1. gran quemado. valdivia 2013

Paciente Gran quemado

Dr. Jorge Villegas

►Manejo inicial►Traslado►Tratamiento Quirúrgico del Gran Quemado

Paciente Quemado Grave

¿Qué ha cambiado en Chile los últimos años?

2005 - 2013

¿Cual es el escenario Actual?

Indice de

Gravedad

Grupo % Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 100 Grave 30

101 – 150 Critico 75

151 ----- Letal 99

Indice de Garcés. 1979.

Estándar de calidad.

“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia

Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.

La Formulación del Problema. Finales del 2004

Letal Crítico Grave

91.1 75.4 25.7

Indice de

Gravedad

Grupo % Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 100 Grave 30

101 – 150 Critico 75

151 ----- Letal 99

No se justifica invertirCONCLUSIÓN

Planificar Estratégicamente. FODA

Evaluar resultados de manera prospectiva.

Indicadores

Distinguir Tipos de Pacientes. Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento.

Quemado de Espesor Parcial

Quemado sin patología agregada

Quemado con Patología Agregada

Quemado más Injuria Respiratoria

Quemado Politraumatizado

Quemado por Alta Tensión

Quemados de Tercera Edad

Tareas.

Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.

2005. Plan para el Mejoramiento de la calidad de la atención.

Servicio de Quemados. HUAP

El Plan

Resultados

Creación de Intensivo

Intervención 2004 - 2005

Reducción al Sector A

Nuevo servicio

Resultados

2007.Incorporación de Quemado Grave al Sistema AUGE

100

120

140

160

180

200

220

240

2006 2007 2008 2009 2010

Nº de Egresos por año

Sinceró la Demanda Efectiva.Unificó Protocolo de TratamientoSeguimiento Prospectivo de Resultados.

Nuestro “n”

Promedio Anual

HUAP (2005 - 2012) 110 880

INDISA (2007 - 2012) 35 210

Total 1090

Servicio de Quemados HUAP. CRN para grandes Quemados

Unidad de Quemados. Cínica INDISA

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CRN-HUAP INDISA

43%50%

DL50 para SCQ (%) en cada centro

Dosis Letal 50Nuevo estándar de calidad

Grandes Quemados

Graves: Elevado Riesgo VitalComplejos: Gran variedad de recursos simultáneos

Complejidad . Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.Indice de Complejidad

Indice de complejidad

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados

Total Egresos

Medicina

Cirugía

Traumatología

Quemados

¿Que se quiere decir con manejar?

¿Tratar?

DirigirConducirGobernarGestionar

Llevar de un punto a otroCon una dirección determinadaSorteando obstáculosAnticipando complicacionesAunando EsfuerzosOrganizando recursos

Manejo Inicial

Manejo Inicial

¿La primera pregunta?

¿Quién es un Gran Quemado?

El que como consecuencia de la quemadura tiene riesgo de muerte

QuemaduraRespuesta Inflamatoria

SistémicaFalla Orgánica

Manejo Inicial

Diagnóstico Inicial

QUEMADO¿Quién?¿Cómo?¿En que escenario?¿Qué Etiología?¿Cuánta Energía?¿Qué Mecanismo?¿Por cuánto Tiempo?¿Hace cuánto tiempo?

Muchas versiones. Verificar.

Errores en la Información. Errores en la toma de decisiones

Accidente

Evitable

Epidemiología

Agresión

Auto agresión

Características personales

Edad. Extremos de la vida

Sexo

Hábitos de vida.Uso de PsicofármacosAlcoholismoDrogadicción

Patología PreviaEnfermedad Psiquiátrica

Factores Condicionantes

Perfiles de Quemados Graves en Chile

Niños.

Líquidos calientes. Espesor Parcial

Contacto. Lesión Palmar

Accidentados del Trabajo

Areas Productivas

Jóvenes

Sanos

Bien Nutridos

Red Social de Apoyo

Adultos. Accidente del Hogar.

Fuego

Pobres?

Compromiso de Conciencia

Senilidad

Patología Psiquiátrica

Tratamiento Psicofármacos

Alcoholismo

Drogadicción

Epilepsia

Red social débil o ausente

Bonzo

Agresión

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención

Historia• Perfil del paciente

EdadCondiciones de vida.Red de apoyoHábitos de vida.Estado de Salud

• Características de la Quemadura• Etiología• Escenario• Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición• Tiempo de Evolución

SECUENCIA DE PROCESOS

¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?

