RCCP Vol. 22 núm. 1Junio de 2016

SUSANA CORREA G., MD; CARLOS E. TORRES F, MD; JULIÁN HERNÁNDEZ, MD; DIANA M. DÍAZ L., MDReconstrucción de defectos craneales extensos con el uso de colgajos libres

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INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Reconstrucción de defectos craneales extensos con el usode colgajos libresReconstruction of extensive cranial defects with free flaps

(Participó en el concurso nacional de residentes del XXXV Congreso Nacional SCCP, Cartagena 2015)

SUSANA CORREA GUTIÉRREZ DE PIÑERES, MD*; CARLOS EDUARDO TORRES FUENTES, MD**;JULIÁN HERNÁNDEZ, MD***; DIANA MARCELA DÍAZ LÓPEZ, MD****

Palabras clave: defectos frontales, colgajos libres, colgajo anterolateral de muslo, colgajo recto abdominal, colgajo dorsal ancho.Keywords: front defects, free flaps, anterolateral thigh flap, rectus abdominis flap, latissimus dorsi flap.

Recibido para publicación: abril 26 de 2015Revisado: noviembre 9 de 2015.

* Cirujana Plástica, Estética y Reconstructiva. Microcirujana.* * Cirujano Plástico, Estético y Reconstructivo. Microcirujano y Cirujano de Mano.*** Residente Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (autor principal).**** Residente Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva.

Departamento de Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva y de la Mano. Hospital San José deBogotá.

Resumen

Objetivos: En grandes defectos craneales los tejidos locales no sonsuficientes. Se requiere tejido que aporte cobertura, volumen suficien-te para cerrar espacios intracraneales y adecuada vascularizaciónque permita el control de procesos infeccioso asociados, por ello sepresentan 3 casos de pacientes manejados en nuestra institución aquienes se les realizó reconstrucción de defectos craneales extensos dela región frontal, con el uso de colgajos libres o la combinación decolgajo libre y material aloplástico, obteniendo buenos resultadosestéticos y funcionales.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de tipo Serie deCasos, en el cual se reportan 3 pacientes de sexo masculino, con defec-tos craneales extensos de la región frontal secundarios a osteomielitisde calota posterior a craniectomía descompresiva por traumacraneoencefálico severo, quienes fueron manejados en el Hospital deSan José, en un período de marzo de 2013 a marzo de 2014, y a quienesse les realizó reconstrucción con el uso de colgajos libres o la combina-ción de colgajo libre y material aloplástico.

Resultados: Se obtuvo una adecuada y segura obliteración del espaciointracraneal, así como un adecuado contorno y proyección de la regiónfrontal con el uso de un colgajo anterolateral de muslo, un colgajorecto abdominal con isla de piel vertical y un colgajo dorsal ancho. Serealizó seguimiento en el primer año posoperatorio. No se presentóninguna complicación.

Conclusión: Los colgajos libres son la mejor opción para la reconstruc-ción de grandes defectos craneales y la obliteración de espaciosintracraneales, en comparación con el uso exclusivo de materiales

aloplásticos, debido a su alto riesgo de extrusión. Su uso requiere unadecuado planeamiento.

Abstract

Objective: In large cranial defects, local tissues are not sufficient andnecessary tissue to cover and add volume to close intracranial spacesand adequate blood supply that allows control of associated infectiousprocesses, for which the objective is to present 3 cases of patients managedin our institution who underwent extensive reconstruction of skull defectsof the frontal region, with the use of free flaps or a combination of freeflap and alloplast, obtaining good aesthetic and functional results.

Materials and methods: We performed a descriptive study of serialcases in which three male patients reported with extensive skull defectsof the frontal region caused by osteomyeli t is of the skull anddecompressive craniectomy for severe head trauma who were treatedin Hospital San Jose in a period March 2013 to March 2014, andwho underwent reconstruction with the use of free f laps or acombination of free flap and alloplast.

Results: We obtained an adequate and safe obliteration of intracranialspace and a suitable contour and projection of the frontal region usingan anterolateral thigh flap, a rectus abdominis flap and LatissimusDorsi flap. It was followed in the first postoperative year. No complicationswere presented.

Conclusion: Free flaps are the best choice for large skull defectreconstruction and obliteration of intracranial spaces compared to theexclusive use of alloplastic, materials, due to its high risk of .extrusion.Its use requires proper planning.

