1 Farmacología de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) Dra. Graciela Salazar V. Junio 2009.
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11
Farmacología de la Farmacología de la Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardíaca
Congestiva (ICC)Congestiva (ICC)
Dra. Graciela Salazar V.Junio 2009
22
ORDEN DE LA CLASE
I. Concepto
II. Causas
III. Fisiopatología- Mecanismos - Clasificación- ICC izquierda, ICC derecha- ICC aguda, ICC crónica
IV. Estrategia terapéutica
33
En el mundo según la OMS:En el mundo según la OMS:♥ Su prevalencia es de un 1%.Su prevalencia es de un 1%.♥ Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab.Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab.♥ La padecen 30 millones de personas.La padecen 30 millones de personas.♥ Su causa más frecuente es:Su causa más frecuente es: LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
INSUFICIENCIA CARDÍACAINSUFICIENCIA CARDÍACA
44
Incapacidad cardíaca para suplir Incapacidad cardíaca para suplir demandas demandas
metabólicas en el ejercicio o reposometabólicas en el ejercicio o reposo
CAUSAS:CAUSAS: N°1: AterosclerosisN°1: Aterosclerosis Insuficiencia valvularInsuficiencia valvular Estimulación metabólica constante *****Estimulación metabólica constante ***** Sobrecargas impuestas:Sobrecargas impuestas:
HTA pulmonarHTA pulmonar HTAHTA MiocardiopatíasMiocardiopatías Exposición tóxicaExposición tóxica
Fístulas AVFístulas AV
55
Control autonómico
Efectos del SNS y SNP sobre corazónEfectos del SNS y SNP sobre corazón
SimpáticoSimpático
B1 = B1 = ↑↑ AMPcAMPc
ParasimpáticoParasimpático
M 2 = M 2 = ↓↓ AMPcAMPc
Frecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca AumentadaAumentada DisminuidaDisminuida
InotropismoInotropismo AumentadaAumentada DisminuidaDisminuida
AutomatismoAutomatismo AumentadaAumentada DisminuidaDisminuida
Conducción sobre Conducción sobre nódulo AVnódulo AV
Facilitada Facilitada InhibidaInhibida
Eficacia cardíacaEficacia cardíaca ReducidaReducida AumentadaAumentada
66
Longitud de fibra miocárdica
Ley de Starling para las curvas de función ventricular
Hipertrofia límite fisiológico caída de fuerza contáctil
TR
AB
AJO
VI
- Estímulo SS
- Basal
- Estímulo Vagal
- ICC
77
Evolución hemodinámicaEvolución hemodinámica
Estimulación SS para aumentar el GCEstimulación SS para aumentar el GC1.1. Activación SRAA: << irrigación renal, >> Activación SRAA: << irrigación renal, >>
retención de sodioretención de sodio
2.2. Aumenta cronotropismoAumenta cronotropismo
3.3. Fibra miocárdica engrosadaFibra miocárdica engrosada Congestión venosa periférica y pulmonarCongestión venosa periférica y pulmonar Signos y Síntomas Congestivos (ICC derecha)Signos y Síntomas Congestivos (ICC derecha)
Distención yugularDistención yugular Disnea, hepatomegalia, edema podálicoDisnea, hepatomegalia, edema podálico
88
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA POR ISQUEMIA ICC
1.1. CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS.CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS.
2.2. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA.DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA.
3.3. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO Y PRESION ARTERIAL DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO Y PRESION ARTERIAL
4.4. ESTIMULO BARORRECEPTORES.ESTIMULO BARORRECEPTORES.
5.5. ACTIVACIÓN DE LOS NODOS SINUSAL Y ATRIOVENTRICULAR.ACTIVACIÓN DE LOS NODOS SINUSAL Y ATRIOVENTRICULAR.
6.6. ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RAA:, RETENCIÓN DE AGUA Y ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RAA:, RETENCIÓN DE AGUA Y SAL. VASOCONSTRICCIÓN.SAL. VASOCONSTRICCIÓN.
7.7. LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA, LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA, ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12 ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12
8.8. AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y LA CONTRACTILIDAD.AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y LA CONTRACTILIDAD.
9.9. LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C.LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C.
10.10. INICIA REMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA INICIA REMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA Y FIBROSISY FIBROSIS
11.11. APARECEN SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA APARECEN SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACACARDÍACA
99
MANIFESTACIONES DEL PACIENTE:
— Dificultad para respirar tras esfuerzo físico o cuando descansa (acostado).
— Despertar del sueño con falta el aliento (aire). — Tos seca y frecuente, especialmente cuando se
encuentra acostado. — Debilidad y cansancio. — Mareos o desmayos. — Hinchazón de pies, tobillos, y piernas (edema).— Náuseas, con inflamación abdominal y dolor, o dolor
al contacto.
Charla Sociedad Argentina de Cardiología.Charla Sociedad Argentina de Cardiología.
