3ª Unidad de Morfología 2009

Articulación Temporomandibular y músculos cráneo mandibulares.

Dr. Francisco Javier Pérez

Es una de las articulaciones más complejas. Esta articulación va a tener forma de triangulo, unida a cada lado del triangulo en un punto anterior de tope, dado por las estructuras dentarias. Esta articulación debería llamarse temporomandibulodentaria, porque si no hubieses piezas dentarias el complejo articular cambia completamente. Posee una gran movilidad. Contiene una cápsula, líquido sinovial, etc., lo que determina q sea una articulación sinovial. Está determinada por superficies articulares congruentes, iguales, la convexidad del temporal y la convexidad del cóndilo; cóndilo del temporal y el cóndilo de la mandíbula, al tener esta forma morfológica, tiene una capsula sinovial que es bicondilea, dos cóndilos, y es doble, una a cada lado; articulación bicondilea doble. Como toda articulación condilea tiene movimiento en sentido antero posterior, descenso y ascenso, y algo de lateralidad, lo cual la articulación puede rodar formando un ángulo de 8 ° ,dependiendo de la hiperlaxitud q presente el paciente, pero esto es un complejo dinámico, que al ser doble, hace un movimiento rotacional..Al mover la mandíbula hacia un lado genera rotación: articulación esferoidea; una se desplaza y la otra rota, propiedades de una articulación esferoidea, la mandíbula no hace eso, pero si el componente de rotación. Por lo tanto morfológicamente esta articulación es una bicondilea doble, pero dinámicamente esta articulación va a ser sinovial subtipo esferoidal de movimiento limitado; concepto dinámico clínico. No sería así si no fuera acompañada del gran complejo muscular, los músculos cráneo-mandibular, y además el complejo ligamentosos que va a acompañar al disco en toda su trayectoria en la fosa mandibular. Esta articulación además de sus componentes óseos: hueso temporal, fosa mandibular, cóndilo mandibular, cóndilo temporal; se pone entre ellos un disco articular bicóncavo, para adaptar las superficies articulares que son cóncavas; es articulación inestable, por lo que el disco es fundamental, y es quien sufre el mayor daño de las patologías, que se produce cuando hay mucha actividad del atm, ej.: personas que bruxan.ATM posee:

1 cóndilo de la mandibula

Eminencia del temporal Fosa mandibular Disco Serie de ligamentos

Complejo articular irrigado e inervado por una gran cantidad de vasos y nervios.

La porción del temporal debería tener osificación cartilaginosa, pero no es, es membranosa, por q el temporal se origina d 3 huesos por separado:

porción escamosa porción timpánica porción petromastoidea

La porción escamosa, en su totalidad es de osificación membranosa y la fosa mandibular pertenece a esta, por esto posee ese tipo de osificación y además que por esto esta parte posee tejido fibroso en su envoltura y no cartílago hialino.

Limitaciones de la ATM

Limite anterior: El tercio posteroinferior de la vertiente anterior de la eminencia articular del temporal. Limite medial: La espina del esfenoides.Limite posterior: La fisura petroescamosa y la timpanoescamosa. Llega hasta la vertiente anterior del tubérculo cigomático posterior. Luego lateralmente sigue rodeando la fosa mandibular, hasta la raíz longitudinal del cigoma.

Si ponemos el cóndilo en la fosa mandibular el límite lateral es su extremo más superior, en relación a la raíz longitudinal del cigoma, pero el límite inferior es virtual. Por esto que de la raíz longitudinal del cigoma va a salir la capsula articular para ir a limitar la ATM al cuello del cóndilo mandibular, ahí se abraza la capsula dejando dentro la fosa pterigoidea que es anteromedial, por ello el fascículo superior del pterigoideo lateral llega hasta aquí.

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Embriología

La ATM comienza a desarrollarse aproximadamente en la 8º semana de vida intrauterina.

*Las estructuras cartilaginosas son teñidas con alcian blue *En la 8º semana lo que se observa es la osificación de la mandíbula por influencia del cartílago mandibular. El cartílago mandibular no se osifica sino que debido a factores de transcripción, genéricos, van a ser los que van a estimular a las células mesenquemáticas que se ubican en esa zona, para que comiencen a diferenciarse. Toda esta estimulación se ve favorecida ya que en este punto empieza a aparecer entre la octava y la decima semana una gran condensación de células mesenquematicas, muy irrigadas, que son los blastemas. Aparecen dos blastemas, un blastema temporal (porción escamosa del temporal) y un blastema condilar.

Imagen: Podemos ver que esta mandíbula se está desarrollando con gran cantidad de células que correspondería a un periostio, una porción bastante gruesa, para favorecer rápidamente la formación de tejido óseo a través de tejido mesenquematico.

Esta mandíbula tiene un centro de osificación primario a nivel del foramen mentoniano, es importante que sea en esta zona debido a que aquí comienza a acomodarse inmediatamente para ir constituyendo el canal mandibular para darle espacio a los nervios y vasos que van a ir meter dentro de este canal mandibular, es decir la arteria, la vena y el nervio alveolar inferior. El centro de oscificación primaria comienza en esta zona ya que está irrigada por la arteria alveolar inferior. Este es el único centro primario a nivel de la mandíbula, y así se distribuye hacia anterior y hacia posterior. Hacia anterior antes de llegar a la línea mediana, no se junta con la del otro lado y hacia posterior llega al ángulo mandibular,

hasta la lingula, al agujero de entrada del canal mandibular. Posterior a este desarrollo se produce una verticalización y comienza a crecer hasta encontrar tope con los blastemas.

