11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Antonio, varón de 48 años, de raza gitana. Su...

10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización

Antonio, varón de 48 años, de raza gitana.

Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su madre “se pincha”, en la actualidad ninguno de los hermanos utiliza la insulina, son muy refractarios al “rejón”.

Fue diagnosticado de DM2 desde hace cuatro años.

Mal cumplidor de los consejos sobre alimentación y sedentario.

CASO 8.CASO 8.


Principales datos clínicos HTA (última TA: 127/82 mmHg) Peso 82 kg. IMC: 31,3 y PC: 102 cm Gluc: 303 mg/dl, Col T: 228 mg/dl,

Tg: 298 mg/dl, HDL: 38,6 mg/dl y LDL (calculado) de 129,8 mg/dl

HbA1c: 11,8%, ColT/HDL col: 5,9. Glucosuria de 1 g con cetonuria positiva. Microalbuminuria: 10,7 mg/l. Resto sin interés

Tratamiento actual (desde 2004): metformina:0-1-1, glibenclamida 5: 1-1-1

valsartán: 1-0-0.

Ade Aco Ace

250 275 310

270 287 303

260 301 315


PREGUNTAS ¿Considera adecuados los controles metabólicos y el

tratamiento actual? ¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la

insulinización? ¿Cuál sería la opción terapéutica más adecuada?

Se propone la insulinización en una dosis de insulina glargina por la mañana (18 UI), a lo que Antonio se opone por miedo al pinchazo (“rejón” le llama en una ocasión) y cree que no se encuentra tan mal como para ponerse insulina


Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721

Normal Control Mal control

HbA1c <6% ≤7% >7%•Global Guidelinefor Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005

GB G. postprandial

<110 mg/dl <145 mg/dl

¿Considera adecuados los controles metabólicos y el tratamiento actual?

INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN EN PACIENTES CON DM2

1. Fracaso del tratamiento con ADO (HbA1 >7%) a pesar de combinación a dosis plenas.

2. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicacíón hiperosmolar.

3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.

4. Embarazo.5. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica

o cetonuria intensa.

Consenso GEDAPS en el inicio de insulinización de pacientes con dia


Pautas de inicio y ajuste de insulinaComenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con

insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg

Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4

unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl

Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4

unidades o 10% si dosis > 60 unidades

Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses

Antes de la comida gb fuera de rango: añadir

insulina de acción rápida en el desayuno*

Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la

cena

Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina

preprandial de acción rápida

HbA1c ≥ 7% después de 3 meses

¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses?Si la gb en ayunas está en rango (70-130 mg/dl),analizar gb

antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda

inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el

intervalo

Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de

acción rápida en la comida

No

No

Sí

Sí

*Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena…

Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967.


¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la insulinización?

¡Miedo al pinchazo (rejón)!

¡No se encuentra tan mal como para ponerse insulina!

Barreras al uso de la insulina

• Dependientes del paciente

• Dependientes del profesional


Valorar la razón de la resistencia del paciente al uso Valorar la razón de la resistencia del paciente al uso de insulina.de insulina.

Remitir al paciente al endocrinólogo a ver si Remitir al paciente al endocrinólogo a ver si éél l consigue convencerlo.consigue convencerlo.

Incidir en las complicaciones a las que se expone con Incidir en las complicaciones a las que se expone con el mal control metabólico.el mal control metabólico.

Enfatizar los beneficios del tratamiento con insulinaEnfatizar los beneficios del tratamiento con insulina.. Amenazar al paciente con un cambio de facultativo si Amenazar al paciente con un cambio de facultativo si

no usa la insulina.no usa la insulina.


PACIENTE PROFESIONAL SANITARIO

Prejuicios Dolor Incremento atención sanitaria

Técnica Disponibilidad

Estigma social Autocontroles

Incremento autocontroles Educación

Enfermedad grave

Miedos Hipoglucemias Hipoglucemias

Ceguera Desconocimiento

Amputaciones Complejidad It

Dependencia Al inicio, prescribir y pautar

Ganancia de peso


Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. 1997;2(3):6-9.


