DENGUE

PONENTE: ZAMORA CHAVEZ, OMAR

Flavivirus (similar al de la fiebre Amarilla).

Se trata de virus envueltos (sensibles por tanto a ladestrucción por agentes físicos y químicos), concápside icosahédrica y genoma de RNAmonocatenario.

Existen 4 serotipos de virus del Dengue: DEN-1, DEN-2, DEN- 3 y DEN-4 (varían en su proteína E)

VIRUS DENGUE

El virus se adhiere e ingresa a células eucariotas, sereplica en el citoplasma y se ensambla en el retículoendoplásmico.

Su genoma codifica una poliproteína que es luegoprocesada en 10 polipéptidos:

3 estructurales (una proteína de nucleocápside C, unamembranosa prM y una glicoproteína de envoltura E:hemaglutinante y de adherencia)

7 no estructurales: NS1 (que puede inducir, como E, unarespuesta inmune protectora), NS2A, NS2B, NS3, NS4A,NS4B, NS5.

VIRUS DENGUE

v

proteina C Capside (14 kDa)

VIRUS del DENGUE

Secuencia positiva ARN

Proteína E envoltura (55-60 kDa)

Proteína Membrana M (9 kDa)

Fisiopatología del dengue. La glicoproteína E de la envoltura interactúa conmoléculas de heparan sulfato en la superficie del monocito, lo cual le asegura elingreso al interior de la célula

Virus: ciclo de vida

Ingresa vía endocitosis mediada por un receptor.

Fusión de la envoltura con la membrana endosomal.

Ingreso del nucleocapside.

Genoma ARN es transportada al RE.

Traducción a proteínas viral(incluyendoNS).

Dengue: Ciclo de vida

Secuencia de ARN es sintetizada y sirve demodelo para la síntesis de moléculas delgenoma ARN viral.

Luego inicia la traducción, generandoproteínas estructurales requeridas paraempaque y ensamblaje ARN.

La maduración se da en el aparato de Golgi.

Transmisión del virus del dengue

1. El virus se transmite a

un ser humano por

medio de la saliva del

mosquito

2. El virus se replica en los

órganos blanco

3. El virus infecta los

leucocitos y los tejidos

linfáticos

4. El virus se libera y

circula en la sangre

3

4

1

2

5. Un segundo mosquitoingiere el virus junto conla sangre

6. El virus se replica en lazona embrionaria deltubo digestivo delmosquito y en otrosórganos e infecta lasglándulas salivares

7. El virus se replica en lasglándulas salivares

6

7

5

Transmisión del virus del dengue

0

1

2

3

4

5

6

7

11

Picadura del mosquito

Rash

Piel

Días

?

Órganosespecíficos

Nódulo

Reaccióninmune

Viremia P

rimaria

Viremia S

ecu

ndaria

Ant

icue

rpos

PERIODO DE INCUBACION

FASE AGUDA

Aedes aegypti:

vida aérea – vida acuática

HUEVO

LARVA

PUPA

MOSQUITO ADULTO

MOSQUITO ADULTO

OVOPOSICION

3 días

6 días

TIEMPO (DIAS)

2 días

30 días

Factores Virales

La patogenicidad del virus:

Carga Viral

Virulencia de la cepa.

- Mas virulentos: DEN 2 y DEN 3

Periodo de Incubación: 3 á 14 días, en promedio 7.

Cuando el virus Dengue ingresa a la sangre delreceptor, es captado sólo por el 0.01 al 1% de losmacrófagos,

En presencia de anticuerpos antivirus Dengue noneutralizantes el 100% de los macrófagosfagocitan al virus

Los anticuerpos no inactivan al virus.

Patogenia e Inmunidad

Los virus se replican dentro de los macrófagos yliberan sustancias reactivas de la fase aguda dela infección (IL), TNF-α y gran cantidad de virus.

La infección por el Virus Dengue parece inducir auna activación aberrante transitoria del sistema.

Patogenia e Inmunidad

Superproducción de citoquinas

Cambio de la respuesta tipo TH1 hacia la respuesta TH2.

Inversión de la relación CD4/CD8.

Pérdidaplasma

citolisis

Producción decitoquinas

Activación delcomplemento

Célula endotelialvascular

Activación

MonocitoInfectado VD

Linfocito TVD específico

ingresodirecto

Captación Incrementada-Ac

Complejovirus-Ac

Virus dengue

Ac específico-VD

LA RESPUESTA INMUNOLOGICA A LA INFECCION POR VIRUS DENGUE PUEDE SER

Ò

El día de la defervescencia, cuando desaparece lafiebre, o día cero (0), es el día crucial para el paciente:evoluciona hacia la curación ó evoluciona haciacualquiera de las formas de Dengue.

La hipovolemia desencadena una serie de respuestashomeostáticas que tienen como fin mantener unamejor perfusión de los órganos más nobles

Se secreta ADH que causa retención de líquidos yvasoconstricción periférica

En el sistema nervioso central se liberancatecolaminas, q producen vasoconstricción de lasvenas y arterias tanto periféricas como pulmonares

Patogenia e Inmunidad

FISIOPATOLOGIA

• Principales alteraciones en dengue severo:

Extravasación capilar de fluidos Hemorragias, trombocitopenia y otras

alteraciones hematológicas. Injuria hepática, miocárdica y SNC Daño de linfocitos y órganos linfoides.

