1 enfermedaddelafiebrechikungunya2014paratodos

EPIDEMIA

FIEBRE CHIKUNGUNYA

REGION DE LAS AMERICAS, 2014

JULIO RUIZ OLANO

Médico Especialista en Epidemiología

y Control de Enfermedades infecciosas

PERU

MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD

HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES

OFICINA DE EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD AMBIENTAL

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Descripción (1)

El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, el idioma que habla el grupo étnico Makonde que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique.

Significa a grandes rasgos “aquel que se encorva” y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la característica y dolorosa artralgia.

Descripción (2)

Desde 1770 se reportaron epidemias de fiebre, rash y artritis semejantes a la Fiebre Chikungunya.

El virus se aisló en suero humano y de mosquitos durante la Epidemia en Tanzania, 1952−1953.

En África y Asia los brotes epidémicos pequeñas y rurales.

En Asia se presentaron grandes brotes urbanos en Bangkok, Tailandia, 1960; y en Calcuta y Vellore, India, 1960 y 1970.

Descripción (3)

El Virus Chikungunya, puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica.

La enfermedad aguda generalmente se caracteriza por fiebre alta de inicio súbito (mayor de 39°C o 102°F) y dolor articular severo.

Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis. Ver tabla.

La fase aguda dura entre 3 y 10 días.

Enfermedad del Virus Chikungunya

Es una enfermedad viral febril emergente, causada por el virus chikungunya, un alfavirus; transmitido por el Aedes aegypti y/o Aedes albopictus, son los mosquitos de más rápida propagación en el mundo. También son vectores en la transmisión del virus dengue.

Agente infeccioso

El Virus Chikungunya:

Mide entre 60-70 nm de diámetro.

Es un virus ARN monocatenario.

Familia: Togaviridae.

Género: Alfavirus, grupo A de arbovirus.

Es parte del complejo antigénico Semliki Forest (SF) de alphavirus del Viejo Mundo.

• Esta relacionado con O’nyong-yong, Mayaro, del Río Ross, Sindbis, y el virus de Encefalitis Equina Venezolana.

Distribución (1)

2006-2010: Brote de la India

La epidemia provino de las Islas del Océano Índico.

Afectó a 17 de los 28 estados.

Infectó a más de 1,39 millones de personas antes de culminar el año 2006.

La epidemia se disemino hacia Las islas Andamán y Nicobar, Sri Lanka, Las Maldivas, Singapur, Malasia e Indonesia a través de viajeros en la fase virémica.

Distribución (2)

2010: Extensión de la epidemia

Indonesia, Myanmar, Tailandia, Las Maldivas y resurgió en la isla de La Reunión.

Casos importados en Taiwán, Francia y los Estados Unidos. Viajeros que retornaban de Indonesia, La Reunión y la India en fase de viremia.

Distribución

Países con transmisión autóctona de Fiebre Chikungunya,

30/12/2014

1950 - 1960

1960 - 1970

2006 - 2010 2010 - 2013

2014

Reservorio

Periodo epidémico Periodos inter-epidémicos

El ser humano Monos no humanos, roedores, aves,

mamíferos pequeños.

Cadena de transmisión del

Virus Chikungunya

Aedes aegypti y Aedes albopictus Ciclo de transmisión

Periodo de incubación promedio: 3 a 7 días.

Otras formas de transmisión

Bajo riesgo de transmisión durante el embarazo, puede producir aborto espontáneos.

Transmisión intra parto, de madre con virus Chikungunya, al recién producto de la gestación (tasa de transmisión vertical puede llegar al 49%).

No hay evidencia que el virus se transmita a través de la leche materna.

Es posible la transmisión de Virus Chikungunya a través de la sangre y hemoderivados (Exposición en laboratorios): Existe reportes de casos en personal de laboratorio.

Periodo de incubación

Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad.

Modulo 2 MOPECE . OPS. 2 Edición

Periodo de transmisibilidad o

infeccioso

Es el intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona, de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado a un animal, inclusive artrópodos.

