12. Nefrología

J. B. MONTOROA. SEGARRAR. LÓPEZJ. MONTERDE

12. Nefrología12. Nefrología

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades renales pueden ponerse demanifiesto tanto a través de datos bioquímicos co-mo clínicos. Entre los primeros cabe destacar elaumento en las concentraciones séricas de urea ycreatinina, las alteraciones en la composición físico-química de la orina y la presencia de elementos for-mes sanguíneos, bacterias, hongos, parásitos y ele-mentos celulares procedentes de descamación. Losdatos clínicos más frecuentes incluyen la presenciade edemas, hipertensión arterial, palidez cutáneo-mucosa, prurito y alteraciones cuantitativas o cua-litativas en la micción. El conjunto de signos, sín-tomas y alteraciones bioquímicas se concretan ensíndromes bien definidos, no mutuamente exclu-yentes, de gran utilidad diagnóstica (Figura 1).

Esta monografía tiene como objetivo el resu-men descriptivo de las principales manifestacionesclínicas y bioquímicas de las enfermedades rena-les, así como la definición de su tratamiento far-macológico.

SÍNDROME URINARIO

El síndrome urinario se caracteriza esencialmentepor:

– Alteraciones de la diuresis– Alteraciones de la micción

2.1. Alteraciones de la diuresis

El control estricto de la diuresis es una forma sencillade estudiar la función renal. Normalmente oscila entre1 y 2 litros en 24 horas, pudiendo agruparse las altera-ciones del siguiente modo:

– Poliuria: 3-5 litros en 24 horas.– Oliguria: 30 -400 ml en 24 horas.– Anuria: 50-200 ml en 24 horas.

La anuria total es excepcional es poco frecuen-te pero un dato clínico de gran interés ya que su-giere la presencia de una obstrucción completa de lavía urinaria o de los grandes vasos renales o unanecrosis cortical.

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2.2. Alteraciones de la micción

El número de micciones habitual es de 3-6 en 24horas. Las alteraciones principales de la micción son lassiguientes:

– Estranguria: micción dolorosa.– Disuria: dificultad para la micción habitualmente aso-

ciada a una disminución del flujo miccional.– Polaquiuria: micción frecuente y escasa.– Retención urinaria: imposibilidad de orinar.– Incontinencia: micción incontrolada e involuntaria.– Enuresis: micción incontrolada nocturna.

ALTERACIONES EN LA COMPOSICIÓN DE LA ORINA

El examen detallado de la orina permite detectar lassiguientes alteraciones(1-3):

– Hematuria: se trata de la presencia de sangre en la ori-na, ya sea de forma visible (macroscópica) o no (mi-croscópica). Cuando la hematuria es reciente es de co-lor rojo, mientras que transcurridas unas horas es decolor parduzco.

– Hemoglobinuria: se define como la presencia de he-moglobina libre en la orina como consecuencia deuna hemólisis de la sangre circulante. Las causas dehemoglobinuria pueden ser variadas y deben diferen-ciarse de la hematuria y de la presencia de otros pig-mentos.

– Piuria: es la presencia de pus en la orina.– Proteinuria: es la presencia de proteínas en la orina en

una cantidad superior a la fisiológica habitual, que noexcede habitualmente de 150 mg en 24 horas. El exa-men electroforético permite diferenciar su naturale-za.

– Quiluria: la presencia de líquido linfático en la orinaconfiere a esta un aspecto opalescente.

El análisis microscópico del sedimento de orinaes de gran importancia para llegar a un diagnósti-co, ya que permite analizar la presencia de hematíes,leucocitos, células epiteliales y neoplásicas, y ponerde manifiesto la presencia de cilindros y cristales.Los cilindros están constituidos por una trama pro-teica que engloba detritus celulares y otras sustancias.En función de su naturaleza indicarán diferentesgrados de afectación renal.

El examen bacteriológico es de gran importanciacuando, tras el examen del sedimento de orina, se sos-pecha la presencia de infección de la vía urinaria. Nor-malmente, la orina es estéril a lo largo de todo el trayec-to urinario, pero puede contaminarse a nivel del meatouretral. Para una buena evaluación de los resultados es decapital importancia la recogida de la muestra, ya que unamala manipulación puede falsear los resultados. En mu-jeres asintomáticas, un recuento de 100.000 coloniaspor ml es indicador de infección en un 80% de los casosy dos resultados consecutivos elevan la especificidadhasta el 95%, mientras que valores inferiores a 50.000pueden estar relacionados con una simple contaminación

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1108 FARMACIA HOSPITALARIA

Figura 1. Reconocimiento alogénico.

Enfermedadesparenquimatosasuronefrológicas

Insuficiencia rena:uremia

Edemas:síndrome nefrótico

Síndrome urinario

HTA

de la muestra. En los varones, todo cultivo con más de10.000 colonias por ml es indicativo de infección. Laidentificación del germen y el de su correspondiente an-tibiograma son indispensables para establecer un diag-nóstico y tratamiento adecuados. La presencia de variasespecies también puede indicar la contaminación de lamuestra.

DOLOR

La mayoría de las afecciones nefrológicas son indo-loras porque el individuo normal no tiene sensación vis-ceral de su aparato urinario, salvo en la micción. Las le-siones del parénquima renal no producen dolor salvo ladistensión de la cápsula por edema intrarrenal (rechazode transplante, infarto, hematoma perirrenal, abscesoperinefrítico y algunas nefropatías agudas oligoanúri-cas). Los dolores paroxísticos o crónicos son conse-cuencia de la distensión de las vías altas o de lesiones ve-sicales o ureteroprostáticas.

Dolor lumbar: este tipo de dolor es de localizacióncostovertebral, contínuo o intermitente, de tipo sordo, deirradiación descendente con signos vesicales. Un tipoespecial de dolor lumbar es el que aparece de formaaguda durante la micción y que es de tipo ascendentehasta la fosa lumbar sugiriendo un reflujo vesico-ure-tral.

Dolor vesical: es el dolor más frecuente, en forma detenesmo vesical (cólicos hipogástricos irradiados hacia lauretra y periné, acompañados con frecuencia de retenciónde orina) y de ciatalgia (pesadez retropélvica) y escozordurante la micción.

Dolor prostático: se trata de la asociación de un do-lor pelviano que se irradia hacia la cara interna del mus-lo junto con signos vesicales.

Dolor uretral: se presenta de forma aguda, acom-pañando a infecciones uretrales o bien de forma cróni-ca con dolores agudos intermitentes ("pinchazos").

EDEMAS

Las enfermedades renales son junto a las miocar-diopatías y a la cirrosis hepática las causas más frecuen-tes de aparición de edemas. El edema renal no tiene nin-guna característica propia con relación a los edemas por

otras causas. La existencia de edemas es inconstante enel curso evolutivo de las nefropatías. Puede observarse unedema moderado en las glomerulonefritis agudas y en latoxemia gravídica y en fases avanzadas de la insuficien-cia renal crónica. Los grandes edemas se observan enel síndrome nefrótico.

Los edemas comúnmente aparecen en los miem-bros inferiores, cara (edema palpebral) y pared del ab-domen, raras veces en serosas (pleuras y peritoneo) y,excepcionalmente, se presenta edema pulmonar secun-dario a insuficiencia ventricular izquierda inducida por hi-pertensión arterial.

Los edemas son la expresión clínica de la hiperhi-dratación extracelular como consecuencia de un balan-ce positivo de sodio (eliminación urinaria de sodio de10-20 mEq/día, siempre inferior a los aportes).

SÍNDROME NEFRÓTICO

El síndrome nefrótico se caracteriza por cuatroelementos clínicos: proteinuria importante (superiora 3 g /24 horas), hipoproteinemia-hipoalbumine-mia, edemas y finalmente, hiperlipemia. Los dosprimeros elementos son criterios obligados mien-tras que los otros dos son facultativos(4-5).

En la etiología del síndrome nefrótico estánpresentes gran parte de las enfermedades renalesprimitivas e incluso diversas enfermedades sisté-micas pueden estar asociadas al mismo. Tambiénpuede ser consecuencia de una reacción adversa aalgún fármaco(6).

6.1. Síntomas clínicos

– Proteinuria: es el elemento diagnóstico más impor-tante, siendo la albúmina la fracción principal de estaproteinuria. Las pérdidas protéicas suelen situarse en-tre 5-10 g en 24 horas pudiendo llegar a valores dehasta 40 g diarios.

– Hipoproteinemia-hipoalbuminemia: numerosos es-tudios han demostrado que la síntesis protéica corpo-ral es normal e incluso elevada, por lo tanto la hipo-proteinemia es una consecuencia directa de lasgrandes pérdidas protéicas.

– Hiperlipemia: se ha demostrado que existe una re-lación inversa entre la concentración de albúminaplasmática y las concentraciones de colesterol y tri-glicéridos. Esta circunstancia explica la hiperlipe-

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1109NEFROLOGÍA

mia en el síndrome nefrótico. Por otra parte la hi-perlipemia parece ser la causa de una mayor inci-dencia de cardiopatía en pacientes afectos de sín-drome nefrótico.

– Edema: es, a su vez, la consecuencia de la proteinuriay la hipoproteinemia. Debido a la disminución de lapresión oncótica del plasma tiene lugar un aumentodel volumen intersticial. La disminución del volumenplasmático es de un 20 - 30 % respecto al volumennormal, lo cual determina la disminución del flujosanguíneo renal y, en consecuencia, provoca un hipe-raldosteronismo secundario, retención de sal y agua ydeplección de potasio. Todos estos factores contribu-yen a la aparición de edemas.

Sin embargo, es de resaltar que, a pesar de que eledema sea el único síntoma clínico y por tanto de gran va-lor diagnóstico, a veces puede no presentarse como es elcaso del síndrome nefrótico seco.

6.2. Complicaciones

Además de los síntomas antes mencionados, confrecuencia se presentan otros que más bien deben con-siderarse como complicaciones. Citaremos sólo los másimportantes:

– Tromboembolismo: la trombosis, tanto arterial comovenosa, es frecuente en el síndrome nefrótico, siendocomplicaciones bien conocidas las tromboflebitis su-perficiales, la embolia pulmonar, la trombosis de la ve-na renal y la trombosis pulmonar. Dentro de los fac-tores predisponentes al tromboembolismo estarían lahipovolemia y hemoconcentración, así como las alte-raciones de los factores de coagulación.

– Complicaciones infecciosas: la pérdida urinaria de in-munoglobulinas puede favorecer la susceptibilidad a lasinfecciones.

– Aterosclerosis acelerada: la aterosclerosis acelerada essecundaria al transtorno lipídico que ya se ha descritopreviamente.

– La pérdida de distintas proteínas plasmáticas puedeinducir transtornos secundarios importantes, comopor ejemplo, el déficit de proteína transportadora delcolecalciferol da lugar a un déficit vitamínico con laconsiguiente osteomalacia. El déficit de transferrinada lugar a una anemia hipocrómica macrocítica. Por úl-timo, son de destacar los estados de malnutrición pro-teica grave.

6.3. Tratamiento

El tratamiento del síndrome nefrótico comprendemedidas terapéuticas generales, orientadas al trata-miento de las complicaciones asociadas al síndromenefrótico, y el tratamiento específico, en función delas causas del síndrome nefrótico.

Como norma general, se aconseja seguir una die-ta con bajo contenido en sodio, con un contenido enproteínas de 1 a 1,5 gramos/kg de peso y día.

La hiperlipidemia debe ser tratada en los casos desíndrome nefrótico persistente. En la actualidad, losfármacos de primera elección para el tratamiento dela dislipemia asociada a al nefrótico son las estatinas. Losinhibidores de la HMG-CoA-reductasa (simvastatina,atorvastatina) reducen de forma notoria el colesterol-LDL, con lo que se constituyen en el tratamiento deelección en monoterapia. En los casos concretos dedislipemias mixtas muy graves que no responden ade-cuadamente a estatinas, puede considerarse la posibi-lidad de asociar dosis bajas de gemfibrozilo. En el ca-so del gemfibrocilo debe tenerse en cuenta que alaumentar la aumentar la fracción libre plasmática porla hipoalbuminemia, la dosis debe reducirse al menosun 50% para minimizar la toxicidad. En los enfermostratados con esta asociación deben extremarse loscontroles y prestarse especial atención a las posiblesenfermedades concomitantes e interacciones farma-cológicas con otros tratamientos que reciba el enfermoa fin de evitar la aparición de toxicidad muscular. Noobstante, el empleo a largo plazo de estatinas no estácontrastado en este tipo de pacientes y, como se hamencionado, su uso se ha asociado también a miopa-tías y rabdomiolisis(7).

El tratamiento del edema comprende la restric-ción salina y el empleo de diuréticos. En la mayoría delos casos una ingesta de 2-4 gramos de cloruro sódicoal día no compromete la situación clínica del pacientesi se establece un tratamiento farmacológico eficaz.La furosemida se muestra eficaz en estos casos, ya queactúa inhibiendo la reabsorción de cloruro y de sodioen el tramo ascendente del asa de Henle. La dosis dia-ria inicial es de 40 mg, que pueden ser aumentados a 1gramo hasta la obtención de un efecto diurético(8). Enel caso de que fracasen las anteriores medidas puede re-currirse a la asociación de espironolactona en una do-sis de 100 a 400 mg al día(8). Sin embargo, en caso de queexista afectación del funcionalismo renal, su empleopuede ser peligroso debido a que produce retención


de potasio (efecto ahorrador de potasio) con el consi-guiente riesgo de hiperpotasemia(9). No debe adminis-trarse si el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/miny, en cualquier caso, es imprescindible monitorizar losniveles séricos de potasio.

Cabe señalar que, para prevenir los efectos de laspérdidas de potasio provocadas por los diuréticos, enlos enfermos que presentan una función renal nor-mal, es importante la administración de suplementosde potasio en los pacientes edematosos, sobre todo sison sometidos a dosis altas de diuréticos o a trata-mientos prolongados. Así, a pacientes con síndrome ne-frótico, se administrarán 25-50 mEq de potasio, aunqueello no es una garantía absoluta para prevenir la hipo-potasemia inducida por los diuréticos. La administra-ción intravenosa de albúmina tiene sólo un efectotransitorio. En los pacientes con síndrome nefróticogran parte de la albúmina administrada es eliminadaen la orina en 24-48 horas. Por lo tanto, en raros ca-sos será necesario recurrir a ella.

El tratamiento específico es obviamente distintoen cada una de las enfermedades glomerulares quecausan síndrome nefrótico, por ello, para decidir eltratamiento más adecuado en cada caso, es impres-cindible practicar una biopsia renal. Las principalesenfermedades renales causantes de síndrome nefróti-co son la glomerulonefritis por cambios mínimos, laglomeruloesclerosis segmentaria y focal, la glomeru-lonefritis membranosa, la diabetes mellitus, la amiloi-dosis renal y otras nefropatías por depósito de para-proteínas.