Página ICC:Página ICC:http://www.fundacioncardiologica.org/insufcard.htm
1010
Mecanismos de compensaciónde la caída del GC
Reflejos extrínsecosReflejos extrínsecos Activación del SSActivación del SS
VasoconstricciónVasoconstricción Aumento FcAumento Fc Aumento de poscargaAumento de poscarga
Activación SRAAActivación SRAA Retención de SodioRetención de Sodio Aumento de precargaAumento de precarga
Aumento resistencia Aumento resistencia periféricaperiférica Aumenta PAAumenta PA Aumenta poscargaAumenta poscarga
Reflejos intrínsecosReflejos intrínsecos VentrículosVentrículos
Menor vaciadoMenor vaciado Aumento de presiónAumento de presión
1111EDEMA
1212
Modul. de lípidosHipoglicemiantesInsulina
espironolactona
PGsNO
Bradikinina AI
AII
Insulto Miocardio Cerebro
DisfunciónCardíaca
Norepinefrina
Inactiva
Vasodilatación
Inhibidores ACE
Antagonistas Angiotensina
Digoxina
AldosteronaVasoconstricción Estrés
oxidativoEstímuloMiocardio
Vasodilatadores
Retenciónde agua
Retenciónde Sal
precarga postcarga
Disminución desempeño miocardio
Disfunción endotelial
EmpeoramientoICC
Antianginosos
EnfermedadIsquémicaCardíaca
Factores de riegoDislipidemiasDiabetes
Citokinas Neurohormonas
Síntomas y signos Calidad de vida Hospitalización
Muerte porFalla de bomba
Muerte porArritmiasVentriculares
Hipertensión
.
.
.
-bloqueador Antioxidantes?
Hipotensores
Amiodarona
ACE-I-bloqueadorTransplante
ACE-I-bloqueador,diuréticos
Digoxina, nitratos
-bloqueador
ACE-I
1313
RETORNO VENOSO
Diagrama circulación
AD AI
VIVDO2
Resto del cuerpo
Capacidad bombeo, Contractibilidad del miocardio, Gasto cardíaco
1414
ICC DERECHA: Hipotensión
Edemas periféricosHepatomegalia
Ascitis
CAUSAS:
- IAM- Lesión pulmonar crónica- Hipertensión pulmonar - Cor pulmonale- Sobrecargas metabólicas- I. Renal aguda
ICC IZQUIERDA: Hipotensión
Disnea Edema pulmonar
Astenia
CAUSAS:
- HTA - Fiebre reumática - Ductus arterioso - Shunt AV - Lesión válvula aórtica
ICC AGUDA: TaquicardiaEdemasDisnea tolerancia al ejercicio
Clasificación / Nomenclatura
ICC CRÓNICA: HTAEdemasCardiomegaliaArritmias
1515
El agotamiento de sistemas compensatorios
SIGNOS CONGESTION:SIGNOS CONGESTION:
o Edema, nicturia, disnea
o Intolerancia a ejercicio
o EX FISICO:
Congestión pulmonar
Reflujo hepatoyugular
<< Maniobra de Valsalva
Reflejo de Bainbridge
Respiración Cheyne Stokes
Cardio, hepato, esplenomegalia
Taquicardia en reposo
Tos seca, sibilancia, hemoptitis
Hace 6 décadas:Hace 6 décadas:Tomas Lewis sentenció: el Tomas Lewis sentenció: el meollo del tratamiento de la meollo del tratamiento de la IC está enIC está en TRATARLA TRATARLA DESDE LOS PRIMEROS DESDE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS.SÍNTOMAS.
En los inicios del tercer En los inicios del tercer SIGLO XXI, ha pasado a SIGLO XXI, ha pasado a ser:ser: Prevenir la Prevenir la progresión para progresión para mejorar el mejorar el PRONÓSTICO.PRONÓSTICO.
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
1717
Estrategia S. XXI Estrategia S. XXI Controlar la progresión de la Controlar la progresión de la
ICCICC
1.1. Mejorar síntomasMejorar síntomas2.2. Calidad de vidaCalidad de vida
i.i. Tolerancia al ejercicioTolerancia al ejercicio
3.3. Prevenir:Prevenir:i.i. HospitalizaciónHospitalizaciónii.ii. Eventos isquémicosEventos isquémicosiii.iii. Deterioro en función ventricular Deterioro en función ventricular
izquierdaizquierda Disminuir mortalidadDisminuir mortalidad
Lonn & McKelvie. BMJ (320), 2009.
1818
Tratamiento de la ICCTratamiento de la ICC
NO FARMACOLÓGICONO FARMACOLÓGICO Ejercicios Nutrición Soporte psicológico Cuidado personal
QUIRÚRGICO (Qx) y DISPOSITIVOSQUIRÚRGICO (Qx) y DISPOSITIVOSEj.: cirugía de válvula mitral, revascularización Ej.: cirugía de válvula mitral, revascularización
coronaria, remodelación Qx ventricular, coronaria, remodelación Qx ventricular, defibriladores implantables, dispositivos defibriladores implantables, dispositivos ventriculares, corazón artificial, trnsplante cardíaco. ventriculares, corazón artificial, trnsplante cardíaco.
