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Reconstrucción Nasalcon colgajo frontalFrederick J. Menick, MD

a,b,c

Palabras clave

. Colgajo frontal . Colgajo frontal de dos etapas

. Colgajo frontal de tres etapas. Reconstrucción Nasal

. Defectos nasales

"El tono de piel de la frente para que coincida exactamente con la de la cara y nariz hace que un colgajo frontal deba ser la primera elección para la reconstrucción de un defecto nasal."

-H. D. Gillies y D. R. Millard

La frente crea por lejos la mejor nariz. Con algunos malabares en cirugía plástica, los defectos de la frente pueden camuflarse con eficacia.

El uso de un colgajo frontal, sin embargo, no es especialmente indicado cuando sólo una nueva

superficie de la nariz es necesaria. Aunque su color es natural, el colgajo es propenso a ser un poco grueso; si el tiempo y oportunidad permiten que sea adelgazado adecuadamente, sin embargo, un adecuado contorno puede ser logrado. 1

PRINCIPIOS

La frente y el cuero cabelludo están ricamente perfundido por los vasos supraorbitario, supratroclear temporal superficial, postauricular, occipital. Estos vasos axiales permiten su segura y eficaz transferencia sobre múltiples pedículos

vasculares indivuduales. 2 El primercolgajo "Indio" transforio tejido de la frente sobre ambos vasos derecho y izquierdo supratrocleares. 3 La línea media de la frente fue pivoteada sobre una alta base ancha, colocado por encima de la ceja. Esta técnica, sin embargo, limita la longitud de la piel disponible, si el cuero cabelludo del cabello soportado ha de evitarse sobre este final distal.

Empleando un diseño moderno, Millard 4-6 de-diseño un colgajo con forma de “gaviota” sobre un pediculo unilateral, centrado en el canto medial. Una estrecha y proximal, tallo vertical ha resurgido el dorso, y sus alas cubrían distal las alae. Su

Base inferior trajo el colgajo más cerca de el defecto y efectivamente alargado el alcance del colgajo. Se recolecto tejido frontal en ambos direcciones vertical y horizontal. La mayoría de la zona donante se cierra como una cicatriz en forma de T. El colgajo podrían resurgir toda la nariz. Este colgajo paramedial tiene vascularidad, tamaño, alcance, confiabilidad, eficiencia, y relativamente mínima morbilidad. Puede estar elevado en un pedículo derecho o izquierdo supratroclear.

Los vasos supratroclear salen de la órbita en el periostio y, a continuación, pasan a través del músculo corrugador. Alrededor de 2 cm por encima del reborde orbitario superior, los vasos pasan a través del músculo frontalis para correr verticalmente hacia arriba, dentro de la grasa subcutánea, casi adheridos a la piel en la línea de implantación del cabello y en el cuero cabelludo. El colgajo es perfundido desde tres fuentes: aleatoriamente, a través del músculo frontalis, y, más importante aún, a través de sus vasos axiales vertical. Debido a su suministro de sangre axial, el ancho del pedículo se pueden limitar a 1,0 a 1,2 cm o menos en la base 7.

La distancia más corta entre dos puntos es una línea recta. Si la piel colectada no es excluido por una cicatriz o lesiones del pedículo, defectos nasales centrales pueden ser reparados, basándose en cualquiera de las caras derecho o izquierda. Defectos Lateral, sin embargo, son reparados con un pedículo ipsilateral en lugar de uno contralateral. Un pedículo ipsilateral posiciona la base de la aleta más cerca de un defecto unilateral y, de este modo, se reduce la distancia de la zona donante a la receptora. La base de un pedículo contralateral es más lejano del defecto, lo que hace que el sitio destinatario más difíciles de alcanzar, por lo que la solapa se debe ser más largo.

Algunos sugieren que un colgajo contralateral es más fácil girar, pero la diferencia de "twist" es mínimo,

Una division de Cirugía Plástica, Hospital de San José, Tucson, Arizona, EE.UU. B Universidad de Arizona College of Medicine, Tucson, Arizona, EE.UU. C práctica privada, Tucson, Arizona, EE.UU. Dirección de correo electrónico: Drmenick@drmenick.com

Clin plástico Surg 36 (2009), 443-459 doi:10,1016 /j.cps.2009.02.0150094-1298/ 09/$ - ver el asunto ª 2009 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

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Quizás 180° versus 160° . La maniobra más importante en rotación es incidir el colgajo mas bajo en su borde medial que en su borde lateral. A continuación, se gira, medialmente, hacia la nariz, independientemente de la base del colgajo. El problema con un colgajo contralateral es la longitud extra necesaria, no la facilidad o dificultad de la transferencia.

