Así las lesiones del páncreas dan lugar a una activación anormal de las enzimas pancreáticas proteolíticas dentro del mismo páncreas. El aumento en la liberación de estas enzimas destruye el tejido del páncreas por autodigestión, pues como son enzimas que tratan de digerir cualquier producto de desecho o que quieran degradar, las células se empiezan a degradar y se genera un círculo vicioso que vuelve a activar más enzimas produciéndose la destrucción de todo el páncreas. Esta respuesta inflamatoria pancreática aumenta la concentración de fosfolipasa A que daña las membranas acinares, pues hay partes de las vesículas que llevan las enzimas que están apicales o basales dentro de la célula y si

están apicales, están más susceptibles que al romper la membrana se expulsen estas enzimas, pero si están más en las bases está descrito que denota un daño más crónico.

Las citoquinas pancreáticas son las que están implicadas en las señales inflamatorias del páncreas, lo cual producen una respuesta inflamatoria sistémica, es decir, los pacientes no fallecen por la pancreatitis, pero las enzimas al degradar al páncreas hacen una reacción inflamatoria aumentada en otros órganos, como en los pulmones, riñones, etc. y lo que hace fallecer a la persona es la inflamación sistémica, no la pancreatitis aguda. El factor más importante que perpetúa la cascada inflamatoria en órganos ajenos al páncreas es el factor de necrosis tumoral alfa, pues es un factor asociado a la inflamación. La producción de citosinas y quimiocinas generalmente atraen polimorfonucleares como monocitos, neutrófilos y macrófagos, que también perpetúan la cascada inflamatoria. Al realizar un corte al páncreas, tras estudios anatomopatológicos lo que más se encuentran probablemente son polimorfonucleares que indican respuesta inflamatoria local, pero al tomar otro órgano o si se toma un examen de sangre y se encuentran polimorfonucleares en otro lugar que no sea el páncreas, esto significa que está asociado a una respuesta sistémica.

Las principales células que se activan se denominan estrelladas, las cuales se encuentran en el páncreas. Estas células estrelladas a raíz de la liberación de las enzimas se autoactivan por vía autocrina, o sea, se secreta la enzima y la propia célula se activa, es decir, en vez que una enzima destruya a una célula por digestión enzimática, está célula se activa más con el contacto con la enzima y al autoactivarse por activación autocrina hace que las enzimas se sigan

Enterocinasa, autoactivaciónCatepsina B

1. Tripsinógeno Tripsina2. Quimiotripsinógeno Quimiotripsina3. Proelastasa Elastasa4. Kalikreinógeno Kalikreina5. Procarboxipeptidasa Carboxipeptidasa6. Profosfolipasa Fosfolipasa7. Procolipasa Colipasa

Tripsinógeno Tripsina

TAP

Amplificación

El tripsinógeno y la tripsina en teoría se debería producir en el duodeno, en la pancreatitis se produce en la propia célula. La tripsina activada dentro del páncreas hace una amplificación de todas las otras enteroquinasas que aumentan la cascada inflamatoria y de la autodestrucción del páncreas como tal.

secretando y estas a su vez activen a las otras enzimas que terminan por autodigerir el páncreas de forma total.

La célula activada se puede ir por dos vías: una es la vía de la apoptosis o de la rediferenciación, donde la primera es muerte celular en que se destruye a la célula que se está activando por la enzima, por lo tanto, podría existir un proceso de reparación y esto es lo que ocurre en la pancreatitis aguda en que no se destruye todo el páncreas, sino que parte de él se puede reparar y aunque funcione con el déficit, lo primordial es poder seguir excretando las enzimas para digerir los alimentos, pero si la célula activada se va por la otra vía que se activa persistentemente hay un proceso de fibrosis en que el paciente cae en pancreatitis crónica y finalmente el individuo fallece por la fibrosis del páncreas debido a que no es capaz de secretar enzimas hacia fuera de éste.

Los efectos sistémicos de los mediadores es el CIRS, que es la respuesta inflamatoria sistémica corporal completa o el FOM que es la falla orgánica múltiple (de esto fallecen las personas que padecen de pancreatitis), por lo tanto, la pancreatitis por sí sola no es la que tiene la respuesta inflamatoria exacerbada, sino que la respuesta sistémica sobre órganos distantes es la que provoca las complicaciones tales de la pancreatitis aguda. Las interleuquinas son otros marcadores inflamatorios, los cuales pueden ser tomados en exámenes de sangre y caracterizarlos según el tipo de interleuquina para determinar qué tan grande es la inflamación a nivel local, por ejemplo, en el caso de esta enfermedad los niveles disminuidos de interleuquina 10 con relación a la interleuquina 6 y 8 probablemente la pancreatitis es más grave y está en una fase de fibrosis, en cambio si se tiene interleuquina 8 principalmente probablemente se trata de una pancreatitis aguda y todavía tiene características de reparación (denota que la función puede reestablecerse en cierto grado).

