EnfermeríaIntegral Junio 0722

artículoscientíficos

Introducción

Dentro del entorno sanitario nos ha llamado siempre la atención losdiferentes parámetros que se utilizan y que van variando con eltiempo adecuándose realmente a las necesidades del organismo yaque la amplitud de conocimientos y de estudios nos lleva a ellos.Es curioso que hace no demasiados años, a los deportistas,estando en pleno esfuerzo o competición, prácticamente se larestringían los líquidos para no perjudicar su rendimiento, hoy endía es todo lo contrario y de hecho una buena hidratación conproductos adecuados tienden a mejorar el rendimiento. Algo parecido surge en la administración de líquidos al enfermoen el periodo perioperatorio, que hasta los años sesenta terestringían la perfusión de líquidos.A partir de esta fecha diversos estudios han demostrado que estospacientes incluso tienen requerimientos superiores a los basales.Hoy en día es uno de los objetivos primordiales el mantenimientode la volemia evitando de esta manera el shock hipovolémico yla necrosis tubular aguda.

Clases de líquidosExisten tres clases de líquidos que de los cuales solo expondremosdos de ellos ya que en el caso de los derivados sanguíneos, dada suamplitud lo trataríamos en próximos trabajos y de momento noscentraríamos en los cristaloides y coloides. La gran diferencia queexiste entre estos dos líquidos la encontramos en la capacidad depermanecer en el espacio intravascular de los coloides y la capaci-dad de permanecer uniformemente en el espacio extravascular delos cristaloides.

CristaloidesPrincipalmente están compuestos por la sal inorgánica de clorurosódico que administrados a cantidades suficientes puedencumplir la misión de los coloides en la restauración del volumenintracelular, aunque su efecto predominante es la de aumentar laexpansión del espacio extravascular.Presentan una vida media de 20 a 30 minutos.Si atendemos a su osmolaridad, o sea a la concentración de partí-culas osmóticamente activas las clasificaremos en tres grupos:

· IsotónicoEstá dentro de la gama normal de los líquidos extracelulares.Suero fisiológico, ringer lactato, plasma-lyte y suero glucosalino.

· HipotónicosSu osmolaridad es más baja que la de los líquidos extracelu-lares. Dextrosa al 5% y el suero salino hipotónico al 0,45%.

· HipertónicoDe mayor osmolaridad que los líquidos extracelulares. Suerosalino al 3 y al 5%. Se suelen utilizar poco por el riesgo deproducir hipernatremia peligrosa.

Haremos una breve descripción sobre las particularidades yempleo más habitual de los cristaloides más comunes:

· Salino fisiológico: Cloruro sódico al 0,9% con concentracionesmás altas de sodio y cloro que el plasma y se suele utilizarpara pacientes deshidratados.

Sueroterapia en enfermería anestésica

Corella Calatayud, José ManuelDiplomado en Enfermería y EstomaterapiaTarragón Sayas, Mª ÁngelesDiplomada en EnfermeríaMas Vila, TeresaDiplomada en EnfermeríaCorella Mas, José ManuelDiplomado en EnfermeríaCorella Mas, LauraTécnico Superior en Administración y Finanzas

El mantenimiento de la volemia y de las necesida-des hídricas basales de los pacientes dentro delentorno sanitario y sobre todo en los quirúrgicos,debe ser nuestro objetivo prioritario. El conoci-miento de las características y peculiaridades delos diferentes tipos de sueros, que componen elamplio marco que la industria farmacéutica nosofrece, resulta indispensable para su correctaadministración por el personal de Enfermería,sabiendo los motivos de su administración y loque esperamos aporten al paciente.

Palabras Clave:Sueroterapia, Reposición hídrica, Volemia, Necesidades basales, Déficit hídrico.

Se utiliza también como diluyente de los concentrados dehematíes.

· Dextrosa: Vulgarmente llamado glucosado, que aporta dextrosaal 5% equivalente a 50 g. de dextrosa por litro administrado,con un aporte de 200 Kcal. por litro. Carece de poder expansorde la volemia. No debe administrarse a pacientes con elevaciónde presión intracraneal, pacientes quemados, traumatismos, ocon bajos niveles de proteínas, así como a pacientes con sospe-cha de daño neurológico isquémico de cualquier etiología, yaque el metabolismo anaerobio de la glucosa libera metabolitosácidos que podrían empeorar el pronóstico.

