100 Escalas en Neurologia

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Ms de

CIEN ESCALASen

NEUROLOGAF. Bermejo ParejaJ. Porta-EtessamJ. Daz Guzmn

P. Martnez-Martn

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Supone para m un gran honor el prolongar esta obra escrita por el ProfesorBermejo Pareja y su equipo cientfico. Conozco al profesor Bermejo, pertenecien-te al Departamento de Medicina de la Universidad Complutense y Jefe del Servi-cio de Neurologa del Hospital 12 de Octubre de Madrid, hace dcadas y lo co-nozco por sus aportaciones a la ciencia mdica. Al comienzo de los ochenta,siendo el que esto escribe Secretario de Redaccin del Tratado de Medicina In-terna dirigido por el Profesor Schuller, tuve ocasin de trabajar con l cuando steredactaba unos magnficos captulos de Neurologa en dicho Tratado. Es por ello,cuando habiendo transcurrido ms de veinte aos de la publicacin de esa Me-dicina Interna, tuve la osada de dirigir otro mismo Tratado, con igual denomina-cin, no dud un minuto en encomendarle la redaccin y coordinacin de todala Neurologa de este libro. Algo que realiz, como siempre, con una gran cali-dad cientfica y docente.

Ahora vuelve en su afn de darnos a conocer su experiencia y metodologa va-lorativa en el saber clnico-neurolgico. Algo difcil de aprender y de aplicar anteel enfermo de afecciones del sistema nervioso.

Hoy, en el ao 2008, toda la sociedad perteneciente al primer mundo, se en-cuentra sensibilizada, y por qu no decirlo, aterrada ante el incremento de los ca-sos de enfermedad de Alzheimer, y con las consecuencias personales, familiaresy sociales que dicha entidad clnica conlleva. En mi poca de recin graduado,ese diagnstico supona una rareza clnica. Recuerdo que se hablaba primordial-mente de demencias vasculares, de arteriosclerosis cerebral y de infartos cere-brales lacunares. Y por ltimo, se mencionaban dos entidades que completabanel grupo, las demencias pre-seniles, que eran la enfermedad de Pick y la enfer-medad de Alzheimer.

Insisto que en el momento presente, cualquier prdida de memoria ms o me-nos ostensible conduce al ineludible diagnstico por los familiares y por el m-dico generalista, de ese fatal Alzheimer. Siendo la realidad, que existen en la neu-rologa mltiples procesos que asemejan tal y que en realidad no lo son. Elprofesor Bermejo nos aclara las mediciones clnico-valorativas en mltiples pato-logas: las demencias de ubicacin subcortical, y cmo hay que hacerlo en las de-

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PRLOGO A LA SEGUNDA EDICIN

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mencias asociadas a depresiones, las debidas a trastornos vasculares de grandesy pequeas arterias, las ocasionadas por hipertensin arterial, los infartos cere-brales, la enfermedad de Huntington, en el Parkinson y parkinsonismos, en co-miciales, esclerosis mltiple y ELA, entre otras. En suma, creo que es una obra en-comiable.

CARLOS PEREZAGUA CLAMAGIRNADCatedrtico de Patologa Mdica

Director del Departamento de Medicinade la Universidad Complutense de Madrid

PRLOGO A LA SEGUNDA EDICIN

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PRESENTACIN DE LA SEGUNDA EDICIN

Esta segunda edicin de la monografa Ms de cien escalas en Neurologa incor-pora a un nuevo editor, el Dr. Pablo Martnez-Martn, clnico experimentado, in-vestigador y experto en la cuantificacin de enfermedades neurolgicas y de ca-lidad de vida. Se ha modificado el ttulo levemente, el actual es Ms de cien escalasde inters en Neurologa, lo que ha permitido incluir algunas escalas ms. Se hacorregido el texto inicial que tena erratas e imperfecciones. Pero la estructura ge-neral de la monografa se ha mantenido con una introduccin tcnica muy gene-ral (este es un texto que pretende ser prctico) y, despus, la descripcin de lasescalas con su bibliografa correspondiente con una disposicin anloga a la pri-mera edicin.

No obstante, existe una modificacin sustancial en esta segunda edicin so-bre la autora. En la actual monografa cada captulo ha sido reescrito por autoresindividuales que lo firman. La contribucin de los editores ha consistido en ele-gir a estos autores y en revisar los textos para adecuarlos a la orientacin gene-ral de la monografa acorde con la lnea editorial de la primera edicin. Si la elec-cin de los mismos pertenece mayoritariamente al Hospital 12 de Octubre deMadrid se debe a una razn de facilidad en la relacin de discusin y comenta-rio entre autores y no a un espritu de endogamia.

Hay que hacer notar que el patrocinador, Laboratorios Andrmaco, y la edito-rial, Aula Mdica, son tambin nuevos. A ambos agradecemos muy cordialmentesu amable y ardua colaboracin con este empeo, as como a la asociacin AEINN(que inici) y a la Fundacin Neurociencias y Envejecimiento (que continu) unaayuda bibliogrfica y editorial. Deseamos que estas modificaciones hayan contri-buido a mejorar la calidad de la monografa y su aceptacin por el lector.

LOS EDITORES

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PRLOGO A LA PRIMERA EDICIN

Es innegable que la medicina ha cambiado su faz en los ltimos quince aos. Va-mos dejando la visin personal del paciente por una posicin metodolgica ycientfica. Aunque el mdico siempre deber mantener una diferenciacin fren-te a otras reas de la ciencia al aplicar una necesaria individualizacin, porque elindividuo es nico, es indudable que el mtodo debe basar no slo la investiga-cin sino la prctica clnica.

El profesor Flix Bermejo y su grupo tienen el innegable mrito de haber par-ticipado en el desarrollo de esta medicina metodolgica. Sus trabajos en laepidemiologa neurolgica han permitido que hayamos aprendido cmo com-prender muchas facetas de nuestras enfermedades.

Un buen texto es aquel que tiene una virtud, la excelencia. Debe ser excelen-te en sus contenidos. Pero, sin duda, los libros que traspasan los lmites del tiem-po son aquellos que adems tienen otra virtud, que es la oportunidad, su nece-sidad. Las dos virtudes juntas hacen que un trabajo sea relevante. Las Cien escalasde inters en Neurologa es un texto relevante.

Supone un recurso absolutamente necesario para los neurlogos espaoles.No hay metodologa sin instrumentos y esta recopilacin se convertir, con todaseguridad, en un arma irremplazable de la actividad clnica frente a nuestros pa-cientes. En el texto se incluyen escalas que se utilizan en el estudio de todo en-fermo neurolgico, desde puramente clnicas como funcionales o de la calidadde vida. Escalas que nos permiten comprender el estado del paciente de formaobjetiva, desde sus secuelas fsicas a su repercusin personal y social. El lector deeste texto comprender que la evaluacin de un paciente mediante escalas distamucho de ser un recurso para poder realizar ensayos clnicos, sino que represen-ta una forma objetiva de evaluar el curso de nuestro enfermo.

Estoy convencido de que debemos felicitarnos todos por la aparicin de estelibro, fruto del esfuerzo del profesor Bermejo y de los doctores Daz y Porta-Etes-sam, porque estoy seguro de que est naciendo un compaero del trabajo diariode la actividad neurolgica.

JORDI MATAS-GUIUCatedrtico de Neurologa

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Esta monografa pretende exponer una seleccin panormica y pragmtica delas escalas que tienen inters para el neurlogo. En un principio quisimos se-leccionar slo 50 escalas, lo cual nos oblig a un cuidadoso escrutinio muy di-fcil de ejecutar con criterios objetivos. Esta dificultad viene determinada por-que, en muchos casos, el uso o la popularidad de una u otra escala estmediatizado ms por situaciones tales como la antigedad de la escala o la per-tenencia a un grupo de trabajo que por criterios cientficos (cualidades de laescala) o por las publicaciones sobre la misma. Por eso incrementamos el n-mero de escalas a un centenar, aunque nos hemos quedado en un nmeroaproximado, dado que muchas escalas tienen diferentes versiones y adaptacio-nes y no es fcil interpretar si estas versiones deben considerarse o no comouna nueva escala. En suma, hemos preferido disponer de una amplia muestrade escalas que abarcan los principales campos de la neurologa, en lugar deefectuar una rigurosa seleccin sensu estricto. Quizs el nico criterio al quehemos sido fieles ha sido la utilidad prctica de las escalas; hemos preferidolas escalas cortas a las largas, cuyo empleo es ms infrecuente en la prcticaclnica. Para su seleccin tambin hemos tenido en cuenta la presencia de laescala en los ndices bibliogrficos (PubMed), sin embargo hemos incluido al-gunas recientes a pesar de su escaso soporte bibliogrfico.

No hemos querido que este libro fuera un mero acmulo de escalas o test,nos ha parecido ms interesante que hubiera un breve comentario explicativosobre la finalidad y utilidad de cada escala y unas sucintas referencias biblio-grficas sobre alguna de sus versiones en ingls (algunas no disponen de ver-siones validadas en espaol) o en espaol, que en modo alguno son exhausti-vas o completas sino tan slo ilustrativas.

La diferencia entre test y escala no es sencilla. La mayora de los test sonuna medicin escalar de ciertas pruebas estandarizadas (vase la Introduc-cin), por lo que hemos incluido algunos de amplio uso, pero no hemos ex-puesto ninguno que requiriese interpretacin especializada o compleja, ni tam-poco hemos incluido partes de bateras psicolgicas que precisaran para suinterpretacin de grupos normativos.

PRESENTACIN DE LA PRIMERA EDICIN

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En esta introduccin nos gustara expresar nuestro reconocimiento a todoslos profesionales involucrados en la elaboracin de instrumentos de medicinescalar, porque su diseo y validacin requieren una dedicacin y perseveran-cia dignas de admiracin. Esperamos que la seleccin realizada sea de utilidadpara el lector, y agradecemos a Prous Science y a Ferrer Internacional su acti-tud de ayuda y sus facilidades editoriales, a la asociacin AEINN sus facilidadesbibliogrficas y al Dr. P. Martnez-Martn sus comentarios al captulo de Tras-tornos del movimiento.

