10-02-2010 TESIS LAZARO FINAL 1 -...
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i UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL ‘’ LISANDRO ALVARADO’’ VALOR PREDICTIVO DEL GROSOR DEL MUSCULO DETRUSOR Y LA FRACCIÓN RESIDUAL POSMICCIONAL EN VARONES CON OBSTRUCCIÓN INFRAVESICAL, SERVICIO DE UROLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. LÁZARO ROJAS RODRÍGUEZ. Barquisimeto, 2010
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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL ‘’ LISANDRO ALVARADO’’
VALOR PREDICTIVO DEL GROSOR DEL MUSCULO DETRUSOR Y LA FRACCIÓN RESIDUAL POSMICCIONAL EN VARONES CON OBSTRUCCIÓN
INFRAVESICAL, SERVICIO DE UROLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
LÁZARO ROJAS RODRÍGUEZ.
Barquisimeto, 2010
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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL ´´ LISANDRO ALVARADO´´
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSGRADO DE UROLOGÍA
VALOR PREDICTIVO DEL GROSOR DEL MUSCULO DETRUSOR Y LA FRACCIÓN RESIDUAL POSMICCIONAL EN VARONES CON OBSTRUCCIÓN
INFRAVESICAL, SERVICIO DE UROLOGIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
Trabajo presentado para optar al grado de especialista en Urología.
LÁZARO ROJAS RODRÍGUEZ.
Barquisimeto, 2010
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APROBACIÓN DEL TUTOR
En mí carácter de tutor del trabajo titulado: VALOR PREDICTIVO DEL GROSOR
DEL MUSCULO DETRUSOR Y LA FRACCIÓN RESIDUAL POSMICCIONAL EN
VARONES CON OBSTRUCCIÓN INFRAVESICAL, SERVICIO DE UROLOGIA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”, presentado el
Dr. Lázaro Rojas Rodríguez para optar al grado de especialista en Urología, considero que
dicho trabajo reúne los requisitos y meritos suficientes, para ser sometido a la presentación
pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
Barquisimeto a los 12 del mes de febrero del 2010.
___________________ Dr. Víctor Galarreta
Tutor
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VALOR PREDICTIVO DEL GROSOR DEL MUSCULO DETRUSOR Y LA FRACCIÓN RESIDUAL POSMICCIONAL EN VARONES CON OBSTRUCCIÓN
INFRAVESICAL, SERVICIO DE UROLOGIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
Por: LÁZARO ROJAS RODRÍGUEZ
Trabajo de grado aprobado
_______________________ _____________________ Dr. Víctor A. Galarreta Dr. Heberto Andrade Tutor
_________________________ Dra. Elexia Coronel
Barquisimeto, ------- de ----------------- de 2010
v
DEDICATORIA
El presente proyecto de investigación,
es el fruto del infinito amor e
inspiración que me brinda mi viejo,
madres, esposa y en especial,
mis hijas… mi gran orgullo.
vi
AGRADECIMIENTO
Infinito agradecimiento a Dios, Mi Familia, al Maestro y Adjuntos; Colegas
Residentes, Personal de Enfermería y Coordinación del Servicio de Urología del Hospital
Central Universitario “ Antonio María Pineda”, por su invalorable apoyo, cooperación y
orientación hacia la realización y culminación del presente trabajo, sobre todo, en mí
formación como Urólogo.
Que Dios les pague….solo él podría hacerlo.
vii
ÍNDICE GENERAL
TÍTULO Pag. RESUMEN...................................................................................................................... INTRODUCCIÓN...........................................................................................................
x 1
CAPÍTULO I
II
III
IV
V
EL PROBLEMA Planteamiento del Problema............................................................. Objetivos
Generales................................................................................... Específicos.................................................................................
Justificación e Importancia............................................................... MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación...................................................... Bases Teóricas.................................................................................. Bases Legales................................................................................... Operacionalización de las Variables................................................
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación....................................................................... Población.......................................................................................... Muestra............................................................................................ Criterios de inclusión....................................................................... Criterios de exclusión...................................................................... Procedimiento.................................................................................. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos.......................... Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos........................
RESULTADOS........................................................................................ CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones..................................................................................... Recomendaciones.............................................................................
3 6 7 7 10 12 20 22 23 23 23 24 24 24 25 26 27 31 33
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ ANEXOS.........................................................................................................................
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ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO PÁG. 1 Distribución de los pacientes con síndrome de
obstrucción infravesical (SOI) según la edad....................
28
2 Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según la fracción residual posmiccional (FRP) y el uroflujo simple (US)..................
29
3 Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según el grosor del musculo detrusor (GMD) y el uroflujo simple (US).........
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ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO PÁG.
1 Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según la edad....................
28
2 Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según la fracción residual posmiccional (FRP) y el uroflujo simple (US)..................
29
3 Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según el grosor del musculo detrusor (GMD) y el uroflujo simple (US).........
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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO EN UROLOGIA .
VALOR PREDICTIVO DEL GROSOR DEL MUSCULO DETRUSOR Y LA FRACCIÓN RESIDUAL POSMICCIONAL EN VARONES CON OBSTRUCCIÓN
INFRAVESICAL, SERVICIO DE UROLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
Autor: Lázaro Antonio Rojas Rodríguez. Tutor: Víctor A. Galarreta B.
RESUMEN
Este trabajo ha demostrado la capacidad predictiva del grosor del músculo detrusor (GMD) y la fracción residual posmiccional (FRP) en pacientes con obstrucción infravesical, síndrome que revela una incidencia del 40% a los 40 años y va en aumento con la edad hasta alcanzar el 90% a los 80, se diagnostica comúnmente con los estudios urodinámicos cuyo uso está limitado debido a su alto costo, poca disponibilidad y por el complejo análisis de sus datos, haciendo que se utilicen los procedimientos ecosonograficos por su disponibilidad, bajo costo, alta sensibilidad y especificidad en la evaluación de los parámetros urológicos. Este estudio se llevó a cabo con una muestra no probabilística de tipo intencional, en el Servicio de Urología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el lapso de Octubre 2009 a Enero 2010. Fueron incluidos en el estudio, cuarenta y ocho (48) hombres entre 47-83 años de edad (media: 65 años), a quienes se les practicó ecosonograma vesical transabdominal y uroflujometria simple. En el 88% (30) de estos pacientes cuyos valores de la FRP estaba aumentada, se descubrieron parametros obstructivos en el uroflujo, así mismo, se observó concordancia de los resultados entre la FRP y el uroflujo en un 87% . Al evaluar el GMD, se demostró que el 79% (26) de los pacientes con aumento del GMD tenían alteraciones del uroflujo, este hecho, representa una correlación del 80% entre ambos estudios, elevándose el porcentaje hasta un 86% en casos de aumento severo. De lo anterior, permite concluir que la determinación ecosonográfica del GMD y la FRP representan dos parámetros altamente confiables para el diagnostico de la obstrucción infravesical. Por lo tanto, el médico en formación y especialista, deberían ser utilizados rutinariamente como herramienta de estudio inicial para los pacientes que consultan esta patología obstructiva. Palabras Claves: grosor del musculo detrusor, fracción residual posmiccional, obstrucción infravesical.
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INTRODUCCIÓN
Desde que el ser humano tomo conciencia de su historia, los investigadores han
tratado de demostrar a través de los siglos, que los conocimientos obtenidos mediante la
observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados, son los que dieron origen a
las ciencias médicas y a las que se vinculan con el manejo y tratamiento de las patologías
que padece el aparato urinario del hombre. Tal afirmación, inicia con los escritos que se
remontan al antiguo Egipto.
Hoy, del grupo de enfermedades que afectan al tacto urinario del hombre, destacan
por su elevada incidencia y prevalencia las asociadas con el Síndrome Obstructivo Urinario
Bajo (SOUB) y que suelen presentarse de manera inevitable con el aumento de la edad. La
seguridad del concepto anunciado es por el avance de las ciencias médicas en el último
siglo, que hicieron incrementar la expectativa de vida en la mayor parte de la población
mundial, creándose una extraña paradoja que se presenta con la probabilidad que ocurran
muchas enfermedades obstructivas del tracto urinario inferior.
La cualidad de longevo, se consiguió gracias a un conjunto de factores que van de la
mano con el avance de la medicina. Este progreso, se ha conseguido por el
perfeccionamiento de un cumulo de tecnologías que permitieron cumplir con los
diagnósticos precisos y por elaborar instrumentos urológicos cada vez menos traumáticos;
de los que destaca el ecosonograma como el método imagenológico que simboliza a la
herramienta no invasiva, accesible, de alta sensibilidad y de bajo costo por excelencia.
