1 Tumores Uroteliales Del Tracto Inferior

11 de Febrero de 2009 Hospital Comarcal de la Axarquía. Sesión Hospitalaria

TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIOR TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIOR CASO CLINICOCASO CLINICO

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALESFumador hasta hace 10 añosFumador hasta hace 10 años. EPOC. HTA. Cirrosis enólica. Dislipemia. Hernia de hiato. Hipotiroidismo. EPOC. HTA. Cirrosis enólica. Dislipemia. Hernia de hiato. Hipotiroidismoprimario. Apendicectomía. Hemiglosectomía por carcinoma epidermoide.primario. Apendicectomía. Hemiglosectomía por carcinoma epidermoide.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUALVarón de 73 años. Varón de 73 años. Hematuria macroscópica con coágulosHematuria macroscópica con coágulos, indolora y autolimitada en Enero de 2002., indolora y autolimitada en Enero de 2002.Síntomas de tracto urinario inferior con flujometría obstructiva(Qmax de 8 ml/sg). PSA de 2.13 ng/ml.Síntomas de tracto urinario inferior con flujometría obstructiva(Qmax de 8 ml/sg). PSA de 2.13 ng/ml.

-Ecografía abdominopélvica-Ecografía abdominopélvica en la que destaca engrosamiento nodular y polipoideo de pared en la que destaca engrosamiento nodular y polipoideo de paredlateral y superior derecha de 5x2 cms.lateral y superior derecha de 5x2 cms.

-RTU-RTU vesical vesical T1G3T1G3 (primer tiempo) de extensa (primer tiempo) de extensa neoplasia vesicalneoplasia vesical que ocupa toda la cara lateral que ocupa toda la cara lateral derecha hasta cúpula y fondo vesical (se estima un 60 % de urotelio afectado) en Marzo 2002.derecha hasta cúpula y fondo vesical (se estima un 60 % de urotelio afectado) en Marzo 2002.Durante la intervención se produce Durante la intervención se produce perforación intraperitonealperforación intraperitoneal vesical confirmada por vesical confirmada por cistografía cistografía quequese resuelve con sonda vesical. Precisa de transfusión de dos unidades de concentrados de hematíes.se resuelve con sonda vesical. Precisa de transfusión de dos unidades de concentrados de hematíes.Nueva cistografíaNueva cistografía el 4 de Abril de 2002, sin fuga pero con reflujo vesicorenal bilateral de bajo grado, el 4 de Abril de 2002, sin fuga pero con reflujo vesicorenal bilateral de bajo grado, retirando la sonda.retirando la sonda.

-RTU -RTU vesical vesical T1G3T1G3 (segundo tiempo) y de próstata (hiperplasia nodular benigna) en Julio de 2002. (segundo tiempo) y de próstata (hiperplasia nodular benigna) en Julio de 2002. La neoplasia se sitúa en fondo y cara lateral derecha (se estima un 15% de urotelio afectado). RTULa neoplasia se sitúa en fondo y cara lateral derecha (se estima un 15% de urotelio afectado). RTUcompleta. No se realizan instilaciones con BCG.completa. No se realizan instilaciones con BCG.

-TAC postoperatorio-TAC postoperatorio (Septiembre de 2002): normal. Engrosamiento de pared lateral derecha vesical. (Septiembre de 2002): normal. Engrosamiento de pared lateral derecha vesical.

-Cistografía-Cistografía (Octubre de 2002): sólo reflujo izquierdo y de bajo grado. (Octubre de 2002): sólo reflujo izquierdo y de bajo grado.

-Citología de orina-Citología de orina (Octubre de 2002): dudosas células atípicas. (Octubre de 2002): dudosas células atípicas.

-Citologías seriadas-Citologías seriadas (x3, Diciembre de 2002): dos de ellas con células atípicas. (x3, Diciembre de 2002): dos de ellas con células atípicas.

-Flujometría-Flujometría tras RTU: normal (Qmax de 26 ml/sg). tras RTU: normal (Qmax de 26 ml/sg).

-RTU+biopsias-RTU+biopsias vesicales vesicales (carcinoma in situ) (carcinoma in situ) en Abril de 2003 de zonas eritematosas y bullosas en cúpula y cara lateral en Abril de 2003 de zonas eritematosas y bullosas en cúpula y cara lateral izquierda, con dudosa izquierda, con dudosa

neoplasia papilar en su seno de muy pequeño tamaño.neoplasia papilar en su seno de muy pequeño tamaño.

-Instilaciones endovesicales-Instilaciones endovesicales con BCGcon BCG. Sólo se realizan cinco ciclos en lugar de los seis establecidos por fiebre, hematuria y . Sólo se realizan cinco ciclos en lugar de los seis establecidos por fiebre, hematuria y expulsión deexpulsión de

abundantes esfacelos.abundantes esfacelos.


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIOREPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Más frecuente en hombres que en mujeres (ratio V/M: 2.5)Más frecuente en hombres que en mujeres (ratio V/M: 2.5)

Cuarto tumor más frecuente en hombres (6.2% de los tumores)Cuarto tumor más frecuente en hombres (6.2% de los tumores)

Octavo tumor en las mujeres (2.5% de los tumores)Octavo tumor en las mujeres (2.5% de los tumores)

Segundo más frecuente en UrologíaSegundo más frecuente en Urología

Incidencia media 20 casos/100.000 habitantesIncidencia media 20 casos/100.000 habitantes

Alta tasa de recidiva y baja de progresión y mortalidadAlta tasa de recidiva y baja de progresión y mortalidad

Responsable del 2.9% de las muertes por cáncer en h. y 1.5% en m. Responsable del 2.9% de las muertes por cáncer en h. y 1.5% en m.

