01- Meniscos

5/12/2018 01- Meniscos - slidepdf.com

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Patología de losMeniscos



Vista interna Vista externa

ANATOMIA



Hueco poplíteo Vista interna: el LLI y la pata de ganso



Rótula y trócleaRótula y tróclea

AnguloAngulo QQ

eje

mecánicoEje diafisiario eje de la

tróclea

Congruencia Fémoro-patelar Bayoneta del sistema

extensor



Asimetría de los cóndilos y de los platos tibialesAsimetría de los cóndilos y de los platos tibiales

Vista internaVista interna Vista externaVista externa

R ecuerdo anatómico

Los meniscos contribuyen a la concavidad de los platos tibiales(superficie poco cóncava en la porción interna y convexa en la

externa)

LCA

Meniscos



Meniscos



Plato tibial y meniscos: vista superior

Meniscointerno en

forma de C

Meniscoexterno enforma de O

1- Menisco interno

2- LLI

3- cuerno anterior

4- ligamento inter meniscal

5- LCA

6- Menisco externo cuerno anterior

7- LLE

8- Poplíteo

9- menisco externo cuerno posterior

10- Ligamento de Wrisberg11- LCP



Estructura interna de los meniscos

Fibras concéntricas de colágeno. Forma triangular al corte



Vascularización únicamente periférica que proviene de lacápsula ligamentaria (zona roja)

donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja



Fisiología meniscal



¿Cuáles son las funcionesde los meniscos?



Funciones de los meniscosAmortiguador

Estabilizador

Distribuidor de fluidosR ol propioceptivo



Amortiguador

Transmisión de 40 a 90 % de la cargaPost-menisectomía:

aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargasaumenta 75 % de la superficie de contacto

Baratz y Fu 1986 ( Film Fuji)



R ol mecánico de estabilizador de loscóndilos sobre la tibia

Forma triangular al corte

R ol de calce estabilizador que A. TR ILLATha ilustrado con este esquema (con ladiferencia de que los meniscos sonmóviles).



El segmento posterior del menisco interno participa

en la estabilización anterior de la rodilla

R ol estabilizador

Aumento de un 30 % de laxitud anterior en caso demenisectomía, cuando el LCA está roto (Vs LCA sólo)

Markolf 1976



Movilidad de los meniscos

El menisco externo avanza enextensión y retrocede en flexión

El menisco interno esmenos móvil

Existe una cobertura ligamentaria que limita la movilidad de los meniscos.

El compartimiento interno es el compartimiento de laestabilidad y el externo de la movilidad.




Translación

Menisco interno: 5,1 mm

Menisco externo: 11,2 mm

R elación de 1/2,3 Thompson, Fu (1989) R MN 3D sin carga



A. Williams (2002)IR M con apoyo (squatt)

Translación fuera de la flexo-extensión y la rotación:El cóndilo interno avanza 3.2 mm

El cóndilo externo recula 9.9 mm




En compresión

Meniscos y cartílagos sonrequeridos de manera similar

Compartimiento externo Compartimiento interno



Freeman et al., 2000: Flexión :157.3 +/- 5 r, R otación interna de latibia : 27.7rHefzy et al., 1998 : Flexión :165r

En flexión completa, los meniscos retroceden y

reciben la compresión de los cóndilos.

Int

Ext



¿Cuáles son las principales lesiones del

menisco interno?



Lesiones del menisco interno Fisuras verticales

Lengüetas

Fisuras horizontales

Lesiones radiadas

Lesiones degenerativas

Quistes (raros en el menisco interno)



Mecanismos de las lesiones verticales

Fisura periférica oblicua Vertical

El mecanismo mas frecuente delesión es aplastamiento del cuernoposterior durante la genuflexión



Otros mecanismos de fisuras verticales

Torsión violenta o micro-traumatismos a repetición

Fuerzas en Valgo - rotación externa y Varo - rotación interna



Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unida en

su porción anterior puede provocar:

- Bloqueos: si ± no. ¿Porqué? :

- Una inestabilidad: si ± no.¿Porqué?:

- Una molestia interna: si ± no. ¿Porqué?:

- Una limitación de la flexión: si ± no. ¿Porqué?:- Una hidrartrosis: si ± no. ¿Porqué?:

- ¿Existen otros síntomas posibles?:



Clasificación de las lesiones meniscales verticales deTR ILLAT

Estadio I: Lesiónposterior limitada

Estadio II: lesión que seextiende hacia la parteanterior: asa de balde

Estadio de las lengüetas :