Al toparse con los blastemas, deja de avanzar esta osificación membranosa, y comienza a oscificar por los lados, en el centro comienza a diferenciarse células cartilaginosas.El blastema temporal y el condilar, se produce por una gran condensación densa de células mesenquematicas, luego pasan a tejido fibroso denso, posteriormente formaran el disco articular.

El cartílago primario, es el cartílago mandibular pero este interfiere en la mandíbula ya que se forma otro centro de osificación secundario cartilaginoso.Se origina cartílago en la protuberancia mentoniana por que la osificación membranosa de un lado con el otro no se juntan, por lo que se juntan gracias a este centro de osificación secundario (también llamado sínfisis mentoniana).

Embriológicamente es una sínfisis pero realmente es una sincondrosis mentoniana.El cartílago coronoides se origina a los 3 meses aproximadamente, y antes que nazca desaparece, debido a que ya se formo el proceso coronoides de la mandíbula.El bebe nace con la mandibula dividida (unida solo por tejido conectivo, cartilaginoso), pero antes del año se osifica.El cartílago condilar es especial, ya que se mantiene hasta los 18 años de manera activa y luego se queda inactivo, pero en cualquier momento de renovación del cóndilo, este se vuelve a activar gracias a la capa proliferativa del cóndilo.

Este permite el éxito de todos los tratamientos temporomandibulares.

A los 3 meses y 1 semana se ve una región infradiscal y a los 3 meses y medio tenemos la región supradiscal con un disco primtivo. El cual se puede ver un poco la zona retrodiscal.

A los 3 meses y medio empieza una osificación mas activa del temporal (porción escamosa)

A los 4 meses, a nivel del cartílago ya se está formando tejido fibroso denso en la superficie articular, se ve un

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pericondrio en transición a periostio, y por último se ven fibras laterales del pterigoideo lateral.

De 5 meses en adelante ya no hay formación de estructuras, solo maduran y crecen

Capas del cóndilo: Capa fibrosa (tejido fibroso denso) Capa proliferativa (es como pericondrio

superficial) Capa de maduración cartilaginosa Capa formándose tejido óseo

A los 7 meses hay gran cantidad de tejido ósea y una pequeña capa de cartílago y una capa de tejido fibroso denso.El fibrocartílago del cóndilo es mucho más delgado que el del temporal.

La ATM se desarrolla de acuerdo a la función que tiene, y en este punto solamente tiene acción de deslizamiento, cuando ya empieza la masticación y el cóndilo es el que rota y se traslada, el cóndilo necesita más capa fibrosa proliferativa. Capa articular del cóndilo:

Tejido Fibroso Capa proliferativa (más densa y delgada que el

tejido fibroso) Capa de Maduración Cartilaginosa (cartílago

hialino desordenado) Zona de Osificación

Capa Fibrosa

Capa Proliferativa

Maduración Cartilaginosa

Capa de osificación

El cartílago del cóndilo no forma grupos isógenos, sino que este cartílago crece de forma desordenada, para todos lados y por lo tanto, no solo hay condrocitos en la porción más baja, sino que aquí están condrocitos y condroblastos juntos, muy desorganizados, porque

tienen que crecer lo más rápido posible, antes que la encuentre el tejido óseo, es por eso que está súper hipertrófico. La matriz extracelular de este cartílago posee colágeno tipo I a diferencia de la MEC del cartílago hialino que posee colágeno tipo II. Este crecimiento de influencia hormonal, derivado de hormonas de la hipófisis, por ejemplo la hormona paratiroidea, la hormona del crecimiento. Esta MEC con el colágeno tipo II posee receptores para la hormona paratiroidea, en cambio el cartílago hialino (colágeno I) posee receptores para la hormona del crecimiento. Hay un factor de crecimiento génico llamado IGS (Factor de crecimiento insulinico) que hace que crezca. Este factor de crecimiento no tiene que ver con la hormona, es citoquímico, se transmite por la sangre. Estos factores, llegan a la zona de crecimiento del cartílago y lo hacen crecer, todo influenciado por genes, por un factor de transcripción que se llama SOX 9.

Se hizo un estudio donde se mutó el factor de transcripción SOX 9. Hicieron que en un caso no se manifestara, y en otro, que se manifestara mucho. En los que se estimuló la producción de SOX 9, salieron ratones con crecimiento mandibular en sentido anteroposterior, porque crecía mucho la rama mandibular por este cartílago condilar (prognatismo) y en los que no había este factor, no se les desarrollaba, quedaban con retrognacia. Entonces hay muchos antecedentes que si les llega un paciente, con una radiografía pueden ver para donde va su crecimiento, si va a tener un crecimiento de cara alargada, de cara ancha o corta, es decir si son los dolicocéfalo (son caras largas), los braquicéfalos (más gordo, relleno) y el mesocéfalo ( cara más cuadrada, más angulada). Entonces, se están haciendo estudios para disminuir la producción factor de transcripción génica, para que no tenga un desarrollo tan activo de su mandíbula.

