1 CLASE FISIOPATOLOGA GENERAL Y DEL DOLOR: INTRODUCCIN A LA FISIOPATOLOGA, SALUD-ENFERMEDAD Y FISIOPATOLOGA DEL DOLORINTRODUCCIN A LA FISIOPATOLOGALa fisiopatologa para la formacin de kinesilogos es importante porque comprende el funcionamiento del organismo cuando se est frente a una condicin de patologa, es decir, a una enfermedad, ya que es necesario, para efectos del abordaje de pacientes con algn grado de enfermedad, saber el cmo se produce una enfermedad y qu ataca dicha enfermedad (ejemplo, en invierno los casos de nios con sndrome bronquial obstructivo en las salas IRA, que es una alteracin del sistema respiratorio, de carcter estacional). Otra importancia atribuible a la fisiopatologa llevado a la kinesiologa radica en todo lo que implica el quehacer kinsico, el cual repercute sobre los distintos sistemas del paciente, como por ejemplo, al estar trabajando con un paciente obeso mrbido post-operado de un bypass gstrico sometindolo a un programa de rehabilitacin cardiorrespiratoria o cardiovascular, no solamente se est afectando su sistema msculo-esqueltico mediante el ejercicio a una determinada velocidad y tiempo, tambin se est prestando atencin a su frecuencia cardiaca, especficamente lo concerniente a su resistencia, sin embargo, tampoco ambos sistemas mencionados son los nicos que estn siendo intervenidos a raz del tratamiento, tambin se est actuando a nivel del sistema endocrino, porque podra tratarse de un paciente diabtico que tiene una baja de glicemia importante producto de la respuesta al ejercicio (respuesta del organismo al ejercicio), que puede ser de baja, mediana y alta intensidad, lo cual conlleva la necesidad de una base terica con respecto al funcionamiento orgnico en condiciones normales (fisiologa) y respecto a cmo funciona el organismo cuando est expuesto a una lesin, noxa o enfermedad (fisiopatologa) y contextualizado al tratamiento kinsico que se efecta al paciente enfermo son muy necesarios los conocimientos sobre la enfermedad que le afecta y sus mecanismos de produccin (especialmente en poblaciones de alto riesgo, como por ejemplo, en programas de rehabilitacin mediante ejercicios en personas obesas, tercera edad, cardipatas, enfermedades respiratorias, etc.).Dentro de los objetivos del curso, el que corresponde al principal, a grandes rasgos es adquirir conocimientos respecto al origen de las enfermedades y de cmo repercute en los sistemas orgnicos que permitirn establecer los principios de tratamiento y el diagnstico (dentro de ello se hace hincapi en el rol y labor del kinesilogo frente a las patologas).Como directriz del contenido respecto a las reas temticas, el abordaje de ste se indica como sigue Bases biolgicas de la enfermedad, es decir, qu clulas se encuentran alteradas, qu receptores se encuentran afectados, sntesis de sustancias, hormonas, etc., por ende, este indicador permitir comprender como la alteracin biolgica celular produce una descompensacin o alteracin a nivel de los distintos aparatos y sistemas.

Fisiopatologa de los aparatos y sistemas.

Establecimiento del diagnstico en base a la enfermedad.

Principales lneas de tratamiento general.Cada patologa tiene herramientas diagnsticas que son bastante especficas y la medicina en sus avances se enfoca principalmente al origen, es decir, al diagnstico precoz y a un buen tratamiento.En relacin a la fisiopatologa de aparatos y sistemas, los tpicos a tratar sern1. Respiratorio.2. Cardiovascular.3. Equilibrio hidroelectroltico/Sistema Renal.4. Sanguneo.5. Inmunolgico.6. Endocrino.7. Digestivo.8. Nervioso.9. Osteoarticular.En relacin a las enfermedades y diagnstico-tratamiento, el enfoque se realizar sobre la historia clnica, es decir, cules son las manifestaciones (sntomas) que se pueden encontrar en los pacientes, por ejemplo, en un paciente con infarto agudo al miocardio, paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, paciente asmtico, paciente anmico. Estrechamente relacionado a lo anterior se encuentran los exmenes necesarios para establecer la patologa en concreto que sufre el paciente, por ejemplo, examen de radiografa torcica, examen de sangre, examen de orina, examen ms invasivo, examen de espirometra, etc. Con todo lo anterior se puede llegar al diagnstico y a