ANATOMIA ECOGRAFICA FETALNuestro conocimiento de la anatoma fetal normal tal como se visualiza en las ecografas continua siendo un rea de considerable crecimiento.

Lo que determina una mejor y mas uniforme calidad de imagen.

Uno de los avances mas significativos para el diagnstico por imgenes fetal ha sido la posibilidad de elegir la profundidad de la zona del mejor foco del haz ultrasonido y de seleccionar la frecuencia sin cambiar los transductores.

Gracias a estas capacidades, el rea anatmica que se observa puede inspeccionarse de manera uniforme con la porcin enfocada del haz a una frecuencia optima, ambas ventajas muy significativas.

ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Adems, los ecografistas han mejorado gradualmente su conocimiento de la anatoma representada en las ecografas in tero. Sin duda, las imgenes mas claras han permitido aumentar nuestro conocimiento, pero han participado otros factores.

Entre estos, la aparicin del diagnostico por imgenes ecogrfico de los recin nacidos prematuros se encuentran entre los mas importantes. ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

La visualizacin de su anatoma enceflica y abdominal mediante el empleo de transductores de alta frecuencia, una mayor seleccin de planos de corte y la comparacin con otras modalidades de diagnostico por imgenes, han contribuido mucho al avance de nuestro conocimiento de la anatoma fetal.

Esta informacin puede ser, en gran medida, extrapoblada a los fetos mas jvenes. ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Otra tecnologa que han mejorado la imagen fetal, particularmente en gestaciones tempranas, es el transductor intracavitario (transvaginal)

Ciertos aspectos de la anatoma fetal, y por supuesto tambin de la embrionaria, pueden verse con asombroso detalle. Aunque esta metodologa es de gran importancia en la imagenologa moderna, pretendemos, concentrar nuestra discusin de la anatoma fetal visualizada con transductores transabdominales en fetos de mas de 14 semanas ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Cuando examinamos embarazos avanzados, en el contexto de imgenes anatmicas fetales, usamos los transvaginales principalmente para visualizar la presentacin fetal cuando los transductores transabdominales fallan en mostrar una imagen adecuada de esta regin de la anatoma fetal.

Tampoco es posible controlar otros parmetros, importantes en el diagnostico fetal por imgenes ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Siempre es conveniente la posicin apropiada para obtener el mejor plano ecogrfico.

Sin embargo, no podemos controlar el habito corporal de la madre ni el volumen de liquido amnitico, los cuales pueden alterar de manera sustancial nuestra posibilidad de discernir la anatoma fetal. Pese a estos problemas, la ecografa permite visualizar con regularidad un gran numero de estructuras fetales.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Las partes fetales de inters para el ecografista pertenece a tres categoras principales de contraste propio que despus determinan la facilidad relativa con que se puede visualizar la estructura por ecografa:

1) estructuras que generan reflexiones de la alta amplitud (ej: huesos osificados )

2) estructuras que no generan ecos internos (vsceras ocupadas por liquido) ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

3) las que generan ecos grises de rango medio (los rganos parenquimatosos) ( ej. pulmones, cerebro, bazo, hgado, riones, msculos)

Las categoras se enumeran de la mas visible a la menos visible.

Dentro de la ultima categora, se puede anticipar la visualizacin de un espectro de sombras grises que permiten distinguir entre varios rganos parenquimatosos y componentes situados dentro de estos rganos.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Por ejemplo, las porciones medulares del parnquima renal generan ecos internos de menor amplitud que los tejidos corticales circundantes y los tabiques de Bertin, lo que hace posible reconocer este componente separado de tejido renal.

Una caracterstica de importancia decisiva para la visualizacin de un rgano es la posicin del feto. ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Es obvio que un feto en decbito ventral esta en una posicin ptima para obtener imgenes de los riones , por lo comn difciles de percibir pero deficiente para poner en evidencia la vejiga , que suele ser fcil de visualizar.

En todo examen ecogrfico obsttrico debe determinarse la posicin fetal desde el segundo trimestre en adelante. La posicin fetal debe determinarse con la mayor precisin posible antes de comenzar a interpretar la anatoma fetal general, porque la posicin de una estructura a menudo influir en nuestra interpretacin .

ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Primero se evala la posicin fetal general (ceflica, pelviana, oblicua, o transversa ). Una vez determinada, se observa la localizacin de la columna fetal por ejemplo si la columna fetal esta del lado izquierdo de la madre y el feto esta en presentacin ceflica, puede considerarse que el feto esta echado sobre su lado izquierdo. Ocurre lo inverso en fetos en presentacin ceflica o pelviana, cuya columna esta ubicada al lado derecho de la madre. En las posiciones oblicuas y transversas se aplican las mismas reglas pero con orientacin diferente.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Un anlisis de este tipo de la posicin fetal es vital para la interpretacin correcta del situs abdominal y torcico y para la identificacin de estructuras fetales anormales .

Por ejemplo, puede suponerse que una estructura redondeada ocupada por liquido en la porcin posterior izquierda del hemiabdomen superior del feto representa el fundus del estomago fetal. En cambio, debe interpretarse como una lesin patolgica una estructura de idntico aspecto, pero localizada en el lado derecho del hemiabdomen superior del feto. ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Es importante recordar que las estructuras patolgicas suelen ser mas visibles que sus homologas normales (las asas de intestinos delgado dilatadas son mas fciles de detectar que las asas de intestinos delgados normales).De todos modos es importante de tener en cuenta que la observacin patolgica mas difcil es reconocer la ausencia de una estructura que comnmente debera visualizarse (ej. una porcin faltante de una extremidad, la imposibilidad de visualizar el estomago en caso de atresia esofgica sin la presencia de fstula traqueo esofgica). ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

ANATOMIA SUPERFICIAL DEL FETO

CARA FETALORBITAS

-Ojos visibles desde las 10 semanasA las 24 sem. Se reconocen globo ocular, cristalino, humor vtreo, nervio ptico. Art. Oftlmicarbitas deben estar separadas por distancia equivalente al propio globo ocular.

Dimetro externo de rbitas puede reemplazar biometra de DBP (tablas)

Hipotelorismo (Ejm. holoprosencefalia)

Hipertelorismo (Ejm encefalocele frontal)

ANATOMIA SUPERFICIAL DEL FETO

ANATOMIA SUPERFICIAL DEL FETO

La ecografa de rutina por indicaciones obsttricas rara vez requiere un estudio de la estructura fetal superficial. Sin embargo cuando se sospecha una anomala, la investigacin cuidadosa de las caractersticas superficiales del feto adquiere importancia o incluso se torna obligatoria.

CARA FETALNariz, mejillas, mentn, boca abierta (bostezo, deglucin)

Es posible observar con regularidad la frente, la mejilla, los parpados (y en ocasiones incluso las pestaas), la nariz, los labios y el mentn.

Es muy importante visualizar, en detalle la nariz y los labios para descartar fisuras). Las alas, el tabique y las narinas pueden verse con claridad.

El labio superior es muy importante desde el punto de vista diagnostico que el inferior y por fortuna , es mas fcil de visualizar. La imagen sueles ser bastante buena para identificar el surco nasal inferior (philtrum).

ANATOMIA SUPERFICIAL DEL FETO

22 SEMANASCorte tangencial a nivel de narz y boca. Se observan coanas, labio superior e inferior

Las mejillas son prominentes, como es de esperar, y el tejido subcutneo de la mejilla tiene una ecogenicidad brillante por la presencia de una gran almohadilla adiposa.

El perfil tambin se puede demostrar fcilmente y proporciona informacin til de la frente (ej. frente dominante) del mentn (hipognatia) y la nariz (ej.hipoplastia de la mitad de la cara).

Es posible visualizar bastante bien las orejas y observar su maduracin progresiva. Pueden observarse el conducto auditivo externo, el hlix y ( el antihlix en fetos mayores). ANATOMIA SUPERFICIAL DEL FETO

El lbulo y el trago se pueden visualizar, pero es difcil juzgar la posicin relativa de la oreja (en las orejas de implantacin baja).

La oreja puede ser protuberante y confundirse con anormalidad, en especial un onfalocele.

El cabello se percibe con facilidad en fetos tardos (que tengan algo de cabello).

