TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS QUSTICAANTIBIOTERAPIAANTIBITICOS EN AEROSOL Antibiticos en aerosol El tratamiento antibitico por aerosol alcanza altas concentraciones en la va area con baja toxicidad, lo que permite su empleo crnico. La relevancia clnica de la previsible aparicin de resistencias por su uso continuado no ha sido an demostrada, aunque no parece ser importante, ya que se ha observado que hay respuesta in vivo aunque haya resistencia in vitro. Tampoco debemos olvidar la posibilidad de contaminacin ambiental para cuidadores y personal hospitalario, que ha quedado muy disminuida tras la introduccin de los nuevos sistemas de nebulizacin y el uso de los futuros dispositivos de polvo seco. Los antibiticos en aerosol habitualmente usados, as como sus dosis, se reflejan en la tabla 2.

TABLA 2ANTIBITICOS USADOS EN FIBROSIS QUSTICA EN AEROSOLAntibiticos nebulizadosDosis cada 12 hPreparacion

Colistimetato de sodio GESa Promixina1-3 millones (M)1 M + 4 ml de SF 2 M + 2 ml de SF + 2 ml de AD

TOBI (300 mg/5 ml)a ; Bramitob (300 mg /4 ml)a300 mg con ciclos alternos (on-off 28 das)Sin diluir