PACIENTE PROFESIONAL SANITARIO

Actitudes negativas

Familiares Inconscientes

Profesionales Amenaza o castigo

Otros diabéticos Fracaso del autocuidado

Negociación para librar o posponer la It

Autoritarismo o paternalismo

Falta de información o diálogo

Otros aspectos Complejidad de la diabetes Complejidad de la diabetes

Ignorancia Cronicidad

Cambios de vida Constancia

Cambios de costumbres Evolución natural

Cronicidad

Constancia

Voluntad


Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. Vol II nº 3, 6-9. 1997.

33,8

27,5 28,431,2 32

24,2

51,454,3

50,5 51,9

59,8

12,916,2 14,7

12,110,5 9,4

1,9 2

6,44,8 5,6 6,6

51,9

0

10

20

30

40

50

60

70

1996 1998 2000 2002 2004 2006

Dieta %

Fármacos orales %

Insulina solo %

Insulina + f.orales%

Tratamiento farmacológico

p = 0,016GEDAPSNA10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización


BARRERAS DEL PROFESIONAL• No valoración de las preocupaciones del pacienteNo valoración de las preocupaciones del paciente.• Sensación de estar haciendo al paciente una “mala pasada”Sensación de estar haciendo al paciente una “mala pasada”.. • Uso de la insulina como una amenaza para conseguir un Uso de la insulina como una amenaza para conseguir un

mejor controlmejor control.• Inseguridad en la indicaciónInseguridad en la indicación• Inseguridad en el manejo de la insulina,…. Inseguridad en el manejo de la insulina,…. • La no creación de un ambiente controlado que de seguridad La no creación de un ambiente controlado que de seguridad

de atención al paciente.de atención al paciente.• Falta de tiempo.Falta de tiempo.• Ausencia de trabajo en equipo.Ausencia de trabajo en equipo.

PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON INSULINA


PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON INSULINA

BARRERAS DEL PACIENTE

Miedo a la inyección Miedo a la hipoglucemia Sensación de gravedad en su diabetes Miedo a no saber administrarse la insulina Miedo a las complicaciones de la insulina, ceguera, insuficiencia

renal… Miedo a la pérdida de autonomía y consecuencias laborales Edad avanzada o juventud Soledad Otros problemas de salud concomitantes (ansiedad, depresión…)

ANTES

Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más normalizados posible

ACTUALMENTE

Conseguir la mejor estabilidad glucémica sin que merme la calidad de vida del paciente

Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible

Iniciar el Tto. oportuno que frene el desarrollo de la Db.

Prevenir desajustes psicosociales que puedan derivarse

El enfermo como paciente El enfermo como agente

Objetivos terapéuticos más ambiciosos

ANTES

Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más normalizados posible

ACTUALMENTE

Conseguir la mejor estabilidad glucémica sin que merme nuestra

calidad de vida

Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible

Iniciar el Tto. oportuno que frene el desarrollo de la Db.

Prevenir desajustes psicosociales que puedan derivarse

El enfermo como paciente El enfermo como agente

Objetivos terapéuticos más ambiciosos

De percibirle como “BIO”A percibirle como “BIO – PSICO – SOCIAL”

De pedirle que “CUMPLA”a pedirle que “ACTÚE”

Debut / Insulinización como Crisis

CRISISCRISIS

25%Actitud positiva

“NIDDM patients’ Fears and Hopes about insulin therapy. L.M. Hunt. Diabetes Care, 1997

Actitud negativa 75%

PUNTO DE INFLEXIÓN(Marca un antes y

un después)

PUNTO DE INFLEXIÓN(Marca un antes y

un después)

ALGO TEMPORAL(La diabetes seguirá,

la crisis no)

ALGO TEMPORAL(La diabetes seguirá,

la crisis no)

