PATOLOGA VESTIBULARDARO REYES O.FONOAUDILOGOU. DE CHILE

SNDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS

CARACTERSTICASDesequilibrio moderado.Se manifiesta en periodos cercanos a las crisis vertiginosas.Sistematizado hacia el lado de la lesin.Pruebas cerebelosas negativas.Nistagmo espontneo presente en etapas cercanas a la crisis, generalmente unidireccional, hacia el odo sano.

CARACTERSTICASNistagmo frente a cambios de posicin ceflica.Rotatorio.Paroxstico.Con latencia.Transitorio.Fatigable.

CARACTERSTICASPruebas calricas dentro de lmites normales.Paresia o parlisis vestibular, generalmente unilateral.Suele haber una preponderancia direccional.

SNDROMES PERIFRICOSVrtigo Postural Paroxstico Benigno (VPPB)Neurinoma Vestibular.Paresia o Parlisis coclear, vestibular o ccleo-vestibular sbita.Hidrops Endolinftico.Ototxicos.Laberintitis.Traumatismo, Barotrauma.

VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO (VPPB)

CUADRO CLNICOCrisis vertiginosa de tipo objetivo. Desencadenadas por cambios bruscos de posicin ceflica.De corta duracin.Acompaado de nauseas.Se presentan en periodos de das o semanas, cesando de forma gradual.

ETIOPATOGENIAIdioptico:En la mayora de los pacientes.

Secundarios a TEC

Alteraciones Vasculares

FISIOPATOLOGACupulolitiasis:Descrita por Schuknecht en 1969, propone que existe un desprendimiento de material basfilo de origen otoltico en la cpula del CSC posterior. No explicara la latencia, la duracin ni la fatigabilidad.Canalitiasis:Seala la existencia de partculas flotando libremente en el laberinto, provenientes de la mcula otoltica, lo que explicara los fenmenos clnicos.

CUPULOLITIASIS

CANALITIASIS

EXAMEN OTONEUROLGICOAudiometra:Normal

Examen Vestibular:

Equilibrio:Normal.Cerebelo:Normal.Nistagmo Espontneo:( - )Posicional:Tipo rotatorioHacia el odo inferiorPrueba Calrica:Normal.

NEURONITIS VESTIBULAR

CUADRO CLNICOSe presenta entre la segunda y cuarta dcada.Con antecedentes de cuadros infecciosos de va area alta.Inicio brusco, con vrtigo objetivo severo, de horas a das de duracin.Con lateropulsiones hacia el lado de la lesin.Con vrtigos posturales de corta duracin.

CUADRO CLNICOPosteriormente, el paciente se observa asintomtico.Puede presentar crisis recurrentes, de menor intensidad de la primera, y de menor duracin.Con mayor frecuencia es unilateral.Puede desencadenarse por nuevos cuadros infecciosos.

EXAMEN OTONEUROLGICOAudiometra generalmente normal.En etapas asintomticas se observa un calorigrama con paresia unilateral.En pacientes cercanos a crisis observamos:

Equilibrio:Romberg positivo hacia el lado de la lesin.Marcha con desvo hacia el lado de la lesin.No se observan signos de alteracin cerebelosa.

Nistagmo:Espontneo: puede ser horizontal de grado II, el cual disminuye hasta desaparecer en aproximadamente un mes.Posicional: Exacerbacin del nistagmo espontneo (Frenzel positivo)Prueba calrica: paresia vestibular unilateral.

La etiologa es principalmente viral.

PARESIA O PARLISIS COCLEAR, VESTIBULAR O CCLEO-VESTIBULAR SBITA

CUADRO CLNICOSe caracteriza por una crisis vertiginosa espontnea, generalmente intensa.Se acompaa por sntomas neurovegetativos, seguido de un periodo de compensacin.El periodo de compensacin depende de la intensidad de la lesin, la edad, condiciones generales y la presencia de enfermedades concomitantes.

CUADRO CLNICOEn la paresia coclear se observa una prdida brusca de la audicin, acompaada de tinitus.En cuanto a la paresia o parlisis cocleo-vestibular, se produce una hipoacusia unilateral brusca, acompaada de una crisis vertiginosa de horas o das de duracin.

EXAMEN OTONEUROLGICOAudicin: en lesiones vestibulares sbitas, la audicin es normal. En la paresia o parlisis coclear o cocleovestibular, se observa una hipoacusia sensorioneural unilateral, q puede llegar hasta la anacusia.

