DISNEA A ESTUDIODISNEA A ESTUDIO

UTILIDAD DE LA UTILIDAD DE LA ERGOESPIROMETRÍA ERGOESPIROMETRÍA

América Gil Fuentes, JM. Pérez Laya, I. Peñas de Bustillo, M. Olaverría Pujols, T. Vargas Hidalgo, *E. López Gabaldón.

Servicio de Neumología. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.

*Servicio de Neumología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

� Motivo de consulta: mujer de 52 años que acude por disnea.

� Antecedentes personales:◦ NO RAMc◦ NO HTA, NO DM, NO DL.◦ Fumadora de 5 cig/día hasta hace 15 años (IPA 5 paq/año)◦ Niega patología pleuropulmonar previa◦ Seguimiento por reumatología con dx de fibromialgia y poliartrosis. Patología

osteo-articular en columna lumbar inespecífica, cervicalgia y lumbalgia mecánicacrónica en relación con discopatía degenerativa.

◦ Clínica ansioso depresiva reactiva a estado físico y precaria situación personal, dx

Caso clínicoCaso clínico

◦ Clínica ansioso depresiva reactiva a estado físico y precaria situación personal, dxen consulta de psiquiatría de T. Adaptativo mixto en remisión parcial.

◦ Tratamiento actual: enantyum, xeristar, orfidal, pontalsic, neurontin y tryptizol.

� Enfermedad actual: Disnea grado 2-3 de la MRC de un año de evolución. Notos o expectoración. No dolor torácico. Palpitaciones de predominio nocturno queceden espontáneamente. En dos ocasiones acude a urgencias por persistencia depalpitaciones con pruebas complementarias y ECG sin alteraciones.

� Rx de tórax: sin alteraciones pleuro-pulmonares significativas.

� Analítica completa con hemograma, coagulación y bioquímicabásica con perfil tiroideo dentro de valores normales.

� Espirometría basal: FEV1/FVC 87, FVC 2390cc (85%), FEV12070cc (96%). PBD negativa con aumento del FEV1 PBD del 9%.

� TLCO 93% y KCO 98%.� Volúmenes pulmonares estáticos TLD 102%, VC 96%, IC 92%,

TGV 93%, VR 92% y VR/TLC 92%. Resistencias Raw 105% y Gaw

Pruebas complementariasPruebas complementarias

TGV 93%, VR 92% y VR/TLC 92%. Resistencias Raw 105% y Gaw41%.

� TM6M recorrido 640m, Sat inicial 97% y Sat final 97%, FC inicial69 lpm y FC final 83 lpm.

� TAC Torácico: estudio sin alteraciones significativas.

� Valoración por Cardiología:◦ ECG: RS a 75 lpm. EV aisladas frecuentes, con imagen de BRI

y eje inferior.◦ Holter: FC 51/73/121. 196 Extrasístoles ventriculares <1%. 22

ESV aisladas.◦ Se pauta tratamiento con bisoprolol 5mg que la paciente tiene

que suspender por intolerancia.

EvoluciónEvolución

� Dada la ausencia de alteraciones tanto en pruebas de funciónrespiratoria, pruebas de imagen como pruebas cardiológicas, sedecide la realización de una prueba de esfuerzo cardiopulmonar.

PRUEBA DE ESFUERZO PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOPULMONARCARDIOPULMONARCARDIOPULMONARCARDIOPULMONAR

� La ergoespirometría nos permite una valoración de forma no invasiva,objetiva y reproducible de la capacidad funcional, analizando losmecanismos fisiopatológicos limitantes.

METABOLISMO AEROBIO

• Durante la primera fase del ejercicio, la energía se metaboliza de forma aeróbica,dando lugar a CO2.

• Mediante la ventilación pulmonar se ingresa O2 para continuar con la producción deenergía y se elimina el CO2 de desecho del metabolismo.

• El metabolismo de la glucosa también produce ácido pirúvico, que a su vez setransforma en láctico.

IntroducciónIntroducción

transforma en láctico.

METABOLISMO ANAEROBIO� Cuando el ejercicio comienza a ser intenso.� Glucosa � Ác pirúvico � Ác láctico � CO2…� El aumento de la producción de ácido láctico conlleva un aumento de la ventilación

pulmonar con el objetivo de eliminar el exceso de CO2 que supone el aumento delláctico.

� Equilibrio láctico intra-extracel � > láctico en sangre.

