PROGRAMA de ENTRENAMIENTO para el MANEJO DE LA DERESIÓN en ATENCIÓN PRIMARIA

Prof. Dr. med. Graciela RojasProfesora TitularHospital Clínico

UNIVERSIDAD de CHILE

EL PROYECTO FONDECYT 1130230

Es un programa de entrenamiento y supervisión con apoyo tecnológico dirigido

a equipos de atención primaria para mejorar el manejo de la depresión

PRESENTACIÓN DEL PROYECTO

• Objetivo general:– Mejorar el manejo de la depresión en los centros de APS con un

programa de entrenamiento y supervisión integral, asistido tecnológicamente.

• Objetivos específicos:– Mejorar las habilidades del equipo de APS para el manejo de la

depresión.– Mejorar la efectividad del programa de depresión en los centros de

APS.– Mejorar los resultados de los pacientes deprimidos tratados en los

centros de APS.– Detectar barreras para la implementación de la guía clínica.

PRESENTACIÓN DEL PROYECTO

• Intervención:

• Entrenamiento: se entrenará a los equipos de salud mental de los centros APS seleccionados para integrar las recomendaciones de la Guía Clínica de Depresión en su práctica cotidiana.

El entrenamiento comprende desarrollo de competencias clínicas, trabajo en equipo multidisciplinario, estrategias para mejorar la adherencia, entre otras.

El equipo de salud mental será evaluados después del entrenamiento con el OSCE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada, en español).

PRESENTACIÓN DEL PROYECTO

• Intervención:

• Grupo focal: posteriormente, el equipo de salud mental discutirá las barreras que encontraron en la aplicación de la Guía Clínica de Depresión. Junto a los especialistas, se discutirán estrategias aplicables al contexto local para sortear estas barreras, la implementación de estos cambios será evaluada posteriormente.

• Sistema colaborativo: se establecerá un sistema de colaboración, asistido tecnológicamente, entre el equipo de especialistas y el equipo de APS, que incluye: i) una central de llamadas para reforzar la adherencia a tratamiento de los pacientes; y ii) un sistema de consultoría psiquiátrica en línea para efectuar recomendaciones en el manejo de los casos.

PRESENTACIÓN DEL ENTRENAMIENTO

DIA 18:00 – 8:30 Presentaciones

8:30 – 9:30 La Depresión como un problema de salud pública y el Programa Nacional de Depresión.

Dra. Graciela Rojas

9:30 – 9:45 Pausa

9:45 – 11:30 Herramientas para la detección y el diagnóstico de la Depresión en Atención Primaria

Dra. Graciela Rojas

11:30 – 13:00 Ejercicios Dr. Juan Pablo Cornejo, Ps. Pablo Martínez

13:00 – 14:15 Almuerzo

14:15 – 16:00 Componentes para el tratamiento de la Depresión en Atención Primaria

Dra. Graciela Rojas

16:00 – 17:00 Ejercicios Dr. Juan Pablo Cornejo, Ps. Pablo Martínez

PRESENTACIÓN DEL ENTRENAMIENTO

DIA 28:00 – 13:00 Resolución de Problemas Dra. Tamara

Galleguillos, Ps. Sebastián Vidal, Ps. Jorge Kusanovic

13:00 – 14:15 Almuerzo

14:15 – 17:00 Evaluación Clínica Objetiva Estructurada Dra. Graciela Rojas, Dr. José Peralta, Dr. Juan Pablo Cornejo, Ps. Pablo Martínez

La depresión como un problema de salud pública y el Programa Nacional de Depresión.

OBJETIVO DE LA CLASE

1. Que tomen conciencia de la magnitud del problema de la enfermedad depresiva

2. Que conozcan los antecedentes y características del Programa Nacional de Depresión

La magnitud del problema

PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA

1. Es una patología frecuente en la población general

2. El género femenino y el nivel socioeconómico bajo son factores de riesgo reconocidos

3. Se presenta en distintas etapas de la vida

4. Es una enfermedad que tiende a la recurrencia

5. Afecta a un 30% de los consultantes a la práctica médica general

6. Existen tratamientos efectivos

La depresión…………

• No siempre es detectada

• Cuando es detectada, no siempre es adecuadamente diagnosticada

• Cuando es adecuadamente diagnosticada, no siempre es adecuadamente tratada

• Cuando es adecuadamente tratada, los pacientes no adhieren siempre al tratamiento

• Adquiere cursos crónicos y recidivantes

Antecedentes del Programa Nacional de Depresión

Antecedentes del Programa Nacional de Depresión

1. Reforma psiquiátrica en Chile con el retorno de la democracia;1993 1ªPlan Nacional de Salud Mental

2. Declaración de Alma Ata (1978)

3. Estudios internacionales demuestran brecha entre necesidades y oferta de servicios

4. Conferencia de Caracas (1990)

5. Estudios epidemiológicos nacionales

En los 90, varios grupos de investigadores nacionales demostraron que el país tenía un problema de salud mental tanto en la población general como en la atención primaria

50% prevalencia de trastornos mentales comunes en centros de atención primaria

25% prevalencia de trastornos mentales comunes en la población general

VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIDA S, KOHN R, TORRES S. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica. Rev Med Chile (2002); 130:527-536.

