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Título original: Libro de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Coordinadores de la edición: Francisco Forriol Campos, Daniel Hernández Vaquero y JavierVaquero Martín.

©2010. Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Torácica.

ISSN: 1696-1056ISBN: 978-84-7989-618-8

Depósito legal:

Imprime: Egraf, S. A. Madrid.

Editado y coordinado por: Luzán 5, S. A. de Ediciones.

Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamen-te los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un servicioa la profesión médica. Cualquier producto mencionado en esta publicación deberá ser utili-zado de acuerdo con la Ficha Técnica vigente del fabricante.

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Realizado por:

Luzán 5, S. A.Pasaje de la Virgen de la Alegría, 1428027 Madride-mail: [email protected]://www.luzan5.es


Otro año más la SECOT en colaboración con MSD presentan un nuevo libro de casos clínicos. Casi como cadaaño con novedades, y como siempre con la inquietud de haber escogido los mejores. La experiencia adquiridanos hace pensar que se cumple nuestro propósito, aunque calificar un caso clínico no es fácil, como tampoco loes presentar un buen caso.

Puede parecer que como el libro de casos clínicos está destinado a los residentes, la escritura de este tipo de tra-bajo científico es más fácil, y no hay nada más lejano de la realidad. Escribir un artículo científico original o unarevisión requiere entrenamiento, y suele ser un trabajo en equipo, siguiendo unas directrices bien establecidas enlas normas de las revistas. Las pautas están marcadas y muchas veces hay que encontrar el tiempo y dejarse lle-var. La calidad dependerá de la dedicación y el esmero metodológico de cada uno. Sin embargo, un caso clínicodebe ser ante todo enseñanza y no hay nada escrito sobre cómo hacerlo. Los casos clínicos se confunden con laoriginalidad, con presentar lo más raro entre lo extraño. El caso clínico es enseñar aprendiendo, pues uno seenfrenta con lo desconocido y debe mostrar cómo lo ha resuelto. Es un ejercicio detectivesco, a partir de unoshechos, juntar las piezas y no parar hasta encontrar una solución. No es un buen caso clínico cuando uno mismopuede realizarlo y explicarlo. Por eso se requiere la colaboración de otras especialidades. De ahí que este añohayamos concedido un premio al caso con mejor colaboración interdisciplinar. En los casos clínicos presentadosen buenas revistas de nuestra especialidad, además de las imágenes propias, aparecen otro tipo de valoracionescomo son imágenes anatomopatológicas o valoraciones analíticas o bioquímicas. Esto es lo que pretendíamos;en este primer año no lo hemos conseguido, aunque esperamos vaya mejorando en años sucesivos.

También ha comenzado en esta convocatoria, por primera vez, la presentación de los casos on line. La expe-riencia ha sido muy buena y, aunque hay que mejorar algunos aspectos de poca importancia, ha agilizado elproceso, facilitado su valoración y permitido que los casos estén presentes desde el primer momento en las pági-nas de la SECOT y de MSD. Esto nos ha obligado a reducir la presentación de los casos a los que hemos con-siderado los cincuenta mejores.

Todo este trabajo no hubiera sido posible sin el apoyo de Luzán 5, S. A. de Ediciones, representada por InmaAgüeros, y la secretaría de la SECOT. A todas ellas y, también como siempre, a MSD, nuestra gratitud.

FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

Director de Publicaciones. SECOTDANIEL HERNÁNDEZ VAQUERO

Coordinador de Publicaciones no periódicas SECOTJAVIER VAQUERO MARTÍN

Secretario General de la SECOT

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Lesión articular conminuta del codo en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Complicación de un infarto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Dolor e impotencia funcional tras una artroplastia parcial de hombro . . . . 19

Dolor, impotencia funcional, derrame articular y grave osteolisisde hombro en una paciente joven sin antecedente traumático . . . . . . . . . . . 22

Hombro doloroso recalcitrante tras una acromioplastia reiterada . . . . . . . 25

Luxación compleja de codo: ¿estrategia quirúrgica correcta? . . . . . . . . . . . 28

Síndrome del pronador redondo causado por la utilizaciónde una videoconsola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Tumoración pulsátil en la eminencia hipotenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Dolor en la muñeca de 17 meses de evolución en un varón joven . . . . . . . . 40

Inyección de cemento a alta presión en la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

SECCIÓN II - MANO YMUÑECA

SECCIÓN I - HOMBRO Y CODO


Muñeca dolorosa de seis años de evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Secuelas funcionales en la articulación radiocubital distal a consecuenciade una fractura de la extremidad distal de radio y cúbito . . . . . . . . . . . . . . 49

Complicación iatrogénica tras osteosíntesis con clavo endomedulartrocantérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Contusión traumática con derrame de Morell-Lavallée secundarioa sangrado activo complicado con necrosis masiva en el muslo en unapaciente politraumatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Dolor en las caderas, las rodillas y los tobillos de años de evoluciónen un paciente con antecedente de trasplante de progenitoreshematopoyéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Fractura espontánea de la cadera tras una artroplastia de rodilla . . . . . . 64

Fractura por sobrecarga del cuello femoral en una adolescente . . . . . . . . 67

Paciente de 29 años de edad con pubalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Dolor e impotencia funcional de rodilla en un varón de 40 años conartroplastia modular con bisagra rotacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Dolor persistente en la pierna en una paciente portadora de prótesisde rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Episodios de sensación de bloqueo y gonalgia inespecíficosen un adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Necrosis de la meseta tibial externa de rápida evolución . . . . . . . . . . . . . . . 84

Resorte lateral doloroso en la rodilla .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 87

Tratamiento de rescate en una paciente con dolor crónico de rodilla . . . . . 90

SECCIÓN IV - RODILLA

SECCIÓN III - CADERA Y MUSLO

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Índice general


Paciente adulta con pie plano varo doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Epifisiolisis triplana del extremo distal de la tibia derecha, reducción artroscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Vértebra flotante lumbar por una lesión lítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Cifosis postraumática tratada con una espondilectomía y una artrodesis instrumentada por vía posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Cifosis postraumática en un paciente con espondilitis anquilopoyética . . . . 111

Compresión medular en una paciente intervenida quirúrgicamentehace 30 años de escoliosis neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Lumbalgia intensa tras una caída de bicicleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Reabsorción espontánea de una hernia discal cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Dolor dorsolumbar progresivo e incapacitante sin antecedente traumático aparente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Fractura periprotésica en una paciente osteoporótica con artroplastia total de cadera y rodilla ipsilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Fracturas múltiples en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Osteoporosis secundaria a inmovilización en un paciente con parálisis cerebral infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

SECCIÓN V - TOBILLO Y PIE

SECCIÓN VII - OSTEOPOROSIS

SECCIÓN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

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Índice general


Paciente adolescente con dolor de rodilla y tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Coxalgia de larga evolución en un adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Lesión quística agresiva en el húmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Afectación del nervio ciático poplíteo externo por un quiste sinovial en la articulación tibio-peronea proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Dolor invalidante de muslo con periostitis y aumento de señal medular de fémur. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Dolor tardío en el muslo tras enclavado endomedular . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Tumor en un paciente con antecedente de lesión dérmica . . . . . . . . . . . . . . . 161

Necrosis avascular postraumática de astrágalo en un niño de cinco años . . 167

Complicación infrecuente tras la fractura del antebrazo en un niño . . . . . 170

Displasia del húmero secundaria a una infección neonatal . . . . . . . . . . . . . . 173

Pie equino progresivo y doloroso en un niño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Reconstrucción-duplicación del dedo pulgar mediante técnica on top plasty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Doble luxación traumática de la cadera y la rodilla contralateral . . . . . . 185

Dolor y tumefacción en el muslo izquierdo sin traumatismo previo . . . . . . . 189

Enfermedades metabólicas con afectación osteoarticular . . . . . . . . . . . . . . 193

SECCIÓN X - MISCELÁNEA

SECCIÓN VIII - TUMORES

SECCIÓN IX - ORTOPEDIA INFANTIL

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Índice general


Impotencia funcional de los miembros superior e inferior tras abuso de drogas por vía parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

HOSPITALES Y CENTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

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Índice general


Sección I

Hombro y codo

SECCION01-SECOT10.qxd:02-SECOT (43-88) 14/5/10 13:59 Página 11

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 86 años de edad que es atendi-da en el Servicio de Urgencias tras sufriruna caída en la vía pública. Como antece-dentes personales, padecía osteoporosis ehipertensión arterial. Era independientepara las actividades de la vida diaria.

Exploración física

Presenta tumefacción, dolor y deformi-dad en el codo derecho. No presentadéficits vásculo-nerviosos distales. Seobjetiva un importante hematoma local.

Pruebas complementarias

• Radiografía simple anteroposterior ylateral del codo derecho.

• Tomografía computarizada del cododerecho.

Diagnóstico

Fractura supra-intercondílea conminutade húmero derecho tipo 13.C3 (clasifica-ción AO) (fig. 1).

