1 SELECCIÓN DEL RIESGO EN GASTOSMEDICOSMAYORES Dr Juan Carlos Muñoz AGOSTO 2010.

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SELECCIÓN DEL SELECCIÓN DEL RIESGO EN RIESGO EN

GASTOS GASTOS MEDICOS MEDICOS MAYORESMAYORES

Dr Juan Carlos MuñozDr Juan Carlos Muñoz

AGOSTO 2010

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El Seguro de Gastos Médicos Mayores juega un papel preponderante en la actividad aseguradora y se considera que será uno de los negocios más importantes en Latinoamérica.

Por su Por su complejidad y diversidad, el ramo de Gastos Médicos , el ramo de Gastos Médicos es una de las coberturas más difíciles de abordar. Al mismo es una de las coberturas más difíciles de abordar. Al mismo tiempo que por el tiempo que por el crecimiento incontrolado de sus costoscrecimiento incontrolado de sus costos, , es es un negocio de alto riesgoun negocio de alto riesgo..

Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos

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• La póliza de Gastos Médicos Mayores, está diseñada para amparar el pago por reembolso de enfermedades importantes que requieran de tratamientos costosos, por tal razón el asegurado participa con los conceptos de deducible y coaseguro

• El seguro privado de Gastos Médicos, es un sistema de protección financiera a la economía familiar cubriendo los perjuicios económicos a consecuencia de una enfermedad o accidente.


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La capacidad de asegurar el costo de la asistencia médica por enfermedad, es un concepto moderno, y ha surgido como consecuencia de los siguientes factores:

1. Mejor conocimiento de las enfermedades y de la forma de prevenirlas.

2. Consecuencia de lo anterior, disminución de la morbilidad y, con ello, la posibilidad de una vida más larga y saludable.

3. La obtención día a día, de recursos para combatir enfermedades consideradas como mortales, a través de un diagnóstico temprano, tratamientos médicos o quirúrgicos, ejemplo de esto es el trasplante de órganos, etc.

4.4. Insuficiencia de las instituciones públicas para atender a todos los que la Insuficiencia de las instituciones públicas para atender a todos los que la necesitan. necesitan.


PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB . Sector asegurador PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB . Sector asegurador

1.96%

1.68%1.70%1.58%

1.50%

1.81%

1.61%

1.98%

1.57% 1.61%

0.29%0.26%0.26%0.23%0.17% 0.22%0.21%0.21%0.20% 0.20%

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

2.5%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Sector (Vida, Daños, Autos, Acc. y Enf., etc.) Accidentes y Enfermedades

1

*

En 9 años Accidentes y Enfermedades ha incrementado su participación un 71%, Gastos Médicos y Salud representan el 91% de A y E


ACCIDENTES Y ENFERMEDADESPARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL TOTAL DEL SECTOR ASEGURADOR

7.7%9.3% 9.3%

11.5% 11.2%

13.1% 12.8%

1.5%1.4%1.1%1.0%0.9%0.9%0.7% 1.6% 1.5% 1.4%

13.1%13.2%

13.7%

0.4%0.4%0.4%

0.4%0.4%

0.6%0.7%

0.6%

0.4%0.4% 14.8%14.8%14.9%

12.7%12.9%

10.8%10.9%

9.0%

15.2% 15.6%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Accidentes Personales (AP) Gastos Médicos Mayores (GMM) Salud

Fuente: EstadisticAMIS Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades 2

Ha aumentado su participación en casi 5 puntos porcentuales en 9 años

PARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL SECTOR ASEGURADOR (cifras reales actualizadas a diciembre 2009) (cifras en miles)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Crecimiento real 2000-2009

A y E 14,702 16,564 18,530 20,197 22,243 24,942 28,143 32,371 34,037 34,946 138%

Acc. Personales 1,062 1,300 1,611 1,535 1,952 2,354 2,842 3,436 3,358 3,256 207%

GMM 12,652 14,177 15,939 18,036 19,665 21,919 24,466 28,053 29,892 30,861 144%

SALUD 988 1,087 979 625 625 670 834 882 787 829 -16%

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La experiencia internacional muestra que el crecimiento económico va asociado al aumento y consumo de servicios médico asistenciales. En algunos países, el crecimiento del mercado de salud puede incluso ser superior al aumento del PIB.

