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43ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2

Entrevista motivacionalThe motivational interview

S. Lizarraga, M. Ayarra

Correspondencia:Socorro LizarragaC/ Zarraondoa, s/n Centro de Salud de Huarte31620 HuarteTfno. 948 335080Fax 948 335079E-mail: [email protected]

Especialistas en Medicina Familiar y Comunita-ria. Grupo Comunicación y Salud de Navarra.Centro de Salud de Huarte (Navarra).

ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 43-53.

RESUMENLa entrevista motivacional es un tipo de entrevista,

centrada en el paciente, que busca ayudar a explorar yresolver contradicciones sobre conductas o hábitosinsanos. Intenta aumentar la conciencia de los pacientessobre sus riesgos de salud y su capacidad para haceralgo al respecto. Además, cuida la salud mental de lossanitarios porque incrementa la satisfacción como pro-fesionales y previene la sensación de impotencia.

La fuerza de voluntad para cambiar un hábito oconducta insanos es la motivación que se tiene paradesear ese cambio, y su mayor motor está en la inco-modidad de la persona entre lo que hace y lo que dese-aría hacer. Si ayudamos a que el paciente sea más cons-ciente de su situación y sus deseos le facilitamos elcambio y le resultará menos duro pagar su precio que esel sufrimiento que tendrá al dejar su conducta habitual.

El paciente es el protagonista y nosotros podemosser facilitadores de su proceso de cambio. A veces, esdifícil olvidarnos de nuestra tendencia habitual a conse-guir rendimientos rápidamente y nos adelantamos alritmo del paciente. Según el tipo de relación que le ofrez-camos facilitaremos el cambio o lo entorpeceremos.Una actitud empática, en la que el paciente se sienteapoyado y no juzgado, favorece el cambio y, por el con-trario, una insistencia en el cese del hábito puede gene-rar resistencia al mismo.

Hay una serie de técnicas que podemos aprender yque nos ayudarán a mejorar la entrevista clínica moti-vacional. Existen, también, unas características del pro-fesional sanitario que proporcionan el ambiente deseguridad y apoyo ideal para el cambio: empatía, calidezemocional y autenticidad.

Palabras clave: Entrevista motivacional. Estadiosdel cambio. Resistencias del paciente. Apoyo narrativo.Relación de ayuda.

ABSTRACTThe motivational interview is a type of interview,

centred on the patient, that seeks to help in exploringand resolving contradictions concerning unhealthybehaviour patterns or habits. It attempts to increase theawareness of patients of the health risks they arerunning and their capacity for doing something aboutthis. Besides, it fosters the mental health of the healthworkers since it increases their satisfaction asprofessionals and prevents a sensation of impotence.

The will power to change an unhealthy habit orbehaviour pattern is the motivation that one has todesire such change, and its greatest driving force is thediscomfort in the person arising from the differencebetween what he does and what he would like to do. Ifwe can help the patient to become more aware of hissituation and his/her desires, we will make changeeasier for him and it will be less difficult for him to paythe price represented by the suffering he will undergoon giving up a habitual behaviour pattern.

The patient is the protagonist and we can facilitatehis process of change. At times, it is difficult for us toforget our habitual tendency to try and obtain rapidresults, and we move ahead of the patient's rhythm.Depending on the type of relationship that we offer him,we will facilitate or hinder change. An empatheticattitude, one in which the patient feels supported andnot judged, favours change and, on the contrary,insistence on his abandoning the habit can generateresistance to change.

There is a series of techniques that we can learnand that will help us to improve the motivational clinicalinterview. There are also certain characteristics in thehealth professional that provide an ideal atmosphere ofsecurity and support for change: empathy, emotionalwarmth and authenticity.

Key words: Motivational interview. States ofchange. Patients' resistance. Narrative support.Relationship of help.


44 ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2

INTRODUCCIÓN

Una de las tareas prioritarias de losprofesionales sanitarios es promover com-portamientos saludables en los pacientes,tanto para mejorar su nivel de salud comopara prevenir enfermedades. Tradicional-mente, esta tarea se ha centrado en pro-porcionar información, más o menos per-sonalizada, con la idea de que una personabien informada desarrollará estilos de vidamás saludables. Pero una buena informa-ción no es suficiente para provocar cam-bios en muchas personas como lo demues-tra el alto nivel de tabaquismo de losprofesionales sanitarios. Esta tarea sueleprovocar, con frecuencia, impotencia, frus-tración y/o indignación al comprobar el“poco caso” de los pacientes a los bienintencionados y fundamentados consejos1.La motivación, o deseo de cambio, paramodificar conductas y hábitos insanosdepende de muchos factores. Necesitamosaprender a desarrollar habilidades que nosfaciliten trabajar la motivación de lospacientes.

MODELOS DE ENTREVISTA CLíNICAINFORMATIVO Y MOTIVACIONAL:DIFERENCIAS

Las técnicas motivacionales se basanprincipalmente en el respeto al paciente, asus creencias y escala de valores2. Intentanestimular la motivación y favorecer el posi-cionamiento hacia hábitos sanos enfati-zando los puntos de vista del paciente y sulibertad de escoger. No es posible motivara nadie a sacrificarse si no ve muy claroque va a sacar beneficio. Tampoco nadieempieza un cambio si no tiene claro quepodrá con él, siendo muy subjetiva la per-cepción de la magnitud de esta tarea.

Aunque existen otros modelos deentrevista para el cambio de hábitos (coer-citivo, argumentativo, persuasivo), desta-camos las diferencias básicas entre entre-vista informativa clásica y entrevistamotivacional centrada en el paciente3

(Tabla 1).

MODELO DE ESTADIOS DELCAMBIO

Prochaska y Diclemente, estudiandoprocesos de cambio en las personas,encontraron que aquellas que consiguenuna mejora en sus estilos de vida pasan através de una serie de estadios, cada unocon una actitud mental y un tipo de moti-vación diferentes. Describieron el modelode estadios de cambio (Fig. 1), también lla-mado rueda del cambio, donde éstos sesitúan circularmente y no funcionan comoetapas en un solo sentido. Refleja la reali-dad de que, en cualquier proceso de cam-bio, la persona gira varias veces alrededordel proceso antes de alcanzar un cambioestable.

En la práctica clínica se observan alti-bajos en la posición que va ocupando elpaciente en el continuo de la rueda delcambio respecto a hábitos de salud insa-nos.

Cada estadio registra una actitud men-tal diferente e implica un tipo de motiva-ción también distinto:

– Precontemplación. En esta fase la per-sona no ve, o no quiere ver, ningún proble-ma en su conducta como lo demuestranfrases del tipo “de algo hay que morir”, “yosoy fuerte y a mí el alcohol no me hacedaño” y “mi abuelo murió con 95 años yfumaba”.

Tabla 1. Modelos de entrevista clínica informativo y motivacional.

Modelo informativo Modelo motivacional

Da consejos expertos. • Estimula la motivación para pasar a laacción.

Intenta persuadir. • Favorece el posicionamiento ayudando enla reflexión.

Repite los consejos. • Resume los puntos de vista.Actúa con autoridad. • Actúa colaborando para ayudar a decidir

por el cambio.Es rápido. • Es de aplicación progresiva.


ENTREVISTA MOTIVACIONAL

– Contemplación. La persona empieza atener algunas dudas sobre su conducta.Empieza a sopesar los pros y contras aun-que no se ve todavía con ánimo de intentarun cambio: “Tendría que dejar el tabacoporque llevo muchos años fumando” o “Megustaría hacer más ejercicio pero me abu-rre”.

– Determinación. En este momento dela rueda la persona decide intentar uncambio y requiere tener confianza enpoder controlar la nueva conducta: “El díade mi cumpleaños dejaré de fumar”.

– Cambios. En esta fase se pone enpráctica la decisión tomada.

– Mantenimiento. La persona ha deconcentrarse activamente en mantener elcambio y consolidarlo ya que las tentacio-nes (atracción por la conducta antigua)están presentes.

– Recaída. Se vuelve a la conducta ante-rior y a estadios anteriores, precontempla-ción o contemplación.

La ayuda que el profesional puede ofre-cer a sus pacientes consiste en facilitaravances hacia el siguiente estadio, cono-ciendo que tienen necesidades y caracte-rísticas diferentes en cada uno de ellos.Podemos identificar en qué fase del proce-

so se encuentra y ayudarle a ir transitandodentro del círculo hacia el cambio de hábi-tos y su mantenimiento4.

Este modelo resulta muy útil en aten-ción primaria por varias razones5:

– Facilita un trabajo más realista y efi-ciente al poder realizar un diagnósticomotivacional y una utilización de estrate-gias adaptadas a cada estadio; es decir, algrado de motivación para el cambio de unhábito que presenta una persona en unmomento concreto.

– Plantea una ayuda continuada, conpequeños avances, alejada del todo o nadaque utilizamos habitualmente. Intervencio-nes breves pero pertinentes y repetidas alo largo de un periodo, más o menos largode tiempo, pueden ser eficaces y gratifi-cantes.

– La recaída no se considera un fraca-so, del paciente ni del profesional, sino unaparte del proceso normal de cambio. Cadarecaída no es la misma y representa unavance hacia el éxito del cambio ya que losintentos fallidos sirven de aprendizaje queacercan a la persona a la meta de consoli-dar un cambio.

Figura 1. Modelo de estadios del cambio.

Contemplación

Precontemplación

Recaída Mantenimiento

Determinación

CambiosactivosINICIO

SALIDA PREMATURA

CONSOLIDACIÓN



QUÉ HACE CAMBIAR A LASPERSONAS

La motivación, o deseo de cambio, fluc-túa de un momento a otro y de una situa-ción a otra, y puede verse influida pormuchos factores. Los principios másimportantes del cambio son los siguientes:

– La motivación intrínseca: la capaci-dad de cambio está en el interior de cadapersona y es poco susceptible de ser incre-mentada desde fuera por “transfusionesde voluntad”. La voluntad no es otra cosaque la motivación para el cambio y lossanitarios podemos ser facilitadores deese cambio.

– La elección y el control propios: lapersona está más motivada para hacercambios cuando se basan más en sus pro-pias decisiones que si una figura de autori-dad le dice lo que tiene que hacer.

– El autoconvencimiento auditivo: setiende a creer con más fuerza aquello queuna persona se oye decir en voz alta a símisma. Por esto es importante que elpaciente saque sus propios argumentos ysi los sanitarios se los repetimos ayuda-mos a que los oiga dos o tres veces (“Dicesque quieres dejar de fumar porque te vamal para la respiración”).

– La autoconfianza o percepción deautoeficacia: si una persona cree quepuede cambiar será más fácil que lo consi-ga. Esto tiene gran influencia en la capaci-dad para iniciar una nueva conducta ymantenerla como hábito.

– La ambivalencia: ¿quiero o no quierocambiar? Con frecuencia es el mayor obs-táculo para el cambio. Está presente encasi todos nuestros actos y aún más en lasconductas adictivas (“Querría adelgazarpero me gusta mucho comer”).

– El traje a medida: cada persona nece-sita diferente ayuda dependiendo de laetapa en que se encuentre en el proceso decambio.

– La relación interpersonal: La motiva-ción y la resistencia del paciente al cambiopueden estar poderosamente influencia-das por el tipo de relación interpersonalque desarrolle el profesional de la salud. Apocas personas les gusta que les digan loque deben hacer y las indicaciones u órde-

nes del sanitario pueden provocar oposi-ción al cambio (“Tienes que dejar debeber”). Es importante aprender cómoactuar para aumentar la conciencia delpaciente sin provocar su reactancia psico-lógica (rechazo a perder libertad de deci-sión o actuación).

Afortunadamente muchas personasconsiguen hacer cambios profundos ensus vidas sin ninguna ayuda profesional.Todos ellos comparten una serie de argu-mentos: no llegan a promover un cambiopor casualidad sino que van acumulandobuenas razones para iniciar una conductamás sana, y progresivamente aumentan sucompromiso y determinación, cosa que lespermitirá resistir el sufrimiento que ten-drán cuando lo intenten5. Una buena infor-mación puede producir cambios en la con-ducta de ciertas personas pero en otrasmuchas no. Motivar, o ayudar a cambiar, esconseguir que el paciente descubra cuálesson sus elementos o razones motivadores.

QUÉ ES LA ENTREVISTAMOTIVACIONAL

La entrevista motivacional (EM) es untipo de entrevista clínica centrada en elpaciente que, fundamentalmente, le ayudaa explorar y resolver ambivalencias acercade una conducta o hábito insano para pro-mover cambios hacia estilos de vida mássaludables. Facilita que el paciente se posi-cione hacia el deseo de cambio6, tratandode ayudarle a reconocer y ocuparse de susproblemas presentes y futuros y poten-ciando su percepción de eficacia. No pre-tende cambiar el estilo de trabajo de cadaprofesional sino aportar herramientas quepermitan afrontar situaciones que no hanpodido ser resueltas por las estrategiashabituales empleadas en promover cam-bios de conducta en los pacientes7.

La EM permite al profesional de aten-ción primaria provocar un aumento en lamotivación del paciente teniendo en cuen-ta cuál es su nivel de motivación basal yrespetando siempre sus últimas decisio-nes sin penalizarlo por ello. Es más eficazdecirle al paciente “entiendo que te resultadifícil controlar la comida” que decirle “sino controlas la comida no entiendo paraqué acudes a la consulta a pesarte”, ya que



el hecho de acudir significa que no es indi-ferente a su situación actual y algún tipode ayuda podremos prestar.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAENTREVISTA MOTIVACIONAL

“El terapeuta centrado en el pacientenecesita ofrecer tres características

decisivas para facilitar el cambio: empatía,calidez emocional y autenticidad”.

Carl Rogers

La EM consta de una serie de elemen-tos teóricos y prácticos que tratan demejorar las habilidades de comunicaciónde los profesionales de atención primaria.

Se basa en cinco principios:

– Expresar empatía. Significa aceptar yrespetar al paciente pero no, necesaria-mente, aprobarlo. Implica un cierto gradode solidaridad emocional intentando com-prender sus pensamientos y emocionespreguntándonos ¿cómo me sentiría yo ensus circunstancias?, ¿coincide la emociónque yo tendría con la que él me expresa?,¿cómo le transmito que le comprendo?8. Larespuesta empática es una habilidad biendefinida que se adquiere con entrenamien-to y permite comprender y aceptar lo queel otro expresa9. Permite expresar, sincera-mente, la solidaridad con gestos (tocarligeramente al paciente) y con palabras(“entiendo que te sientas mal por lo que haocurrido”). La empatía es la espina dorsalde la EM porque, ante el dolor que prevé elpaciente por el cambio, el sentir que tieneun apoyo emocional resulta muy útil.

– Desarrollar la discrepancia: lograrque el paciente reconozca dónde seencuentra y dónde querría estar respectoal hábito o conducta a modificar. Interesaaumentar su nivel de conflicto, especial-mente entre la conducta actual y los valo-res importantes de su vida10. Trabajar laemoción que genera la incomodidad de laduda y/o conflicto es el mayor motor parael cambio. Para aumentar la eficacia de laentrevista es importante conseguir que elpaciente verbalice sus discrepancias.

– Evitar argumentar y discutir con elpaciente sobre la conveniencia o utilidadde un cambio porque esto le puede crea

resistencia. Los argumentos directos y losintentos de convencerle tienden a produ-cir oposición ante las indicaciones, suge-rencias u órdenes para el cambio. Estaoposición se llama reactancia psicológica(cuanto más se empeña el sanitario más secierra el paciente), y surge con frecuenciacuando la persona tiene la percepción deque su capacidad de elección está limitaday, en general, cuando la sensación de liber-tad se coarta11. Antes de informar es con-veniente preguntar al paciente si tiene oquiere información al respecto con frasescomo ¿quieres que te explique algosobre...? También es importante no preci-pitarse con un cúmulo de informaciónsiendo más útil informar poco a poco e irpreguntando ¿qué te parece esto que te hedicho?, centrándonos en los conflictos delpaciente.

– Trabajar las resistencias del pacienteevitando las actitudes del sanitario quepueden facilitarlas: tratar de imponer uncambio por “su bien”, plantear implícita oexplícitamente que la relación asistencialconlleva la obligatoriedad de un cambio,reñir al paciente ante el no cambio, etc.

– Apoyar y fomentar el sentido de auto-eficacia. Creer en la posibilidad de cambiares un factor motivacional importante, yaque tiene una gran influencia en la capaci-dad de iniciar una nueva conducta y enmantenerla. Los resultados previos satis-factorios refuerzan la creencia del pacienteen su capacidad para conseguirlo y nues-tra ayuda aquí puede estar en analizar conél esos resultados potenciando su positivi-dad (“Es difícil dejar el alcohol del todo ytú lo conseguiste”). No podemos olvidarque el paciente es responsable de escogery realizar el cambio y nosotros le presta-mos ayuda si lo desea.

TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVOCarl Rogers, cuya teoría sobre las con-

diciones básicas del terapeuta para la faci-litación del cambio en el paciente es la másclaramente articulada y puesta a prueba12,afirmaba que una relación interpersonalcentrada en el paciente proporciona laatmósfera ideal para el cambio al permitir-le un análisis de sí mismo en un ambienteseguro13. La amplia investigación realizada



de este tipo de comunicación está permi-tiendo demostrar un impacto importanteen los resultados clínicos7 y en la satisfac-ción de los usuarios14. Existen cinco técni-cas que ayudan a que el paciente puedasentirse aceptado y entendido, y que vayaavanzando en verse a sí mismo, y a lasituación en que se encuentra, de unaforma clara como primer paso para el cam-bio:

1. Preguntas abiertas. Son aquellas queno pueden contestarse solamente con unao dos palabras a diferencia de las pregun-tas cerradas, por ej. ¿Qué te preocupa alver estos análisis? o ¿cómo afecta el taba-co a tu vida? Este tipo de preguntas permi-ten y animan al paciente a explicarseaumentando así su percepción del proble-ma. Una persona cuando habla elaborainformación y emociones asociadas a loque va diciendo. Una buena manera decomenzar una EM es con una preguntaabierta del tipo ¿... qué aspectos de tusalud te preocupan más?

2. Escucha reflexiva. Es una de las habi-lidades fundamentales de la EM. Se tratade averiguar lo que intenta decir el pacien-te y devolvérselo por medio de afirmacio-nes, que son frases sin interrogación final.Estas afirmaciones pueden ser de cincotipos:

– Repetición de alguna palabra dichapor el paciente y que nos parece impor-tante.

– Refraseo. Es como lo anterior perocambiando alguna palabra por sinónimoso alterando ligeramente lo dicho para cla-rificarlo.

– Parafraseo. Aquí se refleja lo dichocon nuevas palabras porque el profesionalintuye el significado de lo hablado por elpaciente.

– Señalamiento emocional. Es la formamás profunda de reflexión y consiste endecir frases que muestran sentimientos oemociones: “Te veo un poco triste”, “pare-ce que esto que hablamos te emociona”.

– Silencios. Utilizados de forma adecua-da tienen un potente efecto reflexivo en elpaciente porque de forma no verbal leestamos indicando que le entendemos yaceptamos. Permiten, también, un tiempo

imprescindible de autoobservación acercade lo que acaba de decir y sentir.15

Con la escucha reflexiva se trata deintentar comprender y deducir lo que elpaciente quiere decir con exactitud.

3. Reestructuración positiva. Significaafirmar y apoyar al paciente, destacar susaspectos positivos y apoyar lo dicho por élmediante comentarios y frases de com-prensión. Sirve para rehabilitar su autoes-tima y el sentido de autoconfianza ( “Debeser difícil para ti mantenerte sin cocaína”,“Pareces una persona muy optimista”). Amedida que el paciente se siente escucha-do y aceptado por el terapeuta, él se vuel-ve capaz de escucharse y aceptarse,aumenta la comprensión y el control sobresí mismo y su sensación de poder16.

4. Resumir intentando destacar de lodicho por el paciente lo que nos parecemás crucial.

5. Afirmaciones de automotivación.Favorecerlas y provocarlas mediante pre-guntas evocadoras que pueden ser sobrediferentes aspectos:

– Reconocimiento del problema: ¿Dequé manera esto ha sido importante parati?

– Expresión de preocupación: ¿Cómo tesientes con tu forma de beber?

– Intención de cambio: ¿Cuáles son lasrazones que tu ves para cambiar?

– Optimismo por el cambio: ¿Qué tehace pensar que podrías cambiar si lodesearas? Una forma general de preguntaes: ¿Qué más…?

El que el paciente continúe realizandoafirmaciones automotivadoras y analizan-do la ambivalencia dependerá, en parte, denuestra manera de responder siendoimportante hacerlo de forma que comuni-quemos aceptación, reforcemos la autoex-presión y estimulemos un análisis conti-nuo12.

El trabajo del profesional, en este tipode entrevista, es facilitar la expresión porel propio paciente de los argumentos paracambiar como forma de resolver su ambi-valencia y que avance hacia una decisiónde cambio. Idealmente se trata de conse-



guir que el paciente quiera convencernosde la necesidad de que él cambie6.

TÉCNICAS PARA INCREMENTAR ELNIVEL DE CONCIENCIA RESPECTOAL CAMBIO

Para que el diálogo sea fluido y eficazavanzando hacia la determinación delcambio las siguientes técnicas sirven deayuda:

– Reforzar de forma verbal y no verballas afirmaciones de automotivación delpaciente.

– Hacer decisión balanceada, que signi-fica indicar los aspectos positivos y nega-tivos de ambas conductas, antigua y nuevaa adquirir, que el paciente haya explicita-do: “Dices que beber alcohol tiene cosasbuenas como...y otras malas como…y tam-bién dices que no beber tiene como positi-vo…y como negativo…”.

– Provocar la elaboración pidiendoejemplos concretos y específicos, clarifi-cando el cómo, cuándo, etc.

– Utilizar los extremos imaginando lapeor de las consecuencias posibles.

– Mirar hacia atrás y/o hacia delante.Visualizar con el paciente cómo era antesde adquirir el hábito y/o cómo se encon-trará después de abandonarlo.

– Explorar valores realmente importan-tes para la vida del paciente (¿qué esimportante en tu vida?).

– Utilizar la paradoja, hacer de abogadodel diablo17. Esta técnica puede ser desblo-queadora de situaciones aparentementeirresolubles pero es bastante arriesgada.Requiere adiestramiento y no puede utili-zarse con cualquier persona ya que preci-sa un cierto nivel de autoestima. Al poner-se el profesional del lado de losargumentos del paciente éste puede obser-var “desde fuera” lo absurdo de su situa-ción. Tipos de intervenciones paradójicasson: “No creo que valga la pena que lointentes” o “Por lo que dices, probable-mente en este momento lo más acertadoes que sigas bebiendo lo mismo”.

TRAMPAS A EVITAREl conocimiento de las estrategias

generales útiles para afrontar la entrevistamotivacional implica comprender qué es lo

que no se debe hacer.

William R. Miller

Hay varias trampas que interfierenrápidamente en el progreso del pacientehacia el deseo del cambio. Son maneras deencarar la entrevista que generan resisten-cias en el paciente12:

– Pregunta-Respuesta. Significa formu-lar preguntas que el paciente respondecon frases cortas y simples. Implican unainteracción entre un experto activo y unpaciente pasivo y no facilita la reflexión yelaboración por parte del paciente. Seevita con preguntas abiertas y escuchareflexiva. Como norma general convieneevitar el formular tres preguntas abiertasseguidas.

– Confrontación-Negación. Es lo másfrecuente y la trampa que más interesa evi-tar3-5. Cuanto más enfrentemos al pacientecon su situación, él se volverá más resis-tente y reacio al cambio con respuestas deltipo “No creo que sea tan serio el problemaporque olvide cosas cuando bebo”.

– Trampa del experto. Ofrecer, con lamejor intención, respuestas y solucionesal paciente llevan, a éste, a asumir un rolpasivo totalmente contrario al enfoque dela EM.

– Etiquetaje. Clasificar a un pacientepor un hábito con etiquetas que, a menu-do, acarrean un cierto tipo de estigma enla gente (“Eres alcohólico”). Los proble-mas se pueden analizar sin necesidad deponer las etiquetas que provocan resisten-cias innecesarias.

– Focalización prematura por lo que alsanitario le parece más importante mien-tras el paciente desea hablar sobre otrostemas que le preocupan y que son másamplios. Es importante evitar implicarseen una lucha sobre qué tema es más apro-piado para iniciar la entrevista y el empe-zar con las preocupaciones del pacientefacilita la tarea. Si intentamos centrar rápi-damente el tema, por ejemplo en una adic-



ción del paciente, éste se distanciará y sepondrá a la defensiva.

– Culpabilización. Desaprovechar tiem-po y energía en analizar de quién es laculpa del problema pone al paciente a ladefensiva. La culpa es irrelevante y convie-ne afrontarla con reflexión y reformulaciónde las preocupaciones del paciente.

ACTUACIONES ADAPTADAS A LOSESTADIOS DEL CAMBIO

El lema general es no adelantar nuncaal paciente ni forzarlo a que tome decisio-nes precipitadas. Para esto es fundamentalvencer nuestra ansiedad respecto a tenerque hacer algo enseguida y a obtenerresultados evidentes rápidamente. Debe-mos trabajar la motivación de los pacien-tes desde una perspectiva estadio-específi-ca y no sólo desde la consideración de uncambio hacia el estadio de acción.

Estadio de precontemplaciónLa persona no considera la conducta

motivo de preocupación aunque gente desu entorno cercano sufra las consecuen-cias. En esta fase podemos intentar, previacreación de un clima adecuado, incremen-tar el nivel de contradicción para que aflo-ren motivos de preocupación. Hay que evi-tar las resistencias, la información nosolicitada y la petición de cambios prema-turos, siendo importante aprovechar elmomento y la oportunidad de intervenir.

Estadio de contemplaciónAquí el paciente ya considera el pro-

blema y la posibilidad del cambio pero laambivalencia puede cronificar este estadioy hacerlo muy frustrante. Nuestra actua-ción se centrará en desarrollar estrategiasadecuadas para moverlo hacia la determi-nación sin olvidar que la toma de decisio-nes la hace el propio individuo y no tantopor la información recibida. Las estrate-gias más adecuadas parecen las técnicasde apoyo narrativo y tienen como finalidadaumentar la disonancia cognitiva delpaciente (discordancia entre conocimien-tos y conducta) dentro de un clima empá-tico, ya que la persona se encuentra másreceptiva a conectar con las implicaciones

personales que comporta el cambio. Sonútiles, en esta fase, el diario de salud y lahoja de balance.

El diario de salud es un registro escritode la frecuencia con que suceden loshechos que se quieren estudiar y otrosaspectos importantes relacionados conella. Ayuda al paciente a aumentar la auto-percepción sobre la conducta y sus conse-cuencias y al sanitario a realizar observa-ciones que le permitan proponer cambiosespecíficos en los hábitos. Es más útil ypreciso que la recogida de información seadiaria en lugar de semanal.

La hoja de balance es un registro escri-to de las razones para continuar igual y lasrazones para desear el cambio. Sirve paraclarificar las dificultades y los beneficiosde la conducta y de cualquier cambio. Ensu forma más sencilla es una hoja de doscolumnas y resulta útil dividirla en aparta-dos sobre diferentes aspectos bio-psico-sociales.

Estadio de determinación hacia elcambio

Aunque se haya decidido iniciar el cam-bio la ambivalencia no suele estar total-mente resuelta. Tenemos que evitar las pri-sas aunque resulte tentador insistir en estafase. Conviene evaluar la intensidad y elnivel de compromiso para el cambio: ¿Exis-te una valoración realista, por parte delpaciente, de las dificultades presentes?Tras valorar que haya indicadores de cam-bio y que el paciente lo haya verbalizadopodemos colaborar con él en la elaboraciónde un plan de acción aceptable, con objeti-vos concretos, útiles, alcanzables y medi-bles a corto plazo (¿Suprimir la ingesta dealcohol o disminuirla?). El hecho de que elpaciente verbalice su compromiso de cam-bio aumenta las posibilidades de éxito.

Estadio de acción, de cambiosactivos

Aunque el paciente suele referir quesiente que ahora está tomando el controlde su vida, éste es un momento muy estre-sante y duro de sobrellevar por lo quesuele ser necesaria una ayuda práctica yemocional. Debemos incrementar el senti-



do de autoeficacia del paciente y podemosofrecerle información sobre otros modelosque hayan tenido éxito. Tanto en esta fasecomo en la siguiente hay que estar muyatentos para proporcionar apoyo, si fueranecesario, y minimizar la frecuencia de lasrecaídas.

Estadio de mantenimientoTras un primer periodo de cambio, en

que está elevado el sentimiento de con-fianza en la propia capacidad para contro-lar la nueva conducta, aparece una crisisde distinta intensidad en cada persona. Enesta crisis interviene, entre otros factores,la añoranza por el placer asociado a la con-ducta que está abandonando. Para preve-nir las recaídas, que ya hemos comentadoque es un fenómeno muy frecuente, pode-mos evaluar con el paciente las situacio-nes de alto riesgo y desarrollar conjunta-mente habilidades de afrontamiento paraconsolidar la nueva conducta: “¿Qué haráscuando te ofrezcan tabaco?”

Estadio de recaídaLas recaídas han de entenderse como

algo frecuente y normal en el proceso delcambio e incluso necesario en un contextode aprendizaje como es el cambio de hábi-tos arraigados. Conviene distinguir entreuna caída ocasional, “un simple resbalón”, yuna recaída mantenida. Una actitud pornuestra parte cálida, exenta de punición ycon un mensaje claro de que un desliz aisla-do no tiene que implicar una recaída puedeser efectiva para reforzar el sentido de auto-estima del paciente y que no abandone lanueva conducta iniciada5. Conviene evaluarlos intentos previos de cambio y los senti-mientos asociados a la aparición de la con-ducta (culpa, enfado, placer, alivio deestrés), así como la falta de habilidades paraafrontar la nueva conducta o la presencia desituaciones estresantes del entorno.

Mientras que las estrategias motivacio-nales son más importantes en los primerosestadios del cambio (precontemplación,contemplación y determinación) el desa-rrollo de habilidades de afrontamiento yun adecuado sentimiento de autoestimason los aspectos fundamentales de los últi-mos estadios (Tabla 2).

Como conclusión, señalar que la prime-ra estrategia de la EM consistiría en reali-zar una aproximación al paciente que lepermita posicionarse respecto al hábitoinsano. Esta primera tarea logra situar alpaciente en un estadio en el continuo delcambio y permite el empleo de estrategiascomunicacionales adaptadas a cada nece-sidad. Posteriormente, persigue promoveruna toma de conciencia por parte delpaciente de un hábito insano, aumentandolos niveles de contradicción entre sus cre-encias y sus actos y, por tanto, aumentan-do los niveles de conflicto. Por último,trata de ayudar a hacer efectiva la volun-tad que puede emerger de las sucesivasentrevistas que se mantengan con cadapersona4,5.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL BREVELas técnicas de EM representan mayor

ayuda para los profesionales de atenciónprimaria que para el resto debido a la con-tinuidad de la asistencia que se presta.Necesitamos técnicas breves y eficacespara aplicarlas en nuestra realidad detiempo de consulta escaso y gran variedadde situaciones que requieren cambios con-ductuales profundos para su resolución.

Hay dos principios básicos que centraneste planteamiento:

1. Evitar la confrontación con el pacien-te, situación frecuente cuando nos centra-mos en informar y el paciente no está segu-ro de si desea el cambio.

2. Facilitar que el paciente verbalicemotivos de preocupación por su conducta.

La entrevista motivacional breve puedeaplicarse en una entrevista corta, entre 30segundos y 15 minutos. Estas breves inter-venciones resultan eficaces y, además,incrementan nuestra satisfacción comoprofesionales.

Tiene cuatro momentos diferenciados:– Inicio de la entrevista: introducir un

tema/problema mediante una preguntaabierta y previa solicitud de permiso(¿Quieres que hablemos de…?).

– Exploración de motivos de preocupa-ción: comporta que el paciente empiece aelaborar sobre sí mismo y le ayudamoscon técnicas de apoyo narrativo (¿Qué difi-

S. Lizarraga et al


cultades crees que tienes para hacer ejer-cicio?).

– Elección de opciones para el cambiomediante preguntas abiertas y escuchareflexiva (Dices que cuando empiezas unrégimen te pones triste y apagada).

– Finalizar realizando un sumario de loexpresado por el paciente y preguntándolesi es correcto (¿Te he comprendido bien?).

“Somos aquello que hacemosrepetidamente. La excelencia, pues, no es

un acto sino un hábito”.

Aristóteles.

AgradecimientosA los pacientes de Huarte, que nos per-

miten aprender trabajando con ellos.

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Tabla 2. Tareas y estrategias adaptadas a los estadios del cambio.

ESTADIOS TAREAS ESTRATEGIAS

Precontemplativo • Priorizar el hábito y estadiarlo • Apoyo narrativoNo ve el problema • Elaborar mapa de creencias • Evitar trampas

• Trabajar la ambivalencia • Reconocer resistencias• Evitar y trabajar las resistencias• Aumentar la autoeficacia y la auto-

motivación

Contemplativo • Aumentar las contradicciones entre • Lo anteriorVe el problema pero lo que hace y lo que desea • Diario de saludcon muchas dudas • Hoja de balance

Determinación • Que el paciente verbalice el • Hacer sumariosDispuesto a cambiar compromiso de cambio • Preguntas activadoras

• Ayudar a elegir la mejor estrategia• Desarrollar un plan de actuación

conjunto

Acción • Aumentar la autoeficacia • Apoyo narrativoHa iniciado el cambio • Informar sobre otros modelos que • Preguntas activadoras

hayan tenido éxito

Mantenimiento • Prevenir las recaídas • Identificación conjunta de Mantiene el cambio • Aumentar la autoeficacia las situaciones de riesgo

y elaboración de estrate-gias para afrontarlas

Recaída • Reconstruir positivamente y ayudar • Señalamiento emocionalVuelve a la conducta a renovar el proceso • Reestructuración positivaanterior • Aumentar la autoeficacia y la

automotivación

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marco de la entrevista clínica “la motivaciónpara el cambio”. Libro de ponencias del XIVCongreso Nacional de la SEMFYC. Madrid1994: 285-294.

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