FLIX BERMEJO P., JESS PORTA-ETESSAM, JAIME DAZ G.

PRESENTACIN DE LA PRIMERA EDICIN

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Los libros que analizan y describen escalas tienen, prcticamente todos, un dis-tinto orden expositivo. En la descripcin de esta monografa se ha seguido un or-den de temas que van desde lo ms general y terico a lo ms especfico. Por esose ha comenzado por captulos conceptuales sobre test, escalas y medicin esca-lar, y ms tarde se describen escalas no neurolgicas sensu estricto sino que tie-nen que ver con aspectos generales del paciente como nivel educativo, inteligen-cia, salud general, calidad de vida y capacidad funcional. Despus se han analizadolas escalas que tienen relacin con el examen neurolgico general y finalmentelas que corresponden a sntomas y sndromes patolgicos, para acabar con las re-lacionadas con enfermedades especficas y con una miscelnea.

Hay que sealar que en la descripcin de escalas, cuestionarios y test se haseguido un orden expositivo pragmtico y algunas escalas o test se han ubicadoen la enfermedad o sndrome donde habitualmente se efectan y no en el cap-tulo terico en el que se describe ese tipo de escalas (sirva de ejemplo la locali-zacin en el captulo de demencia de la escala funcional de actividades instru-mentales de Pfeffer porque se utiliza en el cribado y diagnstico de este sndromey no en el de escalas funcionales que es el que en teora le correspondera).

Los captulos contienen una introduccin terica de la temtica y un anlisisprctico de la utilidad de cada escala con una revisin de la bibliografa, sobretodo espaola. A las tablas aclaratorias y descriptivas sobre los test y escalas exis-tentes en cada captulo se les ha denominado tablas y se han numerado de for-ma diferente a los cuadros (iluminados) que describen las escalas, test o cuestio-narios especficos que tienen una numeracin diferente. Para ambos, tablas ycuadros, hay un ndice respectivo que puede ser de utilidad al lector.

En la prctica neurolgica se utilizan tambin algunas escalas no puramenteclnicas sino relacionadas con pruebas complementarias (atrofia cerebral en laTAC craneal, por ejemplo). Este tipo de escalas no ha sido objeto de anlisis enesta monografa. Como tampoco las escalas de probabilidad diagnstica en diver-sas enfermedades. El no incluir estos tipos de escalas se debe ms a la intencinde mantener una longitud apropiada para esta monografa que a una cuestin deinters clnico.

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COMENTARIOS AL NDICE DE LA MONOGRAFA

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Como se podr observar, la demencia y los trastornos del movimiento son losdos grandes epgrafes en los que hay un amplio desarrollo de escalas, sobre todoen espaol. Es lgico, son padecimientos en los que el diagnstico, evolucin yrespuesta a la terapia es de carcter clnico, y apenas existen variables comple-mentarias (bioqumicas, radiolgicas o de otra ndole) que faciliten la evaluacinclnica o teraputica.

LOS EDITORES

COMENTARIOS AL NDICE DE LA MONOGRAFA

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Julin Benito-Len [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Flix Bermejo Pareja [E] y [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Patricia Calleja [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Juan Castilla Rilo [A]. Psiclogo. Asociacin para el Desarrollo de Competencias

Emocionales. Madrid.Francisca J. Denia [A]. Psicloga. Servicio Psiquiatra. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Elena Daz Gllego [A]. Asociada de la Unidad de Sueo. Clnica Ruber. Madrid.Jaime Daz Guzmn [E] y [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Mara Daz-Snchez [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Cristina Domnguez [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Luis Domnguez Ortega [A]. Internista. Jefe de la Unidad de Sueo. Clnica

Ruber. Madrid.Jess Esteban [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Roco Garca-Ramos [A]. S. Neurologa H. Clnico San Carlos. Madrid.Jess Gonzlez de la Aleja [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Maira Gmez-Moreno [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Jess Hernndez Gallego [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Pablo Martnez-Martn [E] y [A]. Neurlogo. Director cientfico Centro Reina So-

fa. Madrid.Antonio Martnez-Salio [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Carlos Mingote [A]. Servicio Psiquiatra. Programa de Atencin integral al profe-

sional enfermo. Comunidad de Madrid. Madrid.Jos Antonio Molina [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Teresa Moreno [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Pilar Pea [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Ignacio J. Posada [A]. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Jess Porta-Etessam [E] y [A]. S. Neurologa H. Clnico San Carlos. Madrid.Cilia Rodrguez R. [A]. Psicloga. Becaria Instituto Carlos III. Madrid.Rosana Siz Daz [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.Clara Villanueva Iza [A]. Psicloga. S. Neurologa H. Clnico San Carlos. Madrid.Alberto Villarejo G. [A]. S. Neurologa. H. U. 12 de Octubre. Madrid.

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NDICE ALFABTICO DE AUTORES [A] Y EDITORES [E]

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Monografa

Prlogo a la segunda edicin. C. Perezagua ........................................................ VII

Presentacin de la segunda edicin. Los editores ............................................... IX

Prlogo a la primera edicin. J. Matas-Guiu ........................................................ XI

Presentacin de la primera edicin. Los editores ............................................... XIII

Comentarios al ndice de la monografa. Los editores ...................................... XV

ndice alfabtico de autores y editores ................................................................. XVII

ndice de captulos ..................................................................................................... XIX

ndice de tablas ........................................................................................................... XXI

ndice de escalas ......................................................................................................... XXIII

ndice de captulos

Test y escalas. Generalidades. F. Bermejo Pareja, J. Porta-Etessam,J. Daz Guzmn, P. Martnez-Martn ................................................................. 1

La medicin escalar en Neurologa F. Bermejo Pareja,P. Martnez-Martn ................................................................................................ 5

Nivel educativo (de estudios). F. Bermejo Pareja .............................................. 21

Inteligencia. F. Bermejo Pareja, J. Castilla Rilo .................................................... 23

Escalas funcionales. F. Bermejo Pareja, J. Castilla Rilo ...................................... 29

Salud y calidad de vida. P. Martnez-Martn, F. Bermejo Pareja ...................... 47

Escalas de evaluacin del examen neurolgico. T. Moreno Ramos, C. Domnguez Gonzlez, J. Porta-Etessam, J. Daz Guzmn, F. Bermejo Pareja .................................................................................................. 73

XIX

NDICE

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Escalas para cuantificar el dolor. A. Martnez-Salio .............................................. 93

Alteraciones neuropsiquitricas, afectivas y conductuales. J.C. Mingote Adn, F. Denia, F. Bermejo Pareja ................................................ 107

Escalas de utilidad en la evaluacin de la alteracin cognitiva y demencia. F. Bermejo Pareja, C. Villanueva Iza, C. Rodrguez R, A. Villarejo ................. 131

Trastornos del movimiento. I. Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos(sndromes hipocinticos). I. J. Posada, J. Gonzlez de la Aleja, J. Benito-Len, F. Bermejo Pareja, P Martnez-Martn ..................................... 183

Trastornos del movimiento. II. Hipercinesias y otros trastornos del movimiento. J.A. Molina, J. Gonzlez de la Aleja, F. Bermejo Pareja,P. Martnez-Martn ................................................................................................. 225

Ictus. J. Daz Guzmn .................................................................................................. 263

Escalas en epilepsia. R. Siz Daz, P. Pea, F. Bermejo Pareja ............................... 293

Cefaleas y migraas. J. Porta-Etessam, J. Hernndez Gallego ............................. 311

Ataxias. I.J. Posada, F. Bermejo Pareja ....................................................................... 319

Trastornos del sueo. L. Domnguez Ortega, E. Daz Gllego, F. Bermejo Pareja ................................................................................................... 329

Escalas en esclerosis mltiple. J. Benito-Len, R. Garca-Ramos, M. Daz-Snchez, M. Gmez-Moreno ............................................................... 335

19. Esclerosis lateral amiotrfica. J. Esteban ........................................................... 345

20. Miscelnea. F. Bermejo Pareja ............................................................................. 357

ndice analtico ............................................................................................................. 363

NDICE

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Tabla 1. Tipos de variables, 8

Tabla 2. Mtodos estadsticos habitualmente empleados segn el tipo devariables, 8

Tabla 3. Variables y escalas. Ejemplos, 11

Tabla 4. Principales test de inteligencia con adaptaciones en espaol, 25

Tabla 5. Principales escalas que evalan la capacidad funcional, 31

Tabla 6. Escalas funcionales de observacin directa, 32

Tabla 7. Escalas y cuestionarios genricos para evaluacin de la salud, 48

Tabla 8. Principales escalas que evalan el examen neurolgico, 74

Tabla 9. Principales escalas en trastornos neuropsiquitricos prevalentes, 108

Tabla 10. Factores de riesgo suicida, 112

Tabla 11. Principales escalas de evaluacin cognitiva global (Estado mental), 133

Tabla 12. Principales escalas de evaluacin cognitiva especficas, 134

Tabla 13. Evaluacin de diversos aspectos del paciente con demencia, 135

Tabla 14. Evaluacin de la enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. Principales escalas y pruebas objetivas, 184-185

Tabla 15. Principales escalas en hipercinesias y otros trastornos del movimiento, 225-226

Tabla 16. Principales escalas de utilidad en la valoracin del paciente con ictus, 264

Tabla 17. Principales escalas en esclerosis mltiple, 336

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NDICE DE TABLAS

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Escala 1a. Escala de evaluacin del nivel de estudios en la Encuesta Nacionalde Salud, 21