Gentamicina a,b80-160 mgHasta 4 ml de SF

Ceftazidima a,b500-1.000 mgHasta 4 ml de SF

Amikacina a,b500 mg (250 mg en nios)Hasta 4 ml de SF

Aztreonam a,b500-1.000 mgHasta 4 ml de SF

Ampicilina b500-1.000 mg5 ml de agua para inyeccin

Vancomicina b250 mg-5 mg/kg500 mg diluidos en 8 ml AD

Anfotericina Bb25 mgDisolver vial 50 mg en 12 ml de agua estril

AD: agua destilada SF: suero fisiolgico.a :Usados para Pseudomonas aeruginosa.b: Formulaciones intravenosas de los antibiticos usados para nebulizacin.TOBRAMICINA SOLUCIN PARA INHALACIN Disponemos en la actualidad de 2 presentaciones de tobramicina solucin para inhalacin (TSI): TOBI Novartis AG (300 mg/5 ml) con el nebulizador Pari LC PLUSTM y el compresor 4-6 l/min PulmoAide (DeVilbiss), y Bramitob Chiesi Farmaceutici (300 mg/4 ml) con el nebulizador Pari LC PLUSTM y el compresor Pari Turbo BoyTM. Se han diseado estudios con nebulizadores ms rpidos, como Pari eFlow rapid, demostrando, adems de la reduccin del tiempo de inhalacin, una mayor penetracin pulmonar. Ambas formulaciones se prescriben en pautas de 28 das seguidos de 28 das de descanso (pauta on-off), para evitar la induccin de resistencias, dada la alta dosis usada. La tobramicina es un antibitico bactericida con buena tolerabilidad, activo principalmente frente a bacilos gramnegativos, aunque no frente a B. cepacia ni S. maltophilia, y algunos grampositivos como S. aureus y Enterococcus. No se han detectado en ensayos clnicos ni toxicidad renal ni prdida de audicin, aunque s pueden ocurrir acfenos leves o moderados y transitorios (1). Ocasionalmente puede acontecer broncoconstriccin tras su inhalacin, por lo que es importante que la primera dosis del frmaco sea nebulizada en el centro asistencial, para valorar la necesidad de broncodilatadores previos a la inhalacin de ste. La seguridad y eficacia de TSI son las ms documentadas de todos los antibiticos inhalados usados en FQ.COLISTIMETATO DE SODIO En el momento actual hay 2 presentaciones: Promixin Praxis Pharmaceutical (1 milln UI/vial), utilizado con sistema aerosol denominado I-neb ADD Philips Respironics, y colistimetato de sodio GES (1 MUI/1 vial), utilizado con Pari LC Plus o Pari e-flow rpid. No debe demorarse su aerosolizacin despus de su reconstitucin, ya que en caso contrario puede producir una infiltracin inflamatoria eosinof- lica pulmonar (2) . Es un antibitico polipeptdico que pertenece al grupo de las polimixinas; debido a su naturaleza catinica puede daar la membrana celular y ser bactericida frente a bacterias gramnegativas. Aunque este antibitico se lleva empleando en Europa ms de 20 aos en pacientes con FQ, hay pocos estudios bien diseados, lo que hace que no sea recomendado en las guas americanas (3). En general, es bien tolerado, y con mayor frecuencia que tobramicina produce broncoconstriccin, sobre todo en pacientes con hiperreactividad de la va area. Aunque se utiliza con mucha asiduidad, la colistina nunca ha sido rigurosamente estudiada en grandes ensayos aleatorios controlados con placebo. OTROS ANTIBITICOS Durante muchos aos se han estado empleado en aerosol formulaciones intravenosas de otros antibiticos como gentamicina (80-160 mg/8-12 h), ceftazidima (500 mg-1 g/12 h), ampicilina (500 mg-1 g/12 h) o amikacina (250-500 mg/12 h), que en la actualidad se utilizan ocasionalmente a pesar de no existir ensayos y estudios multi cntricos que demuestren su efectividad, seguridad y tolerabilidad (4-6) . Al igual que con tobramicina y colistina, se estn desarrollando formulaciones antibiticas especficas para aerosol, algunas ya aprobadas en la Unin Europea y pendientes de entrar en el mercado espaol como es aztreonam lisina (Cayston) y otras en fases preclnicas, 1, 2 o 3, como amikacina liposomal para inhalacin (Arikace), tobramicina formulacin polvo seco (TIP), levofloxacino (MP-376), ciprofloxacino (BAY Q3939) y fosfomicina/tobramicina nebulizados (GS 9310/11). Entre ellas queremos destacar las formulaciones en polvo seco de colistina y tobramicina, que facilitarn el cumplimiento al no precisar de un sistema de nebulizacin. Todo ello nos va a permitir a los especialistas disponer de un abanico ms amplio del arsenal antibitico para tratar las infecciones bronquiales crnicas de los pacientes con FQ9.OTROS ANTIBITICOS CON OTRAS INDICACIONESANFOTERICINA B LIPOSOMAL No hay datos concluyentes acerca de la eficacia clnica de la anfotericina B liposomal prescrita en aerosol debido a la falta de uniformidad en las dosis utilizadas y a la utilizacin de diferentes mtodos de administracin que no permiten comparar resultados. No obstante, puede ser considerada cuando la respuesta a la terapia convencional en aspergilosis broncopulmonar alrgica sea pobre, y tambin se emplea por algunos equipos de trasplante en la profilaxis de la infeccin por Aspergillus. VANCOMICINA En algunas unidades de FQ se emplea vancomicina nebulizada en los protocolos de erradicacin o como terapia de