EXAMEN OTONEUROLGICOExamen Vestibular (prximo a la crisis):Romberg sistematizado hacia el lado de la lesin.Marcha con desequilibrio y/o desviaciones sistematizadas hacia el lado de la lesin.Pruebas cerebelosas normales.En etapas iniciales se observa nistagmo espontneo de hasta grado III en direccin al odo sano.Este nistagmo espontneo se exacerba con los cambios de posicin (Frenzel positivo).La prueba calrica indica preponderancia direccional hacia el lado sano, ms adelante aparece como paresia o parlisis vestibular unilateral.

HIDROPS ENDOLINFATICO

Se caracteriza por un aumento de volumen del lquido endolinftico tanto en la regin coclear como en la vestibular.Producidos por un aumento de produccin de endolinfa o por dificultad de su reabsorcin.

CLASIFICACINSintomticos:Presentan el cuadro clnico caracterstico de hipoacusia, tinnitus y crisis vertiginosa recurrenciales.Asintomticos:Solo se observan en estudios histolgicos postmorten de hueso temporal.

ETIOLOGAIdioptico:Enfermedad de MnireEmbrioptico:Por causa de alguna noxa se interrumpe el desarrollo del laberinto membranoso.Adquirido:Casos de antecedente inflamatorio o traumtico, con desarrollo de sintomatologa de hidrops.Retardado:Crisis vertiginosas repetidas, con caractersticas de Mnire en pacientes portadores de una hipoacusia sensorioneural unilateral antigua.

ENFERMEDAD DE MNIRE

CARACTERSTICASPrspero Mnire la describe por primera vez en 1861.Presentacin clnica variable, diagnstico impreciso y efectividad del tratamiento dudosa.Cuadro clnico poco frecuente (1 a 2 / 10.000, 1 / 1000).Algunos estudios hablan de 85% de unilateralidad, otros 40%. Con ms aos de control del cuadro la bilateralidad aumenta.

CARACTERSTICASCon menor frecuencia en nios, adolescentes y pacientes de edad avanzada.

Inicio entre 3 y 4 dcada de la vida.

No hay asociacin con sexo.

Cierta relacin con situaciones de mayor tensin emocional.

CARACTERSTICASDEFINICIN :Enfermedad del laberinto membranoso, caracterizada por hipoacusia, vrtigos y generalmente tinnitus, que tiene correlacin patolgica con una distensin hidrpica del sistema endolinftico

Academia Americana de Oftalmologay Otorrinolaringologa; 1972.

CARACTERSTICASLa base de la enfermedad de Meniere es la dilatacin del laberinto membranoso debido a un aumento del volumen de endolinfa en relacin con la perilinfa.

En estadio inicial la distencin slo afecta al laberinto inferior, la membrana de Reissner se insinua en la escala vestibular.

En estadios mas avanzados, la membrana de Reissner ocupa la totalidad de la rampa vestibular introducindose a travs del helicotrema en la timpnica.

CARACTERSTICAS

Formas de presentacin.

La ms comn es la forma ccleo-vestibular, que comienza con crisis vertiginosas y sintomatologa auditiva.

Dentro de las variantes se encuentra:Coclear: se inicia slo como hipoacusia y tinnitus.Vestibular: se destaca la sintomatologa veriginosa.

FISIOPATOLOGAPor distensiones y rupturas de laberinto, afecta de la siguiente manera a las clulas sensoriales:Por alteraciones fsicas de los rganos sensoriales, la ruptura y colapso de las paredes ampulares puede desplazar o dificultar el movimiento de la cpula, la ruptura del sculo puede causar un brusco cambio de posicin causando la catstrofe otoltica (Tumarkin, 1936)La salida de endolinfa (rica en potasio) hacia el espacio perilinftico puede causar parlisis de las fibras nerviosas por accin del potasio.

En etapas ms avanzadas de la enfermedad se observan las siguientes alteraciones morfolgicas:Prdida de clulas ciliadas del rgano de Corti.Atrofia de clulas de sostn.Atrofia de la membrana tectoria.Colapso de la membrana de Reissner.Distensin o colapso de las paredes ampulares.Desplazamiento de la mcula utricular hacia la pared superior del vestibulo.

CUADRO CLNICOHipoacusia :HSN unilateral, con amplias fluctuaciones al comienzo.Perfil ascendente (alteracin en frecuencias graves)Reclutamiento.

Tinnitus :Tonalidad grave.Fluctuante (intensidad y tonalidad).

Sntomas Vestibulares:Crisis vertiginosas de minutos a horas.Precedidas de sensacin de plenitud tica.Seguidas de perodo de somnolencia.Nuseas, vmitos, sudoracin fra, palidez, etc.