En la glomerulonefritis por cambios mínimos yen la glomerulosclerosis segmentaria y focal, el tra-tamiento de primera elección consiste en corticoes-teroides administrados por vía oral a dosis de 1mg/kg/día en una única dosis diaria matinal. Es ne-cesario realizar un tratamiento durante un mínimo de6 meses antes de considerar que la enfermedad esresistente al tratamiento. En los enfermos que pre-sentan múltiples recidivas al suspender el trata-miento, la ciclosporina puede inducir remisionesprolongadas o definitivas pero presenta el riesgo,conocido, de potencial nefrotoxicidad a largo pla-zo. Los enfermos con glomerulonefritis membra-nosa que presentan síndrome nefrótico persistentepueden beneficiarse del tratamiento combinadocon clorambucilo y prednisona o con ciclosporina.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE ORIGEN RENAL

Los pacientes nefrológicos presentan frecuente-mente elevaciones de la tensión arterial. Las nefropatíasson causa etiológica de hipertensión arterial y ésta, a suvez, actúa aumentando el deterioro de la función renal,estableciéndose un círculo vicioso. Por lo tanto, la hi-pertensión puede ser tanto un signo revelador de unanefropatía, como complicarla(10,11).

La hipertensión arterial de origen renal representa el12-15 % de todos los casos de hipertensión. Cualquieraque sea la etiología, patogenia y estado evolutivo de lahipertensión arterial, ésta debe tratarse siempre, ya quede ello dependerá el pronóstico final y la calidad de vidadel paciente.

7.1. Hipertensión arterial renovascular

Existe una relación directa entre la aparición de lahipertensión arterial y la estenosis de una (lo más fre-cuente) o ambas arterias renales, siendo una de lasde mayores probabilidades de curación. Entre losfactores causales, las lesiones ateromatosas son lasmás frecuentes –50-70% de los casos–. Están prác-ticamente circunscritas a varones de edad media, yen una localización más de su enfermedad arterioes-clerótica. Les sigue en importancia la lesión de la ca-pa media arterial por una hiperplasia fibromuscular,en este caso más frecuente en la mujer joven. Por úl-timo, existen lesiones sumamente raras, por com-presión extrínseca de la arteria renal y que puedendar lugar al mismo cuadro clínico. Puede establecer-se el esquema fisiopatológico que se expone en la Fi-gura 2.

El tratamiento de elección es el quirúrgico, siem-pre y cuando el riñón isquémico sea funcionante, locual se determina por la actividad de la renina plas-mática. La técnica a seguir será cuidadosamente va-lorada (nefrectomía, autotransplante, reparación de laestenosis, etc). En la actualidad la técnica más utili-zada es la dilatación transluminal percutánea con laque se obtienen excelentes resultados(8).

Si no es así, el tratamiento será farmacológico si-guiendo los criterios que se exponen en el capítulocorrespondiente de la presente obra y que, por tanto,citaremos sólo de forma sucinta. En general, dire-mos que el tratamiento será conservador y con con-troles periódicos de tipo funcional.

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1111NEFROLOGÍA

Los betabloqueantes, disminuyen la frecuencia car-diaca y el gasto cardiaco, así como la secreción de renina.En algunos casos puede ser útil la adición de un vasodi-latador como la hidralazina o prazosina y en las situa-ciones de urgencia, vasodilatadores directos como el ni-troprusiato sódico. Los inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina (captopril, enalaprilo)son otra opción terapéutica. En el caso que se utilicen de-ben establecerse medidas de detección precoz de toxi-cidad (monitorización de la función renal y función de lamédula ósea).

7.2. Hipertensión arterial en las nefropatías parenqui-matosas unilaterales

Entre las nefropatías parenquimatosas unilaterales(congénitas o adquiridas) relacionadas con hipertensiónarterial se encuentran, en primer lugar, las pielonefritis uni-laterales secundarias a litiasis, malformación, reflujo ve-sicouretral, tuberculosis y tumores. En los niños la máscomún es la hipoplasia renal segmentaria.

La patogenia de la hipertensión arterial es mal co-nocida ya que tanto la actividad de la renina, como el

balance hidrosalino parece estar conservado por el ri-ñón contralateral.

El tratamiento quirúrgico (nefrectomía) es el trata-miento de elección, una vez asegurada la indemnidaddel riñón contralateral, aunque las posibilidades de cu-ración oscilan entre el 30-40% de los casos.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

El término Insuficiencia renal aguda (IRA) expre-sa la disminución brusca, total o parcial, de la funciónrenal por cualquier causa(12). La IRA se clasifica en tresgrandes grupos:

1) IRA prerrenal.2) IRA parenquimatosa.3) IRA obstructiva.

Insuficiencia renal prerrenal. Se produce como con-secuencia de la disminución de la presión de perfusión re-nal debido a un estado hipovolémico o de hipotensiónsistémico causado por reducción del gasto cardiaco, re-ducción de las resistencias periféricas o ambos a la vez.En la práctica es la forma de insuficiencia renal que se

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Figura 2.

Disminución de flujo san-guíneo renal(estenosis)

Secreción de aldosterona(hiperaldosteronismo secun-

dario)

Renina plasmáticaFiltrado glomerular

Reabsorción de Na

Hipervolemia Ahorro de Na

HTA

Angiotensina

Vasoconstricciónarteriolar

produce como complicación de deshidratación, hemo-rragia, estado de shock y estados de hipovolemia efecti-va como en la insuficiencia cardiaca congestiva o la ci-rrosis hepática.

Insuficiencia renal parenquimatosa. Puede ser de-bida a diversos tipos de enfermedades que afectan a lasestructuras celulares renales:

1) Vascular1.1) Macrovascular: por oclusión trombótica o em-

bólica de las arterias renales pincipales, bien deforma bilateral, bien de forma unilateral, si hayun único riñón funcionante.

1.2) Microvascular: por afección de la circulaciónintrarrenal. Las formas más frecuentes son lasvasculitis sistémicas, la hipertensión arterialmaligna, la nefropatía de la esclerodermia, laeclampsia y la nefropatía ateroembólica.

2) TubularEl sustrato anatomopatológico es una necrosis de lascélulas tubulares renales de origen isquémico o ne-frotóxico. Las formas graves o persistentes de hipo-perfusión renal tras una fase inicial de insuficienciarenal funcional, acaban desarrollando una necrosistubular aguda y una IRA establecida. Las causas ne-frotóxicas incluyen la exposición de las células tubu-lares a nefrotóxicos endógenos o exógenos. Entrelos primeros cabe destacar la hemoglobinuria, lamioglobinuria, el ácido úrico, la hipercalcemia o la ex-creción aumentada de cadenas proteicas ligeras.Entre los nefrotóxicos exógenos, que son con di-ferencia los más frecuentes, cabe destacar le ex-posición a contrastes radiológicos y a un gran nú-mero de fármacos. Se sabe que algunos fármacosestán relacionados con la aparición de nefropatías,ya sea por su nefrotoxicidad intrínseca o por otrotipo de causas como la hipersensibilidad. En elprimer caso, la intensidad de los efectos es, nor-malmente, dosis dependiente. La relación exis-tente entre la administración de ciertos antibióti-cos y la aparición de lesiones renales está biendocumentada(13,14). La administración de dosis ele-vadas o tratamientos prolongados de aminoglu-cósidos o de polimixinas, especialmente en pa-cientes con insuficiencia renal, se ha relacionadocon lesión del túbulo contorneado proximal. Es-te efecto también se ha observado cuando se ad-ministran conjuntamente antibióticos del grupode las cefalosporinas. La administración simultánea

de furosemida puede dar lugar a necrosis tubularaguda. Especialmente capaces de producir lesionesrenales se encuentran la kanamicina, la polimixinaB y la colistina. Algunos autores han atribuido ala tobramicina una menor toxicidad renal que a lagentamicina. Sin embargo, estudios multicéntri-cos exhaustivos con una muestra muy amplia depacientes no han revelado diferencias estadística-mente significativas entre dosificaciones correc-tas y controladas de ambos. El empleo concomi-tante de vancomicina, cisplatino, ciclosporina oforcarnet, entre otros, puede acelerar o complicarla toxicidad atribuible a los aminoglucósidos(15).Las cefalosporinas se han asociado con fenómenosde toxicidad renal, especialmente en el caso de lacefaloridina y la cefalotina. Aunque esta toxicidadparece afectar principalmente a pacientes con unfuncionalismo renal disminuido, o a aquellos a losque se les administran conjuntamente aminoglu-cósidos y diuréticos potentes.Las tetraciclinas presentan efecto antianabólico,por lo que, en caso de disminución del funcio-nalismo renal, provocan un aumento de la con-centración de urea en sangre, llegando a agravaruna afectación renal preexistente. La doxiciclina,con un efecto antianabólico menos marcado, yla minociclina pueden utilizarse en casos de in-suficiencia renal, pero monitorizando estrecha-mente la función renal. Las demás tetraciclinasno deberían administrarse a pacientes con algúngrado de afectación renal. Por otra parte, la ad-ministración de tetraciclinas degradadas o cadu-cadas produce una lesión tubular proximal.La utilización prolongada de analgésicos en dosiselevadas (incluidos el ácido acetilsalicílico, el para-cetamol, la fenacetina, la amidopirina y la fenazo-na) se ha relacionado con la llamada nefropatíapor analgésicos(16,17), la cual puede ser causa de in-suficiencia renal. Este riesgo parece acompañar,principalmente, a las combinaciones de analgési-cos. En el caso de aparición de nefropatía analgé-sica debe suspenderse la administración de todoslos analgésicos, en cuyo caso puede recuperarse lafuncionalidad renal en aproximadamente el 50%de los pacientes. Los antiinflamatorios no esteroi-deos (naproxeno, indometacina, diclofenaco, ibu-profeno, piroxicam) pueden inducir bruscos des-censos en el filtrado glomerular, especialmente engrupos de riesgo, a través de la inhibición de la sín-

1113NEFROLOGÍA

tesis de prostaglandinas, en detrimento de la activaciónde mecanismos compensatorios de la hemodinámi-ca renal(15-18).Las sales de oro y la penicilamina pueden relacionar-se con la aparición de un síndrome parecido a la glo-merulonefritis membranosa(19). Los medios de con-traste radiológico también se han asociado a laproducción de alteraciones renales(8), sobre todo losmedios de contraste biliares que parecen ser los másnefrotóxicos, en especial en pacientes con afectaciónhepática. Asimismo, puede aparecer insuficiencia re-nal tras la pielografía intravenosa.La anfotericina B es el fármaco de elección frente a lainfección fúngica sistémica. No obstante, su empleose asocia –hasta en un 80%– a nefrotoxicidad grave,la cual se manifiesta por un descenso en el fitradoglomerular, azotemia, acidosis tubular y pérdida depotasio y magnesio. El mecanismo tóxico no estáclaramente establecido, aunque se ha observado unefecto vasoconstrictor renal agudo, especialmenteacusado en las células epiteliales del túbulo distal. Laadopción de medidas preventivas y el empleo de for-mulaciones lipídicas de anfotericina B parecen redu-cir la toxicidad renal de la anfotericina B(20,21).

3) Glomerular.La afección aguda de los diferentes tipos de célulasde los ovillos glomerulares puede dar lugar a una in-suficiencia renal aguda. La forma más comúnmentedescrita es la glomerulonefritis aguda post-infecciosa.Sin embargo, desde la mejora en la prevención y tra-tamiento de las infecciones, su incidencia se ha redu-cido significativamente en favor de otras formas co-mo la glomerulitis necrosante asociada a vasculitis, ola enfermedad por anticuerpos antimembrana basalque, por tener características definitorias propias, seconsiderarán en un apartado independiente.

4) IntersticialLa nefritis intersticial aguda (NIA), consiste en la apa-rición de un infiltrado inflamatorio en el intersticiorenal. Su etiología es muy diversa. Las formas másfrecuentes suelen ser las provocadas por fármacos einfecciones, aunque también pueden observarse conrelativa frecuencia asociadas a ciertas enfermedades sis-témicas como el síndrome de Sjoegren o el lupus, o enel contexto de algunas neoplasias hematológicas. Elnúmero de fármacos que han sido relacionados comocausa de NIA es muy elevado. Un ejemplo muy co-nocido es la rifampicina que, administrada en formaintermitente, puede ser causa de una IRA, a través de

un mecanismo inmunológico. La penicilina puedeproducir también nefritis intersticial por hipersensi-bilidad, tal como se ha descrito con la administraciónde dosis elevadas de meticilina.

Uropatía obstructivaLa uropatía obstructiva es una de las formas rever-

sibles más comunes de IRA. Se traduce en una anuriacompleta o en diuresis con volúmenes oscilantes, si laobstrucción es episódica. Puede deberse a la obstruc-ción de la vía común o a la obstrucción unilateral enpresencia de un riñón único funcionante.

La IRA presenta, desde el punto de vista clínico, la fa-se oligúrica y la fase poliúrica o diurética. La fase oligúricase caracteriza habitualmente por anuria u oligoanuriacon volúmenes inferiores a 400 ml/24h, situación quesuele durar unos 7-15 días. Si el aporte de sodio es ex-cesivo tiene lugar hidratación global con aparición deedemas, por lo que será importante practicar un con-trol diario de peso del paciente. En este estado existenriesgos de sobrecarga ventricular y pulmonar. Son fre-cuentes las hemorragias digestivas altas secundarias alestrés.

Biológicamente es de resaltar la elevación de la re-tención uréica que puede alcanzar los 0,5-1 g diarios, asícomo otros residuos nitrogenados como el ácido úrico.La elevación de la creatinina es más lenta ya que su pro-ducción es regular. El aumento de estos componentes ni-trogenados está en relación con el grado de catabolis-mo protéico. Por lo general suele existir hiponatremia,hiperpotasemia y acidosis metabólica.

La reanudación de la diuresis marca el comienzo deuna mejora clínica, con poliurias que pueden alcanzarhasta 5 litros, constituyendo un periodo sumamente di-fícil para el control hidroelectrolítico. Sin embargo lasformas con diuresis conservada son las más frecuentes,incluso las no detectables clínicamente (aminoglucósidos).

8.1. Particularidades del empleo de fármacos en la insuficiencia renal

La insuficiencia renal conlleva una serie de circuns-tancias que condicionan un comportamiento de los fár-macos distinto del que tiene lugar cuando se adminis-tran a individuos con una función renal normal. Estotiene lugar, tanto por la alteración de las propiedadesfarmacocinéticas de los fármacos, como por la diferen-te respuesta a las acciones farmacodinámicas de los mis-mos(22).