Edad media al diagnóstico 69 años en hombres y 71 en mujeresEdad media al diagnóstico 69 años en hombres y 71 en mujeres

Hallazgo raro en autopsias a diferencia del carcinoma de próstataHallazgo raro en autopsias a diferencia del carcinoma de próstata


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

IRRADIACIONPELVICA

EDULCORANTES ARTIFICIALES

TABAQUISMO

INGESTA DE TE

EXPOSICIONPROFESIONAL

IRRADIACION PELVICA

ABUSO DE ANALGESICOS


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORINFERIOR

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

TABAQUISMOTABAQUISMO

RELACIONADO CON EL 50% DE CANCERES EN EL HOMBRE Y 30% EN RELACIONADO CON EL 50% DE CANCERES EN EL HOMBRE Y 30% EN

MUJERESMUJERES

LOS ACETILADORES LENTOS TIENEN MAYOR PROBABILIDADLOS ACETILADORES LENTOS TIENEN MAYOR PROBABILIDAD

DESARROLLARLODESARROLLARLO

EL RIESGO SE RELACIONA CON EL NUMERO DE CIGARRILLOS, TIEMPO DE EL RIESGO SE RELACIONA CON EL NUMERO DE CIGARRILLOS, TIEMPO DE

CONSUMO Y GRADO DE INHALACION DEL HUMO CONSUMO Y GRADO DE INHALACION DEL HUMO

RR fumador/no fumador 4RR fumador/no fumador 4

EL RIESGO NO DESAPARECE HASTA QUE TRANSCURREN 20 AÑOS SINEL RIESGO NO DESAPARECE HASTA QUE TRANSCURREN 20 AÑOS SIN

FUMARFUMAR

EL CARCINOGENO ESPECIFICO DEL HUMO DE CIGARRILLO NO SE HAEL CARCINOGENO ESPECIFICO DEL HUMO DE CIGARRILLO NO SE HA

IDENTIFICADOIDENTIFICADO

EL HUMO CONTIENE NITROSAMINAS, 2-NAFTILAMINA y 4-AMINOBIFENILOEL HUMO CONTIENE NITROSAMINAS, 2-NAFTILAMINA y 4-AMINOBIFENILO


TUMORES UROTELIALES DE TRACTO TUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORINFERIOR ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

EXPOSICION PROFESIONALEXPOSICION PROFESIONAL TINTURAS DE ANILINATINTURAS DE ANILINA

GASES PRODUCIDOS POR COMBUSTIONGASES PRODUCIDOS POR COMBUSTION

HOLLIN DEL CARBONHOLLIN DEL CARBON

ACROLEINA, UTILIZADA EN TINTURAS QUIMICAS E INDUSTRIAS DEL CAUCHO Y TEXTILACROLEINA, UTILIZADA EN TINTURAS QUIMICAS E INDUSTRIAS DEL CAUCHO Y TEXTIL

INDUSTRIAS PETROLERASINDUSTRIAS PETROLERAS

20% DE LOS CANCERES DE VEJIGA DIAGNOSTICADOS20% DE LOS CANCERES DE VEJIGA DIAGNOSTICADOS

TRABAJADORES DE LA INDUSTRIA AUTOMOTRIZ, PINTORES, INDUSTRIA DEL CUERO O METAL,TRABAJADORES DE LA INDUSTRIA AUTOMOTRIZ, PINTORES, INDUSTRIA DEL CUERO O METAL,

MECANICOS, INDUSTRIAS DEL PAPEL, PELUQUEROS….MECANICOS, INDUSTRIAS DEL PAPEL, PELUQUEROS….


TUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIOR ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO OTROS FACTORESOTROS FACTORES

ANALGESICOS QUE CONTIENEN FENACETINA (su estructura ANALGESICOS QUE CONTIENEN FENACETINA (su estructura química es similar a la de la anilina)química es similar a la de la anilina)

5 a 15 kg en 10 años5 a 15 kg en 10 años 500 a 1500 gr en un año500 a 1500 gr en un año

CISTITIS CRONICA Y OTRAS INFECCIONESCISTITIS CRONICA Y OTRAS INFECCIONES

RADIOTERAPIA: RIESGO X 2-4 VECES MAYOR EN MUJERES RADIOTERAPIA: RIESGO X 2-4 VECES MAYOR EN MUJERES TRATADASTRATADAS

POR CARCINOMA DE CERVIX U OVARIO (alto grado y avanzado al POR CARCINOMA DE CERVIX U OVARIO (alto grado y avanzado al

diagnóstico)diagnóstico)

CICLOFOSFAMIDA: RIESGO X9. RELACIONADO CON METABOLITO CICLOFOSFAMIDA: RIESGO X9. RELACIONADO CON METABOLITO ACROLEINAACROLEINA

PRODUCTOS DEL METABOLISMO DEL TRIPTOFANOPRODUCTOS DEL METABOLISMO DEL TRIPTOFANO

FACTORES DIETETICOS: CONSUMO DE HIERBAS CHINAS CON FACTORES DIETETICOS: CONSUMO DE HIERBAS CHINAS CON FINESFINES

ADELGAZANTES CONTAMINADAS CON ARISTOLOCHIA FANGCHIADELGAZANTES CONTAMINADAS CON ARISTOLOCHIA FANGCHI

Pacientes sonda permanentePacientes sonda permanente

Cálculos vesicales CARCINOMA EPIDERMOIDECálculos vesicales CARCINOMA EPIDERMOIDE

Schistosoma haematobiumSchistosoma haematobium


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORPATRONES DE CRECIMIENTO Y DE DISEMINACIONPATRONES DE CRECIMIENTO Y DE DISEMINACION