Se puede incluso afirmar que los servicios médico sanitarios son un motor importante de desarrollo económico de un país, no son solo gastos, también son inversión. Es como un circulo virtuoso: a mayor riqueza, mejores servicios médicos y óptimos servicios sanitarios que permiten conservar o recuperar la salud, personas sanas producen más.


SEGURO DE GASTOS MEDICOS

MAYORESNUMERO DE ASEGURADOS

2,6452,835

2,005

1,820

1,049985816721617

1,8691,4651,274

4,3364,305

3,8893,415

2,980

2,3682,168

3,911

6,341

4,689

4,0293,820

3,4613,089

2,785

5,3545,780

6,125

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Individual Grupo y Colectivo

Fuente: INEGI Indicadores AMIS Cifras en miles 10

68%

32%

PORCENTAJE DE ASEGURADOS EN GASTOS MEDICOS CON RESPECTO A LA POBLACION TOTAL

AÑO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

% 2.81 3.08 3.42 3.73 3.90 4.50 5.09 5.45 5.72 5.88

En 9 años el incremento ha sido:

GMM Total 128%

GMM Individual 225% y

GMM Gpo. y Col. 100%

842 son productos indemnizatorioso algunas enfermedades graves.


GASTOS MEDICOS MAYORES

Siniestros promedio y porcentaje de siniestros, complementos de años anteriores, con respecto al total

31,4

78

32,7

74

31,7

62

37,8

97

39,9

78

26,8

40

26,6

42

41,4

22 46,0

70

27,6

79 32,3

65 36,6

77

22,9

43

60,9

90

20,9

13

56,0

50

30,1

8033,3

30

18,5

33

22,3

4324,4

04

24,2

20

31,1

62

26,9

38

26,1

10

24,0

89

26,2

67

20,5

94

41,0

95

29,7

33

26%

22%

24%

21%

21%

32%

31%

19%

18%

18%

18%

42%41

%

37%

34%

33%

30%

29%

28%

26%

23%

23% 26

%

42%

27%

25%

27%

36%

36%

31%

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,00020

00

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Siniestros Promedio % Siniestros Complementarios

Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Acc. y Enf.

Individual Grupo y Colectivo Total 9


10

Prevalencia de factores de riesgo en mujeres

36.7

30.1

11.3

25.0

37.1

39.2

0 10 20 30 40 50 60 70

Violencia

Alcoholismo

Tabaquismo

Sedentarismo

Obesidad

Sobrepeso1

1

1

1

1

2

Fuentes: 1ENCOPREVENIMSS 2006,2Encuesta de Salud Reproductiva con PD 2000, 3DTIES

EDAs

IRAs

EDAs

IRAsInsuf. Renal CrónicaCáncerAccidentesViolencias

Insuf. Renal CrónicaCáncerAccidentesViolencias

Transición epidemiológica en los niños

VIH/SIDAVIH/SIDA

Adolescentes

Diabetes mellitus,

primera causa de muerte en

2006-2007

Diabetes mellitus,

primera causa de muerte en

2006-2007

204,981 casos nuevos de HTA

y 24,050 defunciones

por EVC y EIC

204,981 casos nuevos de HTA

y 24,050 defunciones

por EVC y EIC

Diagnóstico situacional


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Tasa de crecimiento anual

65 años y más: 3.8%menores de 5 años: -1.3%

2000 2050Población

0 a 15 años

33.5 millones 21.7 millones

4.7 millones 27.8 millones

Decremento del

35 %

Crecimiento del

591 %

Población 65 años o mas

La transición demográfica pondrá bajo gran presión a todos lo planes de salud en México