ARAYA R, ROJAS G, FRITSCH R, ACUÑA J, LEWIS G. Common mental disorders in Santiago, Chile. Prevalence and socio-demographic correlates. Br J Psychiatry (2001); 178:228-233.

Estos resultados aparecieron en la primera plana de la prensa

La OMS llevó a cabo un estudio multicéntrico en la APS de 14 países.

Los resultados fueron heterogéneos pero demostró que 24% de los pacientes en la APS sufrían un problema de salud mental.

Depresión fue el diagnóstico más frecuente. La mayor prevalencia de depresión se encontró en Santiago de Chile (29.5%), y la más baja en Nagasaki, Japón (2.6%).

SARTORIUS N, et al. An International Study of Psychological Problems in Primary Care. Preliminary Report from the WHO Collaborative Project on Psychological Problems in General Health Care. Arch Gen Psychatry (1993); 50:819-824.

Proyecto Colaborativo de la OMS en la atención primaria

Mujeres y personas de nivel socioeconómico bajo tienen mayor prevalencia de trastornos mentales.

ROJAS G, ARAYA R, LEWIS G. Comparing sex inequalities in common affective disorders across countries: Great Britain and Chile. Soc Sci Med (2005); 60(8):1693-1703.

Las personas que más necesitan servicios de salud mental tienen menos acceso.

ARAYA R, ROJAS G, FRITSCH R, FRANK R, LEWIS G. Inequities in mental health care after health care system reform in Chile. Am J Public Health. (2006); 96(1):109-113.

Los equipos de atención primaria no reconocen los problemas de salud mental.ARAYA R, LEWIS G, ROJAS G, MANN A, COLLINGS CD. Patient knows best: detection of common mental disorders in Santiago, Chile: Cross sectional study. British Medical Journal (2001); 322:79-84.

Más resultados…

El tratamiento de la depresión en atención primaria en mujeres de

bajos ingresos en Santiago, Chile: Un ensayo clínico aleatorizado

Objetivo: Comparar la efectividad de un programa escalonado con el tratamiento usual de la depresión de mujeres de bajos ingresos en la APS de Santiago.

* Araya R, Rojas G, Fritsch et al. Lancet (2003); 361:995-1000

Metodología

Participaron 240 mujeres adultas que presentaban un episodio

depresivo mayor según criterios DSM-IV.

Aleatoriamente fueron asignadas al programa escalonado, o al

tratamiento usual.

Controles fueron realizados a los 3 y 6 meses posteriores a la

randomización (HDRS y SF-36).

Intervención escalonada

Incluyó: Grupo de psico-educación guiado por profesional de la salud, no

médico, entrenado Tratamiento farmacológico, provisto por médicos generales, para

pacientes con depresión severa Seguimiento estructurado y sistemático Consultorías psiquiátricas para médicos generales

Grupo de psico-educación

7 sesiones semanales

Dos sesiones de refuerzo en las semanas 9 y 12

Cada sesión duraba 1 hora

Cada grupo incluía 20 participantes aprox.

Tópicos tratados incluían:

Información de síntomas y causas de la depresión

Opciones de tratamiento disponibles

Programación de actividades positivas

Técnicas de resolución de problemas

Técnicas cognitivas básicas y prevención de recaídas

Porcentajes de recuperación (HDRS<8) en intervención escalonada y tratamiento usual

3 y 6 meses

Tiempo Tratamiento usual(1-α = 95%)

Intervención escalonada(1-α = 95%)

3 meses 15% (9-23) 49% (39-59)

6 meses 30% (21-40) 70% (60-79)

40% de diferencia a favor de la intervención escalonada

Repercusiones

Los resultados del ensayo contribuyeron al Programa Nacional para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión, que fue lanzado el 2001 en centros APS.

Este programa nacional consiste en un sistema asistencial que combina intervenciones médicas y psicosociales, para la detección, diagnóstico, registro, tratamiento, y seguimiento de cada caso.

