UNIVERSIDAD QUETZALCOATL7°B MEDICINA

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICASESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

14 DE SEPTIEMBRE DEL 2009

DR. ANGEL SOLIS VEGA MSP

• MASCULINO DE 56 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE

PRESENTAR DOLOR EN EL LADO IZQUIERDO DEL

TÓRAX AL ESTAR PALEANDO LA TIERRA. ADEMÁS

NOTÓ UNA SENSACIÓN EXTRAÑA EN EL BRAZO

IZQUIERDO. ESTAS MOLESTIAS DESAPARECIERON

A LOS 5 MINUTOS, DURANTE EL REPOSO.

• ¿QUÉ ESTUDIOS INDICARÍA? Y ¿POR QUÉ?

• LA HISTORIA CLÍNICA ES EL ELEMENTO

INSUSTITUIBLE PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS

PACIENTES Y CONSTITUYE LA BASE PARA

ESTABLECER EL PRONÓSTICO Y EL TRATAMIENTO, ES

INNEGABLE QUE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO Y

GABINETE DEBEN CONSIDERARSE COMO

EXCELENTES RECURSOS DE APOYO PARA EL MÉDICO.

¿ENTONCES QUE PROCEDE? ¿QUÉ DEBO HACER?

• LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS SON DE GRÁN

UTILIDAD PARA LA DETECCIÓN DE CASOS, PARA

CONFIRMAR O DESCARTAR UN DIAGNÓSTICO, O

BIEN PARA MEDIR O DETERMINAR EL EFECTO DE

UN TRATAMIENTO.

• EL DESARROLLO TECNOLÓGICO, LOS EQUIPOS

NUEVOS Y LOS RECIENTES PROCEDIMIENTOS

DIAGNÓSTICOS DE LABORATORIO Y GABINETE HAN

ABIERTO UN GRAN CAMPO A LA INVESTIGACIÓN.

• EL USO DE ESTA TECNOLOGÍA EN LA PRÁCTICA

DIARIA BUSCA OFRECER EL MAYOR BENEFICIO TANTO

AL PACIENTE COMO A LAS INSTITUCIÓNES MEDICAS.

CON LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS SE PUEDEN REALIZAR LOS SIGUIENTES TIPOS DE INVESTIGACIÓN:

1. Determinar la eficacia de la prueba (sensibilidad y especificidad)

2. Valorar si la prueba es útil aplicada a grupos numerosos, en estudios de tamiz o escrutinio.

3. Definir los límites de normalidad a través de la prueba y los valores útiles para el diagnóstico.

4. Comparar los resultados de varias pruebas para identificar cual es la mejor.

5. Conocer las alteraciones cualitativas que se encuentran en las pruebas.

6. Definir el orden en que deben practicarse.7. Establecer la técnica más apropiada para aumentar la

eficacia de la prueba.

EFICACIA DE LA PRUEBA• PARA DETERMINAR QUE TAN UTIL O EFICAZ ES UNA

PRUEBA DIAGNÓSTICA EN UN DETERMINADO PADECIMIENTO, ES INDISPENSABLE DETERMINAR CUAL ES SU SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD EN RELACIÓN CON ESA ENFERMEDAD.

• LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SON ÍNDICES QUE SEÑALAN LA EFICACIA DE ESTA PARA ESTABLECER O DESCARTAR UN DIAGNÓSTICO DETERMINADO.

• EL CLÍNICO DEBE CONOCER CON CIERTA PRESICIÓN TALES VALORES DE LAS PRUEBAS QUE MANEJA, PARA DAR EL PESO RESPECTIVO A SUS DESICIONES TOMADAS.

• AL PRACTICAR UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SE OBTIENE POR LO MENOS DOS RESULTADOS: POSITIVO (CUANDO SE CONSIDERA QUE SE TIENE LA ENFERMEDAD) Y NEGATIVO (CUANDO NO SE TIENE LA ENFERMEDAD).

EXISTEN CUATRO RESULTADOS, DOS CORRECTOS Y DOS INCORRECTOS.

