Integrado Mdico Quirrgico II 2012

Mdulo Ciruga

Medicina - Universidad Mayor

Profesor: Dra. Pereira

Fecha: 17/05/2012Traspaso: SalgadoSalinas-Soto

Clase N1

Abdomen AgudoApendicitis AgudaAbdomen agudo es un tema muy amplio, deca que les deba hablar de abdomen agudo-apendicits, pero yo no les voy a hablar de apendicitis. Les voy a dar tips de cmo enfrentar un abdomen agudo.

Definicin: conjunto de signos y sntomas con respecto a un dolor abdominal muy intenso que la mayora de las veces tiene resolucin quirrgica. Siempre tenemos que tener en cuenta que un paciente con abdomen agudo necesita que uno lo evalue rapido, que decida que hacer con el en forma expedita.Hay una nemotecnia para saber que evaluar frente al abdomen agudo, est en ingls: 3PQRST

1) P: posicin, como uds. Ven al paciente tienen que fijarse desde que entran a la urgencia. Paciente que entra doblado de dolor, paciente que entra vuelto loco caminando, paciente que est quietito, son cosas que tienen que fijarse.

2) P: paliado por: que lo que les dice al paciente con respecto al dolor. Con que se le pasa (cuando come, cuando se queda quieta, cuando no come)

3) P: provocado por: cuando le duele ms

4) Q: caractersticas. Como un retorcijn, punzante, como una patada (importante usar lenguaje de paciente)

5) R: de donde viene el dolor. Donde empezo, se corri a algun lado, se irradi?

6) S: severidad. Le duele poco, se desmay de dolor, etc.

7) T: tiempo. Lo ha tenido antes, se exarceb, cuando empez.

Ananmesis: preguntar por

1) Cirugas previas. (preguntar varias veces). Importantes por las complicaciones propias de la cirugia tanto tempranas (infeccin) o tardas (bridas), o anexas a la ciruga (por ejemplo un TEP)

2) Causas mdicas: tener una idea de otras enfermedades que puedan simular un abdomen agudo. Por ejemplo la porfiria, que no es que vaya a dar un abdomen agudo y se vaya a operar sino que son cuadros que asemejan un abdomen agudo ya sea por el dolor, intensidad, por el aspecto del abdomen.

3) Enfermedades precipitantes: por ejemplo una abuelita que llega con dolor agudo y adems tiene una FA, entonces se podra pensar en una embola mesentrica por la FA y le dio una isquemia sistmica. La ateromatosis tambin, por un aneurisma artico que puede estar fisurado o roto. O la trombosis en pacientes que han estado hospitalizados en viajes largos, les podra dar una trombosis mesentrica. O viejito que estuvo vomitando, est hipotenso y llego shockiado, puede tener una isquemia mesentrica por bajo dbito. 4) Frmacos: por ejemplo si est tomando ibuprofeno pensar en una lcera perforada o hemorragia digestiva.

5) OH: puede tener una cirrosis conocida o no que est provocando una hemorragia digestiva

6) VIF (violencia intrafamiliar): por ejemplo una seora que el marido la empujo y se cay de la escalera, podra tener una contusin renal.

7) Pancreatitis: en chile es muy frecuente la tologia biliar, y a veces la forma de presentacion de la pancreatitis aguda se asemeja mucho a un abdomen agudo por obstruccin y puede haber distensin abdominal, vmitos y niveles hidroareos. Por lo que no est dems pedir una amilasa.

Lista de cosas y enfermedades raras, alteracin de las purinas, etc., que pueden asemejar un abdomen agudo, pero uno en la urgencia obviamente no le va a estar haciendo examenes genticos, pero tiene que tener en cuenta que hay otras cosas que pueden generarlo, por ejemplo un paciente diabetico con dolor en epigastrio intenso, puede estar haciendo un infarto. Tambien el paciente que trabaja en el campo, por ejemplo el lactrodectismo, algun qumico que lo puede haber intoxicado.El tipo de dolor se puede seguir caracterizando, hay varios cuadros de abdomen agudo.

1) Dolor gradual progresivo: por ejemplo una apendicitis da un dolor progresivo en el epigastrio que luego se irradia a la fosa iliaca. La colecistitis aguda tambien no es de un da para otro, usualmente las mujeres estn aos con colico biliar y no consultan. La diverticulitis tambien es progresiva, da un dolor en la fosa iliaca habitualmente izquierda. El embarazo ectopico no roto tambien va a tener dolor no agudo caracteristico en el ciclo menstrual, etc.