PROCESO AGUDO(Doloroso y

desequilibrante)

PROCESO AGUDO(Doloroso y

desequilibrante)

DESINTEGRACIÓNDESINTEGRACIÓNDESINTEGRACIÓNDESINTEGRACIÓN REINTEGRACIÓNREINTEGRACIÓNREINTEGRACIÓNREINTEGRACIÓNAJUSTEAJUSTEAJUSTEAJUSTE

Debut / Insulinización como Crisis

Shock

Pánico

Depresión

Rabia

Culpa

Aprender conceptos

Desarrollar habilidades

Asumir que sus rutinas cambian

Seguir aprendiendo

Poner la insulinización en su lugar

Minimizar el efecto de la crisis, preparando desde el principio

Negación

Rabia

Pacto

Depresión ACEPTACIÓNACEPTACIÓNConstruir sobre la

propia realidad

Proceso de Adaptación

«Seguro que se ha confundido»

«¿Por qué a mí? ¿con la de gente que se lo merece más que yo! ¡NO ME LA PONGO! »

«No me ponga insulina, porque, a partir de ahora pienso cuidarme muchísimo más»«¿Qué va a ser de mí?»

YOYO

SientoActúo

Pienso

Procesos Mentales

Siento

Procesos Mentales

Pienso

Actúo

«No tienes porqué sentirte así »

Negamos la realidad de lo que

está sintiendo

NO AYUDANO AYUDA

El miedo

Perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo o mal que realmente amenaza o

que se finge en la imaginación. (Diccionario de la RAE)

Es una señal que indica una desproporción entre la amenaza a la que nos

enfrentamos y los recursos con los que contamos para

resolverla

Percepción de la

amenaza

Percepción de la

amenaza

Reacción de miedoReacción de miedo

Respuesta interior

a esa reacción

Respuesta interior

a esa reacción

Conducta motivada por esa

respuesta

Conducta motivada por esa

respuesta

Riesgo de hipogluce

mia

Miedo a una

“hipo” en la calle

Miedo a salir a la

calle

No salgo a la calle

REALIDAD DIÁLOGO INTERNO

El sueño de la razón produce monstruosFrancisco de Goya

El miedo

Medidas Inadecuadas

Aumento del miedo

Mantenimiento de la amenaza

Negación

Reducción momentánea del

miedo

Incremento de la amenaza

El miedo

Miedo Disfuncional

Retrasar la insulinización

Vivir como si no tuviera DM2

Miedo Funcional

Medidas Correctoras

Disminución real de la amenaza Reducción del miedo

El miedo

Permite actuar

Educación diabetológicaSeguimiento más intenso…

El miedo

“Los peligros de la diabetes”

“La vida es un peligro por tener diabetes”

Siento

Actúo Pienso

Procesos Mentales«Si yo pensara como tú

, también me sentiría mal.

Pero, ¿cómo sabes que tu forma de pensar es la

correcta?Apelando a

nuestro rol de

expertos

PODEMOS ACTUAR

El poder del pensamientoEl poder del pensamiento

La gente se perturba, no por los

acontecimientos, sino por su opinión

sobre los acontecimientos.Epicteto (S. I a.C.)

LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

Son incontrolables.

Telegráficos.

Fruto de una interpretación equivocada de los hechos.

Cuando no se puede verificar

por la realidad y provoca

reacciones desmedidas.

El poder del pensamientoEl poder del pensamiento

Pensar BienPensar Bien

Formulaciones Erróneas

Formulaciones Erróneas

“¿Qué puedo hacer no tener que

pincharme?

ImpotenciaImpotencia

FormulaciónAdecuada

FormulaciónAdecuada

“¿Qué puedo hacer para tener la mejor

calidad de vida posible?”

Permite actuarPermite actuar


Prevención Control de expectativas Cualquier tratamiento es una chapuza

Aceptación de la enfermedad La diabetes surge de forma no programada.