Los ecos lineales brillantes que protuyen o son paralelos al cuero cabelludo y al cuello, se notan bastante. ANATOMIA SUPERFICIAL DEL FETO

CARA FETALVista coronal de fosas nasales y labios normales, se descarta labio leporino

De hecho el nico beneficio de reconocer el pelo es no confundir el pelo largo con un proceso patolgico a saber un encefalocele o un higroma qustico, dado que el pelo mas largo, hmedo y enmaraado en el liquido amnitico puede atrapar algo de liquido entre este y la piel del occipucio o el cuello y crear la falsa impresin de una masa qustica en esta localizacin .ANATOMIA SUPERFICIAL DEL FETO

30 SEMANASCARA FETAL: Boca, narz, labios, lengua

Gestacin normal II-III trimestre. Hospital U. Virgen de la Arrixaca. (Murcia). Dr. Garca Snchez..

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICOLa ecografa en tiempo real otorga el formato mas apropiado para visualizar los huesos fetales.

La resolucin y la flexibilidad que brindan estos sistemas permiten investigar con rapidez el esqueleto fetal.

De todas las estructuras intrafetales, las porciones osificadas del esqueleto poseen el mximo nivel de contraste propio y por ende se visualizan antes y de manera mas regular que cualquier otro sistema orgnico.

De hecho, la ecografa supera todas las otras modalidades de diagnostico por imgenes en la visualizacin del esqueleto fetal.

Aunque las radiografas de aborto demuestran la morfologa sea en forma mas ventajosa que una ecografa, la inversa se cumple en todos los fetos in tero en los que las partes blandas y sea maternas suprayacentes, el movimiento del feto y la posicin fetal inapropiada frustran las tcnicas radiolgicas en la visualizacin del esqueleto del feto de corta edad.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

La posicin fetal es de suma importancia, los elementos posteriores de la columna del feto puede visualizarse con claridad con el feto en posicin prona o en decbito, pero son difciles de visualizar cuando el feto esta en posicin supina. De un modo similar, las extremidades cubiertas debajo del feto ser bastante difcil de visualizarA pesar de estos problemas potenciales , las estructuras potenciales, las estructuras esquelticas fetales siguen siendo primeras y las mas fciles de reconocer. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

De hecho las primeras estructuras observadas con regularidad son los centros de osificacin del maxilar la mandbula y la clavcula, son los huesos humanos que se osifican primero.

Es posible obtener imgenes de la calota craneana desde fines del primer trimestre en adelante.

Lo mismo sucede con los huesos largos de las extremidades superiores e inferiores. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

La visibilidad de los detalles seos aumenta con rapidez y hacia las 15 a 16 semanas menstruales (a veces antes) incluso pueden visualizarse las falanges.

Los huesos de solo 2 a 3 mm de tamao pueden verse con regularidad mediante ecografa siempre que no existan impedimentos poco habituales para el proceso de barrido.

Es posible visualizar muchas estructuras seas especificas. Se obtienen buenas imgenes de los huesos del esqueletos apendicular y axial. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Es importante esclarecer que la ecografa tiene la capacidad de visualizar no solo las porciones osificadas del esqueleto fetal sino tambin las porciones cartilaginosas. Es posible observar los extremos cartilaginosos de los huesos largos hacia principios del segundo trimestre. De hecho pueden visualizarse por ecografa huesos totalmente en estado cartilaginoso. Reviste igual importancia reconocer que la ecografa no permite visualizar el espesor completo de la difisis osificada de los huesos largos. Esto se debe a la sombra acstica. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

LF

Los extremos cartilaginosos de los huesos largos ayudan a reconocer esta aberracin.

Comparando el ancho de las epfisis, de las que puede observarse el espesor completo, con el ancho aparente de las difisis seas, es evidente que estas son desiguales.

Esta observacin ayuda a corregir algunos errores de percepcin que pueden llevar a diagnsticos errneos. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Por ejemplo la imposibilidad de ver el grosor completo de la difisis femoral crea la impresin de que el fmur fetal mas alejado del transductor esta incurvado. Este error esta causado por la visualizacin de solo la corteza medial de la difisis femoral (la cual normalmente esta curvado).

Sin embargo la imposibilidad de corregir visualmente esta curvatura normal mediante la observacin simultanea de la cortical lateral recta provoca el error de percepcin. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

CORTE LONGITUDINAL DEL FEMUR

La mayora de los huesos del esqueleto apendicular pueden observarse en las etapas iniciales de la mitad del segundo trimestre aunque puede ser difcil percibir las falanges en algunos casos.

Una regla general del diagnostico por imgenes del esqueleto apendicular es que cuanto mas proximal es un hueso, con mas facilidad se identifica. Esta regla no se cumple en un sentido para las manos y los pies , donde los metacarpianos y los metatarsianos se visualizan con mas facilidad y antes que los huesos del carpo o del tarso.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Esto se debe a que los metacarpianos y que los metatarsianos estn osificados a los 4 meses, mientras que los huesos del carpo y del tarso (excepto del calcneo y el astrlago) permanecen cartilaginoso durante todo el embarazo. El calcneo y el astrlago se osifican entre el quinto y el sexto mes, mientras que los huesos restantes el carpo no se osifican hasta despus del nacimiento.La manera mas simple de identificar los tipos de huesos largos de la extremidad visualizada en la ecografa consiste en obtener planos de corte que atraviesen el eje corto del miembro. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Las ecografas obtenidas en este plano a travs del antebrazo y la pantorrilla revelaran dos huesos. En la pierna el hueso mas lateral corresponde al peron y el hueso medial a la tibia .Este mtodo tambin es aplicable al antebrazo pero es menos preciso debido a que la pronacin puede hacer que el radio y el cubito se crucen. En el feto normal la tibia y el peron y el radio y el cubito terminan en el mismo nivel en el plano distal. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Por supuesto en el plano proximal el cubito es el mas largo que el radio.

Esto permite tanto la diferenciacin fcil de estos dos pares de huesos y de la del radio del cubito en el par de la extremidad superior.

Que ambos pares de huesos largos de las extremidades superior e inferior terminen en el mismo nivel en el plano distal es importante en la evaluacin de posibles anormalidades de acortamiento de miembros. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

MIEMBRO SUPERIORCubito y radio y huesos de la mano

La mano puede evaluarse de manera mas critica que el pie usualmente es posible discernir los cuatro dedos y el pulgar si se tiene paciencia la mano suele estar cerrada en forma de puo, lo que complica contar los dedos sin embargo aun en estas circunstancias a menudo puede efectuarse las observaciones necesarias los dedos de los pies si bien son mas pequeos que los dedos de las manos, pueden visualizarse bastante bien con los equipos modernos. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

MIEMBRO INFERIORCorte longitudinal de la pierna. Pies, tibia, peron

Cuando surge dificultades, habitualmente es menos importantes desde el punto de vista funcional que no se visualicen el cuarto y el quinto dedo. En el feto de las ultimas etapas del tercer trimestre es posible identificar los centros de osificacin de la epfisis femoral distal y de la epfisis tibial. Se sabe que la que la osificacin de estas epfisis, segn se observa en las radiografas es un indicador de madurez fetal.La identificacin de los centros de osificacin epifisirios femoral distal indica una edad gestacional durante el tercer trimestre de embarazo. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

MIEMBRO INFERIOR 32 SEMANASPie y huesos largos. Biometra de fmur y del pie

En general, la visualizacin del centro de osificacin epifisario distal indica una edad gestacional de al menos 32 semanas. De manera similar, los mismos datos sugieren que la demostracin de la epfisis proximal indica una edad gestacional de al menos 35 semanas. Estos centros de osificacin femoral distal se correlacionan con una edad gestacional tarda. Como se afirmo antes, muchos huesos del esqueleto apendicular fetal son solamente cartilaginosos. Aun as algunos de ellos pueden visualizarse mediante ecografa. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

De hecho, es posible observar la rtula con bastante frecuencia este hueso no comienza ha osificarse hasta despus del nacimiento todos los huesos del carpo y las mayor parte de los huesos del tarso son cartilaginosos por completo. Los huesos del carpo no pueden visualizarse por separado. Mas bien se persigue como un conglomerado hipoecognico redondeado que abarca la brecha desde los extremos distales del radio y el cubito hasta los centros de osificacin de la porcin proximal de los metacarpianos. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Por supuesto, esta brecha tambin incluye las epfisis cartilaginosas de los huesos largos.

A la inversa en ocasiones puede identificarse por separado algunos de los huesos del tarso.