1919
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico(personalizado)(personalizado)
1)1) DiuréticosDiuréticos2)2) VasodilatadoresVasodilatadores
- IECA- IECA- Antagonistas del Calcio- Antagonistas del Calcio- ARA II- ARA II
3)3) Inotrópicos +Inotrópicos +4)4) BetabloqueantesBetabloqueantes5)5) AntiarrítmicosAntiarrítmicos6)6) Suplementos de calcio y magnesioSuplementos de calcio y magnesio7)7) Anticoagulantes y antiagregantesAnticoagulantes y antiagregantes
OBJETIVOS FARMACOLOGICOS
♥ Disminuir pre y poscargaDisminuir pre y poscarga♥ Aumentar contractilidad miocárdica Aumentar contractilidad miocárdica ♥ Regular volemia Regular volemia ♥ Mejorar gasto cardíacoMejorar gasto cardíaco♥ Sensibilizar proteínas contráctiles al calcioSensibilizar proteínas contráctiles al calcio
(pimobendan)
RECURSOS TERAPÉUTICOSsegún MBE
1. Diuréticos1. Diuréticos2. Inotrópicos positivos2. Inotrópicos positivos
3. Vasodilatadores3. Vasodilatadores - - IECA IECA
- ARA II- ARA II
4. Beta bloqueadoresBeta bloqueadores5.5. Moduladores neuro-Moduladores neuro-
humoraleshumorales Todos requieren titulación de la dosis y monitorización
Mejora de síntomas
Aumento de la supervivencia
1.1. DiuréticosDiuréticos
SELECCIÓN:SELECCIÓN: -- No son monoterapia.- No son monoterapia.- Titulación de dosis. Titulación de dosis. -- Solos o combinados (resistencia) - Solos o combinados (resistencia) -- Evidencia de retención de líquidos, - Evidencia de retención de líquidos, congestión pulmonar, aumento de congestión pulmonar, aumento de presión en vena yugular, edema presión en vena yugular, edema periférico, ascitis:periférico, ascitis:
ICC leves = tiazidasICC graves = AsaICC con hiperaldosteronismo =
espironolactona DISMINUCIÓN VOLEMIA:DISMINUCIÓN VOLEMIA:• Menor precargaMenor precarga• Compensa acción SRAACompensa acción SRAA• Mejoran síntomas de Mejoran síntomas de congestióncongestión• SISI modifican mortalidad modifican mortalidad• Dieta baja en sal y líquidosDieta baja en sal y líquidos
PRECAUCIONES PRECAUCIONES ::HemoconcentraciónHemoconcentraciónEfectos secundarios Efectos secundarios (HW)(HW)
Espironolactona en la ICEspironolactona en la IC
Estudio RALEEstudio RALEDisminuyó mortalidad 30%Disminuyó mortalidad 30%
vs. placebo.vs. placebo.
Medicina Basada en Evidencia:Medicina Basada en Evidencia:
2. INOTROPICOS POSITIVOS2. INOTROPICOS POSITIVOS
A.A. Glicósidos cardíacos – DIGITALICOSGlicósidos cardíacos – DIGITALICOS
B.B. CatecolaminasCatecolaminas
C.C. Inhibidores de la fosfodiesterasaInhibidores de la fosfodiesterasa
A - DIGITÁLICOSA - DIGITÁLICOS
Digitalis purpurea, Digitalis lanataDigitalis purpurea, Digitalis lanata Digoxina, digitoxina, ouabaína
Estructura: Estructura: Aglicona + 1-4 moléculas de carbohidratoAglicona + 1-4 moléculas de carbohidrato
Estrecho margen terapéuticoEstrecho margen terapéutico Candidatos a monitorización plasmática de Candidatos a monitorización plasmática de
niveles.niveles.
2626
• Strophantus gratus y Strophantus kombe (estrofantos): estrofantina y la ouabaína • Piel de Bufo bufo gargarizans y Bufo bufo vulgaris (sapos): bufalina
Las geninas cardiotónicas se pueden obtener a partir de otros diversos organismos:
INDICACIONESINDICACIONES ICC crónica moderada a severaICC crónica moderada a severa
Disnea, cardiomegalia y 3er ruido Disnea, cardiomegalia y 3er ruido No modifica mortalidadNo modifica mortalidad
ICC aguda: (inconvenientes de la digitalización rápida)ICC aguda: (inconvenientes de la digitalización rápida) ICC con FICC con Fibrilación auricular de conducción rápidaibrilación auricular de conducción rápida
Después de IMDespués de IM ICC inicial por infarto no se aconseja por riesgo de ICC inicial por infarto no se aconseja por riesgo de
arritmiaarritmia Extremar vigilanciaExtremar vigilancia
Dilatación ventricular asociada a cuadros anterioresDilatación ventricular asociada a cuadros anterioresque no mejora con diuréticos, IECAS y beta bloqueadorque no mejora con diuréticos, IECAS y beta bloqueador
DROGADROGA AbsorciónAbsorciónG.I.G.I.(%)(%)
ComienzoComienzode la acciónde la acción
I.V. I.V. (minutos) (minutos)
t1/2t1/2(horas)(horas)
LiposolubilidadLiposolubilidad % Unión a % Unión a ProteínasProteínas
plasmáticasplasmáticas
Sitio deSitio deeliminacióneliminación
DigoxinaDigoxina 30-8030-80 15 -3015 -30 3636 ++++++ 2323 RenalRenal
DigitoxiDigitoxinana 90-10090-100 25 - 12025 - 120 540540 ++++++++ 9797 HepáticHepátic
aa
UabaínaUabaínaInsegura Insegura
y y bajabaja
5 - 105 - 10 2020 ++ < 5< 5 RenalRenal
CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICASY FARMACOCINÉTICAS
FarmacocinéticaFarmacocinética
Biodisponibilidad 30-80%Biodisponibilidad 30-80%Unión a proteínas 25%Unión a proteínas 25%Vida media 36-48 horasVida media 36-48 horasEliminación renal (orden I)Eliminación renal (orden I)Se almacena en tejido muscular (Vd alto)Se almacena en tejido muscular (Vd alto)Inicio de acción:Inicio de acción: 0.5-2 horas por vía oral0.5-2 horas por vía oral 5-30 minutos por vía I.V.5-30 minutos por vía I.V.