Se puede:


Rechazar. Produce dolor y sufrimiento.

Incorporarla a la vida Aceptarla

Aceptar no es resignarse sino transformar la experiencia para

enriquecerse.

Hay que arar c

on

los bueyes q

ue tenemos


Su médico de familia le ha explicado a Antonio las complicaciones Su médico de familia le ha explicado a Antonio las complicaciones

esperables de la hiperglucemia persistente así como los beneficios de esperables de la hiperglucemia persistente así como los beneficios de

un control más estricto de su glucemia. Ha tratado de minimizar el un control más estricto de su glucemia. Ha tratado de minimizar el

impacto de la introducción de la insulinaimpacto de la introducción de la insulina:: “retiraremos pastillas de las “retiraremos pastillas de las

que que toma ahora”.toma ahora”.

Ha indagado en sus miedos:Ha indagado en sus miedos: AA: : Yo no le tengo miedo a nada. No me la quiero poner y punto.Yo no le tengo miedo a nada. No me la quiero poner y punto.

MFMF: : No lo dudo. Sin embargo le beneficiaríaNo lo dudo. Sin embargo le beneficiaría...... ¿donde le ve usted la ¿donde le ve usted la

pega?pega?

AA: : ¿Dónde?. Es peligrosa, te puedes morir. A mi abuela se la pusieron ¿Dónde?. Es peligrosa, te puedes morir. A mi abuela se la pusieron

y tardó 2 meses en irse al otro barrio… y tienes que ir con ella a todas y tardó 2 meses en irse al otro barrio… y tienes que ir con ella a todas

partes. Ya no puedes dejar, ¿le parece poco?.partes. Ya no puedes dejar, ¿le parece poco?.


PREGUNTAPREGUNTA

Tratar de comprender sus pensamientos y emocionesTratar de comprender sus pensamientos y emociones.. Rebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionalesRebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionales.. Insistir más en la información como herramienta de cambio.Insistir más en la información como herramienta de cambio. Evitar la discusiónEvitar la discusión.

Desarrollar discrepanciasDesarrollar discrepancias..

¿Qué haría a continuación?¿Qué haría a continuación?


Entrevista MotivacionalEntrevista Motivacional

Expresar empatía con el paciente: intentar comprender sus Expresar empatía con el paciente: intentar comprender sus pensamientos y emocionespensamientos y emociones.

Desarrollar discrepancias: donde nos encontramos en este Desarrollar discrepancias: donde nos encontramos en este momento y donde debemos llegarmomento y donde debemos llegar.

Mostrar sus incoherencias. Evitar la discusión y la argumentaciónEvitar la discusión y la argumentación.

Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan facilitarlasfacilitarlas..

Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente tiene Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente tiene que creer en el cambio para mejorar el resultado.que creer en el cambio para mejorar el resultado.

La capacidad de ponerse en el lugar de la otra persona

“La habilidad cognitiva para reconocer e interpretar los

sentimientos, pensamientos y puntos de vista de las

demás personas, con procesos afectivos definidos como

la repuesta afectiva vicaria a los sentimientos de otra

persona”.

Sal de ti y de tus creencias Entra en mí y mira con mis ojos

Vuelve a ti Reflexiona Actúa en consecuencia

La Empatía

La empatía permite hacer

predicciones sobre la forma en que

nuestro interlocutor va a

responder a nuestro mensaje.

Empatía ≠ Hacerse el simpático

Empatía ≠ Estar de acuerdo

Empatía ≠ “Mentira piadosa”

Deja tus “dilemas”: Pre - juicios Falta de tiempo Paciente anterior Tu mala situación laboral Tus propios problemas …

Empatizar

¿Qué imagen transmito?

Policía

Juez

Señor don médico Padre

Colaborador experto

LOS ROLES PERCIBIDOS

No importa cómo actuamos,

lo que importa es cómo nos perciben.

No importa cómo actuamos,

lo que importa es cómo nos perciben.


