Capítulo 10INTERPRETACIÓN ANALÍTICA EN URGENCIAS

I. Barca Fernández - M.J. Gontán Gª Salamanca - C. Vélez PérezA. Julián Jiménez

INTRODUCCIÓNLas pruebas de laboratorio disponibles en el Servicio de Urgencias nos ayudan en labúsqueda de un correcto diagnóstico, sin olvidar que ninguna de ellas tiene sensibi-lidad ni especificidad del 100% y que, ante todo, la selección de las mismas estarádeterminada previamente por la historia, exploración física, prevalencia de la enfer-medad que se investiga y métodos disponibles en el Hospital.Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadísticos parael 95% de la población, pero podemos encontrar valores en estos límites, pero eleva-dos con respecto a los basales del paciente por lo cuál en determinadas circunstan-cias se recomiendan pruebas seriadas.Nunca debe pasarse por alto el efecto de los fármacos sobre los valores de las prue-bas, así como las variaciones debidas a la edad y saber que un resultado negativono descarta necesariamente un diagnóstico clínico.

Edad y parámetros de laboratorioAumentan No se alteran Disminuyen

BUN Hemoglobina CalcioCreatinina Recuento hematíes Hierro

Fosfatasa alcalina Recuento de leucocitos Aclaramiento de CreatininaAcido úrico VSG

Glucosa

SISTEMÁTICO DE SANGRE O HEMOGRAMA� HEMATÍES

Hematíes: Varón(V) 4.7-6.1/µL, Mujer (M) :4-5.4/µL Hb: V:14-18 gr/dl;M:12-16 gr/dlHtco: V: 42-52% ; M: 37-47%VCM: 80-100 fl Anemia: descenso del nivel de Hemoglobina o del Hematocrito más de 2 desvia-ciones estándar por debajo de la media esperada para un paciente, teniendo encuenta edad, sexo y estado fisiológico. Nos obliga a descartar sangrado activo,infecciones recientes, enfermedades crónicas de base y hábitos tóxicos.Policitemia (Eritrocitosis): aumento del número de hematíes, acompañado de laelevación correspondiente de Hb y Htco. Debida a hipoxia (altitud, hipoventilación,cardiopatías, etc), aumento de la secreción de eritropoyetina (tumores, nefropatías,etc) aumento de la secreción de andrógenos (feocromocitoma, Cushing, etc), poli-citemia vera.

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CAPÍTULO 10

Recordar que son signos de alarma en el paciente con anemia una Hb<7 g/dl,presencia de síntomas (disnea, taquicardia en reposo, angor, ortostatismo) y en-fermedad cardiovascular de base.

� LEUCOCITOSLeucocitos: 4-10 x 1.000/mm3

Neutrófilos: 40-74%Linfocitos: 19-48%Monocitos. 3.4-9%Eosinófilos: 0-7%Basófilos: 0-1.5%Neutrofilia (desviación a la izqda) RAN >8.000/mm3

Se utiliza el recuento absoluto de neutrófilos (RAN): (leucocitos totales x % neutró-filos segmentados y bandas)Infecciones agudasHemorragia aguda, hemólisis agudaEnfermedades mieloproliferativasLinfocitosis >4.000/mm3 en adultos, >7.200/mm3 en adolescentes, >9.000/mm3

en niños pequeños.Linfocitosis fisiológica de la infanciaInfecciones: víricas, brucelosis, tuberculosisSíndromes linfoproliferativos crónicos (LLC)Monocitosis >10% del recuento absoluto, >500/mm3

La causa más frecuente son infecciones de evolución tórpida como endocarditis su-baguda o micobacterias, así como la fase de recuperación de las neutropeniasOtras causas: Leucemia monocítica, protozoos (paludismo, leishmaniasis)Eosinofilia >250/mm3

Enfermedades alérgicas Parásitos Procesos dermatológicos (eccema, pénfigo, dermatitis herpetiforme, psoriasis)Fármacos (Ampicilina, cefalotina, cloxacilina, isoniacida, kanamicina, meticilina,vancomicina, ácido nalidíxico, digital, sales de oro, hidantoínas, yoduros, clor-promacina, estreptoquinasa, triamterene)Síndrome hipereosinofílico. Eosinofilia pulmonarNeoplasias Leucopenia: cifra de leucocitos totales < 4.000-4.500 mm3.Neutropenia: RAN < 1.800/mm3