Para aumentar la longitud, algunos elevan un colgajo frontal oblicuo, para inclinar la frente, o plantear un colgajo vertical, que después pasa tranversalmente bajo la línea del cabello. Por desgracia, ambos diseños cruzar la línea central y transeccionan los vasos axiales verticales. La aleta “funcionante” se convierte aleatoriamente. A pesar de que pueden sobrevivir, el aspecto distal esta a un riesgo mayor. Es menos vascularizado, es más vulnerable a la tensión, y es más probable que sufrirá necrosis.

A menudo, los pacientes necesitan una segunda reparación nasal. Un nuevo cáncer se podría desarrollar en piel lesionada por el sol, o un antiguo cáncer podría recurrir. En ocasiones, la primera reconstruccion es inadecuada, y el vieja colgajo frontal debe ser descartado y una segundo colectado para mejorar el resultado. En la mayoría de los casos, un segundo colgajo puede ser fácil de tomar desde el lado contralateral

de la frente tras un colgajo vertical previo, pero un diseño oblicuo o angulado en el lado contrario de la frente hace un segundo colgajo repararse con mucho mayor dificultad. El pedículo es destruida por un lado, y la hemi-frente opuesta esta lesionada, asi que la piel donadora ya no esta disponible. La pre-expansión o retraso quirúrgico puede permitir un segundo colgajo, pero la reparación será retrasado y más morboda. El potencial de que se necesite un segundo colgajo puede ser la razón clínica más importante para utilizar un colgajo vertical.

La hipótesis, evidente en muchos debates de reparación nasal, es que la mayoría frentes son cortas. La mayoria de frentes, sin embargo, tienen 5 cm o más en la altura, de las cejas hasta la linea del cabello. Un colgajo paramedial vertical puede resurgir la unidad entera nasal fácilmente sin necesidad de ampliar significativamente en la linea del cabello.

La mayoría de las veces, una plantilla del requerimiento de cubierta está colocada justo bajo la línea del cabello, y el pedículo vascular es extraido hacia abajo y a través de la ceja medial. El colgajo distal se secciona y elevada hasta que alcance el defecto. La disección es continuada, poco a poco, haciendo incisiones cutáneas, liberando las restricciones fibrosas, y recortando el musculo corrugador, mientras que se mantienen visibles los vasos.

Fig. 1. (A-C) La piel sobre la mayor parte de la parte del ala derecha es perdida después de una escisión de un carcinoma basocelular por la técnica de Mohs. Este defecto puede ser reparado con un colgajo nasolabial o frontal. Ambos crearán cicatrices lineales, pero una cicatriz en la frente será menos visible postoperatoriamente que un pliegue nasolabial.distorsionado. Debido a que el defecto es pequeño, un colgajo puede ser aclarados en el momento de la transferencia sin riesgo para su vascularizacion y con la expectativa de que el contorno final será bueno.

Reconstrucción nasal con un colgajo 445

Fig. 2. (A-D) Las subunidades alares estan marcadas con tinta. Una lámina plantilla basada en el ala izquierda contralateral normal determinará la dimensión y el esquema de un colgajo y del soporte alar margen del injerto.

Fig. 3. (A, B) La piel residual normal es extirpado en una subunidad alar. Uno de las injertos de cartilago conchal esta fijado para soportar, dar forma, y abrazar los tejidos blandos.

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Fig. 4. (A-D) Un patrón del ala izquierda contralateral normal esta colocada justo debajo de la línea del cabello. La base del pediculo entonces es extraido sobre los vasos ipsilateral supratrocleares. El colgajo es elevada con 2 a 3 mm del tejido subcutáneo distalmente por 2 cm. El fin de diseccionar es llevado a través de la músculo frontalis, sobre el periostio, hacia el reborde orbitario. El colgajo es suturado con el sitio receptor con una única capa fina de sutura. La superficie libre del pedículo es cubierta con un injerto de piel de espesor total. La frente es cerrado en capas principalmente.

Fig. 5. (A, B) Cuatro semanas despues, el colgajo es bien curado en el sitio receptor.