Modulo 2 MOPECE . OPS. 2 Edición

Modo de transmisión

Periodo de Incubación Intrínseca

Periodo de Incubación extrínseca

Periodo de Transmisibilidad

Aedes aegypti infectado

Aedes aegypti no infectado

Desde el inicio de síntomas hasta el 5to o 6to día del

inicio de iniciada la enfermedad

10 días dentro del mosquitos

1 a 12 días antes que la persona presente síntomas

(Periodo de incubación promedio de 3 – 7 días)

Hombre infectado (Enfermo)

Hombre No infectado (Sano)

Inicio de síntomas = Inicio de viremia

Fin de viremia

El mecanismo de transmisión más importante es el biológico, en el cual el virus se multiplica en el Aedes aegypti hembra, luego de la ingestión de sangre de un humano infectado

Susceptibilidad y resistencia

Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV (individuos inmunológicamente vírgenes) están en riesgo de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad.

Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección.

PATOGÉNESIS DEL VIRUS

CHIKUNGUNYA

PATOGÉNESIS DEL VIRUS CHIKUNGUNYA

Estructura del Virus Chikungunya

Envoltura: Membrana compuesta por lípidos de doble capa, glucoproteinas de envoltura de superficie (dentro de estas las proteínas de espina).

Nucleocápside: Capside icosaedrica que mide cerca de 40 nm, contiene la proteina de la capside (C).

Genoma: ARN(+) de cadena sencilla, la molécula mide 12 kb de longitud.

Proteína de Espina

Proteína C

Membrana viral

Estructura del Virus Chikungunya

El CHIKV consta de: 05 proteínas estructurales (SP): C, E3,E2,6K y E1.

04 proteínas no estructurales (NSP): NSP1, NSP2, NSP3 y NSP4

En base al análisis de la estructura de la proteína de la envoltura E1, se revelan tres linajes virales distintos: 1. Cúmulo de Asia.

2. Grupo de África Occidental, Central y del Este.

3. Cúmulo de Sudáfrica.

Eugene J. Kucharz. Microbiología médica Sherris

Ciclo de replicación del CHIKV (1)

1. Adsorción: el CHIKV utiliza la SP E2 para unirse a receptores de la membrana de la célula huésped para poder penetrar.

2. Penetración y denudación: el virus ingresa a las células principalmente por endocitosis. El pH en el endosoma se vuelve mas acido, lo que permite que el virus libere su material genético en el citoplasma, por lo que el CHIKV no es transferido a los lisosomas.


3. Transcripción y traducción: El material genético liberado es traducido por los ribosomas de la célula huésped produciendo ARN polimerasa, que produce copias de ARN vírico. El ARN genómico sentido (+), actúa directamente como ARNm, produce las NSP y la formación de una cadena negativa complementaria: la plantilla para la síntesis posterior de la cadena positiva.

4. Replicación: Se utiliza la maquinaria celular; el ARN(+) con precursores estructurales mediado por complejos sintetizan las proteínas virales.


5. Ensamblaje y maduración: La cadena ARN(+) se ensambla con las proteínas estructurales y la proteína C de la cápside, iniciándose la maduración y casi simultáneamente se produce la gemación y posterior liberación.

6. Liberación: Los viriones son liberados e infectan a nuevas células huésped.

Thiboutot et al. (2010)

Ciclo de replicación del Virus

Chikungunya

Adaptado de Thiboutot et al. (2010)

El Virus Chikungunya

Estudios filogenéticos, refieren que el virus es originario de África Central/Oriental, que posteriormente se propagó a Asia, Europa y actualmente a América.

Se identificaron tres linajes independientes: Linaje de Asia

Linaje de África occidental

Linaje de cepas africanas del este, centro y sur (ECSA).

El genotipo viral que afectó a las islas del Océano Índico y la India procede del linaje ECSA, que desplazado al genotipo autóctono de Asia.

Weaver SC (2014) Arrival of Chikungunya Virus in the New World: Prospects for Spread and Impact on Public Health. PLoS Negl Trop Dis 8(6): e2921.

