1.-Lectura 1era Practica 2013 Renovacion Aps Pag. 7-17

La Renovacin de la AtencinPrimaria de Salud en las Amricas

Documento de Posicin de laOrganizacin Panamericana de laSalud/Organizacin Mundial de la Salud(OPS/OMS)

Versin original en ingls (2007) con el ttulo:Renewing Primary Health Care in the Americas, 2007 Edition ISBN 92 75 12698 4

Biblioteca Sede OPSCatalogacin en la fuente

Organizacin Panamericana de la SaludRenovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas:documento de posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS).

Washington, D.C: OPS, 2007.

ISBN 92 75 32699 1

I. Ttulo

1. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD tendencias2. SISTEMAS DE SALUD tendencias3. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

NLM W 84.6

Julio 2007

La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

AgradecimientosEste documento fue elaborado por James Macinko, de la Universidad de Nueva York, y Hernn Montenegro y

Carme Nebot, de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). Su con-tenido se enriqueci en gran parte gracias a la orientacin y asesora y a los debates del Grupo de Trabajo de laOPS en Atencin Primaria de Salud y a los que tuvieron lugar en los pases de las Amricas y en la Consulta Regionalcelebrada en Montevideo en julio de 2005. Los miembros del Grupo de Trabajo de la OPS en Atencin Primaria deSalud son: (expertos externos a la OPS) Barbara Starfield, Enrique Tanoni, Javier Torres Goitia, Sarah Escorel, YvesTalbot, Rodrigo Soto, Alvaro Salas, Jean Jacob, Lilia Macedo, Alcides Lorenzo y James Macinko; (expertos de la OPS)Carissa Etienne, Fernando Zacaras, Pedro Brito, Mara Teresa Cerqueira, Sylvia Robles, Juan Manuel Sotelo, SocorroGross, Humberto Jaime Alarid, Jos Luis di Fabio, Monica Brana, Carme Nebot y Hernn Montenegro. Comentaronen detalle las versiones iniciales de este documento diversos profesionales, entre los que se citan: Jo E.Asvall, RachelZ. Booth, Nick Previsich, Jeannie Haggerty, John H. Bryant, Carlos Agudelo, Stephen J. Corber, Beatrice Bonnevaux,Jacqueline Gernay, Hedwig Goede, Leonard J. Duhl, Alfredo Zurita, Edwina Yen, Jean Pierre Paepe, Jean Pierre Unger,Jos Ruales, Celia Almeida, Adolfo Rubinstein, Fernando Amado, Luis Eliseo Velsquez, Yuri Carvajal, RubnAlvarado, Luciana Chagas, Julio Suarez, Carmen Texeira, Paz Soto, Ilta Lange, Antonio Gonzlez Fernndez, MaraAnglica Gomes, Ral Mendoza Ordez, Marisa Valds, Federico Hernndez, Jaime Cervantes, Elwine Van Kanten,Cesar Vieira, Kelly Saldana, Lilian ReneauVernon, Krishna K. Sundaraneedi, Germn Perdomo, Beverly J. McElmurry,Roberto Dullak, Javier Uribe, Freddy Meja, Nidia Gmez, Gustavo S. Vargas, Cristina Puentes, Roman Vega y MiguelMelguizo. Tambin reconocemos y agradecemos los importantes aportes y sugerencias de Barbara Starfield yRafael Bengoa.

Agradecemos en especial a Maria Magdalena Herrera, Frederico C. Guanais, Lisa Kroin, Lara Friedman, SoledadUrrutia, Juan Feria, Etty Alva, Elide Zullo, Maritza Moreno, Quyen Nguyen y Blanca Molina.

Las opiniones expresadas en este documento no representan necesariamente los puntos de vista de los indi-viduos mencionados anteriormente o de las instituciones a las que representan.

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Carta de la Directora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iResumen Ejecutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii

I. Por qu renovar la Atencin Primaria de Salud? . . . . . . . . . 1Tabla 1: Enfoques de la Atencin Primaria de Salud . . . . . . . . . 4

II. La construccin de sistemas de salud basados en la Atencin Primaria de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7A. Valores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Figura 1: Valores, principios y elementos esenciales en unsistema de salud basado en Atencin Primaria de Salud . . . 9

B. Principios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10C. Elementos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Cuadro 1: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud: implicaciones para los servicios de salud . . . . . . . . . . . . 12Cuadro 2: Sistemas de salud basados en la Atencin Primaria de Salud y desarrollo humano . . . . . . . . . . . . 15

D. Cules son los beneficios de un sistema de salud basado en la Atencin Primaria de Salud? . . . . . . . . . . . 15

III. El camino a seguir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17A. Lecciones aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Cuadro 3: Recursos humanos en las Amricas:principales desafos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

B. Construccin de alianzas para el cambio . . . . . . . . . . .19C. Lneas de accin estratgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Apndice A: Metodologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Apndice B: Declaracin regional sobre las nuevasorientaciones de la Atencin Primaria de Salud(Declaracin de Montevideo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Apndice C: Algunos hitos de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas, 19002005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Apndice D: Factores facilitadores y barreras para la implementacin efectiva de la Atencin Primariade Salud en las Amricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

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El camino para alcanzar esta visin no ser simple,pues pocas cosas importantes se consiguen sin esfuerzo.Entre los retos figura la necesidad de invertir en redesintegradas de servicios sociales y de salud, que en muchoscasos no han sido dotadas con el personal o el equi-pamiento adecuados o no han contado con el apoyofinanciero necesario. Es preciso que esta actualizacintenga lugar incluso en contextos de presupuestos reduci-dos, lo que requerir una utilizacin de recursos msracional y equitativa, en especial si los pases quierenllegar a las personas con mayores necesidades. La eviden-cia disponible avala el hecho de que una orientacin firmehacia la APS es una de las vas ms eficientes y equita-tivas de organizar un sistema de salud, aunque debemoscontinuar evaluando las innovaciones en APS, difun-diendo las buenas prcticas y aprendiendo nuevas formaspara maximizar y mantener su impacto en el tiempo.

El propsito del documento de posicin La Reno-vacin de la APS en las Amricas es servir de referenciaa todos los pases que pretendan fortalecer sus sistemasde atencin de salud, acercando la atencin de la salud alas personas que viven en reas urbanas y rurales, inde-pendientemente de su gnero, edad, grupo tnico,situacin social o religin. Les invitamos a leer estedocumento, que recoge la opinin y el sentir de unagran diversidad de personas que viven y trabajan en lasAmricas, as como de muchos expertos de todo elmundo. Esperamos con inters continuar este dilogomientras emprendemos juntos este ambicioso proyecto.

Mirta Roses PeriagoDirectora

n 2003, con motivo del 25 aniversariode la Conferencia de Alma Ata, y a soli-citud de sus Pases Miembros, la OPSdecidi examinar de nuevo los valores yprincipios que dcadas atrs inspiraron laDeclaracin de Alma Ata, a fin de formu-lar sus futuras orientaciones estratgi-cas y programticas en Atencin Primaria

de Salud (APS). La estrategia resultante, que se presentaen este documento, ofrece una perspectiva y una visinrenovada para el desarrollo de los sistemas de salud: lade los sistemas de salud basados en la APS. Este docu-mento de posicin revisa el legado de Alma Ata en lasAmricas, articula los componentes de una nuevaestrategia para la renovacin de la APS y esboza lasecuencia de pasos que debern seguirse para alcanzaresta ambiciosa visin.

La idea de un sistema de salud basado en la APSencaja perfectamente con el espritu de Alma Ata,adems de incorporar nuevas iniciativas, como la Cartade Ottawa para la promocin de la salud, la Declaracindel Milenio y la Comisin de los Determinantes Socialesde la Salud.

El proceso de desarrollo de este documento deposicin ha revitalizado el debate sobre el sentido delos sistemas de salud as como su relacin con otrosdeterminantes de la salud y su distribucin equitativa enla poblacin. Los debates iniciales acerca de la reno-vacin de la APS evolucionaron rpidamente desdeconversaciones estrictamente tcnicas sobre los servi-cios de salud hacia una reflexin sobre los valores socialescomo determinantes fundamentales de la salud y de lossistemas de salud. Las diversas consultas y reunionesrealizadas en los pases pusieron de manifiesto la necesi-dad de que los debates tcnicos sobre las polticas desalud reflejen el verdadero sentido que dichas polticastienen sobre los ciudadanos de la Regin.

Este documento es fruto del trabajo de muchaspersonas y organizaciones, por lo que el alcance y lasaspiraciones de su propuesta reflejan la diversidad de susautores. El documento de posicin define los valores, princi-pios y elementos esenciales que deben estar presentesen un enfoque renovado de APS, en lugar de describir unmodelo rgido al que deban ajustarse todos los pases.Cada pas tendr que encontrar su propio camino paracrear una estrategia sostenible con el fin de basar slida-mente su sistema de salud en la APS.

Carta de la Directora Jams se ha logrado algo grande sin pasinHebbel (18181863)

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Dra. Mara Julia MuozMinistra de Salud Pblica de la Repblica Oriental de Uruguay (1 por la izquierda)

Sr. Eleuterio Fernndez HuidobroVicepresidente de la Cmara Alta del Congreso de la Repblica Oriental de Uruguay (2 por la izquierda)

Dr. Tabar VzquezPresidente de la

Repblica Oriental de Uruguay

Sra. Nora Castro Presidenta de la Cmara Baja del Congreso

de la Repblica Oriental de Uruguay (2 por la derecha)

Dra. Carissa Etienne Subdirectora de OPS/OMS

(1 por la derecha)

Ceremonia de apertura de la Consulta Regional en Montevideo, Uruguay, en julio de 2005.

son indispensables para abordar la agenda inconclusade salud en la Regin de las Amricas, as como paraconsolidar y mantener los logros alcanzados, y enfrentarlos nuevos desafos y compromisos en materia de salud ydesarrollo del siglo XXI.

El objetivo ltimo de la renovacin de la APS esobtener resultados sostenibles de salud para todos. Lapropuesta contenida en este documento est llamada aser visionaria, ya que la materializacin de sus recomen-daciones y del potencial de la APS dependern solamentede nuestro nivel de compromiso y nuestra capacidad deinnovacin.