las lneas generales del tratamiento, y en relacin a esto ltimo se encuentran involucrados los ensayos clnicos, vale decir, cul es la principal lnea de accin (medicina basada en la evidencia) y cmo se relaciona con la kinesiologa.SALUD-ENFERMEDADEl concepto de salud ha evolucionado a lo largo de la historia de la humanidad. El hombre primitivo o ms antiguo aluda principalmente a fenmenos mgicos y a la divinidad en lo que respecta a salud y el caer en proceso de enfermedad tambin denotaba para ellos un proceso mgico (posesiones por algn ente especfico).Los griegos fueron los primeros en otorgar las directrices de los conceptos de salud y tambin los primeros personajes en dar los conceptos asociados a la medicina, ya que establecieron los modelos que implican el ser saludable, lo cual constituye la razn por sobre la cual todas las figuras (esculturas) de la antigua Grecia son perfectas (desde el punto de vista fisionmico), es decir, haba una relacin de la salud con la belleza.De la belleza se pasa a lo fisiolgico, en la cual cerca del ao 1800 se defini que el concepto de salud es la ausencia de enfermedad y hoy en da la salud es parte de la poltica, es decir, los gobiernos implementan polticas de salud y dentro de los presupuestos de los pases un gran porcentaje van involucrados bajo los conceptos sanitarios y econmicos porque la salud hoy en da es considerado un bien.En relacin a la definicin, la salud segn la organizacin mundial de la salud es: Aquel estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolor. La gran mayora de los psiclogos y psiquiatras tienen un cierto grado de escepticismo ante la definicin planteada, ya que sugieren que no existe un ente sano absoluto, es decir, denota que todos los seres humanos tienen un cierto grado de alteracin mental, por ende, bajo la definicin de la organizacin mundial de la salud, para ellos no existen las personas sanas.La fisiopatologa es un rea que est encargada del estudio del origen y evolucin de la enfermedad, con sus respectivos mecanismos por los cuales se desencadenan. Para conocer la fisiopatologa, son necesarias las bases fisiolgicas porque es imprescindible conocer el funcionamiento del organismo en condiciones normales para establecer cul es el comportamiento anormal traducido en la alteracin funcional del organismo perfecto.La enfermedad establece un quiebre del estado de equilibrio conocido como homeostasis que est dado por una noxa o agente externo, como puede ser un virus, bacteria, protozoo, hongo, trauma, corte, accidente, etc.

Comportamiento inusual (culturalmente determinado)Comportamiento usualESTRESORSocial (ambiental, educacin (crianza))GenticoFisiolgicoFisiologa inusualFisiologaEsquema

Segn el esquema de la pgina anterior, al analizar cada patologa, se aborda en base al comportamiento normal en cuanto a que cmo, sometido al comportamiento anormal a raz de un agente externo produce una alteracin de la fisiologa que va a llevar a un comportamiento anormal o enfermedad, por ende, la fisiopatologa abarca la fisiologa alterada que se sustenta en las bases genticas, celulares, ambientales y fisiolgicas, sobre todo es importante considerarlos en enfermedades no transmisibles, como por ejemplo, los jvenes obesos no tienen un gen de la obesidad, es decir, no hay predisposicin gentica, ms bien dicha condicin es una eleccin de dichos jvenes porque tienen una conducta y ambiente que promueve el desarrollo de la obesidad.Niveles de accin de la noxa: Una noxa es un agente externo que puede ocasionar en distintos estadios en una persona. En la enfermedad, tiene tres niveles de participacin o de accin Nivel celular: Como bien dice el nombre, es alteracin celular que ocasiona disfuncin en alguna glndula o alteracin tisular que repercute en el funcionamiento del rgano que se encuentra formando parte de un sistema provocando la respectiva alteracin sistmica.

Nivel individual: Referido a cuando se produce la enfermedad, es decir, cuando la persona con enfermedad presenta comportamientos errticos y no puede desarrollar sus actividades de forma ptima (fiebre, dolor de muelas, dolor de estmago, etc.), afecta al desarrollo laboral, acadmico e incluso llega a una afeccin de las relaciones sociales, denotando ello irritabilidad.