• SON CORRECTOS CUANDO SE PRESENTA LA ENFERMEDAD (POSITIVA) Y EN AUSENCIA DE ELLA (NEGATIVA).

• ES INCORRECTA CUANDO EN AUSENCIA DE LA ENFERMEDAD LA PRUEBA ES POSITIVA (FALSO POSITIVO) Y CUANDO EN PRESENCIA DE LA ENFERMEDAD LA PRUEBA ES NEGATIVA (FALSO NEGATIVO)

ENFERMEDADPRESENTE AUSENTE

NEGATIVA

POSITIVA

PRUEBA VERDADEROSNEGATIVOS

FALSOSPOSITIVOS

FALSOSNEGATIVOS

VERDADEROSPOSITIVOS

SELECCIÓN DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA CON BASE A SU SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

• SE BUSCA SENSIBILIDAD ALTA CUANDO LA ENFERMEDAD ES DE MAL PRONÓSTICO Y NO DEBE PASAR INADVERTIDA, SOBRE TODO SI SE CUENTA CON TRATAMIENTO EFECTIVO PARA EL PADECIMIENTO.

• CUANDO SE QUIERE DESCARTAR UNA ENFERMEDAD DE MAL PRONÓSTICO Y SE TIENEN DOS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO, ES PREFERIBLE UTILIZAR LA QUE TENGA UN ÍNDICE DE SENSIBILIDAD MÁS ALTO.

• EN EL CASO DE UNA NEOPLASIA MALIGNA SE REQUIERE UNA PRUEBA MUY ESPECÍFICA QUE TENGA POCOS RESULTADOS FALSOS POSITIVOS, PARA QUE NO ORIGINE PROBLEMAS AL INDIVIDUO O SU FAMILIA SIN NINGUNA JUSTIFICACIÓN.

VALORES DE PREDICCIÓN

ADEMÁS DE TENER LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD, SE REQUIERE CONOCER:

• SI LA PRUEBA ES POSITIVA EN UN INDIVIDUO, QUE PROBABILIDAD HAY DE QUE EL SUJETO REALMENTE TENGA EL PADECIMIENTO (VALOR DE PREDICCIÓN EN UNA PRUEBA POSITIVA - Vp+).

• SI LA PRUEBA ES NEGATIVA EN UN PACIENTE, QUE PROBABILIDAD HAY DE QUE EL INDIVIDUO SUFRA EL PADECIMIENTO (VALOR DE PREDICCIÓN EN UNA PRUEBA NEGATIVA – Vp-).

• EL VALOR DE PREDICCIÓN DE UNA PRUEBA VARÍA SEGÚN LA PREVALENCIA EXISTENTE EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA.

• LA PREVALENCIA DE UNA ENFERMEDAD ES LA PROBABILIDAD DE TENER O PRESENTAR EL PADECIMIENTO.

• DE ESTE MODO, LOS VALORES DE PREDICCIÓN POSITIVO Y NEGATIVO DEBEN APLICARSE A LA MISMA POBLACIÓN DE DONDE SE ESTIMÓ LA PREVALENCIA.

PRUEBAS DE TAMIZ O ESCRUTINIO• SON AQUELLAS QUE SE APLICAN A TODA LA

POBLACIÓN ASINTOMÁTICA O A UN GRUPO DE POBLACIÓN EN RIESGO PARA DIAGNOSTICAR UN PADECIMIENTO CUYA MORBILIDAD Y MORTALIDAD PUEDEN DISMINUIRSE SI LA ENTIDAD SE DETECTA Y TRATA EN FORMA OPORTUNA.

• PARA DECIDIR SI SE LLEVA A CABO LA PRUEBA DE ESCRUTINIO O TAMIZ SE DEBEN TOMAR EN CUENTA:

A. EL PADECIMIENTO DEBE SER MUY FRECUENTE, PARA JUSTIFICAR EL ESFUERZO QUE SE VA A REALIZAR.

B. EL PRONÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES DEBE SER GRAVE, QUE PRODUZCA INCAPACIDAD, GRANDES MOLESTIAS Y/O UN ELEVADO COSTO FINANCIERO.