Reconstrucción nasal con un colgajo 447

Fig.6. (A-C) El pedículo es dividido. La frente inferior es reabierta, y el pedículo proximal en lugar de tener una pequeña V invertida sustituyendo el entrecejo medial. Distalmente, la piel es elevada superiormente con 2 mm de grasa subcutánea. Los tejidos blandos subyacentes de grasa, cartílagos injerto, y cicatriz están esculpidos para crear una ala convexa y el pliegue alar superiormente. Es recortado e insertado con suturas acolchadas y una sola capa de cierre de la piel.

Fig. 7. (A-D) Postoperatoriamente, la calidad, contorno bidimensional y tridimensional del contorno del ala ha sido restaurada. La cicatriz de la frente es casi invisible. Ninguna revisión fue realizada.

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Cuanto más bajo es el pivote, mas piel disponible, superiormente para cubrir el defecto y menos piel sin cabello es desaprovechada como un "transportador" vascular.

Si la frente parece corta preoperatoriamente, el pivote de un colgajo paramedial puede ser bajado. El diseño del pedículo es llevado a través de la ceja para mover el punto de giro hacia el canto medial y está más cerca del defecto. Cuanto más cerca esté la base de la colgajo al sitio destino, más corto es el colgajo es necesario para llegar a ella.

Alternativamente, el colgajo puede ser colocado distalmente entre de la línea del cabello, aceptando una pequeña cantidad de pelo en el extremo de la colgajo. El cabello puede ser desplumados, depilado, o retirado con laser. Es mejor tener una nariz normal con un poco de pelo que uno con mala calidad de forma.

Todos estamos de acuerdo en que el colgajo es axial. Los vasos supratrocleares son los

principales suministro de sangre. La anastomosis a las arterias nasal dorsal, supraorbital, y angular,

crean un rico superávit, pero son secundarias. Estos vasos menos importantes, sin embargo, se

añaden al suministro de sangre del colgajo y reaseguran al cirujano que, una lesion previa de los vasos supratrocleares no excluye su uso. Su

carácter axial también significa que un colgajo vertical puede ser adelgazado distalmente sin

disminucion significativa en su perfusión. La arteria supratroclear distal esta adherida

firmemente a la piel suprayacente y no es herido por la escisión del frontalis y la grasa subcutanea.

El exceso de tensión-un colgajo demasiado pequeño o corto, demasiado amplia un pedículo o

giro muy apretadot, demasiado completa una entrada-o más adelgazamiento radical.

Fig. 8. (A-D) Un defecto Mohs se encuentra dentro de la nariz distal, distorsionado por múltiples injertos anteriores de piel. El margen de la fosa nasal izquierda esta retraída en un área del viejo injerto compuesto.

Reconstrucción nasal con un colgajo 449

Puede devascularize el colgajo y causar isquemia. Si la reparación se realiza bajo anestesia general, sin epinefrina locales, la palidez preocupante pueden ser identificados intraoperatoriamente y se puede evitar.

Los defecto del donador resultante despues de un colgajo vertical limitado en gran parte a la frente central/lateral. El espacio esta cerrado por extirpacion de los tejidos adyacentes juntos, vertical y horizontalmente. Cualquier defecto resultante es alto en la frente después del cierre y se deja de curar secundariamente. Aunque la distorsion de las cejas puede ocurrir, esto usualmente se puede evitar.

En contraste, colgajos oblicuos y transversales colectados de piel dentro del frente, hemi-unidad. Cuanto más grande es la pérdida nasal, y cuanto mayor sea el colgajo, más grande es el defecto que yace a la frente. El riesgo de malposición superior de cejas es importante cuando una línea oblicua o colgajo orientado horizontalmente es usado. Como alternativa, cualquier resto de espacio de frente se puede cerrar con un injerto de piel. Por desgracia, el injerto de piel siempre se verá como un parche no coincidente, brillante, irregularmente pigmentadas de piel entre los la frente remanente y no disminuirá con el tiempo.

Colgajo TRANSFERENCIA EN DOS O TRES ETAPAS

Un colgajo por lo general se transfiere en dos etapas. 7 Porque la piel de la frente es más gruesa que la piel de la nariz, el colgajo subcutaneo y el músculo frontalis son extirpados distalmente para adelgazar el colgajo durante la primera etapa. Vasos axiales en la grasa subcutánea superficial es conservada fácilmente.