Porta . Fiebre Chikungunya Amenaza para la Región de las Américas. Salud Militar Vol. 31 Nº 1 Año 2012

El Virus Chikungunya

El virus relacionado a la Epidemia en las Américas no infecta eficientemente al Aedes albopictus como lo es Linaje de cepas africanas del este, centro y sur (ECSA), esto sugiere la que transmisión CHIKV en las Américas sería a través de A. aegypti.

• El virus Chikungunya de la epidemia del Caribe está relacionada al Linaje Asiático.

Supplement to: Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet 2014; 383: 514.

Supplement to: Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet 2014; 383: 514.

Filogenia del virus

Chikungunya causante del

brote en Saint-Martin

Island, 2013

Virus Chikungunya: Viremia (1)

Se disemina por vía hematógena (viremia) produciendo una enfermedad sistémica.

Viremia primaria: la invasión inicial del CHIKV en la sangre, desde el primer punto de infección (picadura del Aedes aegypti/albopictus), afecta inicialmente a los fibroblastos y células epiteliales como las de Langerhans.


Viremia secundaria: se produce cuando la viremia primaria ha dado lugar a la infección de las células antes mencionadas, en donde el CHIKV se ha replicado y una vez mas ha ingresado en la circulación para alcanzar su células huéspedes naturales y replicarse de manera mas eficiente que en el sitio inicial.


1. Producida la viremia el sistema inmunitario organiza las respuestas humorales y mediadas por células para controlar la infección por el CHIKV.

2. La fase aguda de la fiebre CHIKV se caracteriza por alta carga de viremia (107 pfu/ml en promedio) con una mediana de duración de la viremia de 6 días (rango 3-10 días)

Sourisseau, et al. 2007; Labadie, et al. 2010; Eugene J. Kucharz ; Simon-Djamel Thiberville, et al.2013

Virus Chikungunya: Viremia

secundaria

El CHIKV infecta:

Bazo: células mononucleares.

Hígado: endotelio sinusoidal.

Tejido linfoide: macrófagos, células estromales y dendríticas.

Cerebro: células endoteliales y epiteliales.

Musculo: fibroblastos primarios y células satélites.

Articulaciones: fibroblastos en las articulaciones, entre otras.

Patogénesis (1)

Infección de fibroblastos y replicación

El CHIKV se disemina a través del torrente sanguíneo.

Tejido linfoide: células estromales, macrófagos y células dendríticas.

Cerebro: células epiteliales y endoteliales.

Hígado: células endoteliales.

Músculo: células satélites y fibroblastos. Articulaciones: fibroblastos.

Adaptado de Olivier Schwartz & Matthew L. Albert

Patogénesis (2)

Aedes aegypti

Drenaje de nódulos linfáticos

Células epiteliales,

fibroblastos, macrófagos

y células endoteliales

Piel

Fibroblastos

Vaso sanguíneo

Hígado Músculo Articulaciones Cerebro

Estadio Intradérmico

Estadio Sanguíneo

Organos blancos

Diseminación del CHIKV a diferentes tejidos y órganos (Claudia Caglioti et al.Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227)

Patogénesis (3)

Piel: Erupción cutánea Microvasculatura: Diseminación del virus

RESPUESTA LOCAL Infección del monocito

Drenaje del ganglio linfático

Cerebro

Encefalitis

LCR

Citoquinas

Infiltración

de

leucocitos

Sangre: BHE

Infección

del Plexo

coronoideo

Circulación

sanguínea

Citoquinas

Activación

de

leucocitos

Hígado

Hepatitis:

Apoptosis

hepática

Infección

de cel.

Kupffer

Infección

de cél.

endotelio

Bazo –

Ganglio

Linfáticos

Adenopatías

Infiltración

de monocitos

Músculos y

Articulaciones

Mialgias –

Artralgias

Artritis

Infiltración

celular

Producción

de citoquinas

Nervios Periféricos

Adaptado de Dupuis-Maguiraga et al, 2012

Sidrome de Guillan Barré

La cronicidad de los síntomas

artralgicos

Puede estar relacionado a la persistencia del CHIKV o sus productos en las células diana, con la posterior acumulación de mediadores inflamatorios, como:

Interleuquina 6.

Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.