Escala 1b. Escala de evaluacin de estudios en la Encuesta Nacional de Salud, 22

Escala 2. Test de acentuacin de palabras (TAP 30), 26

Escala 3. ndice de Katz, 37

Escala 4. Escala de AIVD de Lawton y Brody, 38

Escala 5. ndice de Barthel, 39

Escala 6. Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja, 40

Escala 7. Escala de Evaluacin Rpida de la Incapacidad (RDRS-2), 41-43

Escala 8. Valoracin funcional SMAF (versin abreviada), 43

Escala 9. Escala de evaluacin subjetiva de la salud (Encuesta Nacional deSalud), 56

Escala 10. Escala de salud de Nottingham (NHP), 57-58

Escala 11. Cuestionario SF-36 sobre el estado de salud, 59-61

Escala 12. EuroQol-5D, 62-63

Escala 13. ndice Acumulativo de Enfermedad (IAE), 64

Escala 14. Quality of Life Index (Spitzer), 65

Escala 15a. Cuestionario de salud general (GHQ-28), 66

Escala 15b. Versiones abreviadas del General health questionnaire (Goldberg), 67

Escala 16. Escala sobre el estado de nimo del Centro Geritrico de Filadelfia, 68

Escala 17. The Social Dysfunction Rating Scale (Linn), 69

Escala 18. Escala de coma de Fischgold y Mathis, 78

Escala 19. Escala de coma de Glasgow, 79

Escala 20a. Escala de coma infantil, 79

XXIII

NDICE DE ESCALAS

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Escala 20b. Escala de coma de Blantyre para nios, 80

Escala 21. Delirium Rating Scale, 80-83

Escala 22. Glasgow Outcome Scale, 84

Escala 23. Escala de reflejos de Wartenberg, 84

Escala 24. Escala Britnica de cuantificacin de la fuerza, 84

Escala 25. Escala de tono de Ashworth, 85

Escala 26. Escala de Granger, 85

Escala 27a. Escala de equilibrio de Tinetti, 86-87

Escala 27b. Escala de estabilidad de Sandin-Smith, 88

Escala 28. Escala de intensidad de afasia de Boston, 88

Escala 29. Escala de parlisis facial de House-Brackmann (1983), 88

Escala 30. Cambridge Neurological Inventory, 89

Escala 31. Neurological Evaluation Scale (NES), 89

Escala 32. Escalas multidimensionales (descritas por el paciente), 95

Escala 32a. Escala de descripcin verbal, 95

Escala 32b. Escala numrica, 95

Escala 32c. Escala analgico visual (VAS), 95

Escala 33. Cuestionario breve para la evaluacin del dolor (BPI), 96-97

Escala 34a. Cuestionario de dolor de McGill-Melzack, 98-99

Escala 34b. Descriptores de la versin espaola del cuestionario de dolor deMcGill-Melzack, 100

Escala 35. Versin espaola de la forma abreviada de la escala de dolor de McGill. Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), 101

Escala 36a. Escala de dolor neuroptico, 102-103

Escala 36b. Escala de dolor LANSS (Evaluacin de sntomas neuropticos deLeeds), 104-105

Escala 36c. Cuestionario de Diagnstico del Dolor Neuroptico (DN4), 105

Escala 37. Neuropsychiatric Inventory (Forma abreviada NPI-Q) Versinespaola abreviada de Boada et al., 2002, 115

Escala 38. Escala EADG, 116

Escala 39. Cuestionario HAD, 117-118

Escala 40. Escala de valoracin de Hamilton para la depresin (HamiltonDepression Rating Scale, HDRS), 119-120

Escala 41a. Escala autoaplicada para la evaluacin de la Depresin de Beck (BDI). Versin espaola de Conde y Useros, 121-122

Escala 41b. Self-rating Depression Scale (SDS) de Zung. Versin espaola deConde y Esteban, 123

NDICE DE ESCALAS

XXIV

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Escala 41c. Escala de depresin geritrica de Yesavage abreviada (versinespaola) GDS-VE, 124

Escala 42. Versin espaola de la escala CES-D de depresin, 125

Escala 43. Escala de desesperanza de Beck (Hopelessness Scale, HS), 126

Escala 44a. Escala para la deteccin de alcoholismo CAGE, 127

Escala 44b. Escala para la deteccin de alcoholismo CAGE camuflado, 127

Escala 45. Examen mental abreviado de Hodkinson, 148

Escala 46. Cuestionario de Pfeiffer, 148

Escala 47. Eurotest, 149

Escala 48a. Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE), 150-151

Escala 48b. Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE), 152

Escala 48c. Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE), 153-155

Escala 49. Set-Test de Isaacs, 156

Escala 50. Test del reloj, 157

Escala 51. Cuestionario de actividad funcional de Pfeffer, 158

Escala 52. Test o cuestionario del informador (adaptacin espaola delIQCODE), 159

Escala 53a. Graduacin de la intensidad de la demencia segn el DSM-III-R y la ICD-10, 160

Escala 53b. Graduacin de la intensidad de la demencia segn la CDR y la GDS, 160

Escala 53b. Clinical Dementia. Rating (CDR), 161-162

Escala 53c. Escala Global de deterioro (GDS), 163-164

Escala 54. Puntuacin de la CIBIC, 165

Escala 55. Batera de deterioro cognitivo intenso. Cuestionario, 166-170

Escala 55. Batera de deterioro cognitivo intenso. Puntaje final, 171-172

Escala 56. Escala de Blessed, 173

Escala 57. Escala FAB (Frontal Assesment Battery at bedside), 174

Escala 58. Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit, 175

Escala 59. Escala de Hachinski, 176

Escala 60a. Estadios de Hoehn y Yahr, 193

Escala 60b. Estadios de Hoehn y Yahr modificados, 193

Escala 61. Escala de Webster, 194-195

Escala 62. Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), 196-203

Escala 63. Actividades de la vida diaria de Schwab y England, 204

Escala 64. Northwestern University Disability Scale (NUDS), 205-206

Escala 65. Escala intermedia de evaluacin de la enfermedad de Parkinson(ISAPD), 207-209

NDICE DE ESCALAS

XXV

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Escala 66. Short Parkinson's Evaluation Scale, 210-214Escala 67. Escala de la marcha para la Enfermedad de Parkinson, 215-218Escala 68. Cuestionario de calidad de vida en enfermedad

de Parkinson PDQ-39 (ISAPD), 219Escala 69. Test de levntate y anda cronometrado, 220Escala 70. Test de cribado parkinsonismo de Duarte et al, 220Escala 71. Escala del temblor de Fahn, Tolosa y Marn, 233-236Escala 72. Abnormal Involuntary Movements Scale (AIMS) para discinesia

tarda, 237-238Escala 73. Escala de evaluacin de movimientos coreicos de Marsden y

Schachter, 238Escala 74a. Escalas en la enfermedad de Huntingyon. De incapacidad funcional

de Shoulson y Fahn (adaptacin), 239-240Escala 74b. Escalas en la enfermedad de Huntingyon. De incapacidad funcional

de Myers, 241Escala 74c. Unified Huntington's Disease Rating Scale, 242-244Escala 75. Escala de distona generalizada de Marsden y Fahn, 245-247Escala 76. Blepharospasm Rating Scale. Intensidad de la afectacin de los

grupos musculares (BRS), 248-249Escala 77. Escala de evaluacin clnica del espasmo hemifacial de Mart, Tolosa

y Alom, 250Escala 78. Escala de evaluacin de la distona oromandibular, 251-254Escala 79. Rating Scale for Writer's Cramp de Marsden y Sheehy, 255Escala 80. Tics Rating Scale de Goetz, 256Escala 81. Tourette's Syndrome Global Scale (TSGS), 257-259Escala 82. Myoclonus Evaluation Scale de Chadwick y Marsden, 260Escala 83a. Cribado de ictus. Stroke Symptom Quiestionnair (SSQ) de Berger,

273-274Escala 83b. Questionnaire for verifying stroke-frree status (QVSFS), 275Escala 84. Escala de las consecuencias del ictus, versin 2.0, 276-277Escala 85a. Escala Neurolgica Canadiense, 279-280Escala 85b. Scandinavian Stroke Scale, 281Escala 86. Escala de ictus del National Institue of Health (NIH), 282-286Escala 87. Escala de Rankin modificada, 287Escala 88. Escala de Hunt y Hess para valorar la hemorragia subaracnoidea, 287Escala 89. ndice de actividades de Frenchay, 288Escala 90. Perfil de las consecuencias de la enfermedad de 30 tem adaptado

para el ictus (SA-SIP30), 289

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Escala 91. Cuestionario de cribado de crisis epilpticas de Placencia et al, 295

Escala 92. Cuestionario para el diagnstico clnico de crisis epilpticasde Reuten y cols., 296-297

Escala 93. National Hospital Seizure Severity Scale, 298-299Escala 94. Cuestionario de Gravedad de crisis (SSQ), 300Escala 95. Escala de Engel (modificada), 301Escala 96. Escala QOLIE-31 (Versin inglesa), 302Escala 97. Epilepsy Surgery Inventory ESI-55, 303-306Escala 98. Impact of Pediatric Epilepsy Scales (IPES), 307Escala 99. Visual Aura Rating Scale (VARS), 313Escala 100a. Migraine Disability Assessment Score (MIDAS), 314Escala 100b. Escala HIT-6, 314Escala 101a. Cuestionario de Calidad de Vida en la migraa a las 24 horas, 315Escala 101b. Escala de severidad de dolor de Likert, 316Escala 101c. Escala de severidad del dolor migraoso de la Sociedad

Internacional de Cefaleas, 316Escala 102. International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS), 320-324Escala 103. Escala SARA, 325-326Escala 104. Stanford Sleepiness Scale (SSS), 333Escala 105. Escala de somnolencia de Epworth, 333Escala 106. Escala de incapacidad ampliada de Kurtzke, 341Escala 107. Cuantificacin de sistemas funcionales, 342-343Escala 108a. Escala de Norris, 348Escala 108b. Escala de Appel, 349Escala 109a. Escala Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale

(ALSFRS), 350Escala 109b. Escala Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale revised

(ALSFRS-r), 351Escala 109c. Versin de la escala ALSFRS-r en espaol (en fase de validacin), 352Escala 110a. Escala Amyotrophic Lateral Sclerosis Assessment Questionnaire 40

(ALSAQ-40), 353Escala 110b. Escala Amyotrophic Lateral Sclerosis Assessment Questionnaire 5

(ALSAQ-5), 354Escala 111. Guillain Barr Syndrome Score, 359Escala 112. Miasthenia Muscular Score, 360Escala 113. Nuricks Clinical Gradnig of Cervical Spondylotic Myelopathy, 360Escala 114. Escala de Karnofsky, 361

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TEST Y ESCALAS. GENERALIDADES

La palabra test en espaol significa prueba y es ms genrica que el trmino es-cala. En la prctica clnica neurolgica se realizan muchas pruebas o test diaria-mente (una puncin lumbar, la evaluacin de la fuerza muscular, o un test psico-mtrico). Estas pruebas, muchas veces, estn escasamente regladas. En el mbitode los test psicomtricos se ha ido estableciendo una prctica bastante reglada,por la dificultad de las mediciones en este mbito (Hobart y Thompson, 2002). Dehecho, el test psicomtrico tiene una definicin ms precisa y hace referencia auna prueba en una situacin experimental estandarizada que sirve de estmulo aun comportamiento evaluable a travs de una comparacin estadstica... (Balls,1995; Hogan, 2004); es decir, un test psicomtrico es una prueba estandarizada.