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Resultados

Se realizó un estudio descriptivo de tipo Serie de Casos, enel cual se reportan 3 pacientes de sexo masculino de 8, 22 y 44años con defectos craneales extensos de la región frontal se-cundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomíadescompresiva por trauma craneoencefálico severo, quienesfueron manejados en el Hospital de San José, en un período demarzo de 2013 a marzo de 2014, y a quienes se les realizó recons-trucción con el uso de colgajos libres [anterolateral de muslo,un colgajo recto abdominal con isla de piel vertical (VRAM), yun colgajo dorsal ancho] o la combinación de colgajo libre ymaterial aloplástico.

Paciente 1

Paciente de 44 años de edad con antecedente de traumacraneoencefálico severo (2008); requirió descompresión fron-tal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por lo cual realizanretiro de hueso infectado.

Consulta en el año 2010 en donde se realiza reconstrucciónfrontal con implante sobre medida (Figuras 1 y 2).

Paciente sufre exposición de material aloplástico dos añosdespués de la cirugía y requiere del retiro del mismo. Es llevadoa cirugía definitiva al siguiente año. Se realiza colgajo libre vas-to lateral más ALT (Figuras 3 y 4).

Introducción

Los defectos craneales son una de las causas de consulta enel grupo de cirugía reconstructiva de nuestra institución y es eltrauma craneoencefálico el factor común en la mayoría de ellos.Entre otras causas se encuentran los tumores y en menor medidalas malformaciones congénitas. Representan una causa impor-tante de incapacidad laboral y funcional1. Las secuelas productode un manejo inadecuado pueden afectar la salud física y emo-cional del paciente, así como la de su familia. Es por ello, que sedebe tener un claro conocimiento de la anatomía de esta zona eimplementar pautas de tratamiento que permitan definir un mane-jo inicial de la patología, buscando de esta forma prevenir resul-tados desfavorables para la salud del paciente1-3.

La región cráneo-facial representa un reto desde el puntode vista reconstructivo y estético. Anatómicamente está rela-cionada con cavidades no estériles (fosas nasales, cavidad oraly senos paranasales) con potencial contacto por cercanía conáreas vitales (cerebro).1,4

Desde la década del los cincuenta, han sido múltiples losesfuerzos por desarrollar alternativas de manejo, desde los mate-riales aloplásticos, los injertos de hueso autólogo hasta el uso decolgajos libres, siendo estos últimos los de mejores resultados.1,5

Por lo anterior se ha creado la necesidad de desarrollar pau-tas claras para el manejo de este tipo de secuelas. A continua-ción se reportan 3 casos de pacientes con defectos cranealesextensos de la región frontal secundarios a osteomielitis decalota posterior a craniectomía descompresiva por traumacraneoencefálico severo, quienes fueron manejados en el Hos-pital de San José en donde se les realizó reconstrucción con eluso de colgajos libres o la combinación de colgajo libre y mate-rial aloplástico.

Materiales y métodos

Pacientes

Además de los mencionados en la introducción, se determi-nó como criterio de inclusión la zona anatómica correspondien-te a la región frontal, como criterio de exclusión, toda lesión porfuera de los límites y defectos simples que solo requerían avan-ce de colgajo o curación. Se tomaron los siguientes datos: sexo,mecanismo de lesión, fracturas asociadas e infección. Figura 1. Se observa defecto óseo en región anterior del cráneo.

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Figura 2. Reconstrucciónimplantes sobre medida. Figura 3. Marcación colgajo libre ALT.

Figura 4. Comparación pre y posoperatoria.

Paciente 2

Paciente de 22 años de edad con antecedente de traumacraneoencefálico severo (2010), requirió descompresiónfrontal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por locual se hace retiro de hueso infectado. Consulta con áreacruenta derecha con exposición meníngea secundaria(Figura 5).

En el año 2013 es llevado a reconstrucción con colgajoVRAM, logrando cobertura meníngea, adecuada proyecciónfrontal y mejoría de contorno cráneo-facial (Figura 6).

Paciente 3

Paciente de 8 años de edad con antecedente de traumacraneoencefálico severo y reconstrucción de región frontal

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Figura 6. Reconstrucción con colgajo VRAM; comparación pre y posoperatorio.

Figura 5. Defecto anterior por ausencia de hueso frontal. La flecha muestra exposición meníngea.

con malla. Requiere retiro de la misma por exposición y re-construcción definitiva con material aloplástico para barrafrontal y colgajo dorsal ancho para volumen y cobertura(Figuras 7, 8 y 9).

