01_ Solicitud de inscripcion.xlsx
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Nombre de la competición CERDANYA RACING CLUB ESPORTIU SOLICITUD de INSCRIPCION C/ Doctor Marti, s/n Fecha y hora de recepción Nº Entrada Número 17538-ALP (GIRONA) Fecha: TL! "#7$%3#87 - A&! $7#8$%81# Hora: DA TOS PERSONALES C O M P E T I D O R INDIVIDUAL 1º Apellido 2º Apellido Nombre: COLECTIVO Denominación: Representante: Dirección C! : !oblación: !ro"incia: !a#s: N$F % C$F: &icencia: Copia: ' el()ono *+,$& : ' el()ono F$-+: F A.: e/mail: P I L O T O 1º Apellido 2º Apellido Nombre: Dirección C! : !oblación: !ro"incia: !a#s: N$F: &icencia: Fecha de nacimiento: ' el()ono *+,$& : ' el()ono F$-+: F A.: e/mail: DATOS del VEHÍCULO *arca: *odelo: Cilindrada: 0rpo Clase Ao DERECHOS de INSCRIPCIÓN FORMA de P AGO Con pblicidad )acltati"a 23444 5 !or ' rans)erencia 6i n p blicid ad )a c ltati"a 344 44 5 Número cuen! CAI"A#AN$ ES%& '()) (*+& ),)' )))- ()%+ El Competidor Condctor C!m.eon!o de E/.!0! de Mon!0! ')(, V PU1ADA ALP ',)) ',2'+ de 3ul4o de ')(, e_mail: cerdanyaracing@gmailc!m """cerdanyaracingc!m En caso de 7e el "eh#clo pertene8ca al 0R A2 inclir ao de re)erencia El !5!3o 6rm!ne /e 7!ce re/.on/!5le de lo/ d!o/ 8ue 69ur!n en e/e documeno : decl!r! conocer lo/ re9l!meno/ .or lo/ 8ue /e r49e l! .rue5! lo/ cu!le/ de5er; re/.e!r < : /ol4c4! /u 4n/cr4.c4on en el V PU1ADA ALP ',)) ',2'+ de 3ul4o de ')(,= De acerdo con lo establecido en la &ey +r9nica 13%1;;; les in)ormamos de 7e ss datos personales )orman parte de n <chero cyo responsable es CERDAN=A RAC$N0 C&>? E6!+R'$>@ con domicilio en C% Doctor *arti@ s%n@ 13BA&! 0$R+NA &a <nalidad de este <chero es lle"ar a cabo la 9estión y control de los participantes en el , !>-ADA A&! 2344 232G de lio de 2413 6i lo desean podrn eercitar los derechos de acceso@ recti<cación@ cancelación y oposición@ diri9i(ndose por escrito a la dirección sealada y adntando na )otocopia de s DN$
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Boletn de Inscripcin
1 - Seleccione la prueba en la lista desplegable2 - Actualice, si es necesario, los importes de los derechos de inscripcin en la hoja "Derechos de Inscripcin"3 - Rellene el Boletn de Inscripcin, gurdelo en su ordenador y envelo al Organizador (Preferiblemente por correo electrnico). Para pruebas posteriores seleccionela y modifique slo aquellos datos personales o del vehculo que necesite
Campeonato de Espaa deMontaa 2015Nombre de la competicinV PUJADA ALP 250025-26 de julio de 20153
CERDANYA RACING CLUB ESPORTIUSOLICITUD de INSCRIPCIONC/ Doctor Marti, s/nFecha y hora de recepcinN EntradaNmero17538-ALP (GIRONA)Fecha:TLF: 627903287 - FAX: 972890812
e_mail: [email protected]:
DATOS PERSONALES
COMPETIDORINDIVIDUAL1 Apellido2 ApellidoNombre:
COLECTIVODenominacin:Representante:
DireccinC.P.:Poblacin:
Provincia:Pas:NIF / CIF:Licencia:Copia:
Telfono MOVIL:Telfono FIJO:FAX:e_mail:
PILOTO1 Apellido2 ApellidoNombre:
DireccinC.P.:Poblacin:
Provincia:Pas:NIF:Licencia:Fecha de nacimiento:
Telfono MOVIL:Telfono FIJO:FAX:e_mail:
DATOS del VEHCULO
Marca:Modelo:Cilindrada:
ERROR:#VALUE!GrupoClaseAoEn caso de que el vehculopertenezca al GR A2 incluir ao de referencia0
DERECHOS de INSCRIPCINFORMA de PAGOCon publicidad facultativa250.00 Por TransferenciaSin publicidad facultativa500.00 Nmero cuenta CAIXABANKES74 2100 1364 0502 0009 1076
PANTA ST (100 octanos) PANTAMAX (102 OCTANOS) DIESEL PerfomancelitrosEl abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba los cuales deber respetar, y solicita su inscripcion en el V PUJADA ALP 250025-26 de julio de 2015.
