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Principios de histología y embriología bucal Con orientación clínica Daniel J. Chiego Jr. EDICIÓN 13/5/21 18:09
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Principios de
histología y embriología bucalCon orientación clínica
Daniel J. Chiego Jr.
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Domina los aspectos esenciales de la biología bucal con un abordaje centrado en el paciente.
Esta 5.ª edición de Principios de histología y embriología bucal recurre a la investigación basada en la evidencia y a un enfoque centrado en el paciente para ayudar a los estudiantes de Odontología a adquirir unos conocimientos sólidos de biología bucal y ciencias básicas. Mediante explicaciones claras de la anatomía de los tejidos bucales y faciales, así como del desarrollo orofacial normal y patológico, el texto proporciona los conocimientos necesarios para garantizar una asistencia sanitaria bucal eficaz a todos los pacientes. Además de las fases del desarrollo dental, también abarca la erupción y la caída de los dientes, así como sus distintas partes, incluidos el esmalte, la dentina, la pulpa dental y el cemento. Por todo ello, constituye el recurso perfecto para lograr el éxito tanto académico como en la posterior práctica clínica.
NOVEDADES DE ESTA EDICIÓN
• Actualización del contenido, con nueva información sobre la biopelícula y su asociación con las enfermedades sistémicas, las causas de la disfunción de la articulación temporomandibular, las aplicaciones clínicas con pulpa dental, las nuevas proteínas del esmalte y la mucosa oral sintética, entre otros temas.
• Las ilustraciones en color, las micrografías y las imágenes histológicas complementan el texto para ayudar a mejorar la comprensión.
• Los casos clínicos relacionan los conceptos teóricos con situaciones clínicas reales.
ADEMÁS
• El contenido actualizado proporciona los conocimientos esenciales sobre biología bucal, enfatizando la correlación clínica.
• Cientos de ilustraciones de gran calidad, que incluyen imágenes histológicas, micrografías y fotografías clínicas, muestran las diversas fases del desarrollo de las estructuras bucales.
• Los cuadros «Comentario clínico» y «Caso práctico» ayudan a aplicar la información científica a la práctica clínica y a la asistencia al paciente mediante consejos y casos clínicos.
• Las preguntas de autoevaluación facilitan la preparación de los exámenes.• Los cuadros «Dilemas de la ciencia» analizan los dilemas éticos y científicos asociados
con la biología bucal.• Los términos clave se destacan en negrita en el texto y se definen en un útil glosario.• La bibliografía de todos los capítulos incluye tanto estudios de investigación clásicos
como los más recientes y novedosos.
histología y embriología bucalCon orientación clínicaDaniel J. Chiego Jr., MS, PhD
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Daniel J. Chiego Jr. , MS, PhD Associate Professor, School of Dentistry Department of Cariology, Restorative Sciences and Endodontics University of Michigan Ann Arbor, Michigan
Principios de histología y embriología bucal. Con orientación clínica
QUINTA EDICIÓN
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Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España
Essentials of Oral Histology and Embryology: A Clinical Approach Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. All rights reserved. Previous editions copyrighted 2014, 2006, 2000, and 1992 ISBN: 978-0-3234-9725-1
This translation of Essentials of Oral Histology and Embryology: A Clinical Approach, 5th ed., by Daniel J. Chiego Jr., was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with Elsevier, Inc.
Esta traducción de Essentials of Oral Histology and Embryology: A Clinical Approach, 5.ª ed., de Daniel J. Chiego Jr., ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier, Inc.
Principios de histología y embriología bucal. Con orientación clínica, 5.ª ed., de Daniel J. Chiego Jr. © 2021 Elsevier España, S.L.U. Ediciones anteriores: 2014 (4.ª ed.), 2007 (3.ª ed.) ISBN: 978-84-1382-023-1 eISBN: 978-84-1382-114-6
Todos los derechos reservados.
Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográfi cos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra ( www.conlicencia.com ; 91 702 19 70/93 272 04 45).
Advertencia Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su única responsabilidad. Facultativos e inves-tigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verifi cados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra.
Revisión científi ca: Dr. Víctor Götzens García Profesor Titular de Anatomía Humana Profesor Honorífi co de la Universitat de Barcelona
Dr. Josep Maria de Anta Vinyals Profesor Agregado de Anatomía Humana Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona
Servicios editoriales: DRK Edición Depósito legal: B 9.678-2021 Impreso en Italia
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P R E FA C I O
La quinta edición de Principios de histología y embriología bucal . Con orientación clínica se ha mejorado con microfotografías y texto adi-cionales, que se asocian con un enfoque traslacional de la odontología clínica. Todos los capítulos tienen una nueva sección de casos clínicos que plantea una pregunta y proporciona la interpretación basándose en la literatura actual. Se han incluido numerosas actualizaciones y nuevos contenidos a los capítulos para ayudar aún más a que los estudiantes conozcan la anatomía, la embriología y la histología necesarias para comprender de un modo más completo el motivo de consulta del paciente y las posibles secuelas sistémicas que no suelen asociarse con los procedimientos odontológicos. La formación actual en odontología está adquiriendo con rapidez un carácter interdis-ciplinar, incorporando a otros profesionales clínicos y auxiliares en un enfoque global del bienestar del paciente. Los comentarios clínicos de cada capítulo abordan este enfoque interdisciplinar mediante la asociación, la integración y la correlación de la ciencia básica con el componente clínico, por lo que proporcionan al lector una respuesta y un plan de tratamiento basados en la evidencia. Las referencias de todos los capítulos también se han actualizado, e incluyen artículos pioneros cuando es posible. Mi fi losofía docente personal siempre ha consistido en incluir toda la información que puedo asociar con un tema específi co, de modo que los estudiantes tengan un amplio arsenal de información para ayudarles en sus procesos de toma de decisiones asociadas con el diagnóstico y la planificación del tratamiento.