� Consumo de oxígeno (VO2)

� Producción de CO2 (VCO2)

� Ventilación/minuto (VE)

Variables monitorizables

ValoresValores

� Variables monitorizables◦ ECG de 12 derivaciones◦ Tensión arterial◦ Pulsioximetría◦ Medición de gases arteriales (intercambio de gases)◦ Medición del lactato en sangre (umbral láctico)

� VO2: Consumo de oxígeno.◦ VO2 = [gasto cardíaco x ∆ (A-V) O2]◦ Gasto Cardiaco = Vol sistólico x FC◦ Términos absolutos: en ml/min◦ Términos relativos: en ml/kg/min

� AT: Umbral láctico (umbral anaerobio)◦ Indica el nivel de ejercicio en el que se ha alcanzado la máxima capacidad aeróbica◦ Comienza la fase aerobia-anaerobia del metabolismo y aumenta la producción de ácido láctico

(y de CO2)◦ La producción de CO2 aumenta de forma desproporcionada respecto al consumo de O2

Conceptos más importantesConceptos más importantes

� Pulso de oxígeno: Relación entre VO2 y FC◦ VO2 = [Vol sistólico x FC x ∆ (A-V) O2]◦ Cantidad de O2 extraída en cada latido◦ Refleja el volumen sistólico◦ Determina una meseta cuando se han alcanzado VO2max y el máximo volumen sistólico◦ Está disminuido en enf. cardiovasculares y descondicionamiento

PROTOCOLOS DE CARGA ESTABLE� Son los más fisiológicos aunque, por lo general, suponen un esfuerzo

submáximo. VO2 alcanza un nivel y se mantiene estable en forma demeseta.

� Suelen ser los utilizados en programas de rehabilitación cardiaca orespiratoria, programándose la carga de trabajo por debajo del umbralláctico.

� Una mejoría significativa en el VO2 durante ejercicio submáximo puedeser clínicamente más relevante que una mínima mejoría en el VO2 máxen un esfuerzo máximo.

Protocolos de ejercicioProtocolos de ejercicio

en un esfuerzo máximo.

PROTOCOLOS DE CARGA INCREMENTAL� Habitualmente se utilizan los protocolos de aumento continuo de carga.� En los protocolos discontinuos se realizan pausas para mediciones de TA,

de láctico en sangre y gasometría arterial.� Se suelen utilizar los protocolos en rampa para que el paciente no sufra

incrementos bruscos de carga, sobretodo al final de la prueba.

Patología respiratoria.� Valoración de defectos funcionales

Patología cardiovascular� Insuficiencia cardiaca� Prescripción de ejercicio y

respuesta a tratamiento� Arritmias que sólo se

presentan con el esfuerzo

Intolerancia al ejercicio y disnea no explicada.� Fact y mec patofisiológicos de la limitación al

ejercicio� Causas pulmonares vs causas cardiacas� Disociación entre la clínica y las pruebas

funcionales� Pruebas funcionales no suficientes para el

diagnóstico� Disnea psicógena

Indicaciones clínicasIndicaciones clínicas

� Valoración de defectos funcionales� EPOC, EPI, HTAP, FQ� Broncoconstricción 2ª a ejercicio� Alteraciones del intercambio gaseoso� Prescripción de oxigenoterapia� Evaluación de tratamientosAplicaciones clínicas específicas.

� Estudio preoperatorio (Cx torácica)� Pre-transplante cardiaco o pulmonar� Rehabilitación respiratoria� Incapacidades legales� Educación para la salud

ABSOLUTAS� Angor inestable o IAM (3-5 días)� Arritmias incontroladas� Endocarditis, miocarditis,

pericarditis� Estenosis aortica severa� Fallo cardiaco incontrolado� Embolismo pulmonar

RELATIVAS� Obstrucción de coronaria

izquierda� Estenosis valvular moderada� Alteraciones

hidroelectrolíticas� HTA en reposo (TAS >200,

TAD >120)

ContraindicacionesContraindicaciones

� Embolismo pulmonar� TVP de miembros inferiores� Trastorno agudo no

cardiopulmonar que puedeafectar a la realización de laprueba (infección, I. Renal)

TAD >120)� Taqui-bradiarritmias� Miocardiopatía hipertrófica� BAV severo� HTAP� Impedimento mental

� Disnea severa� Dolor precordial agudo� Falta de coordinación� Desaturación severa SatO2 < 80%� Cambios isquémicos en ECG� ESV polimórficos o muy frecuentes� BAV de 2º o 3º grado

Motivos para detener la pruebaMotivos para detener la prueba

� Caída de la TA > 20 mmHg del valor más alto� HTA ( TAS > 250 y/o TAD > 120 mmHg)� Palidez súbita� Confusión mental

� Muchos factores intervienen en la limitación al ejercicio en lasenfermedades respiratorias◦ Hiperinsuflación dinámica (EPOC, EPID…)◦ Desaturación durante el ejercicio (disminuye la fuerza musc)◦ Función cardiaca◦ Cor pulmonale◦ HTAP◦ Percepción de síntomas◦ Atrofia muscular

PECP en NeumologíaPECP en Neumología

� Mediante la ergoespirometría podemos identificar estosproblemas y es más fácil encontrar la solución que más beneficieal paciente.