Mensajes principales: Durante el exhaustivo proceso de consulta que

constituy la base de este documento se evidencique, an hoy, la APS representa una fuente de ins-piracin y esperanza no slo para el personal delos servicios de salud sino para la comunidad engeneral.

Debido a los nuevos desafos, conocimientos ycontextos es necesario renovar y revitalizar laAPS en la Regin, de tal modo que pueda hacerrealidad su potencial para afrontar los desafos enmateria de salud del momento y del prximo cuartode siglo.

La renovacin de la APS supone reconocer y faci-litar su importante papel en la promocin de laequidad en salud y del desarrollo humano.

La renovacin de la APS exige prestar ms aten-cin a las necesidades estructurales y operativasde los sistemas de salud tales como el acceso, la justicia econmica, la adecuacin y sostenibilidad de los recursos, el compromiso poltico y el desa-rrollo de sistemas que garanticen la calidad de la atencin.

Las experiencias exitosas en APS han demostradoque se requiere una reorientacin de los sistemasde salud, por lo que es preciso un enfoque renova-do de la APS, razonado y basado en la evidencia,para lograr una atencin universal, integral e integrada.

El mecanismo propuesto para la renovacin de la APS es la tranformacin de los sistemas de salud,de modo que la APS desempee en ellos un papelcentral. Un sistema de salud basado en la APS supone

un enfoque amplio de la organizacin y opera-cin de los sistemas de salud, que hace del dere-cho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un sis-tema de tal naturaleza se gua por los principios propios de la APS tales como

esde hace ms de 25 aos se reconoce ala Atencin Primaria de Salud (APS)como uno de los componentes fun-damentales de un sistema de saludefectivo. Las experiencias en pasesdesarrollados y en vas de desarrollo

demuestran que la APS puede interpre-tarse y adaptarse a una amplia variedad de contex-

tos polticos, sociales, culturales y econmicos. La situa-cin actual requiere de un examen exhaustivo de la APStanto en la teora como en la prctica, as como deuna mirada crtica acerca de cmo puede renovarse conel fin de que refleje mejor las necesidades contempor-neas en materia de salud y de desarrollo de la poblacin.Este documento, escrito por mandato de los EstadosMiembros de la Organizacin Panamericana de laSalud (OPS) mediante una resolucin de 2003, define laposicin de la OPS con respecto a la propuesta de reno-vacin de la APS. Su objetivo es aportar ideas y recomen-daciones que hagan posible esta renovacin y ayuden afortalecer y dar nuevo mpetu a la APS, de forma quepueda liderar el desarrollo de los sistemas de salud msall del prximo cuarto de siglo.

Existen varias razones que justifican la adopcin deuna estrategia renovada en cuanto a la APS: los nuevosdesafos epidemiolgicos que se deben asumir; la necesi-dad de corregir las debilidades e incoherencias presentesen algunos de los diferentes enfoques respecto a la APS;el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentossobre mejores prcticas y su contribucin en la mejora dela efectividad de la APS; y por ltimo, el reconocimientocreciente de que la APS es una estrategia para forta-lecer la capacidad de la sociedad para reducir lasinequidades en salud. Es ms, se considera que unenfoque renovado de la APS es una condicin esencialpara cumplir con los compromisos internacionales vin-culados a objetivos de desarrollo, incluidos los presentesen la Declaracin del Milenio, as como para abordar losdeterminantes sociales de la salud y alcanzar el nivel desalud ms alto posible para todos.

A partir del examen de los conceptos y componentesde la APS y la evidencia de su impacto, este documento,elaborado sobre el legado de Alma Ata y el movimientode APS, condensa las lecciones aprendidas de las expe-riencias de la APS y de las reformas de los sistemas desalud, y propone un conjunto de valores, principios yelementos esenciales para crear los sistemas de saludbasados en la APS. A su vez, plantea que tales sistemas


ResumenEjecutivo

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dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin, orientacin hacia la calidad, respon-sabilidad y rendicin de cuentas de los gobier-nos, justicia social, sostenibilidad, participacine intersectorialidad.

Un sistema de salud basado en la APS est conformado por un conjunto de elementos estruc-turales y funcionales esenciales que garantizan lacobertura y el acceso universal a los servicios,los cuales son aceptables para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin integral,integrada y apropiada a lo largo del tiempo, ponenfasis en la prevencin y la promocin y garan-tiza el primer contacto del usuario con el siste-ma, tomando a las familias y comunidades comobase para la planificacin y la accin.

Un sistema de salud basado en la APS requiereun slido marco legal, institucional y organizati-vo, adems de recursos humanos, econmicos ytecnolgicos adecuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos los niveles del sistema para lograr calidad,eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participacinindividual y colectiva en materia de salud. Unsistema de salud de esta naturaleza promueveacciones intersectoriales para abordar otrosdeterminantes de la salud y la equidad.

La evidencia internacional sugiere que los siste-mas de salud que se fundamentan en una slidaorientacin a la APS alcanzan resultados mejores y ms equitativos, son ms eficientes, tienenmenores costos de atencin y logran una mayor

satisfaccin del usuario en comparacin conlos sistemas de salud cuya orientacin a la APSes escasa.

La reorientacin de los Sistemas de Salud hacia la APS requiere un mayor nfasis en la promo-cin y la prevencin. Esto se ha conseguido me-diante la asignacin de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno, la integracin de los ser-vicios de salud pblica y de atencin personal, la focalizacin en las familias y las comunidades, el uso de informacin precisa en la planificaciny la toma de decisiones, y la creacin de un marco institucional que incentive la mejora de la calidad de los servicios.

El desarrollo pleno de la APS requiere prestarespecial atencin al papel de los recursoshumanos, al desarrollo de estrategias para ges-tionar el cambio y a la alineacin de la coope-racin internacional con el enfoque de la APS.

El paso siguiente para renovar la APS estriba enconstituir una coalicin internacional entre laspartes interesadas. Las tareas de dicha coalicinsern abogar porque la renovacin de la APS sea una actividad prioritaria, desarrollar el con-cepto de los sistemas de salud basados en laAPS, presentndolos como una opcin poltica-mente factible y atractiva, asi como encontrarfrmulas para capitalizar las actuales oportuni-dades que ofrecen la reciente celebracin del 25 aniversario de la Declaracin de Alma Ata y el consenso internacional sobre la necesidad de alcanzar los objetivos de Desarrollo del Milenio y de fortalecer los sistemas de salud.

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Por qurenovar laAtencinPrimariade Salud?

a Organizacin Mundial de la Salud ha venido pro-moviendo la APS, desde antes de 1978, fecha en laque se adopt como estrategia central para alcanzarel objetivo de Salud Para Todos. Desde entonces, elmundo y la APS han cambiado drsticamente. El

propsito de la renovacin de la APS es revi-talizar la capacidad de todos los pases de

organizar una estrategia coordinada, efectiva ysostenible que permita resolver los problemas de saludexistentes, afrontar los nuevos desafos en salud y mejorarla equidad. El objetivo ltimo de un esfuerzo de esta natu-raleza es lograr mejoras sostenibles en salud para todala poblacin.

Entre las razones que justifican la renovacin de laAPS se encuentran: los nuevos desafos epidemiolgicosque la APS debe asumir; la necesidad de corregir lasdebilidades e incoherencias presentes en algunos de losdistintos enfoques de la APS; el desarrollo de nuevosconocimientos e instrumentos sobre buenas prcticas quepueden incorporarse para incrementar la efectividad de laAPS; el reconocimiento creciente de la APS como estrategiapara fortalecer la capacidad de la sociedad para reducirlas desigualdades en materia de salud; y, por ltimo, elcreciente consenso respecto a que la APS es un enfoqueslido para abordar las causas de la falta de salud y delas desigualdades.

Por lo tanto, se considera que una estrategia reno-vada de APS es una condicin esencial para lograr obje-tivos de desarrollo a nivel internacional, como los con-tenidos en la Declaracin del Milenio de las NacionesUnidas (los Objetivos de Desarrollo del Milenio i u ODM),as como para abordar las causas fundamentales de lasalud tal como ha definido la Comisin de la OMS sobrelos Determinantes Sociales de la Salud y para codificar la

salud como un derecho humano, como han articuladoalgunas constituciones nacionales, grupos de la sociedadcivil y otros. Para renovar la APS ser necesario apoyarse enel legado de Alma Ata, aprovechar al mximo las lec-ciones aprendidas y las experiencias acumuladas durantems de un cuarto de siglo, adems de reinterpretar ymodernizar el enfoque y la prctica de la APS para estaren disposicin de afrontar los desafos del siglo XXI.

En la Regin de las Amricas se ha logrado unprogreso importante en el campo de la salud y del desarro-


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llo humano. Los valores medios de los indicadores de saludhan mejorado en casi todos los pases: la mortalidadinfantil se ha reducido en casi un tercio; la mortalidad portodas las causas ha disminuido en un 25% en trminosabsolutos; la esperanza de vida ha aumentado una mediade seis aos; las muertes por enfermedades transmisiblesy afecciones del sistema circulatorio se han reducido enun 25% y la mortalidad perinatal ha descendido en un35% 1. No obstante, an persisten desafos considerables:algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis,continan siendo importantes problemas de salud; lainfeccin por el VIH/SIDA es una amenaza continua encasi todos los pases de la Regin, y estn aumentandolas enfermedades no transmisibles2. Adems, la Regin haexperimentado cambios econmicos y sociales generali-zados que han tenido gran repercusin en la salud. Estastransformaciones incluyen aspectos como el envejeci-miento de la poblacin, los cambios en la dieta y la activi-dad fsica, la difusin de la informacin, la urbanizacin,y el deterioro de las estructuras sociales y los sistemas deapoyo, todo lo cual, directa o indirectamente, ha condi-cionado una serie de problemas de salud como la obesi-dad, la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares,el aumento de los traumatismos y la violencia, los proble-mas relacionados con el consumo de alcohol, tabaco ydrogas, y la constante amenaza de desastres naturales yde infecciones emergentes13.