CARACTERISTICAS CLINICAS

DEL CHIKUNGUNYA

CARACTERISTICAS CLINICAS DEL CHIKUNGUNYA

Virus Chikungunya

Puede causar las siguientes fases de enfermedad :

a) Enfermedad aguda.

b) Enfermedad subaguda.

c) Enfermedad crónica.

Poliartritis edematosa

Fuente: Simon F. et al. Chikungunya infection: an emerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean islands

Frecuencia de síntomas de

infección aguda Signos y síntomas Rango de frecuencia

(% de pacientes sintomáticos)

Fiebre 76 – 100

Poliartralgias 71 – 100

Cefalea 17 – 74

Mialgias 46 – 72

Dolor de espalda 34 – 50

Náuseas 50 – 69

Vómitos 4 – 59

Rash 28 – 77

Poliartritis 12 – 32

Conjuntivitis 3 - 56 *Tabla compilada a partir de diversos estudios. *Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacion y respuesta ante la eventual introduccion del CHIKV en las Americas.

Frecuencia de dolor por ubicación

durante la fase aguda

Clinical burden of chikungunya virus. Infection. the lancet.com Vol 8 January 2008

Fiebre alta 39°C [102°F].

Dura entre 3 y 10 días.

Puede ser continua o intermitente, pero una disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento.

Dolores articulares múltiples

(Poliartritis) Bilaterales o

simétricos.

Intensidad variable.

Es común en manos y pies.

Articulaciones proximales.

Tumefacción y tenosinovitis.

Erupción maculo-papular

En tronco y extremidades.

Afecta palmas, plantas y rostro.

Suele ser muy pruriginosa.

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas.

Otros signos y síntomas clínicos

Cefalea (dolor de cabeza).

Mialgia (dolor en el cuerpo).

Conjuntivitis.

Nausea/vomito

Poliartritis inflamatoria simétrica

En pequeñas articulaciones de las manos y teno-sinovitis de las articulaciones de la muneca de un paciente con etapa crónica de fiebre Chikungunya

Poliartritis inflamatoria

Alladi Mohan et al, 2010 (38)

Características clínicas del

Chikungunya. Fase aguda Hinchazón peri articular y

derrame articular en rodillas Eritema difuso que palidece

con la presión

Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia

Casi todos los pacientes presentan erupción tipo pápulas, maculas y difusa rojizas, en la primera semana de la enfermedad, en cara, abdomen y extremidades.

Duran en promedio: 2,5 días (rango 1-4 d).

Se acompañan de prurito y edema de cara y miembros.

Algunos presentaron conjuntivitis.

Rash en cara y abdomen

Fuente: Pr. Simon F. et al. Chikungunya infection: anemerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean islands. Report of 47 cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37.

Manifestaciones Atípicas (1)


*Adaptado de Heather E et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Semin Arthritis

Rheum. 2013 Oct;43(2):273-8.

Factores de riesgo para hospitalización o

enfermedad atípica

Grupos de Alto Riesgo:

Menores de 01 ano.

Adultos mayores de 60 anos

Gestantes

Comorbilidades:

Diabetes, hipertension, insuficiencia renal crónica, enfermedades cardiovasculares, enfermedades hematologicas, tuberculosis, VIHSIDA.

En niños y lactantes: meningoencefalitis y la dermatomitosis vesiculobulosa.

Comparación de las manifestaciones

clínicas entre el Dengue y Chikungunya

Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya Virus Infection. Current Infectious Disease Reports. 2011;13(3):218–228. Staples JE. Chikungunya Fever: An Epidemiological Review of a Re-Emerging Infectious Disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942–948. Tomado de presentacion Chikingunya en las Americas Dra. P. Ramon OPS/OMS

Comparación clínica entre

Chikungunya y Dengue

Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious

disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948

Comparación de laboratorio clínico

entre chikungunya y dengue

Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious

disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948

Características clínicas Chikungunya:

Enfermedad subaguda

Después de los primeros 10 días, la mayoría de los pacientes sentirá una mejoría en su estado general de salud y del dolor articular.

