1016 IMPLANTACIÓN DE LA IMAGEN MÉDICA … · ... Ingeniero en Informática ... dividido en temas....

IMPLANTACIÓNDELAIMAGEN

MÉDICADIGITAL

Título original: Implantación de la Imagen Médica Digital Autores: Yolanda Ramos Martínez, T.S.S. de Radiodiagnóstico

Alejandro Torres Bustos, Ingeniero en Informática María Isabel Martínez Navarro, Técnico Especialista en Administrativo y Auxiliar Administrativo

Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es

ISBN: 978-84-694-9699-2 Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición Noviembre 2011

INDICE

UNIDADDIDÁCTICAI.

PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO 5 1.1 Sistema de cursos a distancia 7 1.1.1 Régimen de enseñanza 7 1.1.2 Características del curso y del alumnado al que va dirigido 7 1.1.3 Orientación de los tutores 8 1.2 Orientaciones para el estudio 8 1.3 Estructura del curso 10 1.2.1 Contenidos del curso 10 1.2.2 Los cursos 10 1.2.3 Las Unidades Temáticas 10 1.2.4. Sistema de evaluación 11 1.2.5 Fechas 11 1.2.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test 11 1.2.7 Envío 12

UNIDADDIDÁCTICAII

IMPLANTACIÓNDELAIMAGENMÉDICADIGITAL 13 2.1 Objetivos 15 2.2 Descripción de procesos implicados 16 2.3 Mejoras obtenidas 17 2.3.1 Mejora La Eficacia 17 2.3.2 Mejorar la Eficiencia y la Calidad Asistencial Técnica 19 2.3.3 Mayor accesibilidad a la información 20 2.3.4 Mejorar la Calidad Asistencial Percibida 22 2.3.5 Aumenta el Prestigio de la organización 22 2.3.6 Reducción de costes a largo plazo. Retorno de la inversión 22

UNIDADDIDÁCTICAIII.

DIAGRAMADEPROCESOS.SISTEMAANALÓGICOvsDIGITAL 25 3.1 Introducción 27 3.2 Sistema analógico. Diagrama de Procesos 27 3.3 Sistema Digital. Diagrama de Procesos 31

UNIDADDIDÁCTICAIV

COMPONENTESNESCESARIOSDELARADIOLOGÍADIGITAL 33 4.1 Componentes necesarios de la radiología digital 35 4.2 Componentes de un Sistema integrado de tratamiento de imagen medica digital 37 4.2.1 Dispositivos hardware 38

UNIDADDIDÁCTICAV

IMPACTOORGANIZATIVO 67 5.1 Impacto Organizativo 69 5.2 Conclusiones 70

BIBLIOGRAFÍA 71 Bibliografía 73 Referencias en la WEB 75

CUESTIONARIO 77 Cuestionario 79

UNIDADDIDÁCTICAI.PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO

ImplantacióndelaImagenMédicaDigital

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Presentación,normasyprocedimientosdetrabajo

IntroducciónAntes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que

se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Presentación1. Sistema de Cursos a Distancia

En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio.

2. Orientaciones para el estudio.

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso

Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1Sistemadecursosadistancia

1.1.1RégimendeenseñanzaLa metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece

un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2CaracterísticasdelcursoydelalumnadoalquevadirigidoTodo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,

debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico

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1.1.3OrientacióndelostutoresPara cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas

sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2OrientacionesparaelestudioLos resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de

las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.

Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.


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a) Fase receptiva.

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.

Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

Completar el esquema con el texto.

Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

Anotar los puntos que no se comprenden.

Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.

Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.1.4 Estructura del curso


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1.3Estructuradelcurso

1.2.1Contenidosdelcurso

Guía del alumno.

Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.2.2LoscursosLos cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades

Didácticas.

1.2.3LasUnidadesTemáticasSon unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de

material educativo distinto:

Texto propiamente dicho, dividido en temas.

Cuestionario tipo test.

Bibliografía utilizada y recomendada.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.

Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.

Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.


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1.2.4.SistemadeevaluaciónCada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se

encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación.

La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.2.5FechasEl plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la

recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.2.6AprendiendoaenfrentarseapreguntastipotestLa primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es

aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por


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ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.2.7EnvíoUna vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la

cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. . Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

UNIDADDIDÁCTICAIIIMPLANTACIÓNDELAIMAGENMÉDICADIGITAL


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2.1ObjetivosLa implantación de un sistema de imagen digital abarca todo el proceso de

tratamiento de Imagen médica, tratándolo de modo digital, olvidándose de sistemas tradicionales de presentación de imágenes como puede ser el papel fotográfico, la película o placa radiológica.

Contempla tanto el tratamiento de imágenes convencionales de radiología, TAC, PET, como endoscopias, ecocardios, imágenes de anatomía patológica…

En esta unidad describiremos los beneficios y bondades que conllevan la sustitución de un sistema productivo de radiología convencional, por uno digital.

La implantación de este sistema conlleva…

Mejorar La Eficacia

Mejorar la Eficiencia y la Calidad Asistencial Técnica

Mayor accesibilidad a la información.

Mejorar la Calidad Asistencial Percibida

Prestigio

Reducción de costes a largo plazo. Retorno de la inversión.


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2.2DescripcióndeprocesosimplicadosEl tratamiento digital de la imagen está compuesto

por distintos procesos, cada uno de ellos lo desarrolla un profesional distinto:

Captura de la imagen: Mediante las distintas modalidades de captura de imagen existentes. La tendencia natural es ir adquiriendo modalidades de última generación con tecnología digital, pero debido a las grandes inversiones que esto supone, en algunas situaciones, se está obligado a reconvertir las máquinas analógicas en digitales, incorporándoles módulos o componentes nuevos, en otros casos, se optado por mantener dicha maquinaria y reconvertir la imagen analógica resultante de estos dispositivos en formato digital mediante una nueva máquina capaz de ello (CR), este dispositivo digitaliza la imagen analógica.

El almacenamiento de las imágenes o estudios realizados: Ha de asegurarse el almacenamiento y custodia de estos estudios a lo largo del tiempo, teniendo en cuenta que estas imágenes son parte de la Historia Clínica del paciente y que siempre deben estar presentes dentro de sus archivos digitales.

Presentación de Imagen Almacenamiento

ModalidadesDICOM

Generación de Informes


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El procesamiento de la imagen o estudio: La imagen capturada ha de ser estudiada por los especialistas (Radiólogos) para confeccionar el informe radiológico, en muchos de los casos, ha de ser tratada para poder obtener un mejor análisis de la misma. Se permitirá realizar ampliaciones de la imagen, recortar y centrar partes de ella, realizar cambios de tonalidades de grises, rotaciones de imágenes, realizar mediciones longitudinales, de ángulos…

La presentación: El objeto final de todo el proceso es presentar las imágenes y los informes radiológicos a los distintos profesionales sanitarios que hacen uso de ella para realizar sus labores asistenciales con el paciente. La presentación de la información no debe tener limitaciones en cuanto al horario de presentación, ni en cuanto al lugar donde se pretenden visualizar, por lo que han de establecerse mecanismos para asegurar alta disponibilidad de los sistemas de presentación, así como de unas líneas de comunicaciones de suficiente calidad como para poder trasmitir las imágenes a cualquier parte en unos tiempos razonables

2.3MejorasobtenidasLa tecnología digital nos ofrece unas mejoras importantes en el proceso que se

pueden resumir en:

Mejora La Eficacia

Mejora la Eficiencia y la Calidad Asistencial Técnica

Mayor accesibilidad a la información.

Mejora la Calidad Asistencial Percibida

Aumenta el Prestigio de la organización

Reducción de costes a largo plazo. Retorno de la inversión.

2.3.1MejoralaeficaciaLa información en formato digital permite presentar las imágenes junto con los

informes clínicos allí donde se necesite y en el momento que se necesite, eliminando protocolos de solicitudes en papel, búsquedas de Historias Clínicas en los archivos físicos, traslado de historias desde los archivos hasta los profesionales que las demandan, devolución y archivado en los archivos una vez acabado el análisis.


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Permite presentar la misma información a profesionales distintos, ubicados en lugares distintos, pudiendo compartir opiniones y determinar diagnósticos conjuntos o contrastar diagnósticos ya realizados (Segunda opinión).

En todo momento es posible conocer en qué estado o situación se encuentra la solicitud de una petición de radiología, la fecha en la que se ha asignado cita para la realización del estudio, la fecha en la que se ha informado por parte del radiólogo y si el informe y radiografía ha sido visto por algún facultativo. Con toda esta información es mucho más fácil sincronizar los procesos clínicos asociados al paciente, pudiendo prever la mejor fecha de asignación a nuevas citas, programar intervenciones…

Sin necesidad de realizar copias de placas radiológicas e informes, sin necesidad de realizar envíos por correo postal de sobres conteniendo las Historias Clínicas, es posible acceder simultáneamente a la misma información desde núcleos sanitarios dispersos geográficamente. Sin un coste en tiempo y sin penalización en los tiempos de respuesta, es posible la consulta de estudios radiológicos en el mismo instante de tiempo por varios facultativos, estén éstos ubicados en el mimo centro o en centros distintos, independientemente de la localización geográfica en la que se encuentren. Es posible consultar la información desde cualquier parte del mundo en unos tiempo muy aceptables pudiendo atreverse a decir que “inmediatos”.


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La tecnología ha permitido la colaboración profesional entre actores de distintos centros pudiendo compartir en sesiones clínicas con centros de salud y mediante videoconferencias los casos clínicos sobre los que se están trabajando de modo conjunta. Quedaron atrás aquellos episodios en los que un paciente es derivado desde un centro de salud hacia un hospital y éste ha de realizar todas las pruebas de nuevo, o la derivación del hospital a su domicilio tras una intervención y el médico de Atención Primaria solo obtienen un informe final de la intervención.

Al poder disponer de todos los estudios radiológicos realizados a un paciente a lo largo de su vida, independientemente del centro donde se los hayan realizado se obtienen muchas ventajas: asistenciales, de bienestar para el pacientes y económicas.

Permite la no duplicación de estudios. Bien por pérdida de la placa radiológica, por cambio de facultativo que lleva el caso, por cambio de centro sanitario o por cualquier otro motivo, en muchas ocasiones nos vemos obligados a solicitar la realización de nuevo estudio

La repetición de estudios por los motivos anteriormente descritos implica una mayor exposición del paciente a los efectos de la radiología, totalmente innecesarios si aseguramos el acceso a la información.

Al disponer de todos los estudios realizados en el tiempo de un mismo paciente, permite realizar estudios evolutivos de patologías, estudiar la evolución de enfermedades y hacer previsiones de comportamiento futuro mucho más acertadas.

Permite la realización de una mejor trazabilidad de la enfermedad.

2.3.2MejorarlaEficienciaylaCalidadAsistencialTécnicaLa introducción del tratamiento de la imagen digital conlleva sustanciales mejoras

en cuanto al sistema de producción es sí, mejorando la calidad asistencial y reduciendo el coste de producción tanto en Recursos Humanos, como en gasto de fungibles

Reduce sustancialmente duplicidad de estudios radiológicos. El facultativo que atiende un paciente tiene a su disposición todo el historial de estudios realizados a un paciente e incluso podrá acceder a los estudios realizados en centros remotos, quedando bajo su criterio que solicitar nuevos estudios o realizar su diagnóstico basándose en los estudios disponibles.


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Aumenta la eficiencia del proceso puesto que se simplifican las labores tradicionales de manipulación de chasis, revelado, ensobrado, archivado y la gestión de distribución y recogida de placas a los profesionales facultativos

La mejora del proceso en cuanto reducción de las labores tradicionales y eliminación del tratamiento físico de componentes, redunda en un aumento de la productividad, pudiendo dejar tener a un mayor número de pacientes en el mismo tiempo, con lo que se aumente la frecuencia de atención

La utilización de sistemas digitales implica un menor esfuerzo y por ende, desgaste de los profesionales técnicos en Radiodiagnóstico

Se reducen considerablemente el número de peticiones innecesarias debido a duplicidades o a la mala calidad de la imagen resultante, ya que se disponen de herramientas de corrección imagen, cambio de tonalidades de grises, ampliaciones de zona, recortes de imágenes, mediciones…

Facilita la implantación de protocolos y guías clínicas, ya que se puede acceder de modo ágil a toda la información.

Facilita la realización de estudios científicos, el seguimiento a determinadas patologías y el análisis evolutivo de los pacientes. Facilita la extracción de información (imágenes e informes) para la confección de ponencias, libros y poster de cara a publicar o presentar conclusiones en congresos profesionales.

2.3.3MayoraccesibilidadalainformaciónLos sistemas tradicionales de tratamiento de la imagen clínica obtienen como

producto final una imagen o conjunto de imágenes impresas en un soporte físico (placa). Como todo soporte físico, es susceptible de deterioro, pérdida de calidad, no localización… Además, el tratamiento y las personas que han de intervenir para conseguir que un determinado estudio llegue a un profesional facultativo solicitante es ingente, con el consiguiente riesgo existente de no localización de estudios debidos a perdidas previas o no devolución de historias en solicitudes anteriores.


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La información en formato digital permite presentar las imágenes o estudios realizados junto con los informes clínicos allí donde se necesite y en el momento que se necesite, eliminando protocolos de solicitudes en papel, búsquedas en Historias Clínicas en los archivos físicos, traslado de historias desde los archivos hasta los profesionales que las demandan, devolución y archivado en los archivos una vez acabado el análisis.

Permite presentar la misma información a profesionales distintos, ubicados en lugares distintos, pudiendo compartir opiniones y obtener diagnósticos conjuntos o contrastar diagnósticos ya realizados (Segunda opinión).

Es posible conocer en todo momento en que estado o situación se encuentra la solicitud de una petición de radiología, la fecha en la que se ha asignado cita para la realización del estudio, la fecha en la que se ha informado por parte del radiólogo y si el informe y radiografía ha sido visto por algún facultativo. Con toda esta información es mucho más fácil sincronizar los procesos clínicos asociados al paciente, pudiendo prever la mejor fecha de asignación a nuevas citas, programar intervenciones…

Sin necesidad de realizar copias de placas radiológicas e informes, sin necesidad de realizar envíos por correo postal de sobres conteniendo las Historias Clínicas, es posible acceder simultáneamente a la misma información desde núcleos sanitarios dispersos geográficamente. Sin un coste en tiempo y sin penalización en los tiempos de respuesta, es posible la consulta de estudios radiológicos en el mismo instante de tiempo por varios facultativos, estén éstos ubicados en el mimo centro o en centros distintos, independientemente de la localización geográfica en la que se encuentren. Es posible consultar la información desde cualquier parte del mundo en unos tiempo muy aceptables pudiendo atreverse a decir que “inmediatos”.

Al poder disponer de todos los estudios radiológicos realizados a un paciente a lo largo de su vida, independientemente del centro donde se los hayan realizado se obtienen muchas ventajas asistenciales, de bienestar para el pacientes y económicas.


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2.3.4 Mejorar la Calidad AsistencialPercibidaLa incorporación del tratamiento Digital

en la gestión de Agendas y en los estudios de Imagen permite reunir en un solo día la realización de varias pruebas, optimizando la programación de pruebas múltiples, minimizando los tiempos de espera del paciente, aumentando el bienestar del paciente minimizando su tiempo de estancia en el hospital y reduciendo los gastos de trasporte sanitario en caso de tener que trasladar al paciente desde su domicilio hacia el centro hospitalario para la realización de las pruebas diagnósticas.

Se consigue reducir el tiempo de espera de obtención de los resultados, ya que la obtención de la imagen es inmediata, proporcionando en tiempo real la imagen al facultativo especialista para su evaluación o al radiólogo para que realice el informe correspondiente.

Una gestión optimizada de agendas permite tener una distribución uniforme de pacientes, equitativa y altamente productiva, consiguiendo reducir la lista de espera y el tiempo de espera de los pacientes.

2.3.5AumentaelPrestigiodelaorganizaciónDisponer de un Sistema Integral de Gestión de Imagen Digital eliminando la

producción de imágenes en formato analógico permite erigirse como Referente y como ejemplo de evolución y transición de Hospital tradicional a Hospital del Siglo XXI.

Permite demostrar a la sociedad científica y a la organización sanitaria que la digitalización en un escenario sin placas es posible en tiempo y recursos razonables, obteniendo claras ventajas tanto para la organización como para el paciente.