Leve (1.000-2.000), Moderada (500-1.000), Severa (<500)Fármacos: Es la causa más frecuente.– Efecto citotóxico: Quimioterapia antitumoral– Reacciones idiosincrásicas: Analgésicos (metimazol ), AINES, etc

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Radiaciones ionizantesInfeccionesHiperesplenismo, anemia megaloblástica, anemia aplásicaLinfopenia <1.500/mm3 en adultos,<3.000/mm3 en niñosTerapia inmunosupresora: Quimioterapia, Radioterapia, corticoidesLinfomas, aplasia medular, viriasis, Inmunodeficiencias congénita y adquirida (SIDA)

� COAGULACIÓNPlaquetas: 200-300 x 1.000/mm3

Trombocitosis: >300 x 1.000/mm3.Enfermedades mieloproliferativas, neoplasias avanzadas, esplenectomizados,traumas graves, hemorragias agudas e infecciones (30% de los hospitalizados). El50% de los pacientes con aumento inesperado de plaquetas presentan neoplasia.Trombocitopenia: <100 x 1.000/mm3.Destrucción debida a mecanismo inmune (causa más frecuente): Púrpura trom-bopénica idiopática (PTI), LES, fármacos (heparina, sobre todo de bajo pesomolecular).Síndrome hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopénica, CIDHiperesplenismoDímero D: < 0.5 mg/L.Lo solicitaremos en caso de sospecha de T.E.P en que se encuentra elevado. Haymuchos falsos positivos (especificidad ↓, sensibilidad ↑).PDF (Productos de degradación de la fibrina ):< 10 microg/ml. Aumentado en CID, sepsis, trastornos fibrinolíticos y procesos tromboembólicos.Fibrinógeno (160-600 mg/dl)Disminuido en CID aguda, grandes transfusiones y en enfermedades hemorrági-cas. T. de Protrombina (T. DE QUICK): 70-130 %.Mide la coagulación extrínseca.Para el control del tratamiento con anticoagulación oral: debe mantenerse en-tre 2-3 veces el valor control y entre 2.5-3.5 si es portador de prótesis valvularmecánica.TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada): 20-37 segundos.Mide la coagulación intrínseca.Para el control del tratamiento con Heparina: debe mantenerse entre 1.5-2 vecesel valor control.

BIOQUÍMICA� GLUCOSA: (Basal: 76-110 mg/dl).

Aumentada en caso de Diabetes Mellitus, aumento de adrenalina circulante (situa-ciones de estrés), pancreatitis aguda y crónica, encefalopatía de Wernicke y en al-gunas lesiones del SNC como en Hemorragia Subaracnoidea.

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CAPÍTULO 10

Disminuida en tumores pancreáticos (insulinoma), carcinoma suprarrenal o gástri-co, hepatopatías, Addison, insulina exógena o fármacos hipoglucemiantes, desnu-trición y alcoholismo.Valores críticos si < 40 mg/dl o > 450 mg/dl.

� UREA: 10-45 mg/dl.Aumentada en hemorragia digestiva, insuficiencia renal, y estados de deshidrata-ción. Pedir Creatinina para diagnóstico diferencial en caso de insuficiencia renal.

� CREATININA (0.7-1.3mg/dl). Se usa en el diagnóstico de insuficiencia renal, so-bre todo con determinación simultánea de Urea (normal si 10-45 mg/dl).Aumentada en ingesta de carne asada, acromegalia, azoemia prerrenal, postre-nal (aumento BUN/creatinina) y en deterioro severo de la función renal. Los valores de Creatinina permanecen normales, con Urea aumentada en casos dehemorragia digestiva, IAM y estrés (donde aumenta el catabolismo proteico).

� IONES � SODIO: Na ( 136-145 mEq/l)

Aumentado en deshidratación (causa más frecuente), hipodipsia, diabetes insí-pida o en administración alta de Na (nutrición parenteral, diálisis…).Disminuido en pérdidas renales y extrarrenales de Na: tratamiento con diuréti-cos, SSIADH, polidipsia, hipotiroidismo.