Con la gran cantidad de información de que disponen los estu-diantes y los profesionales sanitarios, resulta una tarea ardua fi ltrar y aplicar el tratamiento basado en la evidencia pertinente a cada caso individual. Uno de los objetivos de este libro es facilitar al lector la capacidad de tomar las decisiones correctas basándose parcialmente en la información que se proporciona en esta edición actualizada.
Daniel J. Chiego Jr.
NOVEDADES DE ESTA EDICIÓN La quinta edición de Principios de histología y embriología bucal . Con orientación clínica ofrece nuevo contenido sobre biopelículas y su relación con las enfermedades sistémicas, las causas de la dis-función de la articulación temporomandibular, las aplicaciones clínicas con pulpa dental, las nuevas proteínas del esmalte y la mucosa oral sintética, entre otros temas. Se han añadido también nuevas ilustraciones, micrografías y esquemas histológicos a la abundante iconografía previa. Finalmente, se han incluido casos clínicos en todos los capítulos para ayudar a los estudiantes a relacionar el contenido con las situaciones clínicas reales.
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A G R A D E C I M I E N T O S
Cuando Kristin Wilhelm me sugirió que ya era hora de publicar la quinta edición de Principios de histología y embriología bucal. Con orientación clínica, pensé que esta nueva edición era adecuada, por-que yo tenía en mente incorporar en ella varios avances científi cos y algunos conceptos adicionales. En muchos congresos profesionales por todo el mundo, tanto mis colegas como los estudiantes me comentaban lo que les gustaba del libro y los cambios que mejorarían la actual edición. Cuando me presentaron a Erin Garner, que fue mi editora de desarrollo durante todas las etapas necesarias para publicar el libro, mi vida de escritor se vio enormemente facilitada. Erin ha sido de gran ayuda y siempre me ha aportado tranquilidad cuando me estresaba ante la cercanía de los plazos de entrega. No podría haber encontrado una editora de desarrollo mejor. Me gus-taría expresar mi agradecimiento a todos los miembros del equipo de desarrollo:
Director, Private Sector Education: Kristin Wilhelm Content Development Manager: Ellen Wurm-Cutter Designer: Margaret Reid Development Editor: Erin Garner Marketing Manager: Emily Wall Multimedia Producer: Thapasya Ramkumar Project Manager: Umarani Natarajan Publishing Services Manager: Deepthi Unni Evolve Ancillary Writer: Joseph Robertson
Aunque no he tenido contacto directo con muchos de los miem-bros del «equipo», les estoy enormemente agradecido por su ayuda a la hora de elaborar esta quinta edición de Principios de histología y embriología bucal. Con orientación clínica. También me gustaría dar las gracias a Domenica G. Sweier, DDS, PhD, una experta en infección e inmunidad, que ha escrito una parte del capítulo de «Biopelículas o biofi lms», por su disponibilidad para escribir una nueva sección de dicho capítulo.
Por último, querría agradecer a mis amigos y colegas todo su apoyo durante la concepción y redacción de esta quinta edición. No puedo dejar de insistir en la importancia que tienen todas las sugerencias para los procesos de pensamiento nuevo, asociados con el desarrollo de una estrategia y su realización. De nuevo, quiero dar las gracias a mis hijos, Daniel y Nadia, así como a mi familia por todas las cosas que hacen la vida agradable. Por último, un agradecimiento especial a mis padres, Daniel y Josephine, por hacer que todas las cosas sean posibles.
Daniel J. Chiego Jr.
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Í N D I C E D E C A P Í T U L O S
1 Desarrollo y estructura de las células y los tejidos 1
2 Estructura y función de las células, los tejidos y los órganos 18
3 Desarrollo de la región orofacial 36
4 Desarrollo de la cara y el paladar 49
5 Desarrollo de los dientes 59
6 Erupción y caída de los dientes 75
7 Esmalte 88
8 Dentina 97
9 Pulpa dental 110
10 Cemento 131
11 Periodonto: ligamento periodontal 139
12 Periodonto: apófi sis alveolar y cemento 149
13 Articulación temporomandibular 158
14 Mucosa bucal 168
15 Glándulas salivares y tonsilas 184
16 Biopelículas o biofi lms 195
Glosario 203
Índice alfabético 213
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© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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O B J E T I V O S D E A P R E N D I Z A J E
• Describir las características físicas del esmalte tales como laestructura de los prismas del esmalte, las líneas de incremento, las laminillas, los penachos y los husos.