Nivel comunitario: Es cuando una enfermedad se convierte en una pandemia, es decir, que afecte a una poblacin. Hay zonas que se encuentran marcadas por enfermedades, como por ejemplo, para viajar al sudeste asitico, una zona posee pases con enfermedades locales o pandmicas en las que sus habitantes conviven con los agentes patgenos, como por ejemplo los de la malaria y la fiebre amarilla, es necesario vacunarse contra las enfermedades mencionadas.Fases de la enfermedad: Cualquier enfermedad posee un ciclo que parte desde el periodo en que se adquiere o se est en contacto con el agente externo (virus), luego viene el periodo de latencia, el cual el virus se incuba y reproduce, previo al haber encontrado un hbitat ptimo y de esta manera se desencadenan una serie de alteraciones a nivel orgnico, celular principalmente, abarcando tambin a nivel tisular, constituyendo lo anterior al prdromo (malestar que precede a una enfermedad), para luego pasar a una etapa sistmica en la cual se produce la sintomatologa (ejemplos, fiebre, dolor muscular, tos, sangrado (hemoptisis), prdida de peso, falta de apetito, mareos, vmitos, nauseas, alteraciones en coordinacin, temblores de reposo, calambres musculares, etc.), y si no se tiene un buen tratamiento, la etapa sintomtica puede verse adelantada y es en esta etapa precisamente donde se realizan las consultas mdicas. Tras el tratamiento apropiado, prosigue la etapa de recuperacin.Las enfermedades tambin se pueden dividir en dos periodos, los cuales son un periodo pre-patognico, que implica estado de ausencia de la enfermedad en s, sin embargo, siempre estamos en contacto con agentes patgenos y un ejemplo es el periodo de invierno, donde se tiende a cerrar todo en un determinado lugar para evitar el frio y a su vez hay aumentos de temperatura gracias a la utilizacin de estufas que genera condiciones ptimas para el desarrollo de los agentes patgenos, es por ello que los resfros son comunes en invierno que en verano. Otro factor que incide fuertemente son las aglomeraciones donde no existe la adecuada ventilacin que impida la exposicin y susceptibilidad de que un agente patgeno contacte directamente y afecte la funcionalidad del organismo. Cuando se rompen las barreras del equilibrio se pasa al periodo patognico, que no es simplemente la sintomatologa, sino que abarca desde que el sujeto comienza a sentirse en malas condiciones hasta que se tienen los sntomas. A su vez, el periodo patognico se subdivide en una etapa subclnica y etapa clnica, donde la primera abarca, en relacin a las fases de la enfermedad, lo que respecta a la latencia y el prdromo, es decir, cuando el germen comienza a multiplicarse y empiecen a causar pequeos cambios y en la segunda es netamente la sintomatologa.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOREl dolor es el sntoma ms comn en la prctica de la medicina, por lo tanto, es el principal motivo de consulta mdica en los centros de salud.En general el dolor involucra dos componentes muy importantes, los cuales son la sensacin y el componente emocional. Cuando el componente emocional sobrepasa al componente de la sensacin, el paciente se encuentra con dolor crnico.El dolor en s tiene una finalidad en el organismo, ya que es importante que se tenga la sensacin de dolor debido a que el hecho de sentir dolor implica una respuesta primitiva que tiene el ser humano. Si un paciente en estado vegetativo no responde al dolor, vale decir, si no siente dolor, pasara de dicho estado vegetativo a muerte cerebral, denotando ello que el dolor es la ltima sensacin que se pierde, lo cual es un indicativo en las unidades de cuidados intensivos respecto al otorgamiento del tratamiento a un determinado paciente (decisin sobre la continuidad del tratamiento), que en el caso de ser efectiva la muerte cerebral, se cesan los tratamientos, sin privarlos de la hidratacin y alimentacin y solo queda esperar el deceso de dicho paciente.Esta sensacin primitiva tiene por objeto la proteccin, ya que si se careciera del dolor no se tendra la conciencia de por ejemplo, el peligro de contactar directamente con el fuego. Cuando las personas sufren cortaduras, no hay una tendencia a seguir de forma voluntaria con la cortadura que empez de forma accidental (excepcin en personas con trastornos conductuales), pero as y todo, es proteccin otorgando una seal de alerta al organismo de que algo est produciendo un dao, provocando reacciones como los reflejos de retirada al quemarse o la cortadura, lo cual est condicionado a la sensacin de dolor, donde no todos presentan la misma reaccin al dolor porque hay un componente emocional dado por factores ambientales, es por eso que las mujeres tienen mayor tolerancia al dolor, es decir, tienen el umbral del dolor ms elevado que los hombres, junto con ello los comportamientos frente al dolor tambin son distintos, ya que los hombres abordan ms el componente de la sensacin y las mujeres abordan ms el componente de la emocin y en base a esto las mujeres canalizan el dolor y le es ms llevadero.El dolor como definicin qued establecido en el ao 1986 como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao tisular actual o potencial. Esta definicin est asociada generalmente a una lesin, sin embargo, la controversia se puede establecer en el caso de sujetos con dolor crnico en los cuales no necesariamente la fuente que le genera el dolor est radicado en una lesin o dao tisular, de todas formas, este sujeto igual presenta dolor, o bien en el caso de un dolor emocional ante un duelo frente a la prdida de un ser querido no hay un dao tisular, pero si se est frente a una experiencia sensorial y emocional desagradable.Clasificacin del dolor:1.