Aunque el músculo frontalis es extirpado, los vasos supratrocleares permanecen firmemente adheridos a la piel distal. El colgajo sigue siendo perfundido por su suministro axial. Su aspecto distal es insertado en el defecto receptor, después de la restauración hace falta un soporte o forro.

El pedículo está dividida 3 o 4 semanas más tarde durante la segunda etapa, una vez que el recuadro haya sanado al lecho receptor. La piel

de la cara superior del sitio receptor es elevado y el exceso de grasa subyacente y el frontalis son extirpados para mejorar el aspecto más superior

de la reparación. El pedículo proximal es recortada y regresado a la zona medial de la ceja,

como una pequeña V invertida. Porque el pedículo es estrecho, es fácilmente devuelto al

sitio donante sin extirpar las cejas medialmente. Idealmente, sus cicatrices se mezclan en las

líneas del ceño. Excelentes resultados pueden obtenerse con la transferencia en dos etapas.

Lamentablemente, debido a que el abastecimiento de sangre del colgajo depende totalmente de su inserción distal en el momento de la division del

pedículo, el distal y aspectos mas estéticos de la reparación de la punta y ala no pueden ser

alterados después de que el colgajo es transferido. Las revisiones pueden ser realizados

sólo meses más tarde, en etapas, mediante la elevación de la tapa de la sitio.

receptor.

Más recientemente, Menick 8,9 sugirio que un colgajo frontal transferido como un colgajo de

espesor total en Tres etapas, sin reducción inicial. Esta técnica es especialmente útil cuando un defecto grande requiere un colgajo grande, complejo contorno, recuperación, o el revestimiento. Se ha convertido en el principal método utilizado en grandes reparaciones nasales. El

Fig.9. (A-C) En lugar de simplemente cerrar el defecto fresco, la punta distal resurgio y el margen de la fosa nasal izquierda reposicionada para restaurar la calidad, borde, y el contorno de la nariz. La piel entre el dorso de la punta y alae es descartada excepto para la piel a lo largo del margen de la fosa nasal izquierda, que será articulada sobre el revestimiento.

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El método de dos etapas se utiliza para los defectos pequeños, y superficiales que no requieren adelgazamiento del colgajo en una amplia zona o el reestablecimiento de complejos de tres dimensiones (3D) contorno con múltiples injertos de cartílagos de apoyo o de conformación tejido blando. Un colgajo de espesor total, transferido en tres etapas, mantiene máxima vascularidad a través de los vasos axial, músculo frontalis y suministro sanguineo de piel al azar. El colgajo se planteó con todas sus capas, y adelgazamiento se evitan en el momento de la transferencia. La técnica es particularmente útil si el paciente es fumador o tiene una vieja cicatriz en la región del colgajo.

Después de la restauración de la falta apoyo y revestimiento, un colgajo de espesor total se mueve para resurgir el defecto. Cuatro semanas más tarde,el colgajo esta fisiológicamente

retrasado y tiene un robusto suministro de sangre. Durante la segunda etapa intermedia, la piel del colgajo es elevada con 2 a 3 mm de grasa, creando una idealmente delgada y flexible colgajo de "piel unica" para resurgir la nariz. Su elevación expone el exceso de grasa y frontalis. Este tejido blando es extirpado fuera del sitio receptor para esculpir un contorno preciso 3D. Colocadas anteriormente injertos de cartílago de apoyo son modificados, si es necesario, y adicionalmente injertos se agregan, según corresponda. El colgajo, a continuación, se sustituye en el receptor. Cuatro semanas más tarde (8 semanas después de la cubierta transferencia), el pedículo está dividido en una tercera fase.

En tres etapas, todos los componentes anatómicos de una nariz normal están integrados. Durante el operación intermedia, la reparación es completamente ajustado, y el

Fig. 10. (A-D) Piel residual externa junto con un margen de fosa nasal izquierda es entregado para el revestimiento. Injertos de conchal de cartílago alar se colocan como margen de listones y forma, apoya y refuerzo la reconstrucción.

Reconstrucción nasal con un colgajo 451

La fig.11. (A, B) Colgajo de espesosr total frontal sin adelgazamiento es elevado.

Fig.12. (A-C) Conteniendo un axial, musculocutáneo, y suministro de sangre aleatorio, un colgajo frontal se sutura en una capa para el receptor. Su superficie libre es cubierta temporalmente con un injerto de piel de espesor total.