Condiciones que favorecen al estudio, tratamiento y seguimiento de las patologías
urológicas.
Otro de los métodos utilizados en los diagnósticos urológicos, es la urodinámia, que
según la Sociedad Internacional de Continencia, es el estudio de la Morfología, Fisiología,
Bioquímica e Hidrodinámica del transporte de la orina. Este procedimiento se realiza
preferentemente para estimar el estado en que se halla el tracto urinario inferior. Un estudio
o test urodinámico, es ejecutado para valorar en forma objetiva el funcionamiento del tracto
urinario superior, pero mayormente para valorar el inferior (vejiga y esfínter uretral), tanto
en la fase de llenado como en la fase de vaciamiento. Se suele practicar en pacientes con
trastornos de la micción, como en la incontinencia urinaria, en pacientes con síntomas
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obstructivos, en enfermedades neurológicas, en niños o como una valoración preoperatoria
de pacientes con prolapsos uterinos.
En la literatura, la urodinámia está considerada como el patrón de oro para determinar
las alteraciones de la micción. La urodinámia es un estudio dinámico del transporte,
almacenamiento y evacuación de la orina por el meato urinario. Combina diferentes tests,
que usados individualmente o colectivamente, pueden dar información del funcionamiento
del tracto urinario bajo.
Pero el mayor ardid para precisar el diagnóstico de una patología obstructiva, es
adquirir las habilidades, destrezas y conocimientos, facultades que obligan al reto más
trascendental que todo facultativo podría aceptar en una institución. Si esto es así, el
manejo y desempeño que se tenga con los pacientes obstruidos, será cada vez mejor.
De lo anteriormente expuesto, surgió esta investigación que determino el valor
predictivo del grosor del musculo detrusor y la fracción residual posmiccional en varones
con obstrucción infravesical que acudieron a la consulta del Servicio de Urología del
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Octubre 2009 - Enero 2010. La
capacidad predictiva de los parámetros anteriormente mencionados, fue determinada con un
método ecosonográfico sencillo y se obtuvo con esta investigación la máxima información
relacionada con las variaciones de anormalidad, que son el fiel reflejo de las alteraciones
que se originan en un proceso obstructivo infravesical.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
Con toda seguridad se puede afirman que los primeros humanos también padecieron
al igual que los de hoy, de trastornos ocasionados por la obstrucción del flujo de la orina.
Igualmente se ha podido indagar que los primeros registros escritos se remontan a la época
de los Egipcios, hace unos 7.000 años, quienes describieron la enfermedad a la edad que
obstaculizaba la expulsión adecuada de la orina; según los estudios publicados por Patrick
W et al, en el 2004.
Desde entonces, los conocimientos acerca de la etiología que ocasiona la obstrucción
del tracto urinario inferior, se han extendido mucho, permitiendo que se desarrolle un
conjunto de teorías y técnicas que facultan el aprovechamiento práctico del conocimiento
científico. Tecnologías que han llevado a concebir instrumentos causantes de poco trauma y
equipos de exploración para conseguir un diagnóstico sofisticado y un tratamiento más
exacto en el ámbito de la urología.
Se sabe que las alteraciones anatómicas y fisiológicas implicadas en la obstrucción
infravesical, son complejas y que están implicadas en la pérdida del equilibrio que posee el
mecanismo normal de la micción, que aparecen a causa de las enfermedades que alteran el
flujo de salida vesical, generando modificaciones morfológicas y funcionales del aparato
urinario inferior con notable repercusión en el superior, que son progresivas, constantes e
irreversibles de no ser corregido el factor que las desencadenan (Patrick W et al 2004).
Cuando Fong M. et al, en el 2005, publicaron sus estudios experimentales a nivel
internacional, demostraron que el peso vesical aumenta después de la obstrucción
infravesical. Estos experimentos corroboraron un incremento de 10 veces el peso vesical,
en vejigas de ratas después de 6 semanas de obstrucción parcial de orina, representando
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este aumento, el espesor del musculo detrusor como respuesta compensadora de dicha
obstrucción.
También se sabe que la obstrucción infravesical provoca cambios funcionales en la
sintomatología miccional en los pacientes afectos. Estos cambios son atribuidos a las
alteraciones histopatologías del musculo detrusor que se traducen en modificaciones
estructurales. Se afirma que estas alteraciones son de dos tipos: sobre el elemento contráctil
del detrusor (miocito) y sobre el elemento estructural y de sostén (matriz extracelular)
(Fong M et al 2005).
Por otra parte, Patrick, W. et al, en el 2004, aseguran que existen hombres mayores
de 40 años que pueden presentar un SOUB hasta en un 40%, y que ese porcentaje se
mantiene con una relación que es directamente proporcional con la edad y a partir de ese
momento. Mencionan también, que la prevalencia de los síntomas obstructivos del tracto
urinario inferior relacionados con el tamaño glandular prostático, se incrementa con la
edad. Otras informaciones reportan que dicho síndrome se presenta con un 2 a 4 % anual
entre todas las sintomatologías urológicas a nivel mundial. En los países sudamericanos las
tasas del SOUB, han alcanzado dígitos algo más elevados, un 6% en algunos de ellos,
según cifras presentadas por la OMS. Oficialmente en Venezuela y en la región
Centroccidental, no se disponen de datos epidemiológicos actualizados, los últimos
informes fueron publicados en el año 2000 y son similares a los que reporta la OMS para
Latinoamérica.
Según los datos obtenidos de los registros de la Dirección Regional de Salud del
Estado Lara 2006, en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, el control de
este tipo de pacientes en la consulta, representa el 24% del total de las patologías manejadas
por el Servicio de Urología anualmente, lo que refleja en la actualidad, cuán importante
sigue siendo este síndrome en nuestro medio.
Una vez finalizado el esbozo de los conceptos anteriores, y con el objetivo primordial
de ser cada vez menos invasivos, más precisos y al mismo tiempo obtener mejores
resultados, comienza el estudio y la utilización de los métodos imagenológicos que poseen
un papel estelar en el diagnóstico urológico, empezando con los estudios más sencillos
como la radiografía de abdomen simple, hasta los más complejos como la tomografía
5
computarizada trifásica, metodología que aporta una información anatómica estática y
funcional al incorporar los medios de contraste (Patrick W et al 2004).
La ecosonografía destaca como un método diagnóstico indoloro y no invasivo que
permite la evaluación anatómica del tracto urinario con alta precisión (Patrick W et al
2004), este hecho es conocido desde que se masificó su uso y es por lo que realmente se
utiliza como un método de primera elección, capaz de aportar una información de gran
utilidad para decidir la conducta en un alto número de pacientes.
En la actualidad se han desarrollado procedimientos que permiten valorar
ecosonograficamente el grosor de la pared vesical y deducir de éste, el peso vesical. Una de
las técnicas se efectúa mediante un transductor abdominal con el que se hace una
ecosonografía vesical hipogástrica en decúbito supino, obteniéndose tres medidas del
grosor vesical, de las que se utiliza una medida promedio con alta precisión y seguridad
diagnostica.
Desde el momento en que Mc Guire EJ et al, en 1996, publicó un artículo
comparando los resultados urodinámicos con la videourodinamia, la urodinámia es
considerada como el patrón de oro para determinar las alteraciones de la micción, es
lamentable que sólo el 10% de los hospitales públicos del país, realicen estos estudios y en
los pocos centros privados de salud donde se logran ejecutar, están limitados por su alto
precio, por ser escasamente accesible y por el complejo análisis de sus resultados para la
reducida cantidad de urólogos que se dedican a esta disciplina, hechos que limitan su uso y
reafirman la tendencia actual, de utilizar con más frecuencia la ecosonografía para el
diagnostico de las enfermedades obstructivas del tracto urinario inferior.
La urodinámia es considerada patrón de oro para determinar las alteraciones de la
micción, pero en nuestro medio es poco accesible, de alto precio y de un análisis complejo
para la mayor parte de los urólogos en los centros hospitalarios del país, hechos que están
limitado su uso y reafirmado la tendencia actual de utilizar con más frecuencia la
ecosonografía para diagnosticar las enfermedades del tracto urinario inferior. Kelly C et al
2000, certificaron que la ecosonografía es un método de exploración que favorece al
paciente afectado, porque ayuda a conocer precozmente la naturaleza de la enfermedad
establecida y porque disminuye la morbilidad que se asocia a un diagnóstico tardío y a los
largos días de hospitalización, además afirman que este método no invasivo aporta una
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información precisa de la enfermedad que el médico debe obtener, por lo que el tratamiento
superará con creces los niveles de curación y la calidad de vida de la persona afectada .