Obscurecimiento de conciencia

►Edad

►Promedio Mayores de 65 años

►% SCQ

►Fuego

►Injuria Inhalatoria

►Alcohol excesivo

►Tabaquismo

►Enfermedad Psiquiátrica previa

►Lesión Auto inferida

43 años

25 %

32%

73 %

38 %

40 %

54 %

19 %

21 %

37%

Compromiso de conciencia 37%

Alcohol

Drogas

Patología Psiquiátrica

Fármacos

Senilidad

Incapacidad para

reaccionar

¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?

•No anticipación del riesgo.

•No prevención

•Baja reacción de auto defensa.

•Incapacidad de buscar ayuda.

Etiología mas frecuente. Fuego.

• Mayor tiempo de exposición

• Quemadura mas extensa.

• Mayor profundidad

• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria


Examen

Localización

Profundidad

Extensión

Perfusión

Ventilación

Compresión

Restricción

SECUENCIA DE PROCESOS


♦ Extensión♦ Profundidad♦ Localización♦ Tiempo de Evolución♦ Perfusión♦ Síndromes compresivos

♦ Escara♦ Edema♦ Exceso de Aporte

♦ Injuria Inhalatoria♦ Comorbilidades♦ Gravedad Local♦ Compromiso Sistémico

Diagnóstico


Pronóstico

1. Reparación espontánea

2. Reparación Quirúrgica

3. Cronograma

4. Riesgos

5. Complicaciones

6. Secuelas

¿Qué le va a pasar?¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?

Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente


Intervención

• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales

viables

• Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta

Inmediata

•Afinar el Diagnostico

¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico?

EdadHábitos de vidaCondiciones de vidaCondiciones SaludCapacidades de autodefensaCapacidades de autorregulaciónPatologías

CompensadasDescompensadas

1.- Perfil del paciente

10

2.- Escenario

Espacio Abierto

Espacio Cerrado

Materiales en combustión

Humo

Partículas

Químicos

3.- Etiología. Tipos de Quemaduras

1. Térmica

2. Química

3. Eléctrica

Térmica

Contacto

Gas

Vapor

Líquido

Sólido

Llama

Radiación

Química

Acido

Alcali

Eléctrica

Bajo Voltaje

Alto Voltaje

Eléctrica

Arco Voltaico

Contacto

4.- Tiempo de Exposición

Milésimas de segundo

Minutos

Horas

5.- Tiempo de evolución

Magnitud de la respuesta Inflamatoria

Cantidad y calidad del aporte de volumen

Hipotermia

Cambios en la semiología

91

9

1

2

91%

Distribución Geográfica

6.-Localización.

Riesgo de Complicaciones

Sindromes compresivos

Grosor de la piel

0.5 mm Párpado Superior

3 – 4 mm Palmas, Plantas

Probabilidad de Secuelas

7.- Profundidad

Epidermización Espontánea

Reparación Quirúrgica

1.70

Metros

1 metro

17.000 cm2

8.- Cálculo de Extensión

10 cms

17 cms170 cms2

Cálculo de Extensión

ERROR¡¡¡¡

9.- Quemadura Eléctrica

Voltaje Intensidad

Circulación

Puntos de contacto

10.- ¿Quemadura respiratoria?

Injuria Inhalatoria►Calor.

►Gases.

►Partículas.

Diagnóstico de Sospecha

Anamnesis y evaluación inicial.

Fuego en lugar cerrado.

Inflamación de las ropas.

Quemadura profunda de cara y cuello.

¡Compromiso de conciencia previo!

Autoagresión.

Daño por INIH

Tres zonas topográficas

distintos mecanismos de enfermedad

►Región supra-glótica

►Traqueo-bronquial

►Parénquima pulmonar.

Obstrucción de las vías aéreas grandes y pequeñas

►Bronquitis necrotizante

►Edema de la pared bronquial

►Broncoespasmo

CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb).

230-270 veces > afinidad con HB que el oxígeno >> desplazamiento de la curva de disociación >> izquierda.