• Debatir sobre cómo estas características afectana la permeabilidad del esmalte.
• Debatir sobre las características de la superfi cie y el grabadodel esmalte.
SINOPSIS El esmalte, la sustancia protectora dura que recubre la corona del diente, es el tejido biológico más duro del organismo. Por tanto, es capaz de resistir a la fractura durante el estrés masticatorio. El esmalte proporciona forma y contorno a las coronas de los dientes y recubre la parte del diente que está expuesta al ambiente bucal.
El esmalte está compuesto de prismas entrelazados que resisten las fuerzas masticatorias. Los prismas del esmalte se depositan en forma de ojo de cerradura por las células formadoras ameloblásticas. Grupos de ameloblastos migran periféricamente desde la unión amelodentinaria a medida que forman estos prismas. Los amelo-blastos siguen recorridos variables, que producen una incurvación de los prismas. Estas células mantienen una relación a medida que viajan en direcciones diferentes y producen prismas adyacentes. La confi guración del prisma del esmalte observada bajo luz incidente se muestra como bandas claras y oscuras de grupos de prismas de-nominadas bandas de Hunter-Schreger. Dado que estos prismas se incurvan de forma exagerada, enroscándose en los ápices de las cúspides, se los denomina esmalte nudoso.
Todos los prismas del esmalte se depositan a un ritmo de aposición o incremento diario de 4 µ m. Estos incrementos son visibles, como los anillos en una sección transversal de un tronco de árbol, y se muestran como líneas oscuras denominadas estrías de Retzius o líneas de Ret-zius. Las líneas de crecimiento se hacen más aparentes en la superfi ciedel esmalte, donde adoptan forma de crestas que se denominan peri-quimatias. Dos estructuras son visibles en la unión amelodentinaria:los husos, que corresponden a la terminación de los túbulos de dentina en el esmalte, y los penachos, que son zonas hipocalcifi cadas causadaspor la incurvación de grupos adyacentes de prismas.
Dado que el esmalte está compuesto por prismas incurvados, los cuales, a su vez, están constituidos por cristales, existen pequeños espacios o hendiduras donde no se han formado cristales entre los prismas. Esta característica hace que el esmalte sea variable en su densidad y dureza. Por tanto, algunas áreas del esmalte pueden ser más propensas a la penetración por pequeñas partículas. Esta característica provoca la destrucción del diente por caries dental. Después de que se ha formado completamente el esmalte no puede depositarse más.
COMENTARIO CLÍNICO
Las periquimatias son manifestaciones en superfi cie de las líneas de incre-mento que se encuentran normalmente en la porción cervical de la corona. Algunas periquimatias son más prominentes y presentarán difi cultades al clínico principiante, que puede confundirlas con sarro o cálculo dental.
PROPIEDADES FÍSICAS Dado que el esmalte es muy duro, también es quebradizo y está sujeto a fracturas. La fractura es especialmente probable que ocurra si la dentina subyacente presenta caries y tiene debilitada la base del esmalte.
El esmalte tiene alrededor de un 96% de mineral inorgánico en forma de hidroxiapatita y un 4% de agua y sustancia orgánica. La hidroxiapatita es un fosfato cálcico cristalino que también se encuen-tra en el hueso, la dentina y el cemento. El componente orgánico del esmalte es la proteína enamelina, que es similar a la proteína queratina que se encuentra en la piel. La distribución de la enamelina entre y en los cristales ayuda a la permeabilidad del esmalte. El esmalte es blanco grisáceo, pero aparece ligeramente amarillo, ya que es trans-lúcido y la dentina subyacente es amarillenta. Los valores del espesor del esmalte varían desde un borde afi lado en su borde cervical hasta cerca de 2,5 mm de espesor máximo en la superfi cie oclusal incisal.
ESTRUCTURA DEL PRISMA El esmalte está compuesto por prismas que se extienden desde su zona de origen, en la unión amelodentinaria, hasta el esmalte de la superfi cie externa ( fi g. 7-1 ). Cada prisma está formado por cuatro ameloblastos. Un ameloblasto forma la cabeza del prisma; una por-ción de otros dos ameloblastos forma el cuello, y la cola está formada por el cuarto ameloblasto. La fi gura 7-2 muestra el diseño hexagonal que presenta el ameloblasto en contacto con el prisma en forma de ojo de cerradura o en forma de raqueta, que es cilíndrico en su eje longitudinal. La cabeza del prisma del esmalte, de 5 µ m de amplitud, es la parte más ancha, mientras que la porción alargada más delgada, o cola, tiene alrededor de 1 µ m de anchura. El prisma, incluyendo
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la cabeza y la cola, mide 9 µ m de largo. El prisma del esmalte tiene aproximadamente el mismo tamaño que un eritrocito ( fi g. 7-3 ).