El evento índice pueden ser varios, como el alcohol, algún cálculo en la vesícula biliar o alguna función hereditaria activan a las citoquinas que a su vez activan la cascada inflamatoria para producir la pancreatitis. También se asocia a daños en la microcirculación en el páncreas y al estrés oxidativo, donde en la primera hay vasoconstricción en zonas afectadas (igual que como ocurre en los pulmones) de sus arterias y venas para evitar que entre más circulación porque ahí están contenidos los factores inflamatorios, entonces al existir menos microcirculación el proceso de reparación también se ve disminuido, por lo tanto, por eso se hace más crónica la fibrosis a largo plazo. Respecto al estrés oxidativo, está involucrado en todas las funciones malas del cuerpo, vale decir, enfermedades y reacciones inflamatorias. Todo parte por una lesión local, que puede ser en la cabeza del páncreas, para lo cual se debe intentar atacarla a tiempo para permitir que se produzca la reparación en esa zona, pero si esto ya no se produce y no hay una apoptosis que nos lleve a una reparación y la célula activada se va hacia la vía de la fibrosis que conduce a la pancreatitis crónica (ver página 4), entre las citoquinas proinflamatorias y las antiinflamatorias siempre abundarán las primeras, implicando la producción del daño sistémico que es el SIRS o el MODS (FOM en inglés) y si el paciente sale de este estado sobrevive y generalmente cuando son recibidos en la UCI son sometidos a ventilación mecánica y diálisis debido a que le fallan todos los órganos como los riñones, corazón, pulmón, hígado, etc., lo cual denota alta gravedad, pero si el paciente no sobrevive, no significa que su fallecimiento se debió a la pancreatitis, puesto que fue el gatillante para hacer la reacción inflamatoria sistémica.

La pancreatitis crónica, que es cuando la célula activada se va hacia la vía de la fibrosis (ver página 4) es cuando resulta en la destrucción progresiva de todas las células del páncreas y se caracteriza por el dolor abdominal recurrente y que se evidencia por una insuficiencia funcional. Cuando una persona padece de pancreatitis y si llega al servicio de urgencia con dolor abdominal se le tomará una ecotomografía abdominal para determinar dónde se encuentra el problema, específicamente si es a nivel de vesícula biliar, páncreas, estómago, etc. y un examen de sangre. El dolor de estómago es en fase de pancreatitis crónica, ya que probablemente un paciente con pancreatitis aguda no va a presentar tantos síntomas y algunas enzimas tras ser tomadas van a registrar valores en los límites superiores y ni siquiera llegan a estar elevadas para pensar en una pancreatitis, pero cuando hay dolor y el paciente presenta los síntomas clínicos es cuando la pancreatitis está en una fase irreversible. La insuficiencia pancreática es también una causa de pancreatitis, lo cual se da en pacientes con diabetes mal controlada o viceversa, si se extrae el páncreas debido a un cáncer el paciente quedará insulinorequiriente; esteatorrea, o sea, cuando los pacientes hacen deposiciones con grasa, de hecho, hay medicamentos que se ocupan para bajar de peso que evitan la absorción de grasa en el intestino para que se eliminen por las deposiciones; malabsorción de proteínas que puede derivarse de un síndrome de malabsorción dado en intolerantes a la lactosa y al gluten que tienen malabsorción de proteínas o bien no absorben todas las proteínas de los nutrientes, ya que las eliminan por las deposiciones y por la orina.

Respecto a cómo se activa el tripsinógeno, está descrita una proteína que es la llamada SPINK 1, que en forma normal debería estar inhibida para favorecer la tripsina en forma normal, porque si se tiene el tripsinógeno y se pasa a tripsina en el duodeno, donde debería ejercer su activación normal, esta proteína no debería estar activada, pero se ha descubierto que en la pancreatitis esta proteína se activa, por lo tanto, el paso de tripsinógeno a tripsina se produce antes, entonces al activarse el tripsinógeno intrapancreáticamente produce la pancreatitis. Las técnicas terapéuticas de los fármacos están enfocadas en inhibir al receptor porque si se permite que no se active, la tripsina no se activa dentro del páncreas.