En los pacientes con función renal disminuida, losfármacos que son eliminados por excreción renal pre-sentan una semivida plasmática prolongación. Estoconlleva, si no se modifica la dosis, la acumulación sis-témica del fármaco o de sus metabolitos activos, con laconsiguiente aparición de fenómenos de toxicidad. Atodo ello se suma el hecho de que, como ya se ha indi-cado anteriormente, algunos fármacos pueden agravarla afectación renal y los mismos riñones presentan unamayor susceptibilidad a los efectos nefrotóxicos deaquellos. Por otra parte, las técnicas de depuración ex-trarrenal también pueden influir en el comportamien-to de los medicamentos.

En el paciente con IRA es necesario modificar las do-sis con el fin de evitar la aparición de efectos tóxicos.Esto es de particular importancia en fármacos con un ín-dice terapéutico estrecho y que son excretados princi-palmente por vía renal, mientras que para los que tie-nen un índice terapéutico amplio, los que se administrande forma intermitente o los que se eliminan a través deuna vía alternativa no será, en principio, necesario mo-dificar la dosis(23).

La modificación de la dosis puede hacerse median-te la disminución de la misma manteniendo la frecuen-cia de administración normal o, a la inversa, mante-niendo la dosis y reduciendo la frecuencia deadministración, valorando en cada caso la posible tras-cendencia de cada una de las alternativas(24,25).

Por otra parte, es necesario tener en cuenta que, enlos casos en que la semivida se alarga, es necesario quetranscurra un mayor periodo de tiempo para que lasconcentraciones plasmáticas alcancen el estado de equi-librio tras la administración de dosis repetidas. Por lotanto, en las situaciones en las que se ha seleccionado laalternativa de reducir la dosis manteniendo la frecuencianormal de administración y se trate de fármacos con losque es necesario alcanzar una concentración determi-nada para obtener el efecto deseado (por ejemplo, anti-bióticos), se debe administrar una dosis inicial igual quela de un paciente con función renal normal.

El procedimiento ideal para ajustar la dosis en casode insuficiencia renal es la monitorización de las con-centraciones plasmáticas del fármaco en cuestión, so-bre todo para aquellos que presentan un estrecho mar-gen terapéutico. Sin embargo, no siempre es posibledisponer de este recurso, por lo que es útil recurrir a losnumerosos nomogramas y tablas que existen para ladosificación de fármacos en la insuficiencia renal.

En caso utilizar cualquiera de estas dos últimas

posibilidades deben tenerse en cuenta sus limita-ciones, de manera que los datos obtenidos debenser considerados orientativos y en ningún caso po-drán sustituir a la monitorización de las concentra-ciones plasmáticas. En este sentido, la amplia varia-bilidad interindividual en cuanto a los mecanismosde eliminación compensatorios, existencia de otraspatologías, administración concomitante de otrosfármacos, edad avanzada, etc., debe ser tenida enconsideración. Por otra parte, las dosis de mante-nimiento para un paciente concreto variarán en lamedia que lo haga el funcionalismo renal. Estoscambios no tienen una traducción inmediata encuanto a la concentración de creatinina y por tantoson difíciles de detectar con prontitud. En cual-quier caso debe controlarse siempre la posible apa-rición de efectos tóxicos.

8.2. Tratamiento de la insuficiencia renal aguda. IRA prerrenal

El tratamiento se centra en la recuperación de lapresión de perfusión renal mediante la corrección dela hipovolemia y el uso de fármacos vasoactivos.En presencia de insuficiencia renal prerrenal y oli-guria, la normalización de la volemia mediante larápida infusión de líquidos y/o coloides, con es-tricto control de la presión venosa central o de lapresión capilar pulmonar, puede prevenir de for-ma eficaz la instauración de una fracaso renal agu-do parenquimatoso por necrosis tubular aguda.Una vez se ha producido la necrosis tubular agu-da, la administración de altas dosis de furosemidapor vía intravenosa podría convertir el fracaso renalagudo en no oligúrico, aunque esta opinión no esunánimemente compartida. A pesar de ello, es unapráctica habitual realizar una reinfusión parcial yrápida del déficit de volumen y acto seguido admi-nistrar una única dosis elevada de furosemida (porejemplo, 200 mg por vía IV en 20 minutos) paravalorar la respuesta diurética. Si no se produce diu-resis, es muy poco probable que, con dosis adicio-nales de diuréticos, se produzca respuesta diurética.Una vez restablecida la volemia y normalizada lapresión venosa central, el uso combinado de fár-macos vasoactivos, como la dopamina, la dobuta-mina o la noradrenalina, puede ser necesario paramantener una presión arterial y una perfusión renaladecuadas, en función de la causa primaria. En los

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enfermos críticos con miocardiopatía previa o conhipotensión de causa primaria cardiogénica, es im-prescindible monitorizar la presión capilar pulmo-nar(26,27).

IRA parenquimatosaEl tratamiento de la IRA parenquimatosa com-

prende medidas generales de ajuste hidroelectrolítico ymedidas específicas, dirigidas a la causa primaria del fra-caso renal agudo.

Las medidas generales tienen la finalidad de man-tener el equilibrio hidroelectrolítico y ácido base duran-te el periodo de tiempo que transcurra hasta que la fun-ción renal se recupere.

En la fase oligúrica es fundamental mantener lavolemia y la concentración electrolítica, por lo queademás deberán tenerse en cuenta los siguientespuntos:

– Equilibrio hídrico: diariamente deben cuantifi-carse los ingresos y las pérdidas de agua. El apor-te de líquido debe reducirse a unos 400 ml dia-rios, más el volumen correspondiente a laspérdidas extraordinarias de líquido (vómitos, dia-rrea, etc). En el supuesto de hiperhidratación se-rá necesario recurrir a la depuración extrarrenal(hemodiálisis, diálisis peritoneal) de forma pre-coz para una mejor conservación del estado ge-neral y mejoría del hipercatabolismo(28).

– Dieta: el control dietético es de capital importancia enel tratamiento del fracaso renal agudo. Mientras es po-sible controlar el estado clínico del enfermo sin recu-rrir a técnicas de depuración extrarrenal, deben im-ponerse restricciones en la ingesta de potasio, fosfatoy magnesio. El manejo del balance nitrogenado escomplejo, ya que para reducir el aporte de fosfato yotros productos relacionados con el metabolismo ni-trogenado, es necesario reducir la ingesta de proteínaspor debajo de las cantidades que serían necesarias enenfermos con enfermedades graves que, con fre-cuencia se hallan en periodos de post-operatorio in-mediato. Por ello, es más adecuado imponer pocasrestricciones en la dieta y recurrir, en caso necesario, atécnicas de depuración extrarrenal, con unos criteriosamplios de indicación. Estas técnicas, permitirán asi-mismo, la administración de soporte nutricional ade-cuado por vía enteral o parenteral con el fin de adap-tar los aportes dietéticos a las circunstancias concretasde cada enfermo(29,30).

– Ingesta de electrólitos: ya se ha comentado que la hi-perpotasemia aparece con frecuencia en la IRA. Por ellono debe administrarse potasio a no ser que exista dé-ficit. El control de las concentraciones séricas de potasiose consigue mediante la limitación de la ingestión de po-tasio y, en caso necesario, con el tratamiento con resi-nas de intercambio catiónico.

En caso de hiperpotasemia, el tratamiento de elec-ción depende de la diuresis del enfermo y de la gravedady consecuencias de la hiperpotasemia. En los enfermosque presentan un volumen de diuresis conservado y au-sencia de repercusión en el ECG, puede intentarse un tra-tamiento médico utilizando una o varias de las siguien-tes medidas: corrección de la acidosis metabólicamediante la infusión intravenosa de bicarbonato sódi-co, administración de glucosa al 10-50% (teniendo encuenta las limitaciones de aporte de líquido) junto con in-sulina o infusión intravenosa de terbutalina o salbuta-mol asociados a bicarbonato sódico. Debe tenerse encuenta que todas estas medidas promueven una redis-tribución del potasio mediante su entrada en la célula y,por ello, tienen una duración limitada. Sólo serán efica-ces si la hiperpotasemia se debió a una causa concreta quepudo ser solucionada y, posteriormente, el enfermopresentaba un volumen de diuresis suficiente para eli-minar el exceso de potasio. En todos los casos en losque se presente una arritmia ventricular, se deben ad-ministrar 10 ml de gluconato cálcico al 10 % y corregirinmediatamente el nivel sérico de potasio. En todos losenfermos en los que fracasen las medidas de tratamien-to médico y en todos los enfermos con oliguria persis-tente, el tratamiento de elección es la diálisis.

La hiperfosforemia se controla mediante una re-ducción moderada en la ingesta, asociada al empleo dequelantes del fósforo como el hidróxido de aluminio, elcarbonato cálcico o el sevelámer. El empleo de antiáci-dos con magnesio debe evitarse, ya podría producirseuna hipermagnesemia.

– Recuperación del equilibrio ácido-base: cuandoexiste acidosis metabólica severa (bicarbonato infe-rior a 12 mEq/l) debe tratarse con bicarbonato só-dico. Normalmente puede ser suficiente un aporte de1-2 mEq/kg de peso corporal(31). Sin embargo, nosiempre es fácil el tratamiento, ya que pueden sernecesarias grandes cantidades de líquido, con el con-siguiente aporte de sodio elevado, siendo, en estoscasos, preferible recurrir a la diálisis.


– Depuración extrarrenal: como criterio operativo, seaconseja recurrir a la diálisis cuando, a pesar del trata-miento, persiste la hiperpotasemia, hiperhidratación,creatinina sérica superior a 7-8 mg/dl, BUN superiora 100 mg/dl o estados de acidosis metabólica de difí-cil compensación(31). En la actualidad, sin embargo,con la introducción de las técnicas de hemodiálisiscontinua de bajo flujo, han aumentado significativa-mente las indicaciones de depuración extrarrenal. Es-tas técnicas son de aplicación relativamente sencilla yfacilitan en gran medida el ajuste hidroelectrolítico y elmanejo de fármacos permitiendo la administraciónde mayores volúmenes de líquidos y, en consecuenciaun soporte nutricional más adecuado.

– Infecciones: la infección es una de las mayores causasde mortalidad en pacientes con IRA. Por tanto, sonfundamentales las medidas de prevención de la in-fección y en caso que ésta aparezca, debe tratarse deforma precoz con los antibióticos adecuados, adap-tando las dosis al estado de la funcionalidad renal decada paciente.

– Anemia: un hematocrito inferior al30 % constituyeuna indicación para una transfusión de concentradode hematíes.

En la fase diurética,el balance hidroelectrolíti-co debe ajustarse en función de las pérdidas de ca-da enfermo.

A medida que progresa la diuresis, se debe ir redu-ciendo gradualmente la restricción en líquidos y en ladieta hasta alcanzar un aporte normal, aunque, en el ca-so concreto del aporte proteico, éste debe mantenerserestringido hasta que disminuyan el BUN y la creatininasérica.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

La insuficiencia renal crónica (IRC) se presenta co-mo consecuencia de una serie de enfermedades renalesprogresivas crónicas que afecten al parénquima renal oque obstruyan el sistema excretor, se origina una situaciónen la cual los riñones sufren una pérdida progresiva eirreversible de nefronas funcionales (glomérulos y tú-bulos).

Los síntomas no suelen ser apreciables hasta que seha perdido un 80-90% de la función renal por lo que elpaciente, a menudo, no advierte la enfermedad hastaque se ha producido una insuficiencia renal grave. Son ca-racterísticas fundamentales un aumento del BUN y de la

creatinina sérica así como, en la mayor parte de los casos,una disminución del tamaño de los riñones que adoptanun aspecto contraído.

El cuadro patológico y la velocidad de progresión(meses a años), varían en función de la causa de la insu-ficiencia renal y de la presencia de factores complicantes.Las consecuencias de la reducción del número de ne-fronas funcionales son amplias e importantes(32):

– Transtornos hidroelectrolíticos: al reducirse el núme-ro de nefronas existe una mayor carga de solutos paralas todavía funcionantes, esto determina una diuresis os-mótica a la que se suma la incapacidad para concentraro diluir la orina. En estas circunstancias puede produ-cirse una deshidratación.Debido a las alteraciones de la excreción y reabsor-ción de electrolitos, se producen alteraciones en lasconcentraciones séricas de los mismos. Así, el po-tasio, el fosfato y el sulfato aumentan su concen-tración, mientras que la concentración de calciodisminuye. Se presenta también acidosis cuya in-tensidad se refleja en el descenso del bicarbonato ydel pH plasmáticos.Como consecuencia de la falta de hidroxilación renaldel 25-OH-colecalciferol, se producen alteracionescomplejas en el metabolismo del calcio y en la secreciónde hormona paratiroidea que, asociadas a la retenciónde fosfato dan lugar a la aparición de osteodistrofiarenal en sus distintas formas clínicas.

– Hipertensión: constituye un transtorno frecuente en lauremia, a menudo consecuencia de la expansión delvolumen extracelular.

– Retención de nitrógeno: como consecuencia de la re-ducción de la depuración se presentan valores elevadosde BUN, de creatinina sérica y de urato.

– Anemia: la anemia que se observa en los enfermoscon IRC es habitualmente normocítica y normocró-mica y de origen multifactorial. El factor fundamentales, sin lugar a dudas, la reducción en la producción deeritrocitos debido a una menor producción renal derHuEPO. Sin embargo, con frecuencia coexistenotras causas como la ferropenia, el bloqueo medular delhierro en el contexto de un síndrome inflamatoriocrónico o la hemólisis, factores que siempre deben seranalizados antes de concluir que la anemia se debe ex-clusivamente al déficit de rHuEPO.

– Transtornos digestivos: los enfermos con IRC pre-sentan una incidencia de hemorragia disgestiva supe-rior a la de la población general, y deben ser conside-

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1117NEFROLOGÍA

rados como población de alto riesgo de sufrir hemo-rragia digestiva durante el tratamiento con antiinfl-matorios no estreroideos. El empleo de resinas de in-tercambio iónico para el tratamiento de lahiperpotasemia se asocia, con frecuencia, a estreñi-miento crónico. Cuando el filtrado glomerular des-ciende, los trastornos digestivos en forma de náuse-as, vómitos o inapetencia son frecuentes.

– Trastornos neuromusculares:a) Neuropatía periférica. Su inicio suele ser de tipo

sensitivo (quemazón, parestesias nocturnas), mien-tras que los trastornos motores son mucho más tar-díos o no aparecen, siendo en casos extremos, detipo parapléjico. Es, en cualquier caso, un trastornoreversible.

b) Trastornos musculares. Consisten fundamental-mente en calambres y mioclonias secundarias a hi-ponatremia e hipocalcemia, respectivamente.

c) Trastornos cerebrales. Generalmente asociados a lahipertensión, se presentan en forma de convulsionesque traducen los estados de intoxicación acuosa ehiponatremia que se producen.

e) Hipocalcemia. Los trastornos de la conscienciaaparecen en las fases finales y, en general, son decausa múltiple.