Lamentablemente, estas tendencias se producen enel contexto de un empeoramiento global de las desigual-dades en lo que se refiere a la salud, cuestin de impor-tancia clave para la renovacin de la APS. Por ejemplo, el60% de la mortalidad materna afecta al 30% de lapoblacin ms pobre de los pases; en algunos de ellos, ladiferencia en la esperanza de vida entre los ms ricos y los

ms pobres ha llegado a ser de casi 30 aos1. La distribu-cin desigual de las nuevas amenazas para la salud y desus factores de riesgo ha agravado todava ms lasdesigualdades en materia de salud tanto al interior de lospases como entre los diferentes pases.

El aumento de las desigualdades no slo representael fracaso del sistema de salud, sino que seala la incapacidadde las sociedades de abordar las causas subyacentes de losproblemas de salud y de su injusta distribucin en ellas.Muchos pases de las Amricas han padecido guerras,

En los veinticinco ltimos aos, la Regin de las Amricas ha experimentado grandes progresos; sin embargo, la sobre-carga persistente de los sistemas de salud y las desigualdades en materia de salud, cada vez ms amplias, amenazanlos logros obtenidos y ponen en peligro el progreso hacia un mayor nivel de salud y de desarrollo humano.

i Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): Los Objetivos del Desarrollo del Milenio se desarrollaron para guiar los esfuerzos encaminados a lograr losacuerdos establecidos en la Declaracin del Milenio. Entre estos objetivos seencuentran: erradicar la pobreza extrema y el hambre; lograr la educacin pri-maria universal; promover la equidad de gnero y empoderar a las mujeres; reducir la mortalidad infantil; mejorar la salud materna; combatir la infeccin por el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades; velar por la sostenibilidad ambiental y desarrollar una alianza mundial en pro del desarrollo.

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revueltas polticas y regmenes totalitarios durante lasdcadas de los setenta y los ochenta. Desde entonces, latransicin hacia la democracia ha trado nuevas esperan-zas, aunque en el caso de muchos pases los beneficioseconmicos y sociales de esa transicin todava no sehayan materializado. En la dcada pasada, los ajusteseconmicos, las presiones de la globalizacin y la reper-cusin de algunas polticas econmicas, entre otros fac-tores, contribuyeron a las disparidades en lo que se refierea la riqueza, la situacin social y la distribucin del poderen los pases de las Amricas, lo que exacerb an ms lasinequidades en materia de salud46. Hoy en da, la rpidaproliferacin de nuevas tecnologas en el mbito de lasalud y la informacin puede contribuir a reducir o aaumentar todava ms estas injusticias. En el apndice Cse comentan algunos de los principales hitos de la APS enel mundo y en la Regin de las Amricas.

Un nuevo examen de los determinantes fundamen-tales de la salud y del desarrollo humano ha llevado alconvencimiento creciente de que la salud debe ocupar unlugar central en la agenda para el desarrollo. El mayorapoyo a la salud se refleja en la manera en que se havenido definiendo el desarrollo: si en tiempos pasados seconsider exclusivamente como un contribuyente al creci-miento econmico, ahora la visin predominante esmultidimensional y se fundamenta en el concepto dedesarrollo humano7. Este nuevo enfoque parte delreconocimiento de la salud como una capacidad humanabsica, un requisito para que los individuos realicen susproyectos de vida, un elemento indispensable en la cons-truccin de las sociedades democrticas y un derechohumano 8, 9.

A medida que nuestra comprensin de la salud seha ampliado, tambin lo ha hecho el reconocimiento delas limitaciones de los servicios de salud tradicionalespara responder a las necesidades de la poblacin10. Paramuchos en la Regin, la salud es un fenmeno con impli-caciones sociales, econmicas y polticas y, sobre todo, underecho fundamental, y las desigualdades, la pobreza, laexplotacin, la violencia y la injusticia estn entre lascausas ms importantes de los problemas de salud queafectan a la gente pobre y marginada11.

Investigaciones recientes han dilucidado las com-plejas relaciones que existen entre los determinantessociales, econmicos, polticos y ambientales de la salud ysu distribucin en la sociedad12. Ahora sabemos quecualquier enfoque para mejorar la salud debe articularse

en un contexto socioeconmico y poltico ms amplio yha de colaborar con mltiples sectores y actores13.

En la mayora de los pases de las Amricas se hanrealizado reformas de los Sistemas de Salud en los trein-ta ltimos aos; entre las razones que han propiciadodichas reformas se encuentran el aumento de los costos,los servicios ineficientes y de escasa calidad, las restric-ciones en los presupuestos pblicos, el desarrollo denuevas tecnologas, y los cambios producidos en el rol delestado14. A pesar de las enormes inversiones efectuadas,los resultados de la mayora de las reformas han sido limi-tados, contradictorios o incluso negativos en lo que serefiere a la mejora de la salud y la equidad15, 16.

Renovar la APS significa algo ms que el simpleajuste a la realidad del momento actual ya que para refor-marla es preciso realizar un examen crtico de su signifi-cado y su finalidad. Las encuestas realizadas a profesio-nales de la salud de las Amricas han corroborado laimportancia del enfoque de la APS; asimismo confirmanque abundan las discrepancias y los conceptos errneosrespecto a su significado, incluso en un mismo pas17. Engeneral, las ideas sobre el papel de la APS en el desarro-llo del sistema social y de salud pertenecen a cuatro cate-goras principales (vase la tabla 1). En Europa y otrospases industrializados, se ha considerado la APS princi-palmente como el primer nivel de los servicios de saludpara toda la poblacin18, 19, y comnmente se la denomi-na Atencin Primariaii. En el mundo en vas de desa-rrollo, la APS ha sido sobre todo selectiva, concentran-do sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de granrepercusin dirigidas a las causas ms prevalentes demortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas20.Aunque slo algunos pocos pases han aplicado unaestrategia de APS integral a nivel nacional, parece queotros estn empezando a inclinarse por enfoques msintegrales, dando lugar a muchas experiencias a pequeaescala a lo largo de la Regin2123.

Varios observadores han intentado explicar por qula APS difiere tanto de un pas a otro. En la Regin de lasAmricas en particular, no es extrao encontrar diferentespuntos de vista sobre la APS, debido a las peculiaridadesdel desarrollo histrico de la salud y la atencin a la salud,as como al legado de diferentes sistemas polticos ysociales17, 24. Otros sugieren que la explicacin a estadivergencia se encuentra en las definiciones ambiciosas yalgo vagas de la APS contenidas en la Declaracin deAlma Ata 25; algunos afirman que, mientras que muchas

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ii En todo este documento, el trmino atencin primaria se refiere al primercontacto con los servicios de salud y a la continuidad de la atencin. Seconsidera que la atencin primaria es slo un aspecto de la Atencin Primaria de Salud.


Enfoque Definicin o concepto de Atencin Primaria de Salud nfasis

AtencinPrimaria deSaludselectiva

Se centra en un nmero limitado de servicios de gran repercusin para afrontar algunos de los desafosde salud ms prevalentes en los pases en desarrollo20. Los principales servicios, conocidos como GOBI(control del crecimiento, tcnicas de rehidratacin oral, lactancia materna e inmunizacin), a vecesincluan los suplementos alimentarios, la alfabetizacin de la mujer y la planificacin familiar (GOBIFFF).

Conjunto especficode actividades de losservicios de saluddirigidas a los pobres

AtencinPrimaria

Se refiere a la puerta de entrada del sistema de salud y al lugar donde se operativiza la continuidadde la atencin para la mayor parte de la poblacin, la mayora de las veces26. ste es el concepto deAtencin Primaria de Salud ms comn en Europa y en otros pases industrializados. En su definicin mssimple, este enfoque se relaciona directamente con la disponibilidad de mdicos especializados enmedicina general o medicina de familia.

Nivel de atencin de un sistema deservicios de salud

AtencinPrimaria deSalud integralde Alma Ata

La Declaracin de Alma Ata define la Atencin Primaria de Salud como la asistencia sanitaria esencialbasada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puestaal alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participacin y a uncosto que la comunidad y el pas puedan soportar []. Forma parte integral tanto del sistema nacionalde salud [] como del desarrollo social y econmico de la comunidad. Representa el primer nivel decontacto de los individuos, la familia y la comunidad [], llevando lo ms cerca posible la atencin desalud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso per-manente de asistencia a la salud27.

Estrategia de organizacin de lossistemas de atencina la salud y lasociedad para promover la salud

Enfoque deSalud yDerechosHumanos

Concibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los determinantes socialesy polticos de la salud11. Difiere de la Declaracin de Alma Ata no tanto en los propios principios, sino enque pone nfasis en sus implicaciones sociales y polticas. Seala que el enfoque social y poltico de laAtencin Primaria de Salud ha dejado atrs los aspectos especficos de las enfermedades y que las polti-cas de desarrollo debieran ser ms globales, dinmicas, transparentes y debieran estar apoyadas por com-promisos legislativos y econmicos de modo de conseguir mejoras equitativas en materia de salud28.

Filosofa que impregna el sectorsocial y de salud

Tabla 1: Enfoques de la Atencin Primaria de Salud

Fuente: categoras adaptadas de 29, 30

iniciativas efectivas de APS se desarrollaron en los aosposteriores a dicha conferencia, el mensaje principal sedistorsion debido a los cambios de orientacin que adop-taron las agencias internacionales de salud y a los procesosde globalizacin11. Independientemente de las causas fi-nales, lo cierto es que tras Alma Ata el concepto de APS sefue ampliando y haciendo ms confuso, y la APS no ha con-seguido todo lo que sus propulsores se haban propuesto.

A medida que la APS se relacion con el objetivo deSalud para Todos en el Ao 2000, su significado yorientacin tambin se ampliaron hasta incluir un ampliorango de resultados que excedan la responsabilidaddirecta del sistema de salud31. Lamentablemente, a me-dida que se acercaba el nuevo milenio se haca cada vezms patente que no se alcanzara la meta de la Saludpara Todos. Para algunos, el hecho de no conseguir dichameta se asoci al fracaso de la APS en s misma.