Además este cartílago, tiene como característica que en su interior es atravesado por vasos, desde la capa proliferativa hacia la zona de tejido óseo, estos vasos que van irrigando ayudan a crecer a este cartílago y por esto, en la imagen veremos las células totalmente hipertróficas llenas de glicógeno.

El cartílago mandibular deja como vestigio el ligamento esfenomandibular y …Si no hay actividad no hay desarrollo de la ATM.

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No existe desarrollo del ATM si no hay actividad de esta articulación.

Con el movimiento antero posteriores de la mandíbula, comienzan a desarrollarse la fosa mandibular, el cóndilo mandibular y la mandíbula propiamente tal.

Pacientes con agenesia (quiere decir que no existe) de algún músculo masticador se ve claramente una falta del desarrollo del ATM en esa parte que del músculo.Si la ATM estuviera inmóvil por mucho tiempo el disco se atrofiaría y se produciría una sinostosis que sería una anquilosis, en este caso ya que es patológico, de la unión de la pieza ósea del temporal y la mandíbula y no se podría abrir la boca nunca más, solo con cirugía.

Al aparecer las piezas dentarias van a empezar a determinar en el desarrollo de las distinta forma de la ATM y por consiguiente los distintos biotipos (dolicocéfalo braquicéfalo y mesocéfalo) que depende de la forma que tenga la articulación y las piezas dentarias.Al ocurrir esto por ejemplo, una persona que tenga los incisivos centrales grandes y una mordida profunda, para poder abrir su boca deben pasar toda la longitud de la pieza anterior para abrir bien, y eso se ve manifestado en la eminencia articular del temporal, por lo tanto entre más largos los dientes la profundidad de la fosa mandibular o bien la altura de la eminencia articular del temporal tiene que ser mayor para producir todo el movimiento de la articulación y generar el deslizamiento. No así un paciente que tiene los dientes de arriba y abajo juntos ellos no tienen que hacer ninguna abertura previa para deslizar la mandíbula en todos los sentido, la fosa es más plana porque no requiere de una gran vertiente para realizar desplazamiento. Eso pasa con el niño al no tener piezas dentarías por lo que solo realiza desplazamiento.Un roedor por el contrario tiene una gran fosa mandibular.

Una persona vegetariana con una carnívora tendrá una morfología de la ATM completamente diferente.El proceso coronoideo casi no existe cuando no está actuando el músculo temporal.

Existe gran diferencia entre la fosa mandibular de un recién nacido y un adulto, esto es mayor cuando la mordida es más profunda o menos profunda.Cuando se pierden las piezas se produce una involución gracias a la capa proliferativa, con las prótesis se puede devolver una estabilidad del ATM porque mantiene una abertura normal, pero cuando el paciente no tiene prótesis pierde su dimensión vertical el mentón se adelanta perdiendo la morfología.

Elementos de la ATM:

Cóndilo Mandibular: Tiene una inclinación hacia medial y hacia inferior. Esta inclinación determina que este cóndilo va a presentar ciertas vertientes igual que las vertientes del temporal, pero en este caso las superficies articulares corresponden a la vertiente anterior del cóndilo, a su cresta y al tercio anterior de la vertiente posterior, es completamente al revés que el temporal.En la población chilena la longitud lateromedial del cóndilo es 20mm y la anteroposterior 10-11mmPresenta en la región más anterior en dirección hacia su cuello y hacia medial una concavidad que forma parte de la ATM, esta es la fosa pterigoida en la que se van a insertar el 80% de los fascículos superiores del pterigoideo lateral.

Este cóndilo va a tener las siguientes capas:Capa articular o fibrosa: capa de tejido fibroso denso, que posee colágeno tipo ICapa proliferativa: pequeña capa que presenta gran concentración celular (células multipotenciales), se ubica entre la capa fibrosa y la capa de fibrocartílago.Capa de fibrocartílago: capa de transición entra la capa fibrosa y la capa de cartílago calcificado o en calcificación Capa de cartílago calcificado o en calcificación: este es el vestigio del cartílago condilar que se mantiene inactivo después de los 18 años.

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Capa ósea: posee tejido óseo compacto, esta es la cortical del cóndilo es lo que vemos en un hueso desnudo.Esta capa es la única que se ve ya que las otras al no haber función se pierden. En este tejido óseo compacto podremos encontrar canales centrales, dentro de estos, vasos, tejido linfático, innervación, etc. Luego tendremos tejido óseo esponjoso, espacio medular, tejido adiposo y todo lo que incluye la medula ósea en general. Dentro de la medula ósea podemos encontrar medula ósea roja y amarilla, en un adulto joven tendremos mayor cantidad de medula ósea roja que de amarilla que es de tejido adiposo.

Por otro lado la superficie articular del temporal va a corresponder a un límite que comienza en el límite posterior de esta articulación con la fisura petroescamosa y timpanoescamosa y aquí estaría toda la fosa articular y la vertiente posterior de la eminencia articular mas su cresta y el 1/3 posterior de la vertiente anterior de la eminencia articular del temporal, la zona articular más activa que presenta esta articulacion va a ser la vertiente posterior de la cresta y el tercio más posterior de la vertiente anterior.En las zonas más activas del temporal se observa una capa más gruesa de tejido fibroso denso y esto porque es la zona de mayor presión, donde hay mayor roce en esta articulación.Histológicamente posee las mismas capas del cóndilo, la diferencia está en que en el temporal en la zona más activa tenemos el tejido óseo compacto y el tejido óseo esponjoso pero en la zona menos activa tenemos un hueso muy delgadito (apenas 1 mm aprox.) que posee solo tejido óseo compacto el cual está en estrecho contacto con el lóbulo temporal del cerebro.