– Lesiones cutáneas: la pigmentación amarillenta del en-fermo renal crónico es muy característica y se debeespecialmente a la anemia y la hipercarotenemia. Las le-siones cutáneas producidas por el rascado, debido aun prurito intenso, son un síntoma muy común, decausa muy oscura, que en ocasiones son la manifes-tación de una hipercalcemia por hiperparatiroidismo se-cundario.

9.1. Tratamiento de la IRC

El tratamiento de la IRC comprende el manteni-miento de la integridad de las nefronas funcionantes, lacompensación del metabolismo ácido-base y el mante-nimiento del equilibrio hidroelectrolítico, la profilaxis yel tratamiento de la osteodistrofia renal, y el tratamientode la anemia y de las alteraciones en el metabolismo li-pídico.

Debe tenerse en cuenta que pueden existir si-tuaciones agudas superpuestas a la IRC que empeo-ran la azotemia. Estas situaciones, potencialmentereversibles (deshidratación, hemorragia, obstruc-

ción, insuficiencia cardiaca congestiva e infecciones)se evidencian por un aumento súbito de la velocidadde deterioro de la filtración glomerular (normal-mente la filtración glomerular va disminuyendo deforma constante y uniforme). Por lo tanto, debendescartarse previamente todos los procesos super-puestos que sean corregibles.

Es importante, además, no caer en los errores máscomunes como una restricción proteica demasiado es-tricta, una restricción de sal estricta y no tener en cuen-ta el grado de insuficiencia renal al prescribir medica-mentos.

En general, el tratamiento de la IRC tiene dosvertientes bien diferenciadas sobre la base de la fun-cionalidad renal y el grado de diuresis. Si el filtradoglomerular es superior a 30 ml/min se limitará a untratamiento conservador con control de la hiperten-sión arterial, mantenimiento del equilibrio hidroe-lectrolítico, junto con aportes calóricos suficientes.Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30ml/min, las reglas dietéticas, el control del equilibrioácido-base, el tratamiento de la hipertensión y de lasalteraciones cardiovasculares, el control de la anemia,el tratamiento de los trastornos fosfocálcicos, el tra-tamiento de las afecciones intercurrentes, así comola depuración extrarrenal, tienen que tenerse siem-pre muy presentes antes de que la vida del paciente es-té en peligro(29,30).

a) Restricción proteica. Aunque durante los últimosaños se ha insistido mucho en la ingestión diaria deproteínas como medida terapéutica para reducir la ve-locidad de progresión de la insuficiencia renal, la efec-tividad de esta medida es controvertida, ya que unporcentaje significativo de los enfermos con IRC aca-ba presentando una malnutrición calórico-proteica.El aporte de proteínas debe ser de 1g de proteínas deelevado valor biológico por kg de peso y día. En casosmuy concretos (acidosis intensa o síntomas de ure-mia) y siempre de forma temporal, puede reducirse. Enel caso de pacientes sometidos a diálisis, deberá te-nerse en cuenta que, a través de la diálisis peritoneal yde la hemodiálisis existen pérdidas adicionales, quepodemos cifrar entre 20 y 6 g de proteínas, que de-berán suplementarse con el correspondiente aportede proteínas de elevado valor biológico.Con el fin de evitar la aparición de un estado demalnutrición, se han utilizado diferentes pautas desoporte nutritivo tanto por vía oral como paren-


teral. Se ha propuesto el tratamiento con suple-mentos dietéticos con ceto-hidroxianálogos delos aminoácidos esenciales que actúan como pre-cursores de los aminoácidos esenciales sin apor-te adicional de nitrógeno y utilizando el exceso deéste existente el en organismo(33). Debido a que seadministran en forma de sales cálcicas no es ne-cesario el aporte de suplementos de calcio en eltratamiento de la insuficiencia renal. Si la suple-mentación se inicia en fases tempranas de la insu-ficiencia renal, en algunos casos es posible preve-nir la aparición de malnutrición.

b) Aporte calórico. Con el fin de reducir el catabolis-mo proteico es importante una ingesta elevada decalorías que podríamos cifrar en 50 kcal/kg de pe-so y día.

c) Aporte de líquidos. Debe ser el suficiente para man-tener un volumen de orina adecuado sin causar diuresisexcesiva o edema.

d) Aporte de sal. Estará adaptado a cada paciente enparticular. Debido a la incapacidad del riñón paraconservar sodio, una restricción salina puede provo-car una disminución del volumen extracelular y unmayor deterioro de la función renal. Por ello puedeestablecerse como adecuada una dieta con 4- 6g desal(30), debiendo tenerse en cuenta las posibles fuen-tes adicionales de sodio como puede ser el bicarbonatosódico administrado en caso de acidosis u otros me-dicamentos. En el caso concreto de la administraciónconjunta de bicarbonato sódico, deberá reducirse elaporte de sal en función del aporte de sodio proce-dente del bicarbonato (25 mEq de Na+ = 1,5 g desal = 2 g de bicarbonato sódico).

e) Aporte de potasio. Se deben evitar sobrecargas brus-cas ya que un aporte dietético excesivamente rico enpotasio puede producir hiperpotasemia. Los diuréti-cos ahorradores de potasio no deben ser empleadosya que pueden producir una hiperpotasemia mortal.

f) La hiperfosfatemia puede reducirse mediante la ad-ministración de carbonato cálcico, acetato cálcico osevelámer. El hidróxido de aluminio pocas veces esnecesario y no debe administrarse durante periodosprolongados debido al riesgo de aparición de intoxi-cación alumínica. No se administrarán antiácidos quecontengan magnesio para evitar el riesgo de hiper-magnesemia.

g) La hipocalcemia puede normalizarse proporcionan-do 1-1,5 g diarios de calcio(30). Este aporte correspon-derá a la suma del aporte dietético y suplementos ora-

les en forma de gluconato, carbonato o acetato cálci-co.

h) La acidosis no necesita, usualmente, tratamiento, ex-cepto cuando la concentración sérica de bicarbonatoes inferior a 20 mEq/l, en cuyo caso puede adminis-trarse bicarbonato sódico, teniendo en cuenta que laadministración de grandes cantidades puede provocaruna sobrecarga cardiovascular.

i) El tratamiento de la anemia se basa, fundamental-mente, en la administración de eritropoyetina recom-binante humana (rHuEPO), pero no obstante esesencial realizar la corrección de todos los factores im-plicados. Las normas dictadas por la Sociedad Europeade Diálisis y Trasplante, indican iniciar tratamientocon rHuEPO de forma precoz cuando la cifra de Hbsea inferior a 11,5 g/dl. Sin embargo, antes de iniciar eltratamiento con rHuEPO debe realizarse un estudiocompleto de la anemia y administrar suplementos dehierro, vitamina B12 y ácido fólico, en caso necesario. Sitras iniciar el tratamiento con rHuEPO humana nose consigue la corrección de las cifras de Hb, debedescartarse la presencia de un factor extrarrenal co-mo causa de resistencia a la acción de la rHuEPO.Entre éstos, los más frecuentes son la ferropenia, los dé-ficits de vitamina B12 y de ácido fólico, la presencia dehemólisis, el hiperparatiroidismo grave, la presenciade bloqueo medular del hierro asociada a estados in-flamatorios o la afectación medular por diferentescausas. Recientemente se ha descrito una entidad de-nominada aplasia pura de celulas eritroides que se ob-serva de forma muy infrecuente en los enfermos tra-tados con rHuEPO e, invariablemente, se asocia a lapresencia de anticuerpos anti-rHuEPO.La reciente comercialización de la nueva proteína es-timulante de la eritropoyesis (darbepoyetina), conuna semivida tres veces superior a la de la rHuEPOconvencional(34,35), y similares parámetros de efica-cia(36,37), puede permitir una mayor comodidad en eltratamiento del control de la anemia.

j) Hipertensión. El tratamiento de la hipertensión arte-rial se basa en la combinación de restricción en elaporte de sal, diuréticos y fármacos hipotensores.

k) El tratamiento de la osteodistrofia renal se centraen corregir la hipocalcemia y la hiperfosforemia yprevenir, en lo posible, la aparición de hiperpara-tiroidismo secundario manteniendo un turnoveróseo adecuado, evitando la osteomalacia, la enfer-medad ósea adinámica y la enfermedad ósea pordepósito de aluminio. El control de la calcemia se

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basa en la administración de calcio que puede ad-ministrarse como gluconato, carbonato o acetatocálcico. Para el control del fósforo se utilizan sa-les de calcio con capacidad quelante como el car-bonato o el acetato cálcico. En los casos en losque la hiperfosforemia no puede ser controladaadecuadamente o en los que la administración decalcio causa hipercalcemia incluso a dosis bajas, esmuy útil el tratamiento con sevelámer que permi-te controlar el nivel de fósforo sin exponer a losenfermos al riesgo de intoxicación alumínica. Elhidróxido de aluminio fue ampliamente utilizado enel pasado pero sus indicaciones son muy restrin-gidas en la actualidad ya que su uso prolongadoprovoca un cuadro de intoxicación alumínica quese caracteriza por la aparición de anemia microcí-tica, clínica neurológica y osteomalacia.Aunque es bien conocido que la secuencia de acon-tecimientos que determina la aparición de osteodis-trofia renal se inicia con el déficit de vitamina D3 ac-tiva, el momento de iniciar tratamiento y la dosisadecuada de vitamina D3 han sido objeto de contro-versia durante un largo periodo de tiempo. En la ac-tualidad, se acepta que ambos dependen de la fase dela insuficiencia renal. En general, el objetivo del tra-tamiento debe ser mantener concentraciones séricasde PTH de alrededor de 200 pg/ml. Debido a quelos enfermos con IRC presentan una resistencia re-lativa de los receptores óseos a la PTH, niveles infe-riores de PTH determinarían un recambio óseo in-suficiente. Antes de iniciar tratamiento con calcitrioldeben corregirse los niveles de fosfato sérico. Debe te-nerse especial precaución en evitar la hipercalcemiaya que puede producir un mayor deterioro del fun-cionalismo renal. En la mayor parte de los casos, elcalcitriol se administra en una única dosis diaria cuyafrecuencia semanal se prescribe en función de los ni-veles de PTH. En los enfermos que presentan hi-percalcemia o niveles de PTH muy elevados, se hapropuesto la administración de grandes dosis de cal-citriol dos veces a la semana para intentar hacer má-ximo el efecto directo sobre los receptores de la glán-dula paratiroidea y minimizar el riesgo dehipercalcemia. Asimismo, recientemente se han in-troducido derivados del calcitriol que tienen una me-nor acción hipercalcemiante.

l) Depuración extrarrenal. En determinadas situacionesdebe recurrirse a la diálisis, siendo sus indicacionesfundamentales:

– Sobrecarga cardiovascular.– Acidosis metabólica. Cuando la sobrecarga

de volumen contraindica la administraciónde la cantidad de bicarbonato sódico necesa-ria para restablecer el equilibrio.

– Hiperpotasemia. Cuando no puede ser controladapor los recursos no dialíticos ya descritos ante-riormente.

– Uremia y sus manifestaciones clínicas.

Esta alternativa comprende la diálisis peritoneal y lahemodiálisis, debiendo tenerse en cuenta que, tantouna como otra, no reemplazan todas las funcionesdetoxicantes o endocrinas de los riñones.La elección entre ambas técnicas se hará en funciónde las circunstancias concurrentes, tanto desde elpunto de vista del paciente como de los recursos dis-ponibles.La diálisis peritoneal, técnicamente menos complejaque la hemodiálisis, tiene una capacidad de extrac-ción que oscila entre 1/3 y 1/6 de la correspondien-te a la hemodiálisis. No obstante, con una duración su-ficiente puede ser igualmente eficaz. Requiere que lacavidad peritoneal esté intacta y tiene algunas limita-ciones, siendo una de sus principales complicacio-nes la infección en forma de peritonitis, la cual se tra-ta con los antibióticos indicados según elmicroorganismo causal y teniendo en cuenta loscondicionantes en cuanto a la dosificación que rigenen estos casos. No deben administrarse antibióticoscon fines profilácticos. Otra de las complicacioneses la pérdida de proteínas y aminoácidos a través dela diálisis que, al ser continuadas, pueden llegar a serimportantes.En general, aunque la diálisis peritoneal puede serutilizada de forma temporal o a largo plazo, su em-pleo ha quedado prácticamente relegado a situa-ciones puntuales y a pacientes con difícil accesovascular.La hemodiálisis, aunque requiere una técnica com-pleja, produce menos molestias al paciente y puede serrealizada de forma indefinida con un nivel de eficaciamuy satisfactorio. La supervivencia a 5 años es del60-65% y existen casos de supervivencia superior a 20años.

m) Transplante renal. La evolución constante de estatécnica y la disponibilidad de fármacos como ciclos-porina A, tacrolimus, micofenolato de mofetilo o si-rolimus, junto con anticuerpos de tecnología re-


combinante anti-IL2r, han permitido la obtenciónde resultados altamente satisfactorios y esperanza-dores. En otro capítulo de la presente obra se trata conmayor profundidad el transplante renal.

n) Administración de fármacos en la IRC. Tal como yase ha comentado en el apartado correspondiente a laIRA, la dosificación de algunos fármacos debe ajus-tarse según el funcionalismo renal de cada pacienteen particular y las eventuales pérdidas a través de ladiálisis.

ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS RENALES

El diagnóstico anatomo-clínico de las enfermeda-des parenquimatosas renales facilita el pronóstico y, en ge-neral, las indicaciones terapéuticas. El diagnóstico ana-tomo-patológico se realiza después de la biopsia renalcon la cual es posible determinar la lesión predominan-te en el parénquima renal (glomérulo, intersticio, túbuloso vasos) e individualizar las nefropatías en glomerula-res, intersticiales, tubulares o vasculares y éstas, a su vez,en agudas, crónicas, primarias o secundarias. Las nefro-patías subagudas, en general, son muy agresivas y, a me-nudo, irreversibles.

10.1. Nefropatías glomerulares

El término nefropatía glomerular, se utiliza para de-finir un conjunto de entidades que tienen en común laafección predominante de los ovillos glomerulares. Lasenfermedades glomerulares se clasifican atendiendo ados conceptos: 1) la etiología responsable de la misma;2) la lesión anatomopatológica observada en la biopsiarenal. Con respecto a la etiología, cuando la afección sedebe a la participación del glomérulo en procesos deorigen extrarrenal, se define como enfermedad glome-rular secundaria. Los demás casos, en los que no hayevidencia de una causa extrarrenal, se denominan en-fermedades glomerulares o glomerulopatías primarias.Con relación a la clasificación histológica, se reconocendistintos tipos de enfermedad renal con pronóstico ytratamiento distintos. Por ello, la información obtenidaen la biopsia renal es imprescindible para poder tomaruna decisión terapéutica.