� Trabajo máximo: máxima carga en Watios desarrollada por elpaciente durante la prueba

� Máximo VO2 (VO2 pico): Debe ser ≥ 85% del predicho

� Umbral láctico◦ Niveles de ác. láctico > 6 mmol/L◦ RER > 1.15◦ VO2 debe ser ≥ 40% del VO2 máx

Interpretación de los resultadosInterpretación de los resultados

◦ VO2 debe ser ≥ 40% del VO2 máx

� Reserva respiratoria◦ VE máx / VVM > 85%

� Reserva cardiaca◦ FC máx > 85% de la predicha (220 – edad)

ERGOESPIROMETRÍA DE ERGOESPIROMETRÍA DE NUESTRO CASO CLÍNICONUESTRO CASO CLÍNICONUESTRO CASO CLÍNICONUESTRO CASO CLÍNICO

� Tras anamnesis y exploración física sin contraindicaciones, se realizaergometría en cicloergómetro mediante protocolo incremental a 20watios.

� En reposo presenta una disnea grado 3 y un cansancio de piernas de 0 enla escala de Borg.

� Se detiene la prueba a los 10:18 minutos por disnea, presentando unadisnea grado 6 en la escala de Borg y un cansancio en piernas de 3 segúnla misma escala.

� El consumo máximo de oxígeno es de 1127 ml/min (85% del máximoteórico), el consumo máximo de oxígeno por kg de peso es de 22.1ml/kg/min.

� El consumo máximo de oxígeno en el umbral de acidosis láctica es de 617ml/min (46% del teórico predicho).

� La potencia máxima alcanzada fue de 100 watios.

� Sistema ventilatorio:◦ La VE es 63 l/min (77.2% de su ventilación voluntaria máxima).◦ La FR es de 53 rpm.

� Sistema cardiocirculatorio:◦ La FC máxima en el esfuerzo fue 131 lpm (78% de máximo teórico para su

edad).◦ El pulso de oxígeno en el máximo esfuerzo es de 8.6 ml/min/latido con

morfología en meseta.◦ En reposo presenta HTA diastólica con cifras basales en varias determinaciones◦ En reposo presenta HTA diastólica con cifras basales en varias determinaciones

de 123/103, 122/110, 125/100.◦ Tras unos minutos de reposo inicia el calentamiento con TA normal (112/79) y en

el esfuerzo máximo 159/78.◦ En la fase de recuperación presenta extrasístoles ventriculares frecuentes con

sensación de mareo, con BMTest de 84 y TA normal que se van espaciando peropersistiendo de forma aislada a los 10 minutos de finalizado el ejercicio.

◦ Al final del ejercicio se observa una curva FC-VO2 más empinada de lo esperable.

� Intercambio gaseoso:◦ El gradiente alveoloarterial de oxígeno en reposo es de 14.7 mmHg y tras el

esfuerzo 7.8 mmHg.◦ El espacio muerto en reposo es de 0.30 y tras ejercicio es de 0.33.◦ No se observa desaturación con el ejercicio.

� Conclusión:◦ Capacidad aeróbica y umbral de lactato dentro del rango de referencia.◦ No agota ninguno de los sistemas, aunque sí hay una disminución de la reserva◦ No agota ninguno de los sistemas, aunque sí hay una disminución de la reserva

ventilatoria.◦ La presencia de un pulso de oxígeno aplanado, taquicardización al final del

esfuerzo en relación al consumo de oxígeno y las extrasístoles ventricularesfrecuentes sintomáticas hacen sospechar una limitación cardiológica al ejercicio.

� Actualmente la paciente está pendiente de nueva valoración porcardiología y realización de prueba de esfuerzo cardiológica.

� Cuando se agotan las herramientas habituales de diagnóstico enNeumología y no se ha llegado al diagnóstico de una disnea, elsiguiente paso es la realización de una ergoespirometría.

� La ergoespirometría nos permite una valoración de forma noinvasiva, objetiva y reproducible de la capacidad funcional.

ConclusionesConclusiones

� Nos permite analizar los mecanismos fisiopatológicos limitantes.

GraciasGracias