01 patologia biliar
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PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR
LITIASIS VESICULAR
COLECISTITIS
SINDROME COLEDOCIANO
COLELITIASISDEFINICION
Presencia de cálculos en la vesícula biliar
Existen tres tipos de cálculos: De colesterol, que
habitualmente son únicos y pueden alcanzar gran tamaño, son de forma ovoidea y duros
De sales biliares o pigmentarios, generalmente pequeños y blandos
Mixtos, son los más frecuentes
2
EPIDEMIOLOGÍA
En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis
En Latinoamérica se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis
Hispánicos, Norte europeos, asiáticos son más propensos La colecistectomía es la primera causa de cirugía en el país Incidencia es mayoritariamente en mujeres
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Ummmmm…
¿ PARA QUE SIRVE LA BILIS????
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FACTORES DE RIESGO Cuatro “EFES”. Ojo! Son
incidentales Female Fertile Fat Forty
Anticonceptivos orales Edad Clorfibrato / Crohn´s disease
FACTORES ASOCIADOS EDADEDAD SEXOSEXO RAZARAZA EMBARAZOEMBARAZO ANTICONCEPTIVOSANTICONCEPTIVOS OBESIDADOBESIDAD DIABETESDIABETES ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
¿ COMO SE PRESENTA ESTA ENFERMEDAD? 1) ASINTOMATICA1) ASINTOMATICA
2) SINTOMATICA2) SINTOMATICA
Colelitiasis Asintomática Alta incidencia Hallazgo ante exámen de rutina Evaluando sistema biliar u otros
órganos Ecotomografía Abdominal
COLELITIASIS ASINTOMÁTICA Muchos litiásicos que nunca han desarrollado síntomas permanecen asi por
mucho tiempo 18% presentó síntomas a 15 años Raras complicaciones agudasEn chile: La mayoría de los litiásicos presentan cólicos biliares o complicaciones
agudas Cólicos biliares 12% a 2 años
16,5% a 4 años 25% a 10 años
Recomendación : Operar en forma electivaRecomendación : Operar en forma electiva
Colelitiasis sintomática
Cólico Biliar
Forma más común de presentación clínica Cólicos biliares Frecuencia e intensidad tienden a aumentar en el tiempo
Cólico Biliar Tratamiento:
Episodio Agudo: Analgesia ev Posteriormente: Colecistectomía
electiva pronta Reg. Liviano y antiespasmódicos
no han sido efectivos para prevenir cólico biliar
RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ……...
LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
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¿ CUALES SON SUS SIGNOS Y SÍNTOMAS ? El 60% de las colelitiasis son asintomáticas Dolor en Hipocondrio derecho (aparición
relacionada con ingesta grasa) Sensibilidad en HD / Signo de Murphy Nauseas y vómitos Resistencia muscular voluntaria Puede haber fiebre moderada Hipotensión Vesícula palpable Ictericia
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DIAGNÓSTICO Historia: Dolor tipo cólico en HD. Ictericia
fluctuante sin fiebre. Acolia y Coluria. Laboratorio:
Hiperbilirrubinemia. Promedio 9 mg%. Fosfatasas alcalinas elevadas. VHS alta. Hiperamilasemia (p)
Imágenes: ECO o TAC Presencia de cálculo y/o dilatación de la vía biliar (mayor que 7 mm).
25% de las coledocolitiasis tienen VB normal
Colangiografía intraoperatoria, trasnhepática, ERCP.
RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ……...
LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
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EXÁMENES: Hemograma Hepatograma Amilasa Examen de orina Calcemia Test de embarazo Electrocardiograma mayores de 40 años
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IMÁGENES Radiografía simple (30% son
visibles) Colangiografía Eco tomografía Tomografía (20% de los cálculos
son invisibles) Cintigrafía biliar ERCP
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Métodos diagnósticos Colangiografía clásica
Métodos diagnósticos Tomografía
Métodos diagnósticos Eco tomografía
Métodos diagnósticos
ERCP
COMPLICACIONESColecistitis ColédocolitiasisColangitisPancreatitis
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FORMAS DE PRESENTACION
COLECISTITIS COLECISTITIS
Proceso inflamatorio agudo de la
vesícula biliar
LitiasicaLitiasica
ColesterolosisColesterolosis
EscleroatróficaEscleroatrófica
Con fístulaCon fístula
Hidrops vesicularHidrops vesicular
FORMAS DE PRESENTACION COLECISTITIS AGUDA:COLECISTITIS AGUDA:
EdematosaEdematosa
Empiema vesicularEmpiema vesicular
Gangrena: con o sin perforaciónGangrena: con o sin perforación
COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA 95%CALCULOSA 95%
Cálculo impactado Cálculo impactado císcticocísctico
ACALCULOSAACALCULOSA
SepsisSepsis
PolitraumatizadosPolitraumatizados
Postop de gran cirugíaPostop de gran cirugía
DiabéticosDiabéticos
COLECISTITIS AGUDA
COLICO BILIARCOLICO BILIAR
Dolor cólico en CSD Dolor cólico en CSD limitado que desparece limitado que desparece en horasen horas
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
Los síntomas y signos Los síntomas y signos permanecen el tiempopermanecen el tiempo
Se agrega :Se agrega :
signos de peritonitis localsignos de peritonitis local
MasaMasa
Inflamación sistémica Inflamación sistémica (fiebre,leucocitosis)(fiebre,leucocitosis)
COLECISTITIS AGUDA
SINTOMAS:SINTOMAS:
Historia de cólicos 75%Historia de cólicos 75%
Dolor cólico persistenteDolor cólico persistente
Nauseas y vómitos 50%Nauseas y vómitos 50%
FiebreFiebre
SIGNOS:SIGNOS:
Dolor y resistensia Dolor y resistensia muscular en CSD muscular en CSD
Signo de MurphySigno de Murphy
Masa palpable y visible Masa palpable y visible 35%35%
Ictericia 10%Ictericia 10%
COLECISTITIS AGUDA EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO::
LeucocitosisLeucocitosis
HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia
Elevación de la amilasaElevación de la amilasa
ECOTOMOGRAFIA ABDOMINALECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL
COLECISTITIS AGUDA COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:
- Empiema- Empiema
-Gangrena-Gangrena
-Perforación localizada: -Perforación localizada:
-Perforación libre: peritonitis-Perforación libre: peritonitis
COLECISTITIS AGUDA SOSPECHA: Historia y cuadro SOSPECHA: Historia y cuadro
clínicoclínico
Derivar con Derivar con interconsultainterconsulta
Servicio de UrgenciaServicio de Urgencia
CColecistitisolecistitis
AAgudaguda
CColecistitisolecistitis
AAgudaguda Cirugía Cirugía
DefiniciónDefiniciónInflamación de la vesícula biliar.Inflamación de la vesícula biliar.
En el 85 - 90 % de los casos es causada En el 85 - 90 % de los casos es causada por cálculos, estasis biliar y bacteriaspor cálculos, estasis biliar y bacterias
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
ColelitiasisColelitiasisLitos resultado de sólidos biliares Litos resultado de sólidos biliares precipitados de su estado soluble.precipitados de su estado soluble.
70 % están hechos de colesterol, 70 % están hechos de colesterol, bilirrubina y calciobilirrubina y calcio
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
ColelitiasisColelitiasisa) Colesterola) Colesterol
b) Pigmento biliarb) Pigmento biliar
c) Bilirrubinato de Calcioc) Bilirrubinato de Calcio
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Presentación clínicaPresentación clínicaa) Colelitiasis asintomáticaa) Colelitiasis asintomáticab) Cólico biliarb) Cólico biliarc) Colecistitis agudac) Colecistitis agudad) Colecistitis crónicad) Colecistitis crónicae) Colecistitis complicadae) Colecistitis complicadaf) Colédocolitiasisf) Colédocolitiasis
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Colelitiasis asintomáticaColelitiasis asintomática1-4 % presentarán síntomas1-4 % presentarán síntomasIndicación quirúrgica :Indicación quirúrgica :
Paciente en alto riesgoPaciente en alto riesgoVesícula calcificada o de Vesícula calcificada o de
porcelanaporcelana
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
LitiásicaLitiásicaAdultos de 30-80 añosAdultos de 30-80 añosRelación a favor mujeres 3:1Relación a favor mujeres 3:150- 75 % cursarán con infección50- 75 % cursarán con infecciónHistoria previaHistoria previaAsociación con alimentosAsociación con alimentos
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
LitiásicaLitiásicaDolor en CSDDolor en CSDNáuseas y vómitosNáuseas y vómitosSigno de MurphySigno de MurphyMasa palpableMasa palpableFiebreFiebre
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialÚlcera péptica perforadaÚlcera péptica perforadaIAMIAMPancreatitisPancreatitisHernia hiatalHernia hiatal