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Los tejidos duros y blandos de la nariz están esculpidas para crear un contorno 3D encima de todo el grupo.

Esta tecnica de tres etapas ha permitido el desarrollo de un nuevo método de revestimiento. 10 la técnica tradicional de plegar un colgajo frontal de la cubierta y revestimiento rara vez es efectiva porque impide la colocación de apoyo y crea un margen de orificio nasal espeso y colapsa las vías respiratorias. Estas limitaciones se han superado con la tecnica de modificacion en tres etapas.

Para alinear un defecto de espesor total, tejido adicional se agregado distalmente como una extensión de un colgajo de espesor total y se pliega para el revestimiento. Dentro de unas pocas semanas, el revestimiento distal plegado incorpora en el revestimiento residual adyacente y ya no depende de la frente o pedículo de piel para su suministro de sangre.

En un un colgajo de espesor total de tres etapas, independientemente de cómo el revestimiento es reestablecido, la piel del colgajo de espesor total, a continuación, se re-elevadas por completo al receptor con 2 a 3 mm de grasa subcutánea. La grasa subyacente expuesta y el frontalis ahora estan adheridos al sitio receptor (y a cualquier injertos de cartílago primario que fue colocado inicialmente respecto a revestimiento residual vascularizada intacto adyacentes al defecto de revestimiento de espesor completo durante la transferencia inicial). El exceso de tejido blando e injertos antiguos de cartílago, son esculpidas para establecer un contorno de tejido blando y tejido duro como lecho receptor. Colocado previamente injertos de apoyo son modificados si son insuficientes, si se modifican, desplazados, o mal diseñados, y nuevo injerto de soporte primario tardio son colocados para apoyar la zona reconstruida de revestimiento. El apoyo primario tardío se coloca sobre el revestimiento plegado reconstruido para recrear un completo marco de apoyo. La cubierta delgada, a continuación, se devuelve al sitio donante. Cuatro semanas más tarde (8 semanas después de la operación inicial), la aleta del pedículo está dividida.

Las ventajas de la tecnica de colgajo en tres etapas son seguridad vascular, la capacidad de modificar los tejidos blandos y de los cartílagos de apoyo de la parte distal, mas estéticamente importante la punta y ala antes que la division del pedículo división, y la capacidad para plegar el colgajo con eficacia a alimentación fina, revestimiento flexible. Este metodo de Tres etapas se ha convertido en la técnica habitual para todos los defectos grandes y profundos y es de un valor incalculable para la reparación de perdidas de moderado espesor total.

TÉCNICA

Una importante reparación nasal es mejor realizada bajo anestesia general. Globos de anestesia local, tejidos receptores y donantes, hacen la evaluacion del contorno casi imposible. La epinefrina remueve los tejidos, por lo que resulta difícil de evaluar

vascularidad y tensión, y esta dificultad puede causar isquemia tisular intraoperatoriamente.

Todos los principales puntos de referencia deben ser identificados antes de la primera incisión. Una vez que la operación está en marcha, edema intraoperativo, la gravedad, y la tensión distorsionan los tejidos blandos y hacen que sea imposible identificar puntos de referencia. La línea del cabello y líneas del ceño, la ubicación de los vasos supratrocleares por Doppler, el esbozo del defecto, y subunidades nasal y los labios son marcados con tinta.

Plantillas exactas, a continuación, se realizan. El lado contralateral normal de la subunidad nasal desaparecida se usa para determinar la dimensión y contorno del colgajo frontal y requiere injertos de apoyo. Un patrón del labio superior contralateral está diseñado también, si la base alar es malcolocada y deben ser identificada.

Cuarto de pulgada tiras adhesivas se colocan sobre la subunidad contralateral, que se ha expuesto con tinta. Las tiras se consolidan con una capa exterior de colodión. El marcando con tinta se adhiere a la superficie profunda de la patron. El documento "molde" es eliminado y recortado a lo largo del borde marcado con tinta. El documento patrón se utiliza para crear una lámina patron desde un paquete de sutura. Es aplanada en la frente para esbozar las dimensiones exactas del tejido requerido para resurgir la nariz. Más tarde, la plantilla se puede utilizar en el diseño de un injerto de cartílago con el tamaño correcto y el contorno de margen de fosa nasal necesario para apoyar y dar forma al margen alar.

13. A las 4 semanas, el colgajo ha sanado al sitio receptor, y el defecto del donante esta sanando secundariamente. La reconstrucción es voluminosa y deformada. El colgajo ha sido efectivamente retrasado fisiológicamente por su elevacion y la transferencia.