Falla de entrega de oxígeno en los tejidos

Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal causa de muerte en víctimas de incendios

Vida media de la COHb

250 minutos respirando aire ambiental

40-60 minutos con oxígeno al 100%.

Intubación de emergencia. Tubo pequeño

Posible intubación TraumáticaAumento de la infecciónPosible lesión de vía aéreaLimitación para Broncoscoscopía

Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54%Intubados en Hospital 38%

Optimizar la indicación de Intubación

Elegir el mejor tubo.

El Mejor lugar

La mejor oportunidad

intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54%Intubados en Hospital 38%

¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía?

►Diagnóstico?

►Seguimiento

►Manejo de moldes de secreción

►Manejo de Atelectasias

►Proceso de extubación

Competencia Glótica

Injuria Inhalatoria. Diagnóstico

Sobre diagnóstico. Intubación Evitable

►Quemaduras de cara por Líquido caliente

►Quemaduras de cara por arco voltaico

►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas

¿Qué tipo de energía?

¿Qué cantidad?

¿Por cuánto tiempo?

Manejo Inicial

Rescate.

No hacer más daño.

No acentuar la hipotermia.

Proteger del Frío

No macerar

No seleccionar la flora.

Proteger de la contaminación

Optimizar la indicación de Intubación

Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas

ATLS aplicado al paciente quemado.

•Reanimar

•Establecer el Diagnostico

•Resolver las Urgencias Quirúrgicas

•Proteger de la contaminación

•Definir el Nivel de Atención

•Preparar el traslado


♦ Diagnóstico Presuntivo♦ Diagnóstico Inicial ♦ Diagnóstico Definitivo

Diagnóstico

Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS

¿En que momento?¿Con que urgencia?¿Con que objetivo?

1. ¿Sólo aseo por arrastre?2. ¿Cuándo desbridamiento?3. ¿Qué desbridamiento?4. ¿Escarotomía?5. ¿Fasciotomía?6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?7. ¿Escarectomía?8. ¿Qué escarectomía?9. ¿Qué se hace con la herida?

Aseo Quirúrgico

¿Cómo lo hacemos?

Aseo Quirúrgico

Prequirúrgico

• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables

• Aseo por Arrastre

Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada

• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno

Excluir cejas

Incluir Cuero Cabelludo

• Secado

Cambio de campos quirúrgicos

Aseo por arrastre. Secado

Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción

Desbridamiento: Escarotomía. Fasciotomía.

Apertura de compartimentos musculares

Tronco Expuesto

Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito.

Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.

Postura de Drenaje

Aseo Quirúrgico

¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?

Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.

Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.

Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial

Diagnóstico de gravedad

Riesgo de Morir

Riesgo de Complicaciones

Complejidad

Urgencia

Prioridad. Planificación.Secuencia de Procesos

Cambio de Actitud

De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica

¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?

Extensión

Profundidad

Edad

►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte

►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión

►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)

Quemadura

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bajo 65 Sobre

65

Sobre

84

Bajo 65

Sobre 65

Sobre 84

Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.

¿Hay novedades en reanimación?

Fórmulas siguen siendo base de referencia.

Mayor volumen en

Injuria Inhalatoria

Lesión por Alto Voltaje.

Monitoreo es imperativo

►Diuresis Horaria

►Medición y ajuste de aporte

►PAM

Complejidad proporcional a la complejidad del paciente

Decisiones fundadas en la Clínica

Aporte de Volumen.

Dificultad para calcular aporte.

Mayor aporte en INIH

el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20 veces después de la INIH.

Riesgo de la reanimación excesiva.

> Edema

Injuria Inhalatoria

50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%.

Reanimación

Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor

Problemas emergentes

Exceso de volumen

►Persistencia del edema generalizado►Compromiso respiratorio►Hipoperfusión►Hipotermia►Profundización►Mayor riesgo de infección

Edema intenso.

Diuresis

6 a 7 ml. hora

¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves?

Tienen Impacto sistémico. Deterioran el Pronóstico.

Resultado

Resultado

Resultado

Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras. 6 Horas

1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito

2. Quemaduras eléctricas por alta tensión

3. Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria

4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento

1. Retracción de la piel quemada2. Aumento de volumen por inflamación y edema

Lesiones compresivas

Objetivo.