Posteriormente puede ocurrir una reaparición de los síntomas y algunos pacientes pueden presentar síntomas reumáticos como poliartritis distal, exacerbacion del dolor en articulaciones y tenosinovitis hipertrofica subaguda en muñecas y tobillos.

Estos síntomas son mas comunes 2 o 3 meses después del inicio de la enfermedad.

Características clínicas

Chikungunya: Enfermedad crónica

Persiste por más de 3 meses.

Estudios en Sudáfrica: 12%−18% de los pacientes tendran síntomas persistentes a los 18 meses y hasta 2 a 3 años.

En la India, la proporción de pacientes con síntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.

Datos del brote en la Reunión:

Hasta 80%−93% de los pacientes experimentara síntomas persistentes 3 meses después del comienzo de la enfermedad; 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 anos.

Tenosinovitis en manos Enfermedad crónica

Fuente: Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011 Jun;13 (3):218-228.


Chikungunya: Enfermedad crónica


Chikungunya: Enfermedad crónica El síntoma persistente mas frecuente

es la artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda.

Algunos pacientes desarrollan artropatia/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoide o psoriasica.

Otros síntomas pueden incluir fatiga y depresión.

Los factores de riesgo para la persistencia de

los síntomas son la edad avanzada (>65 anos), los trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda mas severa.

Poliartritis edematosa en manos

Manifestaciones clínicas severas

de la enfermedad Falla respiratoria.

Descompensación cardiovascular

Meningoencefalitis

Otros problemas del sistema nervioso central.

Hepatitis aguda

Manifestaciones cutáneas severas (descamación y lesiones bullosas).

Consideraciones especiales

Embarazo

Parece tener una repercusión directa sobre el embarazo, con notificación de abortos espontáneos esporádicos y transmisión materno- infantil en el periodo perinatal.

Recién nacido Las madres con la fiebre CHIK en

el periodo perinatal (− 4 días a +1 días del parto) pueden transmitir la fiebre CHIK a los RN nacidos mediante transmisión vertical.

La cesárea no parece prevenir esta transmisión.

La fiebre CHIK neonatal esta asociada con fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, diversas manifestaciones de la piel, crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiografías en el RN.

Diagnóstico diferencial

Considerar enfermedades según características epidemiológicas del lugar de procedencia, historia de viajes y exposición. Dengue.

Leptospirosis.

Malaria.

Meningitis.

Artritis postinfecciosa.

Mayaro, rubéola, sarampión, parvovirus, enterovirus.

OPS./OMS. Informacion para proveedores de asistencia sanitaria . Chikungunya. 2014

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

DEL CHIKUNGUNYA

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DEL CHIKUNGUNYA

Diagnóstico de laboratorio de Chikungunya

según escenario epidemiológico

1. Sin evidencia de transmisión de chikungunya

Se deben hacer pruebas para CHIK en:

a) Muestras negativas para dengue, en pacientes con artralgia grave o artritis no explicada por otra condición médica.

b) Muestras de pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso, provenientes de áreas sin actividad de dengue.

c) Conglomerados de pacientes con fiebre y artralgias graves.

Diagnóstico de laboratorio de Chikungunya

según escenario epidemiológico

2. Con circulación de chikungunya

Una vez introducido el virus en el país, se puede hacer las pruebas solo en una fracción de los casos sospechosos o hacer las pruebas solo en casos graves o atípicos, recién nacidos, casos identificados en regiones nuevas.

2. Durante una epidemia

No es necesario tomar muestras para pruebas confirmatorias a todos los caso.

Criterios para la obtención, conservación y transporte de

muestras para el diagnóstico de laboratorio de la fiebre

chikungunya

Tipos de pruebas de laboratorio

También se ha considerado que el aislamiento viral (AV) se puede realizar dentro de los 3 días de inicio de síntomas (OPS./OMS. Información para proveedores de asistencia sanitaria. Chikungunya. 2014 )

Resultados de laboratorio según tipo

de prueba y días de enfermedad

Según otras revisiones, también se ha demostrado que el PCR es positivo incluso hasta el día 8