COMENTARIO CLÍNICO
Aunque el esmalte es el tejido más duro del organismo, es permeable a algunos líquidos, bacterias y productos bacterianos de la cavidad bucal. El esmalte muestra fi suras, grietas y espacios microscópicos dentro y entre los prismas y cristales, que permiten la penetración.
Cada prisma está relleno de cristales. Los de la cabeza siguen el eje lon-gitudinal del prisma, mientras que los de la cola se sitúan en el eje transversal a la cabeza ( fi gs. 7-4 y 7-5 ). La parte superior derecha de la fi gura 7-4 indica cómo se orienta el mineral durante el desarrollo del prisma, el cual forma la cabeza y la cola del prisma como se observa en el lado izquierdo de la fi gura. La arquitectura de la orientación del
mineral es compleja, sobre todo cuando se la observa en cualquier dirección que no sea la de la sección transversal (v. fi g. 7-5 ).
COMENTARIO CLÍNICO
Los prismas del esmalte se entrelazan para prevenir las fracturas y fi suras del diente. Los grupos de prismas del esmalte también se entrelazan para prevenir la separación. La dirección del prisma en la corona normalmente es perpendicular a la superfi cie incisal, lo que le proporciona soporte adicional para evitar la fractura.
Los prismas se forman casi perpendiculares a la unión ameloden-tinaria y se incurvan ligeramente hacia el ápice de la cúspide. Esta disposición única del prisma también se ondula a lo largo de todo el esmalte hasta la superfi cie. Cada prisma se interdigita con sus vecinos, de manera que la cabeza de un prisma se recuesta contra los cuellos de los prismas a derecha e izquierda (v. fi g. 7-3 ). Los prismas discurren casi perpendiculares a la superfi cie del esmalte en la región cervical,
Prismasdel esmalte
Uniónamelodentinaria
FIG. 7-1 Los prismas del esmalte aparecen ondulados en un corte del esmalte que se extiende desde la unión ameloden-tinaria, a la izquierda, hasta la superfi cie del esmalte, a la derecha. Esta imagen es posible ya que el corte se ha grabado con ácido para su observación con un microscopio electrónico de barrido. (Tomado de Avery JK. Oral development and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
Orientación del mineralen los prismas
Cabezadel prisma
Cola delprisma
FIG. 7-2 Esquema que muestra el contorno hexagonal de los ameloblastos suprayacentes a los prismas del esmalte en forma de cerradura. Cada prisma del esmalte está formado por porciones de cuatro células. En el lado derecho del modelo puede observarse la orientación de los cristales de tres prismas. (Tomado de Avery JK. Oral development and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
Unidadprismática
del esmalte
FIG. 7-3 Se ha traccionado de un prisma para ilustrar cómo los prismas del esmalte individuales se interdigitan con los prismas vecinos. (Tomado de Avery JK. Oral development and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
Cabezadel prisma
Cola delprisma
FIG. 7-4 El lado izquierdo del esquema muestra la orientación de los cristales en la formación de la cabeza y la cola del prisma. El lado derecho muestra cómo se forman paquetes de cristales en el prisma desde el complejo celular (fl echas).
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pero están retorcidos y entrelazados cerca de los ápices de las cúspides ( fi g. 7-6 ). La superfi cie de cada prisma se denomina vaina del prisma y el centro es el núcleo. La vaina del prisma contiene ligeramente más sustancia orgánica que el núcleo del prisma ( fi g. 7-7 ).
Algunos grupos de prismas se incurvan a derecha o a izquierda en un ángulo ligeramente diferente que el de los grupos adyacentes (v. fi g. 7-6 ). Se cree que esta característica proporciona al esmalte la solidez necesaria para la masticación y la mordida. Cuando se proyecta luz sobre la superfi cie de una delgada lámina de esmalte aparecen bandas claras y oscuras. Estas bandas son visibles porque la luz se transmite a lo largo del eje longitudinal de un grupo de prismas, pero no a lo largo de los prismas adyacentes, que se sitúan en ángulo recto. Esto se denomina fenómeno de las bandas de Hunter-Schreger ( fi g. 7-8 ). Estas bandas se denominaron con el nombre del científi co que demostró por primera vez el efecto microscópico de estas (John Hunter). El patrón que se repite desde el área cervical hasta las áreas incisiva y oclusal puede observarse a lo largo del eje longitudinal del diente. Las bandas de Hunter-Schreger se extienden a través de la mitad o dos tercios del espesor del esmalte, como se muestra en un esquema (v. fi g. 7-6 ) y en una sección de un diente (v. fi g. 7-8 ).
CASO PRÁCTICO
Un paciente presenta atrición de los ápices de las cúspides en el esmalte de las coronas. ¿Qué se puede esperar al observar la longitud radiográfi ca de la raíz? ¿Por qué se ve esto?
COMENTARIO CLÍNICO
Los prismas que forman el esmalte se entrelazan durante la formación en una masa que resiste por término medio impactos masticatorios de 9 a 13,6 kg por diente. El esmalte es delgado en las áreas cervicales, donde el impacto masticatorio es más pequeño, y más grueso en las áreas de las cúspides de la corona, donde el impacto es máximo.