La capa proliferativa presente en el cóndilo se encuentra solamente en los lados, porque es el lugar

donde hay menos presión y la mayor irrigación puesto que aquí va a estar la capsula sinovial con la membrana sinovial.

Al séptimo mes de vida intrauterina esta parte de esta capa proliferativa comienza a involucionar, ya que el bebe comienza a succionarse el dedo. La capa empieza a degenerar y a sólo quedar en los lados.En la zona de mayor presión va a ver mayor grosor de la capa de tejido fibroso denso y no va a existir la capa proliferativa. Y en la zona donde no hay presión no hay tejido fibroso denso, porque no es necesario, y es ahí donde aparece la capa proliferativa. En la superficie donde hay presión, pero en menor cantidad, encontramos, las dos tipos de capa. Es una etapa de transición.

Capsula articular

Los límites de la capsula son los mismo de la ATM ya que envuelve a la articulación, siendo lo mas externo de ésta.Presenta tejido fibroso denso, porque las fibras están una tras otra, pero de forma paralela. Al tener ésta disposición va a poder mover todo en conjunto, es por eso que presenta mayor movilidad, por el tejido. Son verdaderos anillos de fibras de colágeno I.La capsula no es hermética. Se ve interrumpida anteriormente por la llegada del m. pterigoideo lateral. También está siendo perforada por una serie de vasos y nervios que están llegando a la ATM, especialmente a la capsula, porque es uno de los principales elementos de la ATM que tiene órganos tendinosos de Golgi, para la propiosepcion de la mandíbula. De acuerdo a los movimientos de la mandíbula éstos están avisando que se está abriendo o cerrando la boca, que esta para un lado o para otro, etc.La capsula articular junto al ligamento temporomandibular determinan la propiosepcion de la ATM, es decir coordina los movimientos mandibulares, que no nos andemos mordiendo la lengua, que no mordamos de más o de menos o con mucha fuerza.

Bruxismo: se genera por una falla en el control de liberación del neurotransmisor dopamina, cuya función es bloquear los movimientos musculares, entonces no puede captar esta dopamina y la musculatura masticatoria, especialmente el masetero y el temporal siguen apretando, siguen apretando y es aquí donde se

CA – Capa FibrosaCF – Capa FibrocartílagoCP - Capa ProliferativaCC – Cartílago CalcificadoO – Tej. Óseo CompactoW – Tej. Óseo

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produce el desgaste de las piezas, el sonido, el refinamiento de los dientes en la noche, etc.

La capsula está siendo interrumpida, además de vasos y nervios, por posterior por la zona retrodiscal del disco.La capsula por dentro está cubierta por la membrana sinovial. En la transición que hay entre la capsula y la membrana sinovial, es el único lugar donde hay tejido fibroso laxo.La membrana sinovial sella herméticamente por dentro a lo que es la ATM. Lo sella en dos compartimientos separados por el disco disponiendo un compartimiento supradiscal y otro infradiscal.

El disco no llega hasta la membrana sino hasta la capsula. En los compartimientos queda todo hermético, porque aquí la membrana sinovial secreta liquido sinovial constantemente.Los vasos y nervios migran atravesando la capsula articular.La membrana sinovial posee dos porciones:Porción vascular: Esta más ligada a la capsula. Tenemos sinoviocitos. Porción celular: es la porción más interna de la cavidad articular.

La membrana sinovial puede poseer prolongaciones hacia el interior o no, dependiendo de la edad del paciente. Cuando la persona tiene más edad la membrana se extiende para aumentar la lubricación y nutrición de la ATM.

Disco articular:

Es de tejido fibroso denso, el cual va a presentar pequeños islotes de fibrocartílago en su zona más central. Morfológicamente, está formado por una porción posterior (ZP), porción media (ZM) y porción

anterior (ZA) en proporción 3:1:2. Su forma es bicóncava (como eritrocito) y por los lados aumenta el ancho. Su cara inferior es cóncava, siguiendo la forma del cóndilo mandibular, en cambio, en la cara superior vamos a tener de posterior a anterior (corte sagital) primero es convexo siguiendo la forma de la fosa mandibular y luego es cóncavo siguiendo la forma de la eminencia articular. Además, existe una región anexa a él que lo fija por posterior: la zona retrodiscal (ZR). La disposición de las fibras colágeno en la zona retrodiscal es formando un entramado para permitir el paso de la inervación e irrigación hacia el disco.Un estudio en pacientes chilenos arrojó que las medidas promedios del disco articular son:

Posterior: 3.29 (mm) Media: 1.60 (mm) Anterior: 2.39 (mm) Diámetro anteroposterior: 14.46 (mm) Diámetro transversal : 20.8 (mm)

Las zonas posterior, anterior y lateral son continuas, pero en la plena concavidad hay una estructura diferente: en el centro (no en su zona media) no hay inervación ni irrigación, además sus fibras colágeno están unidas fuertemente y ordenadas. Esto se debe a que esta zona es la de mayor actividad en la articulación y va a recibir mucha presión. De acuerdo a las longitudes nombradas anteriormente, el disco es mas ancho que el cóndilo mandibular, lo que hace que en los extremos de su porción media si presenta inervación e irrigación. En la zona posterior del disco la vascularización e inervación es muy alta; esta zona es la que más patologías articulares sufre. La forma de diagnosticar si hay inflamación de ésta zona es accediendo a ella a través del agujero auricular externo y pidiéndole al paciente que abra la boca, pudiendo palpar la zona inflamada. Dicha patología se denomina retrodisquitis.