Tratamiento

La paciente es inmovilizada en Urgenciascon una férula posterior braquio-palmar deforma provisional hasta la intervención.Tras el estudio preoperatorio adecuado yla firma del consentimiento informadoespecífico, la paciente es intervenida qui-rúrgicamente a los siete días de la lesión.La opción terapéutica escogida en estecaso es la artroplastia total de codo semi-constreñida (Coonrad-Morrey III. ZimmerCompany, Warsaw, IN, EEUU). Se realizala técnica con la paciente en decúbito supi-no con el miembro superior derecho sobreel tórax y bajo anestesia general. Se proce-de a un abordaje posterior del codo descri-to por Bryan-Morrey, desinsertando el trí-ceps desde la vertiente medial. Se realizala liberación y referencia del nervio cubi-tal; exéresis de los fragmentos óseoshumerales. Se realiza el fresado en primerlugar del canal cubital y posteriormentedel humeral, determinando el tamaño y lalongitud adecuada del vástago, que enestos casos en que no está indicada lareconstrucción de los cóndilos humeralesdebe tener por lo menos 20 cm1. Se proce-de al implante en ese mismo orden de loscomponentes cementados con cemento debaja viscosidad. Durante la impactación

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J. C. Borrás Cebrián, S. Eschenbach,G. Gázquez Gázquez, C. Sánchez MonzóServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia (Valencia)SUPERVISIÓN

D. Montaner AlonsoMédico Adjunto

LLeessiióónn aarrttiiccuullaarr ccoonnmmiinnuuttaa ddeell ccooddoo eenn eell aanncciiaannoo


del componente humeral se coloca unautoinjerto óseo entre la cortical anterior yla aleta del implante, elemento fundamen-tal para la resistencia al aflojamiento delmismo. Se consigue la articulación deambos componentes mediante el pasadorque forma la bisagra. Se comprueba lamovilidad en flexión y extensión y se rese-can aquellos tejidos que limiten el arco demovimiento o produzcan pinzamiento. Eneste caso no es necesaria la resección de lacabeza del radio. Es muy importante laconcienzuda medición de la posición delos componentes al no existir la referenciadel macizo condíleo de la paleta humeral(fig. 2).

Evolución

La paciente mantiene una férula de yesobraquio-palmar durante la primera sema-na y una férula funcional durante tressemanas más desde el postoperatorio. Seinicia posteriormente la rehabilitación apartir de dicha fecha, siendo la movilidadactiva a la semana de la cirugía de 120ºflexión y –20º de extensión sin dolor.

DISCUSIÓN

El tratamiento de las fracturas conminu-tas del húmero distal en los ancianos esdifícil de abordar, ya que además de ladificultad intrínseca de la cirugía de estetipo de lesiones, debemos añadir la malacalidad ósea de estos pacientes. Esto difi-culta la reducción anatómica y una fija-ción estable, que permita una rehabilita-ción precoz1 para prevenir la rigidezarticular, complicación frecuente en lasfracturas del codo. Es por ello que para eltratamiento inicial de estas fracturas, ade-más de la osteosíntesis, se van imponien-do otras técnicas como la artroplastiatotal de codo. Las indicaciones inicialesde la artroplastia total de codo se hanampliado con el desarrollo de estosimplantes y con los buenos resultadosobtenidos en otras patologías como laartritis reumatoide y las secuelas postrau-máticas2. Esta técnica permite, con menortiempo quirúrgico, recuperar una articula-ción estable, con capacidad de moviliza-ción prácticamente inmediata tras la ciru-

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LLIIBBRROO DDEE CCAASSOOSS CCLLÍÍNNIICCOOSS DDEE RREESSIIDDEENNTTEESS EENN CCIIRRUUGGÍÍAA OORRTTOOPPÉÉDDIICCAA YY TTRRAAUUMMAATTOOLLOOGGÍÍAA

Fig. 1. Radiografíaanteroposterior y lateralpreoperatoria.


gía, difícil de conseguir con osteosíntesisy con unas prestaciones funcionales ade-cuadas a las demandas de la mayoría delos ancianos. En todos los pacientes esimportante acortar el tiempo de recupera-ción y conseguir un resultado funcionalbueno y mantenido, pero es la precocidad

de la recuperación el elemento principalque debemos priorizar en los pacientes deedad avanzada por delante del resultado alargo plazo3,4 y así minimizar el tiempode dependencia de estos pacientes parasus actividades de la vida diaria.

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SSEECCCCIIÓÓNN II.. HHOOMMBBRROO YY CCOODDOO

Fig. 2. Radiografíaanteroposterior y lateralpostoperatoria.

BIBLIOGRAFÍA

1. Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, Vasey MB, Sanders RW. A comparisonof open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treat-ment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trau-ma. 2003; 17: 473-80.

2. Morrey BF, Bryan RS, Dobyns JH, Linscheid RL. Total elbow arthroplasty. A five-yearexperience at the Mayo Clinic. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63: 1050-63.

3. Kamineni S, Morrey BF. Distal humeral fractures treated with noncustom total elbowreplacement. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 41-50.

4. McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, Schemiitsch EH, Wild LM, McOrmarck R, et al. Amulticenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction—internal fixationversus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures inelderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18: 3-12.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 70 años de edad con anteceden-tes de cardiopatía isquémica que acude alServicio de Urgencias tras presentar unnuevo episodio de dolor torácico opresi-vo con deterioro clínico y hemodinámico,que requirió cardioversión eléctrica. Tras48 horas de evolución, se consulta con elServicio de Cirugía Ortopédica y Trau-matología por dolor e impotencia funcio-nal en ambos brazos.


A la exploración el paciente presenta unaactitud en aducción y rotación interna deambos hombros, asociando un intensohematoma en ambas caras internas de losbrazos, hematoma de Hennequin. Sinalteraciones neurovasculares distales. Seobjetiva una impotencia funcional bilate-ral de ambos brazos.


• Se le realizan radiografías anteroposte-riores de ambos hombros, mostrandouna luxación glenohumeral posterior

bilateral asociando fracturas en cuatrofragmentos de ambas cabezas humera-les (fig. 1A).

• Se le realiza una tomografía computari-zada (TC) para la valoración de losfragmentos y la planificación quirúrgica(fig. 1B).

Diagnóstico

Fractura-luxación glenohumeral poste-rior bilateral asociando fracturas en cua-tro fragmentos de ambas cabezas hume-rales, tipo VI de la clasificación de Neer1.

Tratamiento

A las cinco semanas se realiza en un mis-mo acto quirúrgico la colocación de unaartroplastia parcial de hombro bilateralcementada (Global®) a través de un abor-daje deltopectoral y reinsertando la mus-culatura del manguito en sus respectivastuberosidades. Durante el postoperatorioevoluciona satisfactoriamente (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato el pacienteevolucionó satisfactoriamente. Al año de la

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J. Balaguer Andrés, R. Sanchis Amat, X. Bertó Martí, J. Ballester Parra

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General Universitario, Valencia (Valencia)

SUPERVISIÓNL. Hernández Ferrando

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

CCoommpplliiccaacciióónn ddee uunn iinnffaarrttoo


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intervención el paciente presenta indepen-dencia para las actividades de la vida diariay sólo aqueja dolor ocasionalmente. Lamovilidad del hombro derecho es de abduc-ción de 100º, rotación externa de 40º y rota-

ción interna de 35º. Y la movilidad delhombro izquierdo es de abducción de 70º,rotación externa de 45º y rotación internade 35º. En las radiografías de control no seaprecian desplazamientos evidentes.


Fig. 1A. Fractura-luxación posteriorbilateral. 1B. Tomografíacomputarizada del hombro izquierdo.

Fig. 2. Radiografías decontrol postquirúrgicas.


DISCUSIÓN

La luxación glenohumeral bilateral es unalesión poco común. Puede aparecer asocia-da a lesiones del plexo braquial o fracturas,siendo la asociación de luxación posteriory fractura bilateral poco habitual1.

Su etiología más frecuente es lo que seconoce como el síndrome de las tres E:crisis epilépticas, descargas eléctricas ytraumatismos extremos2.

Aparece con frecuencia en lesiones quepueden suponer riesgo vital, por lo que

pueden pasar desapercibidas en elmomento agudo. El tratamiento quirúrgi-co de estas lesiones ofrece buenos resul-tados3.

En nuestro caso nos decidimos por la sus-titución protésica, ya que se trataba de unpaciente de edad avanzada que presenta-ba además una evolución de más de cin-co semanas, que se acompañó de una adecuada colaboración del paciente, per-mitiendo buena movilidad y reincorpora-ción a las actividades de la vida diaria sindolor.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Robinson CM, Akhtar A, Mitchell M, Beavis C. Complex posterior fracture-dislocationof the shoulder. Epidemiology, injury patterns, and results of operative treatment. J BoneJoint Surg Am. 2007; 89: 1454-66.

2. Kelly JP. Fractures complicating electro-convulsive therapy and chronic epilepsy. J Bone Joint Surg Br. 1954; 36(B): 70-9.

3. Robinson CM, Aderinto J. Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 639-50.


M. T. Espallargas Doñate, A. Fuertes Vallcorba, M. E. Monge Vázquez, A. Aguilar EzquerraServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Obispo Polanco, Teruel (Teruel)SUPERVISIÓN

A. Lobo EscolarMédico Adjunto

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

DDoolloorr ee iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall ttrraassuunnaa aarrttrrooppllaassttiiaa ppaarrcciiaall ddee hhoommbbrroo

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 73 años de edad con antece-dentes personales de hipertensión arterial.Presenta una fractura en cuatro fragmentosdel húmero proximal derecho, intervenidaquirúrgicamente mediante artroplastia parcial de hombro (tipo Flatow-Biglianni-Zimmer®). Durante el postoperatoriocomienza la rehabilitación con movimien-tos pasivos asistidos a los doce días de laintervención, siendo la evolución favora-ble, alcanzando una abducción de 90º,antepulsión de 90º, rotación interna de 55ºy rotación externa de 20º. A los tres mesesde la intervención quirúrgica se presentaen nuestras consultas aquejando dolorsúbito acompañado de impotencia funcio-nal global para la movilidad de la articula-ción glenohumeral después de elevaciónde una carga de 4 kg.


Dolor a la palpación de la cabeza hume-ral protésica, crepitación metálica en elhombro derecho. Limitación dolorosaglobal para la movilización activa y pasi-va del hombro.