Es esto conveniente en una emergencia ???
Digitalización y niveles sanguíneosRango terapéutico 1-2 ng/mlRango terapéutico 1-2 ng/ml
DROGADROGA
Dosis cargaDosis cargaDigitalización Digitalización
(mg)(mg)
Dosis VO Dosis VO mantenimientmantenimiento mg / diaria o mg / diaria
Tiempo Tiempo requeridrequerido para o para
digitalizdigitalización ación
completcompletaa
Niveles Niveles TerapéuticosTerapéuticos
ng/mlng/ml
Ejemplos de formaEjemplos de formaDosificadaDosificada
I.V.I.V. V.O.V.O.
Digoxina Digoxina **
0.5 -0.5 -11
1 -1.51 -1.5 0.25 - 0.5** 0.25 - 0.5** 8 -10 días8 -10 días 0.5 - 20.5 - 2
Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 mgmgAmpolla: 0.1, 0.25 Ampolla: 0.1, 0.25 mg/mlmg/ml
DigitoxinDigitoxinaa
0.75 -10.75 -1 0.8 -1.20.8 -1.2 0.05 - 0.20.05 - 0.2 1 mes1 mes 12 - 18 12 - 18
Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 mgmgAmpolla: 0.1, 0.25 Ampolla: 0.1, 0.25 mg/mlmg/ml
* Digitalización puede ser lenta o rápida.** Debe ser una dosis menor en ancianos y en IR
Digitalización Lenta hasta lograr dosis de mantenimiento (0.25 – 0.5 mg/día)
sin una dosis de carga de digoxina (Fx funcion renal normal)
DIA DOSIS DIARIAmg
CONCENTRACIÓN TOTAL ACUMULADA EN
EL CUERPO (2/3)
CANTIDAD EXCRETADA:
1/3 DE LA CONCENTRACIÓN TOTAL (A)
CANTIDAD PERMANENTE EN
EL CUERPO (B)
11 0.250.25 0.250.25 0.080.08 0.170.17
22 0.250.25 0.420.42 0.140.14 0.280.28
33 0.250.25 0.530.53 0.160.16 0.350.35
44 0.250.25 0.600.60 0.200.20 0.400.40
55 0.250.25 0.650.65 0.220.22 0.430.43
66 0.250.25 0.680.68 0.230.23 0.450.45
77 0.250.25 0.700.70 0.230.23 0.470.47
88 0.250.25 0.720.72 0.240.24 0.480.48
99 0.250.25 0.730.73 0.240.24 0.490.49
1010 0.250.25 0.740.74 0.250.25 0.490.49
1111 0.250.25 0.750.75 0.250.25 0.500.50
Digitalización lenta o rápida control con ECG
Mecanismos de la acción Mecanismos de la acción digitálicadigitálica
INOTROPISMO +INOTROPISMO + Acción inhibitoria sobre bomba Na+ K+/ ATPasa Acción inhibitoria sobre bomba Na+ K+/ ATPasa
Aumenta gradiente de sodio intracelularAumenta gradiente de sodio intracelular Calcio intracelular sale por bomba Na+ /Ca+2, tras el gradiente de sodioCalcio intracelular sale por bomba Na+ /Ca+2, tras el gradiente de sodio Aumenta disponibilidad de Calcio intracelular y se favorece contracciónAumenta disponibilidad de Calcio intracelular y se favorece contracción de la fibra miocárdicade la fibra miocárdica
EXTRACELULARBomba Sodio- Potasio
ATP-asa
3Na+
2K+
INTRACELULARCa+2
ATP
3Na+
IntercambioSodio - Calcio
TN-C inotropismo
ACCIONES NEUROHORMONALES
Disminución descarga Disminución descarga simpáticasimpática Central y periféricaCentral y periférica Disminuye descarga de norepinefrina en corazón y Disminuye descarga de norepinefrina en corazón y
niveles de adrenalina en plasmaniveles de adrenalina en plasma Importancia clínica con usos prolongadosImportancia clínica con usos prolongados
Aumento descarga Aumento descarga ParasimpáticaParasimpática Aumenta sensibilidad de barorreceptores Aumenta sensibilidad de barorreceptores supresores supresores Aumenta sensibilidad de fibras colinérgicas en miocardioAumenta sensibilidad de fibras colinérgicas en miocardio Efecto útil en taquiarritmias supraventricularesEfecto útil en taquiarritmias supraventriculares
CRONOTROPISMO CRONOTROPISMO NEGATIVONEGATIVO
CONDUCCIÓNCONDUCCIÓN
Cp terapéuticasCp terapéuticas Nodo SA (---) y AVNodo SA (---) y AV
Prolongan período Prolongan período refractariorefractario
CONDUCCION -CONDUCCION -
Cp tóxicasCp tóxicas Aumenta actividad simpáticaAumenta actividad simpática
Taquiarritmias Taquiarritmias Prolonga intervalo PR, acorta el Prolonga intervalo PR, acorta el
QT, inversión onda T en el ECGQT, inversión onda T en el ECG