PATRONES DE CRECIMIENTOPATRONES DE CRECIMIENTO Papilar 70%Papilar 70% Nodular 10%Nodular 10% Mixto 20%Mixto 20% Planos: carcinoma in situPlanos: carcinoma in situ

PATRONES DE DISEMINACIONPATRONES DE DISEMINACION Extensión directaExtensión directa Diseminación metastásicaDiseminación metastásica

Hígado (38%)Hígado (38%) Pulmones 36%)Pulmones 36%) Esqueleto (27%)Esqueleto (27%) Glándulas suprarrenales (21%)Glándulas suprarrenales (21%) Intestino 13% Intestino 13%

Diseminación linfáticaDiseminación linfática

Diseminación vascularDiseminación vascular

Implantación (heridas abdominales, fosa prostáticaImplantación (heridas abdominales, fosa prostática

uretra traumatizada; asociación a alto grado)uretra traumatizada; asociación a alto grado)


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORCLASIFICACION OMS/ISUP 2004CLASIFICACION OMS/ISUP 2004

CLASIFICACION OMS 1973CLASIFICACION OMS 1973 CLASIFICACION OMS/ISUP CLASIFICACION OMS/ISUP 19981998

OMS 2004OMS 2004

PAPILOMA UROTELIALPAPILOMA UROTELIAL CARCINOMA UROTELIALCARCINOMA UROTELIAL

GRADO 1: TUMOR BIEN GRADO 1: TUMOR BIEN DIFERENCIADODIFERENCIADO

NEOPLASIA UROTELIAL NEOPLASIA UROTELIAL PAPILAR DE BAJO PAPILAR DE BAJO POTENCIAL DE POTENCIAL DE MALIGNIDAD (PUNLMP)MALIGNIDAD (PUNLMP)

GRADO 2: TUMOR GRADO 2: TUMOR MODERADAMENTE MODERADAMENTE DIFERENCIADODIFERENCIADO

CARCINOMA UROTELIAL CARCINOMA UROTELIAL BIEN DIFERENCIADOBIEN DIFERENCIADO

GRADO 3: TUMOR POCO GRADO 3: TUMOR POCO DIFERENCIADODIFERENCIADO

CARCINOMA UROTELIAL CARCINOMA UROTELIAL ANAPLASICOANAPLASICO


TUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORCLINICACLINICA

HEMATURIA MACROSCOPICA, INTERMITENTE, INDOLORA, CON COAGULOSHEMATURIA MACROSCOPICA, INTERMITENTE, INDOLORA, CON COAGULOS

(en el 85% de los pacientes)(en el 85% de los pacientes)

SINTOMAS URINARIOS IRRITATIVOS SINTOMAS URINARIOS IRRITATIVOS

(15-25%)(15-25%)

DOLOR LUMBAR (secundario a obstrucción ureteral)DOLOR LUMBAR (secundario a obstrucción ureteral)

EDEMAS DE MIEMBROS INFERIORESEDEMAS DE MIEMBROS INFERIORES

SINTOMAS CONSTITUCIONALES SINTOMAS CONSTITUCIONALES

PolaquiuriaPolaquiuria

Urge-incontinenciaUrge-incontinencia

DisuriaDisuria

CARCINOMA IN SITUCARCINOMA IN SITU


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

EXAMEN BIMANUAL BAJO ANESTESIAEXAMEN BIMANUAL BAJO ANESTESIA

SEDIMENTO DE ORINASEDIMENTO DE ORINA

ECOGRAFIA ECOGRAFIA

UROGRAFIA INTRAVENOSAUROGRAFIA INTRAVENOSA

CISTOSCOPIACISTOSCOPIA

CITOLOGÍA DE ORINA CITOLOGÍA DE ORINA

MARCADORES EN ORINA MARCADORES EN ORINA BTA (Bladder Tumoral Antigen)BTA (Bladder Tumoral Antigen) NMP22 (Nuclear matrix protein 22)NMP22 (Nuclear matrix protein 22) Inmonocyt (antígenos M344, 19A211)Inmonocyt (antígenos M344, 19A211)


TUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORCASO CLINICOCASO CLINICO

EVOLUCIONEVOLUCION

-TAC abdomino-pélvico-TAC abdomino-pélvico (Junio de 2003): (Junio de 2003): LOE hepáticaLOE hepática..-RMN -RMN (Julio 2003): LOE hepática.(Julio 2003): LOE hepática.-Cistoscopia-Cistoscopia (Julio de 2003): normal. (Julio de 2003): normal.-Alfafetoproteína y C.E.A -Alfafetoproteína y C.E.A (Julio de 2003): normales.(Julio de 2003): normales.-Citologías de orina-Citologías de orina (x2, Agosto de 2003): negativas. (x2, Agosto de 2003): negativas.-Biopsia transparietohepática-Biopsia transparietohepática (Agosto de 2003): metástasis de carcinoma transicional de alto grado. (Agosto de 2003): metástasis de carcinoma transicional de alto grado.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICONeoplasia vesical estadio IV (T1G3, is, N0, M1)Neoplasia vesical estadio IV (T1G3, is, N0, M1)

SE REMITE AL SERVICIO DE ONCOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE MALAGA PARA QUIMIOTERAPIA CONSE REMITE AL SERVICIO DE ONCOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE MALAGA PARA QUIMIOTERAPIA CONINTENCION PALIATIVAINTENCION PALIATIVA

TRATAMIENTO ONCOLOGICOTRATAMIENTO ONCOLOGICO-Quimioterapia -Quimioterapia (inicio el 25 de Septiembre de 2003): 9 ciclos cada 21 días.(inicio el 25 de Septiembre de 2003): 9 ciclos cada 21 días.