Permite hacer realidad la interoperabilidad entre los distintos centros de la propia ciudad sanitaria, entre la ciudad sanitaria y los centros de salud del área, y entre los hospitales de los que se es referencia. En general, reduce o elimina las distancias físicas existentes y acerca a los profesionales participantes.

2.3.6Reduccióndecostesalargoplazo.RetornodelainversiónLa implantación de un sistema integral de Tratamiento de Imagen Digital supone

un esfuerzo económico de gran calado, del cual debe ser justificado por un retorno de inversión a nivel funcional o bien a nivel puramente económico.

En nuestro caso, el retorno de inversión se produce en ambos sentidos.

A nivel funcional, ya se ha comentado en los puntos anteriores las bondades que aporta la incorporación de sistemas digitales en sustitución de sistemas analógico. Sin añadir nada más, se puede apreciar el retorno de la versión a nivel funcional.

En el aspecto económico, la inversión inicial necesaria es compensada con el ahorro producido por la falta de necesidad de compra de fungibles necesarios para la producción de imágenes. Los sistemas analógicos requieren de fungibles, como pueden


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ser el propio soporte físico de la placa, los líquidos reveladores, material de oficina para su ensobrado y etiquetado…

Además de esto, debemos tener presente el ahorro de costes indirectos que se produce, ya no será necesario disponer de un almacenamiento físico (archivo) para custodiar todas las placas de imágenes elaboradas por paciente, no será necesario disponer de personal de archivo para clasificar y almacenar estos estudios, tampoco para prestar estas historias al facultativo demandante y tampoco será necesario disponer de personal celador para el traslado de estas imágenes en formato papel desde el archivo al facultativo demandante y viceversa.

UNIDADDIDÁCTICAIII.DIAGRAMADEPROCESOS.SISTEMAANALÓGICOvsDIGITAL


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3.1IntroducciónLa implantación de un Sistema Integral de imagen clínica digital conlleva cambios

profundos en la organización, en la forma en la que los distintos profesionales han de ejecutar las tareas y en la forma de presentar la información al usuario/paciente.

A continuación se detallan los distintos pasos que han de seguirse para obtener el resultado de un estudio solicitado a un paciente. Primeramente se describen los pasos a seguir en estructuras tradicionales donde el procesamiento es totalmente manual y posteriormente se describen los pasos a seguir en un sistema totalmente digitalizado. Lógicamente, se pueden plantear soluciones mixtas o transitorias de analógico y digital.

3.2Sistemaanalógico.DiagramadeProcesosEn la mayoría de los departamentos de radiología, el procedimiento de

operaciones basadas en placa es como sigue:

Las imágenes para diagnóstico convencionales se obtienen de una fuente de rayos-X u otra fuente de energía y se imprimen en placas radiográficas, las cuales se ven en negatoscopios y se almacenan en un archivo de radiografías.

Las imágenes que se obtienen de sistemas de adquisición digital (como resonancia magnética y radiografía computada) se despliegan en los monitores de los dispositivos de adquisición para visualizarlas inmediatamente, entonces se graban en cintas magnéticas o discos para su almacenamiento digital. Además, las imágenes se imprimen en placas para visualizarlas y después se almacenan.

Debido a que los médicos usualmente tratan imágenes en placas radiográficas, muchas veces las imágenes digitales son impresas en placa para visualizarlas, aunque este método disminuye la calidad de la imagen. Como resultado, la mayoría de los departamentos todavía usan placas para realizar los diagnósticos y como un medio de almacenamiento, independientemente del origen de la imagen.

En general, las placas radiográficas obtenidas en los últimos 6 meses se tienen almacenadas en el archivo del departamento de radiología y las más viejas se almacenan en otro lugar del hospital, generalmente el archivo de historias clínicas. Para obtener radiografías viejas, se requiere entre ½ hora y 2 horas.

En cuanto al costo de las placas, se debe considerar:

El almacenamiento, incluyendo sus gastos indirectos como el costo de sobres, etiquetas, etc.

El revelado (tanto equipo y piezas para reparación del mismo, como productos químicos) y sus gastos indirectos involucrados, personal, cuarto oscuro y el personal para manipulación de expedientes radiográficos.

Costo de las placas, que depende del número de estudios efectuados y las placas usadas por año.


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Para la generación de un estudio radiológico de un paciente es necesario seguir un protocolo bastante tedioso, donde intervienen distintos profesionales…

1. Clínico Peticionario:

Para iniciar la atención al paciente, el facultativo ha de solicitar la historia del paciente, para revisar sus antecedentes y si procede consultar Imágenes Radiológicas existentes.

2 Clínico Peticionario:

Si se estima necesario, el facultativo realiza la petición de estudio Radiológico cumplimentando un formulario e incluyendo en la historia clínica la anotación correspondiente

3 Clínico Peticionario: Al concluir la revisión o cita del paciente se devuelve la historia clínica a Archivo

4 Clínico Peticionario Se cumplimenta el formulario de petición indicando el estudio a realizar.

5. Secretaria de Planta: Se incluye la petición en la historia clínica y se ordena

6. Secretaria de Planta: Coloca la petición de estudio en el cajetín correspondiente para su comunicación a la enfermera.

7. Enfermera: Recoge las peticiones del cajetín

8. Enfermera: Documenta la petición incluyendo recomendaciones al paciente e instrucciones para la realización del estudio

9. Enfermera: Solicitar al secretario una cita radiológica para el estudio, teniendo en cuenta las próximas visitas del paciente

10. Secretaria de Planta: Envía la petición al Servicio de Radiología

11. Secretaría de Radiología Cita al paciente

12. Secretaria de Planta: Informa a la enfermera del día, hora y modalidad asignada para el estudio

13. Secretaria de Planta: Contacta con el celador solicitando traslado de paciente a zona de Radiología

14. Celador Transporta al paciente al departamento de radiología

15. Secretaría de Radiología Revisión de tarjeta con lista de pruebas

16. Secretaría de Radiología Revisión de la tarjeta buscando estudios antiguos

17. Secretaría de Radiología Entregar la tarjeta a la sala de radiología


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18. Auxiliares sala RX Comprobación de los estudios recientes

19. Auxiliares sala RX Buscar los estudios en el archivo de Historias clínicas

20. Auxiliares sala RX Escribir el nuevo estudio en la carpeta

21. Secretaria de Radiología: Colocar la petición en el cajetín de pendientes

22. Técnico Recoger la petición y al paciente

23. Técnico Obtener la imagen

24. Técnico Llevar el chasis al técnico del cuarto oscuro

25. Técnico del cuarto oscuro

Llevar la película a la procesadora

26. Técnico del cuarto oscuro

Procesar la película

27. Técnico del cuarto oscuro Llevar las placas al técnico

28. Técnico Comprobar la calidad de la imagen

29. Técnico Actualizar lista de estudios del paciente

30. Técnico Devolver la lista a secretaría

31. Secretaria Radiología: Llamar al celador.

32. Celadores: Devolución del paciente al lugar de origen

33. Secretaria Radiología: Rellenar la tarjeta con lista de pruebas realizadas

34. Técnico Levar las placas a la sala de lectura

35. Auxiliares sala RX Agrupación y ordenación de estudios antiguos y recién realizados

36. Auxiliares sala RX Llevar las placas a la sala de lectura.

37. Radiólogo Sacar la carpeta del cajetín

38. Radiólogo Sacar placas y petición del sobre

39. Radiólogo Colocar las placas en el negatoscopio

40. Radiólogo Revisar las imágenes y redactar el informe


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41. Radiólogo Dictar informe

42. Radiólogo Coger las placas

43. Radiólogo Meterlas en el sobre

44. Radiólogo Devolver la carpeta al cajetín

45. Administrativo Recoger las cintas

46. Administrativo Transportarlas para copiarlas

47. Administrativo Transcribir e imprimir los informes

48. Administrativo Traer los informes a la sala de lectura

49. Auxiliar de Sala RX Archivar el informe en la carpeta de las placas

50. Administrativo Llevar los informes al mostrador

51. Administrativo Dar el informe al radiólogo

52. Radiólogo Revisar y firmar el informe

53. Administrativo Llevar el informe al secretario médico

54. Secretario Médico: Clasificar informes radiológicos.

55. Secretario Médico: Traer informes a las plantas

56. Secretaría de Planta Clasificar los informes

57. Secretaría de Planta Archivar los informes en su historia

58 Clínico Peticionario: Pedir la historia del paciente

59 Clínico Peticionario: Buscar informe en la historia


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Diagrama de procesos. Sistema Analógico

3.3SistemaDigital.DiagramadeProcesosLa introducción de tecnología digital en el departamento de radiología debe incluir

el uso de redes de alta velocidad, protocolos especiales de comunicación para imágenes médicas, interfaces hardware, monitores de alta resolución y aplicaciones de software para visualización de imágenes, entre otros.

Sin embargo, para este tipo de aplicaciones se deben tener consideraciones en cuanto a la red de comunicación, dispositivos de almacenamiento, así como de los monitores para visualización de las imágenes debido a las características de las mismas. Por ejemplo, un estudio de Ultrasonido Doppler de 10 segundos puede producir un archivo de imagen de 255 MB. Tal cantidad de espacio es muy alta si se considera el número de ultrasonidos que se generan a diario. Esto, aunado a la gran cantidad de imágenes que se producen en todo el departamento, lleva a tomar consideraciones especiales para la transmisión y el almacenamiento de tales imágenes, como es el caso del uso de técnicas de compresión de datos y la adquisición de dispositivos especiales como arreglos de discos RAID [3].

El hospital o departamento debe tener personal especializado para dar soporte a la operación digital. Se requerirá de ingenieros de hardware e ingenieros de software/sistemas, todos bajo la supervisión del administrador del PACS.

Además, el personal encargado de la operación del departamento debe estar capacitado antes de comenzar a operar digitalmente. El personal debe conocer la estructura y el funcionamiento del sistema PACS (arquitectura de computadoras, panorama general del software, protocolos de comunicación) y además especializarse en el software/hardware con los que se trabajará en su área, por ejemplo, el software de diagnóstico.

CLINICO PETICIONARIO 1. Pedir la historia del paciente 2. Escribir petición en la historia 3. Devolver la historia 4. Rellenar la petición 58. Pedir la historia del paciente 59. Buscar informe en la historia

CELADORES 14. Transporte del paciente Al departamento 32. Vuelta del paciente Al lugar de origen

ADMINISTRATIVO 45. Recoger las cintas 46. Transportarlas para copiarlas 47. Transcribir e imprimir los Informes 48. Traer los informes a la sala de lectura 50. Llevar los informes al mostrador

TECNICO 22. Recoger petición y paciente 23. Obtener la imagen 24. Llevar chasis al técnico del cuarto oscuro 28. Comprobar la calidad de la imagen 29. Actualizar lista de estudios del paciente 30. Devolver la lista a secretaría 34. Traer las placas a la sala de lectura

RADIOLOGO 37. Sacar la carpeta del cajetín 38. Sacar placas y petición del sobre 39. Colocar las placasen el negatoscopio 40. Revisar las imágenes y el informe 41. Dictar informe 42. Coger las placas 43. Meterlas en el sobre 44. Devolver la carpeta al cajetín 52. Revisar y firmar el informe

SECRETARIA DE LA PLANTA 5. Poner petición en la historia 6. Colocar la petición en el cajetín

10. Enviar la petición al Servicio de Radiología

12. Informar a la enfermera de que se ha Pedido el estudio 13. Contactar con el celador

ENFERMERA 7. Coger la historia del cajetín 8. Documentar petición en la Historia 9. Pedir al secretario que pida Cita para el estudio

SECRETARIO MEDICO 54. Clasificar informes radiológicos 55. Trae informes a las plantas

AUXILIAR DE LA SALA DE RX 18. Comprobar los estudios recientes 19. Buscar los estudios en el archivo 20. Escribir el nuevo estudio en la Carpeta 35. Juntar con estudios antiguos 36. Llevar las placas a la sala de Lectura. 49. Archivar el informe en la carpeta De las placas

TECNICO DEL CUARTO OSCURO 25. Llevar la película a la procesadora 26. Procesar la película 27. Llevar las placas al técnico

SECRETARIA DE RADIOLOGIA 11. Citar al paciente 15. Mirar tarjeta con lista de pruebas 16. Revisar la tarjeta buscando estudios antiguos 17. Entregar la tarjeta a la sala de radiología 21. Colocar la petición en el cajetín de pendientes 31. Llamar al celador. 33. Rellenar la tarjeta con lista de pruebas


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Para la generación de un estudio radiológico de un paciente es necesario seguir un protocolo bastante más simplificado que en el sistema tradicional…

El diagrama de procesos queda claramente simplificado en cuanto a tareas a ejecutar y en cuanto a profesionales que participan en el proceso, eliminándose al tiempo, muchos puntos posibles de fallo o falta de secuencia miento de las tareas

Diagrama de procesos. Sistema Digital

CLINICO PETICIONARIO

1. El clínico introduce la petición directamente en el sistema de información del hospital9. Informe disponible en el sistema de información del hospital

CELADOR

2. Transporte del paciente al departamento6. Vuelta del paciente al lugar de origen

RADIOLOGO

7. Estudia las imágenes y realiza el informe8. El informe se dicta mediante un sistema de reconocimiento de voz

TECNICO

3. Elige al paciente desde la lista de trabajo4. Obtiene las imágenes5. Comprueba la calidad de las imágenes y las modifica si es necesario

1. Clínico peticionario El clínico introduce la petición directamente en el sistema de información del hospital

2 Celador Transporte del paciente al departamento

3 Celador Vuelta del paciente al lugar de origen

4 Técnico Elige al paciente desde la lista de trabajo

5. Técnico Obtiene las imágenes

6. Técnico Comprueba la calidad de las imágenes y las modifica si es necesario

7. Radiólogo Estudia las imágenes y realiza el informe

8. Radiólogo El informe se dicta mediante un sistema de reconocimiento de voz

9. Clínico peticionario Informe disponible en el sistema de información del hospital

UNIDADDIDÁCTICAIV

COMPONENTESNESCESARIOSDELARADIOLOGÍADIGITAL


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4.1ComponentesnecesariosdelaradiologíadigitalLos sistemas de archivo y comunicación de imagen PACS constituyen el principal

avance en la gestión mecanizada de la información en los departamentos de diagnóstico por la imagen. Los PACS, acrónimo inglés de: Picture Archiving and Communication System, son el conjunto de equipos informáticos dedicados a la adquisición, almacenamiento, procesado y comunicación de imágenes radiológicas digitales e información asociada. Los PACS Deben distinguirse conceptualmente de los Sistemas de Información de Radiología (RIS). Los RIS soportan la gestión de información textual, tanto asistencial como administrativa, se encargan de gestionar la información demográfica del paciente, su gestión de citas y alarmas y de generar la lista de trabajo de los equipos de adquisición de imágenes. Los PACS, voluminosos y potentes, están dedicados a la gestión de las imágenes y exploraciones, y desde un punto de vista funcional dependen de los RIS en el tratamiento de la información. Con la integración de ambos sistemas se constituye una poderosa valiosa herramienta de gestión asistencial, docente, de investigación y administrativa, que maneja de forma unificada toda la información del servicio de radiología, sin pérdidas ni redundancias en datos o esfuerzos, y con la potencial desaparición de la película radiográfica.

Estos sistemas han de estar integrados con los distintos sistemas de información existentes en el centro asistencial. Debe existir un sistema que integre todos los componentes del Sistema, generalmente llamado motor integración. Suelen ser herramientas de software comercial sobre los que se desarrollan los programas encargados de comunicar los distintos elementos. Estos desarrollos se hacen basándose en protocolos estandarizados, siendo el protocolo HL7 el utilizado para intercambiar información textual, como pueden ser los datos demográficos, los informes radiológicos o la gestión de citas, también se utiliza el protocolo DICOM para el intercambio de listas de trabajo, work list, y para transmisión de imágenes.


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Los PACS vieron su primera instalación operativa en los servicios de diagnóstico por la imagen de la Universidad de California - Los Angeles (UCLA) a lo largo de la pasada década. UCLA continúa siendo el principal centro de desarrollo y experimentación en PACS. En Europa, con 20 PACS en 1992 en distintos niveles de implantación, cabe citar especialmente por sus trabajos teóricos y de estandarización o por el nivel de implantación, el Hospital de la Universidad Libre de Bruselas (Bélgica) y el Hospital del Danubio (Viena, Austria), diseñado para funcionar sin película.