Las escalas, o mejor, la medicin escalar en Ciencias de la Salud (McDowell yNewell, 1987), est adquiriendo un progresivo desarrollo desde la dcada de los80 y tiene una base terica compleja que se esboza en el segundo captulo deesta monografa. Este tipo de medicin responde a la creciente necesidad de cuan-tificacin de la medicina moderna, que abarca incluso a las variables blandascomo el dolor o la depresin (Hobart y Thompson, 2002). Esta cuantificacin hade estar orientada por criterios de objetividad (obtencin de un mismo resulta-do de un examen por varios observadores) y de universalizacin (facilidad de in-terpretacin y generalizacin de los resultados) que nos permitan utilizar un len-guaje comn para muchas estimaciones como la graduacin de la intensidad deun sntoma, de un dficit o de una enfermedad, que ha de ser entendida por mu-chos clnicos o investigadores.

El neurlogo, como se ha expuesto, realiza bastantes test (pruebas diagnsti-cas o teraputicas) y con menos frecuencia efecta escalas. Hacemos stas cuan-do hemos de cuantificar una variable neurolgica en nuestra prctica clnica y conms frecuencia en la investigacin clnica o farmacolgica en la que hay que mo-nitorizar la evolucin de un paciente o evaluar un resultado teraputico (Munsat,1989; Jenkinson et al, 2000). El hecho es que la cuantificacin precisa, por ejem-plo, del rendimiento funcional de un parkinsoniano requiere la utilizacin de laescala UPDRS; la gravedad de una demencia se puede baremar con una escala deintensidad de demencia (DSM-III-R) o mediante el empleo de una prueba o testcomo el Mini Mental (MMSE) cuya puntuacin tiene un valor escalar. En la prc-

LOS EDITORES

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tica, se denomina escala a cualquier medicin clnica que obtenga una puntua-cin ordinal (Streiner y Norman, 1989) Como ejemplos, la escala ADAS (Alzhei-mers Disease Assessment Scale) es en realidad un test, tiene pruebas... pero suresultado se expresa en una medicin escalar; tambin la escala de Glasgow delcoma ordena respuestas funcionales a ciertas pruebas, y ambas se denominanescalas porque sus resultados finales se expresan de una manera ordinal.

En suma, la medicin clnica, obviamente no la biolgica, suele realizarse me-diante escalas ms o menos complejas (vase el captulo segundo). Y la mayorade las escalas que utilizamos son escalas de orden (ordenan a los pacientes engrados de afectacin o capacitacin) segn un criterio o criterios externos. Y sonescalas discontinuas (los intervalos entre uno u otro grado no suele ser unifor-mes) y por consiguiente se suelen tratar estadsticamente en muestras pequeascon test no paramtricos. Algunos test habituales como el MMSE realizan una me-dicin escalar (en este caso en una escala numrica de 1 a 30 puntos) (Colton,1990; Riffenburg, 2006) con puntos discontinuos de una escala ordinal. Asimismo,diversos cuestionarios ordenan sus respuestas de modo escalar, o la puntuacinfinal es ordinal. Tan habitual es la medicin escalar que merece la pena una re-flexin somera sobre las caractersticas (fortalezas y debilidades) de este tipo demedicin que se expone muy someramente en el siguiente epgrafe.

Para terminar esta introduccin conviene sealar que la prctica mdica se vahaciendo cada vez ms cientfica (ms cuantificable y objetiva) como la propia so-ciedad que entiende ya de riesgos mdicos y de beneficios teraputicos en el daa da. Y en este contexto aparecen, meta-anlisis, revisiones sistemticas, medici-na basada en pruebas o evidencias y guas de prctica clnica (Sackett, 2000; Mar-tnez-Martn y Bermejo, 2000). Y para este tipo de prctica mdica ms cuantifica-ble es obvio que se precisa una evaluacin clnica ms precisa y estandarizada.Lo cual tambin tiene riesgos, sobre todo para el paciente individual, pues la es-tandarizacin y abstraccin de la evaluacin clnica puede conllevar la prdida dedetalles de gran inters (diagnsticos o teraputicos) cuando se atiende a un pa-ciente concreto (Masur, 2004).

Como se ha expuesto en el prlogo la intencin de la segunda edicin de estamonografa es describir las escalas y test sencillos (a pie de cama) que son de uti-lidad para la evaluacin clnica de las ms frecuentes enfermedades neurolgicas,comentando someramente sus propiedades mtricas y los principales estudiosrealizados con ellos.

BIBLIOGRAFA

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TEST Y ESCALAS. GENERALIDADES

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LA MEDICIN ESCALAR EN NEUROLOGA

GENERALIDADES

Las mediciones en las ciencias de la salud se inician en la dcada de los aos se-tenta (Belloc et al, 1971) y se establecen con fuerza en la de los ochenta, aunquesus races tericas proceden del siglo XIX (Meli, 1990; Hobart y Thompson, 2002;Michell, 2006). En el mbito de la Neurologa aparece al final de esta dcada, elprimer tratado sobre la problemtica de la medicin en esta disciplina (Munsat,1989). Desde entonces ha sido creciente la discusin del tema de la medicin enNeurologa, sobre todo escalar, tanto de variables fsicas, clnicas, psicolgicascomo latentes (Orgogozo, 1992; Wade, 1992; Herndon, 1997 y 2005; Jenkinson etal, 2000; Bermejo et al, 2001; Hobart, 2003; Masur, 2004).

Los neurlogos en la prctica habitual utilizan medidas de muchas variableso caractersticas de sus pacientes de carcter nominal (existe cefalea o no estpresente; la mayora de los diagnsticos son juicios nominales, el paciente pade-ce o no un ictus), o evalan sus capacidades en la realizacin de diversas prue-bas o test (fuerza, capacidad cognitiva y otros). Tambin analizan pruebas biol-gicas y de neuroimagen, y asimismo realizan mediciones escalares (escala deGlasgow del coma, o gravedad histolgica de un tumor, por ejemplo) e inclusode variables latentes o no observables que exigen una autoevaluacin del pacien-te (como por ejemplo, su calidad de vida). Estas variables no observables o laten-tes son ms frecuentes en psiquiatra y ciencias sociales, pero su medicin se uti-liza de forma creciente en neurologa (LaRocca, 1989). Se ha demostrado que losjuicios subjetivos son medidas vlidas en ciencias sociales y psicologa, pero suincorporacin a la clnica y a la medicina, en general, ha sido lenta y paulatina(Hobart y Thompson, 2002).

Las exigencias de precisar el estado de salud global del paciente y su evolu-cin, sobre todo de su calidad de vida se han hecho ms perentorias debido alincremento de las enfermedades crnicas neurolgicas (Parkinson, Alzheimer).Este incremento ha posibilitado que los clnicos e investigadores clnicos necesi-ten de manera creciente una informacin muy matizada, objetiva y reproducible,sobre todo tipo de caractersticas o variables de estos pacientes, incluidas las

F. BERMEJO PAREJA, P. MARTNEZ-MARTN

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blandas, muy subjetivas o difciles de medir, como el dolor, la depresin, o cier-tas capacidades funcionales o de calidad de vida (Streiner y Norman, 1989). La me-dicin escalar pretende proporcionar este tipo de informacin. Por otra parte, losrequerimiento de evaluacin en ensayos clnicos de medicaciones paliativas porel momento para estas enfermedades crnicas, ha propiciado el desarrollo demedidas clnicas de resultados (outcomes en ingls) que con mucha frecuenciason escalares (Burneo y Wiebe, 2007).

Conviene recordar los mltiples significados de la palabra escala en espaol.Tiene hasta nueve acepciones y quince usos distintos segn el Diccionario de laReal Academia de la Lengua Espaola (2001). Las ms interesantes son: Sucesinordenada de cosas distintas, pero de la misma especie, y Graduacin para medirlos efectos de diversos instrumentos. En las ciencias biomdicas se utiliza tambinde diversos modos. En primer lugar, como medicin ordinal de las variables queexpresan ciertos datos clnicos o psicomtricos de los sujetos, principalmente envariables blandas, no continuas, o complejas (intensidad de una enfermedad).

VARIABLES Y MEDICIONES. BASES TERICAS

En el proceso de la adquisicin del conocimiento clnico, manejamos variables(sntomas, capacidades, sucesos) inevitablemente, y su medicin es simplementeaplicarle nmeros con arreglo a ciertas reglas (Stevens, 1946). Por variable, enten-demos toda caracterstica (fuerza fsica, depresin) que puede ser observada omedida, una cantidad que vara de sujeto a sujeto o en el mismo sujeto de tiem-po en tiempo (Last, 2001; Everitt, 2003).