Viremia y respuesta inmune después

de la infección de chikungunya

Periodo de incubación y transmisibilidad

Viremia

0 5 10 12 16 18 20 8

Enfermedad

Caso humano N° 1

Viremia

22 24

Enfermedad

Caso humano N° 2

El Aedes aegypti se alimenta y adquiere el CHIKV

El Aedes aegypti vuelve alimentarse y transmite el

CHIKV Periodo de incubación extrínseco

10 días

Periodo de

incubación intrínseco

3-7 días

DIAS

26

Hallazgos de laboratorio

Las alteraciones son transitorias y se resuelven normalmente al 5º día

P. Poubeau. CHU de la Réunion

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL

CHIKUNGUNYA: DEFINICIONES DE CASO

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIVA DEL CHIKUNGUNYA

Persona con fiebre de inicio brusco >38,5°C y artralgia severa o artritis, no explicada clínicamente por otra condición médica, que reside o a visitado áreas epidémicas o endémicas en los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas, que puede presentar, al menos, una de las siguientes manifestaciones clínicas: Mialgias, Rash, Dolor retro-orbital, Cefaleas, Nauseas/Vómitos. ** En todos los casos se debe realizar el diagnóstico diferencial con Dengue, otras Arbovirosis, Malaria, enfermedades exantémicas o enfermedad reumatológica.

Caso sospechoso de Fiebre CHIKV**

Todo caso sospechoso de la Fiebre Chikungunya, al que se haya detectado anticuerpos IgM específicos contra CHIKV en una sola muestra durante la fase aguda o convaleciente.

Caso probable de Fiebre CHIKV

Todo caso probable de la Fiebre Chikungunya, que tenga, al menos una de las siguientes pruebas confirmatorias de laboratorio. Detección del ARN viral par reacción en cadena de la

polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR).

Aislamiento del Virus Chikungunya (CHIKV). Seroconversión IgM o IgG (aumento de títulos en cuatro

veces) en sueros pareados tomados entre dos momentos entre la primera y segunda muestra.

** En el caso de que la primera muestra sea negativa, la segunda muestra debe ser tomada entre los 14 a 30 días del inicio de síntomas.

Caso confirmado de Fiebre CHIVK**

Todo caso probable de la Fiebre Chikungunya que cumpla con al menos de uno de los siguientes criterios: Resultado negativo de IgM en la segunda muestra tomada

después de los 14 días del inicio de los síntomas o, Que tenga otra condición médica como Dengue u otras

Arbovirosis o Malaria o enfermedades exantémicas o enfermedad reumatológica.

** El resultado negativo de una sola prueba de IgM, aislamiento y el RT- PCR no descarta el caso.

Caso descartado de Fiebre CHIVK**

Caso que, además, de presentar fiebre de inicio brusco >38,5°C y artralgia severa o artritis, no explicada clínicamente por otra condición médica, requiere el mantenimiento de al menos una función de vital o presenta compromiso de uno o mas órganos (miocarditis, nefropatía, encefalitis, hepatitis o falla respiratoria).

Caso sospechoso de Fiebre CHIKV Grave

Todo caso sospechoso de la Fiebre Chikungunya grave, al que se haya detectado anticuerpos IgM específicos contra CHIKV en una sola muestra durante la fase aguda o convaleciente.

Caso probable de Fiebre CHIKV Grave

Caso confirmado de Fiebre CHIKV Grave

Todo caso probable de la Fiebre Chikungunya grave, que cumpla con los criterios de caso confirmado de Fiebre Chikungunya.

Caso descartado de Fiebre CHIKV Grave

Todo caso de Fiebre Chikungunya grave que cumpla con los mismos criterios de caso descartado de la fiebre Chikungunya.

MANEJO CLINICO DEL

CHIKUNGUNYA

MANEJO CLINICO DEL CHIKUNGUNYA

Criterios para la atención de casos

según niveles de complejidad TERCER NIVEL DE ATENCION

Neonatos con o sin síntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.

Menores de 1 año con comorbilidad.

Pacientes con comorbilidad descompensados.

Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención especializada (cardiología, neurología, oftalmología, nefrología, entre otras).

Reporte y notificación de los casos probables.