Zonaexternalibre deprismas
Esmalte nudoso
Prismasseccionadostransversalmente
Prismaslongitudinales
FIG. 7-6 Esquema que muestra la orientación de los prismas del esmalte en secciones longitudinal y transversal de la corona. Los prismas del esmalte están entrelazados en el ápice de la cúspide, formando el denominado esmalte nudoso. Los grupos de prismas del esmalte externo discurren casi perpendi-culares a la superfi cie del esmalte, mientras que los grupos de prismas del esmalte interno se alternan. Algunos aparecen en sección transversal, mientras que grupos adyacentes aparecen en sección longitudinal. (Modifi cado de Avery JK. Oral develop-ment and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
0,1 µm
Cristales
Cristales
Zonainterprismática
Prisma
BBAA
Cristales
Cristales
Zonainterprismática
Prisma
ZonainterprismáticaZonainterprismática
PrismaPrisma
FIG. 7-5 Orientación de los cristales en un prisma maduro del esmalte, observada en una micro-grafía electrónica de transmisión de una sección sagital a bajo (A) y alto (B) aumento. (Tomado de Nanci A. Ten Cate’s oral histology. 8th ed. St. Louis: Mosby; 2013.)
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LÍNEAS DE INCREMENTO Las líneas de incremento en el esmalte se deben al depósito recurrente rítmico del esmalte. A medida que la matriz del esmalte se mineraliza, sigue el patrón de depósito de la matriz y proporciona las líneas de crecimiento en el esmalte ( fi g. 7-9 ). Estas líneas pueden acentuarse a causa de una variación en el mineral depositado en el momento en que hay fl uctuaciones en el depósito del esmalte. En algunos casos las líneas de incremento no son visibles. Con el desarrollo del esmalte, una hilera de ameloblastos que recubren la corona varía su depósito. Estas líneas de oscilación marcan el curso de la amelogénesis. Los espacios entre los cristales atrapan moléculas de aire que acentúan estas líneas. El Dr. Retzius fue el primero en destacar estas «líneas de crecimiento», por lo que se las denomina estrías de Retzius.
Parte del esmalte de la mayoría de los dientes deciduos se forma antes del nacimiento y otra parte después de este. Debido a que el
ambiente y la nutrición cambian drásticamente en el momento del nacimiento, en ese momento se forma una notable línea de Retzius, que se denomina línea neonatal ( fi g. 7-10 ). Aunque la línea neonatal es una línea de incremento acentuada, puede observarse microscópicamente que esta línea es prominente por otra razón. El esmalte interno a esta línea es de una consistencia diferente del externo a esta, ya que se formó antes del nacimiento y el externo se ha formado después de este. El esmalte prenatal tiene menos defectos que el posnatal. El esmalte posnatal presenta numerosos espacios diminutos que se tiñen con el colorante.
COMENTARIO CLÍNICO
El esmalte está compuesto de cristales minerales que son los mismos que los que se encuentran en la dentina, el cemento y el hueso. A diferencia del hueso y el cemento, los cristales minerales del esmalte no son reemplazados una vez que se han depositado.
LAMINILLAS DEL ESMALTE Las laminillas del esmalte son fi suras en la superfi cie del esmalte que son visibles a simple vista ( fi g. 7-11 ; v. fi g. 7-9 ). Las laminillas se extienden desde la superfi cie del esmalte hacia la unión amelodenti-naria. Algunas laminillas se forman durante el desarrollo del esmalte, creando una vía o tracto orgánico. Los espacios entre los grupos de prismas son otro ejemplo de laminillas y pueden estar causados por microfi suras de estrés que ocurren debido a impactos o a cambios de temperatura. Respirar aire frío o tomar bebidas calientes o frías puede provocar pequeñas grietas en el esmalte, especialmente en esmalte debilitado por caries subyacentes. Las laminillas no son defectos tubulares sino que se muestran en forma de lámina que se extiende alrededor de la corona (v. fi g. 7-11 ). Las laminillas son una posible entrada para la caries dental.
COMENTARIO CLÍNICO
Los cambios de temperatura debidos a respirar aire frío o tomar bebidas calien-tes o frías pueden provocar pequeñas grietas o fi suras en el esmalte. Esto es especialmente visible en el esmalte debilitado por caries subyacentes, pero también puede aparecer en el esmalte por lo demás sano.
PENACHOS DEL ESMALTE Los penachos del esmalte son otro defecto del desarrollo en el esmalte relleno de material orgánico. Se localizan en la unión ame-lodentinaria y aparecen en ángulo recto a esta. Pueden extenderse a una quinta o hasta una décima parte de la distancia entre la unión amelodentinaria y la superfi cie oclusal del diente ( fi gs. 7-12 y 7-13 ). Los penachos se forman entre grupos de prismas del esmalte, que están orientados en direcciones ligeramente diferentes a la unión amelodentinaria. Estos espacios se desarrollan por tanto entre grupos de prismas adyacentes, que son rellenados con material orgánico denominado enamelina. La interfase de la unión de la dentina y el esmalte es festoneada y a menudo los penachos se originan de los vértices de estas ondulaciones (v. fi g. 7-12 ).
