01 Formulario Nº 002 - Nov
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Fecha:Nombre de la Empresa solicitante: RUC de la Empresa solicitante: Persona solicitante de contacto Telfonos de contacto:Centro Mdico Autorizado por Antamina a quien se solicita:
Tipo de Examen de Salud Ocupacional solicitado (marcar con un aspa):
xExamen de Salud Pre Ocupacional
Examen de Salud Ocupacional anual
Examen de Salud Ocupacional de retiro
Datos de la persona para quien se solicita el examen:
Peligros Ocupacionales a los que se expone o se expondr en el puesto al que postula: Marcar con un aspaSI NO SI NO SI NO SI NORuido Cancergenos Temperaturas extremas Manipulacin de cargas PolvoMutagnicos Biolgicos Movimientos repetitivos Vibracin Segmentaria Solventes Posturas ForzadasPantallas de visualizacin Vibracin Total Metales pesados Turnos nocturnosOTROS
Si marc OTROS, especificar:
XX