El evento principal en el dengue severo es elincremento de la permeabilidad capilar y no lahemorragia.

ÓrganoEfectos endotelio

vascular*Efecto clínico

Pleura

Permeabildad vascular

Derrame pleural

Abdomen Ascitis

Pericardio Derrame pericárdico

Alvéolo Hemoptisis

Intestino Melena, hematémesis

Tracto urinario Hematuria

Mujer: órganosreproductivos

Menorragia, sangradotransvaginal

Cerebro Lesión BHE Encefalopatía

Fisiopatología

a) Lesiones en el endotelio vascular,

b) Trombocitopenia,

c) Disfunción de las plaquetas

d) Alteración de los factores de coagulación.

Las hemorragias se deben a:

Fisiopatología

El Virus Dengue puede inducir a una supresión de lamédula ósea deprimiendo la síntesis de plaquetas

Fisiopatología

El virus dengue induce vasculopatía y coagulopatía,alterando los mecanismos de la coagulación y lafibrinolisis.

La prolongación de tiempo parcial detromboplastina activada se correlaciona con laseveridad clínica de la enfermedad por el virusdengue

DENGUE SEVERO

Signos de alarma*• Dolor espontáneo o

provocado de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación clínica de

fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: Aumento delHto. junto con rápida caídade las plaquetas

1. Escape severo de plasma que lleva al:

• Choque(SCD)• Acumulación de fluidos y Distrés respiratorio

2. Sangrado severoSegún evaluación del clínico

3. Daño severo de órgano/s• Hígado: AST o ALT>=1000 • SNC: Alteración del sensorio• Corazón y otros órganos

Dengue ProbableViven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios:– Nausea, vómitos– Exantema– Cefalea– Mialgias y artralgias– Test del torniquete +

Leucopenia– Cualquier signo de

alarma

DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE

Clínica

Señales de alarma

1. Dolor abdominal intenso y continuo

2. Dolor torácico o disnea

3. Vómitos persistentes

7. Decaimiento excesivo o lipotimia

5. Derrame seroso al examen clínico ( Ascitis,

pleural o pericardico)

6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen

urinario)

4. Disminución brusca de temperatura o hipotermia

9. Hepatomegalia o ictericia

8. Estado mental alterado ( somnolencia /inquietud/ irritabilidad/ convulsión)

10. Disminución de plaquetas o incremento de

hematocrito9. Hepatomegalia

Decisiones de Manejo

En dependencia de las manifestacionesclínicas y otras circunstancias, elpaciente puede:

• Ser enviado a su casa – Grupo A• Ser hospitalizado – Grupo B• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C

Notificación de la enfermedad

Grupo A

• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidospor vía oral

• Orina por lo menos una vez cada 6 horas• No tiene ningún signo de alarma, especialmente

cuando cede la fiebre• El hematocrito es estable• No hay otras condiciones coexistentes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluadosdiariamente

Cuidados en la casa

Reposo en cama y con mosquitero• Ingesta apropiada de líquidos, Leche, jugos de frutas y

solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa• Agua sin electrolitos puede causar trastornos

hidroelectrolíticos

Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos ydosis indicada en niños)

Compresas para la fiebre

Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y enlos alrededores

Cuidados en la casa

No ingerir esteroides ni AINESEj. Aspirina, Diclofenaco, Naproxeno, etc.

No administrar antibióticos

Grupo B

Los pacientes con cualquiera de los siguientes:

Signos de alarma

Condiciones coexistentes (embarazo, lactancia osenilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,enfermedades hemolíticas crónicas, etc.)

Circunstancias sociales tales como paciente que vivesolo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios detransporte confiable.

Grupo B: Paciente derivado al hospital

Dengue con signos de alarma:

• Obtener Hematocrito antes de hidratar alpaciente, sin retardar el inicio de la administraciónde líquidos intravenosos

• Administrar solo soluciones isotónicas como SSF0.9%, Ringer-lactato, Solución de Hartmann

Grupo B: Paciente derivado al hospital

• Si el hematocrito sigue igual o solo aumentamínimamente, continuar con la misma velocidad deinfusión.

• Si hay empeoramiento de los signos vitales eincremento rápido del hematocrito, aumentar lavelocidad de infusión.

• Los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 –48 hr.

Grupo B: Paciente derivado al hospital

• Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuandola severidad del escape de fluidos disminuya,al final de la fase crítica indicado por:

La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos sonadecuadas

El hematocrito disminuye

Grupo B: Paciente derivado al hospital

Dengue sin signos de alarma:

• Estimular la ingesta de líquidos por vía oral.

• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% olactato de Ringer con o sin dextrosa paramantenimiento

• Los pacientes deben iniciar la vía oral despuésde unas horas de recibir fluidos por vía IV.