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REHABILITACION ORAL ADULTOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO Prótesis Fija Unitaria Sistema Espiga Muñón Dr. Angel Muñoz García SISTEMA ESPIGA MUÑON (ENDOPOSTES)

• Lo definimos como un sistema porque es un conjunto de componentes que trabajan unidos para un objetivo común.

• El objetivo de los sistemas de endopostes es recomponer las deficiencias estructurales y biomecánicas que se evidencian al compararlo con una pieza dentaria normal.

• Artificio que permite reconstruir un muñón dentario en una pieza endodónticamente tratada, cuando el remanente dentario es insuficiente para otorgar soporte, retención y estabilidad a una prótesis fija.

Objetivos Reforzar la estructura dentaria ( nunca un sistema de espiga muñón se realiza pensando

en que se reforzará la estructura dentaria, y sólo existe un caso que logra ese objetivo y es cuando se logra una preparación que persigue el efecto ferrule)

Reponer el tejido dentario faltante y necesario para para conseguir la adecuada estructura o forma de anclaje de la prótesis fija

Medio de unión entre la zona radicular y la coronaria El uso de un sistema de espiga muñón (SEM) depende básicamente de tres aspectos:

Posición del diente en la arcada. Remanente coronario. Requerimientos funcionales

Posición del diente en la arcada

Diferentes dientes tienen diferentes requerimientos físicos en cuanto al soportar cargas y la dirección de éstas.

Molares. Premolares. Anteriores

Molares. En el caso de utilizar un endoposte deberá usarse anclado al conducto palatino en los

molares superiores y los distales en los molares inferiores. Piezas gruesas y robustas que reciben cargas axiales, por lo que los materiales

restauradores del SEM no necesitan endopostes que los estabilicen en forma lateral, a menos que el remanente coronario no de soporte al material restaurador en toda la periferia del muñón

Premolares. Al igual que los molares reciben principalmente cargas axiales, pero son piezas menos

robustas y más pequeñas que los molares. Cuando presentan poca pérdida de tejido dentario, el muñón no necesita un endoposte. Pero si el remanente coronario es menor a 2/3 del volumen de la corona

comprometiendo alguna pared se recomienda el uso de endopostes. Anteriores.

Estas piezas están involucradas en los movimientos de lateralidad y protrusiva.

Prótesis Fija Unitaria Sistema Espiga Muñón Dr. Angel Muñoz García

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En estos movimientos caninos e incisivos reciben cargas laterales. Esta función obliga al uso de endopostes en caso de que la pieza dentaria no tenga

integridad coronaria o vayan a ser sobrecargados por algún procedimiento protésico. Remanente coronario

Como consenso se dice que las piezas que presentan 2/3 de su corona como remanente coronario pueden ser reconstruidas con sistemas plásticos, como las resinas, y con un endoposte, siempre y cuando en la zona del margen queden 2 mm de dentina sana, en toda la periferia del muñón que dan el efecto ferrule.

En caso de tener un remanente coronario menor a 2/3 se recomienda el uso de SEM colado.

Requerimientos Funcionales

En algunos casos la planificación de la rehabilitación implica el uso de piezas dentarias con buen remanente pero que dados los requerimientos que sufrirán por la aparatología protésica, se hace necesario la utilización de SEM.

Cambio de dirección de piezas Utilización estratégica de la pieza en PFP y/o PPR Utilización de attachment Necesidad de paralelismo, etc.

INDICACIONES DE LOS POSTES PREFORMADOS SEGÚN DISEÑO

Forma Largo del poste Ancho del poste Superficie

Forma Cilíndricos o rectos: En caso de raíces cortas y cuando se necesita aumentar la

retención. Al indicarlos se debe tomar en cuenta que las raíces sean robustas en su tercio apical ya que las fresas que preparan estos conductos debilitan esa zona.

Cónicos: En caso de raíces largas, cónicas y con el tercio apical delgado como incisivos antero inferiores o premolares inferiores.

Largo del poste Distintas publicaciones avalan que el éxito del SEM está directamente relacionado con el

largo del poste o la espiga, por lo tanto esta debe ser lo más larga posible respetando el sello apical que debe ser de 4 a 5 mm., o a lo menos igual a la longitud de la corona clínica.