Por desgarro transversalde un asa de balde

Estadio III: asa de baldecompleta y luxada que

permanece en la cavidadinter-condílea



Lo mas frecuente es una fisura posterior quepuede evolucionar hacia:

Anterior:

Asa de balde

Asa de baldeluxada

Posterior:

Lengüeta post

(pedículo anterior)



Bloqueo del menisco internoimposibilidad de la extensión de la rodilla

Asa de balde

El asa de balde se interpone delante del cóndilo



Clasificación de TR ILLAT

Asa de balde que conserva sus insercionesanterior y posterior, y se encuentra luxada

en la escotadura inter-condílea

³Estado de curación aparente´



Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unido en

su porción anterior puede provocar:

- bloqueos: no, sólo un asa de balde puede provocar un bloqueo



Clasificación de TR ILLAT

Lengüeta posterior

(salida de una porción posterior quese proyecta hacia atrás)

Lengüetas producidas por la

ruptura de un asa de balde



Las lengüetasEllas provocan una inestabilidad, una hidrartrosis y una impresión de

molestia interna

Las lengüetas con pedículo anterior pueden movilizarse a los costados delcóndilo femoral.Menisco interno

que presentavarias lengüetas

posteriores



Una lengüeta del menisco interno que sólo se encuentra unido en

su porción anterior puede provocar :

- bloqueos: no, solo el asa de balde puede ocasionar un bloqueo

- Una inestabilidad de rodilla: si, una lengüeta se moviliza en la

superficie articular y provoca una inestabilidad.

- Una impresión de molestia interna: si

- Una limitación de la flexión: no, esto no es un obstáculomecánico para la flexión completa, pero el dolor lo puede limitar.

- Una hidrartrosis: si, todas las lesiones pueden acompañarse de

una reacción inflamatoria.

- ¿Existen otros síntomas posibles?: si, el dolor



Las otras lesiones meniscales

provocan

Dolor

Una sensación de molestia

Un derrame articular recidivante

Una cojera, sobre todo por fisurasoblicuas y horizontales.



Las lesiones horizontales (más o menos oblicuas)

Visión artroscópica de fisurashorizontales

Fisura horizontal en una IR M

Documents B Moyen



Lesiones radiadas

(transversales)

B Moyen



Las lesiones meniscales degenerativas

Desgaste sobre todo del menisco interno Predispuesta por la rodilla en varo

Desgaste del cartílago y del menisco

B Moyen



Las lesiones meniscales degenerativas

B Moyen



Examen clínico

Punto dolorosomeniscal interno

Grinding test (Appley)

(compresión de la tibia sobre loscóndilos en rotación dolor en ellado lesionado)



Examen clínico

Grinding test

(Appley)



Test de Mc Murray

Dolor al realizar una maniobra combinada de flexión-extensión y rotación.



Búsqueda de un déficit de extensión o bloqueo.

Un simple déficit deextensión de algunosgrados, puede estarrelacionado con una

lesión meniscal en ³asade balde´ (bloqueo

mínimo)



Valor de los signos clínicos en las

lesiones meniscales- Dolor en la interlí nea

sensibilidad: 85%, especificidad: 30%

- Dolor en flexión f orzada

sensibilidad: 51%, especificidad: 70%- Test de Mc Murray positivo

sensibilidad: 29%, especificidad: 96%

- Bloqueo de la extensiónsensibilidad: 44%, especificidad: 86%

- Test de Appley positivosensibilidad: 16%, especificidad: 80%



Diagnóstico clínico de las lesionesmeniscales

Fowler PJ, Arthroscopy 1989

MeniscoInterno

MeniscoExterno

Precisión 82% 76%

Sensibilidad 95% 55%

Especificidad 55% 94%

Valor pred + 81% 90%

Valor pred - 86% 70%



R adiología

R odilla normal

Los meniscos no se observan en las radiografías estándar



Artrografía

Menisco discoide completo

Fisura horizontal

La inyección de aire (artrografía gaseosa) o de productos de contraste(artrografía opaca) permite observar los contornos meniscales