� POTASIO : K ( 3.5-5 mEq/l)Aumentado en excesivo aporte (suplementos orales de K, sustitutivos de la sal,penicilina a altas dosis, transfusión de sangre vieja), destrucción celular (rab-domiolisis, hemólisis, trauma muscular…), fármacos (betabloqueantes, digi-tal…), acidosis, déficit de Insulina, hiperglucemia, déficit de eliminación renal yen hipoaldosteronismo.Disminuido en falta de aporte en dieta, insulina, pérdidas renales y extrarrena-les.

� CALCIO: Ca ( 8.5-10.5 mg/dl)El calcio libre depende de la fracción unida a proteínas: (ver también fórmuladel capítulo correspondiente a Alteraciones del Calcio).

Aumentado en caso de metástasis tumorales, hiperparatiroidismo, insuficienciarenal y suprarrenal, fármacos, inmovilización, TBC.Disminuido en hipoalbuminemia, déficit de PTH o vitamina D.

� CLORO: Cl(95-110 mEq/l)Generalmente se modifica en la misma dirección que el Sodio excepto en laacidosis metabólica con depleción de bicarbonato y en la alcalosis metabóli-ca con exceso de bicarbonato, en cuyo caso los niveles de Sodio pueden sernormales.

CALCIO CORREGIDO = CALCIO SÉRICO +0.8 (4 – ALBÚMINA SÉRICA)

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� MARCADORES DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO� CK total ( 37-290 U/L )

Es un marcador de lesión del músculo cardiaco o esquelético.

Aumenta a las 3-6 horas desde el inicio de la lesión cardiaca (persiste unas 24horas y se normaliza al 3º día), en quemaduras térmicas y eléctricas, consumode sustancias tóxicas y en rabdomiolisis (asociado con mioglobinemia y mio-globinuria y con aumento de CK de hasta 1.000 veces su valor).

� CK-MB (< 4% del CK total)Es el marcador precoz de mayor utilidad en una lesión miocárdica.Aumentado en:IAM: Empieza a detectarse a las 4-8 horas de inicio, con un pico máximo a las15-24 horas. Deben realizarse determinaciones seriadas cada 4 horas: si apa-rece un aumento entre el 4-25% de la CK total es un criterio diagnóstico de IAM.Contusión cardiaca, postcirugía torácica o cardiaca, angioplastia, tras reani-mación de paro cardiaco, miocarditis, miocardiopatías, miopatía del ejercicioextremo, quemaduras, traumatismos eléctricos, hipertermia maligna, etc.No aumenta en procesos cardiopulmonares, angor, inyecciones intramuscula-res, convulsiones, infarto cerebral (La CPK total puede estar elevada).

� TROPONINA I ( 0.0- 0.4 ng/ml )Su aumento indica necrosis aunque el ECG sea normal. Puede utilizarse para diag-nóstico de IAM sustituyendo a la CPK-MB. Los valores pueden permanecer elevadoshasta 6 días.

� AMILASA(35-115 U / l ). La solicitaremos ante sospecha de patología pancreática, siendootra posibilidad menos frecuente la patología salivar. Aumentada (>200 U / l):� Pancreatitis aguda (amilasa >500 U/l, iniciándose el aumento a las 3-6 horas

y alcanzando su máximo a las 20-30 horas, permaneciendo elevada 48-72 ho-ras) reagudización de pancreatitis crónica, obstrucción de conducto pancreático,traumatismo pancreático, enfermedades de las vías biliares

� Obstrucción gastrointestinal, trombosis, infarto mesentérico, postoperatorio decirugía abdominal

� Enfermedades de las glándulas salivales: parotiditis, cálculo, etc� Tumores malignos (pulmón, ovario, páncreas). MacroamilasemiaDisminuida:� Destrucción pancreática severa� Lesión hepática importante

� LIPASA (55-240 U/l)Su determinación nos ayuda en el diagnóstico de pancreatitis aguda (PA), junto ala amilasemia, usándose en el diagnóstico tardío de PA (por permanecer elevada10-14 días), pancreatitis alcohólica (amilasa normal) y en sospecha de macroa-

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CAPÍTULO 10

milasemia, sarampión y enfermedades de las glándulas salivales en que tiene va-lores normales.