HUSOS DEL ESMALTE Los husos se originan en la unión amelodentinaria y se extienden hacia el interior del esmalte. Estos husos son extensiones de túbulos
Cabeza
Prisma delesmalte
Núcleodel prisma
Cuello
Cola
Vaina delprisma
FIG. 7-7 Prismas del esmalte en sección transversal. Cada prisma tiene una vaina y un núcleo. La vaina del prisma rodea la cabeza y la cola del prisma. Esta muestra de esmalte ha sido grabada con ácido para revelar la matriz orgánica.
Bandasalternantesde Hunter-
Schreger
FIG. 7-8 Microfotografía del esmalte realizada mediante luz refl ejada que muestra fenómenos de bandas claras y oscuras (de Hunter-Schreger).
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Laminilla
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FIG. 7-11 Laminillas del esmalte. A. Esquema de una loca-lización posible de una laminilla del esmalte a modo de hoja que se extiende desde el esmalte cervical al incisal. B. Micro-grafía electrónica de barrido de laminillas del esmalte. (El es-malte fue descalcifi cado y el espacio lamelar impregnado con resina para darle consistencia.) (Modifi cado de Avery JK. Oral development and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
Línea deincremento
Husos
Laminillas
Penachos
Uniónamelodentinaria
Espaciosinterglobulares
FIG. 7-9 Microfotografía de la unión amelodentinaria que muestra la dentina por debajo y el esmalte por encima de esta unión. El esmalte muestra líneas de incremento, penachos, husos y laminillas. Dentro de la dentina, justo por debajo de la unión amelodentinaria, hay una banda de dentina primaria. En el borde inferior de esta banda de dentina primaria hay una hilera de espacios interglobulares.
Dentina
Prenatal
Posnatal
Esmalte
FIG. 7-10 Microfotografía mediante luz transmitida de una sección de esmalte y dentina de un diente deciduo. La línea neonatal se encuentra en la punta de la fl echa. El esmalte a la izquierda de esta línea está más teñido que el esmalte a la derecha de esta. El esmalte formado antes del nacimiento está menos pigmentado y tiene menos defectos que el esmalte posnatal. La dentina muestra numerosos tractos muertos en forma de líneas oscuras. Los tractos muertos son túbulos rellenos de aire; aquí aparecen negros con la luz transmitida.
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de dentina que pasan a través de la unión hacia el interior del esmalte (v. fi g. 7-13 ). Dado que la dentina se forma antes que el esmalte, ocasionalmente las prolongaciones odontoblásticas atraviesan la unión; alrededor de estas prolongaciones se forma esmalte, cons-tituyendo un túbulo. Estos pequeños túbulos pueden contener una prolongación viva del odontoblasto, que posiblemente contribuye a la vitalidad de la unión amelodentinaria. Los túbulos se encuen-tran individualizados o en grupos y son más cortos que los pena-chos (miden solo unos pocos milímetros de longitud). Los husos digitiformes se muestran completamente diferentes de los penachos, que son más anchos y largos.
CARACTERÍSTICAS DE LA SUPERFICIE La superfi cie del esmalte puede ser lisa o presentar fi nas crestas. Dichas crestas son el resultado de la terminación de las estrías de Retzius en la superfi cie del esmalte ( fi g. 7-14 ). Estas manifestaciones de la superfi cie son crestas denominadas periquimatias o líneas de imbricación. Las periquimatias están producidas por las terminaciones de grupos de prismas acentuadas por la oscilación de los ameloblastos antes de que
Dentina
Penachosdel esmalteUniónamelodentinaria
FIG. 7-12 Microfotografía con luz transmitida del área de la unión amelodentinaria que muestra penachos del esmalte. Además de los penachos, pueden observarse entre estos la unión amelodentinaria festoneada y la fi na estructura de los prismas del esmalte. Por debajo de esta unión están los túbulos de dentina. (Tomado de Avery JK. Oral development and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
Husosdel esmalte
Uniónamelodentinaria
FIG. 7-13 Los husos del esmalte en la unión amelodentinaria son extensiones de los túbulos de dentina que pueden contener prolongaciones odontoblásticas en el esmalte. (Tomado de Avery JK. Oral development and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
FIG. 7-14 Las finas crestas en la superficie del esmalte de la corona son periquimatias o líneas de imbricación. (Tomado de Avery JK. Oral development and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
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94 CAPÍTULO 7 Esmalte
el siguiente grupo de prismas contacte con la superfi cie del esmalte ( fi g. 7-15 ). Esta manifestación es más prominente en la cara facial del diente, cerca de la región cervical (v. fi g. 7-14 ). Otra característica del esmalte externo próximo a su superfi cie es la zona de esmalte apris-mático, que tiene un espesor de 20-40 µ m. A lo largo de esta zona no se nota el efecto de la banda de Schreger. Esta zona no está acentuada excepto cerca de la región cervical y en los dientes deciduos. La zona aprismática del esmalte es importante, ya que aparece como un ambiente microcristalino no estructurado de prismas del esmalte orientados casi perpendiculares a la superfi cie del esmalte. Esto refuer-za la integridad de la superfi cie del esmalte y debe reconocerse cuando se prepara un biselado para la restauración.