La mayor parte de las glomerulopatías primariasson de origen inmunológico. Las causas más fre-cuentes de glomerulopatías secundarias son las de

origen hereditario, metabólico, inmunológico, y pa-raneoplásico.

Desde el punto de vista clínico, las enfermedadesglomerulares se clasifican en agudas y crónicas. Las for-mas agudas se manifiestan como síndrome nefríticoagudo, insuficiencia renal rápidamente progresiva oIRA. Las formas crónicas pueden tener manifestacio-nes clínicas muy diversas. El signo guía es la presencia dediversos grados de proteinuria que puede causar o noun síndrome nefrótico y asociarse o no a microhematuria,hipertensión arterial e insuficiencia renal.

10.1.1.Glomerulonefritis aaguda

Dentro del capítulo de glomerulonefritis agudas, seincluyen clásicamente dos entidades, la glomerulonefri-tis aguda post-infecciosa y la glomerulonefritis prolife-rativa extracapilar.

Glomerulonefritis aguda postinfecciosaEn su forma clásica, este tipo de glomerulonefritis

aguda está relacionado con una infección previa por el es-treptococo beta-hemolítico del grupo A (anginas, sinu-sitis, piodermitis, etc.) con un intervalo libre de unos 10- 20 días entre la infección y la aparición clínica de la en-fermedad. En la actualidad, su incidencia se ha reducidode forma muy significativa debido, probablemente, a lamejora en las pautas de tratamiento antibiótico que ha te-nido lugar en los últimos años. Con menos frecuencia, seobservan casos secundarios a otras infecciones.

Las formas típicas predominaban en la infancia yde la adolescencia; sin embargo, en la actualidad, no es in-frecuente observarla en adultos en el contexto de en-docarditis y otros procesos sépticos. Clínicamente semanifiesta por dolor lumbar, febrícula, astenia, males-tar y la tríada definida como síndrome nefrítico agudoconsistente en hematuria, edemas (especialmente enpárpados) e hipertensión arterial.

Biológicamente se aprecia proteinuria no selectivaque supera 1 g en 24 horas. En el sedimento urinariose observa un gran número de hematíes dismórfi-cos (hematuria macroscópica) y cilindros hemáticos.La función renal está alterada con retención nitro-genada (urea, creatinina). La orina, en principio, espoco abundante con una baja concentración de sodio.Los títulos séricos de la antiestreptolisina O estánaumentados cuando la causa de la glomerulonefritises la infección por estreptococo. Los valores de loscomponentes del complemento están disminuidos,

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especialmente la fracción C3 de forma transitoria.El examen anatomo-patológico se caracteriza por lainfiltración de leucocitos polimorfonucleares, proli-feración endocapilar mesangial y los depósitos den-sos en la vertiente externa de la membrana basal(HUMPS). La inmunofluorescencia demuestra lacomposición de estos depósitos formados por IgGy C3. A medida que la enfermedad avanza, los riño-nes pueden estar agrandados.

La evolución de la glomerulonefritis aguda en elniño es favorable en un 75-95% de los casos y en eladulto en un 50-60%, desarrollándose en otros unanefritis prolongada con evolución a la glomerulone-fritis crónica. Existen formas anúricas, nefróticas e in-cluso algunas limitadas al síndrome urinario (benig-nas). Cualquier infección en un paciente conglomerulonefritis debe considerarse como una com-plicación grave.

El tratamiento de glomerulonefritis postestrepto-cócica consiste básicamente en el uso de diuréticos y an-tihipertensivos, medidas de soporte dirigidas al controlde la hipertensión y la retención de líquidos produci-da(38).

Glomerulonefritis proliferativas extracapilaresSe trata de enfermedades glomerulares agudas

que se definen a partir de un criterio estrictamentehistológico. La lesión fundamental es la proliferaciónde las células del epitelio de la cápsula de Bowmanque da lugar a una semiluna alrededor del ovillo glo-merular. Y se asocia a la presencia de lesiones de glo-merulitis necrosante. A menudo, este tipo de enfer-medad glomerular se denomina glomerulonefritisrápidamente progresiva, sin embargo, este es un tér-mino exclusivamente clínico que a pesar de lo co-mún en su uso, es inapropiado y puede inducir aerror. Si bien es cierto que un porcentaje muy eleva-do de enfermos con glomerulonefritis extracapilarespresenta insuficiencia renal rápidamente progresiva,también lo es que ésta no es la única forma posible depresentación. Los enfermos pueden presentar tam-bién microhematuria asociada a proteinuria, síndro-me nefrítico, IRA, insuficiencia renal avanzada conriñones de tamaño normal o sintomatología predo-minantemente extrarrenal como manifestación ini-cial. Por otra parte, las glomerulonefritis extracapila-res no son la única causa de insuficiencia renalrápidamente progresiva. Ésta puede observarse tam-bién en otras entidades clínicas como las nefritis in-

tersticiales agudas, otras formas de glomerulonefritis,la amiloidosis renal, la microangiopatía trombótica ola enfermedad por depósito de cadenas ligeras(39).

Hay distintos tipos de glomerulonefritis proli-ferativa extracapilar que se clasifican en función delos datos obtenidos en el estudio de la biopsia re-nal con técnicas de fluorescencia y de la presencia tí-tulos elevados de determinados anticuerpos en lacirculación sistémica.

1) El tipo I, se denomina enfermedad por anticuerpos an-timembrana basal y se caracteriza por la presencia dedepósitos de IgG de carácter lineal en la membrana ba-sal. De forma invariable se asocia con la presencia detítulos elevados de anticuerpos antimembrana basal cir-culantes. Cuando se asocia a hemorragia pulmonar,se define como síndrome de Goodpsture.

2) El tipo II, se denomina glomerulonefritis por com-plejos inmunes y se caracteriza por el depósito deIgG y complemento, de carácter granular en la mem-brana basal.

3) El tipo III, se denomina glomerulonefritis extracapi-lar inmunonegativa o pauciinmune y se caracterizapor la ausencia de depósitos inmunes. En el 80- 90%de los casos, se asocia a la presencia de anticuerposanticitoplasma del neutrófilo, bien en el contexto deuna vasculitis de pequeño vaso del tipo de la micro-poliangeitis o la enfermedad de Wegener, bien de for-ma aislada. Hay autores que opinan que las formasprimarias son en realidad micropoliangeitis con afec-ción exclusivamente renal

4) El tipo IV, incluye la presencia de proliferación extra-capilar asociada a otras formas de glomerulopatía pri-maria como la glomerulonefritis IgA, membrano-proliferativa o membranosa.

El cuadro clínico típico se caracteriza por la instau-ración de insuficiencia renal de rápida progresión, aso-ciada a microhematuria, proteinuria con o sin oliguria. Sinembargo, no es infrecuente, especialmente en personasde edad avanzada, que la única manifestación o la ma-nifestación predominante sea la presencia de microhe-maturia asociada a proteinuria, síndrome nefrítico, IRA,insuficiencia renal avanzada con riñones de tamañonormal o sintomatología predominantemente extrarre-nal, especialmente en el caso de las formas asociadas avasculitis o a enfermedades sistémicas. Los niveles deC3 circulantes suelen ser normales y si se hallan reduci-dos deben alertar sobre la presencia de una forma se-


cundaria. Las más habituales son las asociadas a lupuseritematoso sistémico, endocarditis, sepsis y crioglobu-linemia mixta esencial. En general no hay hipertensiónarterial y los edemas son discretos. En las formas tipo Iy IIII, es frecuente la asociación de hemorragia pulmo-nar.

A pesar de que el diagnóstico puede realizarse enalgunos casos por criterios clínicos y la demostraciónde títulos elevados de anticuerpos antimembrana basal(tipo I) o anticitoplasma del neutrófilo (tipo III), la biop-sia renal es imprescindible para definir la gravedad de lalesión y para establecer un pronóstico. Su evolución ainsuficiencia renal terminal es habitual en menos de unaño.

El tratamiento depende del tipo de glomerulonefri-tis extracapilar(40-42). En las formas tipo I, el tratamiento deelección es la plasmaféresis asociada a ciclofosfamida.En caso de hemorragia pulmonar, la administración dedosis altas de corticoides por vía intravenosa permitecontrolar el proceso en la mayor parte de los casos. Enlos enfermos con cifras de creatinina superiores a 6mg/dl, semilunas fibrosas en la biopsia renal u oliguria enel momento del diagnóstico, la función renal raramentese recupera y, por ello, por regla general, se consideraque no son candidatos a tratamiento inmunosupresora menos que presenten afectación pulmonar. En los en-fermos que desarrollan insuficiencia renal irreversible yrequieren diálisis, debe esperarse como mínimo un añoantes de practicar un trasplante renal por el riesgo de re-cidiva en el riñón trasplantado. El tratamiento de la glo-merulonefritis extracapilar tipo II, se centra en controlarel proceso primario, habitualmente una infección sisté-mica o una endocarditis o un proceso inmunológico co-mo el lupus o la crioglobulinemia. En casos con insufi-ciencia renal graves y siempre que el proceso infecciosoprimario esté adecuadamente controlado, puede ser útilla administración de dosis altas de corticoides.

La glomerulonefritis extracapilar tipo III setrata mediante la combinación de cortioesteroidesy ciclofosfamida. Inicialmente, si la clínica es grave,se aconseja iniciar el tratamiento con cuatro dosisconsecutivas de 15 mg/kg/día de 6-metil-predni-solona IV y seguir a dosis de 1 mg/kg/día vía oraldurante 6 meses. La ciclofosfamida se inicia a dosisde 2 mg/kg/día y posteriormente, se ajusta paramantener un recuento de leucocitos entre 3.000 y5.000. El tratamiento debe mantenerse entre 12 y 18meses para evitar recidivas. En la actualidad, se hapropuesto la administración de ciclofosfamida en

forma de bolus de 0.7 gramos/m2 administradoscada 3 ó 4 semanas en lugar de ciclofosfamida oral.Los resultados obtenidos son similares en la ma-yor parte de los casos y la dosis total acumuladadurante el tratamiento mucho menor por lo quelos efectos tóxicos a largo plazo también lo son.En los casos en los que se decida utilizar ciclofos-famida en bolus, no hay un único esquema estrictoen cuanto a dosis e intervalo que sea común a todoslos enfermos. La actividad de la enfermedad debemonitorizarse continuamente y ajustar el periodode administración y la dosis de cada bolus en fun-ción de la actividad clínica del proceso. Aunqueinicialmente se consideró que la determinación se-cuencial del título de ANCAS podía tener un valorcomo índice de actividad, en la actualidad se sabeque los ANCAS permanecen positivos o reaparecenen un gran número de casos sin que haya ningúncriterio de actividad de la enfermedad. Por ello, nose aconseja tomar decisiones terapéuticas basadasexclusivamente en el título de ANCAS.

10.1.2. EEnfermedades gglomerulares de ccurso nno aagudo

Es término, incluye un conjunto de procesos quese caracterizan por la afección hereditaria, inflamatoria,metabólica o por depósito de proteínas en el ovillo glo-merular. La manera más habitual de clasificarlas es si-guiendo un criterio histológico. A su vez, cada una delas formas histológicas descritas, puede ser idiopática osecundaria a otros procesos.

La secuencia diagnóstica apropiada incluye, por es-te orden, la presencia de datos sugestivos de enfermedadglomerular, la práctica de una biopsia renal y la investi-gación sistemática de posibles etiologías.

Desde el punto de vista clínico, todas ellas se mani-fiestan en forma de proteinuria superior a 1 g/día aso-ciada o no a hematuria, hipertensión arterial o insufi-ciencia renal.

Glomerulopatía ópticamente normalSe caracteriza por la presencia de glomérulos de as-

pecto normal en el examen de microscopía óptica, e in-munofluorescencia negativa. En microscopía electróni-ca, se observa típicamente una fusión de podocitos deaspecto muy característico. Clínicamente, se manifiestacomo un síndrome nefrótico puro con función renalnormal y sin hipertensión arterial.

1123NEFROLOGÍA

En los niños, es la causa más frecuente de síndro-me nefrótico y el diagnóstico suele hacerse atendiendoa criterios clínicos. En los adultos, habitualmente se re-quiere la práctica de una biopsia renal para descartarotras formas de enfermedad glomerular aunque algu-nos nefrólogos son partidarios de iniciar un tratamien-to empírico y no practicar una biopsia renal a menosque la evolución no sea la prevista.

El tratamiento de primera elección son los cortico-esteroides administrados por vía oral a dosis de 1mg/kg día. En los niños, la respuesta se produce en eltranscurso de las 8 primeras semanas. En los adultos, larespuesta es algo más tardía y debe esperarse como mí-nimo 12 semanas antes de considerar que no ha habidorespuesta al tratamiento. Tras este periodo, debe sus-penderse el tratamiento si el enfermo no ha respondido.En los enfermos que han respondido, debe procedersea una reducción paulatina de la dosis hasta la supresióndel tratamiento en un periodo de 6 meses. Si durante lafase de supresión reaparece la proteinuria o tras suprimirel tratamiento se producen recidivas frecuentes, se pue-de realizar tratamiento con ciclofosfamida a dosis de 1mg/kg/día durante 8 semanas o con ciclosporina a do-sis de 4 mg/kg/día durante 6 meses.

En los enfermos que no responden tras un periodoadecuado de tratamiento con esteroides y en los quepresentan recidivas frecuentes a pesar de haber realiza-do tratamiento con ciclosporina debe revisarse la biop-sia para descartar que sufran una glomeruloesclerosisfocal y segmentaria y debe evitarse el tratamiento pro-longado con esteroides ya que causa efectos adversosgraves a largo plazo. No hay una pauta unánimementeaceptada para estos enfermos. Mientras algunos nefró-logos optan por seguir un tratamiento sintomático,otros son partidarios de mantener el tratamiento con ci-closporina de forma prolongada o indefinida a la dosismínima eficaz para mantener la remisión y evitar la ne-frotoxicidad crónica. La pauta a seguir, debe individua-lizarse en cada caso contraponiendo la gravedad del sín-drome nefrótico y el potencial riesgo/beneficio deltratamiento con ciclosporina.

Glomeruloesclerosis segmentaria y focalSe trata de una enfermedad glomerular que se

define siguiendo un criterio estrictamente histológi-co y se caracteriza por la presencia de lesiones hiali-nas que se distribuyen de forma segmentaria en elinterior de los ovillos glomerulares y no afectan a to-dos los glomérulos por igual(43). El estudio mediante

inmunofluorescencia suele revelar la presencia dedepósitos de IgM y/o C3 en las zonas de hialinosis.Hay una forma idiopática que, en la mayor parte delos casos, se manifiesta como síndrome nefrótico,habitualmente asociado a hematuria y, en ocasiones,a hipertensión arterial. Entre las causas secundarias,las más frecuentes son las asociadas a obesidad, ne-fropatía por reflujo, nefropatía asociada a infecciónpor HUV y adicción a drogas por vía parenteral, re-ducción de masa renal funcionante, síndrome de ap-nea del sueño y algunas nefropatías hereditarias.También es posible observar lesiones de hialinosisen la fase de curación de glomerulonefritis necrosa-mente y proliferativas de carácter segmentario. To-das estas causas deben ser consideradas y sistemati-camente excluidas antes de llegar al diagnóstico deuna forma idiopática. En general, se considera que losenfermos que presentan función renal normal yproteinuria no nefrótica, no requieren tratamientoya que la enfermedad tiene buen pronóstico a largoplazo.