Fuente: MINSA Perú ‐ Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014

Terapéutica

Dosis para administración oral de

paracetamol

Dosis de paracetamol según la

presentación, en menores de 05 años

Dosis para administración oral de

AINES

Dosis para la administración oral

de antihistamínicos

Guía de Práctica Clínica para la atención de

casos de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014

Fase aguda

Para la evaluación inicial de todo paciente con cuadro clínico compatible con fiebre chikungunya, se solicitará las siguientes pruebas de laboratorio:

Hemograma completo

Hemoglobina y hematocrito

Recuento de plaquetas



Identificar signos de alarma.

Tratar la fiebre: indique paracetamol.

Si persiste el dolor articular de moderado a intenso después del séptimo día de inicio de la enfermedad, indique AINES (ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco, luego de descartar dengue y antecedentes de alergia previa a estos fármacos).

Para el manejo de la erupción y prurito, indicar antihistamínicos (clorfeniramina, loratadina o cetirizina).

Evaluar el estado de hidratación (diuresis, signo del pliegue cutáneo, ojos hundidos, sequedad de mucosas) y recomendar beber grandes cantidades de líquidos y/o administrar la terapia de rehidratación adecuada según sea el caso.

Fuente: MINSA Perú ‐ Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014C



Evaluar el estado hemodinámica (llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensión, oliguria, alteración del sensorio o manifestaciones hemorrágicas).

Recomendar reposo relativo en fase aguda.

Informar al paciente sobre signos de alarma, cuidado en el hogar, prevención de la transmisión (uso de mosquiteros, repelentes y ropa adecuada).

No utilizar corticosteroides por vía tópica ni sistémica (al menos hasta que culmine la fase aguda de la enfermedad). Riesgo de reactivación de las manifestaciones reumatológicas.

No utilizar ácido acetil salicílico (aspirina). Riesgo de síndrome de Reye.

Considerar la referencia de pacientes con mayor riesgo de complicaciones.


Signos de alarma

1. Dolor abdominal intenso y continuo.

2. Vómito persistente.

3. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de mucosas.

4. Alteración del estado de conciencia.

5. Mareo postural

6. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días.

7. Frialdad distal.

8. Disminución en la producción de orina. Requiere atención medica inmediata, evaluación de criterios de referencia, hospitalización y atención especializada según corresponda.


Cuidado especial

En mujeres gestantes a término, si inician labor de parto y cursan con fiebre y artralgias (caso probable de fiebre chikungunya), se debe evaluar u observar por al menos 5 días al recién nacido a nivel hospitalario.

En todos los casos, en el que se identifiquen algún riesgo social (vive solo o vive lejos de donde pueda recibir atención medica, falta de transporte, pobreza extrema, etc.) deberán ser hospitalizados para recibir el tratamiento correspondiente.


Guía de Práctica Clínica para la atención de casos

de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014

Fase subaguda y crónica La atención corresponde al segundo o tercer nivel de atención.

Referir a medicina interna, infectología o reumatología para evaluación del tratamiento.

El tratamiento de la principal manifestación que es la artritis, se realizara de acuerdo a las guías de atención específicas.

El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede exacerbar los síntomas.

Además de la farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular ingresaran a un programa progresivo de fisioterapia, según evaluación clínica del médico tratante.




Casos atípicos (signos y síntomas atípicos)

La atención corresponde al segundo o tercer nivel de atención.

Tratar los síntomas (según lo mencionado anteriormente).

Asegurar un equipo médico especializado para instaurar el manejo clínico de estos pacientes.

Evaluar si el paciente corresponde a un caso de Dengue con signos de alarma o Dengue grave. De ser el caso administrar tratamiento de soporte en una unidad de monitoreo continuo de funciones vitales cada hora durante la fase critica.

Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia renal, síntomas y signos neurológicos, insuficiencia hepática, enfermedad cardiaca, trombocitopenia o forma clínica grave de alguna enfermedad.




Casos atípicos (signos y síntomas atípicos)

Manejar de acuerdo a la forma de presentación de la manifestación clínica atípica en el nivel especializado, según corresponda.