Estos son sobre todo el calcneo y el escafoides del tarso y el cuboides durante toda la gestacin.

La visualizacin de los extremos cartilaginosos de los huesos largos ayuda a su medicin en dos sentidos . SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

La medicin de los huesos largos del feto se limitan a la porcin osificada. Un error potencial es acortar el hueso al no obtener el plano de corte a travs de su verdadero corte longitudinal.

Con el fin de no subestimar la longitud, este acortamiento suele ser compensado suponiendo que la medicin mas larga obtenida en varios intentos es mas exacta, una presuncin que puede inducir a serias sobreestimaciones, como se comentar. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

De todos modos si se visualizan los extremos cartilaginosos del hueso que se desea medir, esto garantiza que el plano del corte a atravesado el eje mas largo del hueso.

La nica tarea restante para minimizar el error es ubicar con exactitud los calipers de medicin en los extremos del hueso.

Otro concepto errneo comn en la medicin del fmur es que ningn otro tejido prximo a la terminacin sea generara un eco de igual brillo que el hueso. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

As, los cursores de medicin siempre deberan ubicarse desde el borde de la reflexin distal mas brillante hasta el borde de la reflexin proximal mas brillante, pero:

Desafortunadamente este concepto de larga data es errneo, sobretodo en lo que concierne a fetos mayores, aunque los mas jvenes no estn exentos de este error potencialmente significativo en la estimacin de longitud femoral.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Vale decir, que los tejidos no seos dstales a la placa epifisaria pero que estn en contigidad inmediata con la metfisis femoral distal producen un reflejo no seo, pero igual de brillante que el seo.

Esto se denomina punto femoral distal por falta de un termino anmalo mas preciso.

Es posible determinar que este punto no es una parte del fmur osificado mediante la observacin de su relacin con el cndilo lateral cartilaginoso. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Muchos huesos o componentes seo del esqueleto axial tambin se visualizan de forma rutinaria.

En la regin craneana, puede percibirse una serie de huesos en forma individual, o como un conglomerado.

Se identifican con facilidad el ala mayor del esfenoides y la porcin petrosa del temporal, que definen las fosas craneanas anterior media y posterior.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Es posible visualizar las orbitas sin dificultad, a menos que la orbita de posicin mas anterior proyecte una sombra importante sobre la orbita de posicin mas posterior. Se han establecido estndares para las distancias nter orbitarias del feto con el fin de evaluar hipotelorismo o hipertelorismo.En los fetos mayores es posible apreciar con sorprendente detalle el contenido intraorbitario, incluidos la pared del globo ocular, el cristalino, la grasa retro bulbar, el nervio ptico y los msculos rectos. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Pueden identificarse porciones del maxilar y prcticamente toda la mandbula, as como el relieve seo nasal. De un modo similar, es posible visualizar con claridad el frontal, el parietal, la porcin escamosa del temporal y el hueso occipital, es decir, los huesos que forman la calota craneana.

Las zonas cartilaginosas de articulacin de estos huesos, las suturas coronal, sagital y lambdoidea, habitualmente son visibles.

Tambin es posible observar las fontanelas.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Las suturas y las fontanelas son la ventana para visualizar la imagen cerebral. Aunque muchos ecografistas no se dan cuenta de que estan usando las suturas y fontanelas para visualizar el cerebro, verifican visualmente que, a medida que mueven el transductor las imgenes cerebrales ( borrosas) de pronto se vuelven claras. La razn por supuesto es que al mover el transductor el haz pasa a travs de una sutura o fontanela y permite entonces que hasta el operador menos entrenado tome ventaja de esos espacios en la bveda craneana. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Las costillas, la columna y la pelvis, se visualizan con facilidad y sirven de excelentes reparos anatmicos. La pelvis, los centros de osificacin iliacos se observan fcilmente desde el principio del segundo trimestre en adelante (osificados a los 2,5 a 3 meses de edad fetal).

La osificacin del isquion esta presente a los 4 meses pero la osificacin del pubis no ocurre hasta los 6 meses. La columna es una estructura muy importante en el diagnostico fetal. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICOCOLUMNA FETAL

CORTE LONGITUDINAL- Dos lneas paralelas refringentes (puntos de osificacin de cuerpo, lminas y/o pedculos vertebrales)

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICOCORTE TRANSVERSAL- Tres ecos muy ntidos que corresponden cuerpo vertebral y las lminas por detrs y al interior canal medular

- Vigilar que en zona lumbar los puntos de osificacin guarden la misma distancia (descarte de espina bfida)

COLUMNA VERTEBRAL 16 semanasCorte longitudinal muestra pedculos osificados (flechas)

Con el advenimiento del screening, de la alfa feto protena materna y el desarrollo sofisticado de la tecnologa ecogrfica de alta resolucin, existe la posibilidad de diagnosticar casi todas las lesiones de espina bfida antes de la semana 20 de embarazo.

Estas modificaciones en la atencin obsttrica impone que los ecografistas estn bien familiarizados con la morfologa de la columna fetal. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

COLUMNA VERTEBRAL 7

La secuencia de desarrollo de los centros de osificacin de la columna vertebral del feto ha sido extremadamente estudiada en el pasado mediante mtodos radiolgicos e histolgicos. Por lo general cada vrtebra tiene 3 centros de osificacin primarios, uno para el cuerpo (centrum) y uno a cada lado del arco neural posterior. Los centros se osifican primero en las regiones dorsal inferior y lumbar superior, seguidos por una osificacin progresiva en los sentidos ceflico y caudal.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Si bien existen algunas excepciones como ya se han mencionado, la osificacin del arco neural aparece primero en la base de la apfisis transversa, la osificacin temprana del arco neural posterior progresa despus en direccin anterior hacia los pedculos, tambin con la contribucin del cuerpo vertebral y en direccin posterior hacia las laminas.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Adems, hay una extensin crneo caudal hacia las apfisis articulares y una extensin lateral hacia la apfisis transversa. Teniendo en cuenta que la observacin critica en el diagnostico de los defectos abiertos del tubo neural vertebral reside en la demostracin de espina bfida ( observada como un ensanchamiento hacia fuera de los centros de osificacin del arco posterior) la situacin ideal para confirmar la normalidad seria observar la antitesis de este estado patolgico.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

La osificacin de fcil identificacin de las laminas es visible en la regin cervical de todos los fetos a las 18 a 19 sem menstruales, mientras que la osificacin de las laminas dorsales solo es parcialmente visible durante el periodo de las semanas menstruales 18 a 19.

No se observa osificacin de las laminas de las regiones lumbar y sacra de los fetos examinados antes de 19 semanas menstruales. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

COLUMNA FETALCorte transversal de vrtebra a las 17 semanasOsificacin de cuerpo , lminas, pedculos

Las vrtebras dorsales demuestran de manera regular osificacin parcial de las laminas entre las semanas 20 a 22, mientras que la regin lumbar no muestra un grado similar de osificacin hasta las semanas 22 a 24. La columna sacra no revela evidencia de osificacin de las laminas entre las 22 sem. Solo despus de las 25 sem hay osificacin del arco reconocible con regularidad en la regin sacra.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

La posicin fetal ( tanto prona como en decbito) no parece afectar de manera apreciable la posibilidad de discernir el grado de osificacin del arco neural, aunque la posicin decbito ventral suele generar las imgenes mas claras. Cuando el feto esta en posicin de decbito dorsal no puede llevarse a cabo un examen definitivo del arco neural posterior.

Es posible observar la columna en los planos axiales: longitudinal y transversal.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

COLUMNA VERTEBRALCorte transversal: Cuerpo vertebral en la flecha

Aunque ambos planos son importantes, el plano axial transversal, demuestra la anatoma de manera mas ventajosa. En los planos y cortes longitudinales, los elementos posteriores, se visualizan como banda ecognica (paralelas).

De hecho, no son precisamente paralelas por que se inclinan en la regin cervical superior y convergen en el sacro. Adems el barrido cuidadoso suele revelar un ligero ensanchamiento del rea lumbar.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Es importante no confundir este ligero ensanchamiento lumbar con un fenmeno patolgico. Dado que la columna es normalmente xiftica, no suele ser posible visualizar toda la columna en uno sol plano coronal longitudinal.