En nuestro país, es ya una realidad la implantación de sistemas integrados de imagen médica digital, la gran mayoría de centros asistenciales están acomodando sus tecnologías e infraestructuras a la nueva fórmula de tratamiento de imagen médica. A modo de ejemplo podríamos referenciar los trabajos realizados en la comunidad autonómica de Andalucía: todos los centros públicos de asistencia sanitaria están inmersos en proyectos de implantación de imagen médica digital, estando en situación de plantear proyectos conjuntos intercentros e interprovinciales de tratamiento de imagen médica distribuida, proveyendo de un almacén digital de información compartido entre centros, físicamente distribuido, permitiendo el acceso a la información clínica y a los estudios realizados de cualquier paciente tratado en la comunidad, independientemente del centro donde haya sido atendido.

Por otro lado, las grandes empresas proveedoras de soluciones y material radiológico están compitiendo, y estableciendo alianzas, para perfeccionar esta tecnología, siendo estas mismas empresas, las suministradoras de soluciones tradicionales de imagen médica, las que están realizando una fuerte apuesta por la reconversión industrial de este sector hacia el tratamiento digital, invirtiendo en investigación y desarrollo para abandonar sus soluciones analógicas y ofrecer lo antes posible soluciones digitales altamente competitivas

La introducción de modalidades radiológicas con adquisición digital: Tomografía Computada (TC), Angiografía de Substracción Digital (ASD), Medicina Nuclear (MN), Imagen por Resonancia Magnética (IRM), Ultrasonidos (US), y, sobretodo, la Radiografía Computerizada (RC), y el progreso de las tecnologías informáticas y de comunicaciones, ha facilitado el desarrollo de las primeras experiencias en la gestión directa de las imágenes en formato digital. La imagen médica diagnóstica digital constituye un paradigma de requerimientos para cualquier sistema informático: Las imágenes radiológicas presentan un volumen muy elevado de información, tanto por sus características de resolución espacial, como por el volumen de datos ó número de imágenes por exploración. Considerando el formato de la información original nos hallamos frente a dos fuentes de imágenes claramente diferenciadas: imágenes generadas en formato digital de forma directa: TAC, RMN, ASD, y radiografía digital, y de imágenes producidas sobre película (radiografía o ecografía) que deberán ser digitalizadas para poder ser explotadas digitalmente. En 1985 el volumen de exploraciones en formato digital que se producían en un Departamento de Diagnóstico por la Imagen de un hospital Universitario de los EE.UU. representaba el 26% del total, unos 639 megabytes. En 1990 hasta el 50% de las imágenes de uso en medicina se producían en formato digital. En la actualidad el volumen de datos digitales en los países desarrollados es más del doble, y si se incluye la Radiografía Computerizada es hasta 10 veces superior (6 GigaBytes diarios).


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4.2ComponentesdeunSistemaintegradodetratamientodeimagenmedicadigital

Recordemos que las siglas “PACS”, Picture Archiving and communication system (sistema de archivado y transmisión de imágenes), hacen referencia a un sistema computerizado que permite el archivado digital de imágenes médicas (medicina nuclear, tomografía computada, ecografía, mamografía...) y la transmisión de éstas a estaciones de visualización dedicadas o entre éstas a través de una red informática. Pero un sistema integrado de tratamiento de imagen médica digital, es mucho más que todo esto, es el conjunto de herramientas que coordinadamente ayudan a los profesionales a realizar todo el tratamiento y seguimiento del paciente, desde la captación de datos demográficos del pacientes, el registro de la solicitud de estudio… hasta la visualización del estudio e informe de evaluación realizado por el especialista de imagen médica.

Los sistemas de archivo, comunicación y tratamiento de imagen tienen los componentes o subsistemas que se describen a continuación…

Dispositivos hardware

- Sistema de Adquisición de Imágenes Multimodalidad

- Red de Comunicaciones. Intradepartamental - Intrahospitalaria

- Sistema de Gestión de Información e imágenes

- Archivo de información e imágenes

- Visualización y proceso de imágenes

- impresión seca

- impresión digital en DVD. Grabación DVD

Herramientas software

- RIS

- PAC

- HIS

- Estación clínica

- Motores de integración

Cada uno de estos componentes cumple un papel importante en el funcionamiento satisfactorio del sistema. La integración de los distintos subsistemas se realiza por medio de unos elementos físicos y lógicos (redes e interfaces) bajo el control de algoritmos y estructuras de datos (programas y protocolos).

En cada implantación o desarrollo de PACS se puede potenciar alguno de los componentes, pero todos deben existir para poder considerar al equipo como un PACS. El rendimiento y funcionalidad de un PACS depende de la capacidad e interacción de cada uno de estos componentes, buscando el equilibrio entre coste y objetivo. A continuación pasaremos a describir con detalle cada uno de los componentes hardware descrito.


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4.2.1Dispositivoshardware

4.2.1.1SistemadeAdquisicióndeImágenes.Multimodalidad

La finalidad primordial de los PACS es integrar las distintas exploraciones de un paciente en un sistema que las haga disponibles en el espacio, como en el tiempo. Los estudios de todas las técnicas, o como mínimo los que generan mayor actividad asistencial, debería estar conectados al PACS para rentabilizar el sistema asistencialmente. Esto lleva a paradojas de orden organizativo y tecnológico.

Cada uno de los equipos de diagnóstico por la imagen que obtienen imágenes de pacientes se denominan modalidades. Así pues, son modalidades la Ultrasonografía, la radiografía computada, la tomografía computada, la imagen por resonancia magnética, el digitalizador de película, la angiografía digital, la fluoroscopia digital. Cada modalidad presenta un conjunto particular de características en la imagen obtenida.

Modalidad Dimensiones Resolución Densidades

Radiografía Tórax 2-D 4000x4000 1000 (10 bit)

Radiografía Computada 2-D 2000x2000 1000 (10 bit)

Digitalizador 2-D 2500x2500 2000 (12 bit)

Ecografía 2-D 256x256 256 (8 bit)

Doppler 2-D/4-D 512x512 256 (8 bit)

Color 2-D/4-D 512x512 256 (8 bit)

TC 3-D 512x512 4000 (12 bit)

IRM 3-D/4-D 512x512 256 (8 bit)

Angiografía 4-D 1024x1024 256 (8 bit)

Densitometría 2-D 512x512 256 (8 bit)

Gammagrafía 2-D/4-D 512x512 256 (8 bit)

Tabla ‐ Características de la Imagen por Modalidad

Hay modalidades que pueden generar varios conjuntos de características. La mayor resolución espacial corresponde a la radiografía digital; una imagen digital del tórax, con calidad equivalente a una placa radiográfica, se estima como el equivale a una matriz de datos de 4096 x 4096 pixels, cada uno con 1000 densidades posibles (2 bytes), y ocupa 32 Megabytes (15). Como referencia una imagen de Angiografía digital clásica, 512 x 512 pixels de 256 grises (1 byte), ocupa tan solo entre 262 y 328 Kilobytes (15).

CR: Radiografía computarizada

La radiografía computarizada (RC), utiliza una placa para imágenes, en lugar de una película. La placa para imágenes está incluida en un chasis, es reutilizable y contiene fósforos fotoestimulables de almacenamiento, los cuales retienen la imagen latente. En lugar de utilizar productos químicos, para su revelado, la placa se explora con un haz láser


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en el digitalizador, la información sobre la imagen latente se libera como luz visible. Esta luz se captura y se la convierte en una secuencia digita para calcular la imagen digital. Esta imagen digital tiene la posibilidad de ser mejorada a través del uso de software que permiten por ejemplo cambiar contrastes, brillos, hacer un zoom, poner y quitar filtros, etc.

Un lector de radiografías computarizadas explora la placa con un haz láser. La energía del láser libera los electrones atrapados y como resultado, se emite una luz visible. Esta luz se captura y se la convierte en una secuencia de bits digitales que codifica la imagen digital.

La radiografía computarizada (RC) es el primer paso que se puede dar para pasar de Radiología tradicional (de película) a Radiología digital, ya que permite obtener resultados digitales utilizando como modalidad de captura de imagen un dispositivo tradicional analógico.

¿En qué se diferencia de un sistema de radiología directo DR?

La radiología computarizada (CR) y de la radiología directa (DR) tienen numerosas similitudes: ambos utilizan un generador de rayos X, ambos usan un medio de captación de la energía para estos rayos X y ambos obtienen al final una imagen digital que podemos manipular para obtener mejoras mediante software. Aun así son sistemas diferentes, ya que un CR utiliza un chasis con una placa de fósforo, que al igual que en el sistema convencional, debe ser manipulado por el Técnico para obtener la imagen, mientras que con un equipo DR, la imagen aparece directamente en pantalla en muy pocos segundos, sin que el Técnico tenga que intervenir nada más que para ejecutar el disparo.

¿Qué ventajas posee un CR?

Las principales ventajas de un CR son:

− No tendremos más necesidad de películas o productos químicos para el revelado. Esto, aparte de ser un considerable ahorro de dinero y tiempo, es algo muy beneficioso para el medio ambiente.

− Reducción significativa de los costes de almacenamiento, ya que todo está en formato digital.

− Reducción en el número de disparos realizados de media en un paciente, ya que podemos trabajar luego la imagen.


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− Adquisición de imágenes bastante más rápida que con un método convencional.

− Posibilidad de tomar medidas, calcular ángulos, realizar zoom, etc. lo que favorece mucho la precisión del diagnóstico.

− La imagen digital permite ser visualizada tanto en la consola central, como en el resto de ordenadores de un centro, e incluso enviar imágenes para telediagnóstico.

− Suelen ser equipos bastante económicos en relación calidad / precio.

¿Tiene alguna desventaja un CR?

− Necesidad de continuar manipulando un chasis, y requiere un tiempo de procesado.

− Necesidad de un desembolso y realizar la amortización del equipo.

− La calidad se verá afectada por el generador de rayos X existente y por los periféricos instalados, principalmente el monitor.

− El precio de las placas es bastante elevado y acaba por ser necesario renovarlas.

DR: Radiografía Digital

A través de la radiología tradicional la imagen se obtiene directamente sobre el film y no puede ser corregida en caso de defectos técnicos, solo muestra las densidades o elementos para los que se ha obtenido (pulmones, columna, etc.), no pudiendo ampliar zona de interés así como tampoco puede almacenarse. En la Radiología Digital, en cambio, la reproducción en el film es el último paso del proceso (en la analógica el primero y único). La imagen se envía a una poderosa computadora donde puede ser analizada y corregida hasta alcanzar su óptima definición. O sea que en este método disminuye los defectos de técnica logrando la optimización en cuanto a calidad de imagen y diagnóstico.

El médico puede apreciar la imagen en la computadora y "manipularla" de manera tal de poder resaltar los puntos de interés, si los hubiera. En una Radiología de tórax se puede apreciar desde la columna a los pulmones modificando de manera muy sencilla los parámetros de la misma. Se puede ampliar una zona determinada y combinar imágenes para dar una presentación más útil al diagnóstico y al médico solicitante.

Por medio de una PC se puede también modificar las características técnicas de la imagen, la medición de ángulos (columna en la escoliosis), longitudes (por ejemplo de miembros inferiores) y prácticamente cualquier determinación de cualquier medición de


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utilidad que antes debía efectuarse manualmente de manera más engorrosa e inexacta.

La Radiología Digital representa lo más novedoso y es el futuro inevitable de la radiología por todo lo dicho: calidad de imagen, rapidez, posibilidad de corrección, de ampliación, de mediciones y de almacenamiento, entre otras.

Con la utilización de la Radiología Digital en sólo segundos, los médicos responsables pueden visualizar cada detalle del cuerpo humano, de la forma más veloz, con la dosis mínima de radiación necesaria y con la garantía de obtener las imágenes más precisas.

Los estudios de Radiología Digital no requieren de ninguna preparación previa. La mayor parte de los exámenes solicitan que el paciente se recueste sobre la mesa de examinación, se siente o se pare. Pero en todos los casos, el técnico está en constante contacto con la persona para responder a todas las dudas e inquietudes.

Los actuales sistemas DR pueden disponer de uno o de dos detectores. En la versión de un detector éste va montado en un Bucky de suelo que puede ser fijo o moverse de manera motorizada en raíles de suelo con perfil especial para facilitar su limpieza.

Esta configuración se puede combinar con una camilla radiotransparente elevable incrementando el abanico de exploraciones posibles.

Muy fácil de maniobrar, permite distancias foco-detector ajustables de forma continua y con indicación digital de la distancia foco-detector.

En la versión doble detector, el segundo detector va en una mesa fija elevable de tablero flotante:


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El posicionado puede ser manual o automático para determinado número de posiciones, cada una de ellas correspondiendo a una posición específica y definible para el par (tubo-detector del bucky mural) o (tubo-detector de la mesa).

Igual, para cada posición se pueden atribuir valores por defecto para los parámetros del generador, configuración del colimador,...

Suelen disponer de otras funcionalidades específicas para maximizar el rendimiento del sistema, Autotracking y Autocentering, ambas bidireccionales:

Autotracking (sincronización tubo-detector ):

− Al mover el detector, el tubo se mueve por forma a mantenerse siempre centrado

− Al mover el tubo, el detector se mueve por forma a mantenerse siempre centrado

Autocentering (centrado automático):

− Al presionar el botón en el detector, el tubo se mueve hasta el haz central quedar perpendicular y centrado

− Al presionar el botón en el tubo, el detector se mueve hasta el haz central quedar perpendicular y centrado

La consola del operador suele ser una pantalla táctil en color, permite el mando del generador, selección del detector, la identificación del paciente manual o desde el HIS/RIS, procesado, gestión y revisión de imágenes.

IRM: Resonancia Magnética

Una imagen por resonancia magnética (IRM), también conocida como tomografía por resonancia magnética (TRM) o imagen por resonancia magnética nuclear (NMRI, por sus siglas en inglés) es una técnica no invasiva que utiliza el fenómeno de la resonancia magnética para obtener información sobre la estructura y composición del cuerpo a analizar. Esta información es procesada por ordenadores y transformada en imágenes del interior de lo que se ha analizado.

Es utilizada principalmente para observar alteraciones en los tejidos y detectar cáncer y otras patologías.


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A diferencia de la TC, no usa radiación ionizante, sino campos magnéticos para alinear la magnetización nuclear de (usualmente) átomos de hidrógeno del agua en el cuerpo. Los campos de radiofrecuencia (RF) se usan para sistemáticamente alterar el alineamiento de esa magnetización, causando que los núcleos de hidrógeno produzcan un campo magnético rotacional detectable por el escáner. Esa señal puede ser manipulada con adicionales campos magnéticos y así construir con más información imágenes del cuerpo.

Los equipos de IRM son máquinas con muchos componentes que se integran con gran precisión para obtener información sobre la distribución de los átomos en el cuerpo humano utilizando el fenómeno de RM. El elemento principal del equipo es un imán capaz de generar un campo magnético constante de gran intensidad. Actualmente se utilizan imanes con intensidades de campo de entre 0'5 y 1'5 teslas. El campo magnético constante se encarga de alinear los momentos magnéticos de los núcleos atómicos básicamente en dos direcciones, paralela (los vectores apuntan en el mismo sentido) y anti-paralela (apuntan en sentidos opuestos). La intensidad del campo y el momento magnético del núcleo determinan la frecuencia de resonancia de los núcleos, así como la proporción de núcleos que se encuentran cada uno de los dos estados.

Esta proporción está gobernada por las leyes de la estadística de Maxwell-Boltzmann que, para un átomo de hidrógeno y un campo magnético de 1.5 teslas a temperatura ambiente, dicen que apenas un núcleo por cada millón se orientará paralelamente, mientras que el resto se repartirán equitativamente entre ambos estados, ya que la energía térmica de cada núcleo es mucho mayor que la diferencia de energía entre ambos estados. La enorme cantidad de núcleos presente en un pequeño volumen hace que esta pequeña diferencia estadística sea suficiente como para ser detectada.

El siguiente paso consiste en emitir la radiación electromagnética a una determinada frecuencia de resonancia. Debido al estado de los núcleos, algunos de los que se encuentran en el estado paralelo o de baja energía cambiarán al estado antiparalelo o de alta energía y, al cabo de un corto periodo de tiempo, re-emitirán la energía, que podrá ser detectada usando el instrumental adecuado. Como el rango de frecuencias es el de las radiofrecuencias para los imanes citados, el instrumental suele consistir en una bobina que hace las veces de antena, receptora y transmisora, un amplificador y un sintetizador de RF.