ETIOLOGADesconocida.Factores predisponentes o agravantes :Factores emocionales.Alteraciones metablicas.Alergias (alimentarias especialmente).Factores autoinmunitarios, etc.

CARACTERSTICAS AUDIOLGICASTriada sintomtica : hipoacusia, tinnitus, vrtigo.HSN unilateral (excepcionalmente bilateral asimtrica).Fluctuante y Progresiva.Cada preferente en frecuencias graves.Con evolucin se alteran frecuencias medias y agudas.Discriminacin de la palabra acorde a hipoacusia.Reclutamiento (+).Sin fatiga auditiva patolgica.Tinnitus.Odo medio normal.

CARACTERSTICAS AUDIOLGICAS

EXAMEN VESTIBULARDurante o inmediatamente despus a la crisis:Equilibrio alterado, sistematizado.Marcha alterada con desviaciones y lateropulsiones al lado de la lesin sistematizadas.Nistagmo espontneo durante la crisis con componente rpida hacia el lado contrario a la lesin. De primer, segundo o tercer grado.Puede observarse nistagmo de recuperacin posterior al episodio de vrtigo.Fenmeno de Frenzel positivo.Prueba calrica con direccin preponderante en el mismo sentido del nistagmo espontneo.

EXAMEN VESTIBULARPosterior al periodo de crisis:La evaluacin vestibular suele ser normal.Compromiso en nistagmo post calrico, puede observarse una paresia vestibular ipsilateral al dao.En etapas ms avanzadas del cuadro puede observarse una parlisis vestibular.

OTOTOXICIDAD

CARACTERSTICASLesiones cocleares y vestibulares provocadas por la administracin de frmacos.

Los frmacos mas importantes son los aminoglucsidos, seguidos por los diurticos de asa, cisplatino y derivados, cido acetilsaliclico y quinina, estos ltimos con accin reversible.

Lesiones irreversibles: anticancerosos, aminoglucsidos, cloroquina.

Lesiones reversibles: diurticos como la furosemida y el cido acetilsaliclico.

FACTORES DE QUE DEPENDE EL GRADO DE INTOXICACINIdiosincrasia personal: habiendo recibido el mismo tratamiento, un paciente podra sufrir intoxicacin y otro no.

Edad: los pacientes de avanzada edad y los nios menores tienen mayor labilidad.

Droga utilizada: algunos son ms txicos desde la primera dosis (Kanamicina).

Dosis: dosis superiores a la ptima aumenta la posibilidad de presentar efecto ototxico.

FACTORES DE QUE DEPENDE EL GRADO DE INTOXICACINTiempo de uso: mas prolongado el tto. es ms txico.

Va de administracin: la va parental (intramuscular o intravenosa) mejora la absorcin, facilitando el efecto txico.

Funcin renal: cuando esta alterada la eliminacin del txico es ms lenta.

Efecto de potenciacin: cuando se utilizan varios medicamentos ototxicos puede potenciarse el efecto.

ALTERACIONES COCLEARES

Inicialmente se degeneran las CCE, luego lo hacen las CCI; si el dao es mayor se colapsa el rgano de Corti por degeneracin de las estructuras de sostn.

El rgano de Corti se destruye primeramente en la espira basal de la cclea, y posteriormente en las espiras superiores.

ALTERACIONES VESTIBULARESEl epitelio sensorial de las crestas ampulares es ms sensible a la accin de las toxinas.Cambios degenerativos a nivel de la parte central de la cresta ampular y en la estrola.Se ha observado una prdida de otoconias en la mcula utricular.

EXAMEN OTONEUROLGICOCaractersticas Auditivas:HSN bilateral y simtrica.Progresiva mientras se mantenga uso de droga.Cada preferente en frecuencias agudas.Discriminacin de la palabra acorde a hipoacusia.Reclutamiento (+).Sin fatiga auditiva patolgica.Tinnitus.Odo medio normal.

EXAMEN OTONEUROLGICOCaractersticas Vestibulares:Equilibrio suele estar alterado, principalmente en alteraciones recientes, Romberg positivo, marcha ciega con aumento de base de sustentacin, puede observarse cierta lateralizacin.Pruebas cerebelosas normales.No se observa nistagmo espontneo.No se observa nistagmo posicional.En prueba calrica se observa paresia o parlisis vestibular.