1. Evitar las isquemia distal

2. Evitar el síndrome de compartimento.

Evitar la necrosis de la masa muscular,

Evitar mioglobinuria.

Evitar IRA

Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasLesiones compresivas

DescomprimirIndicación.

¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión en las extremidades?

También las que producen Sindrome de Compartimento

1. Eléctricas por alto voltaje

2. Térmicas con compromiso muscular

Largo tiempo de exposición

¿Compromiso de conciencia?

Diagnóstico Diferencial

Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito

Compresión por Sindrome de compartimento

En ambos casos el pulso distal no tiene valor

Sindrome Compartimental.

Diagnóstico

Clínico

Medición de la Presión intracompartimentoMedición comparada con segmento sano equivalente

Presión mayor de 35-40 mmHg

Escarotomía Descompresiva

Descomprimir los segmentos comprometidos

Abrir la piel quemada en su espesor total

Celular

Fascia

Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial

La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica

Revisión a las seis horas

¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?

Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria.

Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.

Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

Discutible

No descomprime

Magnifica puerta de entrada

Descompresión de tórax y abdomen

IATROGENIA

Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje

Lesiones asociadas

Fracturas

Caída de Altura

Contractura

Ruptura de Vísceras.

Politraumatismo

Cataratas.

Falla Renal

Alta Frecuencia de Amputación

Patogenia Compleja

►Quemadura Directa

►Resistencia ósea.

► Lesión Muscular

►Calor

►Isquemia por compresión

►Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo

►Isquemia secundaria a inflamación.

►Isquemia secundaria a Infección

Quemaduras por electricidad de alto voltaje

= Intensidad2 x Resistencia x TiempoCalor

Efecto Joule

NERVIO

VASOS SANGUINEOS

MUSCULO

GRASA

TENDON

HUESO

Resistencia

1.000

1.500

5.000

900.000

PIEL SecaPIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa

5.0002.5001.0001.000.000

Resistencia al paso de corriente eléctrica

Quemadura de dentro a afuera

Sindrome de Compartimento

Daño por paso de electricidad de alto voltaje

Quemaduras por electricidad de alto voltaje

Patogenia

Falla Renal.

Necrosis Muscular

Rabdomiolisis

Mioglobinuria

Daño Renal

IRA

Monitoreo de CKHombres: 38 – 174 U/IMujeres: 96 – 140 U/l.

Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías

Mortalidad comparada

21%(3/14)

29%(49/168)

p = 0.760

0%

25%

50%

75%

100%

Q. Eléctricas Otras causas

Descompresión en Quemadura de alta tensión

Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis

Puede ser necesario abrir en piel sana

Evaluar la vitalidad de la musculatura

Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares

Revisar en seis Horas

Quemadura por Alto Voltaje

Descompresión Insuficiente

Abrir el túnel carpiano

Bases para la Estrategia terapéutica

La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.

Queratinocito

• Mediadores

• Factores de Crecimiento

• Proteínas de la reparación

Barrera activa

Concepto Básico

Quemaduras. Tratamiento Local.

AReparación Espontánea

BReparación Quirúrgica

ABPronóstico

Incierto ? ActitudEspera.Pasiva.

Contemplativa.

Precisar el Diagnóstico Inicial. Definir un Pronóstico

Profundidad

Epidermización Espontánea


A - ABAReparación Espontánea

ABB -BReparación Quirúrgica

Precisar el Diagnóstico. Simplificar

Dos Ejes Conceptuales

1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata

Quemaduras de Espesor Total

2.- Preservación del Tejido Viable

Quemaduras de Espesor Parcial

Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica

Congreso Chileno de Cirugía. 1984

Manejo de la Quemadura de Espesor parcial

Protección del Queratinocito

Sistémica

Local

Diagnóstico

Protección Sistémica

Asegurar la perfusión

Asegurar trasporte de Oxígeno

Rescate.

Asegurar. ABC

Evitar Hipotermia

Evitar contaminación.

Reanimación.

Diagnóstico preciso

Calidad adecuada

Cantidad Adecuada

Diuresis

PAM

Evitar

►Hipotensión.