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Neumonía basal derechaNeumonía basal derechaApendicitisApendicitisHepatitisHepatitisHerpes zosterHerpes zoster
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
DiagnósticoDiagnósticoClínico.Clínico.Paraclínicos:Paraclínicos:
a) BH, QS, PFH, Amilasaa) BH, QS, PFH, Amilasab) Rx Tórax y Abdomenb) Rx Tórax y Abdomenc) Ecosonograma c) Ecosonograma d) EKGd) EKG
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
TratamientoTratamientoManejo de líquidosManejo de líquidosSonda NasogástricaSonda NasogástricaAyunoAyunoMedicamentosMedicamentos
Antiespasmódicos, analgésicos, Antiespasmódicos, analgésicos, antibióticosantibióticosColecistectomíaColecistectomía
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
InmediatoInmediato
TardíoTardío
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Terapia oral de disoluciónTerapia oral de disolución
Disolución por contactoDisolución por contacto
FragmentaciónFragmentación
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
ComplicacionesComplicacionesColecistitis enfisematosaColecistitis enfisematosaColecistitis gangrenosaColecistitis gangrenosaColecistitis perforadaColecistitis perforadaFístula bilioentéricaFístula bilioentéricaIleo biliarIleo biliar
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoColecistectomíaColecistectomía
AbiertaAbierta
LaparoscópicaLaparoscópica
ColecistostomíaColecistostomía
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Síndrome postcolecistectomíaSíndrome postcolecistectomíaUsualmente origen extrabiliarUsualmente origen extrabiliar
a) Hernia hiatala) Hernia hiatalb) Úlcera pépticab) Úlcera pépticac) Pancreatitisc) Pancreatitisd) Síndrome intestino irritabled) Síndrome intestino irritablee) Intolerancia alimenticiae) Intolerancia alimenticia
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Síndrome postcolecistectomíaSíndrome postcolecistectomíaOrigen biliarOrigen biliar
a) Colédocolitiasisa) Colédocolitiasisb) Lito en muñón císticob) Lito en muñón císticoc) Estenosis esfínter de Oddic) Estenosis esfínter de Oddid) Estenosis biliard) Estenosis biliar
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Síndrome postcolecistectomíaSíndrome postcolecistectomíaEvaluaciónEvaluación
a) Endoscopiaa) Endoscopiab) SEGDb) SEGDc) CPREc) CPREd) Ecosonografíad) Ecosonografíae) TACe) TAC
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Colecistectomía de UrgenciaColecistectomía de UrgenciaDeterioro pacienteDeterioro pacientePeritonitis generalizadaPeritonitis generalizadaDesarrollo de masa abdominalDesarrollo de masa abdominalGas en vesícula o árbol biliarGas en vesícula o árbol biliarInicio obstrucción intestinalInicio obstrucción intestinal
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
AlitiásicaAlitiásicaComplicación de :Complicación de :
SepsisSepsisTraumatismoTraumatismoEnf. Vascular/ColágenaEnf. Vascular/Colágena
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
EtiologíaEtiologíaFibrosisFibrosisEspasmo prolongado de vesícula Espasmo prolongado de vesícula biliarbiliarTrombosis arteria císticaTrombosis arteria císticaAyuno prolongadoAyuno prolongado
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
EtiologíaEtiologíaEspasmo del esfínter de OddiEspasmo del esfínter de OddiDeshidrataciónDeshidrataciónEnfermedad sistémicaEnfermedad sistémicaSepsisSepsis
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Cólico biliarCólico biliarDolor en CSD de corta duraciónDolor en CSD de corta duraciónNáuseas y vómitosNáuseas y vómitosRelación con alimentosRelación con alimentosDispepsiaDispepsia
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
DiagnósticoDiagnósticoEcosonograma:Ecosonograma:
Sombra acústicaSombra acústicaLíquido perivesicularLíquido perivesicularVesícula agrandadaVesícula agrandadaPared engrosadaPared engrosada
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
DiagnósticoDiagnósticoRadionucleótidos:Radionucleótidos:
Visualización Hígado y vías biliaresVisualización Hígado y vías biliaresExclusión vesícula biliarExclusión vesícula biliar
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
AlitiásicaAlitiásicaEcosonograficamenteEcosonograficamente
Vesícula biliar agrandadaVesícula biliar agrandadaPared vesicular engrosadaPared vesicular engrosadaColección pericolecísticaColección pericolecística
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
AnatomíaAnatomía
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
RadionúclidosRadionúclidos
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
Dx. EcosonográficoDx. Ecosonográfico
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
ColecistectomíaColecistectomía
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
ColecistectomíaColecistectomía
Colecistitis AgudaColecistitis Aguda
ColecistectomíaColecistectomíaParcialParcial
COLECISTITIS CRONICA
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Síntomas: dolor cólico en epigastrio o HD irradiado al dorso Síntomas: dolor cólico en epigastrio o HD irradiado al dorso secundario a la ingesta de alimentos grasos o frituras.secundario a la ingesta de alimentos grasos o frituras.