Paradjicamente, en la medida que el significado dela APS se ampliaba hasta incluir mltiples sectores, su eje-cucin se hizo cada vez ms estrecha. Aunque en princi-pio se consider que era una estrategia provisional, la APSselectiva se convirti en la forma dominante de APS enmuchos pases. Este enfoque continu como programasverticales para determinadas subpoblaciones o para en-fermedades especficas. De alguna forma, la popularidadde la APS selectiva puede entenderse como una reaccina la idea de que la APS se haba convertido en un concep-to demasiado amplio y vago, cuya repercusin y cuyo

xito eran difciles de cuantificar y producan pocos divi-dendos a los ojos del pblico y de los encargados deformular polticas. Por el contrario, esta estrategia selec-tiva permita focalizar los limitados recursos en objetivosespecficos de salud, aunque en algunos casos la eleccinde esos enfoques pareca obedecer principalmente aestrategias para aumentar la captacin de fondos de losdonantes hacia los servicios de salud32.

Aunque exitosa en algunas reas, como la vacu-nacin, la APS selectiva ha sido criticada por ignorar elamplio contexto del desarrollo econmico y social. Sinquerer decir que la APS debe ser capaz de afrontar todoslos determinantes de la salud, esta crtica reconoce laincapacidad, a menudo frecuente, del enfoque selectivode abordar las causas fundamentales de los problemas desalud 33. Tambin se ha argumentado que la APS selectiva,por dirigirse a un conjunto reducido de poblaciones yproblemas de salud, puede generar brechas entre losprogramas, dejando desatendidos a ciertos individuos yfamilias. Adems, preocupa el hecho de que la orientacincasi exclusiva de la APS selectiva hacia las mujeres y losnios ignore la creciente importancia de otros problemascomo las afecciones crnicas, las enfermedades mentales,las lesiones externas, las infecciones de transmisin sexualy la infeccin por el VIH/SIDA, as como a otras pobla-ciones vulnerables, como los adolescentes y los ancianos34.

Tambin se han planteado algunas crticassobre la sostenibilidad de las intervenciones

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e importantes fuentes de inversin, promocin y movi-lizacin de recursos para numerosos pases en desarrollo.Una estrategia renovada de APS deber considerar en qumedida estas iniciativas pueden ayudar a fortalecer unenfoque ms integral e integrado del desarrollo de lossistemas de salud, entendiendo que el logro y la sosteni-bilidad de los objetivos de dichas iniciativas requerirneste tipo de enfoques integrales 21, 37.

En septiembre de 2003, durante el 44 ConsejoDirectivo, la OPS/OMS aprob la Resolucin CD44.R6,invitando a los Estados Miembros a adoptar una serie derecomendaciones para fortalecer la APS. Adems, laresolucin inst a la OPS/OMS a: tener en cuenta los prin-cipios de la APS en las actividades de sus programas decooperacin tcnica, en especial los relacionados con losobjetivos de la Declaracin del Milenio; evaluar diferentessistemas basados en la APS; identificar y difundir lasmejores prcticas; ayudar en la capacitacin de los traba-jadores de salud para la APS; apoyar modelos de APSdefinidos a nivel local; celebrar el 25 Aniversario de AlmaAta; y, por ltimo, organizar un proceso de trabajo conmiras a definir las futuras orientaciones estratgicas yprogramticas de la APS. En respuesta a estos mandatos,en mayo de 2004 la OPS/OMS cre el Grupo de Trabajoen APS para asesorar a la Organizacin sobre futurasorientaciones estratgicas y programticas en materia deAPS (vase el apndice A). El grupo de trabajo organizun proceso consultivo con la comunidad internacional atravs de una serie de conferencias internacionales ydifundi un borrador en el que fijaba su posicin y quese envi a todos los Pases Miembros y a distintos exper-tos de todo el mundo. Adems, en 20 pases se cele-braron reuniones de mbito nacional para debatir acercade la renovacin de la APS. En julio de 2005 tuvo lugaruna Consulta Regional en Montevideo (Uruguay), en laque participaron unas 100 personas en representacin dems de 30 pases de la Regin, organizaciones no guber-namentales, asociaciones profesionales, universidades yotras agencias de las Naciones Unidas. El 29 de septiem-bre de 2005, en el 46 Consejo Directivo de la OPS seaprob la Declaracin Regional sobre la APS, conocidacomo Declaracin de Montevideo (vase el apndice B), yse aportaron nuevos comentarios para el documento deposicin sobre APS. Este documento es el principal resul-tado de estos procesos.

dirigidas a una sola enfermedad o un grupo de poblacinnico, en la medida en que, una vez perdido el inters poresas enfermedades o grupos, puede peligrar el finan-ciamiento de los programas de intervencin. Por ltimo,resulta preocupante que el enfoque selectivo de la APSno tenga en cuenta que es probable que muchos adultos(y en menor medida los nios) sufran ms de un proble-ma de salud al mismo tiempo condicin que es muchoms frecuente en los ancianos35. Por todas esasrazones, el concepto renovado de la APS debe propugnarms enrgicamente un enfoque razonado y basado en laevidencia que permita lograr una atencin universal, inte-gral e integrada. Esto no quiere decir que se deban inte-rrumpir todos los programas verticales o que stos nosean necesarios. En efecto, los programas verticales sonnecesarios con frecuencia para atender brotes o proble-mas de salud que afecten en tan alta proporcin a lapoblacin que constituyan un factor que entorpezca deforma considerable el desarrollo econmico y social deun pas36.

Se espera que la renovacin de la APS contribuya arobustecer los sistemas de salud en el mundo en desarro-llo. Asimismo, nuevas iniciativas de salud mundial con unenfoque vertical como el Fondo Global de Lucha contrael SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (GFATM) y la AlianzaGlobal para Vacunas e Inmunizacin (GAVI) son nuevas

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La construccinde sistemas de saludbasados enla AtencinPrimaria deSalud

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a posicin planteada por la Organizacin Pana-mericana de la Salud considera que la renovacinde la APS debe ser parte integral del desarrollode los sistemas de saludiii y, a su vez, que los sis-temas de salud basados en la APS son la mejor

estrategia para promover mejoras equitati-vas y sostenibles en la salud de los pueblos

de las Amricas.Definimos un sistema de salud basado en la APS

como un enfoque amplio de la organizacin y opera-cin de los sistemas de salud, que hace del derecho aalcanzar el mayor nivel de salud posible su principalobjetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la soli-daridad del sistema. Un sistema de tal naturaleza segua por los principios propios de la APS tales como darrespuesta a las necesidades de salud de la poblacin,orientacin hacia la calidad, responsabilidad y rendicinde cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibili-dad, participacin e intersectorialidad.

Un sistema de salud basado en la APS est confor-mado por un conjunto de elementos estructurales y fun-cionales esenciales que garantizan la cobertura y elacceso universal a los servicios, los cuales son acepta-bles para la poblacin y promueven la equidad. Prestaatencin integral, integrada y apropiada a lo largo deltiempo, pone nfasis en la prevencin y la promocin ygarantiza el primer contacto del usuario con el sistema,tomando a las familias y comunidades como base parala planificacin y la accin.

Un sistema de salud basado en APS requiere unslido marco legal, institucional y organizativo, ademsde recursos humanos, econmicos y tecnolgicos ade-cuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de orga-nizacin y gestin en todos los niveles del sistemapara lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrollamecanismos activos con el fin de maximizar la partici-pacin individual y colectiva en materia de salud. Unsistema de salud de esta naturaleza promueve accionesintersectoriales para abordar otros determinantes de lasalud y la equidad.

La esencia de la definicin renovada de la APSsigue siendo la misma que la de la Declaracin de AlmaAta iv. Sin embargo, la nueva definicin se centra en elsistema de salud en su conjunto; incluye a los sectorespblico, privado y sin fines de lucro, y es aplicable paratodos los pases. Distingue entre valores, principios yelementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incor-pora principios nuevos como la sostenibilidad y la orien-


tacin hacia la calidad. Descarta la idea de que la APSsea un conjunto estipulado de servicios de salud, ya questos deben ser congruentes con las necesidades localesen materia de salud. De igual modo, descarta que la APSse defina por tipos especficos de personal de salud,puesto que los equipos que trabajan en la APS debendeterminarse de acuerdo con los recursos disponibles,las preferencias culturales y la evidencia disponible. Porel contrario, la estrategia de renovacin especifica ungrupo de elementos estructurales y funcionales quepueden medirse y evaluarse y que constituyen unaaproximacin coherente y lgica hacia los sistemas desalud firmemente basados en la estrategia de APS. Estaestrategia est destinada a guiar la transformacin delos sistemas de salud de manera que puedan alcanzarsus objetivos y ser suficientemente flexibles como paraadaptarse a los nuevos desafos que vayan surgiendocon el transcurso del tiempo. Reconoce que la APS esalgo ms que la prestacin de servicios de salud en sen-tido estricto: su xito depende de otras funciones delsistema de salud y de otros procesos sociales.

El marco conceptual que aqu se presenta pretendeservir como base para organizar y comprender los com-ponentes de un sistema de salud basado en la APS; estono implica determinar exhaustivamente todos los ele-mentos que se necesitaran para definir o constituir unsistema de salud. Cada pas deber desarrollar su propiaestrategia para la renovacin de la APS, de acuerdo consus recursos econmicos, circunstancias polticas,capacidades administrativas y desarrollo histrico delsector de la salud. Se espera que los valores, principiosy elementos propuestos ayuden a este proceso.

En la figura 1 se presentan los valores, principios yelementos esenciales de un sistema de salud basado enla APS. A continuacin se describen con mayor detalle.

A. Valores vLos valores son esenciales para establecer las prio-

ridades nacionales y para evaluar si los pactos socialesresponden o no a las necesidades y expectativas de lapoblacin14. Proveen una base moral para las polticas ylos programas que se formulan en nombre del interspblico. Los valores que aqu se describen pretendenreflejar los de la sociedad en general. Algunos puedentener prioridad sobre otros, o incluso se definen demanera ligeramente diferente de acuerdo con la cultura,la historia y las preferencias de la poblacin. Al mismotiempo, un creciente cuerpo de leyes internacionales ha

iii Sistema de salud: La OMS define el sistema de salud como aquel que comprende todas las organizaciones, las instituciones y los recursos querealizan acciones cuyo principal propsito es mejorar la salud38.

iv Existen otros precedentes para basar los sistemas de salud en la AtencinPrimaria de Salud. Por ejemplo, la Carta de Liubliana para la Reforma de la Salud adoptada por la Unin Europea en 1996 establece que los sistemas de salud deben: guiarse por valores (dignidad humana, equidad,solidaridad, tica profesional), orientarse a los resultados en materia de salud,centrarse en las personas y promover su autoconfianza, orientarse a la cali-dad, contar con una financiacin slida, responder a la opinin y eleccin

de los ciudadanos, basarse en la evidencia, y exigir una gestin fortale-cida, recursos humanos y la coordinacin de polticas39.

v Valores: Objetivos o normas sociales aceptados por un individuo, una claseo sociedad.