Guías clínicas han sido oficializadas para el uso de un algoritmo para determinar los distintos pasos que los profesionales debiesen tomar respecto de los pacientes depresivos. En el 2004, las guías clínicas fueron implementadas en los centros de atención primaria de todo el país.

Depresión y Reforma de la Salud

En Julio 2006, en el contexto de una reforma de la salud (Ley GES), se garantiza, para todas las personas de 15 años y más, el tratamiento de los episodios depresivos, de los trastornos depresivos recurrentes, y de los episodios depresivos de trastornos bipolares.

En otras palabras, las compañías de seguros de salud, públicas y privadas, son obligadas por ley a prestar asistencia a los individuos deprimidos.

El GES especifica que la depresión leve a moderada puede ser tratada por un médico no especializado y que el tratamiento se garantiza previa posterior a la detección; los pacientes severamente deprimidos pueden ser derivados para asistencia especializada, donde deben ser atendidos dentro de los primeros 30 días.

Programa Nacional de la Depresión en Chile

El tratamiento de la depresión postparto en centros de atención primaria en mujeres de bajos ingresos en

Santiago, Chile: Un ensayo clínico aleatorizado

Objetivo: Comparar la efectividad de una intervención multi-componente con el tratamiento usual de la depresión postparto de mujeres de bajos ingresos en centros APS de Santiago.

* Rojas G, Fritsch R, Solis J et al. Lancet (2007); 370:1629-37

Metodología

Las participantes fueron seleccionadas de tres consultorios situados en sectores urbanos de nivel socio-económico bajo, en Santiago.

Se contactó a las madres cuyos hijos no alcanzaban el primer año de edad, mientras esperaban a ser atendidas en su consultorio.

Las madres elegibles fueron evaluadas con el EPDS. Las que puntuaron 10 o más en el EPDS se les pidió que regresaran para una segunda aplicación 2 semanas después. Aquellas que aún puntuaban 10 o más, fueron invitadas a un control clínico inicial.

Participaron del estudio 230 madres que cumplían con los criterios DSM-IV para depresión mayor. Aleatoriamente se les asignó la intervención multi-componente o el tratamiento usual. Controles fueron realizados a los 3 y 6 meses posteriores a la randomización.

Evaluación Basal

El M.I.N.I. fue utilizado para verificar el diagnóstico de depresión mayor según criterios DSM-IV

EPDS: medida de resultado primaria

SF-36: medida de resultado secundaria

Intervención multicomponente

Incluyó:

Grupo de psico-educación guiado por profesional de la salud, no médico, entrenado 8 sesiones Hasta 15 mujeres por grupo

Controles médicos regulares

Tratamiento farmacológico, si es necesario (Fluoxetina o Sertralina)

Seguimiento por teléfono

Grupo de psico-educación

Tópicos tratados incluían:

Información de síntomas y causas de la depresión

Información sobre cuidados del hijo/a

Opciones de tratamiento disponibles

Programación de actividades positivas

Técnicas de resolución de problemas

Porcentajes de recuperación (EPDS <10) en intervención multi-componente y tratamiento

usual3 y 6 meses

% de recuperación (EPDS<10) (1-α = 95%)

Tiempo Intervención Tratamiento usual p

3 meses 61.4% (51.2-70.9)) 35.2% (26.2-45.0) 0.000

6 meses 45.3% (35.6-55.2) 34.3% (25.2-44.4) 0.106

26% difference at 3 months and 11% at 6 months26% de diferencia a los 3 meses y 11% de diferencia a los 6 meses

Conclusiones

La intervención multi-componente arrojó resultados significativamente mejores en todos los indicadores. Sin embargo, la diferencia se disminuyó con el tiempo

Los resultados son similares a los de otros ensayos en el mundo desarrollado

Pero, menos sorprendentes que el ensayo clínico anterior llevado a cabo en Chile

Repercusiones

Los resultados del ensayo contribuyeron al programa nacional “Chile Crece Contigo”

Hoy se lleva a cabo un tamizaje universal para DPP en el mes 2 y 6 después del parto en los centros de atención primaria de todo el país

Guía Clínica del MINSAL

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GUIA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO DE PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS CON DEPRESION

SEGUNDA EDICIÓN, AÑO 2009

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GUIA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO DE PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS CON DEPRESION

SEGUNDA EDICIÓN, AÑO 2009

Uso de instrumentos validados y estandarizados, específicos para grupos de riesgo

Definición clara de cada una de las condiciones que deben derivarse a especialista, dicha evaluación es transversal al nivel de gravedad

Intervención escalonada, de múltiples componentes, basada en la gravedad del cuadro

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