Ancho del poste La preparación del conducto en sentido horizontal debe ser la menor posible, de modo

que permita que el material del poste o la espiga tenga solidez estructural. Si relacionamos este aspecto con la anatomía radicular veremos que en muchos casos

los SEM colados hechos con precisión y cuidado son más conservadores que los postes preformados ya que son hechos a medida, en cambio los postes preformados requieren la adaptación del conducto a estos.

Superficie Los postes con superficies rugosas, estriadas o con algún tipo de retención mecánica,

obviamente son más retentivos que los lisos, por lo cual se indican en casos donde es necesario aumentar la retención.


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En cuanto al diseño de los distintos postes es importante destacar que la mayoría de los

estudios son con pruebas in vitro, y concluyen que no existen diferencias significativas al comparar los pernos rectos y cónicos con la misma superficie, cuando estos han sido realizados con una buena longitud y una mínima preparación en sentido transversal.

Cambios que se producen en el complejo dentinario radicular

• Pérdida de humedad • Modificaciones estructurales • Comportamiento biomecánico • Alteraciones del colágeno • Variación en la resistencia dentinaria

Pérdida de humedad • Existen escasas evidencias sobre la modificación en los contenidos de agua que se

pierden posteriores al tratamiento de endodoncia. En general los autores hablan de alrededor de un 10% a los tres años de realizado el tratamiento radicular.

Modificaciones estructurales • Integridad estructural de los rebordes marginales • Las modificaciones en la estructura dental afectan las propiedades mecánicas de la

dentina como la resistencia y resiliencia. • El tratamiento endodóntico de un elemento intacto reduce su resistencia a la fractura en

un 5 % y en casos con perdida de los rebordes marginales la resistencia es reducida en un 69%. ( Reeh, E.S. y col. Journal of Endodontics 1989;15:512.9)

Comportamiento biomecánico • Los elementos dentarios son considerados como una estructura laminada pretensaza.. • La perdida de tejido implica la modificación de su comportamiento biomecánico. • El principal factor que amenaza a la supervivencia de un diente con endodoncia es la

perdida de tejido dentinario. • Por lo tanto no es necesario reforzar al diente, pero es fundamental no debilitarlo

innecesariamente. Alteración del colágeno y resistencia dentinaria • La alteración de las uniones cruzadas a nivel del colágeno dentinario podrían contribuir a

su reducción de resistencia. • Estudios de Fusayama y Maeda demuestran que no existen cambios en el modulo

elástico, dureza o resistencia a la fractura de elementos depulpados. • El umbral de propiocepción es un 57% mayor en dientes con tratamiento endodóntico

cuando se los compara a los dientes vitales; este hecho puede representar menor respuesta propioceptiva y consecuentemente menor sensibilidad a contactos oclusales excesivos generando mayores esfuerzos en estos dientes en función.

Resistencia dentinaria • La utilización de un anclaje intraradicular a través de un sistema de endopostes no

presenta ninguna función de refuerzo sino más bien está vinculada a la necesidad de darle formas de retención y resistencia al núcleo y a la preparación protética.


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¿Un diente endodónticamente tratado, requiere siempre como restauración una corona? • Algunos casos no lo requieren, pero varios investigadores sugieren que los dientes

posteriores tratados endodónticamente debieran recibir coronas para aumentar su longevidad

¿Un diente endodónticamente tratado, requiere siempre como restauración una corona? • La restauración de un diente anterior tratado endodónticamente va a depender del

remanente coronario, en este caso es necesario considerar la odontología adhesiva como alternativa restauradora.

• La restauración protésica de los dientes posteriores aumenta significativamente la tasa de éxito terapéutico

• Hoy se estima que lo más importante es conservar la mayor cantidad de remanente coronario en los dientes endodónticamente tratados

• El diente endodónticamente tratado con remanente coronario tiene mayor resistencia a la fractura que un diente al estado de raíz

Diámetro, longitud y forma del endoposte

• Mientras mayor es la cantidad de remanente dentinario mayor resistencia a la fractura , por lo tanto podríamos decir que un poste que abarque 1/3 del diámetro radicular preserva suficiente estructura dentaria. Tomado a nivel de la unión de tercio medio con tercio cervical.

• Los conductos se desobturan inicialmente con un instrumento caliente y luego con las fresas Largo de Maillefer (1,2 y 3) de punta inactiva

Tratamientos radiculares muy antiguos tienen la dificultad extra que el cono de gutapercha en ocasiones es muy fino y adicionalmente a perdido el color característico siendo mas difícil identificar en que momento estamos retirando el cono o estamos retirando tejido dentario.