Reconstrucción nasal con un colgajo frontal 453

Los desechos, tejido de granulación, y márgenes irregulares del defecto se recortan. Si los demás tejidos que han sido desplazadas por la cicatriz dentro de un herida curada o reparada previamente, los puntos de referencia normales son devueltos a su posición normal. Tejido residual extra entre las subunidades son extirpadas, si una subunidad extirpada está prevista para alterar el tamaño y el esbozo del defecto que exige reparación.

El revestimiento debe estar intactos o, si falta, restaurado antes o simultáneamente con la restauración de cubierta nasal con un colgajo frontal. Luego, cartilago septal, del oido o costal se utiliza para reemplazar el hueso y el cartílago de soporte. Aunque el ala normalmente no contiene cartílago, un injerto de cartílago debe

ser colocado para apoyar y dar forma al margen de la fosa nasal cuando hay una significativa perdida de piel. Los injertos alares también sujetan contra la contracción de la herida para evitar retracción del canto alar postoperatorio.

Por lo general, la plantilla de la portada está colocada justo bajo la línea del cabello, y el pedículo vascular se extrae hacia abajo y a través de la ceja medial.

El pedículo inferior luego, extirpado, centrado sobre los vasos supratrocleares. Debido a que el colgajo es un colgajo axial, su base puede disminuirse a un pedículo1.2 Cm de ancho.

Un diseño de colgajo vertical mantiene la vascularidad de los vasos axiales permite la recoleccion de

Fig.14. (A-D) La piel del colgajo frontal es elevada por completo sobre el sitio receptor con 2 a 3 mm grasa

subcutanea. Esta elevación expone el exceso de grasa subcutánea subyacente y el músculo frontalis, el cual ahora es adherente a los injertos de cartílago subyacente.

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Un segundo colgajo del lado opuesto de la frente en el futuro, deberia ser otro colgajo frontal de ser necesario.

A menos que el sitio donante haya sido lesionado por un trauma previo, cicatrices o recoleccion de colgajo, la expansión previa no es necesaria. La pre-expansión añade una nueva etapa, morbilidad y el riesgo de extrusión o infeccion. Si la frente es excesivamente corto (4 cm), ajustados (generalmente debido a coleccion de colgajo previo), o con cicatrices, la pre-expansión es una herramienta útil.

EL COLGAJO EN DOS ETAPAS

Tradicionalmente, un colgajo frontal se transfiere en dos etapas. 7 un colgajo es más grueso que la

piel de la nariz. El músculo frontalis y alguna grasa subcutánea deben de ser extirpados para adelgazar el colgajo ( Figs. 1- 7).

El borde del colgajo es incidido.. Es elevada de distal a proximal. Distalmente, el colgajo se levanta del frontalis de 1,5 a 2 cm. La disección, a continuación, pasa a través del músculo y sobre el periostio al reborde orbitario superior. Periostio inelastico es elevado porque se restringirá la rotación del colgajo y su alcance.

Como la disección alcanza las cejas, los bordes de la piel el colgajo son incididas, recortando las bandas fobrosas y el músculo corrugador mientras se preservan los vasos visibles. El colgajo es liberado, poco a poco, hasta que el colgajo alcance el defecto sin tensión.

En caso de que el soporte está ausente y revestimiento vascularizado este intacto o haya sido restaurado, el injertos cartílago principal de apoyo con una subunidad esbozo son colocados.

El pedículo de una del colgajo de dos etapas está dividido en 3 a 4

semanas más tarde.

El sitio donante es cerrado tras el amplio socavamiento bajo el músculo frontalis en la frente. La frente es aproximada con varios suturas de tensión4-0 poly-propileno, situado justo en los bordes de la herida. Luego, el frontalis se repara con4-0 suturas de absorcion clara lentamente, seguida de5-0 suturas subcuticular y 6-0 suturas para la piel. Cualquier hueco debajo de la línea de implantación del cabello es permitida para la curacion secundariamente. La herida se llena de granulación, epitelizacion, y retracciones durante varias semanas. Cicatriza bien. Meses más tarde, cualquier cicatriz residual puede ser extirpados secundariamente después de que la frente residual se haya relajado. Un injerto de piel no es

aplicado para evitar un parche visible decolorado.