BLOQUEO AV GRADO 1,2,3BLOQUEO AV GRADO 1,2,3 Fibrilación Fibrilación ventricularventricular Las arritmias aumentan o Las arritmias aumentan o
disminuyen al disminuir disminuyen al disminuir potasio extracelular? potasio extracelular? HWHW
3636
1. Aumento de la fracción de eyección cardiaca2. Disminución de la frecuencia cardiaca 3. Disminución de la presión capilar pulmonar4. Vasoconstricción leve, incluyendo las arterias
coronarias.5. Disminución en los niveles plasmáticos de
noradrenalina
Principales efectos hemodinámicos
conseguidos con el empleode glucósidos cardiacos
Efectos Hemodinámicos FINALESEfectos Hemodinámicos FINALES Disminuyen Disminuyen
Frecuencia cardíaca (crono -)Frecuencia cardíaca (crono -) Velocidad Conducción AV (Dromo -)Velocidad Conducción AV (Dromo -) Presión capilar pulmonarPresión capilar pulmonar Presión de llenado ventricularPresión de llenado ventricular Niveles plasmáticos de noradrenalinaNiveles plasmáticos de noradrenalina
Aumentan (ino +)Aumentan (ino +) Fuerza de contracciónFuerza de contracción Gasto cardíacoGasto cardíaco Volumen de sístole (stroke)Volumen de sístole (stroke) Fracción de eyecciónFracción de eyección
TOTAL: Disminución del trabajo cardíaco
Aumento de la eficiencia
+
FACTORES DE RIESGOAUMENTADO PARA DESARROLLAR
INTOXICACION POR DIGOXINA
• Edad avanzadaEdad avanzada• Dosis excesivaDosis excesiva• Disminución de la masa Disminución de la masa
muscularmuscular• HipotiroidismoHipotiroidismo• HipoxemiaHipoxemia• HipercalcemiaHipercalcemia• Acidosis Acidosis HWHW• Fase aguda de un infarto Fase aguda de un infarto
del miocardiodel miocardio• Cor pulmonaleCor pulmonale
• Disminución de la función Disminución de la función renalrenal
• Enfermedad pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaobstructiva crónica
• HipopotasemiaHipopotasemia• Hipomagnesemia Hipomagnesemia HWHW• MiocarditisMiocarditis• Síndrome del seno Síndrome del seno
enfermoenfermo• Interacciones Interacciones
medicamentosasmedicamentosas
TOMA DE MUESTRAS PARA DETERMINAR DIGOXINEMIA : al menos 12 horas después TOMA DE MUESTRAS PARA DETERMINAR DIGOXINEMIA : al menos 12 horas después de última dosis VO, o al menos 6 horas después de una dosis IV.de última dosis VO, o al menos 6 horas después de una dosis IV.
MANIFESTACIONES CLINICASDE LA INTOXICACION DIGITALICA
SISTEMA SIGNOS Y SÍNTOMASDIGESTIVODIGESTIVO Anorexia, náuseas, vómitos,
dolor abdominal, diarrea.
NERVIOSO CENTRALNERVIOSO CENTRAL Malestar general, fatiga,
confusión, insomnio, delirio.
OFTALMOLOGICOOFTALMOLOGICO Alteración en la visión de los
colores, halos verdes o
Amarillos alrededor de las luces
CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR Arritmias cardiacas, por
aumento del tono vagal y
automaticidad aumentada
DIGOXINA TIENE RELACION PK / PD CON EFECTOS DIGOXINA TIENE RELACION PK / PD CON EFECTOS TERAPEUTICOS Y TOXICOS????TERAPEUTICOS Y TOXICOS????
Tratamiento deTratamiento deintoxicación digitálicaintoxicación digitálica
Suspender digitálicoSuspender digitálico Monitor ECGMonitor ECG Corregir factores desencadenantesCorregir factores desencadenantes Electrolitos IV (Sodio?, Potasio?, magnesio?)Electrolitos IV (Sodio?, Potasio?, magnesio?)
HWHW Atropina IVAtropina IV Antiarrítmicos: lidocaína, procainamida.Antiarrítmicos: lidocaína, procainamida.
Contraindicados: quinidina, verapamilo,amiodarona. Contraindicados: quinidina, verapamilo,amiodarona. Anticuerpos FabAnticuerpos Fab
INTERACCIONESINTERACCIONES
FarmacocinéticasFarmacocinéticas Menos AbsorciónMenos Absorción: Colestiramina, Sulfazalasina, Fibras, Caolin-: Colestiramina, Sulfazalasina, Fibras, Caolin-
pectina, neomicina, rifampicina, antiácidos.pectina, neomicina, rifampicina, antiácidos.