� ENZIMAS HEPÁTICASGOT (AST) : 5-37 U/l, GPT (ALT) : 5-40 U/lSon indicadores muy específicos de necrosis hepatocelular. Cuando están elevadas>4.000: lesión tóxica (paracetamol, etc)>500 U/l: sospecha de lesión hepatocelular aguda (vírica, fármacos)<300 U/l: hepatitis alcohólicaGeneralmente no suponen patología urgente salvo que se sospeche fallo hepáticofulminante.Los valores de GPT (ALT) son más específicos de hepatopatía que la GOT (AST).En el infarto agudo de miocardio y en miopatías la GOT aumenta con valores nor-males de GPT, en estos casos se harán determinaciones de CPK.

� BILIRRUBINA: TOTAL 0.15-1 mg/dl� Conjugada o Directa (Aparece en orina): 0-0.25 mg/dl

Colestasis intra o extrahepáticaS. de Rotor, S. de Dubin-Johnson.

� No conjugada o Indirecta (No aparece en orina)HemólisisDefecto de la conjugación S. de Gilbert, S. de Crigler- Najar

� OSMOLALIDAD PLASMÁTICA (277-300 mOsm/kg)

Parámetro usado en el diagnóstico de situaciones hiperosmolares no cetósicas y enmonitorización del equilibrio electrolítico.Aumentada enIngesta alcohólica, situación hiperosmolar no cetósica o coma hiperosmolar, hi-perglucemia, cetoacidosis diabética, coma hiperglucémico y en estados hiperna-trémicos. Acumulación de sustancias osmóticamente activas: manitol, glicerol .Disminuida en Hiponatremia verdadera (pérdidas GI, quemados, pérdidas tercer espacio, pérdi-das renales- enfermedad renal, exceso de diuréticos, diuresis osmótica, déficit demineralcorticoides, SSIADH, estados edematosos)

PRUEBA DE EMBARAZO (“TEST GALLY”)Positivo (si > 25 U/L) en:

– Embarazo a los 4-5 días de la fecha prevista para la menstruación y con unafiabilidad del 95% a los 10-15 días.

– Embarazo ectópico, mola hidatiforme, coriocarcinoma.

Osm plasmática:2( Na+K ) + Glucosa/18 + Urea/5,2

120MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS

GASOMETRÍA ARTERIALpH 7.35 -7.45, PO2 80-105 mmHg, PCO235-45 mmHg, HCO3 22-26 mmol/l� Acidosis: PH < 7.35. Metabólica cuando encontramos un bicarbonato plasmático

por debajo de 21 mEq/l (cetoacidosis DM, acidosis láctica, intoxicaciones, rabdo-miolisis, insuficiencia renal, pérdidas de bicarbonato) y respiratoria en caso de te-ner como causa primaria un aumento de la PCO2> 45 mm Hg (generalmente porhipoventilación prolongada)

� Alcalosis: PH > 7.45.– Metabólica si aumento del bicarbonato por encima de 26 mEq/l (en pérdidas

digestivas o renales de ácidos, aporte de álcalis y exceso mineralocorticoide)– Respiratoria si Pco2 < 35 mm Hg (estimulación de la respiración: ansiedad, ane-

mia,hipoxemia, asma...).

GASOMETRÍA VENOSApH 7.33-7.43, PO2 30-50 mm Hg, PCO2 38-50 mmHg, HCO3 22-26 mmol/lLa solicitamos sobre todo en pérdidas gastrointestinales de líquidos, como en caso devómitos repetidos e incapacitantes y en diarreas severas para descartar alteracionesdel equilibrio ácido-base y valoración del pH plasmático (acidosis metabólica porpérdida de bicarbonato y electrolitos en heces y alcalosis si vómitos).

LÍQUIDOS EXTRAVASCULARES � LCR :

– Glucosa: 60-80% del valor en suero, si es menor orienta a meningitis bacteria-na, fúngica, tuberculosa o carcinomatosa. Normal en las víricas.

– Proteínas: 15-40 mg/dl, aumentadas en meningitis y hemorragias subaracnoi-dea.

– Recuento celular: leucocitos < 10/mm3, el aumento de predominio polimorfo-nuclear orienta a meningitis aguda bacteriana o a fases precoces de las viraleso tuberculosas, el predominio mononuclear nos debe hacer pensar en víricas,fúngicas y tuberculosas, siendo esta última la más característica.