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venido definiendo los parmetros necesarios para protegera los ms desfavorecidos de la sociedad creando unabase legal que les permita hacer valer su derecho a ladignidad, a la libertad y a gozar de buena salud. Estoimplica que el proceso hacia la creacin de un sistemade salud basado en la APS debe comenzar por el anlisis

de los valores sociales y por involucrar y hacer partcipesa los ciudadanos y a los encargados de tomar decisionesen la definicin, articulacin y priorizacin de los valores14.

El derecho al mayor nivel de salud posible sindistincin de raza, gnero, religin, orientacin polticao situacin econmica o social se expresa en muchasconstituciones nacionales y se articula en tratados inter-nacionales, entre ellos la carta fundacional de laOrganizacin Mundial de la Salud40. Ello implica derechos

legalmente definidos de los ciudadanos y responsa-bilidades del Estado y de otros implicados, y crea

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los mecanismos para que los ciudadanos puedan recla-mar en caso de que esos compromisos no se cumplan. Elderecho al mayor nivel de salud posible es fundamental,al garantizar que los servicios de salud respondan a lasnecesidades de la poblacin, que haya responsabilidad enel sistema de salud y que la APS se oriente a la calidad,

de tal forma que se logre la mxima eficiencia y efectivi-dad, minimizando a la vez los posibles daos a la salud.El derecho a la salud y otros derechos estn unidos inde-fectiblemente a la equidad, y a su vez reflejan y ayudan areforzar la solidaridad social.

La equidad en materia de salud se refiere a laausencia de diferencias injustas en el estado de salud, enel acceso a la atencin de salud y a los ambientes salu-dables, y en el trato que se recibe en el sistema de saludy en otros servicios sociales. La equidad tiene un valorintrnseco porque es un requisito para las capacidades, las

Derecho al mayor nivelde salud posible

Equidad

Solidaridad

Sostenibilidad

Participacin

Inter

secto

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ad

Dar respuesta a lasnecesidades de salud

de la poblacin Orientacin hacia

la calidad

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Figura 1: Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en la APS

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libertades y los derechos de las personas41. La equidad esuna piedra angular de los valores sociales: la forma enque una sociedad trata a sus miembros menos favoreci-dos refleja el valor que confiere a la vida humana, ya seade manera explcita o implcita. Apelar simplemente a losvalores o a la conciencia moral de la sociedad quiz nosea suficiente para prevenir o revertir las desigualdadesen materia de salud. Esto significa que los ciudadanosdeben ser capaces de corregir las desigualdades medianteel ejercicio de sus derechos morales y legales a la salud ya otros derechos sociales. Al hacer de la equidad unode los valores centrales de un sistema de salud basadoen la APS, se busca que las polticas y los programas desalud sean proequitativos. La razn de ser de estapostura no es solamente el logro de una mayor eficien-cia, costoefectividad o calidad, sino ms bien que, enuna sociedad justa, la equidad debiera considerarse unimperativo moral y una obligacin legal y social.

La solidaridad es el grado en el que los miembrosde una sociedad trabajan conjuntamente para definir yconseguir el bien comn. En los gobiernos locales ynacionales la solidaridad se manifiesta por la conforma-cin de organizaciones de voluntariado y sindicatos, ascomo otras mltiples formas de participacin ciudadana.La solidaridad social es uno de los medios por los cualesla accin colectiva puede superar problemas comunes; lossistemas de salud y de seguridad social son mecanismosmediante los cuales puede expresarse la solidaridad entreindividuos de distintas clases y generaciones. Los sistemasde salud basados en la APS requieren la solidaridad socialpara que las inversiones en salud sean sostenibles, paraproporcionar proteccin financiera y mancomunacin delriesgo, y para posibilitar que el sector de la salud trabajeconjuntamente con otros sectores y actores, cuya coope-racin es necesaria para mejorar la salud y las condicionesque influyen en ella. Es necesaria la participacin y larendicin de cuentas en todos los niveles, no slo paraalcanzar la solidaridad, sino tambin para garantizar questa se mantenga a lo largo del tiempo.

B. Principios vi Los sistemas de salud basados en la APS se funda-

mentan en principios que proporcionan la base para laspolticas de salud, la legislacin, los criterios de evalua-cin, la generacin y asignacin de recursos, y la ope-racin del sistema de salud. Los principios sirven depuente entre los valores sociales y los elementos estruc-turales y funcionales del sistema de salud.

Dar respuesta a las necesidades de salud dela poblacin significa que los sistemas de salud secentren en las personas de tal modo que intenten satis-facer sus necesidades en materia de salud de la formams amplia posible. Un sistema de salud que respondaa las necesidades debe estar equilibrado en su enfoquepara satisfacer dichas necesidades, tanto si se han defi-nido de forma objetiva (por ejemplo, si son definidaspor expertos o por normas preestablecidas), como deforma subjetiva (por ejemplo, necesidades percibidasdirectamente por el individuo o por la poblacin). Estosupone que la APS debe atender las necesidades de lapoblacin de forma integral y basarse en la evidencia, altiempo que debe respetar y reflejar las preferencias ynecesidades de las personas independientemente de susituacin socioeconmica, cultura, gnero, raza u origentnico.

Los servicios orientados hacia la calidad sonaquellos que adems de responder a las necesidades dela poblacin tienen la capacidad de anticiparse a ellas yde tratar a todas las personas con dignidad y respeto, altiempo que aseguran la mejor intervencin para susproblemas de salud, evitando cualquier dao42. Cumplircon este requisito requiere dotar a los profesionales de lasalud de conocimientos clnicos fundamentados en laevidencia y de los instrumentos necesarios para su actua-lizacin continua. La orientacin hacia la calidad exigeprocedimientos para evaluar la eficiencia, la efectividad yla seguridad de las intervenciones preventivas y curativas,y para asignar los recursos de manera adecuada; paraello es preciso contar con mtodos de garanta de calidady de mejora continua de la misma. Para lo anterior, esnecesario un liderazgo fuerte e incentivos apropiados demodo que este proceso sea efectivo y sostenible.

La responsabilidad y rendicin de cuentas delos gobiernos asegura que los derechos sociales segaranticen y apliquen, y que los ciudadanos estn prote-gidos ante cualquier perjuicio. La rendicin de cuentasrequiere de polticas reguladoras y de procedimientoslegales y especficos que permitan a los ciudadanos hacerexigibles sus derechos en caso de que no se respeten.Este principio se aplica a todas las funciones del sistemade salud, independientemente del tipo de proveedor (yasea pblico, privado o sin fines de lucro). El Estado, encumplimiento de sus funciones, establece las condicionesque aseguren los recursos necesarios para satisfacer lasnecesidades de salud de la poblacin. En la mayora delos pases, el gobierno es tambin el responsable ltimo

vi Principio: Verdad, ley o doctrina fundamental, o fuerza de motivacinsobre la que se basan otras.

de garantizar la equidad y la calidad de la atencin desalud. Por consiguiente, la rendicin de cuentas exige elmonitoreo y la mejora continua del desempeo del sis-tema de salud de forma transparente y sujeta al controlsocial. Los distintos niveles de gobierno (ya sea local,estatal, regional o nacional) necesitan lneas claras deresponsabilidad y los mecanismos correspondientes parala rendicin de cuentas. Los ciudadanos y la sociedad civiltambin desempean una funcin importante en lo queatae a la garanta de la rendicin de cuentas.

Una sociedad justa puede ser vista como aquellaque garantiza el desarrollo y las capacidades de todos sus

miembros43. Por tanto, la justicia social implica que lasacciones del gobierno, en particular, debieran ser eva-luadas por el grado en que aseguran el bienestar de todoslos ciudadanos, especialmente de los ms vulnerables44, 45.Algunas estrategias para lograr la justicia social en elsector de la salud incluyen: garantizar que todas laspersonas sean tratadas con respeto y dignidad; establecerobjetivos de salud que incorporen metas especficas paralograr la mejora de la cobertura de los pobres; usar estasmetas para asignar recursos adicionales que permitansatisfacer las necesidades de las personas desfavorecidas;mejorar la educacin y hacer uso de iniciativas que ayu-den a los ciudadanos a conocer sus derechos; asegurar laparticipacin activa de los ciudadanos en la planificaciny el control del sistema de salud; y, desarrollar accionesconcretas para combatir los principales determinantessociales de las desigualdades en materia de salud12.

La sostenibilidad del sistema de salud exige deplanificacin estratgica y compromiso a largo plazo. Unsistema de salud basado en la APS debiera considerarsecomo el vehculo principal para invertir en la salud de lapoblacin. Esta inversin debe ser suficiente para satis-facer las necesidades actuales de la poblacin, al tiempoque se planifica la estrategia para combatir los desafos

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de la salud del maana. En particular, el compromisopoltico es esencial para garantizar la sostenibilidadeconmica; est previsto que los sistemas de saludbasados en la APS establezcan mecanismos comoderechos de salud y deberes gubernamentales especficosy legalmente definidos que aseguren el financiamientoadecuado an en tiempos de inestabilidad social ocambios polticos.

La participacin convierte a los individuos ensocios activos en la toma de decisiones sobre la asig-nacin y el uso de los recursos, en la definicin de lasprioridades y en la garanta de la rendicin de cuentas.

A ttulo individual, las personas deben ser capaces detomar decisiones de forma libre y han de estar plena-mente informadas en lo que respecta a su salud y la desus familias, con un espritu de autodeterminacin yconfianza. A nivel social, la participacin en el mbito dela salud es una faceta de la participacin cvica engeneral, garantiza que el sistema de salud refleje losvalores sociales, y proporciona un medio de controlsocial y responsabilidad respecto a las acciones pblicasy privadas que repercuten en la sociedad.