Más absorción: Más absorción: eritromicina, omeprazol.eritromicina, omeprazol.
Menos Excreción: Menos Excreción: Quinidina, Quinidina, Amiodarona,Amiodarona, CaptoprilCaptopril Verapamilo, diltiazem, nifedipina, nitrendipinaVerapamilo, diltiazem, nifedipina, nitrendipina
< Metabolismo: < Metabolismo: Quinidina, Verapamilo, Quinidina, Verapamilo, AmiodaronaAmiodarona
> Metabolismo: > Metabolismo: Barbitúricos, fenitoína Barbitúricos, fenitoína
INTERACCIONESINTERACCIONES
FarmacodinámicasFarmacodinámicasDisminuyen conducción en SA y AVDisminuyen conducción en SA y AV
BB, BCC, flecainamida, disopiramida, amiodarona. BB, BCC, flecainamida, disopiramida, amiodarona.
Inotrópicos (–)Inotrópicos (–)BB, BCCBB, BCC
Aumento de sensibilidad a efecto digoxina:Aumento de sensibilidad a efecto digoxina: IECASIECAS Diuréticos de ASA, tiiazidasDiuréticos de ASA, tiiazidas
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
CARDIOVASCULARES Bradicardia sinusal Cardiomiopatía obstructiva
hipertrófica Wolf Parkinson White Bloqueo A-V HTA Estenosis aórtica Pericarditis IAM temprano
HORMONALES/ METABOLICAS: Tirotoxicosis EPOC, mixedema o hipoxemia aguda. Insuficiencia renal (monitorizar niveles )
MBE: Digoxina en ICCMBE: Digoxina en ICC
Estudio DIGEstudio DIG
Mejoría clínica y menos ingreso vs. Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo.placebo.
Estudio PROVEDEstudio PROVED
Útil en la IC con ritmo sinusal.Útil en la IC con ritmo sinusal. Estudio RADIANCEEstudio RADIANCE
Mejoría clínica asociada a IECA.Mejoría clínica asociada a IECA. Estudio CONSENSUS II.Estudio CONSENSUS II.
Aumento de supervivencia asociada a Aumento de supervivencia asociada a IECA.IECA.
B. CATECOLAMINAS
ICC AGUDA:ICC AGUDA: Hay depleción de catecolaminas cardíacas Recaptación es defectuosa Niveles circulantes están aumentados
OBJETIVO TERAPÉUTICO:OBJETIVO TERAPÉUTICO: Disminución urgente de la presión capilar pulmonar Disminución de la presión de llenado ventricular Aumento del gasto cardíaco
DOB / DOP:DOB / DOP: Uso en el soporte circulatorio a corto plazo A largo plazo generan tolerancia
DOPAMINA DA, beta 1, alfa (dosis)
DosisDosis
μμg/kg/ming/kg/minReceptoresReceptores EfectosEfectos
< 5< 5TA NORMALTA NORMAL
D1- D2D1- D2 Aumento flujo sanguíneo renal +++, Aumento flujo sanguíneo renal +++, coronario+, mesentérico+, cerebral+coronario+, mesentérico+, cerebral+
5 – 105 – 10 Se suma el Se suma el estímuloestímulo
beta -1beta -1
Inotropico ++Inotropico ++
Cronotropismo ++Cronotropismo ++
1010TA ALTATA ALTA
Se suma estímulo Se suma estímulo alfa - 1alfa - 1
Predomina vasoconstricción periférica, Predomina vasoconstricción periférica, hay riesgo de arritmias, isquemia renal, hay riesgo de arritmias, isquemia renal, aumenta poscarga y consumo de O2 por aumenta poscarga y consumo de O2 por miocardiomiocardio
Vía I.V., T1/2 cortaVía I.V., T1/2 corta Indicaciones: Indicaciones: Estados de shock, ICC aguda, IR agudaEstados de shock, ICC aguda, IR aguda EES:EES: Nauseas, vómito, taquicardia, angina, arritmias, cefalea, Nauseas, vómito, taquicardia, angina, arritmias, cefalea,
hipertensiónhipertensión
DOBUTAMINADOBUTAMINA beta 1>>>> alfa, beta2
Inotropismo +Inotropismo + Cronotropismo +Cronotropismo + Alteración variable de la presión (alfa – beta2)Alteración variable de la presión (alfa – beta2) Aumenta poscarga y consumo de O2 por Aumenta poscarga y consumo de O2 por
miocardiomiocardio Indicaciones : ICC agudaIndicaciones : ICC aguda No produce vasodilatación renalNo produce vasodilatación renal Vía I.V., T1/2 = 2 minutosVía I.V., T1/2 = 2 minutos EES: EES:
Taquicardia, hipertensión, taquifilaxiaTaquicardia, hipertensión, taquifilaxia Arritmias (aumento de la conducción AV)Arritmias (aumento de la conducción AV)
C. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III
C. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III
Metilxantinas Inhibidores selectivos de la Fosfodiesterasa
Amrinona (Inocor), Milrinona (Primacor)
Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: Inhiben la FDE III presente en
miocardio y músculo liso vascular, lo cual aumenta AMPc vascular.