Asimismo, se afirma que los test urodinámicos proporcionan los elementos
suficientes y confiables para determinar la etiología que desencadena un cuadro obstructivo
del tracto urinario inferior, pero a la vez, son altamente costosos y su disponibilidad no está
al alcance de la mayoría de los centros públicos del país, por lo que la mayoría de urólogos
no lo utiliza como rutina (Kelly C et al 2000). Esta situación está causando un incremento
en el tiempo de evaluación y retardo en la aplicación de los tratamientos adecuados.
Tomando en cuenta los eventos anteriormente expuestos, se está hablando en los
últimos años, de motivar la investigación de los parámetros anatómicos y funcionales
obtenidos con los procedimientos ecosonográficos convencionales, para que se traduzca en
una metodología diagnostica más accesible, menos costosa y que aportaría una información
comparable con la que procesa el método urodinámico, disminuyendo drásticamente los
periodos de evaluación del paciente y el tiempo de hospitalización sin que se incremente las
fallas que afectan al diagnostico y al tratamiento adecuado, mejorando de este modo la
evolución clínica del paciente.
Se logró demostrar a través de esta investigación, la capacidad predictiva del grosor
de la pared del músculo detrusor y la fracción residual posmiccional en el diagnóstico de la
obstrucción infravesical en varones, con lo que se está brindando a los urólogos del
Servicio de Urología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda y del país,
una información veraz que les permita optimizar su ejercicio médico, beneficiando
directamente al delicado manejo del paciente del obstruido e indirectamente a las labores
del personal que se ven involucradas en el tratamiento, representando ahorros importantes
en el presupuesto hospitalario nacional.
Objetivos de la investigación
Objetivo General
Evaluar la capacidad predictiva del grosor del musculo detrusor y la fracción residual
posmiccional en el diagnostico de obstrucción infravesical en varones que acuden a
7
consulta del Servicio de Urología del Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”.
Objetivos Específicos
1. Establecer la frecuencia de los pacientes con obstrucción infravesical.
2. Evaluar el grosor del músculo detrusor de los pacientes.
3. Evaluar la fracción residual posmiccional de los pacientes.
4. Determinar el grado de obstrucción de los pacientes.
Justificación
El interés por el valor predictivo del grosor del músculo detrusor y la fracción
residual posmiccional en la obstrucción infravesical, radica en conocer el grado de utilidad
primario para la patología más tratada en nuestro medio, y que reúne un número infinito de
conocimientos especializados y escasamente conocidos. Por este motivo, resulta de gran
importancia para el especialista en urología, tener una noción de los fundamentos teóricos y
prácticos de la urodinámia y ecosonografía urológica. Este trabajo provee al estudiante de
medicina, residentes y médicos de otras especialidades interesados en el área de la micción,
de las herramientas básicas necesarias para abordar y comprender los problemas
fisiopatologícas del tracto urinario inferior a los que se enfrentarán en el desempeño
práctico de sus actividades profesionales y de investigación. De igual manera, permite que
el residente en urología se capacite para que pueda continuar estudios más avanzados en las
áreas de aplicación mencionadas.
Esta indagación esclareció los conocimientos que se puedan obtener de un método de
exploración más sencillo, útil, accesible y que defina con gran exactitud las patologías
causantes de obstrucción, al igual que los métodos más complejos. Es el ecosonograma, el
procedimiento que permitirá localizar las alteraciones morfológicas y funcionales causantes
de obstrucción infravesical. Estos conocimientos se alcanzaran mediante la determinación
del grosor de la pared del detrusor y la fracción residual posmiccional, permitiendo realizar
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un diagnóstico de obstrucción con elevadas tasas de confiabilidad y seguridad (Fong M et
al 2005).
Los resultados de estas investigaciones permitirán a los urólogos a diseñen pautas y
formular protocolos que les ayuden a diagnosticar la obstrucción infravesical en varones
que acudan a la consulta de los diferentes Servicios de Urología de país. Permitiéndoles
manejar de forma práctica y reglada los problemas urológicos en aquellas instituciones
públicas y privadas de salud que no posean un arsenal urodinámico moderno y actualizado.
Se sabe que el diagnóstico definitivo de la obstrucción infravesical, depende de la
información detallada que arrojen las pruebas urodinámicas sobre la vejiga y uretra, sin
necesidad de hospitalizar, sedar o anestesiar al paciente. Asombrosamente, cualquier
estudio urodinámico sigue siendo costoso, poco accesible y de manejo altamente
especializado y practicado en escasos centros hospitalarios del país, lo que hace limitar su
uso en forma masiva. Esta situación causa un incremento en el tiempo de evaluación y un
retardo en la aplicación de los tratamientos adecuados, una realidad que será revertida con
la información que proporcione la presente investigación. Justificándose esta investigación
que logro realizar un diagnóstico preciso a través de un método no invasivo, confiable y de
bajo costo, en varones que presentaban obstrucción infravesical y acudieron al Servicio de
Urología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto.
El desconocimiento y la inseguridad son los mayores obstáculos para popularizar el
impacto que tienen los métodos de exploración urológicos. Actualmente, los
procedimientos menos invasivos, son los más utilizados en los pacientes que soportan un
problema del tracto urinario; diagnosticar las enfermedades obstructivas, colmadas de
atención, de apoyo y con el menor sufrimiento del paciente, fue la finalidad de esta
investigación. Se ha descubierto que la utilización inadecuada de los estudios de
exploración, es por el exceso o falta de confianza en las tecnologías actualizadas, este
trabajo de investigación rebatirá los mitos que limitan su manejo y recomendará su
aplicación en los pacientes obstruidos, completará la falta de información de la enfermedad
en el grupo afectado, la desinformación de sus familiares, los miedos en torno a la
exploración que provoca el médico tratante, los prejuicios que existen en la prestación de
salud pública, así como la tendencia social a determinar culpas ante lo desconocido o
aquello que está asociado con los diagnósticos reprobados.
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A partir de las premisas anteriores, efectuar esta investigación transversal se justifico,
porque la información que aporto será de alto nivel de evidencia, para que pueda ser
trasmitida a otros médicos y con seguridad la utilicen en sus diagnósticos urológicos. Se
demostró que el ecosonograma es una herramienta valiosa que ayuda a los juicios
urológicos. La información que se obtuvo podrá ser divulgada en los institutos hospitalarios
públicos y privados del país, con la finalidad de garantizar una calificación más confiable
del SOUB, en el menor tiempo posible y disminuyendo las complicaciones diagnosticas
para optimizar el tratamiento en este tipo de pacientes.
10
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación
La importancia y utilidad de la ecosonografía como un método de diagnostico
altamente sensible en el área de la urología, se conoce desde hace 40 años
aproximadamente cuando empieza el auge por el uso de esta herramienta imagenológica.
Es un método capaz de aportar una información confiable y detallada de la morfología,
función y alteraciones que estén presentes en el sistema urinario (Patrick W et al 2000).
Por esta razón y por el alto volumen de distribución y disponibilidad en los últimos
años, a nivel internacional se están culminado numerosos trabajos de investigación que
pretenden valorar los diferentes parámetros que se obtienen con este método de imágenes y
que permiten realizar un diagnostico de obstrucción infravesical con alto valor de
confiabilidad.
Pareciera ser que lo anterior está orientado a disminuir la dependencia de los test o
estudios (uroflujometria y flujo presión) que usa la Urodinámia, que han demostrado a
través del tiempo ser los de mayor confiabilidad para aclarar los trastornos propios de la
micción, pero con limitaciones importantes para imponer el hábito como método de rutina.
Las restricciones son: la escasa disponibilidad de equipos para ejecutar los test en las
instituciones públicas del país, lo complejo de su interpretación después de finalizado el
estudio y los elevados costos que limitan su uso.