BAROTRAUMATSMOS Y VRTIGO

CARACTERSTICASEl barotraumatismo indica un dao, permanente o temporal, causado por una exposicin del cuerpo a un aumento o disminucin de la presin ambiental.Las alteraciones ccleo-vestibulares se observan principalmente durante la descompresin.

CARACTERSTICASExisten dos leyes que describen la variacin que experimentan los gases frente al cambio de presin:Ley de Boyle: a temperatura constante, a mayor presin, el volumen de gas disminuye proporcionalmente, as al sumergirse, los gases ocupan la mitad del espacio cuando se duplica la presin.Ley de Dalton: en las mezclas gaseosas, cada gas ejerce una presin independiente a los dems, y la presin total es igual a la suma de las mezclas de los gases.

CARACTERSTICASFrente a un medio hiperbrico el nitrgeno es absorbido por los pulmones y se disuelve en los tejidos, especialmente en lpidos y tambin en lquidos; si la descompresin se efecta rpidamente, el nitrgeno vuelve a su estado gaseoso en los tejidos o vasos sanguneos, formndose burbujas gaseosas, que al localizarse, ya sea en el odo interno o en las vas centrales cocleares o vestibulares, pueden causar hipoacusia sensorioneural, acfenos, vrtigo u otras secuelas neurolgicas.

CARACTERSTICASLos sntomas vestibulares pueden observarse en:Durante un brusco descenso.Estando en profundidad rodeado por un medio de alta presin.Durante un brusco ascenso (descompresin)

LABERINTITIS

LABERINTITIS AGUDA TOXICA

Tambin conocida como Laberintitis serosa, es la irritacin del laberinto producida por una infeccin menngea u tica.

Se producira por la accin de toxinas bacterianas, que entraran al odo interno a travs de la ventana redonda permeable, o a travs de una fstula sea pre-existente.

LABERINTITIS AGUDA SUPURADASe presume como una etapa ms avanzada del cuadro anterior, ya que existe invasin microbiana del odo interno, ya sea desde zonas contiguas del hueso temporal o bien desde meninges. Se puede presentar en el curso de una infeccin aguda o crnica del odo medio.

Se caracteriza por vrtigo severo e hipoacusia.

SNDROMES VESTIBULARES CENTRALES

SNDROMES VESTIBULARES CENTRALESCARACTERSTICASEvolucin progresivaSin sntomas neurovegetativosCon o sin compromiso auditivoDesequilibrio acentuado y progresivoLateropulsiones no sistematizadasAnteropulsiones o retropulsiones

SNDROMES VESTIBULARES CENTRALESCARACTERSTICASPueden haber signos de disfuncin cerebelosaPuede haber ng espontneo uni, bi o multidireccionalPuede haber ng frente a cambios de posicin ceflica pero con caractersticas variadasPrueba calrica alterada

SNDROMES VESTIBULARES CENTRALESCLASIFICACIN

SNDROMES VESTIBULARES CENTRALESCLASIFICACINSINDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIOR

Compromiso 2 neurona vestibular (neurona vestbulo-oculomotora).

Nistagmo patolgico.

Audicin normal.

SNDROMES VESTIBULARES CENTRALESCLASIFICACINSINDROME DEL NGULO PONTO-CEREBELOSO

Compromiso del VIII par.

Paresia ccleo-vestibular unilateral.

Hipoacusia sensorio-neural.

SINDROME CEREBELOSO

Signos de lesin cerebelosa.

Sin alteracin del VIII par.

SNDROMES VESTIBULARES CENTRALES CLASIFICACIN

SNDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIOR Dao en estructuras de lnea media de fosa posterior (tronco cerebral).

Causas :TraumticaInflamatoriaVascularDegenerativaTumoralEnfermedades desmielinizantes.

SNDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIOR Dao o sufrimiento de la neurona vestbulo-oculo-motora (recorre tronco cerebral).

Aparicin de nistagmo con caracteres centrales o patolgico.

Audicin generalmente normal.

SNDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIORNistagmo espontneo :

Uni, bi o multidireccional. Larga duracin (ms de 3 semanas) o puede ser permanente. Tiende a desaparecer con supresin de la fijacin ocular. Puede haber nistagmo de rebote (lesin cerebelosa o en pednculos cerebelosos). Puede haber nistagmo disociado (Oftalmoplejia internuclear).

SNDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIORNistagmo posicional :

50% de los pacientes con lesin de fosa posterior. Caracteres centrales o intermedios :Sin latenciaNo paroxsticoPersistenteSin sntomas neurovegetativosNo fatigable

SNDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIORAlteraciones del nistagmo post-calrico :

Desviacin ocular tnica en sentido de componente lenta del ng (dao en formacin reticular) Disrritmia del ng post-calrico (dao en cerebelo) Hiperexcitabilidad vestibular (dao en cerebelo) Ng pervertido (dao en ncleos vestibulares) Disociacin ccleo-vestibular (dao en ncleos vestibulares) Ng disociado.

SNDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIORNISTAGMO DE REBOTE Paciente sin ng espontneo en mirada central. Se lleva mirada hacia lateral. Aparece ng que bate hacia ese mismo lado. Se mantiene mirada en esa posicin por 20 seg aprox. Se regresa a mirada central. Aparece ng de corta duracin que bate hacia lado opuesto al cual se dirigi la mirada.

SNDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIORNISTAGMO DISOCIADONistagmo disociado en mirada lateral.Ng marcado en el ojo abductor.Menos evidente en el ojo aductor.Generalmente aparece en ambas miradas laterales.Esclerosis mltiple.Si es unilateral se asocia a cuadros vasculares.Lesiones del fascculo longitudinal medial.

SNDROME DE NGULO PONTO-CEREBELOSO Dao del VIII par.

Paresia ccleo-vestibular unilateral.

70% de tumores de este ngulo son neurinomas del acstico.

El resto son meningiomas y colesteatomas.

SNDROME DE NGULO PONTO-CEREBELOSONEURINOMA DEL ACSTICOEtapa otolgica :HSN unilateral descendente.Tinnitus.Sntomas vestibulares poco marcados.Paresia o parlisis ccleo-vestibular unilateral.

SNDROME DE NGULO PONTO-CEREBELOSOEtapa neurolgica :Compresin del tronco cerebral.Neuralgia del trigmino.Parestesia de la cara (hormigueo, adormecimiento o ardor en la piel).Cefalea.Nistagmo patolgico.Pueden haber signos cerebelosos.

SNDROME DE NGULO PONTO-CEREBELOSOMENINGIOMAS DEL NGULO P-C Tumores de crecimiento lento. Origen en vellosidades aracnodeas y relacin con senos venosos que rodean peasco del temporal. Neuralgia del trigmino. Cefalea. Zonas de mayor densidad o calcificaciones en relacin al cerebro. Prueba calrica puede ser normal o presentar direccin preponderante.

SNDROME DE NGULO PONTO-CEREBELOSOCOLESTEATOMAS (QUISTES EPIDERMOIDES)Tumores de crecimiento lento.Neuralgia del trigmino.Tic facial.Audicin conservada.Prueba calrica puede ser normal.Se originan de restos de inclusiones epiteliales congnitas.

SNDROME CEREBELOSO

CARACTERSTICASPresencia de signos cerebelosos.No hay compromiso del VIII par.Compromiso del vermis :Hipotona muscularAtaxiaAlt. equilibrio estticoSNDROME CEREBELOSO

CARACTERSTICASCompromiso de hemisferios cerebelosos (signos neocerebelosos) :

Alteracin de motilidad segmentariaDismetraDisinergiaDisdiadococinesiasUnilateralesSNDROME CEREBELOSO

CARACTERSTICASAparicin precoz de sntomas de hipertensin intracraneal :

CefaleaVmitosEdema de papilaSNDROME CEREBELOSO

CARACTERSTICASSignos otoneurolgicos :Dismetra ocular.Nistagmo de rebote.Aleteo ocular o flutter.Disrritmia del ng post-calrico.Hiperexcitabilidad vestibular.SNDROME CEREBELOSO

DISMETRA OCULAREsta se evidencia durante el estudio de pares craneanos o durante la bsqueda de nistagmo espontneo. Se observa cuando se pide al paciente quevoluntariamente gue la mirada durante las actividadesde seguimiento ocular.El ojo realiza movimientos irregulares de bsqueda ydesplazamiento excesivo, sin llegar al punto solicitado.SNDROME CEREBELOSO

DISMETRA OCULAR Agudeza visual y campos visuales normales.

Ms notorio al cambiar la mirada de lateral a central.

El desplazamiento excesivo se corrige mediante varias oscilaciones del ojo hasta obtener fijacin correcta.

Puede aparecer en ambas miradas laterales o puede ser unilateral.SNDROME CEREBELOSO

SNDROME CEREBELOSOALETEO OCULAR ( flutter )Sacudidas de muy corta duracin.Movimiento pendular horizontal.Aparece espontneamente durante fijacin de la mirada al frente.Tambin se puede observar en cambios de direccin de la mirada.