COLGAJO FRONTAL DE ESPESOR TOTAL- LAS TRES ETAPAS

Un gran defecto requiere un colgajo grande. Un colgajo grande deben ser ampliamente.adelgazado. Un gran defecto abarca varias subunidades, cada uno de ellos requiere cada compleja restauración del contorno . Múltiples injertos de cartílago y amplia conformación de tejido blando serán necesario. Cuanto mayor sea el tamaño del defecto,

Es más probable que extienden a través del revestimiento subyacente. En tales casos, el autor prefiere para transferir un colgajo frontal de espesor total en tres etapas, 8,9 con una operación intermedia para proporcionar una capa delgada y capa formada de apoyo medio y revestimiento, si es necesario (Figs. 8- 21).

El colgajo es elevada por encima del periostio, conteniendo piel, grasa y músculo frontalis con la fina capa profunda areolar. Mantiene su suministro de sangre axial, musculo- cutáneas y al azar . El coplgajo no es adelgazado. El soporte perdido es reemplazado con injerto con cartilago y hueso sobre revestimiento vascularizado intacto. A continuación, el colgajo, con todas sus capas, es suturado para resurgir el defecto nasal.

Tres a 4 semanas más tarde, el colgajo es fisiológicamente retrasado. Su vascularizacion es máximizada. En la operacion intermedia, la piel del colgajo es elevado de todo el sitio receptor con 2 a 3 mm del grasa subcutanea. El exceso de tejido blando subyacente, es extirpado para esculpir la grasa curada y frontalis de la superficie del receptor. Injertos de cartílago adicional puede ser aplicado, o viejos injertos pueden ser esculpidos o reposicionados, si es necesario. El colgajo, ahora de espesor ideal nasal, es vuelto a suturar sitio receptor. Este enfoque de tres etapas garantiza máximiza el suministro sanguíneo, perfila idealmente los tejidos blandos y duros, y se obtiene mejores resultados.

Su pedículo está dividido en una tercera etapa posterior. Durante la primera etapa de cualquier transferencia de dos o tres-

Etapas, el colgajo es insertado con una fina capa de sutura. Es suturado en la columela y el canto. No es necesario insertar un colgajo por completo. Si se produce palidez, la colocación de la insercion debe parar, y cualquier sutura apretada debe ser retirada.

Fig 15. El colgajo colgajo frontal gruesa y rígida ha de ser conmvertida a una piel delgada, flexible que coincida con la piel de la nariz normal en calidad y espesor.

Reconstrucción nasal con un colgajo 455

La fig.16. (A-D) El exceso tejido blando, el cartílago de apoyo, y el revestimiento ahora están rígidamente sanado juntos. El exceso puede ser esculpida por escisión para eliminar volumen y mejorar el contorno.

Fig. 17. (A, B) Una arquitectura de superficie rígida con un contorno correcto y esquema es creado.

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Fig.18. (A-C) la fina piel de la frente se devuelve a la envolvente sitio receptor y se fija con suturas acolchadas y suturas periféricas.

Fig. 19. (A, B) Cuatro semanas más tarde (8 semanas después de la cubierta transferencia), el contorno de la distal, la mayoría aspecto estético de la nariz se ha establecido por la operacion intermedia.

Reconstrucción nasal con un colgajo frontal 457

Fig. 20. (A-E) El pedículo está dividido y la piel de la cara superior del defecto es elevada. Distintas líneas dorsales, una pared plana, y alar las arrugas son creados por la escisión de tejido blando. La entrada se completa con suturas pespunte y periféricas las suturas.

El colgajo es suturado a la columela y a lo largo de los margenes de la fosa nasal. Cualquier espacio lateral a lo largo del aspecto lateral del defecto son permitidas de cicatrización espontaneamente. Un colgajo frontal es muy vascular, pero una muy pequeña, muy corto, demasiado estrechamente insertado o muy agresivamente adelgazado morirá.

Aunque no vital, la materia prima de la bajo la superficie de pedículo expuesto es piel injertada. Este procedimiento mantiene una herida limpia entre cada etapa quirúrgica.

Al día siguiente, el paciente puede lavar.. Las suturas de piel son retiradas en 5 días.