• Radiografía simple anteroposterior ylateral/transtorácica de hombro dere-cho: luxación de componente cefálicoprotésico, ascenso de la tuberosidadmayor del húmero de 0,8 mm con res-pecto a la radiología previa y signosradiológicos de inestabilidad inferior dehombro (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación de componente cefálico proté-sico humeral asociada a inestabilidadinferior de hombro por desanclaje detuberosidades.

Tratamiento

Se realiza la intervención quirúrgicaurgente mediante abordaje deltopectoralsobre la cicatriz previa. Se confirma intra-operatoriamente el destensado del anclajede ambas tuberosidades a la metáfisishumeral y al vástago protésico. Esta situa-ción provocaba inestabilidad severa endirección caudal glenohumeral. Se proce-de a confirmar la estabilidad del vástago,al cambio del componente cefálico poruno de igual tamaño (se desechó el cambio

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a mayor tamaño tras comprobar la estabi-lidad con diferentes tallas) y al reanclaje atensión de las tuberosidades.

Evolución

Durante el postoperatorio inmediato secomienza con la movilización pasivaasistida del hombro derecho, siendo laevolución favorable con desaparición delos síntomas y con control radiológico

satisfactorio (fig. 2), pudiendo darse elalta hospitalaria al tercer día de la inter-vención. El paciente continúa con rehabi-litación intensiva hasta la tercera semana,en la que fueron autorizados los movi-mientos activos asistidos.

Actualmente, a los ocho meses de laintervención quirúrgica, el paciente pre-senta una movilidad activa sin dolor conbuen rango: abducción de 90º, antepul-

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Fig. 1. Radiografíaanteroposterior ytranstorácica dehombro donde seobserva la luxacióndel componentecefálico protésico.

Fig. 2. Radiografíasanteroposterior ytranstorácica dehombro tras elreanclaje detuberosidades en lametáfisis.


sión de 105º, rotación interna de 70º yrotación externa de 15º, realizando susactividades de la vida diaria con una levelimitación en la extremidad superiorderecha.

DISCUSIÓN

La inestabilidad es una de las principalescomplicaciones asociadas a la artroplastiade hombro, con una prevalencia estimadadel 4%1, siendo la más frecuente la ante-rior/superior. En general, se asocia a ina- decuados tamaño u orientación de loscomponentes, a disfunciones dinámicasmusculares o a pérdida de masa óseahumeral2, siendo esta última la más fre-cuente en caso de fracturas de húmeroproximal, provocando una inestabilidadinferior.

En la mayoría de las ocasiones en las queaparece esta inestabilidad inferior sueleser necesaria una reintervención para res-tablecer la longitud del húmero y recupe-rar el disbalance muscular; sin embargo,

en nuestro caso parecía venir condiciona-da por un fracaso en la reinserción de lastuberosidades a la metáfisis humeral,siendo este paso de la cirugía fundamen-tal en nuestra opinión, por lo que tras unaadecuada reinserción de las mismas, nofue necesario un aumento en el tamañocefálico o en la longitud humeral.

La rehabilitación es de suma importan-cia3, por lo que es preciso aplicar un pro-grama de movilidad precoz asistida desdeel primer día del postoperatorio, inician-do a las cuatro semanas de la interven-ción ejercicios activos asistidos y a partirde la sexta semana ejercicios contra resis-tencia.

En nuestro caso, autorizamos la realiza-ción de ejercicios activos una semanaantes de lo recomendado en la bibliogra-fía, dada la tensión aplicada intraoperato-riamente al montaje, siendo la recupera-ción de la movilidad sensiblementemayor.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Wilde AH. Shoulder arthroplasty: what is it good for and how good is it? En: MatsenFA, Fu FH, Hawkins RJ (eds). The shoulder: a balance of mobility and stability. RosemontIll: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992.

2. Warren RF, Coleman SH, Dines JS. Instability after arthroplasty: the shoulder. J Arth-roplasty. 2002; 17 (4 Suppl 1): 28-31.

3. Boardman ND III, Cofield RH, Bengston KA, Little R, Jones MC, Rowland CM. Reha-bilitation after total shoulder arthroplasty. J Arthroplasty. 2001; 16: 483-6.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 47 años de edad, diagnosticadade síndrome de Sjögren (en tratamientocon corticoides), sin antecedentes trau-máticos, enviada desde el Servicio deReumatología por omalgia e impotenciafuncional derecha de dos meses de evolu-ción y dos episodios de inflamación dehombro a muñeca con eritema en la carainterna del brazo, resueltos espontánea-mente.


Dolor en el hombro continuo, que leimpedía dormir y aumentaba con lamovilidad pasiva.

Rango de movilidad: antepulsión 100º,abducción 90º, rotación externa –20º yrotación interna a L1. En la movilizacióncontra resistencia, el manguito rotadorparece íntegro.


• Analítica: hemograma y bioquímica nor-males: 8.600 leucocitos/mm3, proteína C

reactiva (PCR) 0,4 mg/l, velocidad desedimentación globular (VSG) 0,3 mm/s.

• Mantoux: negativo.

• Radiografía del hombro: osteofito en elpolo inferior de la cabeza humeral (fig. 1A).

Diagnóstico

Osteonecrosis de la cabeza humeral, esta-dios iniciales (grado I de Ficat).

Tratamiento

Se decide iniciar tratamiento conserva-dor: rehabilitación y antiinflamatorios noesteroideos (AINE).

Evolución

Tras seis meses, la paciente empeora yacude con un gran derrame articular,aumento de la temperatura local, hipoal-gesia y alteraciones de la sensibilidad tér-mica bilateral en el territorio C4-T1. Lafuerza y los reflejos eran normales. Lamovilidad era menor y el hombro crepita-ba al explorar. Se solicitan nuevas prue-bas complementarias:

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A. Alfonso Fernández, C. Garcés ZarzalejoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (Cantabria)SUPERVISIÓN

M. Rubio LorenzoMédico Adjunto

DDoolloorr,, iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall,,ddeerrrraammee aarrttiiccuullaarr yy ggrraavvee oosstteeoolliissiiss

ddee hhoommbbrroo eenn uunnaa ppaacciieennttee jjoovveenn ssiinn aanntteecceeddeennttee ttrraauummááttiiccoo


• Radiografía simple: resorción ósea de laepífisis proximal del húmero y de laglena. Abundantes osificaciones hetero-tópicas (fig. 1B).

• Artrocentesis: líquido claro, sin signosinfecciosos: 500 cél./mm3, glucosa 110mg/dl, intensa población de polimorfo-nucleares y ausencia de cristales intra-celulares. Tinción de Gram y cultivosnegativos.

• Electromiograma: sin signos de neuro-patía periférica.

• RM del hombro: resorción de glena ycabeza humeral. Atrofia adiposa gradoIII de los vientres musculares. Roturamasiva del manguito. Compatible conartropatía neuropática de hombro (fig.2A).

• RM de la columna cervical: herniaciónamigdalar por debajo del agujero mag-no. Alteración del cordón medular des-de C2 a la región torácica media. Com-patible con malformación de Arnold-Chiari tipo I con siringomielia asociada(fig. 2B).

Con este diagnóstico se indica tratamien-to conservador: fisioterapia, artrocentesisevacuadora y reposo con cabestrillo enlas reagudizaciones.

En la última revisión a los dos años, lapaciente era capaz de realizar actividadesbásicas de la vida diaria, fuera de las etapasde reagudización, a pesar de la destrucciónarticular observada en la radiología.

DISCUSIÓN

La omalgia es un motivo común de con-sulta; suele ser un problema local, aunquehay procesos extraarticulares que lo pue-den producir. Entre las causas intrínsecasestá la omartrosis, clasificable en dos gru-pos según la etiología: primaria y secun-daria. Dentro del segundo grupo están,entre otras, la necrosis avascular de lacabeza humeral y la neuroartropatía1.

La anamnesis es básica para el diagnósti-co, ya que los síntomas no son específi-cos. Para detectar la osteonecrosis decabeza humeral es útil buscar factores deriesgo: fracturas, radiación, corticoides oabuso de alcohol.

El tratamiento de esta patología al inicio,grado I de Ficat, es controvertido. Pareceque la observación y la rehabilitación sonlo más apropiado, como se pautó en estecaso2.

La neuroartropatía de hombro es unaentidad rara. Su etiología más común esla siringomielia1,3,4. Aparece como un

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Fig. 1A. Radiografíaanteroposterior de hombro:osteofito inferior en lacabeza humeral. 1B.Radiografía anteroposteriorde hombro: gran resorciónósea de la articulación yabundantes osificacionesheterotópicas.


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Fig. 2A. Resonanciamagnética de hombro, cortecoronal: gran destrucción dela articulación y edema departes blandas. 2B.Resonancia magnética decolumna cervical, cortesagital: herniación de lasamígdalas, degeneración de la médula espinal a partir de C2.

hombro doloroso, caliente, edematoso yque crepita al moverlo. La radiología esinespecífica al inicio (en este caso unosteofito inferior), aunque más tarde apa-rece esclerosis subcondral, neoformaciónósea heterotópica o subluxación3.

El tratamiento es controvertido. Losresultados no son buenos con cirugía

(artrodesis o artroplastia)3-4. Además,están publicados sólo casos o series decasos cortas5. Se aconseja tratamientoconservador, con periodos de fisioterapiay artrocentesis (si el derrame articular esgrande puede dar trombosis de las venasaxilares, como en nuestro caso) en lasreagudizaciones3.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 46 años, con antece-dentes de neurolisis del nervio medianoen la mano derecha y ligadura de trom-pas. En los 18 meses previos fue someti-da a una acromioplastia, primero artros-cópica y después abierta, por un síndromesubacromial; y sutura del manguito de losrotadores del hombro izquierdo.