mantenimiento de la infeccin por SARM (7); tambin se ha utilizado con xito en algn paciente trasplantado (8). Se aconseja utilizar un broncodilatador previo a su inhalacin, ya que el problema principal es su tolerancia por el broncospasmo que origina. AMIKACINA Se puede utilizar por va nebulizada, aadida a otros antibiticos orales o i.v., en el tratamiento de micobacterias atpicas de crecimiento rpido como Mycobacterium abscessus (9,10). No hay evidencia en cuanto a las dosis, aunque se recomienda 500 mg/12 h (250 mg en nios pequeos) durante un tiempo no establecido que puede ir de das a meses.2. LA FISIOTERAPIA EN LA FIBROSIS QUSTICA La rehabilitacin consiste en una serie de actividades encaminadas a mejorar el estado fsico del paciente, entre las que se encuentra la fisioterapia respiratoria. El objetivo esencial de la fisioterapia en la fibrosis qustica es mejorar el aclaracin mucociliar, y aumentar el volumen de las secreciones para conservar la funcin respiratoria. Es la parte del tratamiento ms difcil de mantener.Es frecuente que sea establecida una fisioterapia cotidiana e incluso pluricotidiana. Numerosos adolescentes descuidan la fisioterapeuta de modo que la capacidad de convencer y la motivacin del fisioterapeuta con, en este caso, factores determinantes.La fisioterapia, debera instaurarse de forma preventiva desde que se establece el diagnostico, incluso si el nio es asintomtico. Una fisioterapia preventiva es probable que no tenga efecto sobre la funcin respiratoria, pero ser ms fcil proseguir con una fisioterapia necesaria una vez que el nio haya integrado este hbito en su vida diaria, de manera que considere esta medida como algo rutinario. De todos modos, parece que antes de ser sintomtico, la enfermedad ha producido ya lesiones en las pequeas vas respiratorias.La mejor tcnica para cada paciente es la que le permite expulsar la mayor cantidad posible de expectoraciones y conservar un buen estado general, de modo que pueda asumir la evolucin de su enfermedad. Las tcnicas de limpieza bronquial aplicables al paciente afectado de FQ no difieren en nada de las tcnicas que se utilizan para cualquier otro tipo de acumulacin de secreciones de diferente etiologa. La fisioterapia se basa en unos principios que permiten tratar especialmente el nivel bronco pulmonar afectado por la acumulacin de secreciones. La frecuencia de las sesiones difiere en funcin del grado de acumulacin de secreciones.La FQ es una afeccin crnica que enseguida provoca modificaciones de las estructuras bronquiales que hacen que el colapso espiratorio sea inevitable en las formas avanzadas. Por ello, pensamos que se deben evitar los mtodos de limpieza bronquial basados esencialmente es las espiraciones forzadas. Actualmente, cada vez se tiende ms al empleo de tcnicas espiratorias lentas, mejor adaptadas, mejor toleradas y en las que el lugar de accin es ms distal e implica ms las pequeas vas respiratorias. Hoy en da se debe dar preferencia al DA, la ELTGOL y la ELPr. (11) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Chuchalin A, Amelina E, Bianco F. Tobramycin for inhalation in cystic fibrosis: Beyond respiratory improvements. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22:526-32. 2. Beringer P. The clinical use of colistin in patients with cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med. 2001;7:434-40. 3. Flume PA, OSullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ Jr, Willey-Courand DB, et al; Cystic Fibrosis Foundation, Pulmonary Therapies Committee. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:957-69. 4. Ryan G, Mukhopadhyay S, Singh M. Antibiticos antipseudomonas nebulizados para la fibrosis qustica (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com 5. Kuhn RJ. Formulation of aerosolized therapeutics. Chest. 2001;120:94S-8S. 6. Heijerman H, Westerman E, Conway S, Touw D, Dring G; Consensus Working Group. Inhaled medication and inhalation devices for lung disease in patients with cystic fibrosis: A European consensus. J Cyst Fibros. 2009;8:295-315.7. Miz L, Cantn R, Mir N, Baquero F, Escobar H. Aerosolized vancomycin for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 1998;26:287-9.8. Hayes D Jr, Murphy BS, Mullett TW, Feola DJ. Aerosolized vancomycin for the treatment of MRSA after lung transplantation. Respirology. 2010;15:184-6.9. Cullen AR, Cannon CL, Mark EJ, Colin AA. Mycobacterium abscessus infection in cystic fibrosis. Colonisation or infection? Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:641-5. 10. Colin AA, Ali-Dinar T. Aerosolized amikacin and oral clarithromycin to eradicate Mycobacterium abscessus in a patient with cystic fibrosis: an 8-year follow-up. Pediatric Pulmonology. 2010;45:626-7.11. Fisioterapia respiratoria en fibrosis qustica [internet]. Espaa: 2008 [consulta el 7 de junio del 2015] Disponible a http://www.efisioterapia.net/articulos/fisioterapia-respiratoria-fibrosis-quistica