Vasodilatación arteriolar y venosa
Inotropismo + Aumenta frecuencia cardíaca
EESEES Hipotensión, angina, arritmias V Hipotensión, angina, arritmias V
y SV, hipocalemia, y SV, hipocalemia, trombocitopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad, alergia.hepatotoxicidad, alergia.
T1/2 aumenta en ICCT1/2 aumenta en ICC
UsosUsos Soporte circulatorio a corto plazo Soporte circulatorio a corto plazo
en ICC GRAVE REFRACTARIAen ICC GRAVE REFRACTARIA
MBE: MBE: NO pasan prueba del NO pasan prueba del tiempotiempo
Milrinona.Milrinona. Amrinona.Amrinona. Flosequinan.Flosequinan. Epoprostenol.Epoprostenol. Ibopamina.Ibopamina.
MIXTOS IECAS ARA Nitroprusiato Bloqueantes de los canales de calcio
VENOSOS Nitratos Dinitrato de isosorbide
ARTERIALES Hidralazina Minoxidil
3. VASODILATADORESCLASIFICACION
HW::
REPASAR MECANISMOS
DE ACCION
Efectos benéficos Efectos benéficos neurohormonales de los IECA neurohormonales de los IECA
en la ICCen la ICC
Angiotensina IIAngiotensina II AldosteronaAldosterona AdrenalinaAdrenalina NoradrenalinaNoradrenalina VasopresinaVasopresina
ReninaRenina Bradiquinina:Bradiquinina:
a) Efectos sobre a) Efectos sobre los siguientes los siguientes sistemas y b) su sistemas y b) su explicación explicación celular: celular: HWHW
IntestinoIntestino Endotelio vascularEndotelio vascular Apto. RespiratorioApto. Respiratorio
IECASIECAS
SE HA DICHO Y PUBLICADO:SE HA DICHO Y PUBLICADO: Todo paciente con IC debe ser tratado Todo paciente con IC debe ser tratado con un IECA siempre que lo tolere y no con un IECA siempre que lo tolere y no
esté contraindicado.esté contraindicado.
ICC / MBEICC / MBE
INDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLEINDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLE Primera Línea: disfunción ventricular izquierdaPrimera Línea: disfunción ventricular izquierda IC sintomática y disfunción sistólica documentada.IC sintomática y disfunción sistólica documentada. Disfunción sistólica post-IMA.Disfunción sistólica post-IMA. IMA con IC y FE menor de un 40%. IMA con IC y FE menor de un 40%. Disminuyen progreso hacia ICC graveDisminuyen progreso hacia ICC grave
INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDAINDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDA.. IC por disfunción diastólica.IC por disfunción diastólica.
INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA.PELIGROSA.
IC por estenosis aórtica o mitralIC por estenosis aórtica o mitral IC con disfunción renal avanzada.IC con disfunción renal avanzada.
MBE: IECAS en ICCMBE: IECAS en ICC
CONSENSUS, SOLVD, SAVE: CONSENSUS, SOLVD, SAVE: Disminuye mortalidad vs. Placebo, necesidad de diuréticos, y Disminuye mortalidad vs. Placebo, necesidad de diuréticos, y tamaño del corazón.tamaño del corazón.
CONSENSUS II:CONSENSUS II:Aumento de supervivencia IECA + Digoxina.Aumento de supervivencia IECA + Digoxina.
SAVE, TRACE, AIRE: SAVE, TRACE, AIRE: Disminuyen riesgo de desarrollar ICC en pacientes Disminuyen riesgo de desarrollar ICC en pacientes sobrevivientes a IM con baja fracción de eyección ventricular.sobrevivientes a IM con baja fracción de eyección ventricular.
5656
ContraindicacionesContraindicaciones AngioedemaAngioedema Falla renal anuricaFalla renal anurica EmbarazoEmbarazo Presón sistólica Presón sistólica
bajabaja Aumentos de Aumentos de
niveles de cretinina niveles de cretinina y potasio.y potasio.
Estenosis de arteria Estenosis de arteria renalrenal
Efectos adversos Efectos adversos
Efectos AdversosEfectos Adversos HipotensiónHipotensión SíncopeSíncope Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal HipercalemiaHipercalemia AngioedemaAngioedema TosTos
BETA BLOQUEANTES - RACIONALIDADBETA BLOQUEANTES - RACIONALIDAD
DISMINUYEN MORTALIDAD
Su efecto terapéutico en ICC implica una disminución del exceso de señales beta, produciendo:
1.Bradicardia
2.Protección del efecto tóxico de las catecolaminas sobre miocito.
3.Recuperación de la sensibilidad del sistema de receptores previamente sometidos a un fenómeno de regulación “a la baja” del sistema adrenérgico, lo cual finalmente lleva a mejorar la contractibilidad cardíaca:
- POLEMICO: Estimulación excesiva del SS induce CINASA REGULADORA DEL RECEPTOR BETA-1 que lleva a reducir actividad contráctil, pero también disminuye AMPc: mensajero que arritmias, sobrecarga de calcio y apoptosis.