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Y en la zona anterior es muy similar a la posterior, en su estructura las fibras de colágeno son muy similares y también van a ir a recibir irrigación e inervación de la región posterior y se ve muy interrumpida porque va a llegar a esta zona gran cantidad de fibras musculares por lo tanto en el disco vamos a observar en la región anterior una zona de tejido fibroso denso y fibras musculares estriadas del músculo pterigoideo medial.

Medios de fijación del disco:

Este disco mandibular se va a fijar de anterior a posterior por el pterigoideo lateral. El disco en su zona media va a presentar los ligamentos colaterales del disco el ligamento colateral lateral y colateral medial, además se fija en su alrededor por la cápsula que se divide por el disco en un compartimiento supradiscal y en uno infradiscal, las cuales quedan separadas completamente ya que el liquido sinovial no pasa de un lado al otro, solo en caso de patologías.

Otro medio de fijación es la zona retrodiscal que se compone de tejido fibroso laxo, a diferencia de la zona posterior del disco que corresponde a tejido fibroso denso con gran cantidad de vasos, tejido adiposo, fibras elásticas y colágeno. Esta zona retrodiscal, es una zona trilaminar, porque va a presentar una porción superior, media e inferior: Porción superior: se va a constituir de fibras colágenas y elásticas principalmente.Zona media: se constituye de vasos y tejido adiposo.Zona inferior: solo hay fibras colágenas.

De la capa superior deriva un ligamento de fijación hacia posterior que es el ligamento disco maleolar que es un ligamento que pasa por la fisura tímpano escamosa para unirse con el disco del malleus. También hay otro ligamento que se fija con unaparte del malleus que corresponde al ligamento esfeno

mandibular que es el vestigio del cartílago mandibular, el cual forma el malleus, entonces este ligamento esfeno mandibular no termina en exocraneo fijándose en la espina del esfenoides sino que se fija y continua por la fisura tímpano escamosa para formar los oscículos del oído. Y además por esta fisura tímpano escamosa va a pasar el nervio cuerda del tímpano. El ligamento esfenomandibular entonces se va a dividir en dos porciones una timpánica y una articular, esta última debido a que está dentro de la capsula articular. Además hay otro ligamento de fijación que corresponde al ligamento de Tanaka, que es un ligamento que sale junto con el ligamento colateral medial, pero este último desciende hacia el polo medial del cóndilo, y el ligamento de tanaka asciende y se va a ir a insertar en el límite medial de la articulación, el cual es la espina del esfenoides.

En una imagen histológica de Orseina, donde hay tinción amarillenta y negra, tiñe negras las fibras elásticas, las cuales se encuentran rodeando a los vasos, estas al moverse el disco hacia adelante y hacia atrás se mueven consigo las fibras elásticas que se encuentran en la zona retrodiscal generando un bombeo de los vasos ayudando así la nutrición de la ATM.

El pterigoideo lateral permite el movimiento de la articulación y del cóndilo y las fibras elásticas sirven para ayudar a mantener al disco en su posición, que no se arranque por el pterigoideo lateral. Estas fibras elásticas son el elemento más posterior de fijación del disco.Toda articulación necesita nutrirse y lubricarse, en la ATM la nutrición se realiza por dos formas:

Nutrición lagrima : la compresión de este disco, provoca que salgan todos los desechos y son captados

Zona CentralZona Posterior

Zona Anterior

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por la membrana sinovial y salen por los plexos venosos y drenan.

Nutrición imbibición : al relajarse capta el líquido sinovial nuevo y ahí se lubrica. En una constante masticación de chicle o un bruxismo no se produce la imbibición de buena forma, porque es más lenta que la lágrima.

La dinámica mandibular:

Tenemos un compartimiento supradiscal e infradiscal que actúan de manera independiente.Cuando abrimos la boca los primeros 2 cm se produce un rodamiento del cóndilo (una gran cantidad del cóndilo rote en un solo punto del disco) se produce en el compartimiento infradiscal, y después se produce un deslizamiento, donde el disco acompaña al cóndilo y es en base al compartimiento supradiscal. Mientras se desliza el cóndilo este sigue rodando.

Cuando los ligamentos se vencen, este disco se comienza a adelantar, y comienza a molestar porque el cóndilo comienza a tener relación con la zona posterior, y no se puede abrir la boca hasta que suena y abre. El cóndilo va apretando el disco y de repente lo captura de nuevo y ahí es donde suena, y se va fibrosando la parte posterior del disco.Cuando no pueden abrir más la boca es porque no se puede recaptar el disco, y solo pueden abrir los primeros 2 cm.Cuando se recupera el disco se denomina luxación discal con reducción, lo tomo lo pudo reducir cuando se fue el disco hacia anterior. Y la otra se denomina la luxación discal sin reducción que es la más grave.