� Líquido sinovial:– Leucocitos: normal <200/mm3. Si <2.000/mm3: líquido mecánico; entre 2.000-

50.000/mm3: liquido inflamatorio; >50.000/mm3: líquido infeccioso, siendoséptico si >100.000/mm3.

– Glucosa: normal si es la misma a la encontrada en capilares. Si es cercana a 0podemos pensar en artritis tuberculosa o reumatoide; cuando es menor del 50%de la capilar, pensaremos en líquido inflamatorio o séptico.

� Líquido ascítico– Leucocitos: Normal si <300/mm3. Entre 300-500 (siendo >50% linfocitos) sos-

pecharemos etiología cirrótica, cardiaca o nefrótica. Si >500/mm3, sospecharneoplasia, TBC o peritonitis bacteriana espontánea. Si >10.000/mm3, pensaren peritonitis bacteriana secundaria.

– Proteínas: si <2,5 g/dl sospecharemos cirrosis, PBE o nefrosis; en caso de >2,5 g/dlen neoplasia, TBC, PBS, origen cardiaco o pancreático.

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CAPÍTULO 10

� Líquido pleural– Normal si leucocitos <1.000/mm3, glucosa diferencial entre suero-líquido pleu-

ral <30 mg/dl y ADA <40 U/L.– Se considera exudado si se cumple uno o más criterios de: prot LP/ prot S >0,5;

LDH LP/LDHS>0,6 o LDH LP >2/3 del límite superior de la normalidad de la LDHen suero.

SISTEMÁTICO DE ORINAPh (4,5-8): Varía a lo largo del día. Informa de alteraciones en el equilibrio ácido-base. La orina muy alcalina se asocia a infección por gérmenes productores deureasa.Densidad (1.005-1.030): Elevada en deshidratación, glucosuria y/o proteinuria .Disminuida en polidipsia y en diabetes insípida.Cuando no varía (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave.Proteínas (<100-150 mg/dl): Cualquier enfermedad renal puede cursar con protei-nuria, pero si es > 3.5 gr./día nos orienta a Síndrome nefrótico. Puede aparecer tam-bién proteinuria en embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, ITU y en in-dividuos que presentan exceso de producción proteica.Glucosa (<20 mg/dl): Su presencia obliga a descartar en primer lugar Diabetes Me-llitus, si se descarta, pensar en tubulopatías.Iones: Na (130-260 mmol/l) ; K (35-90 mmol/ l). Informa de alteraciones electrolíti-cas.Cuerpos cetónicos: Aparecen en la cetoacidosis, DM, acidosis láctica, enfermedadesfebriles, vómitos y diarrea.Bilirrubina (0,2 ng/cl): Aparece cuando en sangre rebasa los 2 mg de bilirrubinaconjugada. Relacionada con enfermedades hepatobiliares.Urobilinógeno: 0-4 mg/24 h. Su aumento se asocia a presencia de enfermedad he-patobiliar o lítica.Su ausencia a enfermedad obstructiva de vía biliar.Sangre: Las causas más frecuentes son infecciones, nefrolitiasis, neoplasias (riñón yvejiga), adenoma de próstata, HTA maligna, traumatismos y glomerulonefritis.Nitritos: su positividad se asocia a infección, pero realmente informa de la existenciade gérmenes en orina (no siempre causantes de infección).Leucocitos: Aparecen en ITU y en el 1% de la población sana.Células epiteliales: no tienen significado patológico.Cilindros: Hialinos: Pueden aparecer en condiciones normales.

Celulares (hemáticos, leucocitarios y epiteliales): En glomerulonefritis o he-morragia parenquimatosa.

Cristales: Sólo tienen significación patológica si se acompañan de clínica (litiasis).

BIBLIOGRAFÍA

� Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. 3ª edición. Jacques Wallach.Ed.Mas-son.

� El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ª edición. Washington University Schoolof Medicine St. Louis, Missouri. p. 394-413.

� Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes. 1ª ed. Julián Jiménez A.Nilo Gráficas: Madrid; 2003.

� Diagnóstico y tratamiento en urgencias. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

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