La intersectorialidad en materia de salud signi-fica que el sector de la salud debe trabajar con diferentessectores y actores para velar por que las polticas pblicasse alineen con el fin de maximizar su potencial contribu-cin a la salud y al desarrollo humano. Para ello es nece-sario que el sector de la salud participe cuando se tomendecisiones acerca de las polticas de desarrollo. El princi-pio de intersectorialidad se hace posible con la creacin yel mantenimiento de vnculos entre el sector pblico y elprivado, tanto dentro como fuera de los servicios de salud,incluyendo, entre otros: empleo y trabajo, educacin,vivienda, agricultura, produccin y distribucin de alimen-tos, medio ambiente, agua y saneamiento, proteccinsocial y planificacin urbana.

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C. ElementosviiLos sistemas de salud basados en la APS estn

conformados por elementos estructurales y funcionales.Dichos elementos se interrelacionan, estn presentes entodos los niveles del sistema de salud y deben basarse enla evidencia respecto a su efectividad para la mejora de lasalud y su relevancia para asegurar otros aspectos de unsistema de salud basado en la APS. Adems, los elemen-tos esenciales de un sistema de salud basado en la APSrequieren la accin concurrente de algunas de sus fun-ciones principales, como la financiacin, la rectora y laprovisin de servicios de salud.

La cobertura y el acceso universales son el fun-damento de un sistema de salud equitativo. La coberturauniversal implica que los mecanismos de financiacin y deorganizacin son suficientes para cubrir a toda la pobla-cin, al eliminar la capacidad de pago como barrera alacceso a los servicios de salud y al proteger a los ciuda-danos del riesgo financiero, dndoles a la vez apoyoadicional de forma equitativa y llevar a cabo actividadesde promocin de la salud. La accesibilidad implica laausencia de barreras a la atencin de la salud, ya sean detipo geogrfico, econmico, sociocultural, de organizacino de gnero46. De esta forma, un sistema de salud basa-do en la APS debe racionalizar la ubicacin, el funciona-

Cuadro 1: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud: implicaciones para los servicios de salud

Los servicios de salud desempean un papel clave en la materializacin de muchos de los valores, principios y elementosesenciales de un sistema de salud basado en la APS. Por ejemplo, los servicios de atencin primaria son fundamentalespara garantizar el acceso equitativo de toda la poblacin a los servicios bsicos de salud. Deben ser la puerta de entradaal sistema de atencin de salud y han de estar lo ms cerca posible de donde la gente vive, trabaja o estudia. Este niveldel sistema brinda atencin integral e integrada y debe resolver la mayora de las necesidades y demandas de atencin quela poblacin presenta a lo largo de la vida. Asimismo, es el nivel del sistema que establece vnculos profundos con lacomunidad y el resto de los sectores sociales, lo cual le permite desarrollar la participacin social y la accin intersectorialde forma efectiva.

La atencin primaria tambin desempea una funcin importante en la coordinacin de la continuidad de la atencin y delflujo de informacin a lo largo de todo el sistema de atencin de salud. Pero los servicios de atencin primaria por s solosno son suficientes para responder de manera adecuada a las necesidades de atencin de salud ms complejas de lapoblacin. Los servicios de atencin primaria deben ser apoyados y complementados por diferentes niveles de atencinespecializada, tanto ambulatorios como hospitalarios, as como por el resto de la red de proteccin social. Por tal razn, lossistemas de atencin de salud deben trabajar de forma integrada mediante el desarrollo de mecanismos de coordinacin dela atencin a lo largo de todo el espectro de servicios, incluyendo el desarrollo de redes y de sistemas de referencia ycontrarreferencia. Adems, la integracin de los diferentes niveles de atencin exige buenos sistemas de informacin quepermitan la planificacin, el monitoreo y la evaluacin del desempeo, mecanismos de financiacin correctos que eliminenlos incentivos perversos y aseguren la continuidad de la atencin, y enfoques basados en la evidencia para el diagnstico,el tratamiento y la rehabilitacin.

miento y el financiamiento de todos los servicios en cadauno de sus niveles de atencin. Requiere tambin que losservicios sean aceptables para toda la poblacin y elloimplica tener en cuenta las necesidades en materia desalud, las preferencias, la cultura y los valores a nivel local.Por consiguiente, exige el enfoque intercultural y degnero en la provisin de servicios de salud. Por otraparte, la aceptabilidad determina el uso real de los servi-cios, e influye en la percepcin sobre el sistema de salud,incluyendo la satisfaccin de las personas con los servi-cios prestados, su nivel de confianza con los proveedores,y el grado real de comprensin y seguimiento de lasindicaciones mdicas recibidas.

El primer contacto se refiere a que la atencin pri-maria debe ser la puerta principal de entrada al sistemade salud para la consulta de todos los nuevos problemasde salud y el lugar donde se resuelvan la mayora de ellos.Mediante esta funcin, la atencin primaria refuerza labase de los sistemas de salud basados en la APS, repre-sentando, en la mayora de los casos, el principal punto decontacto entre la poblacin y los sistemas de serviciossociales y de salud. De esta forma, un sistema de saludbasado en la APS fortalece la atencin primaria en supapel de atencin de primer nivel, pero tiene a su vezelementos estructurales y funcionales adicionales que

vii Elemento: Componente o cualidad, con frecuencia bsico o esencial.

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viii Las funciones esenciales de salud pblica incluyen: i) monitoreo, evalua-cin y anlisis del estado de salud; ii) vigilancia en materia de salud pblica,investigacin y control de los riesgos y amenazas para la salud pblica; iii) promocin de la salud; iv) participacin social en lo que se refiere a la salud; v) desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planifi-cacin y gestin en cuestiones de salud pblica; vi) fortalecimiento de la capacidad institucional para la reglamentacin y ejecucin en el marco de

la salud pblica; vii) evaluacin y promocin del acceso equitativo a losservicios de salud necesarios; viii) desarrollo y capacitacin de los

recursos humanos en salud pblica; ix) garanta y mejora de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; x) investigacin en salud pblica; y xi) reduccin del impacto de las emergencias y los desastres en la salud 47.

trascienden de forma significativa el primer nivel deatencin de salud.

Atencin integral, integrada y continua implicaque la cartera de servicios disponibles debe ser sufi-ciente para responder a las necesidades de salud de lapoblacin, incluyendo la promocin, prevencin, diag-nstico precoz, atencin curativa, rehabilitadora y palia-tiva, y apoyo para el autocuidado. La integralidad es unafuncin de todo el sistema de salud e incluye la preven-cin, la atencin primaria, secundaria, terciaria y palia-tiva. La atencin integrada es complementaria de laintegralidad porque exige la coordinacin entre todaslas partes del sistema para garantizar la satisfaccin delas necesidades de salud y su atencin a lo largo deltiempo, as como a travs de los diferentes niveles ylugares de atencin sin interrupcin. Para los individuos,la atencin integrada implica un enfoque que abarcatodo el ciclo de vida con sistemas de referencia y con-trarreferencia a travs de todos los niveles del sistemade salud, y en ocasiones, a otros servicios sociales. Anivel de sistema, la atencin integrada requiere el desa-rrollo de redes de servicios y de proveedores, sistemasde informacin y gestin apropiados, incentivos, polti-cas y procedimientos, as como la capacitacin de losproveedores de salud, personal de apoyo y de los admi-nistradores.

La orientacin familiar y comunitaria suponeque un sistema de salud basado en la APS no descansaexclusivamente en una perspectiva individual o clnica.Por el contrario, emplea la perspectiva de la salud pblica

al hacer uso de la informacin familiar y comunitariapara identificar riesgos y decidir el orden de prioridad delas intervenciones. Se considera que la familia y lacomunidad son los ejes principales de la planificacin yla intervencin del sistema.

El nfasis en la promocin y en la prevencines de vital importancia para un sistema de salud basa-do en la APS, porque sus acciones son costoefectivas,ticas, pueden facultar a las comunidades y a los indi-viduos para que ejerzan mayor control sobre su propiasalud, y son esenciales para abordar la raz de los deter-minantes sociales de la salud. El nfasis en la promociny en la prevencin permite ir ms all de la orientacinclnica para abarcar la educacin y el apoyo en materiade salud en el trabajo, las escuelas y el hogar. Estascuestiones, incluida la necesidad de reorientar los servi-cios de salud hacia los principios de la APS, fueron arti-culadas en la Carta de Ottawa para la Promocin de laSalud de 1986. La promocin de la salud tambinrequiere criterios normativos y polticas para mejorar lascondiciones de trabajo y la seguridad laboral, reducir losriesgos ambientales y llevar a cabo estrategias de pro-mocin de la salud en la poblacin que incluyan a otraspartes del sistema de salud o a otros actores sociales.Esto abarca tambin los vnculos con las funcionesesenciales de salud pblica (FESP)viii, que hacen de laAPS un socio activo en la vigilancia de la salud pblica,la investigacin y la evaluacin, la garanta de la calidady las actividades de desarrollo institucional a lo largo detodo el sistema de salud.

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Cuidados apropiados significa que el sistema desalud no se limita simplemente a la atencin de unaenfermedad o de un rgano. Debe centrarse en la personacomo un todo y en sus necesidades sociales y de salud,adecuando las respuestas a la comunidad local y a sucontexto a lo largo de la vida, garantizando al mismotiempo que las intervenciones son seguras y que la per-sona no sufrir daos o perjuicios de ningn tipo. Incluyeel concepto de efectividad para guiar la seleccin de lasestrategias de prevencin y curacin, de manera que sepuedan obtener los mayores resultados con los mnimosrecursos. El cuidado apropiado implica que toda la aten-cin prestada se basa en la mejor evidencia disponible yque las prioridades respecto a la asignacin de los recur-sos se establecen segn criterios de eficiencia (de distri-bucin y tcnica) y de equidad. Los servicios deben serpertinentes; para ello es preciso que se ajusten a lasnecesidades comunes de toda la poblacin, al tiempo queatiendan necesidades especficas de determinados gruposde poblacin, como las mujeres, los ancianos, los disca-pacitados, las poblaciones indgenas o poblaciones deascendencia africana, que quiz no estn recibiendo laatencin apropiada debido a la manera en la que comn-mente sta se organiza.