El tratamiento suele indicarse en los enfermos que,en el momento del diagnóstico o durante la evolución dela enfermedad, presentan cifras de creatinina superio-res a 1,4 mg/dl y/o proteinuria de rango nefrótico(44).Aunque durante años se consideró que este tipo de glo-merulopatía era resistente a los esteroides, estudios re-cientes sugieren que el tratamiento con esteroides pue-de inducir remisiones estables de la proteinuria en un30% de los casos. Sin embargo, a largo plazo, la mayorparte de enfermos sufre recidivas y desarrolla cortico-dependencia o córtico-resistencia. En estos casos, seaconseja realizar un tratamiento con ciclosporina du-rante un periodo mínimo de 6 meses ya que, en ensa-yos clínicos recientes se ha demostrado que los enfer-mos que responden a este tratamiento tienen unpronóstico significativamente mejor(45-48).

Nefropatía por depósitos de IgAInicialmente se definió también como hematu-

ria benigna recidivante idiopática o enfermedad deBerger, pero en la actualidad este es un término endesuso ya que se ha demostrado que la glomerulo-nefritis IgA puede manifestarse clínicamente de di-versas formas. En las formas de pronóstico benig-no, se presenta en forma de una hematuria macro omicroscópica sin apenas proteinuria y precedida, enocasiones, por un cuadro febril moderado. En otroscasos, se presenta en forma de combinación de pro-


teinuria, habitualmente asociada a hematuria e hi-pertensión arterial. Es frecuente la presentación enforma de hipertensión arterial maligna(49,50).

En la actualidad, se acepta que esta constituye lacausa más frecuente de insuficiencia renal terminal se-cundaria a enfermedad glomerular. Aproximadamenteel 60% de enfermos con proteinuria persistente des-arrolla insuficiencia renal terminal a los 10 años. Losfactores de mal pronóstico son la presencia de protei-nuria superior a 1 g/día, hipertensión arterial, fibrosisintersticial en la biopsia renal o depósitos capilares deIgA. En un 30-50% de los casos se encuentra elevadala IgA sérica.En los enfermos con signos de mal pronóstico, seaconseja realizar tratamiento con esteroides durante 6meses asociado a inhibidores de la enzima de conver-sión de la angiotensina II o a antagonistas de los recep-tores de angiotensina ya que hay evidencia de que la re-misión de la proteinuria a valores inferiores a 1 g/díamejora significativamente el pronóstico. En ausencia derespuesta a los esteroides, debe mantenerse como medidapaliativa el tratamiento con inhibidores de la enzima deconversión ya que pueden enlentecer el ritmo de pro-gresión de la insuficiencia renal. Aunque hay algunosensayos clínicos realizados en EE.UU. en los que se de-muestra el efecto beneficioso a largo plazo del trata-miento con ácidos graso omega-3 en estos enfermos,su utilización en Europa no ha sido extensamente acep-tada. Se han comunicado remisiones de la proteinuriatras tratamiento con dosis altas de inmunoglobulinaspero estos resultados deben ser todavía contrastadosmediante ensayos clínicos(51-54).

Glomerulonefritis membranosa Se caracteriza(55) por depósitos de IgG y comple-

mento en la vertiente externa de la membrana basal glo-merular, que dan lugar a un engrosamiento de la mis-ma y a la aparición de imágenes espiculadas muycaracterísticas. Esta glomerulopatía es una de las causasmás frecuentes de síndrome nefrótico y la causa másfrecuente en los enfermos mayores de 60 años. Apartede las formas primarias, se han descrito casos asociadosa fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, penicila-mina, captopril, sales de oro), a infecciones víricas co-mo el virus de la hepatitis B y C, HIV, a lupus eritematososistémico, a neoplasias y a otras enfermedades sistémicas.

El pronóstico es variable. Un 30-40% de las formasidiopáticas entra en remisión espontánea, un 30% per-manece con proteinuria y función renal estable y un

30% evoluciona hacia IRC. Los factores de mal pro-nóstico son la proteinuria persistentemente, la presenciade hipertensión arterial, sexo varón, fibrosis intersticial enla biopsia renal e hipertensión arterial.

Dada la posibilidad de remisión espontánea, seaconseja esperar un plazo de 6 meses desde el diag-nóstico antes de decidir un tratamiento específico.En las mujeres jóvenes con cifras de proteinuria in-feriores a 6 g/día, las remisiones espontaneas sonfrecuentes y el pronóstico es en general bueno a lar-go plazo. En los casos con síndrome nefrótico per-sistente y signos de mal pronóstico, se ha utilizadola pauta descrita por Ponticelli et al, que combina es-teroides y clorambucilo con buenos resultados a lar-go plazo, demostrados en ensayos clínicos contro-lados(56). Recientemente, se han descrito buenosresultados con inhibidores de la calcineurina como laciclosporina o el tacrolimus y, en casos puntuales,con el empleo de dosis altas de inmunoglobulinas(57-

59).

Glomerulonefritis membranoproliferativa Histológicamente se caracteriza por proliferación

mesangial, engrosamiento de las membranas capilaresy proliferación endotelial, con presencia de depósitosde inmunocomplejos constituidos por IgG y comple-mento mesangiales y subendoteliales. Clásicamente, se de-finen dos formas, la forma tipo I con depósitos suben-doteliales y las formas tipo II o enfermedad pordepósitos densos con depósitos en el interior de lamembrana basal(60).

Las formas secundarias se observan asociadas a in-fección por el virus de la hepatitis C con o sin crioglo-bulinemia, en el lupus eritematoso sistémico y asocia-das a infecciones sistémicas como abscesos viscerales,endocarditis o infección de derivaciones ventrículo-pe-ritoneales.

Clínicamente cursa con proteinuria, a menudo enforma de síndrome nefrótico, hematuria, hipertensión ar-terial, y es frecuente que en el momento del diagnósticoel enfermo presente insuficiencia renal.

Se ha ensayado la utilización de múltiples trata-mientos incluyendo anticoagulantes, azatioprina, es-teroides, antiagregantes plaquetares y combinacio-nes de ellos pero no hay un tratamiento específicoque haya demostrado capacidad para modificar elcurso clínico de la enfermedad en los enfermos demal pronóstico(61,62).

1125NEFROLOGÍA

10.1.3. GGlomerulonefritis nno iinmunológicas

Glomerulopatía diabéticaLa nefropatía diabética (ND) es una de las causas

más importantes de morbilidad y mortalidad prematu-ra en pacientes con diabetes mellitus. Constituye la etio-logía de insuficiencia renal con mayor incremento pro-porcional en las últimas décadas, con la previsión de unmayor incremento en los próximos años. La posibilidadde desarrollar ND en diabéticos tipo I se sitúa entre el 25y el 35% de los diabéticos, generalmente después de 5años de evolución de la enfermedad, y entre el l0 y el25% en diabéticos tipo II. Desde el punto de vista clínico,los primeros cambios funcionales renales en la DM tipo1 son un incremento en la eliminación urinaria de albú-mina (EUA) y una elevación del filtrado glomerular (>120 ml/minuto/1,73 m2). Después de 5-10 años deevolución de la diabetes, algunos pacientes progresan aun estadio en el cual aumenta la EUA (microalbuminu-ria) sin existir cambios sustanciales en el filtrado glome-rular. La existencia de microalbuminuria –30 a 300mg/24 h–, ya implica la existencia de nefropatía, aun-que en fase incipiente. La mayoría de estos pacientesdesarrollará proteinuria (> 300 mg en 24 h), tambiénconocida como macroalbuminuria o fase de nefropatíadiabética establecida. Cuando se produzca un descen-so de la tasa de filtrado glomerular, virtualmente todos lospacientes progresarán hacia la IRC terminal (IRCT). Enlos pacientes tipo I habitualmente el incremento de latensión arterial sigue al desarrollo de la microalbuminu-ria en 2-5 años. El curso clínico de la nefropatía en los pa-cientes tipo II puede presentar diferencias significativas,comparado con el de los pacientes con tipo I. La hiper-tensión arterial (HTA) está frecuentemente presente enlos pacientes tipo 11, incluso precediendo al diagnósticode microalbuminuria. Como consecuencia de la edad,así como de la presencia de arteriosclerosis, los pacien-tes tipo II pueden presentar otras enfermedades renales,que pueden estar incluso sobreañadidas a la nefropatíadiabética. El diagnóstico de nefropatía diabética en estospacientes requiere la presencia de elevada EUA en au-sencia de otras anomalías en la analítica urinaria, así co-mo la constatación de retinopatía diabética.

Las medidas terapéuticas varían según las diferen-tes fases y el tipo de diabetes méllitus. Para la fase de mi-croalbuminuria y proteinuria, en pacientes tipo I, el ob-jetivo es la optimización del control metabólico. Eltratamiento farmacológico de elección inicial consisteen IECAs, tanto en pacientes hipertensos como en nor-

motensos microalbuminúricos, utilizando dosis cre-cientes. Probablemente todos los IECA son igualmen-te útiles. Cuando no se consiga un buen control tensio-nal o cuando se presenten efectos secundarios conIECA, pueden añadirse otros hipotensores, –bloquea-dores beta, antagonistas de los receptores de la angio-tensina, bloqueadores alfa–, a dosis crecientes. La adi-ción de un diurético (furosemida, indapamida,torasemida o incluso una tiacida a pequeñas dosis) tam-bién puede ser útil.

Para los pacientes tipo II, el control metabólico se-rá similar al tipo I. El tratamiento de primera elecciónserá también un IECA a dosis progresivas. Será im-prescindible controlar el potasio y la creatinina plasmá-ticos, iniciando este control 7 -15 días después de esta-blecido el tratamiento. El uso de los antagonistas delcalcio es objeto de debate.

AmiloidosisLa amiloidosis se define por el depósito extracelular

de proteínas de características fibrilares beta plegadas einsolubles. Estas proteínas, derivadas de otras no rela-cionadas, comparten la propiedad de unirse a la proteí-na sérica P (SAP), que se deposita en los tejidos con unanotable estabilidad. Desde el punto de vista bioquímicola sustancia amiloide está formada por las proteínas es-pecíficas de amiloide y componentes comunes. De los di-ferentes tipos de amiloidosis sólo trataremos la amiloi-dosis primaria (AL) y secundaria (AA).

Tanto la amiloidosis primaria como la secundariapueden presentar una gran variedad de síntomas o sig-nos sistémicos como son la presencia de pérdida de pe-so, debilidad, fatiga, edema, hepatoesplenomegalia, in-suficiencia cardiaca, polineuritis o síndrome del túnelcarpiano, aunque suele predominar clínica de un soloórgano. La afectación renal en forma de proteinuria esconstante, en general no selectiva y de rango nefrótico,sin alteración relevante del sedimento urinario. La crea-tinina plasmática es normal o elevada dependiendo delestadio evolutivo de la enfermedad. Son frecuentes losedemas por el síndrome nefrótico. La evolución haciala insuficiencia renal es constante. La tensión arterial esnormal si la función renal es aceptable. Los riñonesmantienen el tamaño o son grandes incluso en estadiosavanzados de la enfermedad. En algunos pacientes conamiloidosis secundaria el depósito de amiloide predo-mina en los vasos renales; en estos casos no existe o es es-casa la presencia de proteinuria, pero es frecuente la pre-sencia de insuficiencia renal. Si el depósito amiloideo


predomina en los túbulos renales el cuadro clínico co-rresponderá a una acidosis tubular distal o a una diabe-tes nefrogénica. Puede observarse amiloidosis asociadaa glomerulonefritis extracapilar en general cuando estáasociada a una artritis reumatoidea. También se han ob-servado amiloidosis asociadas a enfermedad por depó-sito de cadenas ligeras.

El tratamiento va encaminado, en la amiloidosis se-cundaria, a tratar la enfermedad causante de la amiloi-dosis(63). La colchicina se ha utilizado especialmente en laamiloidosis secundaria a la fiebre mediterránea familiar.Con referencia al tratamiento con citostáticos, existenresultados eficaces en pacientes con amiloidosis secun-daria a artritis reumatoidea. En la amiloidosis primaria hayelementos que sugieren que el tratamiento con colchicinapuede prolongar la supervivencia de los pacientes, es-pecialmente si se asocia a prednisona y melfalán. Re-cientemente, se ha propuesto el tratamiento con dosis ele-vadas de melfalán y rescate con trasplante medular oautotrasfusión con células madre periféricas.

Nefropatía asociada al mielomaEl mieloma se define como la proliferación clo-

nal de células plasmáticas con una producción exce-siva de inmunoglobulinas monoclonales o algunas desus fracciones, –proteínas de Bence-Jones–. Las cade-nas ligeras se filtran libremente a través del gloméruloy se reabsorben por las células tubulares proximales.La excreción normal de cadenas ligeras es inferior a30 mg/día. Cuando la sobreproducción sobrepasa lacapacidad de reabsorción, como en el caso del mielo-ma, se produce un aumento de excreción de 200mg/día hasta más de 20 g/día. El mieloma predomi-na en varones (relación 2:1) y se detecta habitualmen-te por encima de los 50 años.

Las manifestaciones clínicas pasan por la afecta-ción del estado general, alteraciones osteoarticularesy hematológicas, e inmunológicas. Las manifestacio-nes renales, presentes en el 15% de los pacientes son:

a) Hipercalcemia. Por la destrucción ósea. Producevasoconstricción renal, incremento de la toxicidad delas cadenas ligeras y, a veces, diabetes insípida ne-frogénica, asociada a deshidratación por poliuria in-tensa.

b) Riñón del mieloma. Fracaso renal agudo (FRA) oIRC debida a precipitación de las cadenas ligeras in-tratubulares por los cilindros, con obstrucción y tu-bulopatía.

c) Amiloidosis primaria (AL) y enfermedad por de-pósito de cadenas ligeras (EDCL). La hiperpro-ducción de cadenas ligeras supera su capacidad de re-absorción tubular. La proteinuria puede llegar alsíndrome nefrótico.

d) Nefropatía tubulointersticial. La acumulación decadenas ligeras con cilindros intratubulares produ-ce una tubulopatía con manifestación clínica similaral síndrome de Fanconi: acidosis tubular proximaly/o pérdida renal de fosfatos.

e) Otros tipos de afectación renal en el mieloma: pue-den estar en relación con la presencia de hiperuri-cemia, infiltración renal por células plasmáticas, ne-frotoxicidad por fármacos, asociación concrioglobulinemia o con otras glomerulonefritis so-breañadidas (membranoproliferativa, extracapilar).