COMENTARIO CLÍNICO
Cuando la caries se ha propagado desde la superfi cie del diente hacia las pro-ximidades de la unión amelodentinaria, los penachos hipocalcifi cados permiten una extensión a lo largo de esta unión. Otras estructuras hipocalcifi cadas del esmalte, tales como las laminillas y las líneas de incremento, pueden también modifi car la propagación de la caries.
PERMEABILIDAD La permeabilidad del esmalte es una característica de importancia clínica. El paso de líquidos, bacterias y productos bacterianos a través del esmalte es una consideración importante en el tratamien-to clínico. La permeabilidad del esmalte se debe a varios factores, algunos de los cuales son evidentes, pues se relacionan con las fi l-traciones alrededor de restauraciones defectuosas y descomposición del diente por caries dental. Este último ejemplo no requiere de más explicación, pero los líquidos y pequeñas partículas pueden pasar también a través del esmalte intacto por medio de vías descritas previamente en este capítulo, tales como laminillas, microfi suras, penachos y husos. Todos ellos contribuyen a la microporosidad del esmalte. Los diminutos espacios entre o alrededor de los prismas del es-malte y a través de los espacios de los cristales dentro de los pris-mas son también importantes y se les denomina microlaminillas. Las diferencias en la orientación de los cristales pueden producir diminutos espacios en el esmalte, que pueden observarse a gran aumento ( fi g. 7-16 ). También las irregularidades de la superfi cie, tales como aquellas que se encuentran en las fi suras centrales y cerca de la región cervical, son importantes a favor de la permeabilidad.
Tanto el esmalte como la dentina están compuestos de cristales de hidroxiapatita, aunque los cristales en el esmalte son alrededor de 30 veces más grandes que los de la dentina ( fi g. 7-17 ). El tama-ño del cristal es un factor importante en la extrema dureza del esmalte en contraste con la dentina.
COMENTARIO CLÍNICO
Los agentes descalcifi cantes, tales como el jugo de limón y los refrescos gaseo-sos, pueden eliminar el mineral de la superfi cie de los cristales del esmalte. No obstante, los diversos constituyentes de la saliva, que incluyen calcio y fosfato, ayudan a mantener la integridad de la superfi cie del esmalte.
COMENTARIO CLÍNICO
Algunas áreas grabadas del esmalte se pueden remineralizar con soluciones de fl uoruro sódico o de fl uoruro estañoso. Los estudios muestran que el ion fl uoruro penetra en la superfi cie porosa del esmalte grabado. Unos niveles bajos de fl uoruro estimulan la remineralización.
GRABADO El grabado con ácidos diluidos, tales como el ácido cítrico, puede alte-rar la superfi cie del esmalte. Este ácido diluido erosiona selectivamen-te los extremos terminales de los prismas del esmalte y proporciona adherencia a un sellador plástico a la superfi cie de los prismas del esmalte ( fi g. 7-18 ). La vaina del prisma resiste la desmineralización en mayor medida que el núcleo del prisma. El núcleo del cristal es rico en apatita arrosariada y es más sensible a la desmineralización que la hidroxiapatita periférica ( fi g. 7-19 ). El propósito de este pro-cedimiento es crear una superfi cie intacta y así prevenir la caries.
COMENTARIO CLÍNICO
El uso de selladores, sobre todo en niños, puede ayudar a prevenir la caries en áreas susceptibles de los dientes. Con el fi n de que el sellador sea efectivo y se mantenga, la superfi cie del esmalte debe grabarse para mejorar la adhesión.
FIG. 7-16 Micrografía electrónica de transmisión de una sección transversal de prismas del esmalte que muestra diferencias en la orientación de los cristales de la vaina y el núcleo del prisma. (Tomado de Avery JK. Oral development and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
FIG. 7-15 Micrografía electrónica de barrido de las periquimatias de la fi gura 7-14 a muy gran aumento que muestra crestas y valles alternantes. (Tomado de Avery JK. Oral development and histology . 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical; 2002.)
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CASO PRÁCTICO
Una radiografía mostrará una raíz alargada con un depósito excesivo de cemen-to, lo que se debe a la hipererupción del diente. La hipererupción motiva la existencia de espacio para el depósito compensador de cemento.