Seis meses después de la última interven-ción, refiere dolor intenso y continuo enel hombro izquierdo, que interfiere con eldescanso nocturno, así como impotenciafuncional para la elevación del hombro.


No presenta atrofias musculares; arcos demovilidad pasivos no limitados, con ele-vación activa del brazo izquierdo de 90º.Signos de pinzamiento: Hawkin positivo.Yocum positivo. En cuanto a los testsmusculares: Jobe positivo, Patte positivo.Test de Gerber normal y maniobra deSpeed normal. La exploración vásculo-nerviosa distal también es normal.


• Radiografías: se aprecia ascenso de lacabeza humeral (fig. 1A) (s. subacro-mial grado III), sin evidencia de altera-ción de las estructuras óseas responsa-ble de patología aguda.

• Resonancia magnética: rotura completadel supraespinoso con retracción de 4cm e infiltración grasa y degeneracióndel músculo. Omartrosis y desaparicióndel espacio subacromial.

Diagnóstico

Ruptura masiva e irreparable que afectaal supraespinoso e infraespinoso delhombro izquierdo.

Tratamiento

Se realiza tratamiento quirúrgico medianteabordaje1 superolateral del hombroizquierdo (fig. 1B). Se procede a la apertu-ra longitudinal de las fibras del deltoides,respetando su inserción en el acromion,que no se osteotomiza, ni se rebaja en sugrosor. Se evidencia ruptura de supraespi-noso e infraespinoso con integridad desubescapular y redondo menor. Se realiza

R. C. Gómez Sánchez, M. J. Robles Molina, J. Garrido Gómez, F. López Caba

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínico Universitario San Cecilio, Granada (Granada)

SUPERVISIÓNP. Hernández Cortés

Médico Adjunto

HHoommbbrroo ddoolloorroossoo rreeccaallcciittrraannttee ttrraassuunnaa aaccrroommiiooppllaassttiiaa rreeiitteerraaddaa


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el desbridamiento de la foot print del man-guito rotador y se colocan tres anclajesóseos de 3,5 mm. Posteriormente se reali-za abordaje posterior2 del dorsal ancho, enforma de L, elevación de los colgajos cutá-neos grasos y disección roma del cuadrilá-tero de Velpeau y triángulo humerotricipi-tal. Sección del tendón conjunto3 delredondo mayor (RM) y el dorsal ancho(DA) en su inserción en el húmero, libe-rándolos hasta exponer su pedículo neuro-vascular, y extracción de dicho tendón pordetrás de la cabeza larga del tríceps (fig.2A). Aplicación de dos suturas de Kra-kow4 a su extremo para la tracción. Trans-ferencia de la unidad músculo tendinosa alespacio subacromial, superficial al redon-do menor y profundo al deltoides, inme-diatamente posterior al nervio circunflejo.Se realiza el anclaje del DA y RMmediante los tres anclajes colocados pre-viamente (fig. 2B), y se refuerza la suturaal borde superior del subescapular. Se pro-cede a la inmovilización con ortesis dehombro en rotación externa y abducción.

Evolución

La evolución fue buena.

DISCUSIÓN

En los pacientes con ruptura masiva delmanguito de los rotadores (entendiendocomo tales las que presentan un diámetromayor de 5 cm y que tras realizar la libe-ración de sus adherencias el tendón no esmóvil o la calidad del tejido es tan malaque no se puede avanzar hasta su punto deanclaje anatómico), que presentan dolorintenso o una importante impotencia fun-cional, el tratamiento es complicado.

El adelgazamiento del acromion y la sec-ción del ligamento coraco-acromial, con-ducen a una subluxacion superior de lacabeza humeral en las roturas masivas noreparadas del manguito de los rotadores.Sin embargo, las transferencias muscula-res no son sólo una interposición de tejidoblando en el espacio subacromial, sino queposeen un componente dinámico que

Fig. 1A. Imagen radiológica desíndrome subacromial tipo III. 1B.Abordaje superolateral del hombro yapertura longitudinal del deltoides.


Fig. 2A. Dorsal ancho con supedículo neurovascular. 2B. Anclajede dorsal ancho y redondo mayor,con esfuerzo de sutura al bordesuperior del subescapular.


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mejora la funcionalidad y la omalgia delpaciente. Gerber et al.5 sugieren que latransferencia del tendón del dorsal anchoactúa como tenodesis, especialmente conel brazo en abducción, evitando que el bra-zo se desplace en rotación interna. Existeun periodo de reaprendizaje para estas unidades musculares transferidas, lo que

explica que estos pacientes necesiten unmayor periodo de recuperación que conotras técnicas. Por todo ello, podemos con-cluir que las transferencias musculares sonuna buena opción terapéutica para perso-nas jóvenes, que con una rotura masiva delmanguito de los rotadores, presentan dolorintenso e impotencia funcional.


BIBLIOGRAFÍA

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5. Gerber C, Maquieira G, Espinosa N. Latissimus dorsi transfer for the treatment of mas-sive tears of the rotator cuff. Clin Orthop. 1988; 232: 51-61.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 54 años de edad, sin anteceden-tes personales, que acude al Servicio deUrgencias de nuestro centro tras sufriruna caída casual, presentando dolor eimpotencia funcional en el codo derecho.


A la inspección la paciente presentadeformidad del codo derecho con edemay tumefacción a nivel posterior del mis-mo. A la palpación se objetiva crepitacióna nivel lateral del codo, con limitación dela flexo-extensión y pronosupinación.Los pulsos periféricos están conservadosy la exploración neurológica distal esnormal.

Se practica la reducción cerrada urgenteprevia infiltración del codo con anestési-co local y se inmoviliza con una férulabraquial. Tras la reducción se realiza denuevo la exploración nerurovascular dis-tal, siendo ésta normal, y se evalúa la

estabilidad clínica funcional del codomediante movilización suave en flexoex-tensión y pronosupinación. En ella objeti-vamos la inestabilidad posterolateralrotatoria que presentaba el codo.


• Radiografía anteroposterior y lateral delcodo derecho: en ella se objetiva laluxación posterolateral del codo asocia-da a fractura de la cabeza del radio con-minuta y fractura avulsión del cóndilo yepicóndilo lateral del codo.

• Tomografía computarizada (TC) decontrol postreducción con reconstruc-ción tridimensional para la realizaciónde una evaluación preoperatoria correc-ta (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación posterolateral compleja delcodo derecho asociada a una fractura dela cabeza radial Mason tipo IV1,2 y unafractura avulsión del cóndilo humeraltipo II de Milch.

J. Revuelta Romo, M. E. Mesa Rivero, F. J. Martín Ramos, A. Carmona BarahonaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Nuestra Señora de Valme, Sevilla (Sevilla)SUPERVISIÓN

J. M. Díaz del RíoMédico Adjunto y Tutora de Residentes

LLuuxxaacciióónn ccoommpplleejjaa ddee ccooddoo::¿¿eessttrraatteeggiiaa qquuiirrúúrrggiiccaa ccoorrrreeccttaa??


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Inestabilidad posterolateral rotatoria delcodo derecho.

Tratamiento

A las 24 horas del traumatismo se le prac-tica, bajo anestesia locorregional ymediante doble abordaje lateral y medialindependientes, la reconstrucción de losestabilizadores óseos del codo y la repa-ración del ligamento medial (fig. 2).

Mediante abordaje de Kocher se realizaen primer lugar la reducción abierta fija-ción interna del cóndilo humeral median-te tornillos, sin existir desinserciónósea del ligamento humerocubital lateral.En segundo lugar se practica la reduc-ción abierta fijación interna de la cabezaradial con doble placa en T con el fin de

preservar la cabeza radial como estabili-zador crítico de la articulacíón una vezperdidos los estabilizadores primarios(ligamento colateral lateral y ligamentocolateral medial)3.

Finalmente mediante abordaje medial seprocede a la reparación del ligamentohumerocubital medial mediante un arpóntransóseo.

Se inmoviliza con una férula de yeso enposición de flexión a 90º y pronosupina-ción neutra.

Evolución

A las dos semanas postquirúrgicas seindicó ortesis de codo y se comenzó lamovilización activa precoz del mismo.


Fig. 1. Tomografía computarizadatridimensional de codo con fractura dela cabeza radial tipo IV de Masson yfractura avulsión del cóndilo humeral.


A los tres meses el arco de movilidad era40º-100º y el codo era estable.

DISCUSIÓN

La inestabilidad compleja de codo en laque existen fracturas asociadas es unalesión poco frecuente en la práctica clíni-ca, y cuyo estudio ha sufrido importantesprogresos en la última década. En sumayoría son secundarias a un mecanismorotatorio posterolateral, y la lesión pri-mordial es la del complejo ligamentosolateral (en nuestro caso fractura avulsióndel cóndilo humeral). La reparación delligamento colateral medial es motivo aúnde cierta controversia, siendo reparadahabitualmente por algunos autores con

éxito en casos de inestabilidad en valgo4.Cuando hay una lesión ligamentosamedial, la cabeza radial se convierte enun estabilizador primario y por tanto eltratamiento se centra en la reconstrucciónde esta última mediante osteosíntesis(doble placa en T en nuestro caso) omediante sustitución protésica. La exére-sis de la cabeza radial está absolutamentecontraindicada en el contexto de unalesión inestable del codo5.