Menisco discoide laminado

Fisura horizontal

Artrografía gaseosa



Fisura vertical

Lengüeta Anterior



Clasificación de Crues

Estadio 1: hiper señal globular intra-meniscal que no

afectan a las superficies meniscales

Estadio 2: hiper señal lineal intra-meniscal que no afecta a

las superficies meniscales

Estadio 3: hiper señal lineal intra-meniscal que afecta a las

superficies meniscales: fisura

Estadio 4: hiper señal compleja intra-meniscal con

remanentes de la morfología meniscal: fisura compleja

R MN



RMN



R MNSensibilidad: 62 - 100 %

Especificidad: 53 - 100 %

Valor predictivo positivo: 59 - 99 %

Fisura horizontal Fisura vertical



Asa de balde del Menisco Interno

Aspecto de doble LCP

Asa de balde luxada



Asa de balde del Menisco Interno



Las fisuras horizontales



Fisura compleja = asa de balde



Fisura traumática vertical



Fisura vertical compleja

T2 EGT2 EG

T2 fat satT2 fat sat

Y Carillon



Fisura del menisco interno + quiste

Echo de spin

Echo de spin



Las fisuras meniscalesSensibilité Spécificité

Ménisque int.

Ménisque ext

Ménisque int

Ménisque ext

Silva 62% 53%

Polly 96% 90% 100% 95%

Glashow 77% 93% 71% 94%

R aunest 94% 78% 37% 69%

Spiers 100% 100% 76% 96%Kelly 97% 90% 77% 87%

R eicher 100% 75% 64% 84%

Mandelbaum 96% 75% 82% 95%

Jackson 98% 85% 89% 99%

Boerre 97% 96% 91% 98%

Crues 87% 88% 91% 98%

Crues 98% 84% 100% 97%

Quinn 92% 70% 82% 95%

Fischer 93% 68% 84% 94%

Mc Kenzie, Clin R adiol 1996.

R MN



Quiste del menisco interno(raro, por lo general se observa en el externo)

Quiste desarrollado en la pared meniscal y lleno de líquido mucoide(por lo general asociado a una lesión meniscal)



Quiste del menisco interno



Quiste meniscal interno y artrosis

Prótesis de rodilla yablación del quiste



Lesiones del menisco externo

Podemos observar las mismas lesiones que en elcompartimiento interno

Las fisuras transversales son las mas frecuentes Lesiones de malformación

Quistes



Signo de CABOT

Punto doloroso sobre la interlínea externa en posición denúmero 4 (llamada de CABOT: flexión y bostezo externo)



Menisco externo:anomalías congénitas.

Mega cuernos Meniscos discoides



Menisco discoide



Artrografía de meniscos discoides

Menisco discoide completo

R esección del menisco ensu totalidad, en la época

en que se realizabanmeniscectomías totales



Artrografía de meniscos discoides

Meniscos discoides dilacerados o partidos



Menisco discoide externo en una paciente de 55 años con artrosis.



Quiste del menisco externo



Quiste del menisco externo

Aspecto de un quiste que fueabordado por vía externa, en su

interior presentaba líquidomucoide espeso

Quistedesarrollado

en laporción

medial delmenisco

Quistedesarrollado

en laporción

anterior delmenisco



Diagnóstico diferencial de los quistesmeniscales externos: quistes de la

articulación peroneo-tibial proximal

Quiste situado por debajo de la interlineaarticular fémoro tibial



Diagnóstico diferencial: sinovitis vellonudular pigmentada.

Tratamiento quirúrgico de las



Tratamiento quirúrgico de laslesiones meniscales

Menisectomía clásica, extracción de todo el menisco

respetando el muro meniscal (A. Trillat).

Se realiza por artrotomíautilizando los instrumentos deSmillie



Actualmente realizamos resecciones económicas de laslesiones meniscales

R egularización de una lengüeta. R egularización de una lesión radiada.



Tratamiento por artroscopía

Actualmente la artroscopía se realiza por mediode una video cámara.

Visión directa de la articulación por medio de un sistema óptico



Menisectomía artroscópica

Burman (1931)

Watanabe (1954)

Jackson (1976)



La artroscopía permite visualizar todo el menisco yen particular las lengüetas escondidas.

B Moyen



Ejemplo de una menisectomía del meniscoexterno (asa de balde)

Sección de la unión anterior y posterior de la lesión respetando el muro meniscal



Complicaciones de la cirugía

CondrolisisHidrartrosis

Necrosis

Lesión del cartílago (Iatrogenia)

Resultados de las meniscectomías



R esultados de las meniscectomías

la meniscectomia no es un gesto inofensivo oinsignificante

Estudios retrospectivosTapper Hoover (10-30 años): dolores: 55-90%

Allen (17 años): gonartrosis: 18%

Jorgensen (14,5 años): dolores: 67%

pinzamiento radiológico: 89%




artroscópicasEstudio de 11 años ± revisiones: 79,6 % (43/54)

prevalencia de la artrosis: 21%

R ockborn, Gillquist

Estudio de 15 años ± revisiones: 51,5 % (146/283)