Debe señalarse en razón de las premisas planteadas, que se han efectuando
evaluaciones de los parámetros obtenidos mediante la ecosonografía como: el volumen
prostático, residuo posmiccional y el grosor de la pared vesical para poder compararlos
entre sí, compararlos con el IPSS o con los estudios urodinámicos pertinentes. Los
resultados positivos de estas investigaciones justifican que existe una correspondencia
realmente mayor entre la FR y el Qmax. Estos resultados fueron medidos con los
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parámetros ecosonograficos presentados para la obstrucción infravesical, y se afianzan cada
vez más y garantizan que se continúe utilizando la ecosonografia en el diagnostico de las
patologías obstructivas infravesicales y en toda evolución posterior al tratamiento, como lo
reafirma la investigación llevada a cabo por Menon et al, en el 2000, al estudiar 93
pacientes con síntomas del tracto urinario inferior, en quienes se determinó la fracción
residual (FR) y comparó con el volumen residual posmiccional (VRP) mesurados por
ecosografía. Después de haber relacionado esos resultados con la uroflujometria simple; se
concluyó y probó que existe una correlación positivamente mayor entre la FR y el Qmax.
Representando este resultado, una información que orienta a la mayor capacidad
diagnostica para las patologías obstructivas.
Dentro del mismo orden de ideas, las publicaciones han continuado y los resultados
de estas investigaciones han calculado a través del ecosonograma, el grosor de la pared
vesical en adultos normales y en aquellos que tenían síntomas del tracto urinario inferior
(STUI) causados por la HPB. Una de estas investigaciones realizadas por Hakenberg y
cols. en el 2001, concluyó con una muestra de 138 pacientes, que la pared vesical en los
hombres es de mayor grosor y que aumenta con la edad y con los STUI causados por la
HPB.
Se podría resumir otra investigación concluida por Tanaka et al, en el 2001, quienes
midieron los volúmenes prostáticos (VP) y las cantidades de orina residual (OR) en 114
pacientes mayores de 50 años determinados con ecosonograma y los resultados los
relacionaron con el IPSS y la uroflujometria simple. El reporte de esta investigación dio un
valor predictivo del 90% para la obstrucción de salida vesical, con valores de VP >= 35ml;
OR>= 110ml; IPSS>= 30pts y un Qmax <= 8ml/seg.
Posteriormente Wem Chemg et al, en el 2003, al evaluar estos mismos parámetros en
un grupo de 50 pacientes con obstrucción del tracto de salida secundaria a la Hiperplasia
Prostática Benigna (HPB), consiguieron unos resultados que indicaban que a mayor FR,
mayor es el grado de obstrucción del tracto de salida, por lo que su determinación rutinaria
permitiría corroborar esta condición.
Esos resultados sugirieron que existe un importante valor predictivo asociado a los
parámetros estudiados, lo que motivó para establecer nuevas investigaciones en los últimos
años, destacan en este grupo, los elaborados por Isakay et al, en el 2007, quienes
12
estudiando un conjunto de 155 pacientes con STUI determinaron el grosor de la pared
vesical (GPV), el volumen prostático y el volumen urinario residual por ecosonografía,
comparando estos parámetros con la uroflujometria simple. En los reportes señalaron que
el GPV representa el parámetro con mayor capacidad predictiva de obstrucción demostrada
por uroflujometria.
Otros resultados similares han sido publicados por Oelke et al en el 2007, en una
investigación que utilizaron los parámetros anteriormente señalados, para estudiar a un
grupo de 170 hombres durante un período de dos años. Los resultados obtenidos indican
que el valor predictivo de obstrucción, alcanza desde un 89% hasta un 94% en
concordancia con los reportados por los estudios flujo-presión.
En Venezuela no se han encontrado estudios publicados con estas características, que
descarten o confirmen los resultados obtenidos a nivel internacional. Ante la categórica
información recopilada podemos afirmar que los parámetros urológicos obtenidos a través
de un ecosonograma han alcanzado un grado de confiabilidad tan elevado, que el
diagnóstico de obstrucción infravesical obtenido con este método posee una seguridad y
precisión extrema. La falta de información científica publicada en Venezuela que se
relacione con este tópico, llevo a realizar esta investigación con la particularidades, de ser
un estudio descriptivo de corte transversal que se efectuó con los varones que acudieron al
Servicio de Urología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, la
indagación aporto una información real de las características de la nuestra, permitiendo
obtener aspectos cada vez más relevantes y confiables que avalen la inclusión de esta
herramienta diagnóstica en el conjunto metodológico de emitir juicios de enfermedad en los
centros hospitalarios del país.
Bases teóricas
Se define como Síndrome Obstructivo del Tracto Urinario Inferior, al conjunto de
signos y síntomas causados por el impedimento para vaciar la orina de la vejiga. Hecho que
se le atribuye a los procesos oclusivos orgánicos o funcionales del tracto urinario inferior
(TUI), quienes provocan una disminución del flujo urinario en grado variable y una
disfunción del músculo detrusor que puede afectar directamente al tracto urinario superior,
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llegando a desarrollar inclusive, insuficiencia renal. La hiperplasia prostática benigna
representa la causa que con mayor frecuencia desencadena este síndrome, con una
incidencia del 30% a los 50 años y hasta de un 90% a los 80 años (Steel GS et al 2000).
Otras de las alteraciones asociadas al origen de éste síndrome son: las enfermedades
del cuello vesical, cáncer prostático, válvulas de la uretra posterior, disinergia
vesicoesfinteriana, estenosis uretral y la fimosis entre otras.
Los síntomas y signos relacionados con el Síndrome Obstructivo del Tracto Urinario
Inferior, se dividen en obstructivos (más relacionados) e irritativos, que llevaron a la
American Urological Association (AUA) a desarrollar un cuestionario de autoevaluación
útil y confiable que permite identificar aquellos pacientes que ameritan tratamiento y su
monitorización posterior (Emil T et al 2005).
De ello surge un cuestionario con identidad propia y ampliamente conocido,
International Prostatic Symptom Score (IPSS), por sus siglas en ingles. Este cuestionario
valora los mismos puntos que el índice de síntomas de la AUA y es quizá el método clínico
más confiable en la valoración de los pacientes antes, durante y después de la instauración
del tratamiento elegido.
Este cuestionario se centra en siete preguntas que tienen un valor de 0 a 5 puntos cada
una, por lo que la puntuación puede variar de 0 a 35. Si el puntaje total del cuestionario
arroja de 0 a 7, se considera (leve), de 8 a 19 (moderado) y de 20 a 35 puntos (severo).
Permite valorar la severidad de los problemas obstructivos e irritativos, así como la relación
entre la calidad de vida del paciente y los síntomas producto de los problemas urinarios
(Emil T et al 2005).
En relación a los síntomas obstructivos, se puede afirmar que están presentes en el
80% de los pacientes con trastornos de la micción y a los irritativos, le corresponde
solamente el 20%. (Emil T et al 2005).
El conjunto de síntomas y signos que conforman éste gran síndrome, no son más que
la expresión fisiopatología de la vejiga frente a una obstrucción del tracto de salida. La
vejiga como todo órgano muscular, tiene una respuesta ante todo aumento de la resistencia
uretral, con los mecanismos compensatorios de todo musculo en su inicio y con los
descompensatorios en etapas tardías si persiste el factor desencadenante (Steel GS et al
2000).
14
Morfología del músculo detrusor
Muchos autores aseveran que el primer cambio morfológico de la obstrucción infra
vesical es el aumento del diámetro de las células musculares lisas (Kim KM et al 1994).
Miocito
Se dice que la unidad funcional del detrusor es el fascículo muscular conformado por
grupos de 4 a 12 células o fibras musculares que están orientadas en la misma dirección.
En el interior de los fascículos existe un escaso e irregular depósito de colágeno,
algunas fibras de elastina y algunos fibroblastos.
Los haces musculares están formados por numerosos fascículos entrecruzados en
diferentes direcciones, solamente en el trígono están orientados al cuello vesical y uretra.
Los haces musculares se agrupan en una capa externa longitudinal, una capa media
circular y una capa interna longitudinal y se continúan con los haces de la uretra (Kim KM
et al 1994)
Matriz Extracelular
Es la responsable de la resistencia y elasticidad vesical, cuyos principales
componentes son el colágeno y la elastina que representan un modesto porcentaje dentro de
la estructura de la pared vesical, cumpliendo un papel funcional significativo en la
transmisión de la tención generada por las fibras musculares (Kim KM et al1994)
Está dividida en la matriz interfascicular que rodea a los fascículos musculares y en la
matriz intrafascicular que se encuentra en el interior de los haces musculares.
Colágeno
Es uno de los elementos que forma parte de la familia de las proteínas estructurales,
de morfología tridimensional y estructura helicoidal rígida y formada por tres cadenas de
polipéptidos (Cadenas alfa). Cada cadena es codificada por un gen diferente.