Un sistema basado en la APS debiera ser parte inte-gral de las estrategias nacionales y locales de desarrollosocioeconmico, debiera fundamentarse en valores com-partidos que involucren mecanismos de participacinactiva para garantizar la transparencia y la rendicin decuentas en todos los niveles. Esto incluye actividades quefacultan a los individuos para que manejen mejor supropia salud y que estimulan la capacidad de las comu-nidades de convertirse en socios activos en la determi-nacin de prioridades, la gestin, la evaluacin y la regu-lacin del sector de la salud. Ello implica que las accionesindividuales y colectivas, que incorporan el sector pblico,el privado y la sociedad civil, deben encaminarse a lapromocin de entornos y estilos de vida saludables.

Las estructuras y funciones de un sistema de saludbasado en la APS requieren un marco poltico, legal einstitucional slido que identifique y respalde lasacciones, los actores, los procedimientos y los sistemaslegales y financieros que permitan que la APS desempeesus funciones especificadas. Necesita la coordinacin depolticas de salud, inversiones estratgicas, investigacinen sistemas y servicios de salud, incluida la evaluacin denuevas tecnologas. Estas actividades forman parte de lafuncin de rectora del sistema de salud, por lo que debenser transparentes, han de someterse al control social ytienen que estar libres de corrupcin.

Los sistemas de salud basados en la APS desarrollanpolticas y programas proequidad con el fin dereducir los efectos negativos de las desigualdadessociales en salud, corregir los principales factores quecausan las desigualdades y velar por que todas las per-

sonas sean tratadas con dignidad y respeto. Algunosejemplos ilustrativos de ello son: incorporacin de crite-rios explcitos de equidad en las propuestas y evalua-ciones de programas y polticas; aumento o mejora de laprovisin de servicios de salud para quienes tienenmayores necesidades; reestructuracin de los mecanis-mos de financiamiento de la salud para ayudar a losms desfavorecidos; y trabajo en todos los sectores paratransformar aquellas estructuras sociales y econmicasque influyen en los determinantes ltimos de las desigual-dades en lo que se refiere a la salud.

Los sistemas de salud basados en la APS requierentambin de prcticas de organizacin y gestinptimas que permitan la innovacin para mejorar cons-tantemente la provisin de atencin de forma que seasegura, cumpla las normas de calidad, ofrezca lugares detrabajo satisfactorios para los trabajadores de la salud yd respuesta a las necesidades de los ciudadanos. Lasbuenas prcticas de gestin incluyen entre otras, laplanificacin estratgica, la investigacin operativa y laevaluacin del desempeo. Los profesionales de la saludy los gestores deben recopilar informacin y usarlaregularmente en los procesos de toma de decisiones yplanificacin, incluido el desarrollo de planes pararesponder adecuadamente a eventuales crisis de saludy a los desastres naturales.

Los recursos humanos adecuados incluyen aproveedores, trabajadores comunitarios, gestores y per-sonal de apoyo. Deben poseer los conocimientos y habili-dades adecuados, adems de observar las normas ticasy de tratar a todas las personas con dignidad y respeto.

Ello exige una planificacin estratgica e inversiones alargo plazo en capacitacin, empleo, incentivos paramantener al personal en su puesto, as como la amplia-cin y mejora de los conocimientos y las habilidadesde los trabajadores de salud. Los equipos multidiscipli-narios son fundamentales para el enfoque de laAPS. Ellos no slo requieren de una combinacin

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Un sistema de salud basado en la APS crea sinergias con otros sectores para potenciar el proceso de desarrollohumano. Junto a otros sectores y actores, la APS desempea una funcin muy importante, aunque no exclusiva,en la promocin de un desarrollo humano sostenible y equitativo. En este sentido, es importante establecer deforma clara las responsabilidades de los distintos sectores en lo que respecta a su contribucin a la consecucindel objetivo del desarrollo socioeconmico. El hecho de no identificar de manera clara las fortalezas y las ven-tajas comparativas de los diversos sectores podra conllevar consecuencias indeseables. Algunas de las principalesconsecuencias seran el posible abandono de funciones propias e indelegables del sistema de atencin de salud,la ejecucin deficiente de funciones de desarrollo demasiado amplias debido a la falta de especializacin, ascomo la generacin de disputas entre los diferentes actores y las agencias responsables, lo que producira redun-dancias, y la prdida de recursos y energas.

Cuadro 2: Sistemas de salud basados en la Atencin Primaria de Salud y desarrollo humano

correcta de profesionales, sino tambin de una definicinadecuada de funciones y responsabilidades, de una distri-bucin geogrfica equitativa, y de una capacitacin quemaximice su contribucin a los resultados de salud y a lasatisfaccin de los trabajadores de salud y de los usuarios.

Un sistema de salud basado en la APS debe basarseen una planificacin que provea recursos adecuados ysostenibles acordes con las necesidades de salud. Losrecursos debieran determinarse mediante anlisis de lasituacin de salud basados en datos obtenidos en la comu-nidad, incluidos los recursos de tipo ms estructural (porejemplo instalaciones, personal, equipamiento, suminis-tros y medicamentos), as como los presupuestos de opera-cin necesarios para prestar una atencin preventiva ycurativa de gran calidad e integral. Aunque la cantidadde recursos requeridos variar en cada pas y de un pasa otro, deber ser suficiente para lograr el acceso y lacobertura universales. Dado que el logro de un sistemade salud basado en la APS exige compromiso y voluntadpolticos a lo largo del tiempo, deben existir mecanismosexplcitos que garanticen la sostenibilidad de la APS, deforma que los encargados de tomar decisiones puedaninvertir hoy para satisfacer las necesidades del maana.

Los sistemas de salud basados en la APS son msamplios que la simple provisin de servicios de salud en

lo que respecta a su campo de operacin y a suimpacto. Este tipo de sistemas se relaciona estre-

chamente con las acciones intersectoriales y los

enfoques comunitarios para promover el desarrollohumano y la salud. Las acciones intersectoriales sonnecesarias para abordar los principales determinantesde la salud de la poblacin, creando sinergias entre elsector de la salud y otros sectores y actores, como lasescuelas, los lugares de trabajo, los programas de desa-rrollo econmico y urbano, la mercadotecnia y el desa-rrollo agrarios, y la provisin de agua y saneamiento,entre otros. La medida en la que estas acciones seanejecutadas por el sector de la salud, solo o en asociacincon otros sectores, depender del estado de desarrollode cada pas (y de sus comunidades), as como de lasventajas comparativas de cada uno de los sectores oactores involucrados (vase el cuadro 2).

D. Cules son los beneficios deun sistema de salud basado en laAtencin Primaria de Salud?

Existe una evidencia considerable sobre los bene-ficios de la APS. Los estudios internacionales sugierenque, en igualdad de condiciones, los pases con sistemasde salud con una slida orientacin a la APS suelenobtener resultados en salud mejores y ms equitativos,son ms eficientes, tienen costos de atencin ms bajosy logran mayor satisfaccin del usuario que aquellos sis-temas de salud con escasa orientacin hacia la APS4854.

Se considera que los sistemas de salud basados enla APS son capaces de mejorar la equidad porque suenfoque es menos costoso para los individuos y msrentable para la sociedad a la hora de compararlos conlos sistemas orientados hacia la atencin especializa-da 55. Se ha demostrado que un enfoque slido hacia laAPS puede garantizar mayor eficiencia de los servicios,gracias al ahorro de tiempo en la consulta, al uso reduci-do de pruebas de laboratorio y a los menores gastos deatencin a la salud56, 57. Por consiguiente, la APS puedeayudar a liberar recursos para atender las necesidadesde salud de los individuos que se encuentran en peorsituacin52, 58, 59. Los sistemas de salud orientados haciala equidad capitalizan esos ahorros al establecer obje-tivos para mejorar la cobertura de la poblacin mspobre y al facultar a los grupos vulnerables para que

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desempeen un papel ms importante en el diseo y elfuncionamiento del sistema de salud 60. Estas accionesminimizan los gastos de bolsillo y los costos indirectosde la atencin de salud, poniendo nfasis en la univer-salizacin de la cobertura para eliminar los factoressocioeconmicos que actan como barreras para elacceso a la atencin necesaria 6163.

Las evidencias disponibles, en particular lasobtenidas en pases europeos, sugieren que los sistemasde salud basados en la APS tambin pueden favorecer laeficiencia y la efectividad. Los estudios sobre hospita-lizacin por afecciones sensibles a la atencin ambula-toria afecciones tratadas en los hospitales, quehabran podido resolverse en la atencin primaria y eluso de servicios de emergencias para la atencin habi-tual, muestran cmo los sistemas de APS que aseguran elacceso y el primer contacto pueden mejorar los resultadosde salud y beneficiar a los otros niveles del sistema desalud6468. Tambin se ha observado que el fortaleci-miento de los servicios de atencin primaria reduce lastasas globales de hospitalizacin por trastornos comoangina de pecho, neumona, infecciones urinarias, enfer-medad pulmonar obstructiva crnica, paro cardaco einfecciones de odos, nariz y garganta, entre otros69. Losindividuos que cuentan con una fuente regular de aten-cin primaria a lo largo del tiempo para la mayora de sus necesidades de atencin de salud han mostrado mayor satisfaccin, mejor cumplimiento de las indicaciones mdi-

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cas, menos hospitalizaciones y menor utilizacin de losservicios de urgencias que quienes no disponen de ella7072.

En la Regin de las Amricas, las experiencias deCosta Rica muestran que la reforma integral de la APS que incluye mayor acceso, reorganizacin de los profe-sionales de la salud en equipos multidisciplinarios ymejora de la atencin integral e integrada puedemejorar los resultados en la salud de la poblacin. Porcada cinco aos transcurridos tras la reforma de la APS,la mortalidad infantil se redujo en un 13% y la de losadultos en un 4%, independientemente de las mejoras enotros determinantes de la salud73. Las reformas de la APSse desarrollaron primero en las reas ms pobres (lasdeficiencias de acceso a los servicios esenciales dismi-nuyeron en un 15% en los distritos donde tuvo lugar lareforma), por lo que contribuyeron a mejorar la equidad74.