Ligamentos de la ATM en su conjunto:

El ligamento temporomandibular(1); esta levemente anterior a la capsula articular. Este ligamento va a tener dos fascículos, una porción horizontal (es intracapsular) y otra oblicua (es la que se ve). “Maciel 2003” Desde la eminencia articular y del borde inferior del proceso cigomático a la parte mas lateral del cuello del proceso condilar (mas lateral y posterior), ahí es donde se forma la bandeleta oblicua del ligamento temporomandibular.“buman y glosman” dice que las porciones superficiales del ligamento lateral contienen órganos tendinosos de golgi, por lo tanto tiene control neuromuscular de los movimientos mandibulares.

La porción mas superficial de la capsula (oblicua) tiene órganos tendinosos de golgi porque este ligamento va a ser un limitante pasivo de la apertura mandibular (“toca el pito cuando esta abriendo mucho la boca”)

La bandeleta horizontal de este ligamento temporomandibular que va desde tubérculo cigomático anterior y del borde inferior del proceso zigomático (igual que el otro), y va al borde medial, al polo lateral del proceso condilar y en la parte lateral posterior del disco; por lo tanto este es otro medio de fijación del disco. La función que tiene esta bandeleta es que limita los movimientos hacia posterior (retrusión de la mandíbula).

Ligamento lateral interno: es la misma capsula por medial.

Ligamentos accesorios:

a) Ligamento esfenomandibular(2): su inserción inferior esta en la língula mandibular rodeando el canal mandibular, deja un conducto oseofibroso, llamado conducto milohioideo para el paso de la Arteria y Nervio milohiodeo. Luego asciende y termina una parte en la espina del esfenoides, la otra entra a la fisura tímpano escamosa para ir a comunicarse con el malleus. Por la tanto, tiene una porción timpánica y otra articular. Además, este ligamento es el límite posterior de la fasia interpterigoidea, ubicada entre músculo pterigoideo lateral y el músculo pterigoideo medial.

b) Ligamento estilomandibular(3): se relaciona con M. estilogloso, es una involución de este músculo. Es delgado, va desde el proceso estiloides y se dirige al borde posterior del ángulo mandibular.

c) Ligamento pterigomandibular(4): va desde el gancho del ala medial de la pterigoides del esfenoides y se dirige hacia el reborde alveolar de los molares, sobretodo del último, pero por lateral. Hacia anerior se origina el músculo buccinador y hacia posterior el músculo constrictor de la faringe.

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Irrigación del ATM:

Dado por A. temporal superficial (ramo terminal de la A. carótida interna), A. auricular posterior (ramos parotideos), A. timpánica, A. palatina ascendente, A. faringea superior, A. meníngea media (se relaciona con el foramen espinoso del esfenoides), A. pterigoidea.

Cóndilo es irrigado en:

Cara posterior: A. temporal superficial (cara posterior, cara portero medial y postero lateral)Cara medial: A. faringea ascendente (antero medial)Anterior: A. pterigoidea (llega el M. pterigoideo lateral)Lateral: A. temporal superficial

Inervación de la ATM:

N. auriculotemporal (colaretal posterior del N. mandibular, tercera división del N. trigémino), N. maseterino (ramo lateral del N. temporomaseterino, colateral lateral de la tercera división del N. trigémino, del N. mandibular).

Condilo es inervado por:

Posterior y lateral: N. auriculotemnporalMedial y antero medial: N. maseterinoAnterior y antero lateral: N. temporal profundo posterior.

MUSCULOS CRANEOMANDBULARES

Los músculos craneomandibulares son los responsables del movimiento de la ATM, estos músculos derivan del primer arco faríngeo, o sea son inervados por el nervio trigémino. Estos músculos craneomandibulares forman parte de los músculos masticadores. No todos los músculos masticadores mastican. Pero se les llama así porque son inervados por la raíz motora del nervio trigémino llamada masticadora.

Los músculos craneomandibulares son 4: el masetero, temporal, pterigoideo lateral y pretigoideo medial. Hay 2 músculos masticadores supra hioideos: el vientre anterior del musculo digastrico y el musculo milohioideo.

Todos estos mastican y participan en la dinámica mandibular.

Músculos masticadores que no mastican son el tensor del velo palatino que forma el paladar blando y el tensor de la membrana timpánica.

Músculo Temporal

Tiene forma de abanico.Origen: en la línea temporal inferior. Tiene origen, puntos de inserción y fijación en su propia fascia. También se fija en el tubérculo esfenoidal que se encuentra en la cresta infratemporal del ala mayor del hueso esfenoides. Tiene fibras carnosas. Las fibras convergentes descienden y algunas se insertan en el tubérculo esfenoidal, sigue su descenso hasta que encontramos fibras tendinosas, pasa esta cuerda tendinea por el foramen o hiato temporal infratemporal para llegar al proceso coronoides de la mandíbula al que cubre casi entero ya que solo deja parcialmente libre su cara lateral. Y así este músculo temporal (fibras tendinosas) siguen descendiendo por la cresta temporal que esta en el borde anterior de la rama de la mandibula para terminar en el labio medial del trígono retromolar.