- Clasificacin segn la forma en que se produce el dolor:1.1.- Dolor agudo: Es una consecuencia inmediata frente a la exposicin a la noxa que gener lesin, lo cual no est asociado a un periodo de tiempo o bien no es la esencia de esta clasificacin, sino que es centrada en el plazo en que se desarrollan las consecuencias.Es la seal estimuladora que permite proteger al organismo, lo cual se encuentra asociado a los reflejos de retirada.No hay mucha sintomatologa psicolgica, algo de componente emocional pudiera existir, pero no sera primordial.Aparece por estimulacin de nociceptores.1.2.- Dolor crnico: No tiene una funcin protectora porque en estos casos lo que es primordial es el componente emocional, es decir, hay factores psicolgicos que inciden sobre este dolor.De suyo esta rea es difcil de manejar porque los pacientes con dolor crnico son refractarios al tratamiento, es decir, una cantidad considerable de meses con dolor, por ejemplo, en una determinada articulacin o bien puede tratarse de un paciente con dolencia constante, por ejemplo, que tenga una jaqueca constante, por ende, estos pacientes viven con dolor lo que les causa impedimento para desempear adecuadamente las actividades de la vida diaria, no duermen en buenas condiciones, hay un marcado carcter irritable, hay repercusiones en el crculo social, familiar y laboral, es por ello que tiene la caracterstica de ser persistente y puede autoperpetuarse, sin considerar tambin todo el problema que puede generarse producto de la administracin en forma inescrupulosa de analgsicos, ya que todos los medicamentos, independiente de la cantidad, de la forma de administracin y del efecto que tiene son drogas y de suyo producen efectos que se esperan sean los deseados, como por ejemplo, en este caso sera reduccin de dolor, sin embargo, tambin se pueden tener efectos adversos y uno de los principales efectos adversos que tienen la mayora de los analgsicos y frmacos son las alteraciones gastrointestinales y hepticas, ya que en este ltimo reside la funcin de depuracin de los frmacos.2.- Clasificacin del dolor segn la lesin padecida:2.1.- Dolor nociceptivo: Est dado por la lesin propiamente tal, como por ejemplo, un corte produce una seal, donde gracias a ella se puede delimitar dnde se efecto el corte, es decir, se delimita la regin de dolor.2.2.- Dolor neuroptico: Es cuando hay una alteracin principalmente a nivel de las vas de transmisin del dolor. Por lo general, se encuentra asociado a otros tipos de patologas, como por ejemplo, una patologa herptica puede afectar la conduccin nerviosa o las polineuropatas en el paciente diabtico.En cuanto a diferencias entre el dolor nociceptivo y neuroptico, se tienen las siguientes Mecanismo; el dolor nociceptivo se produce por estimulacin del nociceptor y en el dolor neuroptico hay una alteracin a nivel de la transmisin del dolor, en cualquiera de sus etapas. Caractersticas clnicas; el dolor nociceptivo es localizado o definido, en cambio el dolor neuroptico es difuso y puede presentar alteraciones como hiperalgesia, es decir, que en cualquier segmento que se palpe hay sensacin dolorosa denotando una reaccin extrema ante el estmulo, lo cual significa que los umbrales del dolor se encuentran bajos. Otra alteracin asociada es la alodinia, lo cual significa que hay sensacin de dolor ante un estmulo que no es doloroso y las parestesias o disestesias son alteraciones por la sensacin (ejemplo, hormigueos, sentimiento de que se queman las manos, pinchazos, etc.). Respuestas a analgsicos; el dolor nociceptivo generalmente responde a analgsicos convencionales, como por ejemplo, aplicacin de frio u otras medidas ms artesanales, en cambio en el dolor neuroptico no hay respuesta a los analgsicos. Evolucin; el dolor nociceptivo puede ser agudo y puede progresar a crnico cuando hay un componente psicolgico, en cambio, el dolor neuroptico por lo general es crnico y de larga data. Ejemplos; en dolor nociceptivo encontramos los dolores de origen inflamatorio o por dao del tejido y en el dolor neuroptico encontramos las neuralgias, algodistrofias, neuropatas diabticas y el herpes zster, que es una patologa viral que afecta al nervio perifrico.Anatoma del dolor: Para la transmisin del dolor, se compone de distintas estructuras, donde el primero viene siendo el receptor del dolor o nociceptores que se encuentran principalmente y en importante cantidad en la piel, especficamente en la dermis y epidermis. Por lo general son terminaciones nerviosas libres que descargan hacia una primera neurona o aferente primaria, la cual llega al asta posterior de la mdula espinal realizando sinpsis con una interneurona y posteriormente en forma contralateral asciende pasando por el bulbo raqudeo y luego se dirige hacia la corteza somestsica, mesencfalo o cortex cingulado.1.- Nociceptores: Los receptores del dolor se ubican principalmente en la piel, ya que este es el medio principal de contacto e inclusive para muchos la piel constituye un rgano que tiene una serie de funciones, es decir, no solamente tiene funcin tctil, tambin desempea un papel en la sntesis de la vitamina D que la fabrica a expensas de la exposicin a radiaciones ultravioletas.Son terminaciones nerviosas libres. Se distinguen de tres tipos, donde en orden de importancia son: 1) cutneos; 2) musculares-articulares; 3) viscerales. Nociceptores cutneos: Siempre estn trabajando, ya que son los que tienen que ser capaces de discriminar entre un estmulo inocuo, es decir, un estmulo que no produce dao de un estmulo nocivo (en la prctica sirve para evaluar metodologas de entrenamiento o cambiar gestos motores (repeticiones)).