Los avances en el conocimiento de losmecanismos lesionales y la observaciónde las series de inestabilidades complejashan llevado al desarrollo de protocolosracionales de tratamiento, aplicables en lamayoría de los casos. La reparación de

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Fig. 2. Radiografía anteroposterior ylateral del codo: controlpostquirúrgico.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Mason M. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of onehundred cases. British J Surg. 1954; 42-B: 123-32.

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los elementos óseos combinada con la delos componentes ligamentosos y dinámi-cos laterales puede alcanzar estabilidadsuficiente para una movilidad precoz.

Nuestro caso ha sido tratado siguiendoprotocolos racionales, dando prioridad alos estabilizadores óseos del codo y conresultados satisfactorios.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 16 años de edad sin anteceden-tes de interés, que es valorada por el Ser-vicio de Neurología por paresia de losdedos primero, segundo y tercero de lamano derecha, de un mes de evolución,sin antecedente traumático. El inicio de lasintomatología coincidió con la prácticacon una consola de videojuegos, presen-tando después dolor en el codo, con ede-ma de los tres primeros dedos y pérdidaprogresiva de sensibilidad y movilidad delos mismos.


A la exploración física presenta dolor dela musculatura epicondílea, con hipotro-fia en la musculatura tenar y cambios tró-ficos cutáneos e hiperhidrosis de los pul-pejos de los dedos primero, segundo ytercero. Presenta hipo-anestesia en elterritorio del nervio mediano, con Tinnelnegativo a nivel del túnel carpiano.Exploración de la fuerza: flexor propiodel primer dedo 0/5, flexor profundo delsegundo dedo 0/5 y flexor profundo deltercer dedo 2/5 (fig. 1).


• La electromiografía (EMG) muestrasignos de denervación completa delterritorio distal del nervio mediano.

• La resonancia magnética (RM) no evi-dencia signos de atrapamiento a lo largodel recorrido nervioso.

Diagnóstico

Síndrome del pronador redondo.

Tratamiento

Se decide tratamiento quirúrgico, realizán-dose a los cuatro meses desde el inicio de lasintomatología neurolisis del nervio media-no desde el tercio distal del brazo al tercioproximal del antebrazo mediante abordajevolar del antebrazo en S itálica, con apertu-ra de la aponeurosis bicipital. Se identificauna compresión del nervio mediano a supaso por la cabeza profunda del músculopronador redondo, sin compresión en otralocalización, y se realiza la liberación delnervio mediano desde la articulación delcodo hasta la inserción distal del pronadorredondo distal a la bifurcación del interóseoanterior. Se realiza inmovilización con

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G. Azuara Dapía, J. García García, A. Rodríguez Garzón, S. Bazaga Díaz

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario, Guadalajara (Guadalajara)

SUPERVISIÓNR. Viana López

Médico Adjunto y Facultativo Especialista de Área

SSíínnddrroommee ddeell pprroonnaaddoorr rreeddoonnddooccaauussaaddoo ppoorr llaa uuttiilliizzaacciióónn

ddee uunnaa vviiddeeoo ccoonnssoollaa


33

férula braquiopalmar en 100º de flexióndurante dos semanas (fig. 2).

Evolución

La paciente evoluciona con mejoría clíni-ca, desapareciendo las alteraciones cutá-neas y la sudoración de la mano. A los 12meses de la intervención quirúrgica harecuperado la totalidad de la fuerza, per-sistiendo una leve hipoestesia en el pul-pejo del segundo dedo.

DISCUSIÓN

El término de síndrome del pronadorredondo lo empezó a utilizar en 1951

Seyffarth1 para describir una neuropatíapor compresión del mediano a través delmúsculo pronador redondo. Actualmente,se utiliza para referirse al síndrome dolo-roso producido por compresión delmediano por cualquier estructura delcodo y antebrazo proximal.

La sintomatología es dolor diurno con laactividad física y fatiga del antebrazo yparestesias en el territorio del mediano,siendo rara la atrofia y la debilidad mus-cular, como ocurría en nuestro caso. Lostests de provocación Phalen, Tinnel ySemmes-Weinstein suelen ser positivos,permitiendo la aproximación topográfica.

El papel de la electromiografía2 en el diag-nóstico es muy poco concluyente; algunosautores refieren alteraciones en menos del50% de los pacientes con exploracionesclínicas positivas. En pacientes afectos desíndrome del túnel carpiano3 existe dismi-nución de la conducción nerviosa delmediano en el antebrazo, por degeneraciónaxonal retrógrada, incrementando los erro-res diagnósticos. La radiografía y la RMpueden ayudarnos en la localización ana-tómica del atrapamiento nervioso.

El tratamiento conservador mediantereposo con ortesis en flexión 90º es posi-ble en sintomatología de corta duraciónsin déficit motor, con mejoría en un 50%de los casos. La liberación quirúrgicadebe realizarse si no se aprecia mejoría,identificando posibles áreas de compre-sión en todo el recorrido nervioso, conbuenos resultados según algunos autoresdel 77-92%4,5.


Fig. 1. Hipotrofia en la musculatura tenar ycambios tróficos cutáneos.

Fig. 2. Neurolisis del nervio mediano concompresión a nivel del músculo pronadorredondo por banda de fibrosis.


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BIBLIOGRAFÍA

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Sección II

Mano y muñeca


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 42 años de edad, dies-tro y camionero de profesión, que esremitido a nuestro centro hospitalario poruna tumoración pulsátil en la región hipo-tenar de la mano derecha de seis meses deevolución. El paciente refiere un trauma-tismo agudo con importante equimosis enla eminencia hipotenar derecha desdehacía tres años, al cerrar el capó de sucamión. Presenta dolor en la región hipo-tenar al final del día, e intolerancia al fríoen los dedos índice y medio acompañadode disestesias.


A la exploración física destaca la presen-cia de una tumoración pulsátil en la emi-nencia hipotenar de la mano derecha, sinsignos de embolismo ni isquemia digital.Pulso radial presente pero disminuido.Resto de pulsos de la extremidad y cuellopresentes, rítmicos y sin soplos. No seobjetivan cambios tróficos en los dedos.


• Eco-doppler: aneurisma hipotenardependiente de la arteria cubital derechade 11,2 mm de diámetro. Permeable,con un trombo en la pared posterior.

• Arteriografía y angio-tomografía com-putarizada (TC): pseudoaneurisma arte-ria cubital. Arteria radial hipoplásica entodo su trayecto con obliteración des-pués del carpo y no conexión con lasarcadas palmares. Vascularización dis-tal en las falanges dependiente exclusi-vamente de la arteria cubital (fig. 1).

Diagnóstico

Síndrome del martillo hipotenar asociadoa hipoplasia de la arteria radial.

Tratamiento

Se decide intervenir al paciente, dado quela única rama permeable que irrigaba alas arterias digitales provenía del pseudo-aneurisma de la arteria cubital (fig. 2A).Bajo anestesia general, se practica la

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E. Blanch Gironès, M. Pereda Paredes,A. Gordillo Santesteban, C. Gómez RoigServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona (Tarragona)

SUPERVISIÓNJ. Aldecoa Llauradó

Facultativo Especialista de Área

TTuummoorraacciióónn ppuullssááttiill eenn llaa eemmiinneenncciiaa hhiippootteennaarr


resección del pseudoaneurisma más anas-tomosis término-terminal sin tensión dela arteria cubital con Ethylon 8/0, concontrol de microscopio óptico (fig. 2B).

Al quinto día postoperatorio el pacientees dado de alta, con buena perfusión de lamano y pulsos presentes. Se le pautanantiagregantes.


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Fig. 1A. Arteriografíaprequirúrgica donde seobserva la dilataciónaneurismática situada en labase del cuartometacarpiano. 1B. Angio-TCque muestra hipoplasia de laarteria radial, y dilataciónaneurismática de la arteriacubital, de donde sale elúnico arco palmar y lasarterias digitales.

Fig. 2A. Imagen intraoperatoria del pseudoaneurisma de la arteriacubital. 2B. Imagen de la reparaciónmicroquirúrgica tras su resección yanastomosis término-terminal.

A

B


Evolución

El estudio anatomopatológico confirmóla existencia de un pseudoaneurisma.

El paciente presenta una inmediata mejo-ría clínica de las disestesias y las pareste-sias de los dedos afectos. Se objetivó unabuena perfusión de la mano en todos loscontroles clínicos realizados durante elprimer año.

DISCUSIÓN

El término “síndrome del martillo hipote-nar” apareció por primera vez en 1934para describir pacientes con isquemiadigital secundaria a traumatismos derepetición directos sobre la arteria cubitalen la eminencia hipotenar. Típicamente,ocurre en la mano dominante de varonesde unos 40 años de edad1.

Traumatismos menores repetitivos, o unúnico traumatismo directo2, en esta zonadonde la arteria cubital es más vulnera-ble, producen una lesión de la íntima quepuede resultar en trombosis y/o lesión de

la media, pudiendo llegar a formar pseu-doaneurismas.

La perfusión digital proviene principal-mente de la arcada palmar superficial,constituida por la unión de las arteriasradial y cubital1. En nuestro caso, la aso-ciación del pseudoaneurisma cubital y lahipoplasia de la arteria radial hacen quehaya un único aporte arterial en la mano,siendo su manejo muy delicado. La co -existencia de ambas alteraciones vascula-res es extremadamente infrecuente3.

La eco-doppler permite un diagnóstico dela lesión de forma no invasiva, siendo laarteriografía la prueba de referencia parala planificación preoperatoria4.

La mayoría de los autores recomiendan eltratamiento quirúrgico para los pseudo -aneurismas de la mano2. Ante un aneuris-ma permeable con mala compensación,se aconseja la exéresis del aneurisma conreconstrucción arterial, bien sea con repa-ración término-terminal sin tensión ointerposición de injerto venoso5.