2) De comienzo brusco: clico renal, el paciente esta vuelto loco caminando, no se puede sentar y por eso es una urgencia, por el dolor, no es que uno vaya a ir a operar la litiasis. La ulcera perforada es u dolor bursco, intenso, pero hay que tener ojo porque hay algunos tipos de pacientes que son super estoicos, que no dicen nada, por ejemplo los drogadictos, los cocainomanos o consumidores de pasta base, a veces tienen abdomen en tabla y no dicen nada. Y el aneurisma roto, de los que llegan vivos a la posta uno le pregunta a los familiares y relatan que se quejo de un dolor intenso y se desmay.3) Dolor clico retorcijones: dolor intermitente, clicos biliares. La obstruccion intestinal no comienza con todo el cuadro florido, el paciente se va a quejar antes de colico, un poco de vomito, distension.

4) Dolor referido: por los dermatomas, te duele el epigastrio y era el apendice, te duele el hombro derecho y tienes un absceso subfrenico derecho. Lo mas tpico colico renal, le duelen los testculos (o los compaones como dicen los pacientes) y es renal.

Otros sntomas: hay que fijarse en esto ya que si tienen 100 pacientes en la urgencia con dolor abdominal no hay que ver al que llego primero si no que al que esta peor:

1) Fiebre, hipotension y taquicardia, algo anda mal, asi que hay que tener ojo.

2) Anorexia: es indicio, tpico que la apendicitis por ejemplo da anorexia pero va a depender, si es un guaton o un adolescente por ejemplo, que siempre andan hambriento, van a comer igual.

3) Vmitos: cantidad, cuando, sangre, de retencin, etc. (ojo porque si comio betarraga o esta tomando fierro van a vomitar de color). Hay que oler, por ejemplo si sospecha de vomito fecaloideo, no quedarse con lo que le dice el paciente.4) Hematuria: tambin podra confundirse con betarraga por ejemplo

5) Diarrea: hay que caracterizarla. Si parece sangre se puede hacer una prueba con agua oxigenada, si burbujea era sangre, lo mismo con el vomito.

6) Pseudodiarrea: pacientes que tienen un fecaloma y por rebalse hacen diarrea. O pacientes que tienen isquemia intestinal, la enfermera cree que se destap, pero en realidad los pacientes tienen tanta necrosis que botan un poco de caquita que tenian y el resto es toda la necrosis.7) Respiratorios: confundir una cole aguda con una neumonia basal derecha, ha pasado.

8) Genitourinario: en la mujer, hay que preguntar sintomas urinarios, hacer puo percusion, preguntar por secreciones y sus caracteristicas, preguntar por FUR siempre. Preguntar por DIU, pueden tener perforacion uterina por dispositivo abandonado, o un abseso. Preguntar por abortos, puede tener una peritonitis por un aborto provocado. Rotura de embarazo tubario (iba caminando y sentio un dolor que se desmayo), son mujeres que hacen un hemoperitoneo, se sockean y llegan asi a la posta. Tambien se puede confundir un abdomen agudo con ITU baja, por lo que siempre deben pedir sedimento de orina u leucocitos. Causas de abdomen agudo quirrgico1) Hemorragica: trauma de viscera slida, no se olviden que tambin tenemos rin, por ejemplo cada que causa hematuria pensar en trauma renal. El trauma es evolutivo puede ser rapida o mas lenta evolucion. Aneurisma roto. Mallory Weiss (puede ser incluso un solo episodio de vomito pero fuerte).

2) Infeccioso: lo mas frecuente de la urgencia. Apendicitis, cole aguda. Diverticulo de meckel no se va a ver o sospechar por alguna imagen pero va a tener sintomatologia de apendicitis que uno entra a operar y no tenia apendice. Absceso hepatico por sospecha y absceso diverticular como complicacin de la diverticulitis.3) Perforacin: sindrome de Boerhaove (perforacin esofgica). Hay que examinar al paciente, tocarlo. En este sindrome el paciente va a tener dolor retroesternal, va a estar shockeado, va a tener fiebre y un signo muy importante es enfisema subcutaneo por rotura del esofago. En general cuando hay una perforacion de una viscera hay un cuadro con abdomen en tabla, por una peritonitis generalizada. Es dificil diferenciar un abdomen en tabla de la contraccion voluntaria, por eso hay qe tratar de soltar al paciente y ganarse la confianza. Cuerpo extrao (me trague un hueso de pollo, o pacientes psiquiatricos que se tragan o introducen cosas)

4) Obstruccion: Paciente que llega con dolor abdominal. Lo examina todo el mundo, pero nadie se preocupa de bajarle la ropa interior, y resulta que el paciente tena una hernia atascada y nadie se la vio. Por lo tanto es muy importante examinar completo al paciente, ya que los viejitos no les van a contar que tienen esa hernia hace ms de 10 aos, ya que se les olvida. Recuerden que las mujeres tambin pueden tienen hernia inguinal.5) Enfermedad de Buerguer: Es una tromboangetis obliterante. (Dato freak)6) Torsin ovrica: Jams uno va a diagnosticarla fcilmente, quizs uno puede tener la sospecha, pero es muy raro.

7) Torsin testicular: Nuevamente recuerden que siempre hay que examinar completo al paciente, bajarle la ropa interior es importante en estas patologas.