Los ms importantes son los nociceptores A y C, aunque tambin existen los nociceptores A. Las fibras A son mielnicas, por lo tanto, son de conduccin rpida, mientras que las fibras C son amielnicas, por ende, son de conduccin lenta.

Nociceptores musculares-articulares: En el msculo y en la articulacin desempean, al igual que los otros, una funcin protectora. Al estar entrenando por ejemplo, si no se es capaz de soportar un determinado peso en levantamiento y se est elongando ms all de lo necesario (yoga) sobrecargando en exceso a la articulacin, hay riesgo de corte muscular, por ende, hay que evitar llegar a posturas forzadas porque hay receptores que estn informando respecto del dolor cuando nos aproximamos a los lmites por aumento de presin y produccin de isquemia implicando una baja en el aporte sanguneo muscular y si se contina elongando puede desencadenarse el desgarro muscular.

En el caso de la articulacin sucede exactamente lo mismo, ya que si se efecta un movimiento de forma repetitiva sobrepasando los lmites y cada vez tras el entrenamiento hay un pequeo resentimiento, hay que evaluar lo realizado respecto a qu acciones estn produciendo dolor.

Nociceptores viscerales: Principalmente tienen una respuesta a mediadores qumicos y procesos inflamatorios. Tambin principalmente responden a las isquemias viscerales, que es cuando falla el aporte sanguneo, lo cual tambin implican procesos inflamatorios.

Tienen menos actividad porque son menos especficos, es decir tienen una caracterstica ms difusa, es decir, produce la seal de dolor pero la seal es muy diseminada.2.- Primera neurona: Tambin llamada neurona aferente primaria, es la principal formadora del tracto espinotalmico lateral.La seal es captada a nivel del nociceptor, luego esta terminacin nerviosa libre del nociceptor est asociada a una primera neurona que es la encargada de llevar la informacin a la mdula espinal, principalmente al asta posterior, es decir, llega a una regin que se encuentra delimitada, las cuales son llamadas lminas de Rexed.En trminos generales, la neurona aferente primaria establece sinpsis con una interneurona o puede tener la sinpsis directamente con la segunda neurona, lo cual quiere decir que no todas necesariamente se asocian a interneuronas, por ende, puede haber un tracto ascendente de tipo ipsilateral o como el tracto espinotalmico que es el habitual, donde la primera neurona mediante interneurona contacta con la segunda neurona, su tracto sigue un curso ascendente contralateral.Las fibras aferentes primarias llevan informacin del exterior del cuerpo hacia el sistema nervioso central, donde en mdula espinal no solamente est el origen de las fibras que transmiten el dolor, sino que hay modulacin del dolor, lo cual implica la existencia de inhibidores de dolor y existe asociacin con el sistema nervioso simptico o autnomo. Con base a la modulacin del dolor se fundamenta el hecho de que el dolor debera aliviarse o bajar en intensidad en forma rpida denotando ello que nuestro cuerpo tiene una respuesta de carcter qumica.En relacin a las fibras de somestesia y velocidad de conduccin, las fibras A, A y A son mielnicas, por lo tanto tienen un mayor dimetro y una mayor velocidad de conduccin nerviosa, en cambio la fibra tipo C es amielnica, por ende, tiene menor dimetro y menor velocidad de conduccin nerviosa.Realizando un paralelo entre las fibras mielnicas A (especialmente las de tipo delta) y las fibras desmielinizadas C, las primeras tienen una velocidad de conduccin alta que es en razn de 5 a 30 metros por segundo y est encargada del dolor epicrtico que es localizado, en cambio, las segundas estn encargadas del dolor protoptico, es por ello que las fibras viscerales son de tipo C amielnica, donde su velocidad de conduccin es menor y responden a estmulos polimodales, por su contraparte, las fibras mielnicas A responden a estmulos dolorosos mecnicos o agentes qumicos (ejemplo, cortaduras y quemaduras respectivamente), no siendo as en las fibras desmielinizadas tipo C, donde es por distintos factores (estmulos) otorgndole caracterstica de difusa a la seal dolorosa, en cambio, en las fibras mielnicas A la seal es ms exacta o localizada.3.