Es por esta razn que son necesarios los planos de cortes axiales transversales para asegurarse de que toda la columna se ha visualizado segmento por segmento.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Tambin es preciso tener la precaucin de constatar que la columna se halla examinado por completo en los planos transversales. El extremo ceflico no planea problemas por que se encuentra la calota craneana. En cambio, el extremo mas caudal es mas difcil. Puede emplearse de manera efectiva los centros de osificacin isquiticos como reparos para asegurarse de haber alcanzado el extremo caudal de la columna.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

En los fetos mayores a menudo se pueden representar de manera bastante espectacular la anatoma de la columna y el conducto raqudeo.

La estructura cartilaginosa del esqueleto axial es menos clara que en el esqueleto apendicular, pero aun as es prcticamente visible en todos los fetos. Ya se han mencionado las suturas de la calota craneana.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

La sincondrosis cartilaginosa neurocentral de la columna (la unin del centrum y los centros de osificacin posteriores) es visible en todos los fetos desde fines del primer trimestre en adelante.

De un modo similar los espacios entre los centros de osificacin del cuerpo vertebral consiste en una combinacin del margen osificado de los cuerpos vertebrales continuos mas el disco intervertebral.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

La mejor manera de apreciar el margen del cartlago del cuerpo vertebral es desde atrs, ubicndose entre el centro de osificacin y la duramadre del conducto raqudeo.

As mismo , en ocasiones se observan las apfisis espinosas del arco neural posterior, y estas estructuras tambin estn formadas por cartlago durante la vida fetal.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Una caracterstica que no puede valorarse bien en las ecografas es el grado de osificacin de los huesos. En consecuencia el aumento de osificacin, como en la osteoporosis, pasa completamente inadvertido en los estudios ecogrficos. Del mismo modo, tampoco es posible evaluar bien la disminucin de la osificacin. Solo en los casos de osteopenia extrema las ecografas pueden revelar reduccin en la osificacin.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Los ejemplos serian la calota craneana prcticamente no osificada de los fetos que presentan osteogenesis imperfecta recesiva o hipofosfatasia recesiva o la columna de los fetos con acondrogenesis.

Se dedicara poco espacio al sistema muscular del feto aunque pueden visualizarse bastante bien nmeros msculos y grupos musculares.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Por lo general , los msculos normales son bastantes hipoecognicos, en ocasiones a tal punto que simulan colecciones liquidas, esto es muy notable en la musculatura de la pared abdominal, que puede simular ascitis (pseudo ascitis). En la actualidad el equipo ecogrfico de alta resolucin disminuye la propensin a sobrediagnosticar ascitis debido a este artefacto porque es posible visualizar con bastante claridad las capas de la pared abdominal. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Los msculos de la pared abdominal, oblicuos externos e internos y el transverso del abdomen, a veces son visibles con tanta claridad que pueden detectarse las capas individuales. Este tejido, visualizado con mas frecuencia como una sola capa de msculos se reconocen con facilidad ubicado dentro de la pared abdominal entre el tejido adiposo subcutneo y la grasa pre peritoneal. Esta ultima se rastrea a partir de la grasa perirenal cuando se incurva en el flancoSISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Adems los msculos de la pared abdominal, encuentran los extremos de las costillas torcicas inferiores, mientras que la ascitis pasara entre las costillas y las vsceras abdominalesSISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

La circulacin fetal comienza en la placenta. En casi todos los fetos en el 2do y 3er trimestre es posible detectar los vasos de superficie fetales de la placenta, y con la ecografa doppler color se puede apreciar incluso que estos vasos penetran en el tejido placentario.

Los vasos de superficie coalecen en la insercin del cordn. La identificacin de la insercin del cordn a ganado trascendencia desde el advenimiento de la toma de muestras percutneas umbilicales con fines diagnsticos o de tratamientoAPARATO CARDIOVASCULAR

A menudo se observa con facilidad la insercin pero si as no fuera vale la pena buscar grandes vasos superficiales placentarios y rastrearlos hasta el cordn y usar ecografa doppler color.

El cordn umbilical normal esta compuesto por 2 arterias y 1 vena.

Por definicin, esto vasos ingresan en el feto por el ombligo y de ah divergen de inmediato. APARATO CARDIOVASCULAR

La vena umbilical procede en sentido ceflico, las arterias umbilicales egresan en direccin caudal; las arterias umbilicales transcurren a lo largo del margen de la vejiga urinaria desde su origen en las arterias iliacas en su trayecto hacia el ombligo. Considerando que su trayecto es a lo largo del margen vesical no deben confundirse con urteres dilatados.

Una distincin fcil de hacer con la ecografa doppler colorAPARATO CARDIOVASCULAR

La vena umbilical se une a la circulacin porta del feto. La circulacin porta fetal se visualiza con un alto grado de regularidad en las ecografas. Es obvio que cuanto mas grande es el feto, mas difcil ser visualizar los elementos mas pequeos en este sistema.

En el feto la vena umbilical transcurre en sentido ceflico por el margen libre del ligamento falciforme. APARATO CARDIOVASCULAR

Como ya se observo se une con la porcin umbilical de la vena porta izquierda en el margen caudal de la cisura intersegmentaria izquierda del hgado.

Despus del nacimiento la vena umbilical se colapsa y se convierte por ultimo en el ligamento redondo del hgado.APARATO CARDIOVASCULAR

ORIENTACIN NORMAL EN EL TRAX FETAL:

En oposicin a la columna vertebral esternn

Inmediatamente por detrs del esternn el ventrculo derecho

Inmediatamente por detrs y a la izquierda de la columna vertebral la aorta descendente

Inmediatamente por detrs de la aorta descendente la aurcula izquierdaAPARATO CARDIOVASCULAR

22 SEMANAS

A: Corte transversal: Corazn, Pulmones, columna

B: Corte Longitudinal: Corazon,Pulmones, Diafragma, HgadoVescula BiliarPulmn menos ecorefringente que hgadoAB

HALLAZGOS NORMALES EN IMGENES DE LAS CUATRO CAMARA FETALES

El corazn abarca un tercio del rea transversal del trax La punta del corazn se dirige hacia la pared torcica anterior izquierda ( eje cardiaco)Las cmaras auriculares son aprox. del mismo tamaoLas cmaras ventriculares son aprox. del mismo tamaoAPARATO CARDIOVASCULAR

22 SEMANASTrax corte transversal: Corazn con cuatro cmaras y pulmones

El espesor de las paredes ventriculares con aprox. igual al espesor del tabique interventricular.

La punta del ventrculo derecho presenta un aspecto rugoso, el ventrculo izquierdo es regular

APARATO CARDIOVASCULAR

22 SEMANASCorazn fetal: 4 cmaras y tabiques IA, IVVentrculo derecho es mas anteriorV

La vlvula tricspide se encuentra algo mas cerca de la punta del corazn que la vlvula mitral

La unin de las vlvulas AV con los tabiques nter auriculares e interventriculares esta indemne

Ambas vlvulas AV funcionan normalmente (se abren y se cierran , doppler color)

Ambos ventrculos se contraen normalmenteAPARATO CARDIOVASCULAR

TORAX FETALCorte transversal. Corte de las cuatro cmaras. AIADVIVD

TORAX FETALCorte de las cuatro cmaras: Ventrculo izquierdo en la punta del corazn es mas posterior

CORAZON FETALCorte de cuatro cmaras. Flujo dopplerBuscar Integridad de Tabiques IA, IV

La imagen del corazn si no se viese, a menudo mejora despus de que la madre camina algunos pasos o evacua la vejiga, a veces es necesario postergar el procedimiento durante algunas horas e incluso das. En presencia de polihidramnios el feto puede estar alejado del transductor si la paciente se encuentra acostada.

En estos casos se acerca al feto el transductor, solicitando a la madre que se apoye en la mesa sobre las rodillas y los codos.APARATO CARDIOVASCULAR

Una vez localizado el corazn fetal solo se requiere leves movimientos de lateralizacin del transductor para poder visualizar las estructuras cardiacas. Dado que en el medida que el corazn fetal este relativamente alejado del transductor, movimiento leves generan amplios ngulos de visualizacin.

Para que un examen cardiaco pueda considerarse completo, pensamos que debe efectuarse un barrido de lado a lado y de arriba a abajoAPARATO CARDIOVASCULAR

22 SEMANASSALIDA DE AORTA: Corte Transverso de Trax. Al girarTransductor se ve salida de Aorta del V.I.

Los planos de referencia son similares a los obtenidos despus del nacimiento.: es decir imgenes con 4 cavidades e imgenes en los ejes cardiacos mayor y menor.