15
Se han identificado un total de 20 cadenas, las que combinadas producen hasta 15
tipos de colágenos.
El tipo I y tipo III, se denominan Colágeno Fibrilar y son los más comunes en la
matriz extracelular.
El tipo I forma grandes fibras y predomina en el tejido menos distensible. El tipo III
predomina en los tejidos que requieren mayor acomodación.
Su presencia y proporción determinan en gran medida la acomodación y resistencia a
la tensión de cada tejido (Kim KM et al 1994).
Elastina
Es el principal componente de la fibra elástica. El material es un Polipéptido que se
secreta en la matriz extracelular donde forma filamentos que se entrecruzan extensamente.
Se encuentra en el 90% del detrusor bajo forma Amorfa. No forma fibras y es responsable
de las propiedades viscoelásticas. El 10% restante bajo la forma Fibrilar. Formando fibras
situadas alrededor o en el interior del componente amorfo. Tiene una menor resistencia a la
fuerza de estiramiento, pero una buena elasticidad que contribuye a la acomodación (Kim
KM et al 1994).
Respuesta vesical a la obstrucción
Las evidencias actuales sugieren que la respuesta vesical a la obstrucción es
adaptativa. Muchos de los síntomas son tan sólo manifestaciones de las alteraciones
vesicales inducidas por la obstrucción, más que por la obstrucción al flujo en sí.
Se describe que estos cambios pueden encuadrarse en dos fases:
Fase I: Fase Compensadora
La obstrucción al flujo de salida vesical desencadenada mecanismos iníciales como
respuesta, encabezados por el aumento del tono adrenérgico y la fuerza contráctil para
vencer la resistencia uretral.
16
De persistir la obstrucción, se produce una hipertrofia del músculo detrusor (Aumento
del grosor de la pared vesical) que incrementa la fuerza contráctil para vencer la resistencia
uretral aumentada por la obstrucción.
La manifestación de esta fase está dada por la disminución del calibre y la fuerza del
chorro miccional (Chapple CR et al 1994).
Pueden progresar produciendo una intermitencia por agotamiento del músculo
detrusor hipertrofiado, que lleva al aumento del volumen residual que en principio no
estaba presente.
Fase II: Fase de Descompensación
La persistencia o aumento de la resistencia uretral por la obstrucción, desencadena el
debilitamiento del tono y la capacidad contráctil del musculo detrusor que lleva al aumento
del volumen residual posmiccional (Chapple CR et al 1994).
• Descompensación Aguda: Ocurre al disminuir transitoriamente la capacidad
contráctil del detrusor y por ende, del vaciamiento ante un llenado vesical rápido
y cuantioso que se expresa en una mayor dificultad y titubeo miccional, necesidad
de esfuerzo para iniciar la micción, chorro débil y fino con terminación de la
micción antes del vaciamiento total de la vejiga (aumento del volumen residual)
(Hulme NR et al 1995).
• Descompensación Crónica: Conforme se mantiene o aumenta la obstrucción, se
produce un desequilibrio mayor en la capacidad contráctil del detrusor que no
logra un vaciamiento adecuado. Esta persistente condición, produce una sobre
distención sostenida del mismo, que genera un adelgazamiento de la pared vesical
previamente hipertrofiada y una pérdida significativa de la capacidad contráctil
para el vaciado vesical. Se expresa por episodios de retención aguda o
incontinencia por rebosamiento (Hulme NR et al 1995).
17
Grosor del músculo detrusor (pared vesical)
En respuesta a la obstrucción del flujo de salida vesical, el musculo detrusor que es el
principal componente de la pared de la vejiga, puede llegar a sufrir un incremento que se ha
estimado hasta en 10 veces su valor normal.
Este incremento se produce en principio por la hipertrofia de la fibra muscular, la que
puede ser reversible si se corrige el proceso obstructivo. Posteriormente el incremento se
basa en el aumento del tejido conectivo (incremento del ratio colágeno/musculo)
generalmente irreversible que se expresa con la disminución de la contractibilidad y con el
aumento del volumen residual posmiccional.
El valor de normalidad del grosor del musculo detrusor (pared vesical) se obtiene
determinando el espesor de la pared con un volumen de llenado de 150 a 300cc, a través de
una ecosonografía transabdominal simple, y en tres (3) lugares diferentes (anterior, lateral
y posterior), y es el que se ubica entre los 3 a 5 mm de espesor con la vejiga llena (Hulme
NR et al 1995).
En aquellos casos donde ocurre una respuesta compensadora de obstrucción a la
salida vesical, el grado de respuesta se determina por el incremento del grosor de la pared
del detrusor, que llega incluso a valores que permiten establecer una clasificación de
anormalidad, en donde las dimensiones de 6 a 8 mm se consideraran aumentadas y
dimensiones por encima de 9 mm, aumento severo (Hakenberg OW et al. 2000).
Por último, pero igualmente importante es lo reportado de la investigación que
concluyó Cosgnove, DO y cols. en el año 2001, en donde demuestran que el espesor de la
pared vesical en adultos jóvenes que se encuentren sanos, se ubica entre los 3.08 a 3.35
mm
Volumen residual posmiccional (VRP)
Se define como la cantidad de orina remanente en la vejiga inmediatamente después
de completada la micción. Las muestras se describen con un alto grado de variabilidad
individual lo que ha traído controversia en su utilización clínica.
18
También los volúmenes elevados de orina han sido asociados con las altas tasas de
fracaso en el tratamiento médico, aunque no se haya logrado determinar con precisión, el
umbral del volumen predictivo de fallo (Roehrborn CG et al 1998).
La Fourth International Consultation recomendó que se determine el volumen
residual posmiccional (VRP) en el paciente obstruido, durante la evaluación inicial y
durante el control ambulatorio del tratamiento conservador.
El VRP se puede determinar a través de los métodos no invasivos, como el
ecosonograma, método exploratorio de mayor utilización en el gremio médico y por otro
que es calificado invasivo. El cateterismo vesical transuretral es un procedimiento de mayor
precisión pero más riesgoso y puede causar daño al tracto uretral explorado (lesión uretral,
infección urinaria y bacteriemia transitoria) (Denis L et al 1998).
Los estudios publicados sobre esta materia, han demostrado que no existe diferencia
estadísticamente significativa entre el VRP medido con ecosonografía y el VRP
determinado a través de cateterismos vesicales, lo que realza y garantiza el empleo de la
ecosonografía de manera generalizada (Roehrborn CG et al 1998).
Se consideran que los valores normales del VRP en los adultos jóvenes y sanos, son
aquellos que se ubican entre 0 y 5ml en el 78% de una población determinada, y hasta de
12ml en el 100% de los adultos sanos (Di Mare Jr et al 1963).
En algunas publicaciones recientes, se informa que al evaluar el VRP, se ha
descubierto que su uso es controvertido para valorar de forma rutinaria la obstrucción
infravesical, por las variaciones inter e intraindividuales que presenta y porque depende
mucho del volumen pre vaciado; por lo tanto, continúa la búsqueda y se investiga otros
parámetros alternativos más confiables donde destaca la Fracción residual posmiccional
(FR).
La FR, es un parámetro que se obtiene a través de un formula VRP x 100 / Vol.
prevaciado, al comparar los resultado con la uroflujometria se demostró que existe una
correlación estadísticamente mayor entre la FR y el Qmax, que los demostrados entre el
VRP y el Qmax. Encontrándose además, una relación directamente proporcional confiable
y sostenida entre la FR y el Qmax, como lo reportó Memon et al, en el año 2000.
Estaremos en presencia de una fracción residual posmiccional alterada, si los valores
serían mayores al 10% del volumen miccional total (Vol. Miccional + Vol. Residual).
19
Múltiples estudios han confirmado que el volumen residual posmiccional, se
considera como el segundo parámetro con mayor valor predictivo después de los estudios
urodinámicos y su determinación por los métodos no invasivos con la ecosografía
transabdominal, aporta alta precisión en los diagnósticos (Massagli TL et al 1990).
Uroflujometria
Es el registro electrónico de la velocidad del flujo urinario durante la micción. Es el
estudio urodinámico más simple, no invasivo, de fácil reproducción y documentado con un
registro gráfico, es objetivo y utilizado con mucha frecuencia para la evaluación
diagnóstica de los pacientes con síntomas del TUI (Sergio V et al 2003).