Este músculo recorre muchas cavidades y regiones de la cara, como la región temporal, región infratemporal, llega incluso a la cavidad oral.

Este músculo temporal posee fibras en diferente disposición, por lo que lo podemos dividir en porcion anterior, media y posterior:

1

2

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Las fibras anteriores: tienen una disposición de anterior a posterior y de superior a inferior. Estas al contraerse elevan la mandibula pero además la pueden adelantar. Genera una gran elevación mandibular y ayuda a la protrucion de la mandibula

Las fibras medias: tienen disposición vertical, solo producen elevación.

Las fibras posteriores: de posterior a anterior y de superior a inferior (totalmente contrarias a las anteriores, como abanico). Estas elevan y retruyen la mandibula.

Inserción: En el proceso coronoides llegando hasta el labio medial del trígono retromolar, si esta porción anterior se contrae; estas fibras van a elevar la mandíbula, pero además la pueden adelantar, genera una gran elevación mandibular y ayuda también a la protusión de la mandíbula. No así las fibras musculares verticales que van a ser solo elevación, las fibras musculares posteriores van a elevar y además van a retruir la mandíbula.

La porción horizontal del temporomandibular evita la retrusión excesiva de la mandíbula.

Este músculo está cubierto por la fascia del músculo temporal, la fascia se inserta en la línea temporal superior y en su paso está adscrito a una porción de las fibras carnosas del temporal. La fascia sigue su descenso adscrita al músculo temporal pero pasando un cuarto de la fibras carnosas de este músculo, se separa y se va al proceso zigomático dejando un espacio triangular entre el músculo y la fascia, espacio que está en gran parte cubierto por tejido adiposo, que es una prolongación del cuerpo adiposo de la mejilla.

Esta fascia cuando se va a dirigir a lo que es el proceso zigomático, sus hojas se separan y una hoja se va a insertar en el borde lateral del proceso zigomático y la otra en el borde medial del proceso zigomático y en su interior deja un espacio cubierto por tejido adiposo y además va pasando una vena. Y todo el espacio que queda estátngo sueñooooo cubierto por grasa, por lo tanto la fascia no acompaña todo el músculo, solo está en su origen.

* Si sacamos la piel, el tejido subcutáneo, y la fascia nos podemos encontrar con el músculo y con tejido adiposo.

Foto del cadáver (Antonio): Al sacarle la piel se puede ver la fascia del músculo temporal, tiene un grosor considerable, luego está la parte tendinosa y la carnosa del músculo temporal.

Inervación: Esta dada por el nervio temporal profundo anterior, medio(1) y posterior(2), en su orden tal cual a las porciones que tiene el músculo temporal.

Irrigación: La porción anterior y la media esta irrigada por colaterales ascendentes de la arteria maxilar y esas colaterales serian: la temporal profunda anterior(1) y la temporal profunda posterior(2). El segmento anterior por la anterior y el segmento medio por la posterior, y el segmento posterior del músculo temporal está siendo irrigado por la arteria temporal media(3).

Músculo Temporal

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Músculo Masetero

Es el músculo más potente de la elevación mandibular, tiene forma rectangular, presenta dos fascículos:

Fascículo superficial(1): Es oblicuo y el profundo que es vertical.

Origen e inserción: Es a través de fibras tendinosas, va a tener un origen de anterior a posterior en el cuerpo del hueso zigomático luego en el proceso temporal del hueso zigomático y luego en el proceso zigomático del hueso temporal de su borde inferior y sus fibras desciende oblicuamente de superior a inferior y de anterior hacia posterior para dirigirse al ángulo mandibular donde hay rugosidades para su inserción a veces da la vuelta y abraza lo que es el ángulo mandibular.

El fascículo profundo(2):Origen e inserción: Es a través de fibras carnosas, en donde el origen abarca lo que es al arco zigomático en su totalidad, pero no el cuerpo del hueso zigomático, termina en el tercio medio por la cara lateral de la rama mandibular.

Al presentar esta disposición este músculo van a corresponder igual a lo que son las fibras de la porción anterior del músculo temporal que correspondería al fascículo superficial o de la porción media del músculo temporal que correspondería al fascículo profundo.

En el fascículo superficial va a ser un protusor y elevador y en el fascículo profundo va a ser solo elevador, pero muy potente puede llegar a elevar 200 Kg. por lado, por la cantidad de fibras musculares que presenta, eso es controlado gracias a los receptores que existen en el ligamento periodontal de las piezas dentarias que avisa que el apriete esta siendo muy fuerte.

Este músculo masetero va a tener relaciones con la glándula parotidea y por consiguiente con su conducto; el conducto parotideo(3) el cual va abrazando el músculo macetero para terminar perforando el músculo buccinador y terminar cayendo a la cavidad oral.

Este músculo se extiende más allá del borde anterior de la rama mandibular, y esto es fundamental cuando se hace una anestesia, se enseña que hay que “tocar hueso” es decir la mandíbula y tiene que llegar a la lingula mandíbula (palpar el borde anterior de la rama) pero a veces se puede sentir el masetero igual de duro que el hueso. Y la aguja puede llegar a contaminar toda la zona, y eso es muy peligroso porque este músculo masetero presenta la facia maseterina, que es una facia muy hermética, el único punto de comunicación con el interior es a través de la incisura mandibular, porque a través de ella van a ingresar los vasos y nervios que le van a dar la vasculo-inervacion al músculo masetero. Pero si se ve un absceso en la región maseterina lo más probable es que no sea lo adecuado porque este “estuche maceterino” es muy hermético.

