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CASOS CLNICOS

Sndrome febril y deterioro del nivel de conciencia en paciente con cirrosis hepticaM. J. Soto Crdenas, F. Brun Romero y M. Martn ZamoranoServicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cdiz.

Exposicin clnica inicial

Varn de 65 aos que consulta por fiebre y alteracin del nivel de con-ciencia. Como antecedentes personales presenta hbito enlico y tab-quico importante, con criterios clnicos de bronquitis crnica y varios ingre-sos por reagudizacin de la misma, cirrosis heptica de etiologa etlica(diagnosticada dos aos antes mediante biopsia heptica) sin episodios previosde descompensacin, y diverticulosis colnica diagnosticada hace tres aosmediante enema opaca ante estreimiento de reciente aparicin.El paciente presentaba sndrome febril (38-39C) de 24 horas de evolucinacompaado de alteracin del nivel de conciencia sin otra sintomatologa adi-cional. En una primera valoracin en el rea de urgencias se objetiv tempe-ratura de 39C, frecuencia cardaca 110 lpm, presin arterial 90/60 mmHg.Tinte ictrico, obnubilacin, aleteo. La auscultacin cardiopulmonar no mos-tr datos de inters. La exploracin del abdomen revel dolor a la palpacinde forma difusa, con dudosa contractura muscular en hemiabdomen inferior,ascitis no a tensin, borde heptico a 3-4 cm de reborde costal y ruidos intes-tinales disminuidos. En los miembros inferiores destacaba la presencia de ede-mas pretibiales con fvea a la presin. Tacto rectal: heces en ampolla rectal sindatos de sangrado digestivo. Los exmenes complementarios iniciales mostraron los siguientes datos: He-mograma: hemoglobina 10 g/dl con volumen corpuscular medio (VCM) 105;leucocitos: 12.430 cl/mm3, con desviacin a la izquierda; plaquetas 90.000cls/mm3. Bioqumica srica: GPT 44 UI/l; GOT 52 UI/l; bilirrubina total 4,3mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; sodio 128 mEq/l; potasio 4 mEq/l; pro-tenas totales 5,3 g/l; LDH 210 UI/l; resto de determinaciones sin inters. Es-tudio de coagulacin: actividad de protrombina 55%, tiempo de cefalina 42 seg,fibringeno 650 mg/dl. Sistemtico de orina normal. En la radiografa de traxse evidencian signos de broncopata crnica. La radiografa simple de abdomenmuestra dilatacin de asas intestinales, y la ecografa abdominal hepatoespleno-megalia con hipertensin portal y ascitis moderada.Se realiz paracentesis diagnstica. El anlisis del lquido revel la presencia de800 polimorfonucleares (PMN)/mm3; protenas 6,4 g/dl; glucosa 40 mg/dl,LDH 450 UI/l. El lquido asctico se envi a microbiologa y anatoma pato-lgica.

A partir de la exposicinclnica, cul sera eldiagnstico sindrmicoinicial?

Qu pruebascomplementariasestaran indicadas?

Cul sera la sospechadiagnstica actual y eldiagnstico diferencial?

Cul fue elprocedimientodiagnstico de certeza?

Cul sera elplanteamientoteraputico?

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Cul sera el diagnstico inicial de presuncin?El paciente ingres con el diagnstico inicial de encefalo-pata heptica secundaria a peritonitis bacteriana. Se inicitratamiento antibitico con cefotaxima, vitamina K y lactu-losa. No se apreci mejora del cuadro en las primeras 12-18 horas de tratamiento emprico, persistiendo fiebre, de-terioro de nivel de conciencia, ascitis y siendo ms evidentela contractura en hemiabdomen inferior, fundamentalmen-te en fosa ilaca izquierda. Se realiz nueva paracentesisdiagnstica con los siguientes resultados en la que se evi-denci clulas 2.700 PMN/mm3; glucosa 5 mg/dl; prote-nas 11 g/dl, LDH 650 UI/l. Una nueva radiografa simplede trax y abdomen no aportaron nuevos datos. Se recibiel estudio microbiolgico de la primera puncin perito-neal.

En base al curso clnico y los nuevos datos analticos cul sera la actitud diagnstica?

Se trata de un paciente que ingres con el diagnstico depresuncin de peritonitis bacteriana (tabla 1), posiblementeespontnea (aunque con determinados hallazgos poco comu-nes en la misma), sin mejora clnica tras 48 horas de trata-miento antibitico emprico.

La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es la infec-cin bacteriana del lquido asctico en ausencia de un foco in-feccioso intraabdominal. El diagnstico de PBE se basa enun recuento de neutrfilos en lquido asctico superior a250/mm3. Aunque puede presentarse en otras enfermedadesque determinan la formacin de ascitis, la cirrosis heptica esla entidad en la que la PBE ocurre con mayor frecuencia y deforma ms caracterstica. En la mayora de los casos, las bac-terias causantes de PBE son bacilos aerobios gramnegativosprocedentes de la propia flora intestinal del paciente. LaPBE es una complicacin frecuente y grave de la cirrosis, yes un indicador de mal pronstico.