8) Mesentricas: Hay 4 causas de isquemia mesentrica, tienen que sospecharlo. Ya hablamos antes de esto.

9) Colitis isqumica: Tiene muchas causas, como paciente en tratamiento con radioterapia.

Recuerden DESVESTIR al paciente. Los menores de edad siempre hay que examinarlos con alguien ms en el box.

Recuerden que no ha pasado de moda el examen fsico: La percusin es muy importante, la matidez desplazable, etc. Si uno no los busca, no los va a encontrar. Recuerden tambin que es muy importante el tacto rectal, no puede ser que haya una hemorragia digestiva alta que no se le haga el tacto rectal (tambin se debe hacer en hemorragia digestiva baja), es muy importante tambin en politraumatizados. Cuello: Ver adenopatas, enfisema subcutneo y los pulsos. Es muy importante que recuerden palpar los pulsos: Un aneurisma disecante va a tener disminuidos o ausentes los pulsos desde el femoral hacia abajo. Ausculten el abdomen, los aneurismas tienen soplos, hay soplo abdominal, inguinal, de las iliacas o femoral.Signos de Abdomen Agudo: Son miles. Lo importante es que los sepan examinar y lo que significa cada uno, por ejemplo qu significa que el paciente tenga una equimosis periumbilical asociado a una pancreatitis. O sea, el nombre propio no importa, lo importante es que sepan qu cosa buscar. Estudienlos.Dolor referido: Ya lo hablamos, pero recuerden que el infarto puede dar un dolor epigstrico.Abdomen agudo en embarazadas Apendicitis aguda

El dolor de una apendicitis aguda debera estar en el punto de Mc Burney, pero en la embarazada, a medida que crece el tero, el apndice comienza a desplazarse incluso hasta llegar al reborde costal, por lo que se la puede confundir con una colecistitis aguda, ojo con eso, ya que la ciruga es fundamental.

Atencin en UrgenciasLos pacientes no siempre van a llegar mostrndoles en qu lugar est el problema, por este motivo ustedes tienen que tener un esquema mental de examen fsico, que sea ordenado.

Qu hacemos con un paciente que nos llega grave?

Primero, a todos los pacientes hay que hacerles una reanimacin, con fluidos, monitorizarlos, pedirle exmenes bsicos, etc. Si el paciente despus del ABC est hipotenso, hay que pensar: sangro? Vomit mucho? Tiene algn trauma? Hemoperitoneo? Se le revent la varice esofgica? Etc..Laboratorio: Un paciente con abdomen agudo no hay que pedirle todos los exmenes. Si piden una PCR seguro que les va a salir alta, por lo que no hay que perder tiempo en pedir exmenes que sabemos que nos van a salir elevados. Los exmenes nos sirven solo como una orientacin, ya que lo importante es la clnica del paciente.Scanner: Da mucha informacin, pero no sirve para todo. A un paciente shockeado no lo van a mandar al scanner, porque les va a hacer un paro y se les va a morir.

Ecografa Fast o embu? (Emergency Bedside Ultrasonography): Es ideal en algunas patologas (ms que el scanner). Ojal que estuviera disponible y que nosotros sepamos hacer el eco fast. Ojal que hubiera tambin un radilogo entrenado en urgencia. Nos sirve para ver la colecistitis, aneurisma, lquido libre, embarazo ectpico, etc. Principalmente para lquido libre.Radiografa: Es lo que ms usamos ya que es lo que est ms a mano, es barato y hay en todas partes. Nos permite ver si hay aire libre producto de una visera hueca, niveles hidroareos en una obstruccin intestinal, pero hay que tener ojo porque no siempre muestra lo que uno espera, es decir, no todas las lceras perforadas tienen aire libre subdiafragmtico, no siempre los niveles hidroareos indican obstruccin intestinal, a si que es un apoyo al examen fsico. Uno no opera un scanner o una radiografa. Aire libre subdiafragmtico bilateral es caracterstico de rotura de visera hueca, acompaado del cuadro clnico del paciente.

Vlvulos: Se ve una imagen con el signo de grano de caf en la radiografa, niveles hidroareos presentes y dilatacin del colon. Por lo que la radiografa es bastante buena pero hay que saber interpretarla.

Recuerden que no todos los pacientes son iguales y uno no va a tener la misma conducta para todos, hay que evaluar paciente a paciente. Por ejemplo, una mujer u hombre joven que se tiene una sospecha de apendicitis, no est con peritonitis, no est hipotensa y no est sptica se puede mandar a la casa con control. Obviamente a un Blumberg positivo no lo van a mandar para la casa.Tiempo es tripa porque si uno se demora en decir que un paciente tiene su hernia atascada, llega al pabelln con necrosis, y en vez de haberle encontrado y reducido la hernia, uno termina haciendo una reseccin intestinal. 2