Primer ciclo: cisplatino 75 mgrs/mPrimer ciclo: cisplatino 75 mgrs/m2 2 día 1 y gemcitabina 1000 mgrs /mdía 1 y gemcitabina 1000 mgrs /m2 2 días 1 y 8.días 1 y 8. Segundo al noveno ciclos: carboplatino (AUC=5) 500 mgrs día 1 y gemcitabina 1000 mgrs/mSegundo al noveno ciclos: carboplatino (AUC=5) 500 mgrs día 1 y gemcitabina 1000 mgrs/m2 2 días días

1 y 8.1 y 8.

RESPUESTA PARCIAL TRAS QUIMIOTERAPIARESPUESTA PARCIAL TRAS QUIMIOTERAPIA: : persiste lesión hepática de 2.6 cms.persiste lesión hepática de 2.6 cms.

-Radiofrecuencia-Radiofrecuencia sobre la LOE hepática (Julio de 2005) sobre la LOE hepática (Julio de 2005)

ESTADO ACTUAL DEL PACIENTEESTADO ACTUAL DEL PACIENTE: LOE hepática estable y sin signos de progresión de la enfermedad. Todas : LOE hepática estable y sin signos de progresión de la enfermedad. Todas las las

analíticas, cistoscopias y exploraciones radiológicas solicitadas normales (salvo persistencia de LOE analíticas, cistoscopias y exploraciones radiológicas solicitadas normales (salvo persistencia de LOE hepática pequeña).hepática pequeña).


TUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORESTADIFICACIONESTADIFICACION

PRUEBAS FUNCIONALES HEPATICASPRUEBAS FUNCIONALES HEPATICAS

RX DE TORAXRX DE TORAX

TAC ABDOMINOPELVICOTAC ABDOMINOPELVICO

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (no supera al TAC, útil en metástasis ósea)RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (no supera al TAC, útil en metástasis ósea)

GAMMAGRAFIA OSEAGAMMAGRAFIA OSEA

LINFADENECTOMIALINFADENECTOMIA REGIONALESREGIONALES

PerivesicalesPerivesicales HipogástricosHipogástricos ObturatricesObturatrices Ilíacos externos Ilíacos externos PresacrosPresacros

YUXTARREGIONALESYUXTARREGIONALES Ilíacos comunesIlíacos comunes InguinalesInguinales Paraaórticos-cavosParaaórticos-cavos

Linfadenectomía Linfadenectomía standard incluye desde la standard incluye desde la bifurcación ilíaca hasta bifurcación ilíaca hasta los vasos femorales y los vasos femorales y desde los nervios desde los nervios genitofemorales hasta los genitofemorales hasta los pedículos vasculares pedículos vasculares


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTRATAMIENTOTRATAMIENTO

RTURTU

CISTECTOMIACISTECTOMIA

RADIOTERAPIRADIOTERAPIAA

QUIMIOTERAPIQUIMIOTERAPIAATERAPIA INTRAVESICALTERAPIA INTRAVESICAL


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORRESECCION TRANSURETRAL (RTU)RESECCION TRANSURETRAL (RTU)

ES UN PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICOES UN PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

DIAGNOSTICO: OBTIENE MUESTRAS PARA EL EXAMEN HISTOPATOLOGICODIAGNOSTICO: OBTIENE MUESTRAS PARA EL EXAMEN HISTOPATOLOGICO GRADOGRADO ESTADIOESTADIO PRESENCIA DE CARCINOMA IN SITUPRESENCIA DE CARCINOMA IN SITU

TERAPEUTICOTERAPEUTICO TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL TUMOR NO INFILTRANTETRATAMIENTO DEFINITIVO DEL TUMOR NO INFILTRANTE TRATAMIENTO DE LOS TUMORES INFILTRANTES EN NO CADIDATOS A CISTECTOMIATRATAMIENTO DE LOS TUMORES INFILTRANTES EN NO CADIDATOS A CISTECTOMIA


TUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORTERAPIA INTRAVESICALTERAPIA INTRAVESICAL

QUIMIOPROFILAXIS CON MITOMICINA CQUIMIOPROFILAXIS CON MITOMICINA C Suele ser el más empleado por su mejor relación eficacia/toxicidadSuele ser el más empleado por su mejor relación eficacia/toxicidad Reduce las tasas de recidiva e incrementan el intervalo libre de enfermedadReduce las tasas de recidiva e incrementan el intervalo libre de enfermedad Las tasas de progresión y supervivencia no se ven modificadas (poca influencia en la Las tasas de progresión y supervivencia no se ven modificadas (poca influencia en la

historia natural)historia natural) La diversidad de regímenes y pautas de administración utilizadas hacen difícil La diversidad de regímenes y pautas de administración utilizadas hacen difícil

escoger la más idónea.escoger la más idónea. Se utiliza tras RTU en tumores de riesgo medio y bajoSe utiliza tras RTU en tumores de riesgo medio y bajo

INMUNOTERAPIA CON BCG (BACILO DE CALMETTE GUERIN)INMUNOTERAPIA CON BCG (BACILO DE CALMETTE GUERIN) Se ha mostrado más eficaz que la quimioterapia en los tumores Ta-T1 de alto riesgo y Se ha mostrado más eficaz que la quimioterapia en los tumores Ta-T1 de alto riesgo y

en el carcinoma in situen el carcinoma in situ Diversos regímenes. Todos de acuerdo en el ciclo de inducción (1/semana x6 Diversos regímenes. Todos de acuerdo en el ciclo de inducción (1/semana x6

semanas). No en ciclos mantenimientosemanas). No en ciclos mantenimiento Reduce la tasa de recidivas; prolonga el intervalo libre de enfermedad.Reduce la tasa de recidivas; prolonga el intervalo libre de enfermedad. Reduce el índice de progresión y el número de cistectomíasReduce el índice de progresión y el número de cistectomías Contraindicada en inmunodeprimidos y en el embarazo.Contraindicada en inmunodeprimidos y en el embarazo.


TUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORCISTECTOMIA RADICALCISTECTOMIA RADICAL

LOS TUMORES DE VEJIGA INFILTRANTES REPRESENTAN EL 20-30% DE LOS CASOSLOS TUMORES DE VEJIGA INFILTRANTES REPRESENTAN EL 20-30% DE LOS CASOS

SE CARACTERIZAN POR: SE CARACTERIZAN POR: Agresividad localAgresividad local Capacidad de afectación ganglionar Capacidad de afectación ganglionar Elevada tasa de diseminación a distanciaElevada tasa de diseminación a distancia

EL 50% DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA RADICAL DESARROLLAN EL 50% DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA RADICAL DESARROLLAN METASTASIS A DISTANCIA en los dos primeros años tras la intervención quirúrgicaMETASTASIS A DISTANCIA en los dos primeros años tras la intervención quirúrgica

LA CISTECTOMIA RADICAL ES EL TRATAMIENTO STANDARDLA CISTECTOMIA RADICAL ES EL TRATAMIENTO STANDARD CISTECTOMIA EN EL HOMBRE: incuye la linfadenectomía pelviana bilateral y la CISTECTOMIA EN EL HOMBRE: incuye la linfadenectomía pelviana bilateral y la

exéresis en bloque de vejiga, próstata y vesículas seminalesexéresis en bloque de vejiga, próstata y vesículas seminales CISTECTOMIA EN LA MUJER (EXENTERACION ANTERIOR) INCLUYE: CISTECTOMIA EN LA MUJER (EXENTERACION ANTERIOR) INCLUYE:

linfadenectomía bilateral, histerectomía, doble anexectomía, vejiga, uretra y una linfadenectomía bilateral, histerectomía, doble anexectomía, vejiga, uretra y una porción de la pared anterior de la vaginaporción de la pared anterior de la vagina


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIOROTROS TRATAMIENTOS PARA TUMOR INFILTRANTEOTROS TRATAMIENTOS PARA TUMOR INFILTRANTE

RADIOTERAPIA exclusivaRADIOTERAPIA exclusiva Se utiliza en pacientes que por edad y/o condiciones pueden no ser candidatos a una cirugía radicalSe utiliza en pacientes que por edad y/o condiciones pueden no ser candidatos a una cirugía radical

PREOPERATORIAPREOPERATORIA Puede mejorar el control local en T3 pero no se ha demostrado aumente la supervivencia Puede mejorar el control local en T3 pero no se ha demostrado aumente la supervivencia

postoperatoriapostoperatoria POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA No existen evidencias actuales para recomendar su uso rutinario (la toxicidad puede superar a los No existen evidencias actuales para recomendar su uso rutinario (la toxicidad puede superar a los

beneficios)beneficios)

QUIMIOTERAPIA EXCLUSIVAQUIMIOTERAPIA EXCLUSIVAEn pacientes metastásicos. Los regímenes clásicos más utilizados son el MVAC, CISCAEn pacientes metastásicos. Los regímenes clásicos más utilizados son el MVAC, CISCAEn alza actualmente la gemcitabina (sola o combinada con cisplatino) y los regímenes que utilizan taxoidesEn alza actualmente la gemcitabina (sola o combinada con cisplatino) y los regímenes que utilizan taxoides

NEOADYUVANTENEOADYUVANTE No demostrado que mejore los resultados de la cistectomía sola, por lo que no puede ser No demostrado que mejore los resultados de la cistectomía sola, por lo que no puede ser

recomendada recomendada como standardcomo standard

ADYUVANTEADYUVANTE Podría mejorar la supervivencia libre de enfermedad en pacientes de alto riesgo de recidiva tras la Podría mejorar la supervivencia libre de enfermedad en pacientes de alto riesgo de recidiva tras la cirugía radical (pT3, pT4 y N+). Recientes revisiones afirman que no hay suficiente evidenciacirugía radical (pT3, pT4 y N+). Recientes revisiones afirman que no hay suficiente evidencia

TRATAMIENTOS DE CONSERVACION VESICALTRATAMIENTOS DE CONSERVACION VESICAL Debe incluir la radioterapia y los fármacos radiosensibilizantes administrados de forma simultánea, Debe incluir la radioterapia y los fármacos radiosensibilizantes administrados de forma simultánea,

manteniendo manteniendo la cirugía de rescate como opción ante fracaso de las anterioresla cirugía de rescate como opción ante fracaso de las anteriores El 50% de los pacientes presentarán recidiva (superficiales o infiltrantes)El 50% de los pacientes presentarán recidiva (superficiales o infiltrantes)


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORFACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS

MAYOR RIESGO DE RECURRENCIAMAYOR RIESGO DE RECURRENCIA Tumores múltiplesTumores múltiples Gran volumen (> 3 cms)Gran volumen (> 3 cms) Alto grado de recidiva (>1 recidiva/año)Alto grado de recidiva (>1 recidiva/año)