Prótesis Fija Unitaria Sistema Espiga Muñón Dr. Angel Muñoz García Perno Cilíndrico en Raíz Cónica. Incompatibilidad de formas puede inducir a la fractura.

Conducto excesivamente expulsivo La película de cemento muy grande desfavorece mecánicamente el conjunto.

Investigaciones han indicado que el área cervical de los dientes es más vulnerable a la concentración de estrés, sin embargo fue demostrado que incrementando la longitud hasta 2/3 de la longitud radicular disminuye el estrés en el 1/3 cervical.

• La longitud de la espiga debe ser a lo menos igual a la longitud de la corona clínica • El ápice de la espiga debe quedar bajo el nivel óseo. • La espiga mas larga genera la menor tensión intra radicular(siempre que este bien

adaptada) • Se considera una longitud buena entre los 2/3 y 3/4 de la longitud radicular. • Considerar otros factores: cantidad de sellado, y el diámetro de la espiga • Largo radicular ( capacidad de retención) • Relación biomecánica entre resistencia y potencia • Cantidad de sellado • Longitud mínima recomendada

Incisivos……..…….8 mm Caninos…….…….12 mm Premolares………..9 mm Molares…….……...7 mm

Como evitar perforaciones radiculares en la preparación de conductos para espiga muñón en molares

• Las curvaturas de raíces de los molares se originan a los 5 o 6 mm de la furca. • No usar espigas largas en molares. • Dejar a lo menos 5 mm de sellado apical. • Usar la cámara pulpar como anclaje y para efecto antirotacional. • Verificar con visión directa la angulación del instrumento rotacional usado en la

desobturación. • Utilizar instrumentos de desobturación con punta inactiva. • No usar espigas de más de 7 mm. • En molares superiores usar la raíz palatina como anclaje para la espiga muñón. • En lo posible evitar las espigas coladas. • En molares inferiores usar la raíz distal.

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• Si se usa dos raíces preferir el perno muñón pasante al bipartito.


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Clasificación de sistemas de endoposte

• Endopostes Colados Aleaciones metálicas Cerámicas inyectadas • Endopostes Preformados y Núcleos de Relleno

Endopostes Colados

• Aleaciones metálicas • Nobles • (Seminobles) • No Nobles

Aleaciones Nobles

• Aleaciones de alto contenido de oro Tipo III (ADA) • Con a lo menos un 40 % de oro • Au / Ag / Cu / Pt / Pd

Aleaciones Semi Nobles

• Aleaciones de plata y paladio ( 25%) Aleaciones No Nobles

• Aleaciones de Níquel Cromo Tipo III (ADA) • Aleaciones de Aluminio Cobre

En un estudio in vitro se demostró que el diseño del endoposte colado no tiene efecto en la resistencia a la fractura de elementos tratados con endodoncia. (Assif, D. J Prosthetic Dent 1993; 69:36-40.) El complejo restauración coronaria-endo poste y núcleo de relleno proveen estabilización corono radicular. La utilización de un efecto ferrule de 1,5 a 2 mm es la situación optima. Libman, W. Int J Prosthodont 1995;8:155-161.

EFECTO FERRULE, el efecto es logrado al preparar el remanente coronario con una especie de bisel externo que recorre el perímetro de la pieza permitiendo que la espiga colada o la corona periférica rodee y mantenga al remanente coronario a la manera de un zuncho de barril.


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Endopostes Preformados y Núcleos de Relleno

• Endoposte preformado • Material plástico de relleno • Cemento de unión

Endopostes Preformados y Núcleos de Relleno Metálicos

• Acero • Aleación de titanio • Cromo cobalto • Aleaciones nobles • Aleaciones no nobles

No Metálicos Orgánicos :

• Fibra de carbono • Fibra de vidrio

Cerámicos : • Zirconio

De acuerdo al Diseño :

• Paralelos • Cónicos • Paralelos cónicos • Activos • Pasivos

Materiales del núcleo :

• Amalgama • Amalgama adherida • Resinas compuestas • Ionómero de vidrio • Ionómero de vidrio reforzado • Resinas compuestas modificadas poliácidos • Los últimos tres son los menos o nunca utilizados.