- Mdula Espinal: Principalmente representa el aeropuerto donde llegan y salen las distintas comunicaciones, llegando por un lado las fibras aferentes primarias, las cuales terminan en una determinada regin en la mdula espinal. La mdula espinal ha sido dividida en distintas lminas o zonas delimitadas que se conocen como lminas de Rexed, donde la mayora de los autores seala que existen 10 lminas, otros agregan 1 a 2 lminas ms.Las fibras A llegan a la lmina I y V de Rexed, las fibras tipo C llegan a la lmina II principalmente y puede llegar tambin a la lmina VI, pero principalmente donde convergen las fibras tipo C es en la lmina II de Rexed, regin que tambin se conoce como sustancia gelatinosa. Las fibras musculares y articulares llegan por lo general a las lminas I, V y VI de Rexed y los viscerales llegan a la lmina I, V y X de Rexed.4.- Segunda Neurona: Es la neurona que forma el tracto ascendente, sea el tracto espinotalmico lateral, neoespinotalmico, paleoespinotalmico, espinoreticulotalmico y el espinomesenceflico. Es quien lleva la informacin desde la mdula espinal hacia el encfalo, pasando por el bulbo raqudeo que constituira una especie de puente en el trayecto, por ende, esta estructura es de paso, pero donde puede haber modulacin la cual es la misma que se realiza en el tlamo, especficamente en los ncleos posterolaterales, los cuales constituyen la ltima regin donde se efecta modulacin y a partir de esta regin comienza una distribucin a las distintas regiones del encfalo, ya sea si se destina hacia un componente emocional o de ubicacin (referido al dolor). En el tlamo es donde se trabaja la principal modulacin y tambin es el lugar en donde nacen los tractos descendentes que son los moduladores del dolor.La ruta ms comn que conduce el dolor es el tracto espinotalmico lateral por la va espinotalmica. Es lateral debido a que llega a la mdula espinal las fibras aferentes primarias, hay sinpsis de stas con interneuronas o con la segunda neurona directamente y el ascenso hacia el encfalo es contralateral. La va espinotalmica se compone de dos haces, los cuales son el haz neoespinotalmico y el haz paleoespinotalmico, los cuales se diferencian por el segmento hacia el cual se dirigen despus de pasar por el tlamo, ya que cuando se dirige hacia la regin de la corteza lmbica (regin enceflica, pero que no es parte de la masa cerebral en s) va a ser el componente emocional y cuando el haz se dirige hacia la corteza sensorial primaria o secundaria, implica transmisin de dolor rpido y principalmente se dirigir hacia la regin temporo-parietal del cerebro. El haz espinoreticulotalmico que se dirige hacia la formacin reticular permite la alerta y se encuentra (formacin reticular) muy cercana al tlamo, sin embargo, la formacin reticular se encuentra asociado al reflejo de retirada. La formacin reticular es una estructura enceflica tiene importancia en los reflejos posturales, es decir, la capacidad de los sujetos del estar conscientes, por ejemplo, de saber que se encuentra de pie, sentada y en decbito, lo que denota un feedback importante hacia la corteza sensorial como tambin hacia la corteza motora. Por ltimo, el haz que ha sido menos estudiado y que est principalmente relacionado con la modulacin del dolor es el haz espinomesenceflico, encontrndose asociado a los neuromoduladores inhibitorios.Vas descendentes: Anteriormente todo lo descrito alude a la transmisin a raz de la produccin de un estmulo en que ocurren los fenmenos en razn de milisegundos con el propsito de discriminar el lugar exacto donde est la sensacin de dolor con todo lo que eso implica, lo cual es el reflejo de retirada y la localizacin del dolor.A su vez, mientras se est produciendo la transmisin ascendente, tambin se produce transmisin de informacin descendente que va desde el tronco cerebral, principalmente desde la regin del mesencfalo, tlamo y mdula espinal. Lo que se realiza a lo largo de las estructuras mencionadas es la inhibicin o amortiguacin del dolor con el fin de disminuir la intensidad de la respuesta, ya que la respuesta al estmulo doloroso no solamente genera el reflejo de retirada o una transmisin de un impulso nervioso, sino que tambin condiciona la estimulacin de mltiples sistemas. Esta respuesta sistmica al dolor est dada por el sistema nervioso autnomo. Por ejemplo, ante una fractura o esguince hay incidencias sobre la frecuencia respiratoria, repercusiones articulares, frecuencia cardiaca, puesto que en los primeros minutos hay sangrado (ejemplo ms emblemtico son las cortaduras) y en seguida se produce la respuesta de hemostasia y hay detencin del sangrado. Todo este