Una extensión de un colgajo de espesor total también puede ser utilizado para sustituir revestimiento nasal, si también está ausente. Una

plantilla de la pérdida de la piel externa

Creada. Luego, otra plantilla del defecto de revestimiento se agrega como extensión distal a la cobertura del colgajo. En la transferencia, la piel distal se pliegan hacia dentro de la herida, y la parte proximal de piel se ha vuelto sobre sí mismo para resurgir la nariz. Cuatro semanas más tarde, el revestimiento componente ha sanado y revascularizado al revestimiento normal residual. Ya no depende de la parte proximal del colgajo frontal para su suministro de sangre. En la operación intermedia, el colgajo está dividido a lo largo del margen ideal del orificio nasal. La cobertura de piel proximal es elevada por completo de la superficie nasal con 2 a 3 mm del colgajo subcutáneo. El frontalis plegado y grasa subcutánea, los cuales ritualmente recubren la piel, son extirpados. Apoyo primario tardío son los injertos

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Fig. 21. (A-E) Postoperatorio, los esperada calidad uniforme de la piel de la nariz y el contorno bidimensional y contorno tridimensional de contorno de la nariz han sido reestablecidos. La frente sanado sin problemas. Ninguna revisión fue realizada.

Colocados para formar y fijar la reconstrucción. Revestimiento y un soporte 3D esqueleto cartilaginoso son restaurados.

Este técnica de revestimientos plegada modificada ahora es el método preferido del autor para reparación de defectos pequeños y moderados de espesor total .

La división del pedículo es similar para el colgajo en dos etapas o de tres etapas. Tres a 4 semanas más tarde (6-8 semanas después de la transferencia inicial del colgajo en tres etapas), viejas cicatrices y las unidades están marcados con tinta, bajo anestesia general. No se utiliza anestesia local. El sitio de division del pedículo está marcado para

Reconstrucción nasal con un colgajo frontal 459

garantizar el adecuado resurgir del tejido a el sitio receptor y para sustituir el medial ceja en su posición correcta.

El pedículo proximal es desentubado. La frente inferior es reabierta. El exceso tejido blando en la base del colgajo y debajo de la parte medial de la ceja es extirpada. La frente se vuelve a cerrar, en capas, para crear una pequeña, con forma de V invertida en el sitio receptor inferiormente. El exceso proximal del colgajo cutáneo es recortado para ajustar el defecto en la pared medial de la ceja y regresó a la zona donante. Este procedimiento sustituye a la ceja.

La parte distal del colgajo es parcialmente re-elevadas sobre el recuadro superior de 2 a 3 mm de grasa subcutánea. El tejido blando subyacente está esculpido para restaurar el contorno esperado del sitio receptor. El colgajo se vuelve a aplicar al defecto con suturas acolchadas y periféricamente con una única capa fina de suturas. Las suturas acolchada se retiran en 2 días, y la sutura cutanea son retiradas a los 5 días.

Reparaciones complejas de defectos grandes o profundos los pueden requerir una revisión posterior a los 4 meses para definir los pliegues del alar, finas, un margen grues orificios nasales, o revisar la frente, si hay una brecha se ha permitido a sanar secundariamente. Estas revisiones no son consideradas un fracaso pero son una parte necesaria de la reparación de defectos difíciles.

REFERENCIAS

1. Gillies H, Millard DR. Los principios y el arte de la cirugía plástica. Boston: Little Brown; 1957.

2. McCarthy J, Lorenc T, C, et al. La mediana colgajo frontal revisited: El suministro de sangre. Plast Reconstr Surg 1985 ;76:866 -9.

3. Menick F. estética mejoras en el uso de frente para reconstrucción nasal: paramedial el colgajo frontal. Clin Plast Surg 1990 ; 17 (4) :607-22.

4. Millard D. Principlization de cirugía plástica. Boston: Little Brown; 1986.

5. Millard D. reconstructiva rinoplastia estética. ClinPlast Surg 1981 ; 8 (2) :169-75.

6. Millard D. Reconstructiva rinoplastia de los dos tercios inferiores de la nariz. Plast Reconstr Surg 1976;58 (3) :283-91.

7. Burget G, Menick F. reconstrucción estética de la nariz. Mosby; 1993.

8. Menick F. reconstrucción nasal: el arte y la práctica.Elsevier Publishing; 2008.

9. Menick F. A 10 años de experiencia en reconstrucción nasal- con el de tres etapas colgajo frontal. Plast Reconstr Surg 2002 ;109:1839 -55.

10. Menick F. un nuevo método para revestimiento nasal:La Menick técnica de doblado forro. J Surg Oncol2006 ;94:509 -14.