GASTOS MEDICOS MAYORES 2009GASTOS MEDICOS MAYORES 2009Siniestros mas frecuentes

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DESCRIPCIÓN PROMEDIO

TOTAL %

1 EMBARAZO Y PARTO 22,562 7.092 ACCIDENTES Y TRAUMATISMOS MÚLTIPLES 46,046 5.433 LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS 39,549 3.624 FRACTURAS DE OTROS HUESOS DE LOS MIEMBROS 37,807 2.765 EMBARAZOS TERMINADOS EN ABORTO 22,143 2.716 ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS NASALES 32,037 2.697 DIARREA Y GASTROENTERITIS 19,042 2.668 COLELITIASIS Y COLECISTITIS 62,919 2.609 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DEL DUODENO 41,137 2.1110 TUMORES IN SITU Y BENIGNOS 96,856 1.9611 TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES 65,307 1.9212 GASTRITIS Y DUODENITIS 22,350 1.8513 LEIOMIOMA DEL ÚTERO 50,378 1.7114 ENFERMEDADES DEL APÉNDICE 58,433 1.6615 LITIASIS URINARIA 55,355 1.6316 NEUMONÍA 65,744 1.6017 TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES 99,504 1.5918 TRASTORNOS DE LA REFRACCIÓN 17,164 1.4719 HERNIAS 37,333 1.4620 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL PERITONEO 33,727 1.3721 HIPERTENSIÓN 26,192 1.2322 TRASTORNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS 40,047 1.2223 DORSOPATÍAS 63,186 1.1424 ENFERMEDADES DE LAS AMÍGDALAS Y ADENOIDES 27,049 1.1425 HERNIA INGUINAL 39,619 1.08

TOTAL 55.71


GASTOS MEDICOS MAYORES 2009GASTOS MEDICOS MAYORES 2009Siniestros mayor monto promedio

17

DESCRIPCIÓN PROMEDIO

TOTAL %

1 ENFERMEDADES DEL CORAZÓN 99,655 0.872 TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES 99,504 1.593 TUMORES IN SITU Y BENIGNOS 96,856 1.964 NEUMONÍA 65,744 1.605 TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES 65,307 1.926 DORSOPATÍAS 63,186 1.147 COLELITIASIS Y COLECISTITIS 62,919 2.608 OTROS 62,599 30.369 ENFERMEDADES DEL APÉNDICE 58,433 1.6610 LITIASIS URINARIA 55,355 1.6311 LEIOMIOMA DEL ÚTERO 50,378 1.7112 ACCIDENTES Y TRAUMATISMOS MÚLTIPLES 46,046 5.4313 DIABETES MELLITUS 44,056 1.0114 TRASTORNOS DE LA MAMA 43,130 0.7615 TRASTORNOS ENDÓCRINOS, NUTRICIONALES Y METABÓLICOS 41,186 0.8216 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DEL DUODENO 41,137 2.1117 TRASTORNOS DEL OVARIO, DE LA TROMPA DE FALOPIO Y DEL LIGAMENTO ANCHO 40,831 0.7318 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 40,083 0.6819 TRASTORNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS 40,047 1.2220 HERNIA INGUINAL 39,619 1.0821 LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS 39,549 3.6222 FRACTURAS DE OTROS HUESOS DE LOS MIEMBROS 37,807 2.7623 HERNIAS 37,333 1.4624 CATARATA Y TRASTORNOS DEL CRISTALINO 35,415 0.8025 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL PERITONEO 33,727 1.37

TOTAL 70.89


QueQue es la selección de riesgos?es la selección de riesgos?