Clínicamente se manifiesta con dolor y principalmente con distensión abdominal. Algunos pacientes producen ascitis, que es la presencia de agua en el contenido abdominal por insuficiencia de la vena cava inferior, muy visto en pacientes insuficientes renales (apariencia: amarillo), sobre todo los que están con daño hepático crónico por el alcohol. También se pueden acompañar (las manifestaciones clínicas) de vómitos, náuseas, fiebre obviamente como cualquier reacción inflamatoria y esto puede ser común hasta a una intoxicación por alimentos, pero la ictericia que es cuando las personas empiezan a mostrar una apariencia amarilla ocurre por falla de la bilirrubina que también se produce algunas veces en el páncreas. También hay pérdida de peso porque no hay absorción de nutriente alguno, solamente se están eliminando debido a que las enzimas no son capaces de digerir los nutrientes de los alimentos, sino que están ocupadas digiriendo el propio páncreas, y en relación a esta manifestación hay anorexia por la no absorción de alimentos. Otras manifestaciones son orina oscura ambar y espumosa que indica la presencia de bilis debido a que no está siendo atacada por las enzimas pancreáticas. El signo de Grey Tuner es un cambio en la coloración adoptando la apariencia parecida a un moretón, lo cual es una equimosis del flanco secundario a una hemorragia del páncreas, de hecho, la mayoría de las pancreatitis son hemorrágicas porque se empiezan a destruir las propias células y además hay obstrucción de los vasos sanguíneos. El otro signo es el

signo de Cullen que es cuando hay un cambio de coloración en el área umbilical, donde a los pacientes se les ve con el ombligo negro, lo cual se ve mucho en los pacientes con ascitis que se encuentran muy inflamados, marcada apariencia amarilla y ombligo negro, indicativo de que probablemente el paciente tiene una pancreatitis crónica.

La imagen izquierda muestra la equimosis en los flancos que no solo se aprecian en pacientes con pancreatitis solamente, a veces quedan estos signos producto de inyecciones de heparina en la zona abdominal, escaras debido a mucha permanencia en decúbito lateral sobre todo en pacientes postrados, pero si un paciente está con signos sugerentes de pancreatitis como dolor abdominal, vómito, enzimas pancreáticas elevadas y el signo de la imagen, se asume que se trata de una pancreatitis hemorrágica.

Otras manifestaciones son la ascitis que es el aumento de líquido en la zona abdominal; deshidratación por vómitos; shock hipovolémico por la pérdida de volumen vía orina, heces y vómitos; signos de peritonitis porque las enzimas pancreáticas están destruyendo todo y sale materia fecal incluso del duodeno hacia el abdomen produciendo una inflamación sistémica grave porque el material de desecho se está cultivando dentro de la zona abdominal, lo cual es causal del dolor condicionando hipersensibilidad y hay una rigidez abdominal. El signo de Blumberg es para detectar apendicitis y para evidenciarlo el médico comprime profundamente el abdomen y luego debe retirar bruscamente su mano y si tras esto hay dolor es signo de irritación peritoneal, sin embargo, el Blumberg positivo también se asocia a cualquier cuadro de abdomen agudo, que es abdomen en tabla o rigidez abdominal e hipersensibilidad, puesto el examinador toca y comprime el intestino y apéndice y al soltar (cesar la compresión) se separan las heces intestinales generando irritación y dolor.

En cuanto a criterios para diagnosticar y determinar cuán grave es la pancreatitis, uno es el APACHE que generalmente se ocupa en las UCI, son scores de mortalidad que considera edad del paciente, sobrevida, presión arterial y enfermedades asociadas, arrojando ello un número que posteriormente se contrasta con lo siguiente: puntaje mayor a 20 es asociado con un 80% de mortalidad, puntaje menor a 20 es asociado con un 50% de mortalidad y puntaje menor a 10 es asociado con un 2% de mortalidad.

Las pruebas de laboratorio para diagnosticar la enfermedad son las enzimas amilasa y lipasa elevadas, prueba que demora 20 minutos en arrojar resultados en el examen de sangre. Otros exámenes que también podrían llevar a pensar que un paciente podría sufrir una pancreatitis son los triglicéridos elevados que también puede orientar para otras enfermedades (placa de ateroma, hipertensión, etc.) y la glucosa elevada también

orienta a pensar que una persona podría tener algo de pancreatitis alguna vez en su vida o puede no presentarla.

Radiológicamente se diagnostica mediante un TAC (tomografía axial computarizada) abdominal principalmente. La lesión necrótica del páncreas en una pancreatitis aguda en la zona donde se encuentra el páncreas de color gris en la imagen empieza a tener zonas negras correspondiente a aire que no debería haber dentro del abdomen, excepto en el estómago que en radiografía puede apreciarse la burbuja gástrica, pero en un órgano sólido como el hígado, páncreas, bazo, etc. no debería encontrarse aire dentro, por ende, esto hace pensar que hay una autodestrucción de un órgano interno.