La clasificacin de las variables, es un asunto ms complejo, y cambia segnse utilice un diccionario de estadstica o de epidemiologa (Last, 2001; Everitt, 2003).Desde una perspectiva terica se distinguen: variables continuas, y variables dis-cretas (Armitage y Berry, 1987). La distribucin aleatoria de estas variables se rigepor estadsticos diferentes; desde una perspectiva probabilstica, las variables con-tinuas siguen una distribucin normal, y las discretas aparecen con arreglo a ladistribucin de Poisson y binomial (Dawson-Saunders y Trapp, 1990)

Las variables continuas son aquellas en las que se pueden asumir un rango devalores prcticamente ilimitado (peso, nivel de colesterol en sangre, por ejem-plo), esto es, continuo. Son las variables ideales para medir. La mayora de las va-riables biolgicas (cantidad de hemoglobina, glucemia, etc) son continuas y en laprctica muchas veces hay que convertirlas en categoras ordinales para operarclnicamente con ellas (por ejemplo la definicin de anemia o poliglobulia orde-na y cualifica la distribucin continua de la cuantificacin de los hemates en lasangre para establecer divisiones de significado patolgico).

Las variables discretas son aqullas que tienen valores bastante distintos y se-parados (esto es, nmeros enteros) y que, adems, tienen un nmero limitado deposibilidades de medicin. Las variables discretas que tienen un gran nmero de posibles valores (nmero de cigarrillos que se fuman en un mes, por ejemplo)


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se parecen a las variables continuas para su tratamiento estadstico y para el di-seo de investigacin (Hulley y Cummings, 1988). Estas variables discretas se pue-den subdividir en:

a) Variables nominales o categoriales. Estn integradas por sub-categoras quetienen una cualidad de diferenciacin casi absoluta entre ellas como los colores olos grupos sanguneos. Pueden existir dos categoras (dicotmicas como hombre,mujer) o varios tipos diferentes de categoras (tipos histolgicos de un cncer).

b) Variables ordinales son aquellas en las que se puede establecer un ordencategorial como en la intensidad de un dolor (LaRocca, 1989; Riffenburg, 2006). Larelacin bsica entre los elementos de variables ordinales entre los que se esta-blece una escala es: ms o menos. Las variables ordinales y sus escalas se pue-den subdividir en aquellas variables que establecen un orden de sus atributos enfuncin de su intensidad o jerarqua (ordenamiento por rango) como la calidadde una evolucin (excelente, buena, regular, mala).

c) Cuando la graduacin de la variable tiene intervalos fijos (variable de in-tervalo), como ejemplo, el ordenamiento por puntos en un test psicomtrico, lainteligencia valorada por un cociente intelectual en el test de Weschler de 100puntos (inteligencia estndar) no quiere decir que suponga una inteligencia do-ble que la de un sujeto con 50 puntos (retraso mental grave), porque estas pun-tuaciones no indican una razn, no existe una medida de inteligencia 0, esta me-dicin no tiene sentido en una persona. Estas escalas estn constituidas porvariables de intervalos, pero sin un cero absoluto y la divisin de dos valores notiene un claro significado. Si la escala tiene intervalos fijos y adems un cero realcomo la escala de temperatura de Kelvin (con cero absoluto) se habla de varia-bles y escalas de razn, porque la razn de dos medidas tiene un significado. Es-tas escalas estn constituidas por variables continuas que se pueden dividir arti-ficialmente como se hace con la definicin de hiper, normo o hipoglucemia quedefine en una escala elemental una variable (glucemia en sangre) continua (La-Rocca, 1989; Norman y Streiner, 1998). Para resumir estas definiciones que no sonexactamente iguales en todos los textos, se expone la tabla 1. Algunos autoressimplifican estos cuatro tipos de variables en dos para operar estadsticamente:variables continuas (que incluyen stas y las variables de intervalos de numera-cin alta) y las categoriales, y stas las subdividen en dos: no-ordenadas como lasnominales (hombre, mujer, razas) y ordenadas como las escalares de numeracinno alta (Peat y Barton, 2005).

La pertenencia a uno de estos distintos tipos de variables y a sus escalas tie-ne importancia no slo en la medicin de las mismas sino en el manejo estads-tico que puede realizarse con ellas. En la tabla 2 se sintetizan las principales ope-raciones estadsticas que pueden efectuarse con los distintos tipos de variablesdiscutidas (LaRocca, 1989; Norman y Streiner, 1998). Obviamente, las manipulacio-nes estadsticas con test paramtricos y no paramtricos de las variables ordina-les estn lejos de ser unnimes. Bioestadsticos y epidemilogos, en general, sonfavorables a la utilizacin de manipulaciones estadsticas con test no paramtri-cos en las escalas ordinales; socilogos e investigadores sociales y algunos bio-


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estadsticos son ms tolerantes y admiten el tratamiento con test paramtricos deeste tipo de variables en ciertas circunstancias (fundamentalmente con n eleva-das superiores a 30) (Armitage y Berry, 1987; LaRocca, 1989; Zar, 1999).


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TABLA 1. TIPOS DE VARIABLES*

Tipos de variables Explicacin

Nominales Categoras nicas(Sexo, tipo de raza)

Ordinal Idem al previo que se pueden ordenar(Gradacin histolgica de un tumor)

De intervalo Idem al previo pero con intervalos iguales(Grados centgrados, CI de un test de inteligencia)

De razn Idem al previo, pero con 0 real(Valores de laboratorio, como la glucemia)

*Modificada de Norman y Streiner, 1998.

TABLA 2. MTODOS ESTADSTICOS HABITUALMENTE EMPLEADOS SEGN EL TIPO DE VARIABLES (1)

Tipo de Mtodos Comparaciones Correlaciones Acuerdosmedicin descriptivos Fiabilidad

Nominal Frecuencias Chi cuadrado Cf. Phi Kappa (2)

Proporciones Test de Fisher C. tetracricaModa Otros Cf. de contingencia

Ordinal Mediana U Mann-Whitney (3) Rho Spearman (5) Kappa (2)

Rango Test de Wilcoxon (3) tau Kendall (6)

Kruskal-Wallis (4)

Intervalo Media aritmtica test t C. Pearson C. intraclaseVarianza Anlisis varianza

Razn Media geomtrica test t C. Pearson C. intraclaseCf. variacin Anlisis varianza

(1) Tabla realizada con datos de LaRocca, 1989; Norman y Streiner, 1998; Everitt; 2003(2) y kappa ponderada(3) Dos maneras de nombrar el mismo test(4) test de una va de Kruskal-Wallis(5) para n elevados > de 30 casos (6) para n < de 30 casos

AbreviaturasC.: correlacin; Cf.: coeficiente

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TIPOS DE ESCALAS

Existen muchos tipos de escalas, simples (evalan una variable) o complejas (sumade varias sub-escalas y/o variables), de una dimensin (dficit motor) o multidi-mensionales (por ejemplo las que evalan la discapacidad en la esclerosis mlti-ple, que incluye dficit motores, psicolgicos y funcionales). Algunas escalas ca-racterizan un solo sntoma o una caracterstica de una enfermedad, y otras,mltiples caractersticas de un mismo padecimiento.

No es sencillo efectuar una sistemtica de clasificacin de las escalas en Neu-rologa, la que se presenta es una sistematizacin sinttica atendiendo a criteriossencillos. Una sistematizacin ms amplia puede obtenerse en textos especficos(Herndon, 1997 y 2005; Masur, 2004 y 2007) y sobre todo en textos generales (Sum-mers, 1982; McDowell y Newell; 1987; Bowling, 1991) y sobre todo los que anali-zan con detalle el escalado de los tems (Streiner y Norman, 1989).

TIPOS DE ESCALAS SEGN VARIABLES QUE LAS INTEGRAN. MANEJO ESTADSTICO

Con arreglo al tipo de medida y de variables las escalas se pueden subdividir en(Summers, 1982; Streiner y Norman, 1989):

a) Escala nominal. Integradas por variables nominales. Vase tablas 1 a 3. Lascaractersticas bsicas descritas en una escala nominal son la igualdad y la dife-rencia. Las variables se clasifican por la igualdad o diferencia en un atributo. Dospersonas pertenecen o no a una clase igual o diferente: han padecido o no un ic-tus. La clasificacin de los tipos de razas o los diagnsticos de muchas enferme-dades son ejemplos de escalas nominales. Las escalas nominales tambin se pue-den expresar en nmeros, los nmeros se usan como etiquetas de algn signoidentificativo. Dos sujetos con la misma etiqueta son considerados similares, ydos sujetos con distinta etiqueta distintos. Una escala nominal adecuada debe de-finir con precisin cada categora que debe tener un carcter disyuntivo con lano categora (mutuamente excluyentes). Las frecuencias y las proporciones sonsus anlisis estadstico bsicos y las comparaciones se realizan en base a igualno igual (chi cuadrado, y test exacto de Fisher en muestras pequeas y en tablasdos por dos o tablas de contingencia) (Armitage y Berry, 1987; LaRocca, 1989, Nor-man y Streiner, 1998; Riffenburg, 2006).

b) Escala ordinal. Clasifica un atributo conforme a su rango y ordena la in-tensidad de las variables: las variables cualitativas se clasifican en categoras or-denadas (por ejemplo, grado de disnea: ausente (0), mnimo (1), leve (2), mode-rado (3), grave o incapacitante (4); Hulley y Cummings, 1988). Las categoras noindican la magnitud real de su distancia respecto a la situacin basal. Sin embar-go, es posible la comparacin entre sujetos con arreglo a estas categoras.