Los resultados del uroflujo no son específicos para la detección de la etiología de la
obstrucción, ya que las enfermedades que alteran el flujo de salida vesical pueden ser por
aumento de la resistencia uretral o/y por una disminución de la fuerza contráctil del
detrusor, lo que genera controversia en su uso como método diagnóstico confiable de
enfermedad (Sergio V et al 2003).
Se ha reportado valores de sensibilidad de flujo hasta de un 88% y de especificidad
hasta de un 76% (Sergio V et al 2003).
Para mayor confiabilidad de los resultados es imprescindible llevar a cabo el uroflujo
con volúmenes de orina mayores a 150 ml y menores de 400ml, explicándole al paciente
que realice el acto de la micción lo más natural posible, aportándole un ambiente
confortable, privado y que tome en cuenta el tiempo necesario para que se produzca la
micción y sólo después de difundir esta información por parte del facultativo, se procederá
a cumplir el procedimiento.
La uroflujometria imprime un registro automático que consta de los siguientes
parámetros:
1. Volumen Total expresado en mililitros (Vt)
2. Flujo promedio expresado en mililitros por segundo (Nave )
3. Flujo Máximo expresado en mililitros por segundo (Qmax )
4. Tiempo de Vaciamiento expresado en segundos (Tvac.)
5. Tiempo de Flujo expresado en segundos (Tf )
20
6. Tiempo de Flujo Máximo expresado en segundos ( Tfmax ) (Griffiths DL et al
1999).
Clasificación según los resultados del Qmax:
• Flujo Normal: Qmax >= 15 ml/ser.
• Flujo sospechoso: Qmax entre 10 – 15 ml/ser.
• Flujo Obstructivo: Qmax <= 10 ml/ser (Griffiths DL et al. 1999).
Se puede sintetizar diciendo que en otros tiempos, el examinador simplemente
observaba el acto de la micción, tomando nota de la fuerza del chorro urinario y extrayendo
conclusiones acerca de las posibilidades de obstrucción del tracto de salida. En la década de
los cincuenta, se hizo posible observar el tracto urinario inferior por medio de la
fluoroscopia durante el acto de la micción; y en la década de los sesenta, los principios de la
hidrodinámica se aplicaron a la fisiología del tracto urinario inferior y en estos diez últimos
años se ha logrado combinar estos métodos de exploración y diagnóstico donde destaca la
ecosonografía para el beneficio del hombre.
Bases legales
Los dilemas éticos que se presentan hoy en día en el ejercicio de la medicina, y el
incumplimiento de una series de normas que tienden a la protección de los seres vivos
sujetos a estudios experimentales, nos hace recordar que los pacientes tiene derecho a ser
informados sobre el estado de su enfermedad y evolución de la misma, también de las
alternativas, riesgos y pronósticos de tratamiento, al igual que su participación como
pacientes en los trabajos médicos de investigación. En caso tal, que los pacientes no deseen
o que no puedan manifiestamente recibir dicha información, ésta deberá proporcionarse a
sus familiares o personas legalmente responsables.
El paciente tiene derecho a la libre elección, previo consentimiento expresado por
escrito, ante la realización de cualquier investigación o proyecto médico que concierna con
su estado de salud. El consentimiento legítimamente declarado, de ninguna manera o
21
circunstancia significa la renuncia del paciente a sus derechos, ni exonera per se, la
responsabilidad legal medica o institucional, la falta del mismo configura un
incumplimiento grave de los deberes susceptibles de generar responsabilidad, por lo que se
ha establecido una serie de artículos regidos por:
La Ley del Ejercicio de la Medicina que establece en el artículo 46 y 52, El Secreto
Médico es inherente al ejercicio de la medicina y se impone para la protección del paciente.
Por lo tanto debe respetar los secretos aun después de la muerte de los enfermos.
El Código de Deontología Médica capítulo I de los deberes generales de los médicos
indica en sus Artículos. 1°, 2° 15° que el respeto a la vida y a la integridad de la persona
humana, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico.
El médico debe considerar como una de sus obligaciones fundamentales el procurar
estar informado de los avances del conocimiento médico, y no expondrá a su paciente a
riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o
emocionalmente.
En el artículo 83 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela
establece que la salud es un derecho y que el Estado promoverá y desarrollara políticas para
elevar la calidad de vida y acceso a los servicios.
Por lo antes expuesto los médicos nos vemos en la obligación de mantener una
formación continua, para ello estamos en la necesidad de realizar estudios basados en
métodos científicos sin causar daño ni violar los derechos del paciente.
22
Operacionalización de las variables
Variables
Dimensiones
Indicadores
Obstrucción infravesical
Grosor del detrusor
Fracción residual posmiccional
Normal De 3 a 5 mm
Aumentado De 6 a 8 mm
Aumento Sev. De _> 9 mm
Normal < 10%
Sospechoso 11-19%
Aumentado > 20%
Edad
� 40 años
40-50
51-60
61-70
71-80
>_ 81
23
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de investigación
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal según criterios de
Altman Douglas y Canales de 1997, en pacientes seleccionados que consultaron por
presentar signos y síntomas obstructivos del tracto urinario inferior y respondan el
cuestionario de IPSS según la American Urological Association del 2005.
Población
Todo paciente masculino adulto que acuda a la consulta externa del Servicio de
Urología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, desde junio hasta
diciembre del 2009. De acuerdo al promedio de pacientes con síntomas obstructivos del
tracto inferior en el 2008, el cual reporto 23 pacientes mensuales y 276 anuales.
Muestra
La muestra es no probabilística de tipo intencional, conformada por cuarenta y ocho
(48) hombres adultos que acudieron con signos y síntomas obstructivos del tracto urinario
inferior, a la consulta externa del Servicio de Urología del Hospital Central Universitario
Antonio María Pineda y representan el 18% de la población que consulto con igual
diagnostico a este centro de salud en un año, con lo cual se cumple con lo estipulado por
Hernandez Sampieri (1998), quien plantea como muestra significativa aquella que se ubica
entre el 15 y 30% de la población, que respondieron el cuestionario del IPSS y cumplieron
con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
24
Criterios de inclusión
1. Pacientes masculinos mayores de 40 años.
2. Pacientes con IPSS leve, moderado o severo.
3. Pacientes sin antecedentes de Diabetes Mellitus, Traumatismos.
raquimedulares, enfermedad de Párkinson, Cáncer genito-urinario y de
mielomeningocele.
4. Pacientes sin infecciones urinarias documentadas y sin litiasis urinaria.
Criterios de exclusión
1. Signos de irritación peritoneal difusa o localizada
• Dolor abdominal generalizado, continuo y con irradiación hacia los
hombros.
• Defensa muscular involuntaria y generalizada
• Hipersensibilidad a la percusión
2. Deterioro importante del estado general, toxico, taquipnéico, taquicárdico,
hipotenso y febril. (SÉPTICO)
3. Signos de Pielonefritis Aguda o Insuficiencia Renal
4. Con sonda uretro-vesical permanente.
Se solicito por medio de un documento escrito, la autorización del Coordinador
Docente de la UCLA y del Jefe de Servicio de Urología del Hospital Central Universitario
Antonio María Pineda, para que permitan realizar el estudio prospectivo oportuno.
Una vez que termine el interrogatorio del paciente en consulta externa del Servicio de
Urología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda y se verifico que
cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Se les explico previamente y de forma
detallada, el propósito del estudio, el procedimiento y que manifieste voluntariamente su
consentimiento por escrito y firmado.
Posteriormente se le planifico a cada paciente un cronograma para realizar en el área
dispuesta para tal fin en servicio de urología, de un estudio de ecosonograma de vejiga con
deseos fuertes de orinar con equipo marca General Electric modelo LOGIG alfa 100 y
25
transductor de 3.5 MHz, vía transabdominal supra púbico, donde determinaron los
parámetros implicados en la investigación con vejiga llena (más de 150cc): el grosor del
músculo detrusor (promedio) y la capacidad vesical pre-vaciado (volumen de orina)
expresado en mililitros con procedimiento de cálculo ejecutado por el equipo con las
mediciones realizadas por él operador. Luego a esto, se invito al paciente a vaciar la vejiga
de forma natural (orinar) y se le realizo una nueva exploración ecosonográfica para
determinar el volumen residual posmiccional expresado en mililitros. El volumen residual
posmiccional y el volumen obtenido previamente de capacidad vesical de pre vaciado, que
sirvieron para calcular la fracción residual posmiccional por medio de una fórmula
precisada anteriormente.