El tratamiento consiste en:

1. Reducción de la producción del componentemonoclonal: combinación de melfalán-predniso-na, vincristina o doxorrubicina (más agresivos,pero no requieren ajuste de dosis con arreglo ala función renal).

2. Plasmaféresis: se ha utilizado, en algunos casos,para reducir la cantidad de paraproteína en lasangre, en espera del efecto de la quimioterapia.

3. Corrección de la hipercalcemia, la hiperuricemiay la hiperfosfatemia.

4. Alcalinización de la orina (para eliminar las cargaseléctricas positivas) y para evitar los diuréticosproximales o de asa (para no favorecer la con-centración intratubular de cloruro sódico). Laadministración de colchicina puede disminuir laconcentración de cilindros intratubulares.

5. Mantener un buen estado de hidratación, espe-cialmente cuando hayan de utilizarse medios dediagnóstico radiológico (contrastes yodados).

6. Evitar posibles agentes nefrotóxicos.7. Soporte mediante diálisis cuando se requiera (en

caso de FRA o de IRC). El pronóstico en diáli-sis depende del tipo de mieloma, y los pacientessuelen presentar una supervivencia que puede servariable, en general no muy superior a 2 años,salvo excepciones. Existe poca experiencia res-pecto al trasplante renal. La elevada incidencia deinfecciones lo hace desaconsejable, dependiendodel pronóstico inicial según el tipo de mieloma.

1127NEFROLOGÍA

10.2. Nefropatías intersticiales y pielonefritis

La enfermedad intersticial puede ser debida a múl-tiples etiologías, siendo su investigación de capital im-portancia puesto que su supresión puede condicionarla curación o la detención de la evolución a la cronici-dad y a la IRC. Las nefropatías intersticiales de causa in-fecciosa se denominan pielonefritis, siendo las restan-tes de origen tóxico, metabólico e inmunoalérgico.Desde el punto de vista etiológico, clínico y morfológi-co se diferencian en agudas y crónicas.

10.2.1. NNefropatías iintersticiales aagudas

Pielonefritis agudaLa pielonefritis aguda se caracteriza por signos in-

fecciosos de aparición brusca, en forma de agujas fe-briles, no siendo rara la septicemia. Presenta doloreslumbares unilaterales o bilaterales, junto con manifesta-ciones urinarias de escozor pre y postmiccional, pola-quiuria, micción imperiosa y turbidez de la orina debidaa la piuria. La insuficiencia renal es rara o banal y, por locomún reversible, en general suele ser consecuencia deun obstáculo de la vía excretora o bien una tubulopatíaaguda asociada.

La pielonefritis aguda es la consecuencia de la in-fección del parenquima renal, tanto de origen hemató-geno como ascendente desde las vías urinarias inferiores,lo cual es lo más frecuente.

El tratamiento de la pielonefritis aguda está orien-tado a erradicar la infección, conseguir el alivio sinto-mático y prevenir o detener el daño renal. Debe tenerseen cuenta que la remisión de los síntomas no siempresupone la eficacia del tratamiento bacteriano, ya que lossíntomas ceden en pocos días e incluso sin tratamientoespecífico. Por tanto, son imprescindibles cultivos deorina, pruebas de sensibilidad y hemocultivos.

Mientras no se dispone de los resultados iniciales,puede recurrirse al tratamiento empírico con antibióticos.La elección se hará en función del origen de la infec-ción. Si el origen es extrahospitalario, la administraciónendovenosa de 1g de ampicilina cada 4-6 h (hasta un to-tal diario de 10 g en caso de bacteriemia), puede ser ra-zonable ya que E. coli es el microorganismo responsa-ble en el 80-85% de los casos(64). En los pacientesalérgicos a la penicilina puede administrarse una cefa-losporina como, por ejemplo, En los pacientes alérgi-cos a la penicilina puede administrarse una cefalospori-na como, por ejemplo, la ceftriaxona o cefotaxima.

También se utilizan fluorquinolonas y la combinacióntrimetroprim-sulfametoxazol. Entre las bacterias aso-ciadas a pielonefritis cerca del 20-30% son resistentes aamoxicilina y cefalosporinas de 1ª generación, por loque no deben ser empleados.

Si, por el contrario, la infección ha sido adquirida in-trahospitalariamente, puede administrarse un amino-glucósido como la gentamicina o la tobramicina, esta-bleciendo las dosis según el funcionalismo renal ymientras se espera el resultado de las pruebas de sensi-bilidad(64). Si estas pruebas lo permiten podrá cambiarsea ampicilina con el fin de evitar la administración pro-longada de aminoglucósidos. En pacientes graves, de-ben administrarse conjuntamente un aminoglucósido yampicilina o una cefalosporina, aunque es preferible la pri-mera combinación en razón de su menor costo, sobre to-do si la infección está producida por enterococos ya quela ampicilina y los aminoglucósidos actúan sinérgica-mente contra estos microorganismos. En el caso dealergia a la penicilina y pielonefritis debida a enterococospuede recurrirse a la administración de vancomicina. Sies posible, se pasará a la administración de antibióticosorales a partir del tercer o cuarto día o cuando el pa-ciente haya permanecido afebril durante 24-48 h. La du-ración del tratamiento será de dos semanas, pudiendoprolongarse en caso de persistencia de la bacteriuria.

Nefritis intersticial aguda inmunoalergicaGeneralmente es consecuencia de mecanismos de hi-

persensibilidad, tanto humorales como celulares, des-encadenados tras la administración de determinadosmedicamentos, aun cuando estén bien indicados y ad-ministrados a dosis correctas. Los medicamentos másfrecuentemente relacionados son antibióticos como laspenicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas y ri-fampicina; y otros como los AINE. La intensidad de lareacción no parece guardar relación con la dosis.

La afectación renal puede ser exclusiva, pero gene-ralmente existen manifestaciones cutáneas y fiebre. Es ha-bitual la hematuria. Su pronóstico es benigno. El trata-miento consiste en medidas de soporte. Se han utilizadocorticosteroides con variable resultado, no existe portanto una pauta establecida. Los pacientes oligúricos de-berán someterse a diálisis(63).

10.2.2. NNefropatías iintersticiales ccrónicas

Las nefropatías intersticiales crónicas representanel 30-40% de las nefropatías crónicas. Su etiología es


múltiple y variada.

Pielonefritis crónicaLa pielonefritis crónica casi siempre es secundaria

a una malformación orgánica de la vía excretora que fa-vorece la infección urinaria persistente o en forma debrotes. Clínicamente se manifiesta de forma larvada ynormalmente, cuando se hacen patentes los síntomas,existe ya una IRC. Además suele asociarse a hiperten-sión, por lo que, en estos casos, es fundamental contro-lar la hipertensión con el fin de prevenir la progresión dela insuficiencia renal.

El tratamiento consistirá, en primer lugar, en la co-rrección quirúrgica de las anormalidades estructuralesexistentes. La insuficiencia renal y la hipertensión se ma-nejarán como ya se ha descrito anteriormente. Cuandola cirugía no sea posible o bien en los casos en los que nose detectan anormalidades estructurales o haya fracasa-do un tratamiento prolongado con antibióticos se re-currirá al tratamiento crónico supresor. Debe tenerseen cuenta que este tratamiento no sustituye a la correc-ción quirúrgica en los casos que ésta pueda estar indi-cada. Antes de iniciar el tratamiento crónico supresordebe tratarse la infección recurrente aguda mediante eltratamiento ya descrito. Una vez erradicada la infecciónrecurrente aguda se iniciará el tratamiento crónico su-presor el cual estará dividido en dos fases, la primeraconsiste en erradicar el microorganismo infectante me-diante el establecimiento de un tratamiento a corto pla-zo y, en caso de recurrencia, se implanta la segunda faseconsistente en la utilización a largo plazo de antisépti-cos urinarios.

Para el tratamiento a corto plazo se selecciona el an-tibiótico adecuado en base a las pruebas de sensibilidady se administra a dosis plenas (teniendo en cuenta, siprocede, la función renal) durante un periodo de unmes y con controles bacteriológicos semanales. Trans-currido este periodo se suspende la administración del an-tibiótico y al cabo de 2 y 6 semanas se practican nuevosexámenes bacteriológicos de orina para confirmar que seha erradicado el microorganismo.

Si persiste la infección se recurrirá a la administraciónde antisépticos urinarios y acidificantes urinarios paramantener el pH de la orina en valores inferiores a 6. Sepracticarán controles bacteriológicos de orina mensua-les y se mantendrá el tratamiento, si el paciente lo tolera,durante un periodo de 6 meses.

Si existe insuficiencia renal debe tenerse en cuentaque la nitrofurantoína está contraindicada en estas cir-

cunstancias. Si aparece una sobreinfección en el cursodel tratamiento supresor crónico se interrumpe éste yse administrará un antimicrobiano seleccionado según laspruebas de sensibilidad y por un periodo de dos sema-nas, transcurrido el cual se reiniciará el tratamiento su-presor a largo plazo con otro antiséptico urinario.

Mediante este procedimiento se obtiene la erradi-cación de la infección urinaria crónica en, aproximada-mente, un 30% de los pacientes tratados a corto plazo yun 60% de los tratados a largo plazo.

Nefropatía por analgésicosLa utilización prolongada de combinaciones de

analgésicos se ha relacionado con la aparición de la lla-mada nefropatía por analgésicos. Los fármacos impli-cados son el paracetamol y los AINE. El cuadro se pre-senta más frecuentemente en mujeres que utilizan estascombinaciones debido a dolores de tipo crónico. Lospacientes presentan hematuria, proteinuria leve (debi-do al daño tubular), anemia (por el sangrado gastroin-testinal) y es también frecuente la infección urinaria(64).

El tratamiento consiste en la supresión del o losanalgésicos causantes de la nefropatía, así como las me-didas de tratamiento de la infección y de la insuficien-cia renal que ya han sido comentadas.

LITIASIS RENAL Y NEFROCALCINOSIS

11.1. Litiasis renal

La litiasis renal es una de las afecciones máscomunes del aparato urinario. Sus manifestacio-nes clínicas dependen de la localización de los cál-culos aunque, generalmente son en forma de cóli-co nefrítico, hematuria (macro o microscópica) oinfección urinaria como consecuencia de la mi-gración del cálculo provocando obstrucción y dis-tensión de la vía excretora. En ocasiones, los cál-culos son asintomáticos y su descubrimiento escasual, al realizarse una exploración radiológica deabdomen por cualquier otro motivo.

Los objetivos del tratamiento pueden concretarseen dos puntos:

– Tratamiento de los síntomas y complicaciones pro-ducidas por los cálculos (tratamiento del cólico nefrí-tico, y erradicación de los cálculos mediante disolu-ción, fragmentación o extirpación).

– Medidas profilácticas encaminadas a evitar la forma-

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1129NEFROLOGÍA

ción de nuevos cálculos o evitar el aumento de tama-ño de los ya existentes.

La composición de los cálculos es variable por loque su conocimiento en cada caso concreto será fun-damental para orientar el tratamiento adecuado o las co-rrespondientes medidas profilácticas.

11.1.1. CCólico nnefrítico

El cólico nefrítico se caracteriza por la presen-cia de dolor provocado por la migración del cálcu-lo hacia el uréter o través del mismo, lo cual pro-duce una obstrucción y dilatación de la víaexcretora. El dolor afecta a la fosa renal y, de formacaracterística, irradia hacia la región genital. Tambiénse caracteriza por la existencia de hematuria y, enocasiones, náuseas y vómitos.

El tratamiento consiste en una serie de medi-das generales que comprenden el reposo relativo, laingestión abundante de líquidos para incrementar ladiuresis y favorecer la expulsión espontánea delcálculo, y la aplicación local de calor. En caso ne-cesario se recurrirá a la administración intramus-cular de diclofenaco o incluso dipirona magnésicapor vía intramuscular o intravenosa lenta disueltaen soluciones intravenosas de gran volumen. Encaso de dolor refractario a este tratamiento puederecurrirse a la administración de opiáceos como,por ejemplo, petidina(13). Si hay infección urinaria,manifestada normalmente en forma de fiebre ypiuria, se tratará con los antibióticos adecuados.

Aproximadamente el 90 % de los cálculos con un ta-maño inferior a 5 mm situados en el tercio inferior deluréter se eliminan espontáneamente, y la práctica totali-dad lo hacen en un plazo inferior a un mes.

Si hay obstrucción, dolores intensos que noresponden al tratamiento o hematuria masiva, sedeben valorar los procedimientos quirúrgicos in-vasivos, la extracción mediante cistoscopia o la li-totricia extracorpórea.

11.1.2. MMedidas eespecíficas

Litiasis renal cálcicaLa litiasis renal cálcica es debida a la formación de cál-

culos de oxalato cálcico, fosfato cálcico y sales de apati-ta. Dentro de las causas se encuentran la hipercalciuria (laidiopática y la secundaria a hiperparatiroidismo primario,

ingesta excesiva de vitamina D, leche y alcalinos, acido-sis tubular renal) y la hiperoxaluria (la idiopática y la se-cundaria a una ingesta elevada de oxalato en forma deverduras o chocolate, resección del ileon o by-pass in-testinal).

El tratamiento comprende la ingesta de 2 litros deagua al día (mineral o con bajo contenido en calcio), die-ta pobre en oxalato (evitar zumos, té, chocolate y ver-duras) y, en el caso de que la causa sea la hipercalciuria,dieta pobre en calcio evitando lácteos.

En el caso de hipercalciuria idiopática la adminis-tración de diuréticos tiazídicos en dosis moderadas (hi-droclorotiazida 50 mg 2 veces al día) y una ingesta má-xima de 100-150 mEq de sodio diarios, reducen laexcreción de calcio(13). La celulosa-fosfato sódico (5 gdespués de las comidas) puede ser útil en los casos dehiperabsorción intestinal de calcio. Cuando, al mismotiempo, existe hiperuricosuria se administrará alopuri-nol en una dosis oral de 200-300 mg diarios en una úni-ca toma(13). La administración de citratos inhibe la for-mación de sales de calcio. En el caso de que lahiperoxaluria sea la causa de la litiasis renal cálcica pue-de ser útil la administración de 400 mg diarios de piri-doxina por vía oral.

Litiasis renal úricaEn la litiasis renal úrica, los cálculos están formados

normalmente por ácido úrico, siendo su causa la hipe-ruricosuria. Los cálculos de ácido úrico pueden disol-verse manteniendo el pH de la orina en un valor com-prendido entre 6,5 y 7.