Dentro del diagnstico diferencial de la PBE ocupa unlugar muy importante la peritonitis bacteriana secundaria. Elrecuento de neutrfilos en lquido asctico es superior a250/mm3 como en la PBE. Sin embargo, debemos sospechar

una peritonitis secundaria bacteriana en las situaciones quese describen en la tabla 2.

En el caso clnico que nos ocupa, hay datos que nos obli-gan a descartar un foco sptico abdominal que contamine secundariamente el lquido asctico. Una evolucin clnicadesfavorable tras las primeras 24 horas de tratamiento anti-bitico emprico, la falta de mejora en los parmetros del l-quido asctico con consumo de glucosa, aumento de la con-centracin de protenas en el mismo por encima de 10 g/l yunos niveles de LDH en lquido asctico mayores que el va-lor normal del plasma son hechos que nos orientan hacia unaperitonitis bacteriana secundaria. En este contexto, el ante-cedente diagnstico de diverticulosis puede tener un papelimportante.

Qu prueba diagnstica estaraindicada? Se realiz tomografa computarizada del abdomen en la quese apreci neumoperitoneo en espacio inframesoclico, plas-trn en raz de mesenterio y perforacin colnica de proba-ble origen diverticular. El cultivo del lquido asctico revelcrecimiento de flora polimicrobiana.

Cul sera el tratamiento de eleccin?

El paciente fue sometido a inter-vencin quirrgica y el resultadode la anatoma patolgica fue con-firmatorio del diagnstico clnico.En los das sucesivos el pacienteevolucion lenta pero favorable-mente, y fue dado de alta a los 20das de su ingreso.

ComentariosEn los pacientes con cirrosis he-ptica es importante descartar unfoco infeccioso intraabdominal(perforacin, infeccin localizada

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

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TABLA 1Variantes de peritonitis bacteriana

Variante Caractersticas

Peritonitis bacteriana espontnea PMN > 250 /mm3 con cultivo positivo, en ausencia de otra causa que determine aumento de neutrfilos en lquido asctico (carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)

Peritonitis bacteriana con cultivo negativo PMN > 250 /mm3 con cultivo negativo, en ausencia de otra causa que determine aumento de neutrfilos en lquido asctico (carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)

Bacterioascitis PMN < 250/mm3. Cultivo de lquido asctico positivo

Bacterioascitis polimicrobiana PMN < 250/mm3. Flora polimicrobiana en la tincin de Gram o en el cultivo. Suele ser consecuencia de la puncin de un asa intestinal durante la paracentesis

Peritonitis bacteriana secundaria PMN > 250/mm3. Cultivo polimicrobiano. Se trata de la infeccin del lquido asctico como consecuencia de un foco sptico abdominal

PMN: polimorfonucleares.

TABLA 2Criterios de sospecha deperitonitis bacterianasecundaria en el anlisisdel lquido asctico

Al menos dos de los siguientesdatos

Protenas > 10 g/l

Glucosa < 50 mg/dl

LDH en lquido asctico > valornormal en plasma

Ausencia de mejora en elrecuento de neutrfilos en ellquido asctico a las 48 horas de tratamientoantibitico

Flora polimicrobiana en ellquido asctico

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con o sin absceso). La presencia de fiebre, dolor abdominal,encefalopata o deterioro de la funcin renal en los pacien-tes cirrticos puede hacernos pensar inicialmente en unaPBE, dada la frecuencia y gravedad de esta complicacin enellos. No obstante, es muy importante en su diagnstico di-ferencial la peritonitis bacteriana secundaria, cuyo trata-miento suele requerir ciruga. Por el contrario, el trata-miento de la PBE es siempre mdico. En ocasiones, cuandohay datos poco sugestivos de uno de estos diagnsticos enuna primera valoracin, se requiere vigilancia y evaluacionesrepetidas del enfermo, que permitan finalmente un diagns-tico del proceso.

Bibliografa recomendada Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Navasa M, Casafont F, Clemente G, Guarner C, de la Mata M, Pla-nas R, et al. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea en lacirrosis heptica: diagnstico, tratamiento y profilaxis. Gastroente-rol Hepatol 2001;24:37-46.

Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. En: Feld-man M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, editors. Sleisenger &Fordtrans.Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co,1998; p. 1310-3.

Runyon BA, Canawatti HN, Hoefs JC. Polymicrobial bacterascites:a unique entity in the spectrum of infected ascitic fluid. Arch InternMed 1986;146:2173-5.

SNDROME FEBRIL Y DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA EN PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA

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