Posteriormentemente, se le planifico al paciente el estudio de uroflujo simple, el cual
se realizo en el ambiente correspondiente del servicio de urodinámia, en condiciones de
privacidad y con deseos fuertes de orinar.
Técnica e instrumentos de recolección de datos
Todo paciente masculino adulto que acudió a la consulta externa del Servicio de
Urología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, con síntomas y signos
obstructivos del tracto urinario inferior y que cumplió con los criterios de inclusión y
exclusión, fue interrogado mediante un cuestionario, examinado y después explorado con
un ecosonograma vesical transabdominal y una uroflujometria simple. Toda la información
recopilada fue almacenada en un formato de la siguiente manera:
Parte I
Se almacenaron los datos personales que estén relacionados con el nombre, apellido,
edad y procedencia, también aquellos antecedentes importantes y positivos. Los exámenes
de laboratorio y el examen físico integral.
26
Parte II
Se almacenaron los datos obtenidos de los estudios ecosonograficos vesicales, que se
relacionen con los hallazgos del grosor del musculo detrusor y residuo posmiccional, así
como también, los informes derivados de la uroflujometria simple. Anotando la fecha, hora
y cada estudio realizado.
Técnica de procesamiento y análisis de datos
Una vez recolectados los datos, estos fueron procesados y graficados en cuadros con
números y porcentajes y se elaboraron los análisis estadísticos respectivos.
27
CAPITULO IV
RESULTADOS
Fueron incluidos en el estudio, un total de 48 pacientes que presentaron signos y
síntomas obstructivos del tracto urinario inferior, que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión y que acudieron a la consulta externa de urología del HCUAMP
desde Octubre del 2009 a Enero 2010.
La encuesta fue obtenida de cada paciente a través de una hoja de recolección y fue
almacenada en una tabla de datos, de acuerdo a las dimensiones e indicaciones previamente
establecidos.
Esta información, una vez organizada, se extrajo y se expuso en cuadros y gráficos
que a continuación presentamos:
Cuadro 1 Distribución de los pacientes conedad
Edad (años)
Pacientes
<51
SOI 4 (8%)
Grafico 1. Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según la edad
En el cuadro y gráfico de distribución de los pacientes según la edad, se refleja que
los mayores porcentajes 34
respectivamente. Sólo el 4% y 8% se ubic
años respectivamente. Estos resultados son simil
quien encontró una media de
los encontrados por Hakenberg (o
anterior se deduce, que este síndrome
superiores a la quinta décad
61
71-80
23%
28
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical
<51 51-60 61-70 71-80
4 (8%) 15 (31%) 16 (34%) 11 (23%) 2 (4%)
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical
cuadro y gráfico de distribución de los pacientes según la edad, se refleja que
34% y 31%, se ubicaron entre los 61-70 años y
respectivamente. Sólo el 4% y 8% se ubicó entre los mayores de 81 años y menores de 51
años respectivamente. Estos resultados son similares a los reportados por Oelke (
de 62 años de edad en la población estudiada
por Hakenberg (ob.cit.) cuya edad media la ubicó en
este síndrome en la población estudiada, se presenta
superiores a la quinta década de la vida.
<51
8%
61-70
34%
>80
4%
de obstrucción infravesical (SOI) según la
>80 Total
2 (4%) 48 (100)
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical
cuadro y gráfico de distribución de los pacientes según la edad, se refleja que
70 años y entre 51-60 años
mayores de 81 años y menores de 51
por Oelke (ob. cit.),
estudiada, pero contrasta con
en los 40 años. De lo
se presenta en edades
51-60
31%
Cuadro 2
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según la
fracción residual posmiccional y el uroflujo simple
Uroflujo simple
Normal (<10%)
Normal 12 (25%)Sospechoso 2 (4%)Obstruido ----Total 14 (29%)
Grafico 2. Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción(SOI) según la fracción residual posmiccional
Del análisis del cuadro
pacientes se encontró un au
forma, en el 86% (14) de los pacientes en quienes se
FRP, se encontró concordancia con el uroflujo. A n
comprobó aumento severo de la
Hallazgos similares fueron encontrados por W
correlación del 92% entre FRP
obstrucción de salida vesical.
concordancia entre dichos
incrementa en forma directamente proporcional
0
5
10
15
20
25
Normal (<=10%)
25
4
%
29
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según la
fracción residual posmiccional y el uroflujo simple.
Fracción residual posmiccional Normal
10%) Sospechoso (11-19%)
Aumentado (>20%)
12 (25%) 4 (8%) ---- 2 (4%) 7 (15%) 5 (10%)
---- 6 (13%) 12 (25%) 14 (29%) 17 (36%) 17 (35%)
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción(SOI) según la fracción residual posmiccional (FRP) y el uroflujo simple
cuadro presente y su grafico, se desprende que en el 88% (30) de los
pacientes se encontró un aumento de la FRP y alteraciones obstructivas en
el 86% (14) de los pacientes en quienes se les determinó valore
concordancia con el uroflujo. A ninguno de los pacientes de los
aumento severo de la FRP, se les ubicó dentro del rango de normalidad del US.
Hallazgos similares fueron encontrados por Wen Cheng (ob.cit.) quien reportó una
entre FRP y Qmax (flujometria) como un dato de predicción para
obstrucción de salida vesical. Más recientemente, Oelke (ob.cit.) reporto
concordancia entre dichos parámetros. Esto permitió demostrar la teoría
directamente proporcional con el grado de obstrucción infravesical.
Normal (<=10%) Sospechoso (11-19%) Aumentado (>=20%)
8
15
10
13
25
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según la
Total
16 (33%) 14 (29%) 18 (38%) 48 (100%)
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical y el uroflujo simple (US)
en el 88% (30) de los
y alteraciones obstructivas en el US. De igual
valores nórmales de la
os pacientes de los que se
dentro del rango de normalidad del US.
en Cheng (ob.cit.) quien reportó una
un dato de predicción para la
Oelke (ob.cit.) reporto el 89% de
la teoría de que la FRP se
con el grado de obstrucción infravesical.
Normal
Sospechoso
Obstruido
Cuadro 3
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según el grosor del musculo detrusor (GMD) y el uroflujo simple (US)
Uroflujo simple
Normal (3-5 mm
Normal 12 (25%)Sospechoso 3 (6%)Obstruido ----Total 15 (31
Grafico 3. Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según el grosor del musculo detrusor (GMD) y el uroflujo simple (US)
Al evaluar estos resultados
aumento del GMD y alteraciones obstructivas
determinar la normalidad del
con valores normales del GMD
un 80% de concordancia diagnostica entre ambos estudios.
aprecia una discreta disminución
(ob.cit.) en el 2007, quienes encontraron un porcentaje de concordancia predictiva de
obstrucción del 88% y 94% entre el GMD y el US respectivamente. Queda demostrado
entonces, que el aumento del GMD se presenta como respuesta a un proceso obstructivo y
que puede ser utilizado para su diagnóstico.
0
5
10
15
20
25
Normal (3-5 mm)
25
6
%
30
os pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según el grosor del musculo detrusor (GMD) y el uroflujo simple (US)
Grosor del músculo detrusor Normal
mm) Aumentado (6-8 mm)
Aumento severo (>9 mm)
12 (25%) 7 (15%) ---- 3 (6%) 10 (21%) 1 (10%)
---- 9 (18%) 6 (13%)31%) 26 (54%) 7 (15%)
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según el grosor del musculo detrusor (GMD) y el uroflujo simple (US)
Al evaluar estos resultados, destaca el hecho que 26 pacientes (79%)
alteraciones obstructivas del US simultáneamente
del detrusor, se vio reflejada en que el 80% (12) de lo
del GMD fue confirmado con los resultados del
un 80% de concordancia diagnostica entre ambos estudios. Al comparar estos resultados se
aprecia una discreta disminución en relación con los datos obtenidos por Isikay y Oelke
quienes encontraron un porcentaje de concordancia predictiva de
obstrucción del 88% y 94% entre el GMD y el US respectivamente. Queda demostrado
entonces, que el aumento del GMD se presenta como respuesta a un proceso obstructivo y
para su diagnóstico.