Ha sido reportado que bajo ciclaje mecánico un núcleo fabricado de amalgama tiene menor promedio de defectos, seguido de resinas compuestas siendo los IV los de mayor cantidad de defectos, por lo cual no se consideran aptos para confección de núcleos de relleno.( Gateau, P. y col. Fatigue testing and microscopic evaluation of post and core restorations under artificial crowns. J. Prosthet. Dent. 1999;82:341-47. ) Medios Cementantes :

• Fosfato de zinc • Ionómero de vidrio • Ionómero de vidrio modificado / resina • Cemento de resina


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Ha sido reportado que la capa de cemento provee de una zona buffer o de compensación que contribuye a uniformizar la distribución de estrés entre el endoposte y el conducto radicular. Los cementos de resina han demostrado brindar resistencia adicional a la fractura comparados con los mas “frágiles” y no adhesivos cementos de fosfato de Zinc. Sin embargo es importante tener en cuenta que los cementos de resina son de una técnica más compleja y de difícil manipulación. .( Standlee, J.P.; Caputo, A.A.; Trabert, K. Analysis of stress distribution by endodontic posts.Oral surg Oral Med Oral Pathol.1972;33:952-60 ) Técnicas de Cementado :

• De todos los métodos investigados el uso del lentulo para colocar el cemento en el conducto es superior. (Tjan, A.H.L. J. Prosthet. Dent. 1987;58:309-313.)

SISTEMA ESPIGA MUÑON Endopostes Preformados Metálicos I. Según su forma radicular Cilíndricos

• Lisos • Roscados • Rasurados

Cónicos • Lisos • Roscados • Roscados hendidos • Ranurados

II. Según su forma coronaria

• Varilla • Varilla con pestaña • Cilindro • Pino • Esfera

III. Según su fase radicular Activos o roscados Cuerpo Hendido Cuerpo roscado Pasivos o no roscados Lisos Rasurados ELECCION DEL POSTE Forma radicular Contorno externo de la raíz Forma del conducto Forma coronaria Remanente coronario Eje corono radicular

Prótesis Fija Unitaria Sistema Espiga Muñón Dr. Angel Muñoz García Ventajas de los postes preconfeccionados metálicos

• Menor destrucción coronaria • Menor destrucción radicular • Menor costo • Un solo paso clínico • Una sola aislación • Sin impresión • Sin laboratorio • Sin metal noble o seminoble • Facilita la futura preparación • Sin provisorio intermedio • Menor riesgo de filtración y fractura • Menor efecto cuña que los pernos colados

Desventajas de los postes preconfeccionados metálicos • Variedad de forma y tamaño • Limitado su uso para raíces planas y acintadas • Necesidad de adhesión • Las angulaciones de los conductos radiculares dificultan la reconstrucción coronaria • Difícil remoción

Pasos de la preparación radicular

Aislamiento absoluto Eliminación del tejido cariado Desobturación Ensanchamiento con fresas (según poste a utilizar) Tallado del asentamiento (si el poste lo requiere) Descontaminación del conducto Protocolo adhesivo Colocación del medio de fijación ( lentulo ) Colocación del poste Endurecimiento del medio de fijación Reconstrucción del muñón

Perno preconfeccionado metálico en el conducto 9


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SISTEMA ESPIGA MUÑON Endopostes Preformados Fibra

• Criterios: – Tejidos duros remanentes – Carga de la superestructura


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• Recomendaciones generales: – Si se puede lograr una suficiente retención del material sin espiga, ésta no debería

utilizarse.


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Ventajas de postes de fibra: Rigidez de los postes

• Naturaleza anisotrópica unidireccional de los postes de composite reforzados con fibra:

– El módulo de elasticidad varia de acuerdo con la dirección de la carga introducida

Son los postes de fibra de vidrio tan resistentes como los postes realizados de metal o cerámica?