· Glucosalino: Suele estar compuesto por dos partes dedextrosa al 5% y una de salino al 0,9% con una osmolaridadsimilar a la del plasma. Esta composición puede variardiluyéndolo con salino isotónico. Se administra a pacientesneuroquirúrgicos en el postoperatorio hasta la tolerancia oral.

· Ringer lactato: Solución de Hartmann con un contenido depotasio y calcio en concentración similar a la del plasma.Contiene lactato que ayuda a compensar la acidosis metabólicaleve que aparece en el acto quirúrgico como consecuencia dela isquemia parcial de los tejidos manipulados. Debido a sucontenido en calcio está contraindicado como diluyente delos productos sanguíneos disminuyendo la actividad anticoa-gulante del citrato que llevan los preparados sanguíneos conuna predisposición a la formación de coágulos. Se considerasuero de elección en casos de pérdida sanguínea importantehasta que se disponga de ella.

· Plasma-lyte: Contiene magnesio y su composición y pH sonsimilares al plasma. Se suele utilizar como mantenimiento enintervenciones de larga duración.

ColoidesLas soluciones coloides están formadas por moléculas grandesque no son capaces de atravesar las membranas por difusión ypor lo tanto, permanecen en el espacio intravascular.Presentan una vida media entre 3 y 6 horas con un gran poder expan-sor y por lo tanto una diferencia considerable con los cristaloides.El poder expansor está relacionado directamente con la presiónoncótica. Debido al gran tamaño de las moléculas que forman loscoloides y que no son capaces de atravesar el endotelio, creanuna fuerza que introduce agua dentro del compartimento intra-vascular, oponiéndose a la presión hidrostática, que favorece elmovimiento de agua hacia el exterior.

Coloides más comunes· Albúmina: Es albúmina sérica humana tratada a temperaturas

de 60º durante 10 horas para reducir el riesgo de hepatitis yotras enfermedades víricas.El poder expansivo de la albúmina al 5% dura entre 12 y 18horas y al 25% su poder expansivo es de 3 a 4 veces elvolumen administrado.No requiere pruebas cruzadas y la posibilidad de producirreacciones alérgicas son escasas, aunque durante la adminis-tración se debe controlar al paciente por si diera algún signode reacción como fiebre, erupción o escalofríos. Hoy en día sele reconocen muy pocas indicaciones absolutas

· Gelatinas: Con un peso molecular bajo y de una vida mediacorta de alrededor de 2 horas, mantiene como ventajas su costeeconómico y la no alteración de la coagulación.En los Estados Unidos se retiró en 1978 por las reaccionesanafilácticas que producía.

· Almidones: Coloides sintéticos compuestos por amilopectina.Su efecto expansor es parecido a la albúmina con un costeinferior, aunque como desventaja, producen un aumento de laamilasa, pero no la lipasa, diferenciándolo de la pancreatitisaguda.

· Dextranos: Polímeros de glucosa existiendo dos tipos de 40 yde 70 según el peso molecular del polímero. Se suele utilizarel dextrano 40 con un gran poder expansor, más económicoque la albúmina y vida media también más corta. Tienentendencia al sangrado por su efecto antiagregante y dereducción de la activación del factor VIII.El recipiente puede presentar grumos en el interior por lo quese debe calentar el envase en agua caliente hasta su desapari-ción, administrando siempre cuando se mantenga únicamenteel líquido transparente.Una perfusión de dextrano nos puede dificultar la determinaciónde las pruebas cruzadas por lo que debemos tomar lamuestra antes de la perfusión.Antes de entrar en la administración de líquidos al pacienteharemos un breve recordatorio sobre la distribución de loslíquidos corporales, teniendo en cuenta que el 60% del pesoideal del individuo lo aporta el agua, distribuido en 2/3 delagua corporal se encuentra en el interior de las células, deltercio restante el 25% se ubica en el compartimento intravas-cular y el resto en el intersticio.Por lo tanto sería 2/3 del líquido intracelular y 1/3 extracelularcorrespondiendo solo 1/12 parte del total al compartimentointravascular.