SSEECCCCIIÓÓNN IIII.. MMAANNOO YY MMUUÑÑEECCAA

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J. López Valenciano1, M. López Paz2, F. B. Gutiérrez Narvarte3, M. Fuertes Lanzuela1

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología1Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia (Valencia)

2Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Profesor Novoa Santos.Ferrol (La Coruña)

3Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SUPERVISIÓNF. García de Lucas

Director Médico Nacional FREMAPHospital FREMAP. Majadahonda (Madrid)

DDoolloorr eenn llaa mmuuññeeccaa ddee 1177 mmeesseess ddee eevvoolluucciióónn eenn uunn vvaarróónn jjoovveenn

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón en la tercera década de la vida, 27años, que hace 17 meses comienza con uncuadro clínico de dolor constante difuso enla muñeca derecha, no relacionado con lamovilidad, sin antecedente traumático, queno ha cedido desde entonces, obligándole ala toma de antiinflamatorios no esteroideosde forma esporádica, no cediendo el dolory en algunas ocasiones despertándolodurante el descanso nocturno.

Es valorado en su área sanitaria, dondetras la realización de diversas pruebas dediagnóstico por imagen (radiografías,resonancia magnética, gammagrafía óseatecnecio-99) y estudios analíticos com-pletos, han descartado procesos infeccio-sos o reumatológicos, llegando a la con-clusión de que el origen de su dolor secentra en el hueso grande que ha podidoproducir un síndrome doloroso regionalcomplejo.


A la inspección el paciente no presentadeformidad, ni edemas, ni tampoco alte-

raciones del trofismo cutáneo en la zonareferida. Dolor a la palpación en la zonacorrespondiente a la mediocarpiana, sindolor a nivel de la articulación radiocar-piana ni puntos óseos como radio ocúbito. Movilidad activa de la muñecaderecha: flexión 60º, extensión 45º, pro-nosupinación completa. Neurovasculardistal sin alteraciones.


• Se examinan las pruebas de imagen queaporta el paciente, siendo éstas riguro-samente normales salvo la resonanciamagnética realizada tres meses antesde la consulta, donde se aprecia edemaóseo a nivel del hueso grande, y llama laatención que en uno sólo de estos cortesexiste una pequeña imagen que podríarepresentar un nidus óseo.

• Ante la sospecha clínica y radiológicade un posible tumor, se solicitan radio-grafías y una tomografía computariza-da, apreciándose en la segunda pruebarealizada una tumoración con osteolisisen halo, de bordes redondeados, que noinfiltra el tejido adyacente, compatiblecon nidus óseo en el dorso del terciomedio del hueso grande (figs. 1 y 2).


Diagnóstico

Osteoma osteoide en el hueso grande dela mano derecha.

Tratamiento

Previamente a la intervención se realizatratamiento con ácido acetilsalicílico, norefiriendo mejoría el paciente de su situa-ción. Se realiza anestesia del plexo bra-quial derecho y bajo guiado mediantetomografía computarizada se procede a laidentificación de la lesión y ablación de la misma mediante radiofrecuenciadurante seis minutos a 90 ºC.

Evolución

El paciente es revisado una semana tras laablación por radiofrecuencia, encontrán-dose asintomático ya en ese momento.Actualmente se encuentra asintomático ycon funcionalidad completa de su manoderecha tras seis meses de la ablación, sin signos radiológicos de presencia detumoración.

DISCUSIÓN

Los tumores primarios del carpo suponenel 0,16% de los tumores en la anatomía,siendo benignos en el 86% de las ocasio-nes; dentro de este grupo, el tumor másfrecuente es el osteoma osteoide, con un25% de casos1. El osteoma osteoide en laregión del carpo y la mano se suele pre-sentar de forma repentina como un dolorcontinuo que empeora durante el descan-so nocturno, de forma habitual, y pérdidade movilidad en grupos de edad com-prendidos entre la segunda y la terceradécadas de la vida2.

El diagnóstico habitual suele encontrarsetras meses de estudio, ya que la clínicamimetiza otras patologías, como en estecaso el síndrome de distrofia regionalcompleja3, y suele realizarse por mediode la tomografía computarizada, siendo


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Fig. 1. Radiografía anteroposterior de laregión del carpo derecho, con imagen denidus en el hueso grande.

Fig. 2. Tomografía computarizada, cortetransversal del carpo derecho, imagen denidus en el hueso grande.



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ésta la prueba más específica, o pormedio de resonancia magnética, siendoésta la prueba más sensible, en la que sue-len encontrarse hallazgos de edema cir-cundante4.

Actualmente, el tratamiento puede reali-zarse por medio de diferentes técnicascomo la cirugía abierta o la radiofrecuen-

cia. Esta última es una técnica percutáneaque se realiza de forma ambulatoria, indi-cada en casi todas las localizaciones,incluido el carpo, en la cual no se handescrito complicaciones importantes yproporciona buenos resultados, conmejorías en la mayoría de los casos y conposibilidad de repetir la termocoagula-ción en caso de fallo inicial5.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 28 años de edad, sin anteceden-tes médicos de interés, que acude al Ser-vicio de Urgencias con una herida en laregión palmar de la mano derecha trassufrir un accidente laboral con una pisto-la a presión de cemento y agua mientrasprocedía a la limpieza de la misma.


Presenta una herida inciso-contusa de 3cm en la cara palmar de la mano derechaentre la diáfisis del cuarto y el quintometacarpianos. Se aprecia aumento devolumen de las partes blandas en laregión palmar, desde la articulaciónradiocubital distal hasta la base de losmetacarpianos, sin afectación distal enlos dedos. Sensibilidad disminuida anivel de los dedos cuarto y quinto. No seobserva déficit motor. Presenta buenrelleno capilar distal (fig. 1B).


• Radiografías anteroposterior y lateral dela mano derecha: captación difusa, deaspecto calcificado, en las partes blan-das de la región metacarpiana (fig. 1A).

Diagnóstico

Inyección a alta presión de cemento másagua en la mano derecha.

Tratamiento

Tras realizar un estudio preoperatorio queno contraindicaba la intervención quirúr-gica, se interviene de urgencias al pacien-te para realizar el desbridamiento y lim-pieza. Bajo anestesia regional y manguitode presión, se realiza la ampliación de laherida existente hasta el arco palmar dis-tal y la apertura de la fascia palmar,observando un acúmulo de cementoadherido a los planos tendinoso y vascu-lar, de predominio en la región cubital. Seprocede a la disección delicada de la arte-

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B. Ríos García, P. Estévez Sánchez, R. C. Álvarez, N. Plaza Salazar

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Monográfico Asepeyo, Coslada (Madrid)

SUPERVISIÓNM. Arilla CastillaMédico Adjunto

IInnyyeecccciióónn ddee cceemmeennttoo aa aallttaa pprreessiióónneenn llaa mmaannoo



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ria cubital, que presentaba un aspecto tor-tuoso e indurado. Se realiza la limpiezaexhaustiva de restos de material extraño.Se retira posteriormente el manguito depresión, observando buen relleno capilardistal y permeabilidad de la arteria cubi-tal. Se cierra por planos dejando unSylastic.

Evolución

El paciente precisó de la realizaciónde dos avenamientos de la herida y curassucesivas hasta que su evolución fuesatisfactoria, sin signos de infección sis-

témica ni local. En la exploración al finaldel proceso, destaca una disminución dela sensibilidad en el territorio cubital;extensión activa completa; déficit para laflexión completa del quinto dedo conactitud en flexión de falange distal, yfuerza conservada para puño y agarre delresto de metacarpianos. El paciente seincorporó a su mismo puesto de trabajocon un baremo.

DISCUSIÓN

Las inyecciones a alta presión son acci-dentes que ocurren con una escasa fre-

Fig. 1A. Radiografía antero-posterior de mano donde seobservan depósitos delcemento en la regiónmetacarpiana. 1B. Disecciónquirúrgica de la zona palmarcon exposición de arteriacubital afecta.

Fig. 2. Resultado funcionala los dos meses tras lacirugía: extensión completa(A) y cierre de puñocompleto con déficit para laflexión de la falange distaldel quinto dedo (B).



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cuencia1, siendo el medio laboral dondemás abundan. Representan un grupo delesiones que deben ser siempre sospecha-das a pesar de presentar una clínica pocollamativa, ya que sus secuelas, cuando noson tratadas por un equipo especializado,pueden desarrollar grandes problemasfuncionales e incluso amputación delmiembro.

A pesar de tener una apariencia banal ini-cialmente, presentan un alto grado de

agresividad en los tejidos que infiltrandebido a la toxicidad química local que aveces va unida a un aumento de presiónintracompartimental2.

El tratamiento de estas lesiones debetener un carácter urgente y está basado enun desbridamiento quirúrgico3 y limpiezaexhaustiva de todas las zonas infiltradas,unido a un seguimiento de cerca paracontrolar la evolución.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 31 años de edad, remitida anuestro Servicio por el Servicio de Reu-matología por dolor en la muñecaizquierda (no dominante). Como antece-dentes personales presenta artritis reuma-toide seronegativa de seis años de evolu-ción en tratamiento con metotrexate ycorticoides, rotura degenerativa delextensor largo del pulgar (EPL) derechode cinco años de evolución, habiendosido intervenida por un quinto dedo delpie supraducto.

La paciente presenta un cuadro de doloren la muñeca izquierda de seis años deevolución, que aumenta al desarrollar suactividad laboral habitual.


La paciente presenta una muñeca izquier-da dolorosa, levemente tumefacta, sin

mostrar aumento local de la temperatura.A la palpación se observa subluxaciónradiocubital dorsal.