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Las escalas ordinales proporcionan medidas para muchas variables clnicas ysociolgicas (inteligencia, nivel social). Una escala ordinal adecuadamente cons-truida debe contener tems claramente definidos, mutuamente excluyentes yordenados jerrquicamente, debe detectar mejora y empeoramiento y los pa-cientes no deben agruparse en los extremos (Wade, 1998). Las operaciones mate-mticas permiten analizar mediana, moda, rango, y estadstica no paramtrica. Noobstante, en muestras amplias (n >30 casos) algunos autores sostienen la posibi-lidad de emplear estadstica paramtrica (LaRocca, 1989; Zar, 1999).

c) Escala de intervalo. La escala de intervalo tambin ordena los atributos,pero todos los niveles de la escala se presume que son iguales. En una escala degrados centgrados la diferencia entre 15 y 20 grados es la misma que entre 30 y40. El cero es arbitrario. No obstante, pocas escalas de intervalo se utilizan en Neu-rologa. Algunas escalas que cuantifican numricamente la incapacidad puedenconsiderarse escalas de intervalo (Norman y Streiner, 1998; Wade, 1998; Bermejoet al, 2001).

Desde una perspectiva estadstica estas escalas permiten el tratamiento de es-tadsticos parmetricos: la media, la desviacin estndar y la varianza son estads-ticos de frecuente uso (Norman y Streiner, 1998; Riffenburg, 2006).

d) Escala de razn (o proporcional). Podra considerarse la escala de medi-cin real. Permite la comparacin vlida de medidas mediante el clculo de unarazn. En ella una medida puede ser expresada como mltiplo de otra. El cero dela escala es el verdadero cero. Las pruebas medidas (tiempo en que se tarda enefectuar una tarea), medidas de fuerza con un dinammetro, y variables fsicascomo la talla y el peso, o biolgicas (niveles en sangre diversos como la gluce-mia) son ejemplos que pueden constituir una escala de razn.

La eficiencia estadstica en el anlisis de los datos biomdicos se incrementacuando se mide en escalas de intervalo o razn, lo que tiene importantes impli-caciones en el diseo y codificacin del instrumento de medicin (Armitage yBerry, 1987).

e) Tipos especiales

Existen escalas que no se ajustan a estos modelos sencillos (vase el epgrafesiguiente), probablemente la ms utilizada es la escala tipo Likert, que tiene unescalado simtrico (acuerdo-desacuerdo) con un punto central asptico (ni acuer-do ni desacuerdo). El acuerdo-desacuerdo puede graduarse en diversos niveles(algo, mucho, total, por ejemplo) con lo que ms el nivel asptico o nulo la posi-bilidad de respuestas puede ser de tres, cinco o siete, respectivamente. Vase latabla 3. Tambin se han diseado con otro tipo de escalado. La construccin deestas escalas no es compleja (Likert, 1982; Streiner y Norman, 1989) y existen mu-chas escalas de salud (SF-36, GHQ, ndice de Barthel) y neurolgicas (PDQ-39 parala calidad de vida del paciente con enfermedad de Parkinson y otras) (Martnez-Martn y Koller, 1999), pues se responden fcilmente y son fciles de administrar(Hobart y Thompson, 2002).


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Tipos de escalas segn su estructura

En la prctica neurolgica la mayora de las escalas utilizadas son instrumentoscomplejos. Solemos medir variables, discretas, generalmente ordinales. Pero ade-ms nuestras mediciones integran en una misma escala varios tipos de variables(escalas compuestas). Por ejemplo, la etapa de una enfermedad cuando se la cal-cula sobre la base de diversos sntomas y signos clnicos suele requerir escalascompuestas. La medicin de una determinada actitud a partir de las respuestas auna serie de preguntas puede hacerse con muy diferentes tipos de tems.

El modo de agrupar los datos integrantes de una escala compuesta suele de-cidirse de antemano. A continuacin se exponen algunos tipos de escalas segnla combinacin de variables utilizadas, su cuantificacin o la construccin finalde la escala.

Escalas basadas en combinaciones de categoras de variables

No es infrecuente determinar la presencia de enfermedad de este modo, usandocombinaciones especficas de criterios diagnsticos. Si las categoras son de tiponominal a estas escalas se les llama tipologas. Como ejemplos, podemos citarel espectro de salud fsica, que desarrollaron Belloc, Breslow y Hochstim (1971),


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TABLA 3. VARIABLES Y ESCALAS. EJEMPLOS*

a) Respuestas dicotmicas (nominales)Cul de los siguientes sntomas sufre Vd. En la actualidad?Cefalea S NoMareo S NoVrtigo S NoOtro. S No

b) Escala continua o de intervalos (visual)Seale o marque con una cruz sobre esta lnea la intensidad de su dolor

Ninguno _____________________________________________________________________ Insoportable

La marca puede establecerse en una escala visual continua como la expuesta o con varios inter-valos: ninguno, mnimo, muy intenso, intolerable

c) Preguntas-respuestas tipo LikertCmo dira que es su salud actual comparada con la de hace un ao?

Mucho mejor Algo mejor Igual Algo peor Mucho peor

*Tomados de varios autores.

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que consta de siete puntos y se basa en la incapacidad, las minusvalas, los pro-cesos crnicos, los sntomas y el nivel de energa. Otro ejemplo, en escala de ra-zn, sera la definicin de hipertensin arterial, entendida como la superacin dedos cifras dadas de presin sangunea: sistlica y diastlica, a partir de unos pun-tos de corte.

Escalas basadas en el uso de frmulas

Como ejemplo la graduacin de los ingresos familiares basada en el rendimien-to familiar medio per cpita; los ndices de masa corporal basados en el peso y laestatura.

Escalas que usan puntuaciones compuestas

La puntuacin final de la escala se obtiene sumando las asignadas por separadoa cada tem de la misma. Segn como se apliquen dichas puntuaciones a los tems,existirn dos tipos de puntuaciones compuestas:

a) Puntuacin cruda: A su vez, podemos distinguir las simples y las comple-jas. Las simples se basan en asignar a los tem valores binarios de cero o uno.Ejemplos: el Indice Mdico Cornell, cuestionario sanitario con 195 preguntas des-o-no sobre la presencia de una serie de sntomas (Summers, 1982). El nmerototal de respuestas positivas (ses) se usa como medida de la presencia y gradode mala salud. Las escalas que se basan en respuestas complejas y graduadas conarreglo a una estructura para que estas respuestas en la poblacin se dispongancon arreglo una distribucin normal, son las escalas tipo Likert (Selltiz et al, 1976;Likert, 1982; Hobart y Thompson, 2002), que son utilizadas muchas veces en estu-dios de actitudes. Se usa como escala compuesta la suma de dichas puntuacio-nes. Un ejemplo de esta escala se utiliza en la Encuesta Nacional de Salud, puesincorpora tems que han de ser respondidos alternativamente como frecuente-mente, a veces y nunca, o el test de Apgar, usado para evaluar el estado delos recin nacidos (suma de los puntos 0, 1, 2 adjudicados a diversos epgrafes:frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio y otros). La estrategia de este tipo deescalas de obtener una nica puntuacin para caracterizar a un individuo es atrac-tiva, aunque engaosa, pues se puede conseguir una puntuacin idntica median-te distintas combinaciones, cada una con distinto significado.

b) Puntuaciones ponderadas: se basan en asignar pesos o importancia dis-tinta a los diversos tem que componen la escala. Dicha importancia suele serasignada por un conjunto de expertos, o despus de investigaciones ad hoc. Sir-van como ejemplo las escalas de isquemia de Hachinski y Rosen para el diagns-tico de la demencia vascular (vase el captulo de alteracin cognitiva y demen-cia) (Bermejo et al, 2001).


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Escalas integradas por conjuntos graduados de tems

Es el mtodo empleado muchas veces para medir actitudes. Se seleccionan lasafirmaciones a una pregunta de forma que pueda esperarse que quien respondeest conforme con una o dos de ellas, y desapruebe las dems (escala tipo Thurs-tone), o por el contrario, muestre conformidad con todas las afirmaciones hastaun punto determinado de la serie (escala acumulativa) (Summers, 1982; Bermejoet al, 2001).

Escalas que utilizan resultados o datos a posteriori

Una vez que se han recogido los datos se pueden ordenar los sujetos con res-pecto a ellos. Una escala de este tipo es el modelo Guttman (o escalograma) muytil para medir actitudes, hbitos dietticos, y otros atributos (Selltiz et al, 1972;Summers, 1982).

En el mbito de los tipos de escalas tambin conviene sealar que algunas es-calas efectan una clasificacin global de los sujetos y en otras la clasificacines acorde a puntuaciones multidimensionales. Las primeras se basan, generalmen-te, en la relacin de los sujetos con un punto de anclaje funcional, por ejemplo,la intensidad de las demencias del DSM-III-R, dependiendo del grado de depen-dencia funcional en el hogar (independiente, parcialmente o totalmente depen-diente) se clasifican en leves, moderadas o intensas. En el segundo caso la clasi-ficacin se basa en mltiples puntuaciones de diversas capacidades funcionales.Este tipo de escalas son muy numerosas (Bermejo y Del Ser, 1994).

PROPIEDADES Y CARACTERSTICAS DE LAS ESCALAS

Como se ha expuesto, la medicina actual requiere con gran frecuencia la cuanti-ficacin de la informacin recogida tanto para fines diagnsticos como pronsti-cos o teraputicos. Esta medicin precisa la obtencin de informacin medianteentrevistas, exmenes clnicos, pruebas, cuestionarios heteroadministrados (m-dico o enfermera), o autoadministrados, o mediante una combinacin de los pre-vios. Los cuestionarios obtienen informacin que se limita a las preguntas previa-mente escritas y preparadas. Las entrevistas permiten al investigador mayorflexibilidad, y ambas partes (entrevistado y entrevistador) estn presentes cuan-do las preguntas son formuladas y contestadas. Las encuestas pueden usar am-bos procedimientos. Ventajas de los cuestionarios son: economa, estandariza-cin, anonimato. Ventajas de las entrevistas: claridad, riqueza, perfeccin, control.Las escalas que se basan en cuestionarios estandarizados suelen tener una fiabi-lidad ms elevada (McDowell y Newell, 1987; Hulley y Cummings, 1998).