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 les informamos de que sus datos personales forman parte de un fichero cuyo responsable es CERDANYA RACING CLUB ESPORTIU, con domicilio en C/ Doctor Marti, s/n, 17538-ALP (GIRONA). La finalidad de este fichero es llevar a cabo la gestin y control de los participantes en el V PUJADA ALP 250025-26 de julio de 2015. Si lo desean podrn ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, dirigindose por escrito a la direccin sealada y adjuntando una fotocopia de su DNI.
El CompetidorConductor
N ficha Homologacin:
Grupo N - N-5659Grupo A - A-5659Cilindrada corregida(Vehculos Turboalimentados)
Cilindrada nominal(Vehculos Atmosfricos)
Derechos de Inscripcin
Campeonato de Espaa Rallyes de Asfalto 2013
DATOS DE LOS DERECHOS DE INSCRIPCIN
1Seleccione la prueba correspondiente en la lista desplegable, los datos del nombre de la prueba y del Club Organizador se actualizarn automticamente.
2Modifique los importes de los derechos de inscripcin y el resto de derechos de acuerdo a lo dispuesto en el Reglamento Particular de la prueba cuya inscripcin se desea rellenar.
3Pulse sobre el botn "Rellenar el Boletn de Inscripcin" y, una vez actualizados sus datos imprima o guarde la Solicitud de Inscripcin segn desee enviarla por Fax o Correo Electrnico.
Guarde esta solicitud de inscripcin una vez rellenada, pues la misma le servir para cualquier rallye del Campeonato de Espaa 2007 simplemente con seleccionar la prueba en cuestin y evitando el tener que rellenar nuevamente aquellos datos personales o del vehculo que no hayan sufrido modificaciones de una prueba a otra.
6Nombre de la PruebaV PUJADA ALP 250025-26 de julio de 2015
DATOS DEL ORGANIZADOROrganizadorClubCERDANYA RACING CLUB ESPORTIUDireccinC/ Doctor Marti, s/nC. Postal17538Localidad:ALPProvincia(GIRONA)Telfono627903287Localidad:[email protected]
IMPORTES DE LOS DERECHOSDerechosConceptosCon publicidadSin publicidadDERECHOS DE INSCRIPCIN485.00 970.00 PLACAS DE JEFE DE EQUIPO O VEHCULO AUXILIAR ASISTENCIA150.00 0.00 INSCRIPCION AL SHAKEDONW200.00 400.00 ALQUILER GPS100.00 0.00
CUENTA PARA TRANSFERENCIA INSCRIPCIONES
ExportacionNumeroEntradaNumeroRallyeNumeroOrdenNombreConcursantePrimerApellidoConcursanteSegundoApellidoConcursanteNomApeConcursanteNacionalidadConcursanteLicenciaConcursanteDniCifConcursanteDireccionConcursanteCodigoPostalConcursantePoblacionConcursanteProvinciaConcursanteTelefono1ConcursanteTelefono2ConcursanteFaxConcursanteEMailConcursanteNombrePilotoPrimerApellidoPilotoSegundoApellidoPilotoNomApePilotoNacionalidadPilotoLicenciaPilotoDniCifPilotoDireccionPilotoCodigoPostalPilotoPoblacionPilotoProvinciaPilotoTelefono1PilotoTelefono2PilotoFaxPilotoEMailPilotoNombreCopilotoPrimerApellidoCopilotoSegundoApellidoCopilotoNomApeCopilotoNacionalidadCopilotoLicenciaCopilotoDniCifCopilotoDireccionCopilotoCodigoPostalCopilotoPoblacionCopilotoProvinciaCopilotoTelefono1CopilotoTelefono2CopilotoFaxCopilotoEMailCopilotoMarcaModeloMatriculaCilindradaFichaHomologacionGrupoClasePrioridadTrofeo01Trofeo02Trofeo03Trofeo04Trofeo05Trofeo06Trofeo07Trofeo08Trofeo09PublicidadShakedownFechaHoraRepresentanteLicenciaRepresentanteGrupoHClaseHGrupoAClaseAOuvreurAuxiliarNombreA1PrimerApellidoA1SegundoApellidoA1DniCifA1LicenciaA1NombreA2PrimerApellidoA2SegundoApellidoA2DniCifA2LicenciaA2NombreR1PrimerApellidoR1SegundoApellidoR1DniCifR1LicenciaR1NombreR2PrimerApellidoR2SegundoApellidoR2DniCifR2LicenciaR2NombreAuxPrimerApellidoAuxSegundoApellidoAuxDniCifAuxLicenciaAuxNombreO1PrimerApellidoO1SegundoApellidoO1DniCifO1LicenciaO1NombreO2PrimerApellidoO2SegundoApellidoO2DniCifO2LicenciaO2MarcaOuvreurModeloOuvreurMatriculaOuvreur000 ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!9ERROR:#REF!NONONONONONONONONONO7/7/1521:41 ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!NOERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!ERROR:#REF!
Datos de Organizadores DATOS DE ORGANIZADORESNNombre de la PruebaClub OrganizadorDireccinC.P.LocalidadProvinciaTelfonoFaxE_MailCuenta de abono inscripciones1XIII SUBIDA ARONA - LA ESCALONA21-22 de marzo de 2015ESCUDERIA ZAPATERA SPORTC/ Nueva, 2038640ARONASANTA CRUZ DE TENERIFE609505065info@escuderiazapatera.comwww.escuderiazapatera.com27 SUBIDA ESTEPONA -PEAS BLANCAS11-12 de abril de 2015RS SPORTC/ Teneria, 1111600UBRIQUECADIZ648292701www.rssport.org / [email protected] - www.subidaestepona.com
3XX SUBIDA INTERNACIONAL UBRIQUE-BENAOCAZ25-26 de abril de 201526-27 de abril de 2014ESCUDERIA UBRIQUEC/ Paseo del Prado, 45, 111600UBRIQUECADIZ639170900956716270infoescuderiaubrique@gmail.comwww.escuderiaubrique.es4XLIV SUBIDA INTERNACIONAL AL FITO09-10 de mayo de 2015SIF MotorGeneral Elorza, 62-B, Bajo 233001OVIEDOOVIEDO985116145985116143sifmotor@sifmotor.eswww.subidaalfito.com536 RAMPA INTERNACIONAL DA FALPERRA16-17 de mayo de 2015CLUBE AUTOMOVEL DO MINHORua do Kartodromo - Palmeira. Ap. 1994711-911BRAGAPORTUGAL253300450253300459cam@camminho.comwww.camminho.com6V PUJADA ALP 250025-26 de julio de 2015CERDANYA RACING CLUB ESPORTIUC/ Doctor Marti, s/n17538ALPGIRONA627903287972,890,[email protected] SUBIDA VALLE DE LACIANA -LEITARIEGOSESCUDERIA LACIANACtra. Degaa, s/n24111CABOALLES DE ARRIBALEON68957879lacianamotor@hotmail.comwww.lacianamotor.es8SUBIDA A ANDORRA12-13 de septiembre de 2015AUTOMOVIL CLUB DE ANDORRAC/ Babot Camp, 13AD500ANDORRA LA VELLAPEINCIPAT D'ANDORRA376803400376822560www.aca.ad910 11
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