Las evidencias tambin han demostrado que paraque la APS contribuya a mejorar la salud de la poblacines preciso que los servicios de salud tengan una buenacalidad tcnica; esta es un rea que exige mucha msatencin en toda la Regin75, 76. Por ltimo, es necesariohacer ms evaluaciones de los sistemas de salud engeneral y de la APS en particular77. El compromiso con lossistemas de salud basados en la APS requerir una basede evidencias ms completa, para lo cual habr queinvertir adecuadamente en la evaluacin y documen-tacin de las experiencias que permitan el desarrollo, ladifusin y la adaptacin de las mejores prcticas.

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El camino a seguir


Una estrategia para renovar la AtencinPrimaria de Salud incluir: Completar la implementacin de la APS all donde

este proceso haya fallado (la agenda inconclusa de la salud), garantizando el derecho de todos los ciuda-danos a la salud y al acceso universal, promoviendo activamente la equidad en materia de salud y la me-jora de los indicadores de salud y calidad de vida,tanto en trminos absolutos como en su distribucin.

Fortalecer la APS para afrontar los nuevos desafos a travs de la mejora de la satisfaccin de los ciudada-nos y de las comunidades con los servicios y los pro-veedores de salud, la mejora de la calidad de la aten-cin y la gestin, y el fortalecimiento de las polticas,el entorno y las estructuras institucionales necesarias para lograr la realizacin plena de todas las funcionesdel sistema de salud.

Incorporar la APS en una agenda ms amplia deequidad y desarrollo humano, mediante la articula-cin de la renovacin de la APS con los esfuerzos parafortalecer los sistemas de salud, promoviendo las me-joras sostenibles de la participacin comunitaria y lacolaboracin intersectorial e invirtiendo en el desa-rrollo de los recursos humanos.

Todo ello requerir aprender de las experienciaspositivas y negativas, desarrollar una estrategia deabogaca y articular las responsabilidades y los roles delos pases, las organizaciones internacionales y losgrupos de la sociedad civil involucrados en el procesode renovacin.

A. Lecciones aprendidasPara desarrollar una estrategia de renovacin de

la APS es importante aprender de las experienciaspasadas. Los procesos de consulta a los pases y larevisin de la literatura fueron fundamentales para eva-luar los factores que limitan y que facilitan la correctaimplementacin de la APS en la Regin; dichos factoresse presentan con mayor detalle en el apndice D.

Entre los factores identificados como barre-ras a la implementacin efectiva de la APS seencuentran las dificultades inherentes a la transforma-cin del sector salud desde los enfoques curativos enel marco hospitalario, hasta los preventivos en elmbito de la comunidad. Entre las limitaciones seencuentran la segmentacin y fragmentacin de lossistemas de salud, la falta de compromiso poltico, lacoordinacin inadecuada entre las comunidades y lasentidades locales, nacionales y agencias internacionales(incluyendo las polticas de ajuste y el nfasis en losprogramas verticales), la utilizacin inadecuada de lainformacin local y la escasa cooperacin intersectorial.El clima econmico tambin se cita como un factor limi-

tante, dados los cambios en las ideologas econmicas ypolticas y la inestabilidad de las condiciones macro-econmicas que suelen conducir a la subinversin enservicios y sistemas de salud11, 32, 78, 79. La inversin enrecursos humanos se considera un rea esencial querequiere atencin, dado que la calidad de los serviciosde salud depende en gran medida de quienes trabajanen ellos. El personal de salud debe recibir una capa-citacin integral desde el punto de vista tcnico yhumanstico; su desempeo no slo depende de susconocimientos y habilidades, sino tambin de suentorno de trabajo y de las polticas de incentivosapropiadas tanto a nivel local como global76, 80. Tambinse ha llamado la atencin sobre la escasez del personalde enfermera a nivel internacional y su distribucindesigual, adems de las dificultades para conservarlo,debido generalmente a las condiciones de empleo pocoatractivas y a las polticas internacionales que tienden aestimular su emigracin hacia los pases ms desarrolla-dos (vase el cuadro 3).

Los factores que facilitan la implemen-tacin y el desarrollo efectivo de la APS incluyenel reconocimiento de que el liderazgo del sector de lasalud est determinado por muchos factores, algunosde los cuales estn fuera del control directo de dichosector. La mejora de la equidad tambin parece exigir elcompromiso poltico continuo a nivel nacional, incluidala previsin necesaria para garantizar que la finan-ciacin de la salud satisfaga las necesidades de lapoblacin81. Las experiencias exitosas de la APS handemostrado que para mejorar la salud y la equidad nobasta con limitarse a aumentar el nmero de centros desalud y a capacitar al personal durante perodos breves.Por el contrario, se necesitan enfoques amplios queabarquen todo el sistema. La reorientacin de los siste-mas de salud hacia la APS exige hacer mayor nfasis enla promocin de la salud y la prevencin de la enfer-medad. Los servicios de APS exitosos estimulan laparticipacin, rinden cuentas y tienen un grado apro-piado de inversin para garantizar la disponibilidad deservicios adecuados y accesibles a todas las personas,sin importar su capacidad de pago24, 11. En particular, losgastos de bolsillo son uno de los medios ms inequi-tativos de financiamiento de los servicios de salud: lasestrategias exitosas de APS en la Regin ponen nfasisen la cobertura universal para eliminar las barreraseconmicas al acceso6163. Por ltimo, los esfuerzos de losagentes comunitarios de salud y otros activistassociales, aun cuando generan oposicin en algunosmedios, a menudo se consideran como la clave deldesarrollo de estrategias innovadoras para mejorar lasalud de las comunidades en toda la Regin.

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Desafos actuales: Los profesionales de salud tienen escasa motivacin y remuneracin en comparacin con otros profesionales. Los trabajadores de salud cualificados son insuficientes para prestar cobertura universal. El trabajo en equipo est escasamente desarrollado o se estimula insuficientemente. Los profesionales cualificados prefieren trabajar en hospitales y ciudades. Falta de apoyo y supervisin adecuados. La formacin universitaria y de postgrado del personal de salud no se ajusta a los requisitos de la prctica de

la APS. Migracin internacional de los trabajadores de salud (fuga de profesionales).

Consecuencias para los recursos humanos del diseo de un sistema de salud basado en la APS: La cobertura universal requerir un volumen importante de profesionales capacitados en atencin primaria. Los recursos humanos deben planificarse de acuerdo a las necesidades de la poblacin. La capacitacin de los recursos humanos debe articularse con las necesidades de salud y tiene que ser sostenible. Deben aplicarse polticas de calidad sobre el desempeo del personal. Es preciso caracterizar las capacidades humanas (perfiles y competencias), y el perfil de cada trabajador

deber ajustarse a una labor especfica dependiendo de sus caractersticas. Se requieren mecanismos de evaluacin continua que faciliten la adaptacin de los trabajadores de salud a las

nuevas situaciones y a las necesidades cambiantes de la poblacin. Las polticas deben apoyar el enfoque multidisciplinario de la atencin integral. La definicin de trabajador de salud debe ampliarse para no incluir slo a los mdicos, sino tambin a quienes

trabajan en los sistemas de apoyo, la gestin y la administracin de servicios. La habilidad de ir ms all del mbito clnico a travs de la capacitacin y del empleo de agentes comuni-

tarios de salud y otros recursos comunitarios.

Cuadro 3: Recursos humanos en las Amricas: principales desafos

B. Construccin de alianzas para el cambioLas reformas en materia de salud implican cambios

fundamentales en la estructura de poder y los procesospolticos, de modo que quienes propugnan los sistemasde salud basados en la APS tendrn que prestar aten-cin a las dimensiones tcnicas y polticas de las refor-mas, as como a los implicados en estos procesos. Enla conferencia de Alma Ata de 1978, Halfdan Mahlerpreguntaba a los participantes: Estn ustedes prepa-rados para afrontar las batallas polticas y tcnicasnecesarias para superar los obstculos sociales yeconmicos y la resistencia de los profesionales a laintroduccin universal de la APS?32. Hoy en da, denuevo debe formularse la misma pregunta, dado que laimplementacin de la visin de los sistemas de saludbasados en la APS exige una cantidad considerable derecursos y esfuerzos.

Entre los defensores de esta causa se encuentranquienes trabajan actualmente en APS: algunas organi-zaciones no gubernamentales, trabajadores de centrosde atencin primaria, asociaciones profesionales defen-soras de la APS (como las asociaciones de medicinafamiliar y de enfermera), algunos gobiernos que han

apoyado el desarrollo de un enfoque integral de laAPS, muchas asociaciones de salud pblica y

algunas universidades y otros lderes acadmicos enAPS. Todos ellos estn interesados en que la APS tengacada vez mayor apoyo y estn en posicin de abogaractivamente por el cambio y de aplicar al menos losaspectos tcnicos de la renovacin de la APS. Por des-gracia, la mayora de los defensores naturales de la APSno se encuentran en una posicin de gran poder polticoy en general cuentan con recursos econmicos limitados.

Probablemente los opositores a esta causa seanquienes consideren la renovacin de la APS como unaamenaza para el statu quo que desean mantener. Laexperiencia ha demostrado que la mayora de quienes seoponen al fortalecimiento de la APS son algunos mdicosespecialistas y sus asociaciones, los hospitales, la indus-tria farmacutica y algunos otros grupos de poder. Estosactores se encuentran entre los ms poderosos en lo quese refiere a los recursos y al capital poltico en la mayorade los pases, y sus intereses se oponen a menudo amuchos esfuerzos de reforma en materia de salud.

Sin embargo, los defensores y los opositores de larenovacin de la APS son superados en nmero pormuchos actores, organizaciones y agencias cuya posi-cin sobre esta cuestin es neutra: muchas agenciasmultilaterales y bilaterales, compradores de servicios desalud y la mayora de los ciudadanos. En conjunto, estegrupo neutral tiene una influencia poltica y econmica

Fuentes: 28, 82, 83

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considerable; no obstante, cuando se consideran a ttu-lo individual, sus intereses no suelen coincidir. Confrecuencia son divergentes e incluso estn enfrentadosen diferentes asuntos. Por consiguiente, la clave paraabogar por la renovacin de la APS ser encontrar algnaspecto suficientemente atractivo como para que estosactores se movilicen para establecer alianzas con losdefensores de la APS.

Existen varia

1.-Lectura 1era Practica 2013 Renovacion Aps Pag. 7-17

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