5 mm) Aumentado (6-8mm) Aumento severo (>=9%)
15
21
10
18
13
os pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según el grosor del musculo detrusor (GMD) y el uroflujo simple (US)
Aumento severo )
Total
19 (40%) 1 (10%) 14 (29%) 6 (13%) 15 (31%)
%) 48 (100%)
Distribución de los pacientes con síndrome de obstrucción infravesical (SOI) según el grosor del musculo detrusor (GMD) y el uroflujo simple (US)
echo que 26 pacientes (79%) presentaron
simultáneamente. La capacidad para
en que el 80% (12) de los pacientes
US. Esto representa
Al comparar estos resultados se
obtenidos por Isikay y Oelke
quienes encontraron un porcentaje de concordancia predictiva de
obstrucción del 88% y 94% entre el GMD y el US respectivamente. Queda demostrado
entonces, que el aumento del GMD se presenta como respuesta a un proceso obstructivo y
Normal
Sospechoso
Obstruido
31
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
De los resultados obtenidos y del correspondiente análisis practicado del presente
estudio, surge una serie de conclusiones sobre el valor diagnóstico de los parámetros
(grosor del musculo detrusor y la fracción residual posmiccional) que se determinan por el
ecosonograma transabdominal.
Al realizar la evaluación de las dimensiones relacionadas con la edad, se evidenció
una modificación de los resultados inherentes al grupo de pacientes en el cual se desarrolló
esta investigación, se observó un predominio del número de pacientes entre las edades que
comprenden los 50 años hasta los 70, corroborando de esta forma, a lo que mundialmente
se ha demostrado sobre esta patología, que se presenta de forma inevitable y progresiva con
el devenir de los años.
Con respecto a los parámetros, objeto del estudio, se demostró de manera fehaciente
que la determinación de la fracción residual posmiccional (FRP) y grosor del musculo
detrusor (GMD) a través del ecosonograma transabdominal, representa una herramienta
valiosa y disponible en el arsenal de la mayoría de las instituciones de salud públicas y
privadas para un buen diagnóstico, a diferencia de lo que representa la urodinámia como el
método de diagnóstico gold standard pero lamentablemente poco accesible en los medios
hospitalarios.
En relación con la FRP, se demostró que la misma puede ser obtenida adecuadamente
con este estudio no invasivo de forma confiable y precisa y que representaría por lo
encontrado, un parámetro con alta capacidad diagnóstica y con un 88% de concordancia al
compararlo con la uroflujometria simple como el método más preciso. Esto implicaría que
tendríamos una alta certeza para pesquisar aquellos pacientes que presenten alteraciones
obstructivas infravesicales con repercusión del tracto urinario alto. Es importante destacar
32
que se logró determinar en base a los resultados obtenidos, que los valores de la FRP
superiores al 20%, representarían una información extremadamente confiable del
vaciamiento vesical comprometido y que deberían correlacionarse con otros parámetros
clínicos y paraclínicos para comprobar el diagnóstico preciso.
De igual forma y con respecto al grosor del musculo detrusor, se obtuvo una
información que avala hasta el 80% de concordancia diagnóstica respecto al uroflujo y
que sería la capacidad predictiva de la obstrucción infravesical tomada con este parámetro.
Resulta destacable, que en los casos donde se estimó un aumento severo (igual o mayor a 9
mm) del grosor del musculo detrusor, el nivel de concordancia se elevo hasta un 86%.
Es importante recordar en este punto, que este aumento se presenta como medida
compensatoria ante la obstrucción a la salida de orina y que permite mantener un adecuado
vaciado vesical. Esta alteración fisiológica, se refleja en los resultados normales del
uroflujo, pudiendo provocar falsos negativos que deben ser ponderados por el médico
especialista a la hora de correlacionar los parámetros para llegar a un diagnostico más
preciso.
Por todo lo anteriormente expuesto, se puede concluir de forma categórica, que la
evaluación clínica inicial de los pacientes que presentan un síndrome de obstrucción
infravesical, debe incluir la determinación de grosor del musculo detrusor y la fracción
residual posmiccional por ecosograma, ya que esto nos permite disponer de una
información confiable y suficientemente comparable con la del uroflujo simple, para que
ayude a lograr un diagnóstico cada vez más justo y acertado, con la consecuente
repercusión sobre el tratamiento favorable de la enfermedad y la calidad de vida de este
significativo grupo de pacientes.
Recomendaciones
Como ocurre habitualmente con la realización de todo proyecto de investigación, se
introduce esta información como el objeto de una rigurosa evaluación por parte de la
comunidad médica en general, con el fin de ganar experiencia a lo largo del tiempo, que
resulta ser el imparcial y mejor juez del conocimiento científico y que logrará determinar la
verdadera validez de dicha información.
33
Por esta razón, resulta indispensable la utilización rutinaria de estos parámetros
diagnósticos en todos los institutos de salud donde se disponga de este recurso, con lo cual,
se ampliará significativamente la información aquí aportada.
Sugerimos que se continúe desarrollando esta Línea de Investigación, sobre todo
ampliando los puntos donde puedan surgir vacios propios de la novedosa información que
está suministrada.
Sugerimos también, crear e incluir pautas en cada servicio de urología del país para
obtener diagnósticos puntuales en esta materia y que se fortalezcan las líneas de
investigación que conduce la Unidad de Urodinámia y Continencia del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda al llegar al manejo consecuente en este tipo de
pacientes.
34
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36
ANEXOS
37
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
Lázaro Antonio Rojas Rodríguez, nació en Barquisimeto Edo. Lara. Obtuvo el título
de Médico Cirujano otorgado por la Universidad Centroccidental ¨Lisandro Alvarado¨ en
el año de 1998, posteriormente se desempeña como médico interno en diferentes centros de
salud de la región, hasta que concursa y obtiene cargo para posgrado universitario de
Cirugía General en el Hospital Central Universitario ¨Antonio María Pineda¨ el cual
culmina en el 2006 obteniendo el Título de Cirujano General otorgado por su universidad
matriz. Transcurrido un año concursa y obtiene cargo para posgrado universitario de
Urología en el HCUAMP, el cual culmina en diciembre del 2009 y se encuentra en
trámites académicos para la obtención del título de Urólogo otorgado por su universidad
matriz. Actualmente se desempeña en el ámbito privado y público como Cirujano General y
Urólogo, así mismo, desempeña labor académica como instructor adjunto a la Unidad de
Investigación de Cirugía Laparoscópica, UCLA, desde el 2005.
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ANEXO B
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ´´ANTONIO MARÍA PINEDA´´ DEPARTAMENTO DE UROLOGÍA
POSGRADO DE UROLOGÍA
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PARTE I
Fecha: ______________ Hora: _______
Nombre: _________________________________ Edad:______ Sexo:_____
Dirección_____________________________________Telefono: _________
Antecedentes Personales:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Exámenes de laboratorio:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Examen Físico:
T.A: __________ mmHg; F.C: _____x´; F.R: _____x´
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IPSS: _____ pts.
IDx: _____________________________________________________________________
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PARTE II
ECOSONOGRAMA VESICAL
Fecha: ___________
Con deseos de orinar
Volumen Vesical Premiccional ( VVP): _______ cc
Grosor del musculo detrusor
Anterior: _______mm
Lateral : _______mm
Posterior: _______mm
Promedio: _______mm
Clasificación: Normal:____; Aumentado:____ ; Aumento severo:___
Posmiccional
Volumen Residual Posmiccional (VRP): __________cc
Fracción Residual Posmiccional (FR):
VRP x 100 / VVP
FR: _____ cc
Clasificación : Normal:___ ; Sospechoso:___ ; Aumentado:___
Dx Ecosonografico: _________________
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UROFLUJOMETRIA
Fecha: __________
Con deseos de orinar
V t: _______ cc
Q max: ______ seg/ml
V resd: ______ cc
Dx Urodinámico: __________________
IDx: __________________________________________________________
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ANEXO C
AUTORIZACIÓN
Por medio de la presente autorizo al personal médico perteneciente al servicio de
urología del Hospital Central Universitario ´´AMP´´ a recopilar, almacenar, analizar y
utilizar con fines académicos los datos obtenidos del interrogatorio, examen físico,
estudios iconográficos y urodinámicos, que me sean practicados durante la evaluación
médica en dicha institución, con el objetivo primordial de diagnosticar y corregir de ser
necesario la patología urológica por la que solicite dicha atención médica.
Me han sido explicados personalmente y de manera clara y sencilla los objetivos,
alcances, riesgos y beneficios de la investigación a la cual estoy siendo incorporado.
De igual forma queda garantizado el derecho irrenunciable de resguardar los datos
personales obtenidos, por lo que, queda terminantemente prohibido la utilización de los
mismos con fines no académicos.
-------------------------------------------------------- -----------------------------------------------
PACIENTE MEDICO TRATANTE
C.C al paciente.