Estos trminos derivan de los planos de referencia tradicionales establecidos despus del nacimiento.APARATO CARDIOVASCULAR

22 SEMANASSALIDA DE LA PULMONAR: Emerge de V.D. en direccin contraria a la Aorta

La imagen de las 4 cmaras es fcil de obtener en la mayora de los fetos.

En esta imagen transversal del trax fetal, pueden apreciarse diversos hallazgos normales.

Si bien la imagen de las 4 cmaras es valiosa para establecer el tamao relativo de las cmaras cardiacas, es importante tener presente sus limitaciones en lo que concierne a la definicin de las anomalas cardiacas.APARATO CARDIOVASCULAR

La imagen de las 4 cmaras solo permite visualizar las conexiones aurculo ventriculares y no atraviesa un plano que permita la identificaron de la aorta y las arterias pulmonares, esta imagen tampoco permite apreciarlos complejos de transposicin de los grandes vasos, tetraloga de Fallot, el tronco arterioso ni el doble tracto de salida del ventrculo derechoAPARATO CARDIOVASCULAR

La imagen de las 4 cmaras tampoco atraviesa el segmento de tabique interventricular relacionado con el tracto de salida y en consecuencia no permite identificar las comunicaciones interventriculares en este nivel ni el cabalgamiento de la aorta asociado con las lesiones del cono truncado.

APARATO CARDIOVASCULAR

APARATO RESPIRATORIO

PULMONES

Se identifican claramente en el 3er T.

Ecotextura homognea, similar tejidos blandos, al avanzar gestacin aumenta en ecorefringencia

Ecorefringencia menor al hgado al principio y se hace mas intensa al alcanzar madurez pulmonar

DIAFRAGMA

- Se observa claramente en los cortes longitudinales- Inmediatamente por debajo de borde cardaco y pulmones- Lnea de baja ecorrefringencia, negativa (msculo) que separa hgado y pulmones- Descarta hernias congnitas de Morgagni y Bochdaleck. -Su movilizacin indica movimientos respiratorios en Perfil Biofsico APARATO RESPIRATORIO

El tracto respiratorio superior se visualiza en forma parcial. La nariz: la cavidad nasal, el tabique y el paladar pueden detectarse con la practica.Las porciones de la faringe y la hipo faringe suelen ser visibles debido a la presencia de liquido.Los senos piriformes se visualizan cuando estn ocupados por lquidos.

APARATO RESPIRATORIO

Cuando hay cantidades relativamente grandes de liquido en la faringe de un feto mayor, es posible ver la epiglotis que protruye en el liquido. La epiglotis se visualiza sobre todo en la deglucin.La laringe casi siempre es visible cuando la hipo faringe contiene liquido. Los detalles de la anatoma larngea no son particularmente evidentes, pero la laringe propiamente dicha se reconoce con facilidad, como una constriccin superior de la columna liquida traqueal que protruye hacia la hipo faringe y esta flanqueadas por los senos piriforme.APARATO RESPIRATORIO

Si la cabeza esta en flexin acentuada, la mandbula suprayacente suele frustrar los esfuerzos por visualizar la laringe y la hipo faringe.La traquea es una estructura relativamente fcil de visualizar y esto debido sobre todo a que constantemente est ocupada por liquido. No solo los pulmones producen liquido que es expulsado hacia el saco amnitico a travs de la traquea, sino que el feto respira liquido amnitico hacia el interior de la traquea en forma intermitente y frecuente.

APARATO RESPIRATORIO

Adems la traquea a lo largo en gran parte de su longitud esta flanqueada por las notorias pulsaciones de las arterias cartidas primitivas. Por lo general la traquea se puede rastrear hasta su extremo distal que pasa por detrs del cayado de la aorta, pero la carina y los bronquios son muy difciles de percibir.

Dado que los bronquios suelen ser invisibles las ramificaciones mas pequeas de los bronquios son invisibles durante la ecografa fetal APARATO RESPIRATORIO

En un gran porcentaje de los fetos del segundo y tercer trimestre, las arterias pulmonares derecha e izquierda y varias venas pulmonares son visibles. De todos modos suele perseguirse la visualizacin de estos vasos mayores durante el examen del corazn mas que de los pulmones. APARATO RESPIRATORIO

El pulmn ( por lo menos el tejido pulmonar ) puede visualizarse desde las ultimas etapas del primer trimestre en adelante. En etapas gestacionales tempranas, la definicin del pulmn se logra mas a partir de las estructuras que lo rodean. Estas comprenden predominantemente las costillas, en el plano supero lateral y el corazn en el plano medial.En el plano inferior ,en etapas tempranas el pulmn se fusiona de manera imperceptible con el hgado. APARATO RESPIRATORIO

Estos dos rganos tienen igual ecogenicidad durante todo el segundo trimestre. A medida que el embarazo progresa, el pulmn se vuelve mas ecognico que el hgado. La razn de esto se desconoce. Se especul que esta diferencia puede marcar la madurez pulmonar, un concepto que es ciertamente errneo porque un pulmn con mayor ecogenicidad que el hgado puede visualizarse en un estadio tan temprano del embarazo en el que seria imposible el desarrollo de la madurez pulmonar.APARATO RESPIRATORIO

Adems la porcin muscular del diafragma se hace cada vez mas visible con el crecimiento fetal. Estos marcadores de la extensin inferior del pulmn mejoran la visibilidad del tejido pulmonar con el avance de la edad gestacional.En el feto normal no es posible visualizar los lbulos pulmonares por separado, pero cuando hay un derrame pleural, la insinuacin del liquido en las cisuras mayor (y la cisura menor a la derecha) marca los limites lobulares. APARATO RESPIRATORIO

APARATO GASTROINTESTINALLa ecografa permite visualizar numerosos componentes del sistema GI, alguno ya hacia fines de primer trimestre.

El hgado es el rgano parenquimatoso mas grande del aparto digestivo y del abdomen, se observa, habitualmente desde el segundo trimestre en adelante, aunque sus mrgenes a menudo son bien definidos en las etapas gestacionales mas tempranas.

A la inversa, el otro rgano parenquimatoso importante del sistema GI, el pncreas solo se visualiza de manera infrecuente en el tercer trimestre.El bazo tambin es visible de manera regular durante el segundo trimestre, pero al igual que el hgado, sus bordes rara vez son definidos, por el contrario, las porciones del sistema GI fetal que contienen liquido en forma uniforme, el estomago y la vescula biliar, se encuentran entre las estructuras fetales que se visualizan en primera instancia y con mayor regularidad.APARATO GASTROINTESTINAL

A: Abdmen: Estomago, bazo, aorta abdominal a la izquierda. Seno porta, vescula, vena cava inferior a la derechaB:Trax: apex cardaco hacia el lado izquierdoAB

Los componentes localizados en la cavidad oral y los que la rodean se visualizan relativamente bien mediante ecografa.

Las porciones medial y distal del esfago se localizan inmediatamente por delante de la aorta torcica descendente.

Primero se localiza la aorta en un plano coronal longitudinal

A continuacin se mueve con lentitud el transductor en direccin anterior.APARATO GASTROINTESTINAL

ABDOMEN FETAL 22 SEMANASCorte Transversal: Estmago, vena umbilical, columna, pulmn, hgadoEHPCVU

A medida que desaparece la aorta de la imagen, aparece el esfago, pero es mucho mas difcil de reconocer. Se ve como 5 ecos lineales paralelos.Estos son generados por la serosa y la luz hiperecoicas y la pared muscular hipoecoicias.En teora podra aplicarse una estrategia similar para la visualizacin del tercio superior del esfago. En este caso se obtendran imgenes de la traquea en un plano coronal longitudinal y despus eso movera con lentitud el transductor en sentido posterior.APARATO GASTROINTESTINAL

ABDOMEN FETALCabeza hacia la derecha, diafragma anecognico (flechas), estmago (S), intestinos (Flecha curva)

A medida que la traquea desaparece debera aparecer de nuevo la imagen del esfago. Desafortunadamente este concepto, si bien es correcto desde el punto de vista anatmico en la practica no tiene xito.El estmago y la vescula biliar son las nicas porciones del sistema GI fetal subdiafragmatico que normalmente contiene lquido.En consecuencia debera observarse con sospecha el intestino delgado ocupado por liquido, aunque en fetos tardos en ocasiones pueden observarse cantidades muy pequeas de secrecin intestinal en la luz del intestino delgado, que por lo regular se tornan mas evidentes por el peristaltismoAPARATO GASTROINTESTINAL