Discusión

Existen múltiples opciones de manejo para los defectoscraneales extensos, entre ellos la expansión tisular, injertos de

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Figura 7. Retiro de material previamente usado.

Figura 8. Elevación colgajo dorsal ancho y cobertura del defecto con material aloplástico.

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piel de espesor parcial y total, colgajos locales y colgajos micro-vasculares. Sin embargo, cuando existen casos severos de in-fección en donde el compromiso óseo es inminente y el dañocausado en los tejidos locales es importante, se convierten es-tos en factores de riesgo a tener en cuenta para determinar elmanejo ya que en la mayoría de los casos las medidas localesson insuficientes y el uso inadecuado de estas resultan endefectos más severos. Por este motivo las técnicas micro-quirúrgicas y colgajos libres son considerados la alternativamás aceptable como reconstrucción definitiva. Los tres casosanteriormente presentados son un claro ejemplo de ello. Hayque tener en cuenta que múltiples son las alternativas perocada una presenta ventajas y desventajas desde el punto devista funcional, técnico y estético. A continuación se muestranalgunas de ellas.6,7

Colgajo VRAM pedículo vascular más corto. Da adecua-do volumen por contenido muscular.

Figura 9. Resultado pos-operatorio área receptora y donante.

Colgajo ALT. Excelente para defectos de cobertura delga-dos, pedículo mas largo; sin embargo se puede levantar convasto lateral y en algunos casos generar repercusiones en lamovilidad de la rodilla.

Colgajo dorsal ancho. Pedículo vascular largo, fácil de ele-var. El factor a tener en cuenta es la posición del paciente que serequiere para la disección.2,7

Conclusión

Los colgajos libres son la mejor opción para la reconstruc-ción de grandes defectos craneales y la obliteración de espaciosintracraneales, en comparación con el uso exclusivo de materia-les aloplásticos, debido a su alto riesgo de extrusión. Se presentaen 2 de los 3 casos. Se requiere un adecuado planeamiento paragarantizar el cumplimiento de todos los objetivos trazados por elcirujano y el paciente, y así facilitar una adecuada recuperación yreintegración del paciente con la vida social.

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Datos de contacto del autorSusana Correa Gutiérrez de Piñeres, MDCorreo electrónico: susicorreagtz@hotmail.comJulián Hernández, MDCorreo electrónico: julhan23@hotmail.com

Referencias

1. Flores-Lima, G, Lovo Iglesias. “Reconstrucción craneofacial com-pleja: malla de titanio, hueso autólogo preservado en óxido de etilenoy reconstrucciones tridimensionales en polimetilmetacrilato (HTR-PMI)” Cir.plást. iberolatinoam. Enero - Marzo 2010; 36(1):31-38

2. Sang Wha Kim, MD, Kyu Tae Hwang, MD, PhD, Jong Do Kim, MDand Youn Hwan Kim, MD, PhD. “Reconstruction of PostinfectedScalp Defects Using Latissimus Dorsi Perforator and MyocutaneousFree Flaps”; J Craniofac Surg 2012;23:1615-1619.

3. Martin I. Newman, MD, Matthew M. Hanasono, MD, Joseph J.Disa, MD, Peter G. Cordeiro, MD,and Babak J. Mehrara, MD. “ScalpReconstruction: A 15-Year Experience”; Ann Plast Surg 2004;52:501-506.

4. Quang Luu, MD, D. Gregory Farwell, MD. “Microvascular free flapreconstruction of anterior skull base defects”; from the Departmentof Otolaryngology, University of California–Davis Medical Center,

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6. Yu-Te Lin, Chien-Tzung Chen, Jui-Ping Lai. “Post-traumatic fronto-ethmoid osteomyelitis treated with free muscle transfer”; Departmentof Plastic and Reconstruction Surgery, Chang Gung Memorial Hos-pital, Chang Gung University, College of Medicine, Kaoshiung, TaiwanReceived 6 September 2008; accepted 23 March 2009.

7. Andrea L. Pusic,M.D.,M.H.S, ConstanceM. Chen,M.D.,M.P.H.Snehal Patel, MD, Peter G. Cordeiro, MD, andJatin P. Shah, MD.“Microvascular Reconstruction of the Skull Base: A Clinical Approachto Surgical Defect Classification and Flap Selection”; skull base: aninterdisciplinary approach 2007; 17(1).