Muñeca izquierda: extensión de 25º. Fle-xión 0º. Pronosupinación completa y nodolorosa. Abolición completa de desvia-ción cubital y radial.

Muñeca derecha (contralateral): movili-dad completa y no dolorosa.


• Radiología simple (proyecciones ante-roposterior y lateral): cambios degene-rativos artrósicos (fig. 1A) con destruc-ción de la articulación radiocarpiana ymediocarpiana (grado 4 de Larsen; gra-do 3 de Wrightington).

• Tanto el electromiograma (EMG) comola resonancia magnética (RM) cervicalno muestran alteraciones significativasen nuestra paciente.

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MMuuññeeccaa ddoolloorroossaa ddee sseeiiss aaññooss ddee eevvoolluucciióónn

A. Gómez Rice, H. Figueiredo González, P. Aragonés Maza, A. Touza FernándezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario, Getafe (Madrid)

SUPERVISIÓNF. J. Ortega González




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Diagnóstico

Artrosis de muñeca secundaria a unaartritis reumatoide.

Tratamiento

La paciente es sometida a una artroplastiatotal de muñeca (fig. 2A), utilizándosecomo implante una prótesis de tercerageneración (Universal 2). Para el cierrecapsular distal se utiliza un colgajo deretináculo extensor.

Evolución

El postoperatorio se desarrolló sin com-plicaciones. Se utilizó una inmoviliza-ción con férula durante un periodo de tressemanas.

Transcurridas seis semanas de evoluciónpostoperatoria la paciente presentaba unaextensión de 25º con una flexión de 30º,con una pronosupinación completa.

La paciente fue sometida a rehabilitacióndurante tres meses, comenzando a lasemana de postoperatorio. Terminada larehabilitación la paciente alcanzaba los40º de flexión, 40º de extensión de muñe-ca y pronosupinación completa.

Tras un seguimiento de tres años lapaciente continúa sin dolor, manteniendola misma movilidad que al terminar larehabilitación (fig. 2). Se encuentra satis-fecha con los resultados de la cirugía y seha reincorporado plenamente a su puestolaboral. La muñeca contralateral (dere-cha) presenta signos clínicos y radiológi-cos de artrosis secundaria a artritis reu-matoide.

DISCUSIÓN

En estadios evolucionados de artritis reu-matoide con afectación de la muñeca, lostratamientos quirúrgicos más aceptadosson la artrodesis y la artroplastia total demuñeca1,2.

Las primeras prótesis de silicona (Swan-son, 1967) actuaban como un espaciadorarticulado y obtuvieron malos resultados(sinovitis y rotura del implante). Las pró-tesis metálicas semiconstreñidas (Gsch-wend y Scheier, 1969) obtuvieron buenosresultados a corto plazo, pero una muyalta tasa de complicaciones a largo plazo(aflojamiento, desequilibrio...)3.

Últimamente ha aparecido una tercerageneración de prótesis (MWP III, Triesfé-

Fig. 1A. Radiografía anteroposteiorpreoperatoria (grado 4 de Larsen).1B. Artroplastia de muñecaUniversal 2.

A B



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Fig. 2. Movilidadpostoperatoriatranscurridos tres años.

rica, Universal, Biaxial, etc.) con unmejor balance de partes blandas, unamejor fijación y aparentes mejores resul-tados4.

En pacientes con una artrodesis y unaprótesis contralateral, la mano en la quese realizó la artroplastia parece convertir-se en la más utilizada para las actividadesde la vida diaria5.

Nuestra paciente demandaba una solu-ción quirúrgica en la que mantuviera unamovilidad funcional de la muñeca

(importante para el desempeño de su acti-vidad laboral), y al tratarse de la mano nodominante el estrés máximo al que serásometido el implante será menor que elde la mano dominante (en la que se plan-teará una artrodesis en el futuro).

Aunque existe una aparente mejoría delos resultados de la artroplastia con la ter-cera generación de implantes, aún noexisten estudios concluyentes que eva -lúen resultados a largo plazo, así comoestudios prospectivos comparativos deprótesis frente a artrodesis.

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A B


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A. Roche Albero, D. Iglesias Aparicio, I. Carbonel Bueno, J. Muñoz Marín

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Zaragoza)

SUPERVISIÓNG. Martínez Villén

Médico Adjunto

SSeeccuueellaass ffuunncciioonnaalleess eenn llaaaarrttiiccuullaacciióónn rraaddiiooccuubbiittaall ddiissttaall aaccoonnsseeccuueenncciiaa ddee uunnaa ffrraaccttuurraa ddee llaaeexxttrreemmiiddaadd ddiissttaall ddee rraaddiioo yy ccúúbbiittoo

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 62 años de edad, diestra, ama decasa, que acude a nuestra consulta ennoviembre de 2009 presentando una pro-minencia en la vertiente cubital de lamuñeca izquierda, con limitación funcio-nal por intenso dolor para las actividadesmanuales de la vida cotidiana, u otras conmayor exigencia funcional. Como ante-cedente refería una fractura de cúbito yradio acontecidas dos años antes.


La paciente refiere dolor de 8 puntos en laescala visual analógica (EVA), especial-mente intenso con los movimientos depronosupinación e inclinación cubital dela muñeca. La dorsiflexión del carpo esde 78º (76º la contralateral), la flexiónpalmar es de 38º (68º la contralateral). Lasupinación en la muñeca afectada presen-ta un déficit de 35º. Fuerza para la presa(dinamómetro Jamar®) de 12 kg (15 kg lacontralateral), siendo de 4,5 kg la fuerzapara la pinza “de llave”; (dinamómetroBaseline®) (5 kg la contralateral). Seobjetivan acusados signos de inestabili-

dad en la articulación radiocubital distal(ARCD).


• La radiografía a los 22 meses de evolu-ción (fig. 1) muestra una artropatíadegenerativa y diástasis de la articula-ción ARCD. Acentuada impactacióncubital y luxación de la cabeza del cúbi-to. Ángulo de inclinación radial mayorde 30º.

Diagnóstico

Artropatía degenerativa de la ARCD,inestable y asociada a un síndrome pos-traumático de impactación cubital.

Tratamiento

Artroplastia total de la ARCD colocandouna prótesis de Scheker con expansión de1 cm en el vástago cubital (fig. 2).

Evolución

El postoperatorio cursó sin complicacio-nes. Llevó una férula de reposo durantetres semanas. Rehabilitación asistida. A lostres meses de la intervención, la extremi-


dad operada mostraba una flexión palmarcon ganancia de 20º (rango total de 58º).La pronosupinación era completa. La dor-siflexión del carpo no presentaba cambiosrespecto al preoperatorio. Fuerza para lapresa de 8 kg. Fuerza para la pinza “de lla-ve” de 4 kg. El dolor en la EVA pasó de 8puntos en el preoperatorio, a 0-1 en el pos-toperatorio, siendo éste el aspecto másdestacable en la recuperación de una fun-ción normalizada.

DISCUSIÓN

Las fracturas distales del cúbito y delradio pueden producir alteraciones bio-mecánicas de la ARCD, que cursan gene-ralmente con dolor discapacitante. Parasu tratamiento se han propuesto numero-sas alternativas quirúrgicas1. La nivela-ción de la ARCD mediante osteotomía deacortamiento cubital y su estabilizaciónmediante ligamentoplastia precisan de


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Fig. 1. Radiografíasimple a los 22meses de evolución.A) Artropatíadegenerativa de laARCD, diastasada ycon impactacióncubital. Ángulo deinclinación radialacentuado. B)Luxación dorsal dela cabeza del cúbito.

Fig. 2A. Detalleintraoperatorio de laartroplastia protésicauna vez concluida.2B. Controlradiológico a las dossemanas de laintervención (nótesetodavía la presenciade agrafes de sutura).


una cavidad sigmoidea del radio compe-tente, por lo que fue descartada en nues-tra paciente. Por lo que se refiere a laartroplastia de resección tipo Darrach,causa pérdida de fuerza y, además, nocontribuye a prevenir un posible fenóme-no de deslizamiento cubital del carpocuando el ángulo de inclinación radialfisiológico (normal de 18 a 29º) estásobrepasado, como en nuestro caso. Porotro lado, el riesgo de un impingementradiocubital a la altura de la osteotomíadel cúbito puede ser causa de dolor inten-so tanto en la intervención de Darrachcomo en la de Sauvé-Kapandji2,3, siendo

este problema de tratamiento difícil eimprevisible. Nos quedaba como alterna-tiva la artroplastia de la ARCD, bien par-cial mediante un implante tras la resec-ción distal del cúbito (desaconsejable conla cavidad sigmoidea del radio deteriora-da), o total utilizando la prótesis de Sche-ker. En nuestro caso optamos por estaúltima alternativa, considerando los fac-tores anteriormente citados y, además, eltiempo de evolución de la lesión, la edady la dedicación de la paciente y los bue-nos resultados que se han descrito con suempleo4,5.


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BIBLIOGRAFÍA

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Sección III

Cadera y muslo


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 84 años de edad queingresa en nuestro Servicio procedentedel Servicio de Urgencias tras sufrir unacaída casual con traumatismo sobre elmiembro inferior derecho. Como antece-dentes personales refiere alergia al salbu-tamol, hipertensión arterial, enfermedadde Crohn, histerectomía y una fracturaantigua en el codo izquierdo.


A su llegada a Urgencias la paciente pre-senta dolor e impotencia funcional en lacadera derecha. El miembro inferior dere-cho se encuentra acortado y en rotaciónexterna. Las exploraciones vascular yneurológica del mismo son normales. Laexploración general no muestra hallazgosde interés.