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Debido a que el imán principal genera un campo constante, todos los núcleos que posean el mismo momento magnético (por ejemplo, todos los núcleos de hidrógeno) tendrán la misma frecuencia de resonancia. Esto significa que una señal que ocasione una RM en estas condiciones podrá ser detectada, pero con el mismo valor desde todas las partes del cuerpo, de manera que no existe información espacial o información de dónde se produce la resonancia.

Para resolver este problema se añaden bobinas, llamadas bobinas de gradiente. Cada una de las bobinas genera un campo magnético de una cierta intensidad con una frecuencia controlada. Estos campos magnéticos alteran el campo magnético ya presente y, por tanto, la frecuencia de resonancia de los núcleos. Utilizando tres bobinas ortogonales es posible asignarle a cada región del espacio una frecuencia de resonancia diferente, de manera que cuando se produzca una resonancia a una frecuencia determinada será posible determinar la región del espacio de la que proviene.

En vez de aplicar tres gradientes diferentes que establezcan una relación única entre frecuencia de resonancia y punto del espacio, es posible utilizar diferentes frecuencias para las bobinas de gradiente, de manera que la información queda codificada en espacio de fases. Esta información puede ser transformada en posiciones espaciales utilizando la transformada de Fourier discreta.

TC:TomografíaComputerizada

Tomografía es el procesado de imágenes por secciones. Un aparato usado en tomografía es llamado tomógrafo, mientras que la imagen producida es un tomograma. Este método es usado en medicina, arqueología, biología, geofísica, oceanografía, ciencia de los materiales y otras ciencias. En la mayoría de los casos se basa en un procedimiento matemático llamado reconstrucción tomográfica. Hay muchos tipos diferentes de tomografía, tal y como se listan posteriormente (nótese que la palabra griega tomos conlleva el significado de "un corte" o "una sección"). Una tomografía de varias secciones de un cuerpo es conocida como politomografía.

En una tomografía de rayos X médica convencional, el equipo clínico obtiene la imagen de una sección del cuerpo desplazando la fuente de rayos X y la película en direcciones opuestas durante la exposición. En consecuencia, las estructuras en el plano focal aparecen nítidas, mientras que las estructuras de los otros planos aparecen borrosas. Al modificar el sentido y la amplitud del movimiento, los operadores pueden seleccionar diferentes planos focales que contengan las estructuras de interés.

Las más modernas variaciones de la tomografía involucran la proyección de datos provenientes de múltiples direcciones y el envío de estos datos para la creación de una reconstrucción tomográfica a partir de un algoritmo de software procesado por ordenador. Los diferentes tipos de adquisición de las señales pueden ser utilizados en algoritmos de cálculo similares, a fin de crear una imagen tomográfica. Actualmente, las tomografías se obtienen utilizando diferentes fenómenos físicos, tales como rayos X, rayos gamma, aniquilación de electrones y positrones - reacción, resonancia magnética nuclear, Ultrasonido, electrones, y iones. Estos se denominan: TC, SPECT, PET, MRI, ultrasonografía, 3D TEM y átomo sonda, respectivamente.

Algunos avances recientes se basan en la utilización simultánea de fenómenos físicos integrados. Por ejemplo, los rayos X aplicados en la TC y la angiografía; la combinación de TC y MRI o de TC y PET.


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El término imagen en volumen podría incluir estas tecnologías con más precisión que el término tomografía. Sin embargo, en la mayoría de los casos clínicos de rutina, el personal requiere una salida en dos dimensiones de estos procedimientos. A medida que más decisiones clínicas lleguen a depender de técnicas más avanzadas de visualización volumétrica, los términos tomografía / tomo grama podrían llegar a caer en desuso.

Las exploraciones radiográficas siguen siendo la mayor fuente de actividad en todos los servicios de radiología. Aun cuando el número total de imágenes producidas en los estudios radiográficos es inferior a las de los estudios digitales, las primeras con mayor resolución espacial y de densidad son la fuente principal en volumen de información. Su inclusión en un PACS es prioritaria desde el punto del impacto asistencial y organizativo, pero las demandas que genera al sistema se constituyen en un escollo de primera magnitud. La radiografía computada, conectada directamente al PACS obvia la necesidad de digitalizar las películas radiográficas convencionales, pero tiene una resolución espacial limitada (2000x2000 pixels aproximadamente). Numerosas instalaciones de PACS han eludido la inclusión de la radiografía en su función. En el entorno sanitario andaluz esto no es así, sino que la radiografía convencional ha sido incluida en el tratamiento de imagen digital desde el primer momento.

El subsistema de adquisición, que convierte la información de imagen obtenida en un fichero manejable por el PACS, puede formar parte del utillaje de exploración, o bien ser un ordenador del propio PACS. Hay que señalar que en la actualidad no es difícil realizar la conexión de utillaje de diagnóstico por la imagen con los PACS. Ello es debido a la estandarización de protocolos de intercambio de información como HL7 y DICOM. Todos los fabricantes de tecnologías PACS están desarrollando soluciones adaptadas a este tipo de protocolos, así como los clientes (organizaciones sanitarias) se cuidan muy mucho de incluir en sus cláusulas de pliegos de contratación (pliegos de prescripciones


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técnicas) la exigencia de incorporación de este tipo de protocolos y la obligación de interconexión con todas las modalidades y PACS existentes en su organización independientemente del fabricante.

Digitalización

Las imágenes disponibles en soporte físico, placa o película convencional, bien por ser imágenes antiguas, de otro centro o de un equipo no conectable, deben poder ser convertidas a formato digital para incorporarlas a la carpeta del paciente. El proceso consiste en una lectura punto a punto de cada película con un digitalizador, que puede ser de tres tipos: cámara de Vídeo CCD, barrido por CCD, o barrido por láser. La mejor calidad se obtiene con los digitalizadores láser, que actuando como verdaderos densitómetros, obtienen resoluciones superiores a 2000x2000 pixels y una gama de densidades de 12 bits (4096 tonos) por pixel. Con la cámara de vídeo CCD, limitada 8 bits (256 grises) y a resoluciones inferiores a 1024 líneas, la calidad es muy limitada, aunque hay prototipos a 2048 líneas. Este proceso es siempre costoso ya que duplica el registro analógico, precisa personal para la manipulación de las películas, y con los digitalizadores menos sofisticados disminuye la calidad de la imagen.

La digitalización de la fluoroscopia, o de los equipos con señal de vídeo, pero sin conexión digital directa al PACS, se puede realizar con digitalizadores de vídeo -"Frame Grabber"- que toman la imagen de un monitor del equipo de exploración y la convierten en un fichero gráfico. La resolución espacial oscila alrededor de 800x800 pixels, y 8 bits (256 grises), que no se corresponden con los datos originales de adquisición sino con la ventana o ajuste del monitor. Los digitalizadores de vídeo son válidos en ecografía, en fluoroscopia digital, incluso en resonancia magnética, pero su ventana máxima de 256 niveles es claramente insuficiente en la tomografía computada, que requiere almacenar 4000 unidades Hounsfield (12 bits).

Este tipo de dispositivos se utilizan fundamentalmente, en proyectos de gran envergadura, para incorporar al sistema imágenes adquiridas en película o que vienen de otro centro de diagnóstico.


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Aunque en el mercado existen varios tipos de digitalizadores, consideramos demostrado que para aplicaciones diagnósticas solamente aquellos que utilizan la tecnología láser para el muestreo, son capaces de introducir imágenes consistentes con el resto del sistema tanto en resolución espacial como en densidad óptica.

Así mismo este dispositivo debe ser de fácil manejo, incluso para personal administrativo y en caso de que se estime conveniente, según el volumen de imágenes, disponer de un alimentador para aumentar su productividad.

Atendiendo por tanto, a la calidad diagnóstica y a la utilidad de este tipo de dispositivos, habrá que tener en cuenta las siguientes características:

Resolución espacial

Rango de Densidad Óptica

Resolución en Densidad Óptica

Resolución en Escala de Grises.

Formato de las imágenes: ACR-NEMA y DICOM

Las placas, exploraciones, y los sobres (o carpetas) son las unidades de manejo de las imágenes en un sistema convencional. En un PACS las exploraciones se manejan como carpetas ("folders"), compuestas por las imágenes y datos, y manejada como un fichero de ordenador. El concepto de carpeta es muy flexible, ya que no es una entidad real y fija: carpeta de exploración, carpeta de paciente, carpeta de modalidad, carpeta de patología. ACR-NEMA es el estándar vigente que define el formato de la información en una imagen radiológica digital y de sus datos asociados (19). También provee una serie de órdenes básicas de control. A partir de la versión ACR-NEMA 2.0 el estándar cambia de nombre a DICOM (Digital Image Communication), publicado parcialmente a finales de 1992 (20). Han sido desarrollados entre el American College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturer Association (NEMA), que representa a los constructores de equipos de electromedicina e informática. Un fichero ACR-NEMA o DICOM es binario y tiene partes diferenciadas: unas cabeceras formateadas (información demográfica, datos de la exploración, características de la imagen digital, o comandos de ejecución, y secuencias de bits que representan cada imagen (Figura 1). El estándar propuesto sigue parcialmente la definición en 7 niveles del modelo de referencia del ISO-OSI (International Standard Organization - Open Systems Integration) abarcando desde las características eléctricas del conector al formato de los datos textuales y de imagen

Las imágenes radiológicas deben considerarse como una parte de las iconografía médica, y se promueven estándares que soporten tanto las imágenes en escala de grises, como en color, microscopia, geles de electroforesis, documentos, etc., con las ventajas que supondría de distribución, archivo, o análisis en todo el mundo médico, y el abaratamiento de costos por la economía de escala.

4.2.1.2ReddeComunicaciones.Intradepartamental‐Intrahospitalaria

Desde hace algunos años se han desarrollado los soportes de hardware requeridos para mantener la comunicación entre los equipos que generan imágenes digitales. La red de área local (LAN, local área network), constituida por el sistema de cableado que interconecta los ordenadores y por el protocolo de comunicación, es la espina dorsal del PACS, proporcionando el transporte de imágenes y datos entre los equipos de adquisición, de gestión y archivo, y las estaciones de visualización. A medida que los PACS


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crecen el tráfico de datos que circula por la red alcanza un nivel de saturación. Teniendo en cuenta el computo del tamaño medio por el número de exploraciones radiológicas en un departamento universitario: exploraciones nuevas adquiridas (6 Gigabyte/día), estudios encaminados a más de un destino (6-12 GByte/día), estudios previos desarchivados (1-6 Gbyte/día), estudios para docencia e investigación (0.2 Gigabyte), informes e información adicional (0.001 Gigabytes), que dan un total de 13-25 Gigabyte al día.

La topología de la red condiciona su rendimiento o flexibilidad. Las redes en Bus, las más difundidas, poseen ventajas al permitir el flujo multidireccional de datos, múltiples servidores de datos, y fácil instalación de nuevos equipos. Las redes en estrella tienen ventajas para flujos bidireccionales (servidor-estación) con elevado volumen y cuando hay un único servidor. Las redes en doble anillo tienen mayor seguridad, ya que permiten tolerar algunas averías del cableado, y protocolos más fiables, pero son más caras de instalar, poco flexibles, y algo más lentas utilizando cable de cobre. Distintas redes pueden conectarse entre sí por medio de equipos de interface: bridges, routers, o gateways. El estándar actual de redes en PACS FDDI a 1000 Mbit/sec, un doble anillo de fibra óptica. El protocolo de transmisión más usado en PACS es el conocido como TCP-IP (Transmisión Control Protocol - Internet Protocol). Una red ethernet-TCP-IP tiene una capacidad de transporte limitada. Hay múltiples soluciones ensayadas, como dividir el sistema en varias redes a fin de repartir el tráfico entre ellas, usar distintos tipos de red para datos o imágenes en cada equipo, aplicar redes más rápidas, o hacer circular las exploraciones e información comprimidas en la red, pero sin duda, la más efectiva es hacer viajar solo aquellas imágenes que son de interés para la determinación de un diagnóstico. Muchos de los estudios radiológicos realizados generan multitud de imágenes, muchas de ellas no aportan información o son repetitivas, es importante que del conjunto total de imágenes obtenidas, el especialista marca las imágenes clave o más relevantes y que solo sean estas las que se envíen en una primera instancia cuando se solicita la visualización de un estudio.


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La introducción de los PACS ha dado un gran impulso a la teleradiología. La imagen en formato digital no queda limitada al espacio del hospital, sino que haciendo uso de las redes privadas o públicas de comunicaciones, puede ser transmitida a cualquier punto del mundo. Al ser la transmisión de imágenes digital no hay pérdida de datos durante la transmisión - la calidad es la misma que en el lugar de origen - y puede permitir el diagnóstico primario. No obstante, la calidad de imagen obtenida depende de la técnica de adquisición, o de las técnicas de compresión de datos que permiten reducir el tiempo de transmisión. Resoluciones inferiores a 1024x1024 puntos son insuficientes para uso rutinario en la radiología torácica. La mayor limitación es el tiempo, y coste, requerido para la transmisión de cada imagen, que depende de la línea de comunicación utilizada. La línea telefónica, económica y disponible en cualquier lugar, permite alcanzar velocidades de datos bajas, de hasta 0.018-0,035 Mbit/seg, muy alejados de los 10 Mbit/seg de una red local. Las líneas de datos digitales públicas alcanzan velocidades entre 0,064 Mbit/seg y 2 Mbit/sec., permitiendo reducir el tiempo de transmisión y acciones más sofisticadas, como controlar o sincronizar las operaciones del terminal remoto. No obstante, el tiempo de transmisión no es el factor más crítico en un sistema de teleradiología.

La teleradiología no solo permite informar un estudio desde otro centro ubicado en otra ciudad o país, sino que también permite a los propios profesionales del centro informar los estudios o dar segundas opiniones aunque estén ausentes, de vacaciones, en congresos en guardia localizada desde sus domicilios…


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4.2.1.3SistemadeGestióndeInformacióneimágenes

La funcionalidad de un PACS reside, en buena parte, en las posibilidades de los programas -software- de gestión. La información textual: Los datos demográficos, datos de adquisición de las imágenes, datos administrativos, o localización de las imágenes en el sistema informático, se mantienen en un sistema de base de datos. La base de datos puede depender de un único servidor central con bases de datos parciales en cada uno de los equipos de adquisición o visualización, o bien puede tratarse de un sistema completamente distribuido con la información repartida entre distintos equipos. La seguridad e integridad de los datos o la velocidad de acceso favorecen al primero o al segundo de estos modelos, respectivamente.

En la actualidad existen distintas implementaciones o tendencias al respecto, existen soluciones que abogan por disponer de un almacén de imágenes externalizado, Hosting de almacenamiento, no necesariamente ubicado en la misma ciudad y país. Aunque esta solución parezca disparatada debido a las pérdidas de tiempo ocasionados por el trasporte de las imágenes, la experiencia demuestra que esto no es así, y que forma parte de las soluciones posibles. Otro tipo de soluciones, apuestan por disponer almacenamientos locales, haciéndose cargo de la adquisición de equipamiento hardware (cabinas de almacenamiento), licencias de Gestores de Bases de Datos, licencias de software adicional, mantenimientos técnicos, upgrades… indudablemente una solución más eficiente en cuanto a tiempos de respuesta, pero una mayor responsabilidad para el centro. Otras soluciones, están basadas en la anterior pero apuestan por potenciar la disponibilidad de la información en otros centros remotos, así como disminuir los puntos de fallo y aumentar la alta disponibilidad ante fallos, replicando la información almacenada localmente en sistemas de almacenamiento centralizados, donde se pueden consultar los estudios de todos los pacientes tratados en los distintos centros a los que atiende. Esta última fórmula es por la que se apuesta en la comunidad Autónoma de Andalucía, donde cada centro hospitalario es responsable de la gestión y almacenamiento de las imágenes que produce y es responsable de transmitir estas imágenes al cetro definido como almacenamiento central.