La irrigación: de este musculo masetero está dada a través de dos arterias, una que ingresa a través de la incisura mandibular deriva de la arteria maxilar, la arteria maseterina superior, que es una colateral descendente de la arteria maxilar, y por inferior está ingresando la arteria maseterina inferior, que proviene de la arteria facial.

La inervación: está dada por el nervio maseterino que es una terminal del nervio temporomaseterino, que es una colateral lateral del nervio mandibular.

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Musculo Pterigoideo Medial

Origen: es a través de fibras tendinosas, se origina en la fosa pterigoidea, es decir, en el proceso pterigoides del hueso esfenoides y además en las paredes mediales y laterales de las alas mediales y laterales de la fosa pterigoidea, y aquí abarca todo lo que es la fosa pterigoidea llegando hasta el piso de la fosa pterigoidea, es decir, uno de sus orígenes es también el proceso piramidal del hueso palatino. Así este musculo se dirige hacia posterior, inferior y hacia lateral en busca del ángulo mandibular por su cara medial. Cuando el masetero llega y “da la vuelta”, se forma un pequeño rafe, que es un punto de unión de estos dos músculos, llamado Rafe Pterigomaseterino. Las fibras tendinosas de este musculo pertenecen aproximadamente a un quinto de este musculo, el resto son fibras carnosas. Este musculo al atravesar todas estas zonas está pasando por una región profunda, que es la zona infratemporal y al pasar en esta zona, la está dividiendo en una región triangular lateral y una medial, la lateral se llama Fosa Pterigomandibular(1). En esta zona, hacia medial, tenemos la faringe, por lo tanto el espacio que delimita hacia medial va a ser la Fosa Pterigofaringea(2). La región pterigomandibular es la más importante para nuestro quehacer profesional ya que es la que se invade más frecuentemente. Por esta zona están pasando nervios, venas y arterias que van a dar irrigación e inervación a los músculos masticadores de esta región y además a las piezas dentarias inferiores. Estos son: Nervio Lingual, milohioideo, alveolar inferior, etc.

Este musculo tiene la misma disposición del fascículo superficial del musculo masetero, por lo tanto la

función también va a ser una elevación y protrusión mandibular.

Inervación: El pterigoideo medial está siendo inervado por el Ramo para el M. Pterigoideo Medial, colateral medial de la porción mandibular del trigémino. Irrigado por la arteria pterigoidea.

Musculo Pterigoideo Lateral

Este musculo es el más complejo en lo que se refiere a origen e inserciones de los músculos craneomandibulares. Es el musculo con mayor actividad y protagonismo en lo que es la dinámica mandibular. Sin él no podríamos hacer movimientos de lateralidad ni rotación de la mandíbula. Este musculo presenta dos fascículos: superior e inferior, que presentan orígenes e inserciones diferentes, y por lo tanto, disposiciones diferentes de sus fibras. FASCICULO SUPERIOR o esfenoidal FASCICULO INFERIOR o pterigoideo.

El fascículo superior o esfenoidal(1)Origen e inserción: en la cresta infratemporal y también en el tubérculo esfenoidal de esta cresta, por lo tanto en este punto se confunden las fibras musculares del temporal con las del fascículo superior del pterigoideo lateral. Así este musculo sigue su inserción recorriendo todo lo que es la porción horizontal del ala mayor del esfenoides, luego sigue su inserción en el tercio más superior de la cara lateral del ala lateral de la pterigoideo. Se dirige el 20% al disco y capsula de la ATM y el 80% restante se dirigen hacia la fosa pterigoidea del cuello del cóndilo mandibular.

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Músculo Pterigoideo Medial

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El fascículo superior tiene una disposición de sus fibras desde superior a inferior y de anterior a posterior, por lo tanto su función es de elevación y protrusión.

El fascículo inferior o pterigoideo(2)Origen e inserción: en los otros dos tercios de la cara lateral del ala lateral de la pterigoides y también en una porción del proceso piramidal del hueso palatino. En su inserción más baja esta la tuberosidad del maxilar. Se dirigen todas sus fibras hacia la fosa pterigoidea del cuello del cóndilo.

El fascículo inferior tiene fibras horizontales y algunas oblicuas, en sentido inverso a las del fascículo superior, por lo tanto ayuda a la protrusión, además de ser un depresor mandibular.

Cuando estos musculos actúan separados producen la lateralidad de la mandíbula. Si se contrae el pterigoideo lateral del lado derecho, la mandíbula se va a mover hacia el lado izquierdo, y si se contrae el del lado izquierdo, la mandíbula se mueve hacia el lado derecho.

Inervación: Este musculo esta inervado por el nervio temporobucal.

Irrigación: esta dada por la arteria pterigoidea.

Los músculos pterigoideos mediales y laterales presentan una fascia en común, la fascia inter-pterigoidea, que se encuentra entre el pterigoideo medial (envolviéndolo) y el pterigoideo lateral. Su límite posterior es el ligamento esfenomandibular.

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