Casi todo el liquido que contiene el estmago fetal ha sido succionado por el feto. El feto comienza a deglutir liquido amnitico a partir de las 16 sem. El volumen deglutido por el feto aumenta de manera sustancial durante todo el embarazo y alcanza los 400 a 500 ml hacia el termino.Hay una proporcionalidad relativa entre el volumen de orina producida y la cantidad de liquido amnitico que succiona el feto.APARATO GASTROINTESTINAL

22 SEMANASCorte longitudinal de abdomen y trax.Se visualiza estmago, diafragma (flechas), corazn y columna.

En ausencia de un esfago permeable, el estomago estar vaci (invisible) excepto en 2 circunstancias: la primera y la mas comn es la presencia de una fstula traqueo esofgica, que le permite al feto respirar liquido amnitico hacia el esfago y de all hacia el estomago.Este mtodo se asocia prcticamente siempre con polihidramnios en etapas avanzadas del embarazo, pero no siempre antes de las 24 semAPARATO GASTROINTESTINAL

La segunda es la asociacin de atresia esofgica sin fstula traqueo esofgica, pero con una segunda atresia u obstruccin del tracto GI proximal permitir que las secreciones del estomago se acumulen dentro de la luz gstricaEl estmago varia de tamao de manera considerable, lo cual depende presumiblemente del volumen de liquido amnitico que ha succionado el feto de forma reciente. El estmago prominente nunca debe tomarse como nica evidencia de obstruccin.APARATO GASTROINTESTINAL

ESTOMAGO- Estructura rellena de lquido en hemiabdomen superior izquierdo. Forma: Redondeado, ovalado, alargado- Aparece a 9 sem. Debe verse a las 13 sem- Se diferencia de quistes por pliegues lineales ecognicos- Segn situacin, posicin del feto se determina localizacin del estmago- Ausencia de cmara gstrica indicara Atresia de esfago, repetir estudio - Doble burbuja: Atresia duodenalAPARATO GASTROINTESTINAL

APARATO GASTROINTESTINAL

Cuando el estmago esta bien distendido pueden identificarse sus distintas partes ( cuerpo, antro ) el antro esta mas anterior, es posible visualizar la incisura angularis cuando el estomago esta bien distendido. La incisura angularis es una escotadura de profundidad variable que suele observarse a lo largo de la curvatura menor entre el cuerpo y el antro del estomago.APARATO GASTROINTESTINAL

APARATO GASTROINTESTINAL

El intestino delgado gana variabilidad durante el 2do y 3er trimestre. El meconio va a acumularse en el intestino delgado durante el principio y la mitad del segundo trimestre. Esto puede conferir apariencia de una zona conglomerada de mayor ecogenicidad en las partes media e inferior del abdomen fetal. Esto no debe confundirse con una masa anormal ni con una anormalidad del intestinalAPARATO GASTROINTESTINAL

Con el transcurso del tiempo y con cierta dependencia de la facilidad de obtencin de las imgenes, se visualizan asas de intestino delgado bastante ntidas. Con el equipamiento moderno, la pared intestinal se visualiza con mayor facilidad.La serosa y la subserosa, muestran mayor ecogenicidad que las membranas musculares.APARATO GASTROINTESTINAL

22 SEMANASPermetro Abdominal: Corte transversal con estomago, vena umbilical, columna

22 SEMANASCorte transversal de abdomen: Vena Umbilical. Gl. SuprarenalEstomago, columna vertebral. Plano de Biometra (C.A.)

INTESTINOS

INTESTINO DELGADO: identificable desde 27 sem. A las 34 sem. slo es visible en 30% de fetos

-Ecorrefringencia uniforme. Imagen en panal de abejas. Detrs de vejiga, debajo de hgado, delante de rionesHiperecogenicidad: marcador de aneuploidia

APARATO GASTROINTESTINAL

ABDOMEN FETAL 18 semanasCorte sagital: Intestinos dando imagen amorfa con ecogenicidad mayor que el hgado, pulmones

APARATO GASTROINTESTINAL

INTESTINO GRUESO: identificable desde las 22 sem. A las 28 sem es visible en el 100% de fetos

-Ecorrefringencia vara y depende de su contenido. Se ven haustras clicas como ecos lineales en pared

ABDOMEN FETAL 32 SEMANASAbdmen fetal: Intestino delgado, colon, rin

El colon tiende a tornarse visible cerca del comienzo del tercer trimestre y tambin en este caso se visualiza cada vez mejor con el progreso de la edad gestacional. El colon tiende a ser hipoecogenico, en consecuencia no debe confundirse con intestino delgado dilatado.Es el trayecto caracterstico del colon el que permite distinguirlo con suma facilidad de una dilatacin patolgica del intestino delgadoAPARATO GASTROINTESTINAL

ABDOMEN FETAL 30 sem.Corte longitudinal: Marco colnico hiperecognico por presencia de meconio. Estmago (S), Vejiga (B)

Es el trayecto caracterstico del colon el que permite distinguirlo con suma facilidad de una dilatacin patolgica del intestino delgado.El colon ascendente transcurre a lo largo del flanco derecho, sigue su trayecto normal el transverso y el descendente y si faltase un rin ocupara la fosa renal y no debe confundirse con un rin normal o anormalEl colon sigmoides se arquea sobre la vejiga para unirse con el recto.En ocasiones puede apreciarse las haustras en la pared colnica.APARATO GASTROINTESTINAL

ABDOMEN FETAL 30 Sem.Corte Oblcuo: Colon hiperecognico, Hgado (H), Vertebra (V)

No debe confundirse un colon sigmoides redundante con un ID dilatado.El hgado como ya se menciono anteriormente es proporcionalmente mas grande en el feto que en el nio y el adulto.De un modo similar a principios del segundo trimestre el hgado representa el 10 % del peso corporal fetal total, pero el 55% del peso total en el termino.Adems el hgado fetal tiene un lbulo izquierdo sustancialmente mas grande.APARATO GASTROINTESTINAL

APARATO GASTROINTESTINALHIGADO

El hgado fetal ocupa todo el ancho del abdomen durante casi todo el embarazo y el lbulo izquierdo contacta siempre con la pared abdominal izquierda, esto seria poco habitual en el adulto aunque tambin es posible.Los dos segmentos principales de cada lbulo heptico pueden verse en los fetos mayores y en cierta medida, incluso en los fetos del segundo trimestre.

APARATO GASTROINTESTINALEl segmento lateral del lbulo izquierdo se extiende a la izquierda del segmento umbilical de la vena porta izquierda. El segmento medial del lbulo izquierdo esta localizado entre la vescula biliar y el segmento umbilical de la vena porta izquierda. El lbulo derecho es todo el tejido heptico ubicado a la derecha de la vescula biliar, la vena heptica media y la vena cava inferior.Estas tres ultimas estructuras residen en la cisura lobular principal.

APARATO GASTROINTESTINALLa vena heptica izquierda y la vena porta izquierda marcan la cisura intersegmentaria izquierdaLa cisura intersegmentaria derecha esta marcada por al vena heptica derecha en el plano ceflico y su rama anterior en el plano inferior.

APARATO GASTROINTESTINALPNCREASEs difcil de percibir a cualquier edad gestacional.El tejido pancretico se localiza detrs del estomago, un rea que puede visualizarse de manera regular en el feto.

APARATO GASTROINTESTINALSin embargo la percepcin individualizada del pncreas exige la demostracin de la vena esplnica, y el origen de la arteria mesentrica superior en un plano de corte axial transversal.Por eso el pncreas es la banda de tejido localizada entre estos vasos y la pared gstrica posterior. En ocasiones el pncreas presenta una ecogenicidad ligeramente mayor que los tejidos y los rganos peri pancreticos, lo cual facilita la visualizacin

APARATO GASTROINTESTINALBAZO

El bazo no es un verdadero rgano gastrointestinal y tiene como limite superior el diafragma, en el plano lateral las costillas inferiores, el estomago medialmente y el diafragma y rin posteriormente.Solo el margen inferior es difcil de delimitarEn el feto la ecogenicidad del bazo es similar a la del hgado a diferencia del adulto donde el hgado es algo menos ecognico que el bazo.