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El importante papel de gestión de la información que deben desempeñar los PACS, en las instalaciones en uso, su integración con los sistemas de información de radiología (RIS) y hospitalario (HIS) ha sido prioritario. Considerados no solo como equipos de investigación para la manipulación de imágenes y evaluación de su funcionalidad, sino que han sido conectados a los sistemas de información para hacerlos realmente productivos. Un ejemplo de ello es que la tarea de transcripción y consulta de informes asociados a las imágenes, que forma parte del concepto de PACS, faltaba en la mayoría de los PACS comerciales y en la actualidad no solo están contemplados en los PACS actuales, sino que estos informes están disponibles junto con las imágenes desde el HIS o las Historias Clínicas Electrónicas. Este es un requisito que debe cumplirse forzosamente para poder implantar con éxito un PACS

La información demográfica y programación de pacientes en el RIS quedan a disposición del PACS, y es usada por éste durante la adquisición de imágenes. Los informes, nuevos datos, o modificaciones, se añaden a medida que se generan. La información se puede estructurar para que su consulta sea muy flexible, permitiendo consultar todas las exploraciones de un paciente, solo las de una modalidad en cada paciente, o revisar toda una patología o técnica como un conjunto. El sistema de gestión incluye los algoritmos que permiten adjudicar el destino de un examen automáticamente. Se pueden enviar simultáneamente 'copias' de cada examen a distintos puntos de la red: Radiólogo que informa la modalidad practicada, sala clínica peticionaria, radiólogo que informa la sala, etc. Por este mismo mecanismo se desarchivan las exploraciones previas cuando los pacientes acuden de nuevo al centro. Algunos de estos procedimientos se pueden programar en las horas de menos carga de los distintos sistemas

Un sistema importante para la implantación efectiva de PACS en grandes centros, con multimodalidad y subespecialidades, es la creación de listas de trabajo (worklists) que permiten encaminar las exploraciones al puesto de trabajo del radiólogo asignado al área o sección del departamento. La información que define cada worklist es un código que puede formar parte de la cabecera de la imagen. Cada radiólogo solicita su lista de trabajo en su estación de trabajo y realiza sus informes con facilidad.

4.2.1.4Archivodeinformacióneimágenes Uno de los pilares del desarrollo de los PACS ha sido el de proveer un sistema de

archivo rápido y eficiente. La información almacenada en formato digital permite presentar las imágenes junto con los informes clínicos allí donde se necesite, en el momento que se necesite y en tantos sitios simultáneos como se necesiten (Don de la ubicuidad), eliminando protocolos de solicitudes en papel, búsquedas de Historias Clínicas en los archivos físicos, traslado de historias desde los archivos hasta los profesionales que las demandan, devolución y archivado en los archivos una vez acabado el análisis.


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Sin necesidad de realizar copias de placas radiológicas e informes, sin necesidad de realizar envíos por correo postal de sobres conteniendo las Historias Clínicas, es posible acceder simultáneamente a la misma información desde núcleos sanitarios dispersos geográficamente. Sin un coste en tiempo y sin penalización en los tiempos de respuesta, es posible la consulta de estudios radiológicos en el mismo instante de tiempo por varios facultativos, estén estos ubicados en el mimo centro o en centros distintos

Los sistemas tradicionales de tratamiento de la imagen clínica obtienen como producto final una imagen o conjunto de imágenes impresas en un soporte físico (película). Como todo soporte físico, es susceptible de deterioro, pérdida de calidad, no localización… Además, el tratamiento y las personas que han de intervenir para conseguir que un determinado estudio llegue a un profesional facultativo solicitante es ingente, con el consiguiente riesgo existente de no localización de estudios debidos a perdidas previas o no devolución de historias en solicitudes anterioresEn el almacenamiento digital de informes e Imágenes se deben caracterizar varios niveles de memoria de archivo:

RAM

Utilizado para la exploración actual sometida a visualización, informe, o procesado de imagen. Es un archivo de acceso instantáneo, alta velocidad, baja capacidad (volumen), baja seguridad, elevado coste, y duración muy breve.

Es volátil y temporal, en cuanto se apaga el sistema, se pierde la información. Este tipo de almacenamiento se utiliza para contener la información actualmente en uso o en consulta. Intentar que toda la información que se está tratando por el conjunto total de profesionales, sea almacenada en el almacenamiento RAM del servidor principal que gestiona el PACS tendría un coste muy elevado, por lo que se deposita la responsabilidad del almacenamiento RAM en el equipo cliente.

La imagen es copiada desde el servidor PACS a la memoria del equipo cliente, una vez terminada la consulta de la imagen es borrada del equipo cliente permaneciendo intacta en el PACS, sólo en el caso de haber sido modificada (ampliada, recortada, cambiada tonalidades de grises…) es devuelta al PACS para su almacenamiento.


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Disco Magnético de alto rendimiento

Utilizado para el almacenamiento de exploraciones realizadas en el último periodo, éste dependerá del espacio ocupado por los estudios y por el espacio de almacenamiento disponible, pudiendo tener capacidad solamente para almacenar estudios de los últimos días (7-15 días en ingresados) o hasta los últimos años.

Las implantaciones llevadas a cabo últimamente disponen de recursos suficientes como para almacenar al menos el volumen de estudios realizados en el último año.

Es un archivo de acceso inmediato, en segundos, con una velocidad de acceso alta, con una seguridad alta debido a los sistemas de redundancia y alta disponibilidad, de un volumen medio, y media duración.

El principal inconveniente es su elevado coste.

Este tipo de almacenamiento será próximamente sustituido por el almacenamiento en estado sólido, su sustitución solo depende de su actual coste y de su abaratamiento futuro, que sin duda llegará en próximos años.

Disco en estado sólido

Las unidades de estado sólido son dispositivos electrónicos, construidos únicamente con chips de memoria flash, por ello, no son discos, pero juegan el mismo papel a efectos prácticos con todas las mejoras que ello conlleva.

Se viene empezando a observar que es posible que las unidades de estado sólido terminen sustituyendo al disco duro por completo a largo plazo.

Son muy rápidos ya que no tienen partes móviles y consumen menos energía. Todos esto les hace muy fiables y físicamente casi indestructibles. Sin embargo su costo por GB es aún muy elevado ya que el coste de un disco duro común de 1 TB es equivalente a un SSD de 40 GB, 70 € aproximadamente.


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Las Unidades de estado sólido han sido categorizadas repetidas veces como "discos", cuando es totalmente incorrecto denominarlas así, puesto que a diferencia de sus predecesores, sus datos no se almacenan sobre superficies cilíndricas ni platos. Esta confusión conlleva habitualmente a creer que "SSD" significa Solid State Disk, en vez de Solid State Drive

Disco Óptico

Utilizado para realizar el archivo del activo, como backup o copia de seguridad, y del pasivo. Es un archivo lento, su acceso está en el rango de los minutos, diseñado para grandes volúmenes de información, elevada seguridad, bajo coste y larga duración. Prácticamente en desuso

Cintas de almacenamiento Ultrium:

Al igual que el soporte de almacenamiento anterior, está orientado a realizar el backup o copia de seguridad del activo, y quedarse como sistema de almacenamiento del pasivo. Es un archivo lento, su acceso está en el rango de los minutos, diseñado para grandes volúmenes de información, elevada seguridad, bajo coste y larga duración.

Una unidad de cinta o streamer (en inglés) es un dispositivo destinado a almacenar datos en cintas magnéticas.

Al igual que los grabadores de cassette, las unidades de cinta disponen de una propulsión para dos bobinas, un botón para reproducir y grabar y otro para borrar. Los datos se leen o escriben en serie. La capacidad de almacenamiento no sólo depende de la longitud de la cinta, también del estándar que se emplea en su grabación y puede alcanzar el ámbito de los terabytes. Cuando la carcasa sólo tiene una bobina, se habla de un cartucho (en contraposición al cassette, que tiene dos bobinas)

DVD

Es un disco con la capacidad de ser utilizado para leer o reproducir datos o información (audio, imágenes, video, texto, etc.), es decir, puede contener diferentes tipos de contenido como películas cinematográficas, videojuegos, datos, música, etc.

Es un disco con capacidad de almacenar 4,7 Gb según los fabricantes en base decimal, y aproximadamente 4,377 Gb reales en base binaria o Gb de datos en una cara del disco; un aumento de más de 7 veces con respecto a los CD-R y CD-RW.


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Estos dispositivos vienen utilizándose para almacenar estudios de pacientes que tienen que ser entregados al propio paciente o ser enviados a otro centro sanitario. Permite la grabación automática de CD’s personalizados conteniendo la información necesaria de paciente y estudio, más las imágenes del estudio y su informe. El Sistema suele incluir un servidor y grabadora automática de CD’s e impresora. El proceso de grabación de cada CD al estar conectado a un PACS puede iniciarse sin intervención manual, puesto que se pueden establecer en el Sistema las reglas oportunas para que el proceso se realice automáticamente basado en eventos. Por ejemplo, cada vez que se realice un determinado estudio en una determinada modalidad.

El CD generado tiene impreso el nombre del paciente, la fecha del estudio, tipo de prueba, número de identificación de paciente, etc. Estos datos pueden ser establecidos en el proceso de configuración del sistema.

La implantación de un PACS conlleva la definición de un sistema de almacenamiento acorde a las necesidades presentes y futuras de la organización, de la tecnología existente en el momento de su implantación y de los costes de esta tecnología.

El sistema de almacenamiento es definido en varias capas…

− Cercana (near line): Sistema de almacenamiento de altas prestaciones, con alto rendimiento en tiempos de lectura/escritura y debido a su alto coste de capacidad limitada. Se utiliza para almacenar los estudios de los últimos meses. Los estudios que van siendo más antiguos van siendo movidos al sistema de almacenamiento de la siguiente capa, para así disponer de espacio para los nuevos estudios.

− Lejana: Sistema de almacenamiento de prestaciones medias, con rendimiento de lectura adecuado para su consulta en tiempo real aunque con retardos, no adecuado para escritura. Permite almacenamiento de grandes volúmenes de datos.

− Back-up: Sistema de almacenamiento de copias de seguridad, necesario para salvaguardar la información. Capacidad de almacenamiento infinito y de bajo coste.

El enorme volumen de datos generados limita el número de imágenes que se pueden disponer con acceso instantáneo en la memoria del equipo de visualización a una sola exploración. Los dispositivos de almacenamiento rápido: chips de memoria RAM y discos magnéticos, tienen límites físicos para acumular información por unidad de superficie o en relación al volumen del equipo. Pese a ello, gracias al progreso tecnológico, es posible disponer de chips de memoria RAM o de unidades de disco magnético de varios TeraByte, con pequeño volumen y coste razonable, que hacen factible acceder a varios meses de exploraciones sin utilizar el archivo secundario, siempre más lento. Este acceso rápido local es imprescindible para un uso efectivo de las estaciones de PACS, ya que liberan de las esperas ante el monitor o del uso de la red para comparar con las exploraciones previas más recientes. Las tecnologías actuales de disco magnético, como el RAID, permiten alcanzar velocidades de transferencia del disco cercanas a los 20 Mbytes/sec, requeridas para el registro y reproducción de vídeo en tiempo real.


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Un aspecto muy interesante y polémico es el uso de algoritmos matemáticos de compresión de datos para lograr reducir significativamente el volumen de las imágenes. La compresión de datos facilita el archivo al reducir el volumen de información activa o pasiva, y reduce el uso de la red al transmitir menos datos, a cambio de requerir un tiempo de proceso para la compresión-descompresión en las estaciones de adquisición y visualización. Sin compresión de datos es menos factible utilizar un PACS con gran de tráfico de información o conservar las imágenes por períodos de tiempo adecuados para la práctica radiológica, o usar equipos más económicos. Se puede realizar una diferenciación cualitativa en dos métodos de compresión: con preservación de datos y con pérdida de datos. Los métodos que preservan la información pueden reducir el volumen de los datos al 25 o 30 % del original (relación 4:1 o 3:1), mientras que permitiendo la pérdida de datos se pueden alcanzar compresiones entre 6:1 y 50:1, incluso superiores. La pérdida de datos se produce a expensas de la resolución espacial o de la gama de densidades recogidas. Por ejemplo, una imagen de 2000x2000 pixels con 2 bytes por pixel (8 Mbytes) se puede reducir a 1000x1000 con 1 byte por pixel (1 megabyte) con un factor de compresión 8:1. o recortando el fondo homogéneo que rodea al paciente (p.e. el aire alrededor del paciente). Según el algoritmo utilizado algunas regiones anatómicas pueden perder nitidez o resultar realzadas. El nivel de compromiso en la calidad/compresión queda alrededor de compresiones 10:1 y 12:1. Algoritmos estándar, como JPEG (ISO), usados con éxito en otros tipos de imagen digital son muy discutidos en la imagen radiológica, ya que causan un aspecto de mosaico a cuadros en las imágenes comprimidas. No hay legislación o suficientes precedentes jurídicos sobre archivo de imágenes en disco óptico, o compresión de datos

La función de archivado en las primeras generaciones de PACS, ha sido a menudo diseñada como un subsistema dedicado a preservar a largo plazo la información DICOM de radiología.

Los archivos se diseñaban para comunicarse únicamente con sistemas de imagen de radiología y gestionar datos estables, por ejemplo datos a los que se accedía raramente excepto para el pre-fetching de los estudios previos programados

La implantación de un sistema de gestión de imagen permite promover cambios en la organización de todo el Sistema Sanitario, encaminados a mejorar la calidad asistencial que simultáneamente facilitan mejoras en la eficacia y eficiencia de los procesos que precisan diagnóstico por imagen

Un sistema de gestión de imagen incluye tecnología y sistemas para la gestión de los recursos físicos y humanos del departamento de diagnóstico por imagen, herramientas para generar y utilizar informes de diagnóstico y soluciones para integrar las imágenes y sus informes en el sistema de información clínica

Con la llegada de otras tecnologías dentro de los sistemas de información departamentales, se han realizado aproximaciones similares dando como resultado un número de archivos aislados dedicados a cada área o aplicación, con poca o ninguna posibilidad de compartir recursos ni índices de almacenamiento. Una primera razón obvia para ello, surge del hecho de que distintos proveedores están especializados en diferentes áreas, y necesitan incluir una función de archivado específica dentro de su sistema, dificultando que sea abierto a otras fuentes. Otra razón es que no todas las áreas tienen los mismos requisitos de archivado y el diseño tradicional de archivo muestra dificultades para abordar todas las necesidades. Las modalidades de radiología generan millones de ficheros de un tamaño medio de 30MB mientras cardiología genera un pequeño número


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de estudios de 500MB o más, los videoclips pueden ser de varios GB, etc. El rendimiento requerido en el acceso y las necesidades de retención de la información, pueden también variar entre unos y otros.

Adicionalmente, los hospitales se encuentran con que también tienen necesidades de archivado para otras aplicaciones y sistemas. Típicamente se han de realizar y archivar backups de las bases de datos de tales sistemas. De nuevo aquí los requisitos son variados, la producción diaria puede ser de varios cientos de GB y los periodos de retención de la información de 7 a 15 días.

Las tendencias en el ámbito sanitario muestran que se espera un crecimiento exponencial de la información digital en los próximos años. Más del 75% de éstos datos es de “contenido fijo” y por tanto el candidato ideal para ser archivado a largo plazo. Además de los múltiples tipos de datos, las nuevas normativas legales aumentarán las necesidades de archivado de la información. A medida que las primeras generaciones de sistemas de archivo quedan obsoletas, se requieren nuevos paradigmas de archivado para afrontar tal situación sin precedentes.

El objeto de un Archivo Digital Centralizado, es agrupar datos de distintos tipos de fuentes, a menudo suministrados por diferentes proveedores y consolidar su gestión y compartir infraestructuras de almacenamiento. Esta aproximación a la función de archivado está orientada a conseguir ahorros en la inversión inicial (al compartir infraestructura de almacenamiento y servidores) así como presupuestos de operación (al facilitar la gestión de los datos informáticos del paciente y minimizar la intervención manual).

La tendencia de los actuales proyectos de implantación PACS, no consiste solamente en consolidar el almacenamiento, sino también, proveer funciones del más alto nivel para la gestión de los ficheros. Existen proveedores en el mercado que ofrecen soluciones NAS o SAN que se concentran en el almacenamiento eficiente de grandes cantidades de información. Otros aportan a esto valores añadido, incluyendo capacidades de alto nivel basadas en el “entendimiento de la naturaleza del dato a archivar” para optimizar su gestión y las funciones de administración.

En el mundo PACS, el término “archivo” se utiliza con frecuencia para referirse a algún tipo de almacenamiento automatizado como librerías de cintas o jukeboxes de DVD’s. Pero se puede llegar aún más allá ofreciendo funcionalidades que permitan una gestión mucho más eficiente de los datos y su conservación.

Para explicar el punto anterior, utilizaremos el modelo funcional de referencia para archivado propuesto por OAIS (Open Archival Information System) que es ahora un estándar ISO (14721:2002) y que fue inicialmente diseñado por las agencias espaciales para enormes archivos multipropósito.

En el modelo OAIS, un archivo incluye las siguientes funciones:

Insertar (o entrada de datos)

Índice de datos asociados (Meta data)

Acceso

Preservación


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Insertar (o entrada de datos)

Conjunto de funciones relacionadas con la adquisición de la información. Los interfaces de adquisición deben ser obviamente adaptados a la aplicación que produce los datos. En el caso de imágenes médicas de radiología, es preciso insertar las imágenes provenientes de las modalidades mediante el protocolo DICOM. Sin embargo, se utilizarán otros interfaces y protocolos para adquirir información médica con otros formatos y proveniente de fuentes de no imagen, como pueden ser informes de texto o dictados, vídeos, etc.

Índice de datos asociados (Meta data)

Insertar información en el archivo es necesario, pero no suficiente para un archivado eficiente. Los usuarios y aplicaciones deben ser capaces de buscar y recuperar dicha información en el menor tiempo posible. Estas funciones se basan en índices de datos asociados, que relacionan los datos almacenados con el registro correspondiente del paciente, sus estudios o imágenes. Las funciones apropiadas de indexado son esenciales en el archivo para gestionar eficientemente los datos a lo largo de toda su vida. En otras palabras, el archivo debe conocer el “significado de los datos que tiene almacenados” para implementar “comportamientos inteligentes”.

Acceso

La información archivada debe ser recuperada por medio de un conjunto de interfaces y protocolos. Las funciones de acceso, no tienen necesariamente por qué ser idénticas a las de insertar. Por ejemplo, un estudio insertado mediante un protocolo DICOM SCP, podría ser recuperado a través de http.

Preservación

La información debe ser almacenada y preservada por un periodo largo de tiempo. Un estudio puede conservarse durante años, dependiendo de las leyes locales. Al mismo tiempo, los soportes de almacenamiento cambian y la tecnología evoluciona. El archivo ha de ser capaz de gestionar incrementos de volumen, multiplicación de fuentes de datos y cambios tecnológicos de modo totalmente transparente al usuario.

El punto clave de éste modelo está en ofrecer funciones del más alto nivel en conectividad, indexado de datos asociados y preservación de datos, lo que permitirá definir distintas soluciones o políticas de almacenamiento, adaptadas a las diferentes necesidades, dentro de un único sistema.

Dicho esto, los 6 requisitos imprescindibles que se pueden considerar como de crucial importancia en un concepto de archivado moderno son:

1. Multi–fuente. Archivado abierto a todos los tipos posibles de fuentes generadoras de información que necesite archivarse.

2. Multi–localización. Archivado en diferentes lugares físicos, pero totalmente transparente al usuario.

3. Gestión de la vida del dato. Archivar cada objeto en el soporte más adecuado según su contenido y su uso, de manera automática.

4. Recuperación remota en caso de desastre. Facilidad para acceder de forma inmediata a los datos archivados en caso de catástrofe.


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5. Gestión de la obsolescencia. Posibilidad de combinar soportes antiguos y modernos y gestionar la migración entre ellos de manera transparente al usuario.

6. Escalabilidad. Para permitir el crecimiento del sistema acorde a las necesidades, aprovechando toda la infraestructura anterior.

1. Multi – fuente:

Para poder abordar el múltiple número de fuentes de datos y de tan diferente naturaleza, los archivos centralizados han de diseñarse como sistemas integrados en la red con capacidad de soportar una amplia variedad de interfaces estándar así como protocolos para insertar y acceder a los datos.

La conectividad ha de adaptarse a las diferentes fuentes así como al rendimiento que se espera de cada una de ellas. Como ejemplo, las modalidades DICOM se comunicarán con el archivo a través DICOM SCU y SCP, sin embargo considerando el bajo rendimiento de DICOM como protocolo para la transferencia de ficheros, otras fuentes DICOM tales como cardiología, podrían ser mejor servidas por protocolos más eficientes. Aparte de otros protocolos estándar, los más obvios a considerar son:

FTP para comunicarse con fuentes productoras de gran cantidad de datos (varios GB) y que necesitan alto rendimiento, cercano a los 20MB/s.

NFS/CIFS a equipos no-DICOM que desean utilizar un archivo como “su disco infinito”.

HTTP y HTTPs para acceso y recuperación vía web.

API’s abiertos que puedan utilizarse para una mayor integración con aplicaciones de terceros.

Garantizar la consistencia entre bases de datos de distintos subsistemas, no es tarea fácil. HIS y RIS pueden utilizar interfaces HL7 para actualizar la información de pacientes. También pueden utilizarse otros mecanismos como sincronización SQL o establecer “triggres” en las bases de datos cuando sea necesario.

Se puede demostrar que los modelos de datos en los que hay una relativa independencia entre las funciones de adquisición, indexado y acceso, permiten habilitar flujos de trabajo incluso si el dato ha sido insertado por medio de un interface y se accede a él a través de otro. En éste modelo, los datos médicos que proceden de las diferentes fuentes, serán consolidados en un “registro de paciente” que luego podrá ser gestionado como un único objeto. Así será posible no sólo buscar de una manera sencilla todos los datos de un paciente, sino también aplicar funciones globales a un registro de paciente tales como exportar, copiar a otro soporte o archivo, eliminar, re-colocar dentro de una misma cinta para mantener off-line, etc.

Siempre que la información adjunte datos asociados (meta-data), podremos utilizar éstos para establecer reglas automáticas de gestión de los objetos.


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2. Multi – localización:

A medida que se acelera la consolidación del entorno médico, nos encontramos con situaciones en las que centros de pequeño o mediano tamaño son concentrados en instituciones de tamaño superior. En tales situaciones, un sistema de archivo centralizado se encuentra con dos retos fundamentales:

aprovechar al máximo la infraestructura existente en cada centro para capitalizar la inversión inicial

preservar una relativa independencia operacional de los centros.

Este segundo punto es de vital interés, pues debemos asegurar que los posibles problemas locales en un determinado centro, no influyen en el resto de los centros. Por tanto, la aproximación consiste en que cada centro disponga de un archivo “limitado” dentro de un modelo de comunicación entre los distintos archivos de cada uno de los centros y con el archivo centralizado. De éste modo se garantiza tanto la independencia de cada centro, como la accesibilidad a los datos desde cualquier punto autorizado.

3. Gestión de la vida del dato:

La necesidad de conservar datos en archivos médicos, obedece a reglas derivadas de las obligaciones legales específicas así como de la optimización de los recursos de almacenamiento en cuanto a su coste comparado con el rendimiento que se necesita.

Las obligaciones legales pueden variar a nivel local y habitualmente se refieren al periodo mínimo de conservación de los datos y a la protección de los mismos, así como a los soportes en que se deben almacenar (ejemplo soportes WORM, que sólo pueden “escribirse” una vez).

La optimización de los recursos de almacenamiento dependerán de los flujos de trabajo que se requieran: los datos a los que se necesitará acceder con prontitud deberán estar almacenados en disco de acceso rápido, mientras que los que no se requieran de manera inmediata podrán moverse a dispositivos más lentos, tales como cinta (DLT, LTO, SDLT, 9940, etc.) ó DVD.

La tendencia actual en tecnología de PACS es mantener los datos en disco de acceso rápido el máximo tiempo posible y hacer una copia en cinta o DVD. El mantener los datos en disco de acceso rápido se ha ido haciendo más atractivo a medida que se han ido reduciendo los precios de éstos dispositivos, sin embargo el disponer de una copia en otro soporte más lento como la cinta o el DVD sigue siendo obligatorio debido a que a pesar de todo, un sistema de discos puede fallar en un momento determinado y hemos de ser capaces de recuperar los datos. Sin embargo, es razonable pensar que a lo largo de la vida de un dato, algunos de ellos serán inevitablemente borrados del “disco primario” y almacenados únicamente en otros dispositivos y debemos estar preparados para tal eventualidad.

Los sistemas clásicos de Gestión Jerárquica del Almacenamiento (HSM) sólo pueden cumplir los requerimientos de gestionar los ficheros de información entre los distintos dispositivos basados en reglas jerárquicas. Esto es, sus posibilidades de “gestionar la vida del dato” se limitan a reglas basadas en atributos del fichero (tamaño, fecha de acceso, etc.) y niveles de llenado del dispositivo (Disk Watermarks), mediante el cual un fichero se pasa de un dispositivo a otro en función del nivel de llenado del primero.


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Los software de backup de ficheros, realizan copias programadas del contenido de un dispositivo al otro en el momento indicado por el administrador del sistema. Sin embargo, las necesidades de gestión de la vida del dato son a menudo expresadas como una mezcla de obligaciones legales y reglas de optimización de recursos de almacenamiento: ejemplo “retener imágenes de CR on line 18 meses y después borrarlas” y “mantener estudios de mamografía 6 meses on line y después migrarlas a cinta para los próximos 20 años”. En estos ejemplos, se combina la naturaleza del dato (un CR, una mamografía) con el periodo de retención y el dispositivo de almacenamiento a utilizar.

Adicionalmente a la migración o copias de los datos, la gestión de la vida del dato puede incluir otros requisitos que precisen de algún procesado específico. Un ejemplo sería “procesar todos los estudios de CR a compresión con pérdidas después de 2 años” o “mantener sólo las imágenes clave del estudio después de 18 meses”. Otras necesidades podrían implicar conversiones de formato tales como “procesar todos los documentos a formato pdf después de un año” o “convertir todos los vídeos a menor número de bits después de 2 años”.

Para dar solución a todas estas necesidades es necesario disponer de “Planes de Almacenamiento”. Los Planes de Almacenamiento son reglas que especifican el ciclo de vida del dato en lo que se refiere a los dispositivos en que se almacenará, así como a los procesos que habrán de serle aplicados con el paso del tiempo. Los Planes de Almacenamiento se pueden asignar a los datos en función de su naturaleza, por ejemplo habrá planes específicos para estudios de CR, para exámenes de mamografía o backups de Sistemas de Información.

Conceptualmente, un Plan de Almacenamiento se puede interpretar como un esquema Gantt de un proyecto, que es llamado para cada objeto archivado. Las tareas representan bien periodos de retención en almacenamiento (huecos de almacenamiento) o bien funciones de procesado en segundo plano (huecos de ejecución) que deben realizarse entre unas fechas específicas o en un momento concreto. Los huecos de almacenamiento pueden especificar la creación de múltiples instancias o copias (ejemplo una copia en disco rápido y simultáneamente otra en cinta), la migración de objetos entre dispositivos de almacenamiento y el borrado automático al final de su vida. Los huecos de ejecución se pueden insertar para programar acciones que ejecuten programas, procesar los datos y crear nuevas instancias del objeto (ejemplo, aplicar compresión con pérdidas a un estudio en una fecha determinada).

En el hipotético caso de fallo de uno de los dispositivos, los sistemas clásicos de gestión de almacenamiento muestran limitaciones para la recuperación de los datos. Por ejemplo, un software HSM considerará el disco como su dispositivo primario y no podrá recuperarse de manera inmediata si el disco falla (las tablas del disco han de ser primero reconstruidas desde un backup). En el caso del software de backup, la recuperación de los datos es lenta, requiera manipulaciones complejas y también necesita la reconstrucción del disco.

Con el concepto de Plan de Almacenamiento, las copias de los objetos o datos se realizan simultánea o secuencialmente, creando múltiples instancias o copias del mismo dato en distintos dispositivos de almacenamiento. Todas las instancias quedan enlazadas al mismo objeto que puede ser recuperado independientemente desde cualquiera de ellas. En otras palabras, si disponemos de una instancia de un objeto determinado en disco y otra instancia del mismo objeto en cinta, la recuperación del objeto se puede


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realizar indiferentemente desde uno u otro dispositivo, en función de cual sea el más rápido o esté más disponible.

En éste modelo, a diferencia del HSM, el almacenamiento no es jerárquico y el disco no es requerido para acceder a los datos.

La implementación de Planes de Almacenamiento requiere por tanto una capa inferior de software que gestione el almacenamiento sin priorizar un soporte concreto sobre otro, sino que optimice su utilización de modo que se garantice el acceso más eficiente al dato, así como la flexibilidad en los mecanismos de recuperación de éste ante fallos del sistema.

4. Recuperación remota en caso de desastre:

La funcionalidad de recuperación de los datos en caso de desastre, debe permitir idealmente mantener el acceso a los datos en caso de que ocurra alguna catástrofe. Aunque esto podría gestionarse simplemente realizando copias de seguridad en algún soporte removible, el nivel de organización que se precisa para asegurar que el proceso se hace con todas las garantías de recuperar toda la información en un tiempo razonable, puede ser inviable para las instituciones.

Las soluciones típicas de backup de los Sistemas de Información, basadas en la realización de backups completos seguidos de backups incrementales en cierto periodo de tiempo, no son funcionales cuando tenemos que gestionar varios TeraBytes de datos, principalmente por el tiempo que puede llevar su restauración.

Otras aproximaciones al problema, basan la solución en hacer copias incrementales de los ficheros a través de una red en una localización remota. Sin embargo, almacenar sólo copias de los objetos no es suficiente puesto que para acceder a ellos se precisará acceder también a la “organización del archivo” (ej el índice de meta data del archivo).

Esta solución es viable cuando tratamos con tamaños de bases de datos pequeñas (unos pocos GibaBytes), pero a medida que el archivo crece aumenta el problema. Con ésta alternativa, la recuperación requiere primero que se reconstruya el hardware local y la base de datos, lo cual puede ser una tarea tediosa y larga, y después se recupere la información.

La solución a la que se está tendiendo consiste en utilizar algunas de las funciones ya descritas previamente para construir un archivo remoto, sincronizado con el primario. Esto podrá realizarse mediante la combinación de lo explicado en “archivo multi – localización” y estableciendo “planes de almacenamiento” específicos. Las bases de datos se mantendrán sincronizadas en todo momento, de manera que los registros de pacientes sean reproducidos en la localización remota. Los “huecos de almacenamiento” pueden configurarse para exportar una copia del objeto a la localización remota.

Con éste modelo, se va construyendo de manera automática una copia completa del archivo en la localización remota, incluyendo los objetos e índice del archivo. La recuperación en caso de necesidad, se gestionará directamente sobre la red, puesto que el archivo remoto puede recibir peticiones de los usuarios exactamente igual que el sistema local y por tanto la recuperación de los datos para el usuario es directa e inmediata, sin más limitación que el ancho de banda disponible.


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5. Gestión de la obsolescencia:

A medida que las primeras generaciones de PACS se hacen obsoletas, los hospitales se encuentran con el problema de la migración de sus datos a nuevas infraestructuras de almacenamiento. Puesto que tales aplicaciones fueron diseñadas inicialmente como sistemas propietarios cerrados, la única solución viable en éste caso es utilizar la migración a nivel DICOM, que se realiza mediante la funcionalidad DICOM Query / Retrieve. Con ello tenemos la ventaja de hacer una migración selectiva (pues no toda la información ha de ser transferida necesariamente, dependiendo de requisitos legales y operativos). Sin embargo aunque viable, la migración DICOM supone un problema de rendimiento pudiendo conseguir migrar un máximo de 40-50 GB diarios, lo que nos llevaría a 1 mes para conseguir migrar 1 TB. Las razones para éste bajo rendimiento son que DICOM es lento como protocolo para transferencia de ficheros y además que los recursos de red habrán de ser compartidos entre la migración y la operación diaria.

Por tanto, una gestión adecuada de la obsolescencia debe ser un requisito imprescindible a la hora de diseñar un sistema de archivo moderno.

Los dispositivos de almacenamiento continuarán mejorando y sus periodos de obsolescencia continuarán situados en el rango de los 3-4 años, mientras que los requisitos de retención de datos médicos deberán expresarse en términos de décadas.

Los proveedores de dispositivos de almacenamiento ofrecen soluciones de migración de datos, si bien suelen propietarias y limitadas a los dispositivos de su misma marca y no permiten una migración selectiva puesto que se hacen a nivel de fichero.

El concepto de Plan de Almacenamiento descrito anteriormente, nos ofrece una solución natural contra la obsolescencia. Para añadir un nuevo dispositivo de almacenamiento, añadiremos “huecos” al Plan de Almacenamiento existente, de modo que se realice una copia adicional en el nuevo soporte y bien se mantenga también la del soporte anterior, o bien se elimine ésta si lo que deseamos es migrarlo

Con éste modelo, las copias o migración de los datos al nuevo soporte se realizará de manera transparente dentro de la propia estructura del archivo, sin afectar a la red y por tanto a la actividad diaria. Además, puesto que los planes de almacenamiento se asignan a los objetos en base a su significado clínico, es muy sencillo implementar una migración selectiva o cambiar su formato si se precisa.

6. Escalabilidad:

A lo largo de su vida, un sistema de archivo necesitará crecer tanto en la necesidad de insertar nuevos datos como en la de acceder a ellos (más fuentes de datos, más usuarios, etc.) y también en almacenamiento (más capacidad, nuevas tecnologías de almacenamiento, etc.).

Para hacer frente a ello, podríamos optar por dos tipos de soluciones: una consistirá en aumentar la capacidad de los servidores, si el modelo de arquitectura consiste un único servidor central, y la otra en aumentar el número de servidores si el modelo es distribuido y contando por tanto con varios servidores que trabajan de forma paralela.

Puesto que los sistemas de archivo no requieren un uso intensivo de CPU, sino que son más bien demandantes de un alto número de I/O’s, la arquitectura más indicada es la distribuida. La arquitectura ha de ser diseñada para para aceptar nuevos caminos de datos implementados en los servidores adecuados y por tanto permitiéndonos dedicar


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unos recursos determinados (I/O’s, RAM, CPU, BUS interno; recursos de red, etc.) a fuentes de datos específicas.

Adicionalmente, se pueden implementar configuraciones en “Cluster” para algunos caminos de datos de manera selectiva. Por otro lado, el sistema ha de permitir tecnologías de diferentes proveedores, así como todo tipo de conexiones (directa, NAS, SAN, CAS, etc.).

4.2.1.5Visualizaciónyprocesodeimágenes

Con la incorporación de la imagen digital a la radiología nació la necesidad de las llamadas estaciones de trabajo o estaciones diagnósticas. Los equipos que incorporaban las conexiones DMA (Direct Memory Access Ports) hicieron factible la realización, por pequeños fabricantes de alta tecnología, de los primeros equipos relativamente versátiles que permitieran visualizar, asociar, modificar, reconstruir en un plano espacial distinto, modificar el contraste, o adjudicar colores virtuales en imágenes digitales . Con la aparición y desarrollo de microordenadores estándar potentes, llamados estaciones de trabajo (Workstations), evolucionaron hacia máquinas mucho más económicas y flexibles. Una estación de trabajo se caracterizaba por tener un procesador rápido, gran memoria RAM, un sistema de disco rápido y amplio, un sistema gráfico de alta resolución, conexión a red, y utilizar el sistema operativo UNIX. Las más populares son las estaciones de arquitectura SPARC (Sun Microsystems Inc. Mountain View, CA, EE.UU.A.), con rendimientos entre los 30-100 MIPS, pero todos los grandes fabricantes de ordenadores producen este tipo de equipos. Algunos microordenadores tipo PC-compatible de gama alta tienen prestaciones suficientes para proceso de imagen básico, pero hay que tener en cuenta que la manipulación de imágenes radiográficas conlleva el manejo de varios megabytes de datos por segundo. El límite en la velocidad de comunicación entre los propios componentes de los ordenadores avanzados está actualmente sobre los 20 megabytes/sec., pero puede ser rebasado en poco tiempo. En la actualidad las estaciones de diagnóstico o estaciones de trabajo se están configurando con equipos PC compatibles de alta gama, bajo sistema operativo Windows y con tarjetas gráficas de última generación que permiten gestionar sobradamente las imágenes diagnósticas,

Para la visualización de las imágenes se debe disponer, equivalente a un panel clásico de negatoscopios, de una serie de monitores de alta resolución: superior a 1024x1024 puntos y al menos 256 grises (8 bits). Existen monitores que alcanzan 2048x2048 pixels, con memoria propia de 4096x4096 pixels y conexión Ethernet directa. Se considera que la espera ideal para visualizar cada imagen radiográfica, o una exploración tomográfica completa (ecografía, TC, IRM) debe ser menor de 3 segundos. El programa de control debe proveer herramientas gráficas, fáciles de usar, para poder mover la anchura y centro de la ventana de visualización, incluir notas, o marcas de señalización sobre la imagen, tomar medidas, calcular ángulos, magnificar una zona de la imagen, transcribir informes, mostrar múltiples exámenes de distintas modalidades simultáneamente, y poder comparar con imágenes y datos previos. Estaciones más sofisticadas pueden incorporar herramientas para reconstrucciones tridimensionales, superposición de modalidades, cálculo de contornos vasculares, de flujo, análisis de densidades, filtrado o ecualización de las imágenes, y visualización de cine en tiempo real. En un PACS no todos los grupos de usuarios tienen los mismos requerimientos funcionales, y ello permite limitar el coste de cada estación de trabajo.

Como presentación de Imagen para el diagnóstico, se entiende cualquier operación encaminada a la lectura o visualización de una imagen para su diagnóstico.


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Las estaciones de trabajo (equipamiento de PC para el radiólogo) determinan uno de los puntos más importantes en lo que se refiere a la consistencia de la calidad global de un sistema de digitalización, al constituir el elemento de presentación de las imágenes adquiridas por las diferentes modalidades. Son el interface por el que los usuarios acceden al sistema y la valoración global de éste, dependerá en gran medida de la facilidad y calidad con que vean las imágenes.

Por tanto, disponer de monitores de muy alta resolución espacial y densidad óptica se hace a imprescindible.

Así mismo la integración PACS-RIS a nivel de estación de trabajo, la forma de manipular las imágenes y de poder particularizar los protocolos de presentación de las ventanas será de la máxima importancia.

El número y modelo de estaciones de diagnóstico necesarias debe decidirse en función del tipo de estudios y cantidad de imágenes a visualizar en cada sala de lectura. A continuación se describen distintos elementos que componen una estación de trabajo, así como sus principales características

Las Estaciones de Trabajo constituyen el medio por el cual el usuario accede a todo el Sistema y por tanto es de vital importancia la cuidadosa elección de la estación más adecuada en función de la aplicación para la que va a destinarse.

Para dar respuesta a las distintas necesidades, en el mercado existen una serie de elementos que permiten la oferta de un amplio abanico de opciones, mediante la combinación de los componentes que se mencionan a continuación.

Software para Estaciones de Trabajo

Existen distintas soluciones de fabricantes que permiten visualizar estudios y manipularlos, hacer comparativas, tomar medidas, etc.

Las Funciones de visualización que generalmente disponen estas herramientas son:

Creación de medidas persistentes, anotaciones y notas

Visualización de medidas persistentes, anotaciones y notas

Acceso a visualización de datos de paciente y estudio desde cualquier pantalla

Herramientas de colaboración y marcar examen leído

Apilado de estudios y facilidad de navegación entre ellos

Máximo espacio disponible para la Imagen. Ventana o pantalla completa.

Agrupamiento de imágenes personalizado.

Lista de trabajo (por paciente y estudio)

Visualización de Imágenes e Informes (por paciente y estudio)

Protocolos de posicionamiento configurables por el propio usuario y diccionario. Creación de protocolos de posicionamiento según la visualización en pantalla. Múltiples protocolos para un mismo estudio.

Múltiples formatos de pantalla por monitor o entre monitores


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Selección y visualización de Imágenes Clave (Key Images)

Visualización de múltiples series y múltiples estudios para comparación

Posibilidad de monitor adicional para sincronización RIS

Puede configurarse para el uso de monitores CRT ó Flat Panel

Líneas de referencia de cortes / navegación ortogonal

Impresión en papel

Hardware para Estaciones de Trabajo – Monitores

Dependiendo del fin para el que se van a utilizar los monitores de trabajo, podremos utilizar unos u otros en función de sus características de visualización.

Monitores Planos – LCD de 5 Megapixels



Monitores Planos – LCD de 1,3 Megapixels

Monitores Planos color LCD para administración RIS

4.2.1.6Impresiónseca

Desde una estación de trabajo debe ser posible ordenar la impresión de copias sobre película cuando se precise: trasladado del paciente a otro centro, para sesiones científicas, etc. Para la obtención de copias permanentes sobre soporte sensible o papel, se dispone de dos tipos de terminal básico. Un tipo es la evolución de las cámaras de multiformato, de amplio uso que utilizan un sistema fotográfico. El otro tipo existente realiza un barrido por rayo láser sobre la superficie a registrar. Estos equipos permiten la presentación en multiformato de imágenes procedentes de distintas fuentes digitales (TAC, RMN, DIVAS, M. Nuclear), y la presentación en formato real de gran tamaño (35.5x43 cms.). La resolución espacial de las copias así obtenidas es muy elevada, hasta 4000x5000 puntos, con una gama de densidades o grises de 4096 niveles. La calidad de impresión de imagen parece adecuada en los estudios practicados. En la conexión con los equipos de PACS se puede optar por ceder las tareas de formateo de las imágenes a la impresora o enviar a la impresora imágenes ya compuestas por la estación de trabajo del PACS. Esta última opción puede abaratar el coste de las impresoras y es factible con los equipos actuales. La impresora puede estar conectada a una estación concreta, al servidor de base de datos, o bien tener un acceso directo a la red de datos. Esta última solución permite imprimir rápidamente desde cualquier estación del PACS.

UNIDADDIDÁCTICAV

IMPACTOORGANIZATIVO


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5.1ImpactoOrganizativoComo herramienta de gestión de información que son, el primer impacto

asistencial de los PACS se produce a nivel de la organización de los servicios de radiología, impacta directamente sobre sus relaciones con el hospital o centro sanitario y alcanza a la propia actividad asistencial

Desde cualquier consola de PACS se tiene una visión unificada de la información de un paciente. Las exploraciones dejan de tener una localización física, sino que se pueden compartir simultáneamente en cada punto de toma de decisión, sea en el propio servicio de radiología - facilitando la integración de secciones o modalidades -, o en el resto del hospital. La virtual desaparición del extravío de exploraciones compensa la pérdida de la "propiedad" que pueden sentir algunos departamentos. La posibilidad para consultar conjuntamente las exploraciones precedentes y de varias modalidades puede facilitar una mayor precisión diagnóstica o reducir el número de pruebas diagnósticas. La distribución inmediata de las exploraciones puede llegar a reducir el tiempo de tratamiento de los pacientes. Los PACS proporcionan ahorro en tiempo, personal, o espacio, que incide especialmente en el personal administrativo y celadores - archivo, distribución, y recuperación de exploraciones -, pero también en el propio personal médico y de enfermería, que deja de manipular los chasis radiográficos, de multiformato, la sala de revelado, los sobres, las películas, e informes. Pero como toda herramienta de gestión, el éxito de su implantación depende del nivel organizativo previo, de la calidad de la propia herramienta, y de la voluntad, capacidad y formación de los participantes en aplicarla. El coste de un PACS comercial es actualmente muy elevado.. Su amortización a 10 años es actualmente difícil, pero considerando el progreso tecnológico, el ahorro, y el impacto organizativo y asistencial pueden llegar a ser competitivos a corto-medio plazo (2-6 años)

La desaparición completa de la película, tecnológicamente factible, está condicionada a la disponibilidad de un número suficiente de terminales de visualización en los lugares de trabajo y decisión clínica, que puede tener un coste elevado. Durante unos años deberá mantenerse la convivencia entre los sistemas convencionales y digitales, pero la transición hacia sistemas digitales de radiología está justificada por sus múltiples ventajas. Los terminales clínicos pueden ser compartidos, en coste y uso, con los del sistema de información hospitalario (HIS), con la ventaja de la integración de la información. Ello es posible con el uso de terminales con capacidad de proceso y pantalla gráfica.

El equipamiento utilizado en los PACS está en la frontera tecnológica actual, con un alto número de equipos individuales distribuidos por todo el servicio, lo que conlleva mantenimiento diario, personal cualificado, y la necesidad de formación continuada para todos los estamentos. El PACS debe estar en condiciones de uso más del 95 % del tiempo, para no generar problemas asistenciales complejos de resolver. La presencia diaria de profesionales con conocimientos de radiología, de informática y de ingeniería de sistemas, del propio servicio o del fabricante, es una condición necesaria para el funcionamiento de los PACS


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5.2ConclusionesEl uso de las imágenes en formato digital conlleva varias ventajas: aumento de la

disponibilidad, acceso simultáneo a las exploraciones desde varios puntos, fiabilidad de los datos paramétricos, ausencia de extravíos, reducción de exploraciones duplicadas, disminución potencial de los costes, mantenimiento de toda la información diagnóstica en forma dinámica, posibilidades de proceso, y capacidad de transmisión inmediata a las zonas de uso clínico.

La falta de estándares sólidos ha dificultado la construcción de equipos de imagen compatibles con los PACS comerciales actuales. Tras un período de euforia inicial en el que varios fabricantes de equipos radiológicos anunciaban PACS (Philips, Siemens, Toshiba, General Electric, entre otros) la situación se estacionó porque la tecnología disponible, su elevado coste, y un diseño en ocasiones equivocado, no satisfacían las demandas del usuario. La mayoría de los PACS carecían de posibilidades de transcripción de informes, las modalidades conectables eran muy limitadas o sin conexión digital directa, carecían de sistemas efectivos de archivo, o carecían de las herramientas básicas de proceso de imagen. Durante el período 1990-1992 pocas novedades se ofrecieron en el mercado, incluso algunas líneas de PACS comerciales han sido abandonadas. La experiencia acumulada por los proyectos de PACS en servicio a llevado a un cambio en el desarrollo de los PACS: La tendencia actual es a construir estaciones de diagnóstico muy flexibles, aplicables a cualquier modalidad de imagen, que genere formato estándar DICOM, para integrarlas en sub-PACS que pueden cubrir el equivalente a una sección de un gran departamento. Cada sub-PACS, que integra su archivo local, su unidad de impresión y su red, es a su vez conectado con el resto de sistemas informáticos del departamento.

Para rentabilizar un PACS deben aprovecharse sus nuevas contribuciones que, siendo fundamentalmente organizativas, no son fáciles de incorporar a servicios en funcionamiento. La integración de los RIS con los PACS es un proceso inexcusable para ello. La integración de los PACS con los sistemas de información hospitalaria (HIS), disponiendo de imágenes radiológicas en todos los puntos del hospital con terminales del HIS es tecnológicamente factible, aunque su coste es elevado. Solo es preciso que el hospital disponga de un HIS de diseño moderno, no simples terminales alfanuméricos, pensado para dar soporte efectivo a la asistencia integrando la información clínica y pruebas complementarias, entre ellas, el diagnóstico por la imagen.

BIBLIOGRAFÍA


73

Bibliografía

1.- Noz ME, Erdman WA, Maguire GQ, et al. Modus Operandi for a Picture Archiving and Communication System.

2.- Templeton AW, Dwyer SJ III, Johnson JA, et al. An On-Line Digital Image Management System.

3.- Huang HK. Three Methods of Implementing a Picture Archiving and Communication system. In: Honeyman JC Staab EV. Syllabus: A special Course in Computers for Clinical Practice and Education in.

4.- Arenson RL. Automation of the Radiology Management Function. Radiology 1984;153:65-68.

5.- Arenson RL. Radiology Management: The Advantages of the Dedicated Mini-computer. Radiology

6.- Arenson RL, London JW. Comprehensive Analysis of a Radiology Operations Management Computer System

7.- Jost RG, Rodewald SS, Hill RL, et al. A Computer System To Monitor Radiology Department Activity: A Management Tool To Improve Patient Care.

8.- Barnhard HJ, Lane GB. The Computerized Diagnostic Radiology Department: Update 1982..

9.- Mattheus R. PACS and PACS-related research in Belgium. CAR'90, Computed Assisted Radiology Proceedings, Berlin 1990.

10.- Hruby W, Mosser H, Urban M, Rüger W. The Vienna SMZO-PACS project: The Totally Digital Hospital. ISPRAD VI Proceedings. Bergen 1992:207-216.

11.- Carreño J-C, Piqueras J, Lucaya J. Implantación de un sistema de Archivo y Comunicación de Imágenes (PACS) en la Práctica Clínica.

12.- Lasher JC, Blumhart R, Lancaster JL. The Digital Computer: The Role of Functional Imaging in Radiology..

13.- Bauman RA, Lodwick GS, Taveras JM. The Digital Computer in Medical Imaging: A Critical Review. Radiology 1984;153:73-75.

14.- Lemke HU. Picture Archiving and Communiction Systems. ISPRAD V Proceedings 1991:198-208.

15.- Smathers RL, Brody WR. Digital Radiography: Current and Future Trends. Br J Radiology 1985;58:285-307.

16.- Fisher HW. Radiology Departments: Planning, Operation, and Management. Edwards Brothers, Inc., Ann Arbor, Michigan, 1982.

17.- Conoley PM, Vernon SW, Burtram SG. Productivity of Radiologists in the United States by imaging technique: a 16- year analysis based upon relative value units. ISPRAD VI Proceedings. Bergen 1992:369-388.

18.- EurIPACS Project: European Integrated PACS in the Hospital. AIM A2009. Commission of the European Community, DG XIII. 1992-1994.


74

19.- Digital Imaging and Communications Standards Publication ACR-NEMA 300-1985, National Electric Manufacturers Association, 1985, Washington D.C.

20.- Bidgood WD, Horii SC. Introduction to the ACR-NEMA DICOM Standard. In: Honeyman JC Staab EV. Syllabus: A special Course in Computers for Clinical Practice and Education in Radiology. Oak Brook IL 1992:37-46 RSNA Publications, 1992:37-46.

21.- McNeill KM, Osada M, Martinez R, Tawara K, Maloney K, Vercillo R, Ozeki T, Komatsu K, Dallas WJ, Fukushima Y, Toshimitsu A. Evaluation of the ACR-NEMA standard for Communications in Digital Radiology. IEEE Trans. Med. Imaging. 1990;9:281-289.

22.- SPI, Standard Product Interconnect. Siemens U.B. Med. Erlangen and Philips C.H.F. Müller. 1987, Hamburgo, Republica Federal Alemana.

23.- Papyrus. Image File Format, version 2.3. Hôpital Cantonal Universitaire de Genève. Ginebra, 1991.

24.- Huang HK, Lou SL, Cho PS, Valentino DJ, Wong AWK, Chan KK, Stewart BK. Radiologic Image Communication Methods. AJR 1990;155:183-186.

25.- De Valk JPJ, Bakker AR, Bijl K, Boekee DE, Reijns GK. PACS reviewed: Possible and Coming Soon?. J. Med Imaging 1987;1:77-84.

26.- Prior FW. A General PACS-RIS interface. En: Standardizing Interfaces in Radiology. Lecture Notes in Medical Informatics. Riendhoff O, and Greinacher CFC (eds.) 1988, 37:19-23.

27.- Mosser H, Urban M, Dürr M, Rüger W, Hruby W. Integration of Radiology and Hospital Information Systems (RIS, HIS) with PACS: requirements of the radiologists. ISPRAD VI Proceedings. Bergen 1992:217-232.

28.- Wimmer MS, Blaine GJ, Jost RG, Moore SM, Studt JM. A distributed Approach to Integrated Inquiry and Display for Radiology. J Med Systems 1991;14:299-309.

29.- 7.- Skolnick ML. A New Approach to Ultrasound Image Recording Using a Video Disc Recorder. Radiology 1979;133:530-532.

30.- Lo SC, Huang HK. Compression of Radiologic Images with 512, 1024, 2048 matrices. Radiology 1986;161:519-525.

31.- Halpern EJ, Newhouse JH, Amis Es, Levy HM, Lubetsky HW. Evaluation of a Quadtree-based Compression Algorithm with Digitized Urograms. Radiology 1989, 171:259-263.

32.- Carreño J-C, Piqueras J, Lucaya J. "Utilización de un sistema de radiografía Computarizada en un Hospital Pediátrico". Radiología 1992, 34:79-83.

33.- Pitcher EM, Stevens PH, Davies ER. Transfer and Combination of Digital Image Data. Br J Radiology 1985;58:701- 703.

34.- Lou SL, Huang HK. Assessment of a Neuroradiology Picture Archiving and Communication System in Clinical Practice. AJR 1992;159:1321-1327.

35.- Huang HK, Taira RK. Infrastructure Design of a Picture Archiving and Communication System. AJR 1992;158:743- 749.


75

36.- Bartsch F-R, Gerneth M, Schosser R. Report on Technological and functional features for routine application and on usabilty and potential for expansion and reduplication of remote expert consultation in radiology. Telemed Project, RACE program R-1086. Commission of the European Communities, 1993, Bruselas, Bélgica.

37.- De Simone DN, Kundel HL, Arenson RL, Seshadri SB, Brikman IS, Khalsa SS, Davey MJ, Brisbon NE. Effect of a Digital Imaging Network on Physician Behaviour in an Intensive Care Unit. Radiology 1988;169:41-44

38.- Cho PS, Huang HK, Tillish J, Kangarloo H. Clinical Evaluation of a Radiologic Picture Archiving and Communication System for a Coronary Care Unit Am J. Roentgenol 1988;151:823-827.

39.- Straub WH, Gur D. The hidden Costs of Delayed Access to Diagnostic Imaging Information: Impact on PACS Implementation. AJR 1990;155:613-616.

40.- Hilsenrath PE, Smith WL, Berbaum KS, Franken EA, Owen DA. Analysis of the Cost-Effectiveness of PACS. AJR 1991;156:177-180.

41.- Sane SM, Thomas R, Churchill CA. How to improve the Quality of Patient Care and Still Save Money in the Radiology Department. Eur J Radiol 1992;15:276-279.

42.- Cruz MA, Martin-Santos FJ, Martel J, Izquierdo C, Fraile E, Montero MD, Escribano J. Radiologia Digital: Conceptos generales. 43.- Levy JM, Hessel SJ. Training in Computer Sciences for Radiologists. Radiology 1982;145:853.

44.- Levy JM. The practical Value of Computer Literacy: 2. Troubleshooting Computerized Imaging Equipment.. La implantación de un sistema de imagen digital

ReferenciasenlaWEB www.reliancemedicalxray.com/pacs.html

http://www.medicineto.pt

http://rxdigitalus.com

http://www.cdrossi.com/estudios/estudios-029-radiologia-digital

http://www.scilvet.com/scilspain/Productos/Radiolog%C3%ADa+digital/CR+_+Konica+Minolta/General-p-351.html

www.Wikipedia.org

CUESTIONARIO


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Cuestionario

1. Señala el enunciado verdadero a) La implantación de un sistema digital contempla el tratamiento de imágenes

convencionales de radiología y endoscopias. b) El tratamiento digital de la imagen está compuesto por distintos procesos y lo

desarrolla un solo profesional. c) El tratamiento digital está compuesto por un proceso: captura de la imagen.

2. En la captura de imágenes: a) Se intenta reconvertir la imagen digital en analógica utilizando un CR b) La tendencia natural es ir adquiriendo modalidades de última generación con

tecnología digital. c) Se está obligado, siempre a reconvertir las máquinas analógicas en digitales.

3. En el procesamiento de imágenes: a) La imagen no puede ser tratada para obtener un mejor análisis. b) Se permite realizar ampliaciones de imagen, recortar y realizar tonalidades de

grises. c) El objetivo final es presentar los informes radiológicos al público.

4. Señala la verdadera. a) El objetivo final del proceso de digitalización no es la presentación de la imagen

obtenida. b) En cuanto a las mejoras obtenidas en la tecnología digital no nos ofrece una

menor accesibilidad a la información. c) La tecnología digital nos ofrece una mejora importante en eficacia, eficiencia y

reducción de costes.

5. En cuanto a la mejora de eficacia en radiología digital: a) El inconveniente es que la información digital no permite presentar las imágenes

junto con los informes clínicos allí donde se necesite. b) Mejorar la eficacia en radiología digital nos permite eliminar solicitudes en papel. c) Una de las desventajas que existen en radiología digital es que en ningún

momento es posible conocer el estado en que se encuentra la solicitud de una petición.


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6. En cuanto a la mejora de eficiencia: a) Permite simplificar las labores de revelado y ensobrado. b) Una de las desventajas es que no facilita la realización de estudios científicos. c) No facilita la extracción de información para la confección de ponencias, libros y

posters.

7. La radiología digital permite: a) Una menor accesibilidad a la información. b) Reunir en un solo día la realización de varias pruebas minimizando los tiempos de

espera del paciente y aumentando su bienestar. c) La radiología digital tiene claras desventajas tanto para la organización como para

el paciente.

8. Señala lo correcto: a) Otra de las desventajas que ofrece la radiología digital es la reducción de costes a

largo plazo. b) En el aspecto económico, la inversión inicial, en radiología digital, es compensado

con el ahorro producido por la falta de necesidad de compra de fungibles. c) En cuanto al ahorro indirecto tener en cuenta que es necesario disponer de

personal como es el celador para el traslado de las placas hasta el facultativo.

9. La implantación de un sistema integral de imagen clínica digital conlleva: a) Cambios profundos en la organización y en la forma en la que los profesionales

han de ejecutar las tareas. b) Cambios profundos en la forma de presentar la información al usuario/paciente. c) a) y b) son ciertas.

10. En el sistema analógico: a) Los celadores se encargan de transportar al paciente a la sala de rx y volverlo a

llevar a su lugar de origen. b) El administrativo se encarga de documentar la petición en la historia. c) Los auxiliares sala RX obtienen la imagen.

11. En el sistema digital: a) El radiólogo estudia las imágenes y realiza el informe. b) El administrativo introduce la petición directamente en el sistema de información. c) El celador elige al paciente desde la lista de trabajo.

12. ¿Qué es el PACS? a) Son el conjunto de equipos informáticos dedicados a la adquisición,

almacenamiento, procesado y comunicación de Imágenes Radiológicas digitales e información asociada.

b) Es lo mismo que los Sistemas de Información de Radiología (RIS). c) Son sistemas que soportan la gestión de información textual tanto asistencial

como administrativa.


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13. La radiología digital computarizada (CR): a) No utiliza una placa para imágenes. b) Es el primer paso que se puede dar para pasar de radiología digital a tradicional. c) La ventaja de la CR es una reducción significativa de los costes de almacenamiento

ya que todo está en formato digital.

14. En la radiología digital: a) La imagen se obtiene sobre el film. b) El médico no puede apreciar la imagen en la computadora y “manipularla”. c) Representa lo más novedoso y es el futuro inevitable de la radiología por todo lo

dicho: calidad de imagen, rapidez, posibilidad de corrección y almacenamiento.

15. Señale la correcta. a) Una imagen por resonancia magnética nuclear es una técnica invasiva. b) La resonancia magnética es utilizada principalmente para observar alteraciones en

los tejidos y detectar cáncer y otras patologías. c) Ninguna es correcta.

16. El TAC: a) No usa radiación ionizante, sino campos magnéticos para alinear la magnetización

nuclear de átomos de hidrógeno de agua en el cuerpo. b) Es el procesado de imágenes por secciones. c) El aparato usado en tomografía es llama tomógrafo, mientras que la imagen

producida es una radiografía.

17. En la digitalización: a) Las imágenes disponibles en soporte físico, placa o película convencional, bien por

ser imágenes antiguas, de otro centro o de un equipo no conectable, no se deben convertir a formato digital para incorporarlas a la carpeta del paciente.

b) La digitalización de la fluoroscopia, o de los equipos con señal de vídeo, pero sin conexión digital directa al PACS, se puede realizar con digitalizadores de vídeo -"Frame Grabber"- que toman la imagen de un monitor del equipo de exploración y la convierten en un fichero gráfico.

c) El proceso consiste en una fotografía de la película.

18. En cuanto los PACS: a) La introducción de los PACS ha dado un gran impulso a la teleradiología. b) Uno de los pilares del desarrollo de los PACS ha sido el de proveer un sistema de

archivo lento y deficiente. c) La imagen en formato digital queda limitada al espacio del hospital.


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19. Con el Archivo de información e imágenes: a) La información se almacena en formato digital permite presentar imágenes junto

con los informes clínicos allí donde se necesite, en el momento que se necesite y en tantos sitios simultáneos como se necesiten.

b) La información almacenada en formato digital solo permite presentar las imágenes del estudio, el informe ha de obtenerse de modo manual.

c) Es necesario realizar copias de placas radiológicas e informes.

20. En cuanto al Disco Magnético de alto rendimiento: a) El almacenamiento en Disco Magnético de alto rendimiento es utilizado para el

almacenamiento de exploraciones realizadas en largos periodos de tiempo. b) La ventaja principal del almacenamiento en Disco Magnético de alto rendimiento

es su bajo coste. c) Es un archivo de acceso inmediato, en segundos, con una velocidad de acceso alta.

21. En cuanto al disco en estado sólido: a) El Disco en estado sólido es muy rápido ya que no tienen partes móviles y

consumen menos energía. b) El Disco en estado sólido ha sido sustituido por el disco duro (Disco Magnético de

alto rendimiento). c) El Disco en estado sólido es muy económico.

22. Señale la correcta. a) El uso de algoritmos matemáticos de compresión de datos no lograr reducir el

volumen de las imágenes. b) Sin compresión de datos es más factible conservar las imágenes por períodos de

tiempo adecuados para la práctica radiológica, o usar equipos más económicos. c) Algoritmos estándar de compresión, como JPEG (ISO), usados con éxito en otros

tipos de imagen digital son muy discutidos en la imagen radiológica, ya que causan un aspecto de mosaico a cuadros en las imágenes comprimidas.

23. ¿Qué incluye un sistema de gestión de imagen? a) Incluye tecnología y sistemas para la gestión de los recursos físicos y humanos del

departamento de diagnóstico por imagen. b) Incluye herramientas para generar y utilizar informes de diagnóstico y soluciones

para integrar las imágenes y sus informes en el sistema de información clínica. c) a) y b) son ciertas.

24. En el modelo OAIS un archivo incluye las siguientes funciones: a) Control y estadística. b) Insertar, índice de datos asociados, acceso y preservación. c) Control y eficacia.


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25. ¿En qué modelo el archivado está abierto a todos los tipos posibles de fuentes generadoras de información que necesite archivarse? a) Multi – localización. b) Multi – fuente. c) Multi – información.

26. En cuanto a la gestión de la vida del dato, señale la correcta. a) La necesidad de conservar datos en archivos médicos, obedece a reglas derivadas

de las obligaciones legales específicas así como de la optimización de los recursos de almacenamiento en cuanto a su coste comparado con el rendimiento que se necesita.

b) Las obligaciones legales no pueden variar a nivel local y habitualmente se refieren al periodo mínimo de conservación de los datos y a la protección de los mismos.

c) La optimización de los recursos de almacenamiento dependerán de los flujos de trabajo: los datos a los que se necesitará acceder con prontitud podrán estar almacenados en cualquier dispositivo, aunque sean más lentos.

27. ¿Cómo nació la necesidad de las llamadas estaciones de trabajo? a) Con la incorporación de la imagen digital a la radiología. b) Con la proliferación de centros sanitarios. c) Por la aparición de microordenadores poco potentes.

28. Señale la correcta. a) Las Estaciones de Trabajo constituyen el medio por el cual el usuario accede a todo

el Sistema y por tanto es de vital importancia la cuidadosa elección de la estación más adecuada en función de la aplicación para la que va a destinarse.

b) Para la visualización de las imágenes se debe disponer de una serie de monitores de alta resolución inferior a 1024x1024 puntos.

c) Desde una estación de trabajo no es posible ordenar la impresión de copias sobre película cuando se precise: trasladado del paciente a otro centro, para sesiones científicas, etc.

29. Es una condición necesaria para el funcionamiento de los PACS: a) La presencia diaria de profesionales con conocimientos de radiología, de

informática y de ingeniería de sistemas del propio servicio. b) La presencia diaria de profesionales con conocimientos de radiología, de

informática y de ingeniería de sistemas del fabricante. c) a) y b) son ciertas.

30. En cuanto al impacto organizativo en la gestión de los PACS: a) No produce ningún impacto sobre las relaciones con el hospital. b) Desde cualquier consola de PACS se tiene una visión unificada de la información

de un paciente. c) El coste de un PACS comercial es muy bajo.

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