En caso de que el segundo nivel de atención no cuente con las condiciones y tecnología medica, para tratar al paciente, considerar la referencia a un centro de tercer nivel, en las siguientes condiciones: embarazo, oliguria/anuria, hipotensión refractaria, sangrado clínico significativo, alteración del sensorio, meningoencefalitis, fiebre persistente por mas de una semana de duración y signos de descompensación de enfermedades subyacentes.

La atención de estos pacientes debe garantizar la obtención y envío de la muestra en forma oportuna.




Casos graves La atención corresponde al tercer nivel de atención.

Asegurar un equipo médico especializado para instaurar el manejo clínico de estos pacientes.

Manejar de acuerdo a la forma de presentación de las manifestaciones clínicas severas, garantizando el abordaje multidisciplinario, según corresponda.

La atención de estos pacientes debe garantizar la obtención y envío de la muestra en forma oportuna.

Se debe considerar la necropsia con intervención del patólogo en todos los pacientes fallecidos.




Gestantes febriles en labor de parto

Nivel de complejidad de la atención requerida segundo o tercer nivel de atención.

Evaluar las manifestaciones clínicas y descartar otras causas de síndrome febril.

Manejo de acuerdo a las normas de embarazo, parto y puerperio.

Ante la decisión de diagnostico de caso probable de fiebre chikungunya , aplique el manejo establecido.

Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recién nacido en salas de cuidados intermedios o de observación.

Garantizar abordaje del equipo obstétrico y neonatológico durante el parto y atención del recién nacido.

La cesárea no tiene efecto protector sobre el recién nacido, por lo tanto no esta indicada.

Solo utilizar paracetamol para el manejo del dolor y la fiebre.




En Recién nacidos. Nivel de complejidad de la atención requerida segundo o tercer nivel de

atención.

Manejar al recién nacido sin síntomas hijo de madre con probable fiebre CHIKV en sala de observación o cuidados intermedios de neonatología, durante al menos 3-6 días, o hasta la aparición de signos y síntomas.

Si al cuarto día de ingreso aun no se han presentado los síntomas, puede decidir continuar la observación en la casa instruyendo adecuadamente a la madre sobre la posibilidad del inicio de los síntomas hasta los 7 días de nacido.

Si el hospital cuenta con condiciones para extender la estadía del recién nacido en observación, en condiciones de asepsia, puede mantenerlo hospitalizado hasta los 7 días.




En Recién nacidos. Asegurar medidas de protección contra el zancudo en los ambientes de

atención del recién nacido en observación, para evitar la transmisión hospitalaria del CHIKV.

En el recién nacido asintomático, evitar procedimientos invasivos como canalización de vía endovenosa, preferir la oral.

Vigilar la presentación de signos y síntomas característicos de la fiebre CHIKV.

Inmediatamente el recién nacido desarrolle los síntomas , manejarlo en cuidados intensivos neonatales.

No se contraindica la lactancia materna durante la infección.




Flujograma del

proceso de atención

de la fiebre

chikungunya

Terapias antivirales experimentales

1. Terapias experimentales dirigidas a los pasos de la replicación viral:

1.1. Las terapias basadas en anticuerpos

1.1.1. IgG Purificadas.

1.1.2. Anticuerpos monoclonales

1.2. interferón

1.3. Fármacos de molécula pequeña

1.3.1. Ribavirina

1.3.2. Cloroquina

1.3.3. Arbidol.

1.3.4. Inhibidores de furina.

1.3.5. Inhibidores basados en la estructura específica.

1.3.6. Otros inhibidores de la replicación del virus.

1.4. Los oligonucleótidos antisentido y siRNA.

2. Las terapias experimentales dirigidas a las respuestas del huésped a la infección

2.1. La esfingosina quinasa 1.

2.2. Inhibidor de la proteína quimiotáctica de monocitos (MCP). Fuente: MINSA Perú ‐ Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014C

Julio Ruiz Olano Jefe de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental.

Médico Especialista en Epidemiología Control de Enfermedades Infecciosas

Dirección electrónica: [email protected] Móvil: 996285073

Facebook: [email protected]

PERU

MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD

HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES

OFICINA DE EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD AMBIENTAL

mailto:[email protected]

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