RIONES-Visibles desde las 15 sem, pero claramente desde las 20 sem.-Longitud en milmetros es similar a la edad gestacional en semanas. Tablas-Relacin entre C. Renal y C. Abd. Constante: 0.27-0.30-

APARATO GENITOURINARIO

Aunque la extrema variabilidad de la posicin fetal y la ausencia de contraste propio entre el rin y los tejidos circundantes no permiten la identificacin regular de ambos riones fetales, es posible identificar los riones fetales normales en su localizacin para vertebral tan temprano como a las 15 a 16 sem menstruales.La visualizacin no se vuelve regular hasta la semana 20.APARATO GENITOURINARIO

APARATO GENITOURINARIOCorte transversal a los lados de columna

Corte longitudinal por delante de la columna

-Corteza es mas hiperrefringente que la mdula renal por clices llenos de orina

ABDOMEN FETALCorte longitudinal: Riones por delante de columna

En el corte regular los riones aparecen como un estructuras elpticas bilaterales y en el corte transversal tienen un aspecto circular adyacente a los centros de osificacin vertebral lumbar bilateral.

En etapas gestacionales mas avanzadas la grasa retroperitoneal ecognica que circunda los riones ayuda a su visualizacin ecogrfica.

APARATO GENITOURINARIO

ABDOMEN FETAL 34 semCorte transversal: riones a los lados de columna, presencia de orina en pelvis renal

Con frecuencia en los fetos mayores las pirmides renales fetales eco gnicas pueden discriminarse de la corteza circundante y de las columnas de Bertn y se encuentran dispuestas en una fila anterior y otra posterior en una configuracin correspondiente a los clices que contactan con los vrtices de las pirmides (papilas)La eco estructura de la corteza renal normal fetal, la que suele aproximarse o incluso puede ser algo superior que la de los tejidos circundantes, destaca las pirmides relativamente eco gnicas.APARATO GENITOURINARIO

ABDOMEN FETALCorte transversal: Riones a los lados de la columna

La posicin caractersticas de las pirmides evita cualquier posible confusin con quistes renales parenquimatosos.La confusin con clices renales dilatados se evita mediante la observacin de las columnas de Bertn intercaladas y la falta de comunicacin con los infundbulos y la pelvis dilatada.Dentro del seno renal de los fetos suele haber escasez o con mas frecuencia ausencia franca de grasa. Es comn observar en los fetos la pelvis y los infundbulos, las estructuras colectoras intrarrenales, por que a menudo contiene liquido.APARATO GENITOURINARIO

RION FETAL 34semCorte longitudinal: Rion delimitado por grasa perifrica (flechas)Las pirmides son hipoecognicas (cabeza de flecha). Orina en pelvis renal (flecha curva)

Los riones fetales crecen durante toda la gestacin. Se han establecido estndares para el ancho, el espesor, el volumen y la circunferencia renal como una funcin de la edad menstrual que se corresponden con mediciones del tamao renal obtenidos postnatal de fetos mortinatos.Durante todo el embarazo la relacin de la circunferencia renal respecto del permetro abdominal se mantiene relativamente constante en 0.27 0.30.APARATO GENITOURINARIO

32 SEMANASRiones: Corte transversal de abdomen muestra riones de lmites precisos y al centro columna Con sombra acstica

Esta mediciones son mas eficientes para detectar riones agrandados que los pequeos. La disminucin en el tamao renal es mas difcil de detectar debido a que el borde renal exacto, especialmente en riones pequeos, en parte puede ser enmascarado, debido a que el plano de corte no puede atravesar el eje renal mas largo y a un amplio desvi estndar en el tamao renalAPARATO GENITOURINARIO

30 SEMANASRiones: corte longitudinal de fosa renal. Parnquima y plvis

VEJIGA-Desde 10 sem. Y siempre desde las 13 sem (TV), 14 sem (TA)-Pared fina, por delante en pelvis, debajo de riones-Su presencia es signo de bienestar fetal-Vaciamiento cada 25 min. hace que tenga tamao variable-Ausencia o gran tamao: buscar posibles malformacionesAPARATO GENITOURINARIO

PELVIS FETAL 22 semanasCorte longitudinal: vejiga con orina al interior

De vez en cuando es posible identificar la uretra fetal normal como una lnea ecognica que se extiende a lo largo de un pene erecto. En las mujeres y varones examinados cuando el pene esta flcido es difcil imposible reconocer la uretra normal. El tero y los ovarios no pueden visualizarse en fetos femeninos normales. En los fetos masculino, los testculos solo pueden visualizarse despus de que haya descendido al escroto.La prstata no puede verse. APARATO GENITORURINARIO

PELVIS FETALCorte longitudinal: Vejiga (B) y arterias umbilicales adyacentes a la vejiga (flechas)

El urter fetal por todos los intentos y propsitos no es identificable en los fetos. Rara vez puede observarse un urter normal, pero la visualizacin de un urter fetal siempre deber sugerir dilatacin patolgica. En cambio a las 15 sem menstruales puede identificarse la vejiga fetal normal. Solo se necesitaran unos pocos cm. cbicos de orina intravesicales para permitir la fcil visualizacin de un feto tan jovenAPARATO GENITOURINARIO

Teniendo en cuenta que en condiciones normales un feto llena y evacua la vejiga cada 30 a 45 minutos, es frecuente observar el aumento de tamao de la vejiga y su evacuacin durante el transcurso de un examen ecogrfico. De modo similar los fetos en los que no se visualiza la vejiga pueden examinarse en forma peridica para pesquisar el llenado vesical. Cuando la presencia de oligohidramnios impide ver la vejiga, se impone la obtencin de imgenes secuenciales para investigar el llenado vesical.APARATO GENITOURINARIO

A las 32 semanas de gestacin, el volumen vesical fetal mximo es de 10 ml. Hacia el termino, el volumen vesical del feto se cuadriplica. Del mismo modo, la produccin fetal de orina, calculada por la determinacin del cambio de volumen vesical con el tiempo, aumenta de 9,6 mm/hora a las 30 semanas hasta 27,3 ml/hora a las 40 semanas de edad menstrual.APARATO GENITOURINARIO

Por supuesto los fetos de termino orinan, por ende la vejiga puede estar vaca. El llenado y el vaciamiento fetal confirman que el feto produce orina pero no indica la calidad de orina producida. La vejiga fetal normal, cuya pared es muy delgada y prcticamente invisible cuando esta bien distendida ocupa una posicin en la lnea media dentro de la pelvis fetal. Los cambios de volumen de vejiga con el tiempo la diferencian de estructuras pelvianas qusticas patolgicos.APARATO GENITOURINARIO

SISTEMA NERVIOSO CENTRALEl encfalo fue una de las primeras reas de inters en el diagnostico de anomalas fetales. Esto obedeci al resultado de dos factores: 1) se obtienen imgenes de la cabeza fetal de rutina para medir el DBP para la determinacin de la edad gestacional y 2) las anomalas del sistema nervioso central se encuentran entre los defectos de nacimiento mas frecuentes. Al principio solo se detectaban durante el periodo prenatal alteraciones morfolgicas microscpicas como anencefalia o hidrocefalia avanzada.