MAYOR RIESGO DE PROGRESIONMAYOR RIESGO DE PROGRESION Estadio T1Estadio T1 Tumores anaplásicosTumores anaplásicos Carcinoma in situCarcinoma in situ


TUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DE TRACTO INFERIOREL CICLO CELULAREL CICLO CELULAR

Fase G1 (gap 1): la célula se prepara para duplicar su DNAFase G1 (gap 1): la célula se prepara para duplicar su DNA

Fase S: la célula duplica su DNAFase S: la célula duplica su DNA

Fase G2 (gap 2): la célula se prepara para la divisiónFase G2 (gap 2): la célula se prepara para la división

Fase M (mitosis): división celularFase M (mitosis): división celular

Fase G0: reposo celularFase G0: reposo celular

Puntos de control principales Puntos de control principales G1S : p53 regulador esencialG1S : p53 regulador esencial G2M: papel igualmente de p53 G2M: papel igualmente de p53

Importancia de las ciclinas-cdk en los puntosImportancia de las ciclinas-cdk en los puntos

de control principales.de control principales.


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORCARCINOGENESIS CARCINOGENESIS

ETIOLOGIAETIOLOGIA

1.1. Virus oncógenosVirus oncógenos

2.2. Productos químicos carcinógenosProductos químicos carcinógenos

3.3. RadiacionesRadiaciones

4.4. Otros agentesOtros agentes HormonalesHormonales NutricionalesNutricionales


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORMODELO SIMPLIFICADO DE CARCINOGENESIS VESICALMODELO SIMPLIFICADO DE CARCINOGENESIS VESICAL

9p/q 9p/q

5q, 3p, 17p 5q, 3p, 17p

11p, 6q, 13q, 18q11p, 6q, 13q, 18q

mutaciones TP53/alteraciones RBmutaciones TP53/alteraciones RB

UROTELIO UROTELIO

NORMALNORMAL

TaTa

TisTis

TT11

TT22

T3/T4T3/T4 N+/M+N+/M+


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORFACTORES IMPLICADOS EN LA CARCINOGENESIS VESICALFACTORES IMPLICADOS EN LA CARCINOGENESIS VESICAL

CAMBIOS CITOGENETICOS IMPLICADOS EN LA TUMORIGENESIS VESICALCAMBIOS CITOGENETICOS IMPLICADOS EN LA TUMORIGENESIS VESICAL Cromosoma 9: 9q-(deleción del brazo largo) es el cambio estructural más frecuente (67%)Cromosoma 9: 9q-(deleción del brazo largo) es el cambio estructural más frecuente (67%)

-Rara vez se asocia con progresión pero sí con recurrencia (estudios contradictorios)-Rara vez se asocia con progresión pero sí con recurrencia (estudios contradictorios)

-En 9q21 hay un gen supresor tumoral (MTS1-supresor de múltiples tumores) que codifica p16-En 9q21 hay un gen supresor tumoral (MTS1-supresor de múltiples tumores) que codifica p16

-p16 es un inhibidor de cdk-4 y cdk-6 y por tanto colabora en inhibir el ciclo celular en G1, inhibiendo-p16 es un inhibidor de cdk-4 y cdk-6 y por tanto colabora en inhibir el ciclo celular en G1, inhibiendo

la fosforilación de pRbla fosforilación de pRb

-p19ARF también es un inhibidor de las kinasas, interacciona con mdm2 y bloquearía la degradación -p19ARF también es un inhibidor de las kinasas, interacciona con mdm2 y bloquearía la degradación de p53de p53

Cromosoma 13: 13q14 (gen de retinoblastoma). Es un gen supresor tumoral. Suprime la expresión de Cromosoma 13: 13q14 (gen de retinoblastoma). Es un gen supresor tumoral. Suprime la expresión de fos y mycfos y myc

Se ha asociado a alto grado, estadio y progresión a invasión vascularSe ha asociado a alto grado, estadio y progresión a invasión vascular Cromosoma 17: en 17p13 se encuentra el gen supresor tumoral PT53. Interrumpe el ciclo celular en Cromosoma 17: en 17p13 se encuentra el gen supresor tumoral PT53. Interrumpe el ciclo celular en

fase G1 cuando detecta errorres. Su sobreexpresión se ha correlacionado con neoplasias de alto grado fase G1 cuando detecta errorres. Su sobreexpresión se ha correlacionado con neoplasias de alto grado y estadio. Codifica y estadio. Codifica

proteína p53 (fosfoproteína nuclear), vigilante de la integridad del genoma (“guardián del genoma”), proteína p53 (fosfoproteína nuclear), vigilante de la integridad del genoma (“guardián del genoma”), factor de transcripciónfactor de transcripción

-Asociado a la transcripción de p21 (gen WAF1 o cip1) que se une al complejo cdK2-ciclina E y A -Asociado a la transcripción de p21 (gen WAF1 o cip1) que se une al complejo cdK2-ciclina E y A (responsables de la iniciación de la fase G1 del ciclo celular), lo inhibe, de manera que pRb no se (responsables de la iniciación de la fase G1 del ciclo celular), lo inhibe, de manera que pRb no se fosforila, limitando el paso G1 a Sfosforila, limitando el paso G1 a S

-Participa en:-Participa en: Apoptosis (transcripción de gen bax que antagoniza a bcl-2) y regulación del ciclo celularApoptosis (transcripción de gen bax que antagoniza a bcl-2) y regulación del ciclo celular Reparación del DNAReparación del DNA Diferenciación celular Diferenciación celular Angiogénesis (induce la expresión de trombospondina-1)Angiogénesis (induce la expresión de trombospondina-1)


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORFACTORES IMPLICADOS EN LA ONCOGENESIS VESICALFACTORES IMPLICADOS EN LA ONCOGENESIS VESICAL

Los protooncogenes están implicados en el ciclo celular y codifican proteínas que actúan como:Los protooncogenes están implicados en el ciclo celular y codifican proteínas que actúan como: Factores de crecimiento y sus receptoresFactores de crecimiento y sus receptores Factores de transmisión intracelular o segundos mensajerosFactores de transmisión intracelular o segundos mensajeros Modulación de la transcripción del DNAModulación de la transcripción del DNA

Oncogenes (relacionados con marcadores pronósticos)Oncogenes (relacionados con marcadores pronósticos) c-H-ras: los genes ras codifican la proteína p21 ras con actividad guanosín-trifosfatoc-H-ras: los genes ras codifican la proteína p21 ras con actividad guanosín-trifosfato bcl-2 o gen antiapoptosisbcl-2 o gen antiapoptosis c-myc: ubicado en 8q. Su mutación generalmente es una hipometilación en la región promotorac-myc: ubicado en 8q. Su mutación generalmente es una hipometilación en la región promotora mdm2 o p90: su proteína se fija al extremo N-terminal de p53 y bloquea su actividadmdm2 o p90: su proteína se fija al extremo N-terminal de p53 y bloquea su actividad c-jun: codifica el factor de transcripción AP-1c-jun: codifica el factor de transcripción AP-1 c-erbB o HER-2/neu: codifica una proteína transmembrana similar a EGF-R con actividad tirosina-c-erbB o HER-2/neu: codifica una proteína transmembrana similar a EGF-R con actividad tirosina-

quinasa quinasa


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORFACTORES IMPLICADOS EN LA ONCOGENESIS VESICALFACTORES IMPLICADOS EN LA ONCOGENESIS VESICAL

Factores y receptores de factores de crecimientoFactores y receptores de factores de crecimiento Receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGF-R): producto del oncogén c-erb-1. Se activa por EGF y TGFReceptor de factor de crecimiento epidérmico (EGF-R): producto del oncogén c-erb-1. Se activa por EGF y TGF Factor de crecimiento epidérmico (EGF)Factor de crecimiento epidérmico (EGF) Factor de crecimiento fibroblástico (FGF): activadores del crecimiento a nivel auto y paracrino. Potente factor Factor de crecimiento fibroblástico (FGF): activadores del crecimiento a nivel auto y paracrino. Potente factor

angiogénicoangiogénico Factor transformante de crecimiento (TGF): se ha sugerido que el TGF-alfa es el ligando de EGF-R en los tumores de Factor transformante de crecimiento (TGF): se ha sugerido que el TGF-alfa es el ligando de EGF-R en los tumores de

vejigavejiga

Moléculas de adhesión celular: cadherinas, selectinas, integrinas e inmunoglobulinas-like. Se relacionan con las señales deMoléculas de adhesión celular: cadherinas, selectinas, integrinas e inmunoglobulinas-like. Se relacionan con las señales de

transducción, comunicación intercelular, respuesta inmune, apoptosis y embriogénesistransducción, comunicación intercelular, respuesta inmune, apoptosis y embriogénesis

Las integrinas (lamininas, colágeno, fibronectina, fibrinógeno, trombospondina….) actúan como componentes de matrizLas integrinas (lamininas, colágeno, fibronectina, fibrinógeno, trombospondina….) actúan como componentes de matriz

extracelular mediando en la adherencia y motilidad celular en dicha matriz. La I-BI se ha asociado a neoplasia vesicalextracelular mediando en la adherencia y motilidad celular en dicha matriz. La I-BI se ha asociado a neoplasia vesical

Antígenos proliferantes: miden el potencial biológico del tumor y son los antígenos de regiones organizadoras del nucleoloAntígenos proliferantes: miden el potencial biológico del tumor y son los antígenos de regiones organizadoras del nucleolo

(AgNORs), el Ki67 (anticuerpo monoclonal que reconoce un antígeno nuclear humano expresado en las fases S, G1, G2 y(AgNORs), el Ki67 (anticuerpo monoclonal que reconoce un antígeno nuclear humano expresado en las fases S, G1, G2 y

M del ciclo celular) y el antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA)M del ciclo celular) y el antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA)

Angiogénesis: básica para el crecimiento tumoral y las metástasis. Factores estimuladores son bFGF y VEGF. Factores Angiogénesis: básica para el crecimiento tumoral y las metástasis. Factores estimuladores son bFGF y VEGF. Factores

inhibidores son trombospondina 1 y angiostatina. La sobreexpresión c-ras y la deleción de p53 se han relacionado eninhibidores son trombospondina 1 y angiostatina. La sobreexpresión c-ras y la deleción de p53 se han relacionado en

algunos trabajos con la sobreexpresión de VGEFalgunos trabajos con la sobreexpresión de VGEF

Apoptosis: regulada por bcl-2 (anti) y bax (proapoptósica). P53 puede mediar la apoptosis por especies de oxígeno reactivoApoptosis: regulada por bcl-2 (anti) y bax (proapoptósica). P53 puede mediar la apoptosis por especies de oxígeno reactivo


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORPLANTEEMOS HIPÓTESIS DE LA EVOLUCION DE ESTE CASOPLANTEEMOS HIPÓTESIS DE LA EVOLUCION DE ESTE CASO

La neoplasia del caso clínico (T1G3+Ca in situ) escogió para su proliferación la vía de los GST (genes La neoplasia del caso clínico (T1G3+Ca in situ) escogió para su proliferación la vía de los GST (genes supresores tumorales ) como supresores tumorales ) como p53 p53 (el más importante) y (el más importante) y pRbpRb, sin descartar que comenzase con , sin descartar que comenzase con alteraciones estructurales del cromosoma 9, alteraciones estructurales del cromosoma 9, sobre todo, y probablemente otros. Los mecanismos de sobre todo, y probablemente otros. Los mecanismos de metilación de secuencias CpG en regiones promotoras de GST pueden contribuir a alteraciones metilación de secuencias CpG en regiones promotoras de GST pueden contribuir a alteraciones epigenéticas añadidas.epigenéticas añadidas.