El tratamiento consistirá en una dieta pobre en pu-rinas, una ingesta diaria de 2,5-3 litros de agua y la alca-linización de la orina mediante la administración deunos 100 mEq diarios de bicarbonato y una dieta vege-tariana. Si estas medidas son insuficientes, se adminis-trarán 300 mg diarios de alopurinol por vía oral(13).

Debe tenerse especial precaución en que el pH uri-nario no rebase el valor de 7,5 ya que en estas circuns-tancias puede precipitar fosfato de calcio que se depo-sitará cubriendo el núcleo de ácido úrico, haciéndoloinsoluble.

Litiasis renal por cistinaNormalmente la cistina se encuentra presente en la

orina en una cantidad no superior a la que permite susolubilidad. La causa de esta forma de litiasis es la cisti-nuria congénita, que comporta la eliminación de 1.000-1.300 mg de cistina diarios y la acidificación de la orina,


detectándose cristales de cistina en el sedimento urinario.El tratamiento comprende la ingesta diaria de 3 litros

de agua y la alcalinización de la orina con la ingesta deunos 2-3 g de bicarbonato en cada comida y al acostar-se, lo cual puede ser suficiente para mantener el pH uri-nario en un valor comprendido entre 7 y 8. En estas cir-cunstancias, la solubilidad de la cistina en la orinaaumenta(13). Al igual que en el caso anterior, existe el ries-go de la formación de fosfato cálcico que se depositaráen la superficie del cálculo de cistina.

La administración de 1-2 g diarios de D-penicila-mina, en dosis divididas, puede ser útil, aunque sus efec-tos adversos son un factor limitante para su uso siste-mático.

Litiasis infecciosaLa litiasis infecciosa consiste en la formación de cál-

culos de fosfato amónico-magnésico (estruvita), aso-ciados a infecciones urinarias con gérmenes ureasa (+)que desdoblan la urea. La consecuencia de ello es la al-calinización de la orina con valores de pH superiores a 8y el precipitado de fosfato amónico-magnésico, llegan-do a formar cálculos de gran tamaño, a veces coralifor-mes.

Las medidas terapéuticas consisten en el tratamien-to de la infección urinaria en forma crónica. Normal-mente estos cálculos requieren la intervención quirúr-gica o bien la litotricia o técnicas asociadas. Laadministración de ácido acetohidroxámico, que actúapor inhibición de la ureasa, se ha mostrado eficaz.

11.2. Nefrocalcinosis

La nefrocalcinosis es una consecuencia de múltiplessituaciones. Las calcificaciones en el riñón suelen aso-ciarse a enfermedades generales que cursan con hiper-calcemia e hipercalciuria transitoria o permanente (hi-perparatiroidismo primario, síndrome de Burnett,inmovilización prolongada, mixedema congénito, oste-opatías, oxalosis, etc). Otras pueden resultar secunda-rias a un problema local tipo necrosis cortical, tubercu-losis, necrosis papilar o espongiosis renal. De especialrelevancia son las secundarias a la acidosis tubular renal.

En general suelen ser asintomáticas, descubiertas deforma fortuita en una exploración radiológica abdomi-nal o incluso, en forma de cólico renal. Sin embargo, lomás frecuente es descubrirla de forma secundaria a laenfermedad general que la ocasiona.

El tratamiento debe estar encaminado a controlar

la enfermedad causal, la posible infección sobreañadi-da y el grado de insuficiencia renal. Aún con un trata-miento adecuado el pronóstico es malo.

FIBROSIS RETROPERITONEAL

La fibrosis retroperitoneal consiste en una inflama-ción crónica del tejido retroperitoneal que puede en-globar a uno o ambos uréteres e incluso a grandes vasos.Puede acompañar a enfermedades como linfomas, me-tástasis tumorales o enfermedad de Hodgkin y en pa-cientes afectos de migraña que estén tomando metiser-gida.

Clínicamente se manifiesta de forma muy variada,asociada a un síndrome tóxico y febril junto con tras-tornos de la diuresis (poliuria o anuria) o bien debutar co-mo una insuficiencia renal. La urografía revela dilata-ción y compresión ureteral.

El tratamiento farmacológico consiste en la admi-nistración de corticoides a dosis altas, aunque por lo ge-neral hay que recurrir a la intervención quirúrgica para laliberación de los uréteres u otros órganos.

SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO

La etiología del síndrome hemolítico-urémico esdesconocida, aunque es frecuente encontrar entre losantecedentes inmediatos una afección gastroenteroco-lítica o de las vías respiratorias altas (especialmente enla infancia), toma de anovulatorios, gestación o parto.En otros casos se ha relacionado con una hipertensiónmaligna o transplante renal.

Las características más importantes son la micro-angiopatía renal, que acarrea una IRA oligoanúrica conhematuria, proteinuria y, en el adulto, suele acompañar-se de hipertensión arterial maligna. Además, apareceanemia hemolítica y trombocitopenia (coagulación in-travascular diseminada), junto con fibrinolisis.

El tratamiento es eminentemente conservador,controlando la IRA mediante depuración extrarrenal oplasmaféresis.

NEFROANGIOESCLEROSIS

Es un entidad muy frecuente después de los 60años, secundaria a las lesiones arteriolares renales y ge-nerales, así como a toda hipertensión arterial perma-nente (esencial y secundaria). Es de curso lento y pro-

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1131NEFROLOGÍA

gresivo, existiendo una forma denominada maligna porsu agudeza y gravedad. En general aboca a la IRC.

La forma benigna, sin un cuadro clínico específico,se caracteriza por hipertensión arterial, proteinuria discretae inconstante, con finas alteraciones de la función renaljunto con un síndrome general del daño arteriolar con sig-nos de arteriopatía periférica, lesiones del fondo de ojo,alteraciones cardiacas y afectación cerebrovascular dis-creta. Alrededor de un 2% son de evolución acelerada omaligna.

El tratamiento estará orientado al control de la hi-pertensión arterial. En las formas malignas puede recu-rrirse a la binefrectomía y hemodiálisis.

RIÑÓN Y EMBARAZO

La mujer gestante normal debe tener unos valores depresión arterial, urea y ácido úrico inferiores a los de lasmujeres no embarazadas. La presencia de edemas mo-derados, dilatación de las vías excretoras y glucosuria noson alteraciones necesariamente patológicas. La pree-xistencia de una hipertensión arterial o una nefropatíaantes del embarazo comporta el riesgo de una descom-pensación más o menos reversible por lesiones vascularesy repercusión en el desarrollo fetal. Son especialmente pe-ligrosas para la madre y el feto a partir del quinto mes. Enel postparto inmediato puede aparecer una IRA(65).

Las manifestaciones renales durante la gestaciónson especialmente importantes y pueden ser las si-guientes:

– Infección urinaria. Es una afección común, pocas ve-ces diagnosticada. En fases avanzadas de la gestaciónpuede presentarse un cuadro grave de pielonefritis,la cual, después de ser controlada, obliga a una ex-ploración minuciosa después del parto en busca deuna uropatía previa.

– Toxemia gravídica. Se trata de un cuadro clínicograve por las repercusiones hacia la madre y elfeto. Manifestada generalmente en primíparassin hipertensión arterial ni nefropatía previa, secaracteriza porque, a partir del quinto mes, seinicia un aumento de la curva ponderal, eleva-ción de la presión arterial y, de forma inconstan-te, proteinuria. En esta fase es importante la de-tección de la elevación del ácido úrico. A todoello se le conoce como pre-eclampsia, debién-dose tratar de forma cuidadosa mediante dietashiposódicas, reposo y control de la presión arte-

rial.

El desconocimiento o negligencia por parte dela mujer gestante a seguir las normas terapéuticaspuede abocar a la eclampsia, estado grave en elcurso de la gestación que suele obligar a la inte-rrupción del embarazo. Sus manifestaciones soncrisis hipertensivas en forma de encefalopatía conhemorragias y edema retiniano. Aumento de laproteinuria, grandes edemas e IRA.

El tratamiento requiere una unidad de reani-mación para la madre y para el neonato, siendo lamortalidad fetal aún muy elevada. En el trata-miento de las crisis hipertensivas se excluirán losdiuréticos. Una pauta eficaz puede ser la perfusiónmonitorizada de hidralazina, nitroprusiato sódicoo labetalol. El cuadro desaparece a los 8 días delalumbramiento, siendo razonable esperar unosmeses para realizar las exploraciones nefrológicasde la hipertensión y proteinuria residual.

– Hipertensión arterial y nefropatías previas al emba-razo. Estas situaciones deben ser previstas desde elinicio de la gestación, con controles repetidos a lo lar-go de todo el embarazo. En el caso de una IRC, confiltrado glomerular superior a 30-40 ml/minuto, noexiste incompatibilidad con una gestación normalcontrolada. Ante la aparición de una hipertensión ar-terial de difícil control, debe valorarse la interrupcióndel embarazo(66).

– Insuficiencia renal aguda. Independientemente de laforma iniciada en el curso de la crisis de la eclampsia,puede aparecer en el curso del postparto en formade necrosis cortical bilateral secundaria a un hemato-ma retroplacentario o bien como un síndrome he-molítico-urémico.

ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS

16.1. Glomerulonefritis genéticas

16.1.1. GGlomerulares

Síndrome de Alport Afecta a ambos sexos aunque el desarrollo de una in-

suficiencia renal suele presentarse en el varón. Es unanefropatía hematúrica con tendencia a la IRC junto conuna sordera de percepción. Se han descrito lesiones

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morfológicas específicas de esta entidad tanto en el glo-mérulo como en el intersticio y túbulo (células espu-mosas).

Angioqueratosis de FabrySe trata de una esfingolipidosis que se transmite ge-

néticamente y que se caracteriza por la presencia de le-siones cutáneas, edema, hipertensión moderada y alte-raciones urinarias.

16.2. Displasias quísticas

16.2.1. PPoliquistosis rrenal

La forma del adulto es la más frecuente y compor-ta un 5-7% de causas de IRC. Clínicamente se descubreante cualquier estudio protocolizado de hipertensión ar-terial, pielonefritis, hematuria o también en un estudio fa-miliar. La evolución normal de la enfermedad es el abo-camiento a la IRC entre los 40-50 años.

El tratamiento es sintomático y conservador, tantomédico como quirúrgico.

16.2.2. DDisplasia qquística mmedular

Existen dos síndromes:

– Ectasia canicular precalicilar o riñón en esponja, evo-luciona como una litiasis recidivante, siendo su tole-rancia muy buena. La infección secundaria suele pre-sentarse con frecuencia. El tratamiento es sintomáticode la crisis cólico renal y de la infección.

– Enfermedad medular quística, suele manifestarse en laadolescencia en forma de anemia, acidosis con hiper-fosfatemia e IRC. El tratamiento es síntomático.

16.2.3. QQuiste ssolitario

En general se manifiesta en forma de dolor y he-maturia, aunque la latencia clínica es la norma. El trata-miento es quirúrgico.

16.3. Tubulopatías primitivas

16.3.1. DDiabetes rrenal

También se conoce como glucosuria normoglicé-mica. Se trata de un defecto aislado del umbral de reab-sorción renal para la glucosa.

16.3.2. CCistinuria-llisinuria

Se trata de un defecto de reabsorción tubular de cis-tina y ácidos dibásicos originando la producción de cál-culos en el sistema urinario. La evolución depende delas complicaciones infectivas.

El tratamiento estará encaminado a la ingestión degrandes cantidades de líquido con alcalinización de laorina por encima de un valor de pH de 7 mediante bi-carbonato o lactato sódico junto a acetazolamida.

16.3.3. NNefropatías rrelacionadas con eelectrólitos

Raquitismo hipofosforémico vitaminorresistenteSe trata de un defecto de la reabsorción de fosfato a

nivel del túbulo proximal. El tratamiento consiste en laadministración de calcio a altas dosis y calcitriol.

Síndrome de BartterSe caracteriza por hiperkaliuria e hipokaliemia que se

asocian a una actividad de renina plasmática elevada conhiperplasia de las células del aparato yuxtaglomerular.También tiene lugar poliuria y polidipsia.

Hipercalciuria idiopáticaSe caracteriza por una eliminación urinaria de cal-

cio superior a 300 mg/24 h con niveles plasmáticos decalcio y fósforo normales, siendo frecuente la poliuria.Suele provocar litiasis.

16.3.4. DDiabetes iinsípida nnefrogénica

Se trata de una falta de respuesta del tubo colector ala hormona antidiurética con manifestación de grandespoliurias sin afectación de la función renal.

16.3.5. DDefectos dde lla eexcreción de hhidrogeniones oo dde rreabsorción de bbicarbonato

– Acidosis tubular distal (Tipo I): se trata de una dismi-nución en la excreción de hidrogeniones por incapa-cidad de reducir el pH urinario por debajo de 6, a pe-sar de una acidosis metabólica plasmática. Todo elloconlleva un aumento de eliminación de potasio y re-cuperación del cloruro en lugar del bicarbonato, con laconsiguiente hipopotasemia e hipercloremia. Puededesencadenar un síndrome de Fanconi. El tratamien-

1133NEFROLOGÍA

to consiste en aporte elevado de bicarbonato sódico ypotasio(13).

– Acidosis tubular proximal (Tipo II): la acidosismetabólica es la consecuencia de una excreciónexcesiva de bicarbonato como respuesta del des-censo del umbral de reabsorción. El común de-nominador con la anterior es la incapacidad desecretar hidrogeniones. Clínicamente se mani-fiesta por alteraciones del desarrollo estato-pon-deral, osteopatía y nefrocalcinosis.

El tratamiento consiste en la administración degrandes cantidades de bicarbonato y potasio(13).

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1137NEFROLOGÍA

APÉNDICE

– Cálculo del clearance de creatinina endógena (Filtrado glomerular)

volumen orina / minuto x creatinina urinariaCl Cr (ml / min) = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

creatinina plasmática

– Cálculo de clearance de creatinina a partir de la creatinina plasmática (fórmula simplificada)

(140 - edad en años) Cl Cr (ml / min) = ––––––––––––––––––––––––

creatinina plasmática

Para el cálculo en mujeres debe multiplicarse el valor obtenido por 0,82 para compensar que su masa muscular esporcentualmente inferior a la del hombre.

– Cálculo del aporte de agua en las hipernatremias

Volumen de agua (ml) = peso en kg x 4 x (Na actual - 140 )

– Cálculo del aporte de sodio en las hiponatremias

Sodio (mEq) = 42 (138 - Na actual)

– Aporte de potasio en la hipopotasemia

Para elevar 1 mEq de potasio en plasma deben administrarse 200 mEq de potasio por vía parenteral.

– Cálculo para compensar una acidosis

Bicarbonato sódico (mg) = peso (kg) x 42 x (20 - bicarbonato actual)

- 1,2 ml de bicarbonato o lactato sódico 1/6 M aumentan 1 mEq la reserva alcalina.

12. Nefrología

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