Administración de líquidos en el perioperatorioExiste una fórmula por la cual nos guiamos para la administraciónde líquidos según el peso del paciente:

· Primeros 10 Kg. 4 ml/Kg/h· Segundos 10 Kg. 2 ml/Kg/h· Resto 1 ml/Kg/h

Debemos tener en cuenta que los requerimientos no siguen unaproporción lineal con respecto al peso, por lo que un niño, tendríaunos requerimientos 10 veces menores que si aplicáramos estafórmula y por lo tanto debemos tener en cuenta cuando estoscálculos se realizan para niños.Cuando tenemos un paciente programado para una intervención,donde partimos de la base que mantiene un ayuno mínimo de 8horas, el déficit que presenta sería fácil de calcular, aplicando unasimple multiplicación de las necesidades basales por las horas deayuno. A estas pérdidas deberemos añadir en su caso, si lohubiera, déficit mayor debido a otras circunstancias como lafiebre, vómitos, diarreas, etc. En esta tesitura nos servirá de granayuda la historia, los signos clínicos, los parámetros hemodinámi-cas y las determinaciones del laboratorio, indicadores que nosllevarán a un conocimiento aproximado del déficit de líquidosque presenta el paciente.Durante la intervención debemos administrar como mínimo lasnecesidades básicas y el déficit por ayuno, teniendo en cuentaque durante la intervención se va ha producir una pérdida delíquidos tanto por el sangrado como por la evaporación.Debemos señalar que según que tipo de intervención hay unapérdida por evaporación diferente, ya que puede variar desdeuna herniorrafia, que aproximadamente serían 2ml/Kg/h, a unaresección intestinal que oscilaría entre 8-10 ml/Kg/h.

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Nuestros objetivos de reposición de líquidos durante la interven-ción nos llevan:

1. Reposición de los requerimientos basales.

2. Reposición del déficit por ayuno; Primera hora 1/2 del déficit,segunda hora 1/4 del déficit y en la tercera hora el otro 1/4.

3. Reposición de las pérdidas por la evaporación.

4. Reposición de las pérdidas por sangrado durante la inter-vención mediante la realización de hematocrito yhemoglobina.

También otra circunstancia que tendremos que tener en cuenta,es que en las intervenciones de larga duración o en aquellas queexista la sospecha de gran sangrado, debemos monitorizar elgasto urinario y la presión venosa central, realizando la reposiciónhídrica, atendiendo a los parámetros hemodinámicos.La reposición de líquidos en el postoperatorio se rige por lasmismas normas que en el perioperatorio, adecuando y calculandolas necesidades de las próximas horas, en función de las circunstan-cias previstas y a las pérdidas debidas a drenajes, sudor, diuresis opérdidas hemáticas.Para realizar una reposición rápida de líquidos, nos veremosobligados a seguir unas pautas de administración para que seanlo más eficaces posibles y con un mínimo de complicaciones:

I. Vía periférica i.v. con catéter corto de calibre grueso, los equiposde administración deben ser cortos para disminuir la resis-tencia al flujo de líquidos. No se debe utilizar la vía central,por ser el catéter de mayor longitud, crea mayor resisten-cia al flujo de los líquidos y en una situación de urgenciapuede crear una serie de complicaciones cercanas al 15%.

II. Elevación del envase lo máximo posible, para que la gravedadcontribuya a la rapidez de la perfusión y si es posible utilizarbolsas de presión o infusores rápidos de volumen, queaportan gran velocidad y la administración segura y adecuadade líquidos calentados.

III. Haremos valoraciones del paciente cada 10 minutos por sipresenta signos de sobrecarga hídrica.

IV. No se debe utilizar dextrosa al 5% u otra solución hipotó-nica para reemplazar los grandes déficits de volumen intra-vascular.

V. No se debe calentar los líquidos i.v. en el microondas a no serque sepamos a ciencia cierta de que se apruebe esta técnicaya sea el farmacéutico o el anestesista y sea calentada lasolución de manera adecuada y uniforme.

Conclusión

Es frecuente en Enfermería que estemos habituados a la utilizaciónde los diferentes sueros que manejamos con asiduidad ennuestro quehacer diario y por lo tanto debemos tener un conoci-miento sobre estos productos, tanto desde el punto de vista deuna adecuada administración, su composición, los efectos queesperamos alcanzar en cada situación y sus contraindicaciones.

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Notas bibliográficas

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