►Hipoxia

►Hemoconcentración

►EDEMA

Protección local

Complicaciones Evitables

Maceración

Traumatismo

Contaminación

Infección

Edema

Tratamiento Local

Diagnóstico Local

Condiciones del paciente

Estrategia Terapéutica

Curación

Condiciones locales

Materiales

Apósito Primario

►No Adherente

►Permeable

¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?

Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA

Proteger de la contaminación

Retener la fracción orgánica del exudado

Retener proteínas de la reparación

Retener mediadores

Factores de Crecimiento liberados in situ

Evitar la Maceración

AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas

IatrogeniaPrimo Non Nocere

¡No Macerar!

¡Macerar Profundiza!

Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras

Reparación espontánea


¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico?

Potencial reparativo espontáneo

Células epiteliales viables.

Eficacia de la perfusión.

¿Cuál es el Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave?

Conseguir el máximo de epidermización espontánea

Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)

La profundización aumenta el riesgo de muerte

La Profundización Aumenta el riesgo de muerte

20 dias

W.R. 80% 1981

Profundización aumenta el riesgo de

muerte

¿Cuándo Debe eliminarse la escara?

Escarectomía Precoz

Escara

Diagnóstico simple cuando el compromiso es de espesor total

El Diagnóstico es mas complejo cuando el compromiso es parcial

Cuando está indicado y no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor.

Escarectomía Precoz

La única certeza

Precocidad no precipitación

Retirar quirúrgicamente la escara.

La piel

Escarectomía en Quemados

Escara: Piel Necrosada

Lesión Inicial

Complicaciones

Retirar sólo la piel muerta

¿Cuál es la importancia de un Diagnóstico preciso?

Separar la paja del trigo

Escarectomía

Total. Resecar un segmento cutáneo comprometido

Tangencial.

Retirar sólo los elementos necrosados

Preservar los elementos viables

¿Por qué Preservar el tejido viable?

Células epiteliales.

Determinantes en la reparación

Dermis.

Determinante en el resultado estético funcional

Reducir el Area a injertar

Preservar la Dermis

Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial

Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas

Contraindicado en pacientes extensos. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad

Profundización

¿Un hecho fatal?

¿Iatrogenia?

Complicación Evitable

.

La evolución de la Quemadura de Espesor Parcial depende en gran medida del Equipo tratante.

Nuestra intervención es determinante en el resultado

Evitar el apoyo de zonas quemadas

¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización?

Lesiones concomitantes

Patologías descompensadas

Falla de perfusión periférica

• Tabaquismo

• EPOC

• Hipertensión Arterial

• Insuficiencia venosa

• Enfermedad arterial obstructiva

• Diabetes

• Obesidad Mórbida

Tratamiento con vasopresores

Espesor Total

Escarectomía precoz cubierta inmediata

A.R.1984. 90%

Cobertura temporal

4 meses4 días

Planificar Estratégicamente

La sola reparación de la cubierta cutánea no

asegura la sobrevida del paciente

¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía?

Reducir riesgo de infección

Reducir masa de mediadores

Modular SRIS (SIRS)

Mayor cuanto mas tardía la intervención

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6

Sangrado - Reposición

Escarectomía tardía.

Complicaciones derivadas.

•Mayor sangrado…..

•Poli transfusión.

•Circulación de productos de la necrosis.

•Bacteriemia.

Mayor deterioro sistémico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6

¿Cuando Escarectomía tangencial?

Cara.

Areas quemadas menores del 20%.

Mesomórficos.

Factores excluyentes.

Obesidad.

Diabetes

EPOC.

Tabaquismo.

Hipertensión.

Cardiopatía.

Enfermedad arterial obstructiva.


La cara

4º día

3 meses


Paciente Joven. Niño

Bien Nutrido

Mesomórfico

Sin co morbilidad

Sin falla de coagulación

Buena Perfusión Periférica

Extensión moderada?

¿Cuando Escarectomía hasta fascia?

En pacientes de alto riesgo.

Escarectomías mayores del 20% de SCQ

Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

Cierre definitivo de la herida

Lecho cruento

Sin Tejido necrótico

Sin tejido granulante.

Buena perfusión

Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.

No es necesario cultivo negativo.

El injerto es parte del tratamiento de la infección local.