Persigue

Descubre delitos

Temor a ser descubierto

“Delinquir” sin ser visto

Excesiva

Rígida

ACTITUD

PROVOCA

DISTANCIA EN LA RELACIÓN

“Te vi comiendo un pastel”

““POLICIA”POLICIA”


Juzga

Aplica la “ley”

Sentimientos de culpa

Impotencia

Excesiva

Rígida

“Si hemos llegado a esto es

porque no te has cuidado”

““JUEZ”JUEZ”

ACTITUD

PROVOCA



Protege

Tutela

Culpa, dependencia, rebeldía

Infantiliza

Excesivamente

corta

“Como premio a que cumples, vamos

esperar para poner la insulina”

““PADRE”PADRE”

ACTITUD

PROVOCA



Determina

Da instrucciones

Pasividad

Excesiva

“Haga ejercicio todos los días

y no coma dulces y mírese el azúcar y …”

““SEÑOR SEÑOR

DON DON

MÉDICO”MÉDICO”

ACTITUD

PROVOCA



Aconseja

Educa

Ayuda a decidir

Adecuada

Flexible

“¿En qué puedo ayudarte?”

COLABORADOR COLABORADOR

EXPERTOEXPERTO

ACTITUD

PROVOCA



Actitudes positivas frente al uso de insulinaActitudes positivas frente al uso de insulina

Mejor control de los niveles de glucosaMejor control de los niveles de glucosa.. Controla los síntomas, te sientes mejorControla los síntomas, te sientes mejor. Más efectiva y rápida de acción que los fármacos oralesMás efectiva y rápida de acción que los fármacos orales.. Evita las complicacionesEvita las complicaciones.. Te hace sentir mejor y con más energíaTe hace sentir mejor y con más energía.. Prolonga la vida y la esperanza de una eventual cura.Prolonga la vida y la esperanza de una eventual cura.

Hunt LM,Valenzuela MA, Pough JA Diabetes Care 1997. Hunt LM,Valenzuela MA, Pough JA Diabetes Care 1997. 20,3: 292-29820,3: 292-298


Entrevista motivacionalEntrevista motivacional. Rueda del cambio. Rueda del cambio

INICIOINICIO

CONSOLIDACIÓN

SALIDA PREMATURA

Contemplación

Cambios activos

MantenimientoRecaída

Determinación

Precontemplación

Figura 1. Modelo de estadios del cambio


Entrevista motivacionalEntrevista motivacional. Rueda del cambio. Rueda del cambio

Precontemplación.Precontemplación. No hay problema. No hay problema.

ContemplaciónContemplación. Dudas. Dudas..

Determinación.Determinación. El intento. El intento.

Cambios.Cambios. En esta fase se pone en práctica la En esta fase se pone en práctica la decisión tomada. decisión tomada.

MMantenimiento.antenimiento. La tentación. La tentación.

RRecaídaecaída. Se vuelve a la conducta anterior y a . Se vuelve a la conducta anterior y a estadestadííos anteriores, precontemplación o os anteriores, precontemplación o contemplación.contemplación.


Consejos para superar barreras

Información Capacitación Motivación Paciencia

Educaciónterapéuticaen diabetes

Educaciónterapéuticaen diabetes

EmpatíaEmpatía

Insulina es vidaInsulina es vida


¿Cuál sería la opción terapéutica más adecuada?

Tras convencer a Antonio de la insulinización le mantuvimos el tratamiento con la metformina e I. glargina.Tratamos con glargina por la mañana a la dosis de 18 UI, con los consejos de autoajuste para que suba dos unidades cada tres días si la glucemia basal está por encima de 110 mg/dlA los dos meses del tratamiento con I. glargina emplea una dosis de 38 UI, los perfiles son:

Ade Aco Ace

127 132 115

118 127 142

120 131 124

HbA1c inicio: 11,8%

HbA1c a los 2 meses: 7,3%

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