Pinzamiento promedio O,7mm

22 % de pacientes no satisfechos

Burk




artroscópicas

Estudio de 11,5 años ± revisiones: 35 % (317/894)

prevalencia de la artrosis > 50 %

(vs lado opuesto)Pinzamiento en apoyo: 22,4 %

Chatain estudio multicéntrico de laSociedad Francesa de Artroscopia



+ 11 años

R esultados R adiológicos



Evolución post-menisectomía realizada a los 12 años,

deformación del contorno condíleo



Otras alternativas para laslesiones verticales.

La sutura es posible

Zona roja y roja blanca

Tamaño > 1cm

Lesión meniscal interna vertical ,luxable con el palpador.

Sutura posible



Suturas meniscales



Suturas meniscales

Suturas realizadas por artroscopia ,pero el hilo se anudapor una abertura posterior.

Nudo hechoen el

interior

Nudo interno que seestira hacia el exterior

Hilo en U horizontal



Las suturas : comparación

Kohn (1989)

Hilo con un nudo: 24 N s 9) (el más débil)

Hilo en U horizontal: 89 N s 4

PELIGRO de las suturas



PELIGR O de las suturas

R iesgo de lesión de los vasos

posteriores y del nervio CiáticoPoplíteo Externo

Reparación con diversos



R eparación con diversos

instrumentales

Reparación con ³anclas´



R eparación con anclas

Bionx meniscal arrow (1996)

B Moyen

Munidas de pequeños arpones que estabilizan los bordes de las lesiones

Suturas meniscales



Suturas meniscales

9 Estudios en la literaturaR immer 1995

Kohn 1989

Albrecht-Olsen 1997

Dervin 1997Boenisch 1999

Song 1999

Seal 2000

Barber 2000

Arnoczsky 2001

Comparación suturas ± anclas



Barber 2000

0

20

40

60

80

100

120

Mitek

fastener

T Fix Biostinger 2 sutures

vert.

Mitek

fastener

clearfix

T Fix

suture horiz

Biostinger

1 suture

verticale

2 sutures

vert.

B Moyen



Comparación fijaciones meniscales

Sutura vertical 114 s 15 N

Sutura horizontal 75 s 18 N

Nudo intra articular 54 s 6 N

Ancla 1 fijación 38 s 4 N

Ancla 2 fijaciones 56 s 3 N

B Moyen



Anclas

Fracasos clínicas

número de pacientes % fallas

Albrecht-Olsen 34 21

Schreiber 66 7

Kurzweil 53 29Jones 39 7

B Moyen

Fast fix S N



Fast fix S N

B Moyen

¿Cómo juzgar la cicatrización del menisco?



Control artroscópico o artrografía



R esultado artrográfico

5 años después

Cicatrización completa

Lesión vertical del

menisco interno,suturado duranteartrotomía para

reparación de LCA



R esultados de suturas meniscales aisladas.

Fallos clínicos: 10 % de meniscectomías secundarias

Fallos anatómicas : 40 a 50 %



R esultados de las suturas con reparación de LCA

Auteur Taux de Cicatrisation

Morgan 100%

Cannon 93%Busek Noyes 80%

Lerat 73%

B Moyen

Indicaciones terapéuticas.



Lesión crónica luxada

Maniobra de movilización

Indicaciones terapéuticas.

Lengüeta

Lesiones verticales

Menisectomía por viejas lesionesluxadas.

Abstención para las lesiones establesincompletas en zona roja y roja-blanca

de 1 a 2 cms(Test de la estabilidad al gancho

palpador)

B Moyen

R i ió d l l i i l



R einserción de las lesiones verticales

luxables.

SuturaB Moyen



Cirugía de meniscos discoides.

Menisco discoideR egularización de la

porción central, dejandoun muro casi normal

Menisectomía total,que hoy día evitamos

realizar



Conclusión

Los meniscos cumplen un rol mecánico

muy importante.

Evitamos resecarlos en su totalidad.

Las lesiones son muy variadas.

Las suturas son cada día mas practicadas

Las regularizaciones deben ser económicas.



Las plicas sinoviales



1± Fondo de saco sub-cuadricipital2- Plica supra-patelar3- Plica medio-patelar4- Trayecto del ligamento lateral5- Ligamento adiposo6± Plica infra-patelar

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