Gracias a los avances de la instrumentacin logrados, en la actualidad es posible diagnosticar muchas malformaciones del encfalo incluso antes de las 20 semanas de desarrollo.El camino para le diagnstico de desarrollo anmalo, como siempre, comienza con un firme conocimiento del desarrollo de la anatoma fetal anormal. Inicialmente se cometieron muchos errores al interpretar la anatoma intracraneana normal del feto visualizada por ecografa. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Esto se debi a la circunstancia poco habitual de que las reas lquidas y slidas del encfalo, no se comportaban de la manera esperada. Al principio se esperaba que el aspecto ecogrfico de los ventrculos laterales seria dominado por el liquido cefalorraqudeo que los tornara anecoicos. En contraste, su aspecto estaba dominado por el plexo coroideo altamente ecognico. A la inversa, el grueso del tejido nervioso, el telencfalo, el diencfalo y el mesencfalo son bastante ecognicos respecto de otros tejidos slidos del cuerpo humano.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Una serie de observaciones claves condujeron a delineacin clara de la anatoma evolutiva normal segn se visualiza por ecografa. Estas observaciones comprendieron el reconocimiento del tercer ventrculo fetal, el plexo coroideo altamente ecognico y la vasculatura pulsatil en varias cisternas.Las dos primeras identificaron al sistema ventricular supratentorial. La ultima permiti identificar la cisterna silviana (pulsacin de la arteria cerebral media) la cisterna interperduncular (pulsacin de la arteria basilar) la cisterna ambiens ( pulsacin de la arteria cerebral posterior )SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Hay que destacar que esto determino un conocimiento mucho mayor al aspecto del encfalo fetal, porque ahora el examen de los recin nacidos suele comenzar a la 25 a 26 semanas de desarrollo ( esencialmente en un feto del segundo trimestre). Los investigadores comenzaron a aplicar en consecuencia la neuro anatoma aprendida del encfalo neonatal, que se visualizaba con gran claridad a travs de la fontanela anterior, al encfalo fetal en desarrollo.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El siguiente anlisis de la anatoma intra craneal del feto se presenta sobre la base de estas observaciones.La cabeza fetal puede discriminarse con claridad en el torso fetal cuando el embrin alcanza una longitud corona nalgas de 10 a 15mm. Hacia las semanas 10 a 11 despus del ultimo periodo normal menstrual ya es posible comenzar a apreciar la anatoma simtrica dentro de la calota craneana fetal en desarrolloSISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En este momento, los componentes del tejido intracraneano consiste casi por completo en el tlamo y el cuerpo estriado, que determinan el aspecto simtrico del encfalo dado que estas estructuras estrechan el tercer ventrculo en desarrollo hacia un reflector especular en la lnea media. Hacia fines del primer trimestre, el tlamo, el tercer ventrculo, el mesencfalo , el tronco enceflico y los troncos cerebelosos han alcanzado un aspecto que permanecer en gran medida sin modificaciones.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Hacia fines del primer trimestre y comienzos del segundo el aspecto ecogrfico del telencfalo esta dominado por los ventrculos laterales. A su vez estos se encuentran dominados por el plexos coroideo con una ecogenicidad brillante (12 y 13 semanas ); solo los cuernos frontales carecen de plexo coroideo, como durante toda la vida.La coroides es la estructura mas fcil de reconocer debido a su tamao y la ecogenicidad de alta amplitud.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

A la inversa, el manto de corteza cerebral en desarrollo que rodea el ventrculo laterales mas difcil de delinear debido a la ecogenicidad de baja amplitud, pero se puede apreciar una demarcacin entre el ventrculo lateral y el manto cerebral por las reflexiones especulares que surgen de las paredes de los ventrculos laterales. ( haz perpendicular ).Hacia la semana 18, el manto de tejido cortical en desarrollo se ha engrosado apreciablemente

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La ecogenicidad relativa de las estructuras que sern visualizadas durante el resto de la gestacin se establece en gran medida durante este periodo. Hay dos tipos de tejido, con una ecogenicidad brillante y por lo tanto de muy fcil visualizacin durante el examen del encfalo fetal. Estos tejidos son el plexo coroideo, y las cubiertas del encfalo: la duramadre (paquimeninges) y la piamadre-aracnoides (leptomeninges). Interesa destacar que la coroidea se desarrolla a partir de la piamadre vascular.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Las leptomeninges demarcan los bordes del encfalo con una margen de ecos con una reflexin brillante. En la periferia de este marco ecognico se encuentran los espacios subaracnoideos que contienen liquido cefalorraqudeo. Una caracterstica que confunde al ecografista inexperto es la ausencia relativa de cambio de ecogenicidad entre el tejido perifrico y el espacio del liquido cefalorraqudeo, observado a travs del eco marginal brillante reflejado de la piamadre aracnoides. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los espacios subaracnoideos mas grandes como los que cubren las convexidades de los hemisferios y la cisterna magna tienen una apariencia que esta dominada por el LCR.Los espacios subaracnoideos de tamao intermedio tendrn zonas anecoicas secundarias a LCR visible y zonas brillantemente ecognicas secundarias a los tejidos visibles de la piamadre aracnoides. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El plexo coroideo y las cubiertas del encfalo (piamadre, aracnoides y duramadre) son los dos componentes principales dentro de la calota craneana en desarrollo que provocan reflexiones brillantes.Las estructuras durales importantes desde la perspectiva de la anatoma ecogrfica fetal son la hoz y la tienda del cerebelo.En ocasiones las estructuras neurales generan reflexiones de alta amplitud. (Ganglios basales Ncleo lenticular )SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El vermis cerebeloso y las superficies tisulares de los hemisferios cerebelosos tambin aparecen muy brillosos ( lepto ).A medida que se desarrolla el encfalo, desde el punto de vista anatmico se tornan identificables mltiples reas del telencfalo, el diencfalo, el mesencfalo, la protuberancia y el cerebelo. Estas reas se reconocen por variaciones de la ecogenicidad de los ncleos y los tractos especficos que atraviesan estas zonas. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Estas reas se reconocen por variaciones de la ecogenicidad de los ncleos y los tractos especficos que atraviesan estas zonas. Varios ncleos enceflicos , as como otras reas de tejido nervioso, demuestran un aumento moderado de la amplitud de los ecos respecto de los elementos enceflicos circundantes. (ncleos caudado y lenticular, separados por capsula interna ). SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

De un modo similar, son discernibles la sustancia negra del mesencfalo y los ncleos dentados del cerebelo.Tambin se observa la pars ventralis de la protuberancia como una zona de ecogenicidad moderada, en contraste con la pars dorsalis, el cual devuelve ecos de baja amplitud.Es importante que para los ecografistas conocer bien los ventrculos laterales por que varan durante todo el crecimiento y desarrollo fetal. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Hacia las 18 a 20 semanas son fcilmente reconocibles los cuernos occipitales y temporales. Los ventrculos laterales han alcanzado sus componentes adultos.Desde este momento en adelante, los ventrculos laterales cambian su forma y proporcin influidos por los tejidos nerviosos que crecen adyacentes a sus paredes. Ej: el crecimiento del ncleo caudado (

Importa destacar la ausencia de plexo coroideo a nivel de los cuernos anteriores y occipitales de los ventrculos laterales. Entre las 24 semanas y el termino, el telencfalo sufre escasos cambios estructurales excepto el aumento del crecimiento cortical y el consiguiente aumento de las circunvoluciones (surcos) que se pueden reconocer adyacente a las convexidades. El aumento del volumen cerebral hacen que los ventrculos laterales, que tienen un aumento mas estable se tornen cada vez menos prominentes.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En contraste con los surcos , que son angostos y se desarrollan mas tarde a medida de que se forman las circunvoluciones, las cisuras estn presentes en etapas mas tempranas del desarrollo, pueden observarse antes de las 20 semanas. De las dos que suelen verse, la cisura parieto occiptal es mas pequea y menos importante. La cisura lateral es un surco profundo en el margen del telencfalo en desarrolloSISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Una de las dificultades para dominar la anatoma ecogrfica de las estructuras intracraneanas es la habitual imposibilidad de visualizar de manera simtrica ambos hemisferios. El hemisferio mas prximo al transductor casi siempre esta empaado por artefactos de reberveracion generados cuando el haz acstico atraviese la pared de la calota cercana. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La osificacin de la calota parece ser el origen de este artefacto, dado que este se encuentra notablemente reducido en fetos con osteognesis imperfecta recesiva y otras displasias seas en las que, prcticamente hay ausencia completa de osificacin de la calota. Desafortunadamente, casi todos los dems fetos presentan osificacin de la calota.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Siempre debe aplicarse la siguiente regla: el ecografista debe suponer que la anatoma intracraneana del feto es simtrica ya sea normal o anormal, a menos que las imgenes demuestren asimetra.Como ya se menciono la columna vertebral del feto se observa bien desde las semanas 15 y 16 en adelante, sin embargo, la investigacin de un presunto mielomeningocele suele demorarse hasta las 18 a 20 semanas de la gestacin.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Esto se debe a los significativos y favorables cambio madurativos de la columna que sobrevienen durante este periodo.Los centros de osificacin posteriores comienzan en la base de la apfisis transversas.A medida que progresa la osificacin las laminas se tornan visibles.El tejido nervioso de la medula espinal, como el de la mayor parte del tejido cerebral, es ecognico.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los tejidos que rodean la medula (lepto) son brillantemente ecognicos como los que rodean el encfalo, y la duramadre tambin suele verse de manera aislada como un reflector brillante lineal.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL