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PsiquiatraResidente

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Tomo 2Preliminares Tomo 2Libro Residente.indb 1 10/5/10 11:43:58

62. psicoterapia ii: aBordaJe psicoteraputico desde las difereNtes perspectivas

Autoras: Susana Cebolla Lorenzo y Ma Eva Romn MazuecosTutora: ngela Palao Tarrero

Hospital Universitario La Paz. Madrid

MDULO 3. TraTaMienTOs e invesTigacin en psiqUiaTra (FOrMacin LOngiTUDinaL)psicOTerapias

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1. MODeLOs DinMicOs

1.1. psicOanLisis cLsicO

Psicoanlisis es un neologismo creado por Freud para definir:

Un proceso de investigacin de los procesos psquicos inconscientes.

Un mtodo teraputico basado en esta investigacin.

Una nueva disciplina cientfica constituida por la sistematizacin de los datos aportados por el mtodo psicoanaltico de investigacin y tra-tamiento.

Freud desarrolla dos modelos explicativos del apa-rato psquico o tpicas. En su Primera tpica (1900) define:

Consciente. Los contenidos conscientes res- ponden a las leyes de la lgica y estn gober-nados por el principio de realidad, por lo que buscan la adaptacin al mundo exterior.

Inconsciente. Los contenidos inconscientes slo pueden ser inferidos ya que el sujeto no es consciente de ellos. No les afectan las leyes de la lgica ni categoras como el tiempo y el espacio. El inconsciente freudiano est consti-tuido por contenidos reprimidos. Estos ltimos son representaciones de impulsos o deseos (deseos infantiles) que seran amenazantes o inaceptables para el sujeto. Slo pueden ac-ceder al sistema preconsciente-consciente a travs de los sntomas.

Preconsciente. Los preconscientes son contenidos inconscientes pero que en un momento dado pueden transformarse en conscientes porque no son reprimidos por el sujeto.

ConCeptos esenCiales

Conocimiento de las ideas centrales de los principales modelos de psicoterapia:

Dinmicos.

Cognitivos.

Conductuales.

Sistmicos.

Humanstico- existenciales.

Integradores.

Somatosensoriales o centrados en la corporalidad.

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El propsito del psicoanlisis consistira en la amplia-cin del psiquismo consciente a costa del incons-ciente y preconsciente. En palabras de Freud Donde hubo Ello habr Yo

Durante la ltima etapa (1914-1939), publica El Yo y el Ello en el que describe su Segunda Tpica, a travs de la cual sostiene que el aparato psquico se estructura en:

Yo: se identifica con el consciente y represen- tara a la razn y al sentido comn, ya que es gobernado por el principio de realidad.

Ello: se corresponde con el inconsciente, y es gobernado por el principio del placer, siendo por lo tanto depositario de los instintos. La li-bido es una forma de energa que habita en el ello, expresada desde el nacimiento hasta la adolescencia a travs de diversas fuentes de placer como lo son la boca en la fase oral, el ano en la fase anal, el pene en la fase flica y los genitales en la fase genital.

Super-Yo: procede de la introyeccin de las figuras de referencia tal como eran vividas en la niez y depositarias de lo que est bien y mal. Incluye elementos tanto conscientes como inconscientes. Auto-observacin, censura, cul-pabilidad, ideal del yo y complejo de inferioridad residen en este apartado.

Si bien el psicoanlisis clsico se centra en resolver el conflicto surgido entre estas instancias disipan-do as la enfermedad, en las ltimas dcadas, han surgido nuevos modelos que abogan por distintas dinmicas psquicas para explicar los sntomas.

As por ejemplo, el Modelo de Dficit encontrara su causa en una carencia en el desarrollo del paciente, con existencia de estructuras psquicas debilitadas o ausentes, mientras que otros autores, como Bleich-mar, niegan el carcter innato del desear; sostienen que el deseo se construye a partir de una figura de referencia con fuerza en el desear, y que por tanto, con estos pacientes no habra nada que des-repri-mir, sino algo que crear en la terapia.

Basada en las relaciones inconscientes objetales surgen algunas corrientes psicodinmicas actuales, como lo es la Terapia Basada en la Transferencia

para el tratamiento del trastorno de la personalidad, desarrollado por Otto Kernberg. Segn esta teora dinmica, todo individuo lleva dentro de s diferen-tes representaciones mentales de s mismo y de los dems, a partir de las cuales se relaciona con el exterior (relaciones inconscientes objetales). Estos patrones se establecen a partir de sus relaciones con los cuidadores principales en la infancia (sistema de apego).

En 1895 Freud ya habl del fenmeno de la Trans-ferencia para referirse a lo que ocurre cuando el paciente experimenta al terapeuta como una figura significativa de su pasado. Las cualidades de esta figura del pasado sern atribuidas al terapeuta y las emociones asociadas a tal figura sern expe-rimentadas de la misma manera con el terapeuta, aportando una informacin muy importante sobre sus relaciones pasadas y cmo influyen sobre las actuales.

De igual forma, el terapeuta, lleva a la entrevista expectativas, temores y problemas desde su pasa-do, que son aplicados al entrevistado generando la Contratransferencia. Hoy en da es entendida como una herramienta ms de acercamiento al mundo interno del paciente. Por ello que el analista ha-br de estar extremadamente atento a sus propias emociones y reacciones, tratando de diferenciar el material aportado por el paciente del suyo propio en la relacin teraputica.

Otro concepto clave del psicoanlisis es el de Meca-nismo de Defensa para referirse a aquellos procesos psquicos dirigidos a contrarrestar estados emocio-nales displacenteros: represin, desplazamiento, negacin, regresin, formacin reactiva, aislamiento afectivo, proyeccin, introyeccin, idealizacin, ra-cionalizacin, escisin En los manuales citados al final del captulo se pueden encontrar excelentes definiciones de cada uno de ellos.

Tema Nuclear Del Conflicto Relacional (TNCR)

Luborsky (1984,1988) representa el intento ms importante para fundamentar en investigacin los conceptos y prctica de la psicoterapia psicoana-ltica. Plantea que, a pesar de que los sntomas son resultado de conflictos intrapsquicos (inconscientes


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62. psicOTerapia ii: abOrDaJe psicOTerapUTicO DesDe Las DiFerenTes perspecTivas

y no observables), stos se expresan en forma de problemas relacionales que s son observables.

De esta forma, el problema del paciente puede ser expresado en forma de Conflicto Relacional a tra-vs de un Episodio Relacional. Los componentes de ste ltimo son:

Deseos o intenciones del paciente (D). Consecuencias en trminos de respuesta del otro (RO).

Consecuencias en trminos de respuesta del yo (RY), distinguiendo un componente emo-cional y otro conductual.

Ante una narracin que sugiere la existencia de uno de los elementos de un episodio relacional, el tera-peuta dirigir la conversacin de modo que puedan aparecer los otros. En una entrevista estndar pue-den identificarse entre 5 y 10 episodios relaciona-les. El trabajo con el TNCR consiste en mostrar su ubicuidad, hacindolo consciente en las relaciones pasadas del paciente, en las actuales significativas y en la relacin con el terapeuta. De esta forma, pue-de comenzar a trabajarse sobre la construccin de narrativas alternativas.

Ejemplo. Marta acudi a consulta por un cuadro an-sioso refractario al tratamiento farmacolgico pautado por su mdico de atencin primaria. Haba empezado a consumir alcohol a diario. Tras una evaluacin del caso, se pone de manifiesto que Marta acta en el trabajo, en la relacin con sus superiores, un patrn relacional que se haba repetido a lo largo de su vida. Cada vez que ella necesitara pedir ayuda, por temor a decepcionar a los dems con tal actitud, oculta sus deseos, tratando de ser autosuficiente, y sintindose frustrada, insatisfecha y enfadada consigo misma.

En este caso tendramos:

Deseo (D): expresar sus necesidades y poder pedir ayuda a los dems para satisfacerlas.

Respuesta del otro (RO): sentirse molesto o decepcionado con la peticin.

Respuesta del yo (RY). Componente conductual: oculta sus deseos y se somete a los dems.

Componente emocional: se siente frustrada, insatisfecha consigo misma y enfadada.

La sintomatologa por la que consulta (ansie-dad, consumo de alcohol) refleja el mecanismo desadaptativo puesto en marcha para manejar conflicto entre el deseo y la respuesta del otro (en definitiva, la estrategia para aliviar la res-puesta del yo).

2. MODeLOs cOnDUcTisTasLa terapia conductual surge a principios del siglo XX, hacindose eco de la fe en el progreso cientfico. Watson, considerado el fundador del conductismo, describe as el objeto de estudio de esta corrien-te: ...la psicologa desde el punto de vista de los conductistas se preocupa de la prediccin y el con-trol de la accin humana sin mediar el anlisis de la conciencia.

Por tanto, la terapia de conducta pretende ser un procedimiento cientfico que promueva el cambio sobre el comportamiento. Se utilizan tcnicas funda-mentadas en la psicologa experimental y se aplican las leyes de aprendizaje normal para comprender tambin la conducta anormal, pues se considera que ambas siguen los mismos principios. La resolucin del problema consiste en desaprender o eliminar los comportamientos desadaptativos y aprender otros nuevos que faciliten la adaptacin. Se descarta el anlisis de conflictos subyacentes, interesando, exclusivamente, el comportamiento directamente observable.

Basndose en las leyes de aprendizaje (los aprendi-zajes asociativos y el modelado, entre otros), la tera-pia de conducta desarrolla tcnicas de intervencin psicolgica: de control de la activacin, desensibili-zacin sistemtica, de exposicin, de autocontrol, de modelado y entrenamiento en habilidades sociales. Existen excelentes manuales que describen las tc-nicas pormenorizadamente.

3. MODeLOs cOgniTivOsEpcteto en el siglo I afirm que los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de stas, siendo sta mxima la base para la terapia cognitiva desarrollada por Albert Ellis y Aarn Beck a mediados de los 60.


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El procesamiento de la informacin es una caracte-rstica que define al ser humano, y que permite a los individuos realizar representaciones de s mismos y de su mundo. El ser humano est en un continuo pro-cesamiento de informacin, tanto del interior como del exterior, recibiendo, codificando, interpretando, almacenando y recuperando dicha informacin, con un papel fundamental en la adaptacin y la supervi-vencia. (D.A. Clark et al 1999).

Podramos decir, por tanto, que nuestra respuesta ante un determinado acontecimiento vital est con-dicionada por nuestros esquemas cognitivos (Beck, 1976) o por nuestras creencias irracionales (Ellis, 1958). Estas asunciones o supuestos son adquiridos en etapas tempranas de la vida, y permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas inter-pretaciones que desfiguran dichos acontecimientos (distorsiones cognitivas) y originan problemas emo-cionales, conductuales y relacionales.

La Terapia Cognitiva asume que el cambio en el modo de procesar e interpretar la informacin as como de los esquemas cognitivos que resultan maladaptativos mejora el malestar psicolgico.

La realizacin de un autorregistro de pensamientos automticos que acompaan a las reacciones emo-cionales, permite mostrar al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza, facilitando su cambio.

A continuacin se muestran los errores cognitivos ms comunes:

inferencia arbitraria

Extraer conclusiones en ausencia de evidencia.

sobre-generalizacin

Tendencia a sacar conclusiones generalizadas en base a uno o ms incidentes aislados.

abstraccin selectiva

Focalizacin en un detalle fuera de contexto, ignorando otros hechos ms importantes.

errores de polarizacin. pensamiento dicotmico

Tendencia a clasificar las experiencias en categoras extremas.

personalizacin Tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo.

Las terapias cognitivas, lo mismo que las conduc-tuales, se han preocupado de evaluar su eficacia y, por ello, son de los modelos ms contrastados empricamente y ms ampliamente aceptados por la comunidad cientfica.

4. MODeLOs HUManisTas- eXisTenciaLes

Surgen a principios de los aos sesenta y se deno-minan a s mismos la tercera fuerza, pues intentan ofrecer una alternativa al psicoanlisis y al conductis-mo. Provienen tanto de la tradicin fenomenolgica-existencial europea como del fenmeno americano de la psicologa humanista.

Conciben a la persona como un todo y consideran que la conducta humana es intencional; conceden mucha importancia a la bsqueda de sentido y a las motivaciones axiolgicas como la libertad o la dignidad. De esta forma proponen un modelo para ayudar a las personas a alcanzar su mayor potencial y trabajan con los aspectos positivos.

Aplicado al estudio de la experiencia humana, la fe-nomenologa, cuyos mximos exponentes son Bren-tano y Husserl, resalta la necesidad de poner entre parntesis las concepciones individuales para poder entrar sin prejuicios en la experiencia del otro. Hei-degger, discpulo de Husserl, sostiene que los seres humanos tenemos la libertad de elegir el modo en que queremos vivir, definiendo como vida autntica aquella existencia con sentido y crecimiento per-sonal. Binswanger pretende la comprensin de las categoras funcionales (temporalidad, espacialidad, causalidad y materialidad), que el Dasein (ser-en-el-mundo) proyecta en el mundo de la experiencia. Frankl otorga una gran importancia a la prdida de significado (sentido) en la vida o vaco existencial, siendo la tarea del terapeuta ayudar al paciente a encontrar significado a su vida.

Los modelos humanistas introducen cambios ti-les en el marco psicoteraputico. Confan en que el paciente es capaz de dirigir su propia vida y de encontrar un camino hacia la autorrealizacin, por lo que rechazan la posicin de autoridad y de saber del terapeuta. Ayudan al paciente a conectarse con sus emociones genuinas en una atmsfera de acep-tacin, centrndose en trabajar con la experiencia en el aqu y ahora.


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Dentro de estos modelos encontramos:

Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers, basaba en la no-directividad, y en la confianza de que el cliente sabra desarrollar su propio potencial.

Terapia guestltica de Perls, en la que se enfatiza el aqu y ahora y los elementos emocio-nales, tratando de evitar las especulaciones e interpretaciones sin fin.

Psicologa del ser de Maslow, quien enfatiza la tendencia al crecimiento, con el objetivo de la autorrealizacin.

Anlisis transaccional de Berne, cuyo fin es ayudar a la persona a restaurar o potenciar la posicin existencial original: yo estoy bien, t ests bien.

Psicodrama de Moreno, que propone la repre- sentacin de roles, ya que la espontaneidad y la creatividad pueden ayudar a la persona a librarse de roles rgidos y crear nuevos roles.

5. MODeLOs sisTMicOsSe caracterizan por su visin de la familia como un sistema transaccional, en el que el sntoma de uno de los miembros de la familia es considerado como el emergente de una dinmica familiar disfuncional y no como un problema derivado de un conflicto intrapsquico.

La dcada de los 60, supuso, para los autores sist-micos, un alejamiento de los planteamientos psicoa-nalticos y un predominio de la teora de la comuni-cacin. Por un lado, en EE.UU., Bateson publica su teora del doble vnculo que explica la esquizofrenia como un intento lmite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicacin incongruentes o paradjicos, mientras que Minuchin postula que los sistemas familiares se organizan como alianzas (mayor cercana afectiva entre dos miembros de la familia) o coaliciones (alianzas de dos en contra de un tercero).

En la misma dcada en Europa aparece el llamado grupo de Miln (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cec-chin y Prata) que describe a las familias llamadas de Transaccin Psictica, como sistemas de relacin

muy rgidos. Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado Anlisis de la Demanda de tratamiento a travs del cual el terapeuta elabora su primera hip-tesis sobre el papel que cumple el llamado Paciente Identificado en el funcionamiento familiar y la pone a prueba durante la entrevista teraputica. El grupo de Miln describi los principios para la conduccin de la entrevista basados en la Hipotetizacin, la Circu-laridad y la Neutralidad.

Aunque los mtodos teraputicos empleados varan segn la escuela, hay una serie de elementos comu-nes, como por ejemplo, el proceso diagnstico, que suele requerir entrevistas con toda la familia, exis-tiendo cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar (Foster y Gurman, 1988) que el terapeuta sistmico deber explorar como una parte ms de la historia clnica:

Estructura: grado de claridad de los lmites familiares, jerarquas y la diferenciacin de los miembros.

Regulacin: secuencia tpica de interaccin o de relacin familiar, que suele ser habitual y predecible. El llamado Paciente Identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como conflictivo y portador del sntoma y con-tribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.

Informacin: manera en que se comunican los miembros de la familia. El terapeuta trata-r de identificar y distinguir los distintos tipos de reglas que rigen el funcionamiento familiar, diferenciando por lo tanto entre las reglas re-conocidas (verbalizadas), las reglas implcitas (sobreentendidas y no verbalizadas), y las re-glas secretas (modos de obrar con los que un miembro, por ejemplo, bloquea las acciones de otro miembro). Igualmente el terapeuta ten-dr que estar alerta para identificar un posible Doble Vnculo, por el que una persona estara recibiendo, de modo implcito, mensajes contra-dictorios o paradjicos por otro miembro fami-liar; o situaciones en las que se establezca una Triangulacin, comprendida como el intento de resolver los conflictos interpersonales de dos personas involucrando a una tercera, lo que conlleva en ocasiones a alianzas o coaliciones entre los distintos miembros familiares.


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Capacidad de adaptacin: grado en que la familia es competente a la hora de asimilar cambios y desarrollar un nuevo equilibrio en respuesta a una crisis o reto familiar (como la adquisicin de independencia por parte de los hijos o el fallecimiento de un cnyuge). Cuan-do una familia tiene una pobre capacidad de adaptacin sobreviene el peligro de generar un paciente para asegurar la frgil homeosta-sis familiar.

La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento fa-miliar, que se supone aumentar la capacidad del sistema para manejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos, destacando:

Preguntas circulares: preguntas que realiza el terapeuta sobre el juego familiar.

Reformulacin del problema: explicacin alternativa de lo que est ocurriendo para po-sibilitar un cambio.

Esculturas familiares: tcnica por medio de la cual se recrean en el espacio las relaciones entre los miembros de la familia y se discute sobre ellas.

Uso de analogas, mediante las cuales el terapeuta expone una metfora que relata una situacin similar a la vivida por la familia, y explora sus reacciones.

Prescripcin de tareas.

Uso de la resistencia o la intervencin parad- jica, a travs de las cuales el terapeuta se ala con la resistencia familiar al cambio, al propo-nerles como opcin el mantener la situacin actual. En ocasiones la familia responde a la provocacin mediante el cambio.

6. Terapias De Tercera generacinTras una primera generacin de terapias basada en los principios del anlisis experimental, principal-mente en el condicionamiento clsico y operante, y una segunda que se centr, fundamentalmente, en tcnicas cognitivas, hoy podemos hablar de una

tercera generacin que recupera el anlisis funcional y enfatiza el planteamiento contextualista.

Son conceptos clave de estas intervenciones la acep-tacin, la bsqueda de valores vitales, la conciencia plena, la dialctica y la autocompasin. Se parte del uso de tcnicas que ayuden a los pacientes a aceptar sus experiencias tal y como son, en lugar de luchar contra ellas o intentar evitarlas. Se consideran tera-pias dentro de esta corriente, entre otras:

terapia de aceptacin y compromiso (Hayes, Strosahl y Houts, 2005).

El paciente se expone a los eventos desagrada-bles que ha evitado anteriormente, adoptando una postura de observador de la experiencia sin crtica, con una actitud de amabilidad hacia uno mismo.

terapia conductual dialctica (Linehan, 1993; Garca Palacios, 2006).

Se basa en la teora biosocial del funcionamien-to de la personalidad. El trastorno lmite de la personalidad se contempla como un trastorno biolgico de la regulacin emocional, caracte-rizado por una elevada sensibilidad emocional, aumento de la intensidad de las emociones y lento retorno a la emotividad basal.

terapia cognitiva basada en mindful-ness (Segal, Williams, Teasdale, 2002).

Se refiere a la actitud intencional de entrar en contacto con la propia experiencia, centrndo-se en el momento presente y suspendiendo el juicio. Uno debe dirigirse a s mismo, en trmi-nos de Kabat-Zinn, con mente de principiante, con propsito y sin juzgar. A modo de ejemplo, uno de los ejercicios ms habituales consiste en centrar la atencin sobre la propia respira-cin, como si se observara sta por primera vez. Aparecen pensamientos o imgenes en la mente, entonces se toma conciencia de estos y se vuelve la atencin a la respiracin, sin cri-ticarse ni juzgarse, sin pretender modificarlos, simplemente se vuelve una y otra vez la atencin a la respiracin. Se adquiere, por tanto, una forma de estar en el mundo centrada en el ser, ms que en el hacer (Kabat-Zinn), fomentando la autocompasin.


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7. MODeLOs inTegraDOresLos movimientos hacia la integracin de las psicote-rapias han experimentado un importante crecimiento en los ltimos veinte aos, surgidos de la insatis-faccin con una nica escuela y un deseo de mirar ms all de los lmites entre las diferentes escuelas y aprender de otras formas de entender la psicoterapia y el cambio.

Arkowitz (1992, 1997) identifica tres direcciones principales que caracterizan el campo de la psico-terapia de integracin:

Eclecticismo tcnico: busca mejorar nuestra capacidad para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente y cada problema, sin que por el momento pueda disponer de una teora que explique cmo pueden ser tiles, a la vez, intervenciones basadas en planteamientos epis-temolgicos, a veces, incompatibles.

Integracin terica: construir una teora que per- mita explicar a la vez cmo actan intervencio-nes originalmente concebidas desde escuelas diferentes, y combinarlas en el tratamiento de pacientes concretos con la pretensin de po-tenciar su eficacia.

Factores comunes: bsqueda de elementos comunes de las distintas terapias. Para Gerome Frank (1974), los ingredientes comunes a todas las psicoterapias son: una relacin de confianza cargada emocionalmente con el profesional de

ayuda, un encuadre de curacin, un esquema conceptual o mito para explicar los sntomas, y un ritual para ayudar a resolverlos. Rogers (1957) afirm que la psicoterapia es efectiva no por las tcnicas especficas que utiliza sino porque facilita un tipo de relacin humana en la que el cambio puede tener lugar.

La corriente de las narrativas teraputicas: la llegada de las ideas constructivistas a la terapia, en las que toda realidad es la construccin de quienes creen que descubren e investigan la realidad, ponen en duda la existencia de una nica realidad, mostrando un nuevo camino para la integracin de las psicoterapias. As Freed-man (1996) distingue cuatro ideas fundamen-tales sobre las que asienta el constructivismo: las realidades son construidas socialmente, se construyen a travs del lenguaje, se organizan y se mantienen a travs de historias y, lo que es ms importante, no hay verdades esenciales. La narrativa es la descripcin de la experiencia del paciente a travs del lenguaje, en un contexto determinado de tiempo y espacio. La corriente narrativa ha supuesto un marco de integracin de ideas provenientes de diferentes escuelas.

Si consideramos los trastornos mentales como narrativas, la psicoterapia sera un procedimiento de participacin teraputica en estas historias de sufrimiento, que busca la generacin de narrativas alternativas a travs de un proceso de comunicacin interpersonal.

ReCoMenDaCiones ClaVe

Conocer conceptos claves y tcnicas bsicas de cada modelo.

Un mismo caso puede plantearse de forma diferente desde las distintas orientaciones psicoteraputicas.

No existe una nica forma vlida de abordar un caso, sino tantas como combinaciones paciente-terapeuta puedan darse.


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