Nauseas o vómitosNauseas o vómitos
Intolerancia a las grasasIntolerancia a las grasas
Signos: no hay o molestia al palpar el HD.Signos: no hay o molestia al palpar el HD.
Examenes: ecotomografía abdominalExamenes: ecotomografía abdominal
TRATAMIENTO HospitalizarHospitalizar Regimen 0Regimen 0 Vía parenteralVía parenteral Examenes laboratorioExamenes laboratorio Ecotomografía Ecotomografía Preparar para cirugíaPreparar para cirugía ConsentimientoConsentimiento
Tratamiento Calmar el dolor
Primera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicos Segunda línea: Meperidina
Estabilizar al paciente Monitorización Reemplazo de fluidos SNG si existen vómitos severos Antibióticos con evidencia de infección Exámenes
TRATAMIENTO DEFINITIVO Cirugía electiva
Colecistectomía laparoscópica
Puede necesitarse intervención con ERCP previa
Debe tenerse claridad entre los diagnósticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y colédoco litiasis
TRATAMIENTO COLECISTECTOMIACOLECISTECTOMIA
TradicionalTradicional
LaparoscópicaLaparoscópica
Con o sin colangiografía Con o sin colangiografía intraop.intraop.
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CIRUGÍA LAPAROSCOPIA
Consiste en la visualización directa del contenido abdominal utilizando un laparoscopio iluminado. la laparoscopia puede realizarse como procedimiento diagnostico, procedimiento quirúrgico de urgencia o electivo. para prevenir la lesión de las viseras abdominales durante el procedimiento, el abdomen se insufla primero con dióxido de carbono.
la cirugía laparoscopia es una técnica quirúrgica que se practica a través de pequeñas incisiones, usando la asistencia de una cámara de video que permite al equipo médico ver el campo quirúrgico dentro del paciente y accionar en el mismo. se llama a estas técnicas mínimo-invasivas o de mínima invasión, ya que evitan los grandes cortes de bisturí requeridos por la cirugía abierta o convencional y posibilitan, por lo tanto, un periodo post-operatorio mucho más rápido y confortable.
uno de sus usos más frecuentes es la colecistectomía, es decir, la operación por la cual se extirpa la vesícula biliar. cerca del 85% de las colecistectomías se realizan hoy por vía laparoscópica. no puede usarse sin embargo en los casos en los que existen piedras (litiasis) en el interior de los conductos biliares, debiendo recurrirse a la cirugía tradicional o abierta.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Terapia de disolución oral con ácido ursodesoxicólico
(solo en las radiolúcidas) Litotripsia extracorpórea Terapia de disolución con infusión por sonda T
Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculoTratamiento:
Extraer los cálculos de la VB
Coledocostomía: Abierta o laparoscópica
Transcístico: En la CL ERCP: Cirugía endoscópica
(Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)
SONDA T
Colangiografía por sonda T
ERCP
Acciones de enfermería: Hospitalizar si el dolor no cede rápidamente con el uso
de analgésicos Valorar el dolor Valorar parámetros vitales Régimen cero SNG si los vómitos son recurrentes Hidratación parenteral Analgésicos Evaluación quirúrgica Preparación pre-operatoria
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VVer pacientes sin leer,er pacientes sin leer,es como navegar en un mar desconocido.es como navegar en un mar desconocido.
MMientras que el leer, sin ver pacientes,ientras que el leer, sin ver pacientes,es como nunca haberse hecho a la mar.es como nunca haberse hecho a la mar.
Sir. William OslerSir. William Osler
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GRACIAS