Adicionalmente, determinados Adicionalmente, determinados oncogenes (ras, myc, cerbB…)oncogenes (ras, myc, cerbB…) producirían en exceso diversos producirían en exceso diversos factores yfactores yreceptores de factores de crecimientoreceptores de factores de crecimiento siendo la proliferación cada vez más descontrolada. siendo la proliferación cada vez más descontrolada.

Puede ayudar a perpetuar la célula la expresión aumentada de Puede ayudar a perpetuar la célula la expresión aumentada de telomerasa y genes antiapoptosis (bcl-telomerasa y genes antiapoptosis (bcl-2).2).

En ese ambiente propicio las células se empieza a salir del epitelio y atraviesan la membrana basal,En ese ambiente propicio las células se empieza a salir del epitelio y atraviesan la membrana basal,disminuyendo la adherencia celular, todo ello relacionado con la expresión deficiente de disminuyendo la adherencia celular, todo ello relacionado con la expresión deficiente de moléculas demoléculas deadhesión (E-cadherina, integrinas como la laminina )adhesión (E-cadherina, integrinas como la laminina )..

Una vez fuera del epitelio las células producen factores que degradan la matriz extracelular Una vez fuera del epitelio las células producen factores que degradan la matriz extracelular (metaloproteinasas, colagenasas).(metaloproteinasas, colagenasas).El resto es fácil, producción de El resto es fácil, producción de factores angiogénesis (FGFb, VEGF)factores angiogénesis (FGFb, VEGF) para nutrir la neoplasia e invadir para nutrir la neoplasia e invadirvasos sanguíneos con la posibilidad de vasos sanguíneos con la posibilidad de siembras metastásicassiembras metastásicas (en el hígado en este caso). (en el hígado en este caso).


TUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORTUMORES UROTELIALES DEL TRACTO INFERIORPLANTEEMOS HIPOTESIS DE LA BUENA EVOLUCION DE ESTE PACIENTEPLANTEEMOS HIPOTESIS DE LA BUENA EVOLUCION DE ESTE PACIENTE

La respuesta a la quimioterapia es muy adecuada y ello quizás tenga relación con el alto grado tumoral, La respuesta a la quimioterapia es muy adecuada y ello quizás tenga relación con el alto grado tumoral, ya que comoya que comosabemos, las células más indiferenciadas son las que responden mejor a esta modalidad de tratamiento.sabemos, las células más indiferenciadas son las que responden mejor a esta modalidad de tratamiento.

En algunas publicaciones las alteraciones de p53 pueden resultar en una mayor sensibilidad a los agentesEn algunas publicaciones las alteraciones de p53 pueden resultar en una mayor sensibilidad a los agentesquimioterápicos que dañan el ADN (incluyendo los derivados del platino). En pacientes con mutaciones de quimioterápicos que dañan el ADN (incluyendo los derivados del platino). En pacientes con mutaciones de p53 la QTp53 la QTadyuvante da como resultado 2.6 veces mayor posibilidad de supervivencia con seguimiento medio de 9 adyuvante da como resultado 2.6 veces mayor posibilidad de supervivencia con seguimiento medio de 9 años.años.

La ausencia de enfermedad vesical pudo reducir los factores de crecimiento que podrían actuar en la La ausencia de enfermedad vesical pudo reducir los factores de crecimiento que podrían actuar en la proliferación de las células metastásicas.proliferación de las células metastásicas.

Pudo también haber cambios en la expresión de la telomerasa y genes apoptóticos en las células Pudo también haber cambios en la expresión de la telomerasa y genes apoptóticos en las células metastásicas.metastásicas.

La interacción de las células neoplásicas con las células hepáticas no es adecuada y en el momento en La interacción de las células neoplásicas con las células hepáticas no es adecuada y en el momento en que el potencialque el potencialproliferativo de la neoplasia es frenado, el microambiente hepático es hostil al crecimiento de células proliferativo de la neoplasia es frenado, el microambiente hepático es hostil al crecimiento de células extrañas.extrañas.

Sin embargo, el factor más importante para el control de la metástasis y posiblemente inducido por la Sin embargo, el factor más importante para el control de la metástasis y posiblemente inducido por la actividad de losactividad de losfármacos empleados, fue la actividad antiangiogénica que pudo provocar que el trofismo de algunas áreas fármacos empleados, fue la actividad antiangiogénica que pudo provocar que el trofismo de algunas áreas no fuera el adecuado con la consiguiente necrosis de las mismas.no fuera el adecuado con la consiguiente necrosis de las mismas.

Los cambios genéticos tras quimioterapia se mantienen y ello explicaría la estabilidad de la lesión Los cambios genéticos tras quimioterapia se mantienen y ello explicaría la estabilidad de la lesión hepática.hepática.

1 Tumores Uroteliales Del Tracto Inferior

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