cmulo de respuestas, como lo es el aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria, sudoracin, en algunos sujetos las respuestas autonmicas por estimulacin vagal (desmayo), etc., son respuestas que van asociadas, donde est el sistema ascendente, descendente y junto a ellos el sistema nervioso autnomo, esto quiere decir que hay un conjunto, los tractos realizan sus acciones de forma simultnea y su explicacin por separado contribuye a su mejor comprensin desde el punto de vista didctico, por ende los tractos de forma integral actan desde que se produce la lesin.Lo que busca el sistema descendente es modular el dolor y por ende que la respuesta no sea exagerada debido a que el cuerpo est en constante bsqueda de la homeostasis o equilibrio, realizndolo principalmente a expensas de la liberacin de hormonas que actan como moduladores que parte desde el mesencfalo, tlamo y desciende hasta la mdula espinal, donde existe modulacin en todos los lugares.Procesos neurofisiolgicos que participan en el dolor: En el proceso doloroso se tiene la sensacin, la transduccin, donde el estmulo es captado por la terminacin nerviosa libre con su respectivo nociceptor tiene que ser transducido, lo cual significa que se produce un potencial de accin que estimula al nociceptor y este receptor enva esta informacin. Posteriormente, hay transmisin de la informacin y en las vas descendentes comienza la modulacin (mesencfalo, tlamo, mdula espinal). Sigue transcurriendo la transmisin hasta que se establece la percepcin gracias a la informacin proveniente desde las vas ascendentes y que se encuentra modulada en los distintos estadios, lo cual permite localizar, discriminar y dar una puntuacin al dolor, es por ello que las personas pueden dar un valor de orden cualitativo al dolor (mucho o poco) o de forma cuantitativa (0-10). Todos los procesos descritos con anterioridad suceden en escala de milisegundos.Cuando no hay sensacin de dolor o ausencia de ste, lo ms probable es que se encuentren deficiencias en la transmisin del dolor, pues la modulacin siempre est. Principalmente el problema de la sensacin dolorosa est arraigado en el sistema nervioso perifrico, lo que se da en personas diabticas que tienen neuropatas diabticas que tienen compromiso en los nervios perifricos, principalmente los que se encuentran ms distales, en las cuales se generan heridas e implica que la estructura sea se encuentre expuesta y como no sienten ninguna molestia dolorosa, no le da importancia, por ende, hay una alta exposicin a ciertos especmenes que empiezan a colonizar una determinada zona, ocasionando aparicin de gangrenas en esta zona.Transduccin: Es un proceso que realiza la terminacin nerviosa libre que no est dada solamente por un cambio o estmulo elctrico que corresponde a un potencial de accin, sino que tambin asociado a dicho estmulo hay liberacin de sustancias mediadoras de la inflamacin, es decir, se produce un proceso inflamatorio local, siempre asociado a una lesin, corte o trauma. La membrana celular est compuesta de fosfolpidos, los cuales cuando se produce la cadena del cido araquidnico mediante distintas enzimas, principalmente las lipooxigenasas y las ciclooxigenasas toman el fosfolpido dirigindolo hacia el cido araquidnico y ambas enzimas mencionadas forman leucotrenios (lipooxigenasa) y prostaglandinas y tromboxanos (ambas por la ciclooxigenasa) que son sustancias proinflamatorias que aumentan la permeabilidad vascular, hay salida de lquidos y llegan una mayor cantidad de macrfagos y otros factores constituyendo el fenmeno inflamatorio, es por ello que despus de un corte hay sangramiento, inflamacin y por ltimo los procesos de cicatrizacin.Entonces, ante la lesin se tiene liberacin de factores proinflamatorios, principalmente histamina, prostaglandinas y serotonina, que estimulan el aumento de la respuesta de los nociceptores y de la primera neurona, es decir, hay una acentuacin de la respuesta por estimulacin qumica por sobre la estimulacin mecnica (lesin). Mediadores bioqumicos: Mediadores neuroqumicos excitatorios: Los principales son el glutamato y la sustancia P. La histamina y las prostaglandinas estn asociadas a procesos inflamatorios ms que a procesos dolorosos, pero igualmente son excitatorios porque en alguna medida involucran procesos inflamatorios. Tambin se encuentra dentro de esta categora el neuropptido liberador del gen de calcitonina (CGRP).