• La resistencia a la flexión del material de fibra de vidrio es comparable con los del acero y titanio

• Y mayor que los de cerámica de óxido de Zirconio

Alta retención

• Cementación adhesiva del poste de fibra – Significativamente más alta

retención que la cementación convencional de postes de metal utilizando cementos de fosfatos de Zinc o ionómeros de vidrio

– Menor riesgo de pérdida de retención


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Rendimiento Clínico de los postes de fibra


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Composición

• Contenido en fibras: Aproximadamente 60 % en volumen

• Orientación de fibras: unidireccional a lo largo del eje longitudinal de la espiga. Tipos y formas de Postes Cilíndricos Cilíndricos de dos pasos Cónicos Cilindro cónicos Tapered Doble Tapered Transmisión de luz Existen pernos de fibra, especialmente los más nuevos que tienen una translucidez muy alta permitiendo la transmisión de luz hacia la zona apical. En el mejor de los casos la transmisión de luz va a llegar al 50% de la aplicada en la zona coronal. Translucidez Entre los pernos mas nuevos existen algunos que siendo translúcidos logran tener también una radiopacidad que permite identificarlos en una radiografía, a diferencia de los primeros pernos que aparecían en las radiografías como un conducto sin relleno.


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SECUENCIA CLINICA Fresas Gates | Peeso 1000 – 5000 rpm 4 mm Prueba y recorte del Poste


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Acondicionamiento Grabado del Perno Acondicionamiento Silanizado del Poste Colocación de Primer


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Cementación con Multilink (autocurado)


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Otra alternativa de cementado es usando cementos tipo MultiCore Flow con los que se cementa el perno y se reconstruye el núcleo al mismo tiempo.


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SISTEMA ESPIGA MUÑON Endopostes Colados

• La principal desventaja de los endopostes es la corrosión que puede producirse en una aleación.

• Otra desventaja es que necesitan más de una sesión para realizarla. CLASIFICACION

Según la cantidad de tejido a reemplazar Según su anclaje Según las partes constitutivas Según la técnica constructiva

Según la cantidad de tejido a reemplazar

• Suplementarios o refuerzos, reemplazan una porción del muñón total, completando el faltante de tejido dentario.

• Complementarios o totales, reemplazan completamente la estructura dentaria perdida para formar el muñón.

• Richmond, también totales, pero logran una preparación periférica para tener el efecto ferrule.

Suplementarios o refuerzos Tipo Richmond

Complementarios o totales

Según su anclaje • Monoanclaje : en un conducto • Multianclaje : en más de un conducto


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Según sus partes constitutivas

• Monopieza : una raíz o raíces paralelas • Multipieza : raíces divergentes Cajas o surcos Perno pasante

Perno pasante

Cajas o surcos Según su técnica constructiva

• Técnica Directa : confección del patrón en boca. • Técnica Indirecta : confección del patrón en el laboratorio.

PREPARACIÓN DE LA PIEZA DENTARIA

Aislación absoluta Eliminación del tejido cariado Rectificación de la cámara pulpar (eliminación de áreas retentivas Desobturación de los conductos Ensanchamiento de los conductos Condensación de los conos remanentes Descontaminación de los conductos


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TECNICA DIRECTA

Lubricación de los conductos Carga del conducto con resina acrílica de baja contracción en estado fluido y colocación

de un alma plástica Antes de finalizada la polimerización de la resina, retiro parcial del perno y recolocación

para evitar que se retenga Finalizada la polimerización, construcción de la parte coronaria Preparación racional de la forma coronaria Retiro del perno o patrón de colado, protección de la pieza dentaria y envío al laboratorio Colado por la técnica convencional Prueba y cementado del perno

TECNICA INDIRECTA

Preparación de la pieza dentaria Técnica de impresión Protección de la pieza dentaria : perno o restauración provisoria Prueba y cementado del perno

Técnica de impresión Selección de la cubeta Aislación relativa Secado de la pieza dentaria Impresión con silicona o godiva:

En el conducto: silicona fluida con lentulo ( sin ningún tipo de alma) En la cubeta: silicona consistencia masilla


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Retiro de la impresión Protección de la pieza y envío al laboratorio Colado Prueba del colado y cementado

Toma de impresión con godiva.Este método es tradicional en Prótesis Fija, pero hoy son pocos los clínicos que lo practican debido a que requiere mayor habilidad y manejo rápido, cuidadoso y preciso del compuesto de modelar (godiva) que con ayuda de un alma metálica nos permite impresionar en forma muy precisa en interior del conducto, no es necesario impresionar los planos ni la cavidad cameral en este caso, sino que sólo el conducto, en una segunda fase con material de silicona impresionamos los planos del remanente dentario y cavidad cameral. Luego se procede a encerar y colar la espiga muñón en la aleación metálica que se desee (preferentemente oro). Una vez cementada la espiga muñón se procede a terminar el tallado de la preparación biológica de forma tradicional.

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