Resulta de inters sealar que la medicin escalar ideal (nivel terico) debie-ra ser vlida (esto es que debiera medir lo que se quiere medir), fiable (siempre


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la misma medicin en el test-retest y con diversos examinadores), tener elevadasensibilidad (detectar los cambios cuando stos se producen en las variables amedir, evitando los efectos suelo y cielo o techo (escasa capacidad discrimi-nativa en los sujetos que puntan muy bajo o muy alto en una escala). Otras cua-lidades deseables en las escalas son: lenguaje y dimensiones apropiadas (com-prensible y corta) que las haga fcilmente aplicables y que sus resultados seanfcilmente comprensibles y relevantes en su contexto de aplicacin. Por otra par-te la escala debe haber sido probada y validada en diversas circunstancias y po-blaciones (Royal College of Physicians, 1992; Masur, 2004).

Se ha escrito que la utilizacin prctica de una escala de medicin es satisfac-toria si rene los siguientes siete requisitos principales: a) es adecuada; b) es prac-ticable; c) es suficientemente potente; d) sus categoras estn claramente defini-das; e) posee suficientes categoras; f) abarca la totalidad de las posibilidades (esexhaustiva); y g) sus categoras son mutuamente excluyentes (Belloc et al, 1971).

Validez de un instrumento de medida

El concepto de validez de una escala indica el grado en que dicho instrumentomide realmente lo que quiere medir. Se utilizan varios trminos para describir di-ferentes tipos y aspectos de la validez, pues no existe, habitualmente, una formanica para determinar la validez de un instrumento de medicin. Sin embargo,en gran medida la calidad cientfica de un instrumento de medida o escala vienedetermina por su validez (La Rocca, 1989; Borsboom et al, 2004; Cook y Beckman,2006):

Validez de construccin (Validez de constructo)

Es el grado en que la medicin se corresponde con los conceptos tericos sobrela variable que hay que estudiar. Ejemplo: la calidad de vida de un paciente epi-lptico cambia segn el nmero de crisis a la semana. Esta variable puede ser laprueba a la que se somete la definicin operativa del concepto terico: calidadde vida. Otro ejemplo, los trastornos de la marcha, dependen de la debilidad yespasticidad en piernas. Si mediciones de estas variables correlacionan con lostrastornos de la marcha pueden ser vlidas para medir esta variable: trastorno dela marcha.

Validez de contenido

Es el grado en que la medicin abarca la mayora de las dimensiones del concep-to que se quiere estudiar. Dado que se trata de una comprobacin cualitativa, noestadstica, su evaluacin se fundamenta, habitualmente, en tcnicas de consen-so entre grupos de expertos y/o en revisiones de la literatura. Por ejemplo, una


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escala de calidad de vida o de nivel funcional del superviviente de un ictus, de-bera abarcar aspectos importantes para la vida de estos pacientes: lenguaje, mo-vilidad, capacidad de aseo y de relaciones sociales.

Validez de criterio

Es el grado en que la medicin se correlaciona con un criterio externo de refe-rencia (gold standard o estndar de oro). Es sin duda la ms importante, y a la quehabitualmente se hace referencia cuando se habla de la validez de una escala.En ciertos casos se pueden usar como criterios de referencia medidas bioqumi-cas, radiolgicas o patolgicas; otras veces medidas menos objetivas, como losresultados de otros cuestionarios ms elaborados o validados, o el criterio de unexperto.

Otros aspectos de la validez pueden ser muy interesantes dependiendo de laescala a utilizar: validez predictiva (capacidad que tiene una escala concreta depredecir un resultado); validez convergente (la escala debe producir anlogo re-sultado a otra escala que evale la misma variable); validez discriminante (la es-cala debe distinguir grupos de pacientes que a priori son diferentes; validez eco-lgica (escala apropiada para utilizarse en el contexto que debe utilizarse), un testque requiere lectura no se puede emplear en sujetos analfabetos por muy vlidoque sea en sujetos letrados (La Rocca, 1989; Borsboom et al, 2004; Bada et al, 1999Cook y Beckman, 2006); validez aparente, que tambin es importante, es la im-presin subjetiva de la validez que tiene una escala para medir lo que se preten-de medir en el sujeto que la utiliza. Los profesionales suelen ser escpticos so-bre la utilidad de un instrumento sino consideran que es vlido a pesar de queesta validez se haya demostrado empricamente (La Rocca, 1989).

Fiabilidad del instrumento de medida

La fiabilidad es la capacidad de un instrumento de obtener el mismo resultadoen mediciones repetidas (en ausencia de un cambio real de la variable a medir).Es decir, si lo que se mide se efecta de modo reproducible y consistente. La fia-bilidad indica la constancia (estabilidad ) de los resultados cuando el proceso demedicin se repite en condiciones anlogas (Bada et al, 1999; Cook y Beckman,2006).

La reproductibilidad o repetitividad se examina de diversos modos: test-retest,fiabilidad interobservador, y fiabilidad interna del instrumento. Los mtodos ma-temticos para estas evaluaciones se basan en el uso de diversos coeficientes quedependen del tipo de escala (vase la Tabla 2) (LaRocca, 1989; Streiner y Norman,1989). La consistencia o fiabilidad interna de un instrumento se puede explorarmediante la mensuracin del grado de concordancia entre dos variables que mi-den el mismo fenmeno dentro de un mismo instrumento. Habitualmente se re-aliza en el pretest o estudio piloto (Bermejo et al, 2001).


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Sensibilidad al cambio

Caracterstica importante de una escala, especialmente en los instrumentos quese aplican para estudiar la evolucin de un padecimiento. Se suele evaluar cuan-do se vuelve aplicar la escala tras un tratamiento o una intervencin que habitual-mente modifica la variable a estudiar (Bada et al, 1999).

Aplicacin de una escala en distintas poblaciones

Con mucha frecuencia las escalas se aplican a poblaciones muy distintas a las quefueron diseadas. Un instrumento diseado para ser aplicado en los pacienteshospitalarios puede no ser adecuado en enfermos en la poblacin o en asisten-cia primaria. Lo mismo ocurre en las traducciones de escalas diseadas en am-bientes culturales diferentes. Ocurre en gran medida con el MMSE. En muchoscasos se requiere una nueva validacin de la escala. Se puede decir que una es-cala no ha probado totalmente su utilidad hasta que no existe informacin de surendimiento en poblaciones diversas.

Limitaciones de las escalas de medida

Los mtodos expuestos han de considerarse como mtodos psicomtricos tradi-cionales. Estos mtodos tienen no pocos inconvenientes tericos y prcticos. So-bre todo est el hecho de que las puntuaciones totales escalares que suman mu-chas veces diversos tipos de medidas con su nmero constituyen una cantidaddifcil de manejar conceptualmente son nuevamente un constructo peculiar. Estoes as tanto para las escalas que evalan diversas variables de salud bien caracte-rizadas (variables observables o mensurables como la capacidad cognitiva) comosi son constructos ms tericos o variables latentes (calidad de vida) (Mitchell,2006 y 2007).

La primera limitacin es que las puntuaciones totales o brutas de muchas es-calas, sobre todo compuestas, no son puntuaciones continuas ni lineares, ni si-quiera de intervalos. Pero hay otras varias limitaciones, posiblemente la ms im-portante es que la construccin de estas escalas con frecuencia proviene demuestras poblacionales que no son fcilmente generalizables a toda la poblacin,y desde luego no son lo suficientemente precisas para ser aplicadas al pacienteconcreto en la prctica clnica, o esta aplicacin debe ser considerada con mu-chas precauciones. Su aplicacin ms razonable es la investigacin clnica (Ho-bart y Thompson, 2002).

Estas limitaciones y otras de ndole ms terico han generado movimientos deinvestigacin matemtica y de modelos tericos sobre la medicin escalar de grancalado como el anlisis de las respuestas a los tems (TRI), y dentro de ste el an-lisis tipo Rasch, cuya formulacin matemtica, compleja, est lejos de la intencin


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de esta monografa (Meli, 1990; Roid y Woodcock, 2000; Karabatsos, 2001). Estetipo de medidas TRI, anlisis de Rasch, tienen aplicacin fundamental en la reali-zacin de los test de aptitudes (inteligencia, y otros) y en los llamados test a lamedida (aplicacin de los tems que resultan adecuados para cada sujeto) y otroscomo la satisfaccin laboral, algunos test de actitudes, test de maestra y otros.No obstante, desde 1990 ha habido inters en el desarrollo de estas nuevas tc-nicas psicomtricas en la medicin de la salud. En el terreno de la neurologa hahabido algunas aplicaciones en cefaleas (Ware et al, 2000 y 2003) y otras reas,pero su uso no est generalizado, aunque estas tcnicas se aplican en la elabora-cin de nuevas escalas en todos los mbitos psicomtricos, salud incluida.

RESUMEN

La necesidad de cuantificar muchos datos clnicos en la medicina actual hace quecada vez sea ms frecuente el uso de cuestionarios y escalas. La prctica neuro-lgica actual requiere que variables como la autonoma de un paciente con es-clerosis mltiple, el grado de capacidad funcional de un paciente parkinsoniano,o de un superviviente con ictus sean mensurables, y esto requiere escalas, gene-ralmente construidas en base a un cuestionario ms o menos elemental.

El neurlogo que utiliza una escala debera conocer su grado de validez y fia-bilidad, y su utilidad en el mbito en que la va a emplear y en el paciente con-creto al que se la va a aplicar. Toda escala tiene limitaciones y stas son ms apa-rentes en las diseadas para medir variables complejas, y en las escasamentedifundidas. No todas las escalas miden lo que creen medir... por eso la investiga-cin contina y las escalas se modifican.