Mediadores inhibitorios: Son aquellos de la va descendente. Los principales mediadores de esta categora son las endorfinas y las encefalinas. Otro que es muy importante es la serotonina y el GABA que estimulan a determinados grupos neuronales, es decir, as como existen clulas dopaminrgicas, existen clulas serotoninrgicas y otras que son gabrgicas. A nivel del tlamo y mesencfalo, los principales mediadores son las encefalinas y endorfinas que se encuentran relacionadas con un confort, adems, la prctica de ejercicio fsico produce liberacin de endorfinas, propio de las personas que entrenan mucho y para ellos le es un trabajo o estilo de vida, es decir, en el ejercicio pueden encontrarse herramientas beneficiosas.Percepcin del dolor en el cerebro: La percepcin del dolor reside en el rea somestsica primaria, que es el rea de las sensaciones. En esta rea existe una zona que se denomina homnculo sensitivo, que segn la regin estimulada las neuronas del haz espinotalmico ascendente van a llegar a una determinada regin, por ejemplo, para la regin facial hay un gran porcentaje de rea representada, lo cual quiere decir que un corte o traumatismo a nivel facial generar mayor informacin, por ende, la percepcin ser mayor.Dolor crnico: El dolor crnico tiene asociado componentes psicolgicos. Algunos afirman que en personas con dolor crnico, en s mismo (el dolor crnico) constituye un cuadro del progreso de una enfermedad, como la distrofia simptico refleja, dolor regional complejo tipo I, fibromialgias, etc., son algunos ejemplos de patologas en que el dolor est presente constantemente. Tambin se encuentran dentro de este grupo las enfermedades con procesos reumatoideos, es decir, inflamaciones articulares como la artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, etc., y como las articulaciones se encuentran inflamadas produce estmulos de dolor (reflejado en personas que les cuesta levantarse o hacer cualquier actividad motriz), especialmente en las fibromialgias en las que hay dolores en distintas regiones o casi todo el cuerpo, lo que a veces puede confundirse con el sndrome de fatiga crnica, adems, a esto se le suma que hay un componente psicolgico importante, los cuadros tenderan a contrarrestarse por los efectos que ocasiona el dolor en el individuo que llegan hasta un contexto social, psicolgico, familiar, laboral, etc.Dolor psicgeno: Es muy parecido al dolor crnico, donde hubo una manifestacin que produjo dolor que despus se perpetu, la diferencia est en que en el dolor psicgeno el dolor no existe, es decir, es un dolor creado, sin haber estmulo alguno que creara dolor, como por ejemplo, el dolor del miembro fantasma (persona amputada).Respuesta sistmica frente al dolor: Principalmente por sobre el sistema nervioso autnomo el dolor tiene incidencias, adems, es quien lo controla, produciendo alteracin de los vasos sanguneos, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento del consumo de oxgeno, aumento de la frecuencia respiratoria, sudoracin, mareos generados por baja de presin a raz de una vasodilatacin, alteraciones genitourinarias que impliquen un no control de esfnteres, respuestas endocrinas, metablicas, etc.Evaluacin del dolor: En kinesiologa siempre se estar en presencia de pacientes que tienen dolor y para evaluar las preguntas deben estar dirigidas a los siguientes puntos Ubicacin, implicando el lugar del dolor. Irradiacin, referido a la proyeccin del dolor. Intensidad, referido al cunto. Atenuantes, referido al cmo ocurri el dolor. Agravantes, que puede estar referido a, por ejemplo, el trabajo, realizacin de deportes, formas de entrenamiento, sobrecargas, etc. Sntomas acompaados, como pudiera ser sudoracin excesiva, prdida de sensibilidad, etc.Es decir, las preguntas en general apuntan al donde, cuanto, como, por qu, con qu, de qu tipo (pinchazo, quemante, sensacin de hormigueo, etc.).Existen distintas herramientas que permiten evaluar, como los mapas del dolor para colorear el sector del dolor (si abarca todo el cuerpo, hay un componente psicolgico asociado), la escala visual anloga (EVA) que va desde 0 que significa ningn dolor hasta 10 que representa una gran sensacin dolorosa, la escala descriptiva que contiene en su trazado partes como ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor severo, la escala visual anloga (EVA) modificada en que se traza sobre un papel y es reglada de 10 centmetros que va de 0 representando ausencia de dolor hasta 10 que es el mximo dolor posible. Otras formas de evaluar dolores es mediante una serie de emoticons (caritas) ubicados de forma horizontal o la misma escala visual anloga (EVA) que es modificada, en versin con colores o versin cromtica.Anexo: El dolor epicrtico no se encuentra relacionado con el dolor agudo porque no guarda relacin con cronicidad, sino que es netamente el tipo de informacin, ya que en el dolor epicrtico no se es capaz de diferenciar o localizar en forma exacta el dolor, por ende, est asociado a un componente visceral o un componente articular-muscular, como por ejemplo, ante el dolor de rodilla el individuo puede indicar el sector de la rodilla cuando se le consulta la ubicacin de la sensacin dolorosa, pero en clnica, para saber exactamente donde est el foco doloroso hay que evaluar ligamentos, meniscos y musculatura, es por ello que en el dolor epicrtico se logra diferenciar donde se encuentra el dolor pero no de una forma tan exacta como acontece en el dolor protoptico donde se logra diferenciar de forma muy precisa (ejemplo, ante una cortadura), sin embargo, ambos tipos de dolor van a ser agudos porque se produjo la lesin o la noxa incidi de forma inmediata y por ende la respuesta tambin es inmediata.