4. Antiapoptosis
5. Inhibición del SRAA
BETA BLOQUEANTES EN ICCBETA BLOQUEANTES EN ICCCLINICAL USES
CLASS/DRUG HTN ANGINA ARRi MI CHF COMMENTS
Non-selective b1/b2
carteolol X ISA, acción larga, usado en glaucoma
carvedilol X X Actividad a-bloqueante.
labetalol X X ISA, Actividad a-bloqueante
nadolol X X X X Lacción larga
penbutolol X X ISA
pindolol X X ISA; MSA
propranolol X X X X MSA, beta bloqueante prototipo
sotalol X Varios mecanismos
timolol X X X X Indicación primaria en glaucoma
b1-selective
acebutolol X X X ISA
atenolol X X X X
betaxolol X X X MSA
bisoprolol X X X X (ESTUDIO CIBIS II)
esmolol X X Acción ultracorta. HTN intra o postoperatoria.
metoprolol X X X X X MSA. ( ESTUDIO MERIT)
Abbreciones: HTN: hipertension; Arri: arritmias; MI: Infarto del Miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ISA: actividad simpaticomimética intrínseca. OPY, 2006.
4.- BETA BLOQUEANTES4.- BETA BLOQUEANTES
Administracióna) Inicio con dosis bajas y aumento lento (ej. ajuste
cada semana), observando efectos adversos.
b) Iniciar BB sólo cuando:
i. Se ha haya tratamiento previo (IECA; diuréticos, digoxina).
ii. Hay estabilidad hemodinámica.
iii. No es una ICC de grado III grave o IV.
c) Utilizar sólo los BB con dosificación conocida para ICC: carvedilol. Metoprolol, bisoprolol.
Efectos adversos y ContraindicacionesEfectos adversos y Contraindicaciones
CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES• Bradicardia• Reducen capacidad de ejercicio• Falla cardíaca• Hipotensión• Bloqueo conducción nodo AV• Broncoconstricción (no selectivos): asmáticos, EPOC• Hipoglicemia (SELECTIVOS VS NO SELECTIVOS)
PRECAUSION Y/O PRECAUSION Y/O CONTRAINDICACION:CONTRAINDICACION: Combinar Bloqueantes del calcio
(verapamilo). ICC (con excepciones). Pacientes con bradicardia sinusal
y bloqueo AV parcial. Diabético: hipoglicemia (b2 y b1)
Digoxina vs BCC vs BB ??Digoxina vs BCC vs BB ??ACCIÓNACCIÓN DIGOXINADIGOXINA BCCBCC BBBB
Entrada de calcioEntrada de calcio ↑↑ ↓↓ ↓↓
Bomba Na+ K+ Bomba Na+ K+ ATPasaATPasa
↓↓ ↑↑ ??
Contractibilidad Contractibilidad cardíacacardíaca
↑↑ ↓↑↓↑11 ↓↓
Consumo O2 Consumo O2 miocardiomiocardio
↑↑ ↓↓ ↓↓
Frecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca ↓↓ ↓↑↓↑11 ↓↓
AV conducciónAV conducción ↓↓ ↓↓22 ↓↓
AV refractariedadAV refractariedad ↑↑ ↑↑22 ↑↑
ExcitabilidadExcitabilidad ↑↑ ↓↓ ↓↓
Arteria CoronariaArteria Coronaria CC DD CCVasos perifericosVasos perifericos CC DD CC(1) In vivo, (2) Sólo Verapamil y diltiazem, (C) Constricción, (D) Dilatación(1) In vivo, (2) Sólo Verapamil y diltiazem, (C) Constricción, (D) Dilatación
Modul. de lípidosHipoglicemiantesInsulina
espironolactona
PGsNO
Bradikinina AI
AII
Insulto Miocardio Cerebro
DisfunciónCardíaca
Norepinefrina
Inactiva
Vasodilatación
Inhibidores ACE
Antagonistas Angiotensina
Digoxina
AldosteronaVasoconstricción Estrés
oxidativoEstímuloMiocardio
Vasodilatadores
Retenciónde agua
Retenciónde Sal
precarga postcarga
Disminución desempeño miocardio
Disfunción endotelial
EmpeoramientoICC
Antianginosos
EnfermedadIsquémicaCardíaca
Factores de riegoDislipidemiasDiabetes
Citokinas Neurohormonas
Síntomas y signos Calidad de vida Hospitalización
Muerte porFalla de bomba
Muerte porArritmiasVentriculares
Hipertensión
.
.
.
.
-bloqueador Antioxidantes?
Hipotensores
Amiodarona
ACE-I-bloqueadorTransplante
ACE-I-bloqueador,diuréticos
Digoxina, nitratos
-bloqueador
ACE-I
5. Nuevos fármacos para la 5. Nuevos fármacos para la IC.IC.
Inhibidores de la vasopeptidasa neutra.Inhibidores de la vasopeptidasa neutra.
Péptidos Natriuréticos.Péptidos Natriuréticos.
Antagonistas de la endotelina.Antagonistas de la endotelina.
Metaloproteínas de la matriz.Metaloproteínas de la matriz.
Agentes sensibilizadores del calcio.Agentes sensibilizadores del calcio.
Inhibidores del factor de necrosis tumoral.Inhibidores del factor de necrosis tumoral.
Omega 3Omega 3
MUCHAS GRACIAS