La selección del riesgo es poner el precio justo a cada individuo, basado en la

evaluación y criterio del seleccionador


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La Selección de Riesgos: Evalúa y clasifica el nivel de riesgo con el propósito de mantener el equilibrio entre las primas cobradas y los siniestros a pagar, tomando como base el aseguramiento de individuos sin patología o manifestaciones previas


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Para manejar la selección del riesgo en gastos médicos, es necesario conocer a la perfección toda su compleja estructura.

El riesgo de que un individuo incurra en gastos importantes, que se hagan necesarios para la recuperación de la salud, reúne las siguientes características:

1. Es incierto, pues en general bajo condiciones normales de prevención de salud se desconoce si un individuo adquirirá o no determinado padecimiento, o bien se verá afectado por un accidente.


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2. Es posible, no obstante las medidas de higiene y prevención de la salud que se deben tomar.

3. Es concreto, por cuanto que existe la posibilidad de medir su frecuencia y severidad durante un período de observación, en poblaciones típicas.

4. Es lícito, pues todo individuo tiene derecho de procurar el cuidado, conservación, y recuperación de su propia salud, así como de las personas de su familia que dependan de él.


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5. Es fortuito, siempre que el padecimiento no provenga de actividades que el asegurado decida realizar y resulten en agravación del riesgo.

6. Finalmente, es de contenido económico, ya que la realización de un gasto médico importante necesariamente produce deterioro del patrimonio familiar.


Edad

Sexo

Lugar de residencia

Estado civil

Ocupación

Aficiones

Hábitos

Actividades deportivas

Entre los aspectos más importantes para la Suscripción, se encuentran:


Historial médico a través de:

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes heredo-familiares

Padecimiento actual o estado de salud actual

Peso y estatura, Índice de Masa Corporal


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En la Suscripción o selección del riesgo se procede en dos etapas:

En la primera se seleccionan los riesgos normales de los agravados (llamados también subnormales)

En la segunda, los riesgos subnormales son tarificados, para determinar si son asegurables y bajo que condiciones.


Rechazo definitivo

Aplazamiento del caso

Extraprima

Endoso de exclusión temporal o definitiva

Incremento en la aplicación de deducibles y coaseguros. o limitación de la suma asegurada

Las posibilidades que tiene el suscriptor para tarificar a los Las posibilidades que tiene el suscriptor para tarificar a los riesgos subnormales son fundamentalmente 5:riesgos subnormales son fundamentalmente 5:


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La opción más frecuentemente utilizada es la aplicación de exclusiones.

Ejemplo:

1. Un antecedente de enfermedad, aunque ya no la padezca, puede ser motivo de exclusión; por ejemplo, una úlcera péptica padecida menos de cinco años atrás, debe ser excluida por escrito y hacerlo saber al asegurado.


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2. Si el solicitante padece o ha padecido de hipertensión arterial, las opciones más frecuentemente utilizadas son la exclusión de todos los padecimientos del Aparato Cardiovascular, porque la hipertensión arterial tiene múltiples complicaciones y es factor de riesgo del Infarto del miocardio y del accidente vascular cerebral?

Si fuera así le deberíamos de cobrar la misma prima por menos riesgo?

La prima como se debería de calcular sobre personas sanas y extraprimar a las enfermas o sobre las poblaciones considerando aquellas que tiene una patología?


Manuales de selección del riesgo de GMM

Manuales de selección de vida (invalidez)

Experiencia personal

Asesoría de una persona mas experimentada

Políticas de la propia empresa

Instrumentos de ayuda para realizar la selección Instrumentos de ayuda para realizar la selección del riesgodel riesgo

Oficina de información de impedimentos

Exámenes clínicos al solicitante


ReflexionesReflexiones

• Influye la función del seleccionador en la rentabilidad del negocio?

• Como se evalúa el desempeño del seleccionador….Hay índices de evaluación?

• ¿Hemos cambiado nuestra forma de seleccionar ?

• ¿Hemos estado atentos a los cambios demográficos …a las nuevas enfermedades y a la necesidad de cambiar en la forma de seleccionar?

• ¿Hay nuevas formas de seleccionar un riesgo subnormal?

• ¿Hay nuevas herramientas en la selección de riesgos?

• Se integra el seleccionador con otras áreas…..técnicas, medicas, nuevos productos…etc


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Dentro de la variedad de Pólizas de Gastos Médicos también tenemos la Póliza de Grupo, en la cual un patrón asegura a sus trabajadores siendo el pagador de la prima.

A través del tiempo y por supuestas razones comerciales, las Pólizas de Gastos Médicos, comenzaron a manejarse como pólizas de servicio y desvirtuaron su objeto al anular los límites de costos de hospitalización, dejar abierto el pago de honorarios quirúrgicos, permitiendo así que tanto los asegurados como los médicos tratantes, cometieran verdaderos abusos, con pérdidas muy importantes para el ramo, que sobrepasaron con mucho las primas recaudadas.


29

Se ha visto en las Pólizas de Grupo, que los desfases han sido mayores, ya que con el señuelo de obtener los contratos de seguros de daños de las industrias importantes, se consiguen:

- La anulación de numerosas exclusiones, que son las que frenan el dispendio en los gastos por atención médica; Aduciendo el concepto de que asegurar grandes grupos diluye el riesgo.

- Se han hecho contratos de pólizas de grupo con Primas muy reducidas lo cual ha convertido la póliza de gastos médicos en un negocio improductivo.


30

Para el Seguro de Grupo no hay una definición universal, sino unas características esenciales que es fundamental tenerlas presentes:

Varios asegurados bajo un solo contrato,

No se han reunido para asegurarse,

La prestación se determina mediante una regla objetiva,

Costos generalmente reducidos, en función de un manejo racional y simple.


31

La Selección de Riesgos de las Pólizas de Grupo en Gastos Médicos, debe considerar los siguientes aspectos:

Selección previa del grupo en su conjunto,

Predeterminación de las prestaciones aseguradas,

Homogeneidad del grupo,

Inclusión automática de los elegibles.


32

La Suscripción de las Pólizas de Grupo en Gastos Médicos, es compleja por la interacción de factores de grupo con factores individuales que deben tenerse en cuenta.

Es muy importante considerar, la edad promedio del grupo y su siniestralidad, cuando menos de los últimos tres años.

Uno de los factores más importantes es el tamaño del grupo, mientras mayor sea el grupo, más repartido será el riesgo. Por ese motivo, para grupos grandes (más de 500 miembros) se podrán hacer las consideraciones siguientes:


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Reciben condiciones más ventajosas que las otorgadas a grupos pequeños o a pólizas individuales,

Pagan Tasas más bajas,

Se Benefician con coberturas más amplias,

Reducen a un mínimo las formalidades de suscripción,

Gozan de una administración simplificada,

Pueden llegar a cubrir incluso padecimientos preexistentes.


34

Para finalizar me gustaría mencionar los siguiente:

• El Seguro de Gastos Médicos, cumple una misión social y económica muy importante.

• Para que pueda sobrevivir, es necesario convertirlo en un producto redituable para las compañías de seguros.

• Se están ideando métodos para el pago de los siniestros y de los prestadores de servicios que mejoren la siniestralidad de los Seguros de Gastos Médicos.


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Hay signos indudables de que está aumentando su solicitud y en un futuro se convertirá junto con el ramo de Salud, en uno de los más importantes.

Estamos encaminados hacia una creciente privatización y liberalización del mercado de salud, lo cual representa una importante fuente de potenciales negocios para las aseguradoras.



MUCHAS MUCHAS GRACIAS GRACIAS

Dr Juan Carlos MuñozDr Juan Carlos Muñoz

1 SELECCIÓN DEL RIESGO EN GASTOSMEDICOSMAYORES Dr Juan Carlos Muñoz AGOSTO 2010.

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