¿Cuáles son las condiciones para injertar?

Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es...

...Cierre de la Herida

¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién

El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación

Intervención

Operador dependiente

Indicación

Contexto Complejidad Severidad Mix

Equipamiento Insumos

Recurso Humano Experticia

PrioridadOportunidad

Determinantes

¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién

El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación

Intervención

Operador dependiente

Disponer de piel de Banco Facilita y simplifica la intervención

Banco de Piel. Una Necesidad Estratégica

Disponer de Piel de BancoHace mas simple la IntervenciónReduce exigencias al equipo operador

Facilita la descentralización de la atención

¿Cuáles son nuestros Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves?

Piel de Banco

Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado

Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada

Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables

¿Colocar injertos homólogos es sólo “cubrir con un apósito biológico”?

Es aportar queratinocitos

Mediadores

Factores de Crecimiento

Proteínas de la Reparación

Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.

90% Inmersión

Año Nº Donantes Nº de Láminas

2005 28 336

2006 58 696

2007 47 564

2008 60 720

Total 193 2316

Uso de Heteroinjertos

Temporales.Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados.Homoinjertos irradiados y crio preservados.

Definitivos.

►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales.

►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas fenestradas de homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones mayores del 75%.

► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del 10%.

►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con compromiso óseo

¿Recursos para reparar?

Zonas Especiales

Cobertura Inmediata

¿Definitiva?

Paciente Estable

Joven

Extensión no mayor de 20%

Buena Hemostasia

Resultados Aceptables

Prendimiento mayor de 90 %

Injerto Expandido 7 meses

¿Porqué y cuando cobertura temporal?

Garantizar la eficacia de la reparación

Evitar malgastar zona donante

►Grandes extensiones.

►Infección

►Lecho receptor dudoso

►Hemostasia dudosa

►Paciente inestable

¿Para Que Cubierta Temporal?

Cerrar la puerta de entrada

Reducir las pérdidas

Limitar la hipotermia.

Preparación de lecho receptor

Proteger queratinocitos viables

1984. 90%

Escarectomía Tangencial

Heteroinjerto

Cobertura temporal

Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado

Caída de la Epidermis homólogaCrecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga

4 meses4 días

Disponemos de expansor Zimmer Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5

Injertos Expandidos

Only 2295 Dermacarriers?

Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura

Prendimiento cercano al 100%

La expansión real es menor a la esperada. Depende de:

El estado del instrumento.

El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor expansión

El prendimiento es cercano al 100%Depende de la calidad del lecho

Injerto expandido ¿Mayor retracción?

La retracción depende en mayor medida de la calidad del lecho receptor

Cuando Reparación con Colgajos

Excepcionalmente

Quemado por Alta Tensión

Caída de altura

Quemadura en Abdomen

Intervención inmediata

Resección de necrosis de la pared

Alto riesgo de Profundización

Lo que mas enferma es la

Edad

Quemaduras en la Tercera Edad.

¿Una categoría diferente?

Quemaduras en la Tercera Edad

Deterioro de las capacidades de autodefensa y autorregulación.

Atrofia de la piel.

Disminución de la velocidad de recambio metabólico

Deterioro de la capacidad de reparar

Alto riego de profundización

Indice de Gravedad. Sobre 70 Grave.

Estrategia de Reparación.

Reducir tiempos de

Hospitalización.

Reducir tiempos Quirúrgicos.

Reducir el Nº de Intervenciones

Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización.

Reparación inmediata

• Tronco

• Muslos

• Bajo 5% Cuero Cabelludo

Selección de Zonas

donantes

Injertos de medio espesor

Expandidos a 1.5 , a 3

• Profundización

• Infección.

Anticipar complicaciones en

Zonas Donantes

Sacar precozmente de la cama.

• Sillón.

• Deambular

Optimizando resultados.

Mejorar el Diagnóstico.

Cantidad de calorTiempo de exposiciónGrosor de la piel.Impacto del Compromiso de conciencia.Distinción. Alto Voltaje

Establecer un Pronóstico.

Impacto de la EdadImpacto del deterioro de la perfusión periférica.Impacto de la patología psiquiátrica.