C. DEBE EXISTIR ALGÚN TRATAMIENTO EFICAZ, Y DISPONIBLE PARA UTILIZARSE.

D. DEBE EXISTIR UN PERIODO SUFICIENTE ENTRE EL MOMENTO DE LA DETECCIÓN Y LA APARICIÓN DE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS.

E. DEBE HABER UNA DIFERENCIA IMPORTANTE EN EL PRONÓSTICO, SI SE ATIENDE AL INDIVIDUO EN LA ETAPA ASINTOMÁTICA O EN LA FASE DE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS.

F. LA PRUEBA DIAGNÓSTICA DEBE TENER SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ALTA, DE FACIL APLICACIÓN, BAJO COSTO, SEGURA, Y ACEPTADA POR EL PACIENTE Y QUIEN LA APLICA.

COMPARACIÓN ENTRE VARIAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• EN TODO NUEVO PROCEDIMIENTO O CON EL USO DE NUEVOS EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO, ES INDISPENSABLE REALIZAR CUANTO ANTES LA DETERMINACIÓN DE SU VALOR REAL EN RELACIÓN CON OTROS MÉTODOS.

• PARA APLICAR ESTAS PRUEBAS DEBERA DE:

1. DETERMINAR LOS FACTORES QUE SE VAN A COMPARAR ENTRE LAS PRUEBAS (sensibilidad, especificidad, valores de predicción, costo económico, tiempo de utilización, personal especializados que se requiera, complejidad del equipo, molestias para el paciente, facilidad para interpretar la prueba, etc.).

2. DEFINIR CON PRESICIÓN LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN (signos y síntomas específicos, grupo de edad o riesgo, etc.).

3. REALIZAR LAS PRUEBAS QUE SE DESEAN COMPARAR EN LOS MISMOS PACIENTES .

4. REVISAR SI PRESENTAN O NO ALTERACIONES EN LOS GRUPOS SELECCIONADOS (la revisión de la información se realiza sin ningún prejuicio).

5. HACER UN ANALISIS COMPARATIVO, UTILIZANDO LOS PROCEDIMIENTOS ESTADISTICOS APROPIADOS, PARA CADA VARIABLE EN ESTUDIO.

ALTERACIONES Y SESGOS

• ES RECOMENDABLE REALIZAR LA APLICACIÓN DE LAS PRUEBAS TANTO A SANOS COMO A ENFERMOS, PARA PODER COMPARAR LOS RESULTADOS Y EVITAR INTERPRETACIONES ERRONEAS (v.gr.: eeg, ecg, usg, tac, etc.).

ORDEN DE PRACTICAR LOS ESTUDIOS

• ES INDISPENSABLE ESTABLECER UN ORDEN DE APLICACIÓN DE CIERTAS PRUEBAS, QUE A UN COSTO MENOS Y CON MÍNIMO DE MOLESTIAS PARA EL PACIENTE, DEFINAN EL DIAGNÓSTICO.

• DEFINIR EL ALGORITMO DIAGNÓSTICO, ejemplo:

ULTRASONIDODE VESÍCULA

NEGATIVO

POSITIVO CIRUGIA

POSITIVADUDOSO

NEGATIVOCOLECISTOGRAFÍA

CIRUGIA

OBSERVACION

TAREAEN GRUPOS DE TRES o CUATRO ALUMNOS IDENTIFICAR:A. TRES PRUEBAS DE TAMIZAJE QUE SE ESTÉN

REALIZANDO EN LA POBLACIÓN (nombre de la institución, nombre de la prueba, objetivo de la detección, resultados, beneficios)Hospital General SSG, Centro de Salud, IMSS, ISSSTE, SDN, privado

A. ELABORAR UN DIAGRAMA DE DESICIÓN EN LA APLICACIÓN DE ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE DE UNA ENFERMEDAD ESPECÍFICA (nombre de la enfermedad, tipo de estudio o prueba inicial, subsecuente, decisión terapéutica)

B. ENTREGAR EN UN MAXIMO DE TRES CUARTILLAS (¿fecha?).