DILEMAS DE LA CIENCIA
El esmalte es un tejido especial que no tiene la capacidad de cicatrizar des-pués de madurar. A pesar de que es el tejido más mineralizado del organismo, todavía puede sufrir agresiones por las bacterias y desgaste por atrición oclusal. El odontólogo dispone de un arsenal completo de técnicas y materiales para el tratamiento de la caries y la atrición oclusal y para restaurar la función. Mien-tras que los problemas mecánicos del esmalte se pueden arreglar fácilmente, los problemas genéticos no se comprenden por completo y, por tanto, los tratamientos resultantes son de carácter técnico y no suelen estar relacionados con la base genética del problema dental específi co. Muchos científi cos están investigando activamente la base genética de diversos trastornos del esmalte, como la amelogénesis imperfecta, con la esperanza de tratar este trastorno genético en la etapa intrauterina o de informar al paciente de lo que puede esperar cuando sus hijos hereden los genes. Los investigadores actuales tienen una comprensión mucho más clara de la biología de la formación del esmalte y las proteínas implicadas en el crecimiento y la maduración de este. Los mecanis-mos precisos implicados en la síntesis, secreción y maduración de cristales de esmalte están empezando a esclarecerse, y quizás en el futuro el odontólogo será capaz de utilizar esmalte natural como un agente de restauración.
Vaina del prisma
Núcleodel prisma
FIG. 7-18 Con el grabado ácido del esmalte, el núcleo del prisma se disuelve en mayor extensión que la vaina del prisma, lo que proporciona adhesión al sellador.
Cristal delesmalte Cristal del esmalte
parcialmente disuelto
Resina plástica infiltradaalrededor y en el interiorde los cristales
A B
C FIG. 7-19 A. Cristal del esmalte intacto. B. Pérdida del núcleo del cristal en el esmalte grabado con ácido. C. Cristales de esmalte desmineralizado. Las áreas de tono medio muestran el esmal-te reemplazado por plástico; las áreas más claras son cristales disueltos y las áreas más oscuras son cristales de esmalte intacto.
Esmalte
Dentina
FIG. 7-17 Unión amelodentinaria. El esmalte está en la parte superior y la dentina en la inferior. Los cristalitos de esmalte y dentina son diferentes en tamaño y orientación. Mientras que en la especie humana los cristales del esmalte pueden ser de 90 nm (900 Å) de espesor y 0,5 µ m de longitud, los de la dentina tienen solo 3 nm (30 Å) de espesor y 100 nm (1.000 Å) de longitud. Los cristales de dentina son de tamaño similar a los del hueso. (Micrografía electrónica de transmisión × 35.000.)
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96 CAPÍTULO 7 Esmalte
ɱ PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
1. Describir la forma y tamaño de los prismas del esmalte. 2. Defi nir las bandas de Hunter-Schreger. 3. Definir las estrías de Retzius . ¿Qué sinónimo existe de este
término? 4. Describir el esmalte nudoso. ¿Dónde se localiza?
5. ¿Qué son las periquimatias y las líneas de imbricación? 6. ¿Cuál es la localización e importancia de los penachos? 7. Defi nir y explicar la causa de las líneas neonatales. 8. ¿Qué es el esmalte aprismático? 9. ¿Cuál es el componente inorgánico del esmalte, la dentina
y el hueso? 10. ¿Cuál es el componente orgánico del esmalte?
CASO CLÍNICO
Un hombre de 20 años de edad consulta con su odontólogo por erosiones del esmalte poco profundas y no cavitadas en muchas caras interproximales y algunas caras oclusales de sus dientes, sobre todo en los molares mandibulares. Le explica a su odontólogo de atención primaria que se cepilla de forma irregular, que no usa hilo dental y que bebe un litro de refrescos azucarados y limonada a diario. El odontólogo le explica que ambas bebidas pueden provocar la disolución de la superfi cie del esmalte permitiendo que las bacterias cariogénicas comiencen a colonizar la zona erosionada. El odontólogo le insiste en la necesidad de cepillarse los dientes de un modo uniforme, de usar hilo dental y de minimizar la ingesta de refrescos ácidos azucarados. Después de una limpieza profunda y una exploración bucal en la que no se observó ninguna lesión cavitada, el odontólogo decide usar un sellador para ayudar a prevenir problemas futuros y le pide al paciente que vuelva en 6 meses.
Aunque el esmalte maduro está muy mineralizado, las superfi cies expuestas de los dientes en la cavidad bucal están sujetas a muchos tipos de agresiones,
como la desmineralización por líquidos ácidos. El esmalte es denso, pero contiene defectos de desarrollo, como husos, penachos y laminillas del esmalte. Además, el esmalte contiene microespacios alrededor de los prismas del esmalte que permiten que las sustancias que contienen ácido penetren en el esmalte una vez que se disuelve la capa sin prismas. Uno de los mecanismos de protección del esmalte es la remineralización por componentes salivares, como el calcio y el fosfato, que pueden precipitarse de la solución y participar en el proceso de remineralización. Cuando se graba, el esmalte se disuelve de una manera muy específi ca y estandarizada. El odontólogo utiliza esta característica para grabar la superfi cie del esmalte y luego aplicar un sellador, o una resina compuesta, para prevenir un ataque de caries en pacientes con mala higiene o en los que sean susceptibles a la caries. El uso de sellador es muy efi caz para suprimir o prevenir la caries en niños, pero algo menos en pacientes adultos que tienen una fuerza de mordida mucho mayor y que, por tanto, pueden desgastar el sellador en menos tiempo.
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