Sintetizando

Optimizando resultados

Modelo de Gestión Clínica.Entender el paciente como Clínico QuirúrgicoResultado de una Secuencia de Procesos

CoordinadosComplementariosQue se potencien entre sí.

Reanimación. Superar el mecanicismo.Fórmulas sólo referencia InicialAnticipar ComplicacionesPlanificación ajustada a la Clínica.

Evitar el edema por aporte excesivo.

Modular la Ventilación MecánicaPrecisar indicación. Modalidad.Acortar los plazos.DespertarVolver a peso secoIncorporar KNT RespiratoriaMovilización precoz activa

Definir Oportunidad de Intervención.

Urgencias Quirúrgicas. Descompresión.Escarectomía Precoz en Quemaduras ProfundasAntes que se desencadene el SRISEscarectomía como parte de la estabilización.Ajustar plan a condiciones del paciente.

Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial.

Optimizar la perfusión.Diferir la escarectomía.

Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea

Paciente Joven 15 a 20 díasEdad Intermedia 21 a 25 díasAdulto mayor. 26 a 30 días

Manejo de la Infección

Identificar FocosEvitar tratamiento con Antibióticos empírico´Monitoreo de la respuesta

HemogramaPCRProcalcitonina

Evitar selección de gérmenes multiresistentes Evitar DiseminaciónInjertar como parte del control de la infección

Manejo del Quemado = Aislamiento Protector

Planificación de la Cirugía

SecuenciaOportunidadComplejidad. Evitar complicaciones.

Criterios de ComplejidadAltaMedianaBaja

Conformación de Equipos Quirúrgicos

Definir Indicaciones Específicas

Quemadura perineal. ¿Colostomía?Quemadura eléctrica alto voltaje en muñeca .

Apertura del Túnel carpiano.

Amputación. Abierta. Cerrada.

Optimizarndo Resultados. Planificación.

Definir Complejidad de la Intervención Quirúrgica. Criterios►Periodo de Evolución►Situación Clínica. Gravedad►Objetivo de la Intervención

FactoresExtensión TotalExtensión a IntervenirRequerimientos de MonitorizaciónVentilación MecánicaPatología AsociadaPresencia de FOMIndice de Masa CorporalPosición. Prono. Supino.Edad. Mayor de 65 años.Tiempo Operatorio programado.

Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .

Complejidad

AltaMediana Baja

Manejo Táctico. Quemadura de Periné. ¿Colostomía?

.

Rehabilitación Manejo de secuelasReintegro Psico social

Problema emergente

Indicadores de resultado

Sobrevida

Dia de Ventilación Mecánica Invasiva

Tasa de Infecciones

% Prendimiento de Injertos (>90%)% de amputación

GeneralAlto Voltaje

Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno.Tasa de Reclamos

Secuelas Funcionales

Resolución Inmediata.Ectropion de párpadosMicrostomíaRetracción CervicalRetracción axilarExposición articular.

1.- Perfil del paciente

Edad

Hábitos de vida

Condiciones de vida

Salud

2.- Soporte Físico

Planta

Equipamiento

3.- Recurso Humano

Dotación

Capacitación

Motivación

4.- Protocolo Terapéutico

Guía Clínica

Indicación

Ejecución

5.- Gestión Clínica

Procesos

¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?

.

El tratamiento del Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

Se organiza en una secuencia de procesos planificados estratégicamente

Nuestra principal fuente de aprendizaje es el análisis prospectivo de nuestra propia experiencia

En síntesis.

De la aplicación mecánica del protocolo

Al traje a la medida

GUÍA CLÍNICA

Gran Quemado

SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55

2007

Resultados. Desplazamos la frontera de la sobrevida.

Mayores oportunidades para mas graves complicaciones

Mayores Secuelas

Mayor necesidad de recursos

Mayor calificación del Equipo

Problemas Emergentes

Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.

2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.

Se ha ahorrado 200 AVPP

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2008 2009

Columnas 3D 1

Resultados. Herramienta de Negociación

Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

¿Qué es lo nuevo que sabemos ?

Más pacientes sobrevivenMas extensosMas complejosDe mayor edad

Problemas emergentes

8 Camas Intensivo 8 Intermedio Nominal (4 real)

Nuevo Servicio de Quemados HUAPAbril 2008

1. gran quemado. valdivia 2013

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