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NIVEL EDUCATIVO (DE ESTUDIOS)

No existe, como era de esperar, ninguna escala universalmente aceptada que gra-de el nivel de estudios o nivel educativo de las personas, parmetro de tanta uti-lidad en trabajos clnicos o de investigacin, sobre todo epidemiolgica. La lite-ratura anglosajona utiliza el nmero de aos de estudios como mejor referentede esta variable. Todos estamos acostumbrados a leer que la diferencia entre laspersonas con menos de seis aos de estudios y las de ms de seis aos suele te-ner significado en muchas investigaciones como referente de escasa cultura fren-te a cultura ms amplia, pero en nuestros estudios con personas ancianas (Ber-mejo, 1993; Morales, et al, 2004), esta diferenciacin se ha mostrado falaz, dada laescasa estandarizacin de la escolaridad infantil en nuestro pas en la primera mi-tad del siglo XX. Por eso ofrecemos una escala que se ha mostrado fiable en nues-tros estudios (Escala 1a).

La Encuesta Nacional de Salud de Espaa (1995) utiliza una escala de cinco ni-veles que nos parece poco adecuada para estudios epidemiolgicos o clnicos enpersonas mayores, porque no diferencia entre analfabetos o no (Escala 1b).

Escala 1a. ESCALA DE EVALUACIN DEL NIVEL DE ESTUDIOSEN LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD

Analfabeto 1*Sabe leer y escribir 2dem y posee certificado de estudios primarios 3Bachillerato 4**Estudios superiores 5***

Valoracin

* Se puede desglosar en analfabetos totales o funcionales (saben leer escritos elementales, pero no un peridico ni es-cribir una carta).

** Se puede dividir en elemental o superior, pero hoy no tiene sentido claro.*** Se puede subdividir en universitarios y no universitarios.

F. BERMEJO PAREJA

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F. BERMEJO PAREJA

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Escala 1b. ESCALA DE EVALUACIN DE ESTUDIOS EN LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD

Ningn estudio 1Estudios terminados a los 14-15 aos 2Estudios terminados a los 16-19 aos 3Estudios posteriores, pero no universitarios 4Estudios universitarios 5

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INTELIGENCIA

INTRODUCCIN

Es difcil definir qu es la inteligencia. No existe acuerdo y s muchas perspecti-vas para definirla, desde las filosficas (Ferrater Mora, 1979) hasta las psicolgicas(Neisser et al, 1996). Quizs la ms primigenia es considerar la vertiente biolgi-ca de esta palabra y con una visin darwiniana considerarla como la capacidadde adaptacin del individuo (lo ms darviniano sera decir de la especie) al me-dio para conseguir su supervivencia (Dimond, 1980; Clarke, 2004). Existe una rela-cin en el mundo animal, incluyendo los humanos, entre tamao del cerebro (enrelacin al tamao del cuerpo), sociabilidad e inteligencia. Es decir, en general,los animales ms sociables disponen de un mayor cerebro y tienen conductas mssofisticadas con mayor interaccin social, y solventan problemas ms complejos,es decir, tienen mayor inteligencia (Foley, 2000). Este repertorio de conductas so-ciales: imitacin, interaccin, alimentacin compartida, apareamiento sexual, etc,comprende lo que se ha denominado inteligencia social (Calvin, 2001), que pos-teriormente con un concepto ms refinado, se ha pasado a llamar inteligenciaemocional desde el final de los aos 30 (Romanelli et al, 2006). Este concepto queha adquirido gran popularidad con el best seller de Goleman (1996) e incluso sehan establecido mediciones de la inteligencia emocional mediante cuestionariosautoaplicados, y test con resolucin de problemas, algunos validados en espaol(Extremera et al, 2006; Romanelli et al, 2006).

En el mbito mdico y psicolgico, las teoras de la inteligencia son muy nu-merosas. En general, estas concepciones y sus medidas han tenido un esprituprctico: evaluar el retraso mental en los nios, la capacidad cognitiva en reclu-tas o el rendimiento cognitivo en enfermos mentales (Strauss et al, 2006). La con-cepcin psicomtrica clsica arranca del final del siglo XIX y se establece con lasproposiciones del psiclogo ingls, Spearman, en el primer cuarto del siglo XX,basadas en estudios de correlaciones de muchos test. Este autor sustent queexistira una inteligencia bsica o general, el factor g, y otras inteligencias o capa-cidades especficas, inteligencias s, altamente correlacionadas con el factor g (Fils-kov y Leli, 1981; Hogan, 2004). Thurstone de la Universidad de Chicago acentu laimportancia de las capacidades especficas o capacidades mentales primarias que

F. BERMEJO PAREJA, J. CASTILLA RILO

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limit a nueve (espacial, perceptual, numrica, verbal, memoria, facilidad de pa-labras, induccin, deduccin y razonamiento) y redujo el peso del factor g. Ca-tell, conceptu dos grandes tipos de inteligencia la inteligencia cristalizada, con-junto de normas aprendidas (sociales, lingsticas y otras), y la inteligenciafluida, capacidad de utilizar el conocimiento y resolver problemas (Jensen, 2000;Blair, 2006; Colom et al, 2006). As, tanto la batera de Standford-Binet como la uti-lizada prueba de Wechsler (WAIS, sigla en ingls o EIAW, sigla en espaol de Es-cala de Inteligencia para Adultos de Wechler) permiten diferenciar el rendimien-to intelectivo en pruebas verbales y ejecutivas, y posibilitan obtener puntuacionesde ambos tipos de inteligencia: la inteligencia cristalizada, baremada por unconjunto de pruebas que miden saberes lingsticos y sociales, y la inteligenciafluida, mensurada por pruebas ejecutivas, resolucin de problemas (cubos, fi-guras incompletas y otras). Esta batera permite obtener un cociente intelectual(CI), suma compuesta de puntuaciones escalares verbales y manipulativas con unamedia de 100 y una desviacin estndar de 15, que es reconocida socialmentecomo estndar de medicin de inteligencia. Las concepciones ms modernas dela inteligencia tienden a incluir ms factores o subtipos de la misma como el pa-radigma Catell-Horn- Carroll (C-H-C) (Strauss et al, 2006).

Los dos tipos fundamentales de inteligencia, la inteligencia cristalizada y la flui-da pueden ser medidas por pruebas cortas, sencillas o de cribado. As, la inteli-gencia cristalizada puede ser evaluada por el Peabody Picture Vocabulary Test (DelSer et al, 1987; Hogan, 2004); la inteligencia fluida, es ms difcil de mensurar, aun-que los test que incluyen solucin de problemas (matemticos, de razonamientolgico u otros) como la prueba de las Matrices Progresivas de Raven podran con-siderarse as; no obstante, este test se ha pretendido que sea una prueba de in-teligencia sin aditamentos culturales (culturalmente justa), aunque no est com-pletamente libre de ellos (Hogan, 2004).

Existen, empero, otras muchas teoras sobre la inteligencia mensurable. Unade las ms populares es la de Gardner, neuropsiclogo de Harvard, que describesiete tipos de inteligencia: lingstica, musical, lgico-matemtica, espacial, cin-tico-corporal, intra e interpersonal a los que al final de la dcada de los noventaaade otras de ms difcil comprensin: naturalista, espiritual, existencial y mo-ral. Esta teora ha alcanzado gran predicamento en ambientes educativos (siem-pre se puede obtener una buena puntuacin en alguna modalidad) (Hogan, 2004).Guilford, considera que las pruebas psicomtricas habituales de inteligencia mi-den lo que llama pensamiento convergente (se aplican los conocimientos paraconseguir una respuesta correcta). No obstante, existe otro tipo de inteligencia,llamada, pensamiento divergente, que explora formas nuevas no convencionalesde resolver problemas (por ejemplo, todos los usos que puede tener un deter-minado mueble). Esta distincin es til para entender los efectos de lesiones ce-rebrales sobre el pensamiento. As, en las personas con lesiones de los lbulostemporales y parietales con frecuencia exhiben un dficit de rendimiento en laspruebas psicomtricas habituales de inteligencia (pensamiento convergente), ma-nifestadas por alteraciones lingusticas, prxicas o aritmticas, pero este tipo depensamiento se afecta poco en las lesiones del lbulo frontal. Los pacientes con

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este tipo de lesiones, pueden no tener dficit de CI, pero s alteraciones de con-ducta en la vida social o incapacidad para resolver problemas sociales, jurdicoso ticos que muchas veces impiden el trabajo o la vida social de estos pacientes(Heilman y Valestein, 1993; Hogan, 2004). Conviene, pues, concluir que la inteli-gencia que evalan los test es la llamada inteligencia psicomtrica. Su relacincon la inteligencia en el mundo real es problemtica, pues en ste, para solucio-nar los problemas se requiere un conjunto de valores bsicos (instintos, motiva-ciones, intereses) y sociales (educativos, culturales) que no siempre son evalua-dos en la inteligencia medida por test y que se han relacionado con funcionesdel lbulo frontal (Heilman y Valestein, 1993).

PRINCIPALES PRUEBAS DE INTELIGENCIA

En la tabla 4 se exponen las principales pruebas de inteligencia que se utilizan enespaol (de Espaa o de Amrica), pues tienen alguna adaptacin con validacin.Con mucho la prueba ms utilizada es el test de WAIS en cualquiera de sus ver-siones (la ltima es el WAIS-III) (Rabin et al, 2005).

En la prctica clnica, cuando el neurlogo requiere una medida precisa de lainteligencia (retraso mental, lesiones cerebrales graves por trauma craneal, dete-rioro cognitivo por lesin orgnica cerebral u otras circunstancias) o una medidaprecisa de las funciones de cada hemisferio (el CI verbal se ha relacionado conel izquierdo y el manipulativo con el derecho) o del deterioro cognitivo incipien-te suele solicitar la realizacin de una batera ampla, tipo test de Wechsler o WAIS(tiene tres versiones revisadas para adultos y varias para adolescentes y nios),que est estandarizado en la mayora de las lenguas (Kolb y Whishaw, 2006). (Exis-ten bateras an ms largas que mensuran inteligencia y otras capacidades comola de Halsted-Reitan y otras; Strauss et al, 2006). En general, este tipo de pruebas

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TABLA 4. PRINCIPALES TEST DE INTELIGENCIA CON ADAPTACIONES EN ESPAOL

Bateras (inteligencia verbal y manipulativa)Stanford-Bi

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