• Se realizan radiografías anteroposteriory axial de pelvis, donde se aprecia una

fractura pertrocantérea de la caderaderecha (fig. 1).

• Preoperatorio completo: electrocardio-grama (ECG), radiografía de tórax, ana-lítica general (hemograma, bioquímicay coagulación) normales.

Diagnóstico

Fractura pertrocantérea de fémur derechotipo V de Evans (AO A2.3).

Tratamiento

La paciente es intervenida quirúrgica-mente según el protocolo en las primeras24 horas tras el ingreso, realizándose unaosteosíntesis mediante enclavado intra-medular con clavo trocantérico Gamma3, con bloqueo dinámico sin incidencias.

Evolución

El postoperatorio inmediato cursó favora-blemente. La radiografía de control post-operatorio fue normal (fig. 1). A las 48horas presentó un cuadro clínico de dis-nea y taquicardia. Se realiza una ecogra-

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B. L. Sotelo Sevillano, Y. Bureddan El-Filali,J. J. Domínguez Amador

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz (Cádiz)

SUPERVISIÓNN. Cachero Rodríguez

Médico Adjunto

CCoommpplliiccaacciióónn iiaattrrooggéénniiccaa ttrraass oosstteeoossíínntteessiiss ccoonn ccllaavvooeennddoommeedduullaarr ttrrooccaannttéérriiccoo


fía doppler, sin apreciar hallazgos detrombosis venosa profunda, y tras la valo-ración por parte del Servicio de MedicinaInterna se diagnostica un tromboembolis-mo pulmonar y se inicia tratamiento conacenocumarol. La paciente fue dada dealta tras presentar una evolución favora-ble con el tratamiento prescrito.

A los diez días acude de nuevo a nuestroServicio presentando dolor y edema en elmiembro inferior derecho de progresióndistal desde la raíz del muslo. Se solicitauna nueva ecografía doppler de losmiembros inferiores, donde se aprecia elsistema venoso profundo del miembroinferior derecho permeable. En la caraanteroexterna del muslo, en su tercio pro-ximal, se observa una colección de líqui-do de 53 × 64 × 83 mm, en relación conuna formación pseudoaneurismática.

Ante los hallazgos obtenidos se indica larealización de una angio-TC de la aortaabdominal y de los miembros inferiorescon contraste intravenoso, apreciandouna imagen de alta densidad de 4 × 2,5cm en relación con extravasación de con-

traste y compatible con pseudoaneurismade la arteria femoral profunda derecha(fig. 2).

Tras su valoración por parte del Serviciode Cirugía Vascular, se practica una arte-riografía de los miembros inferiores, don-de se confirma el diagnóstico de pseudo-aneurisma y se procede a la embolizacióndel mismo, con resultado satisfactorio(fig. 2).

DISCUSIÓN

Los pseudoaneurismas de la arteria femo-ral profunda y superficial han sido descri-tos en la literatura médica como una com-plicación rara de la osteosíntesis defracturas pertrocantéreas de cadera1.

La técnica de osteosíntesis mínimamenteinvasiva permite una menor lesión de laspartes blandas, pero requiere una coloca-ción del miembro fracturado en la mesade tracción en aducción y rotación inter-na. En esta posición los vasos femorales,en especial la arteria femoral profunda ysus ramas a nivel del trocánter menor y de

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Fig. 1. Radiografía inicial ypostoperatoria.


la región subtrocantérea, quedan más pró-ximos al fémur, fijos entre el periné yéste, de forma que son más vulnerables ala lesión durante el fresado del agujeropara el encerrojado del clavo2,3.

Determinadas medidas contribuyen a dis-minuir el riesgo de lesión vascular, comoes la colocación de la extremidad fractu-rada en posición neutra durante el fresa-do, rectificando la aducción y rotación

interna una vez colocado el implante, asícomo el uso de brocas con tope final parala realización del encerrojado distal4.

La realización de una ecografía dopplercolor es una prueba útil en el diagnósticoprecoz y su seguimiento, pero la pruebadiagnóstica de elección es la arteriografíacon contraste. Actualmente el tratamientode elección es la arteriografía y la embo-lización selectiva de la lesión.

57

SSEECCCCIIÓÓNN IIIIII.. CCAADDEERRAA YY MMUUSSLLOO

Fig. 2. Imagen del pseudoaneurismaen la arteriografía la angio-TC.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 73 años de edad, con anteceden-tes de obesidad e hipertensión arterial tra-tada con amlodipino y nebivolol, queacude al Servicio de Urgencias tras unatropello con traumatismo en el hombro,cara externa del muslo y una herida con-tusa en el hueco poplíteo izquierdos.Trassu valoración en Urgencias, incluyendoradiografías múltiples y tomografía com-putarizada (TC) toracoabdominal, esdiagnosticada de luxación anteroinferiorde hombro, contusión grado 2 en la caraexterna del muslo y herida contusa en elhueco poplíteo con lesión de la piel, lagrasa subcutánea y el tejido muscular, sinaparente afectación vasculonerviosa, pro-cediéndose a la reducción de la luxación,desbridamiento, limpieza y sutura de laherida. Fue ingresada a cargo del Serviciode Traumatología para su tratamiento yseguimiento evolutivo.


En las horas siguientes a su ingresocomienza a presentar signos de shockhipovolémico por hemorragia, con ane-

mización progresiva hasta alcanzar unosvalores de hematocrito del 20% y unahemoglobina de 7 g/dl, deterioro progre-sivo de la función renal e inestabilidadhemodinámica, por lo que se decide rea-lizar la reexploración quirúgica de laherida, sin evidenciar afectación delpaquete vasculonervioso ni sangradoactivo. Se ingresa en la Unidad de Cuida-dos Intensivos (UCI) para el tratamientointensivo del shock hemorrágico contransfusiones múltiples, fluidoterapiaactiva con coloides-cristaloides y soportecon drogas vasoactivas, consiguiéndosela estabilización de la paciente.


Ante el aumento del tamaño del hemato-ma en el muslo, se realiza una TC concontraste de la extremidad, evidenciándo-se un hematoma en la cara posteroexternacon niveles hidroaéreos, disecando pla-nos musculares y sangrado activo, por loque se procede a realizar una angiografía,con localización del vaso sangrante yembolización supraselectiva de la ramade la arteria femoral superficial de mane-ra efectiva. Ingresa de nuevo en Trauma-tología, donde se produce una complica-ción del hematoma con necrosis del

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D. Marín Guijarro, S. López Alameda, A. López Ruiz de Salazar, L. Cid GarcíaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Complejo Asistencial, Segovia (Segovia)SUPERVISIÓN

R. Cermeño PedrosaMédico Adjunto

CCoonnttuussiióónn ttrraauummááttiiccaa ccoonn ddeerrrraammeeddee MMoorreellll--LLaavvaallllééee sseeccuunnddaarriioo aassaannggrraaddoo aaccttiivvoo ccoommpplliiccaaddoo ccoonn

nneeccrroossiiss mmaassiivvaa eenn eell mmuusslloo eenn uunnaappaacciieennttee ppoolliittrraauummaattiizzaaddaa


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músculo, fascia, grasa subcutánea, piel ysobreinfección1 polimicrobiana del mis-mo por Acitenobacter baumannii y Ente-rococcus faecalis, con afectación de todala cara externa del muslo.

Diagnóstico

Paciente politraumatizada con un granhematoma en el muslo izquierdo secun-dario a sangrado activo, y que precisóembolización y necrosis masiva consobreinfección del mismo2.

Tratamiento

Tras numerosos desbridamientos quirúr-gicos2 y antibioterapia intensiva específi-ca, una vez lograda la ausencia de infec-ción y ante la mala evolución en lacicatrización, se decide el inicio de trata-miento con terapia de vacío por presiónnegativa3 (figs. 1A y 1B).

Evolución

La herida siguió buena evolución, lográn-dose un fondo limpio, tejido de granula-ción y ausencia de disección de planos,aunque persistía un gran defecto cutáneo.Se remitió al Servicio de Cirugía Plástica,donde se realizó un injerto de piel parcialdel muslo contralateral, con buena evolu-ción del mismo (figs. 2A y 2B).

DISCUSIÓN

Las heridas traumáticas son variadas entipo, localización y complejidad. Se nece-sita un enfoque multidisciplinar en el queparticipen cirujanos ortopédicos, vascula-res, plásticos y traumatólogos. Las heri-das traumáticas pueden ser primarias ocomo complicación de otras lesiones ini-ciales como equimosis, hematomas, con-tusiones y aplastamientos con o sin rab-domiólisis. Las contusiones son todalesión producida por una fuerza vulneran-te mecánica que cursa con integridad dela piel. Se clasifican en tres grados:

• Grado 1: se caracteriza por dolor y equi-mosis-sufusión hemática infiltrante-diseminada y que difunde por los teji-dos blandos vecinos, pero sincoleccionarse.

• Grado 2: se caracteriza por hematoma,colección hemática localizada, fluc-tuante en su inicio y que puede evolu-cionar a la fibrosis cicatricial. Unavariante es el derrame seroso de Morell-Lavallée, producido por un mecanismotraumático tangencial en una zona condiferencia de resistencia tisular, lo quecondiciona el deslizamiento de dos pla-nos con rotura de numerosas boquillaslinfáticas y sanguíneas.


Fig. 1A. Imagen deldefecto tras finalizarla terapia de vacío.1B. Imagen deldefecto con injerto depiel parcial (últimarevisión: marzo2010).

A B


Fig. 2. Imagen denecrosis masiva delmuslo izquierdo (A) ydefecto entratamiento conterapia de vacío (B).

60

• Grado 3: cuando la violencia del agentetraumático ocasiona tales daños tisula-res que evoluciona a la necrosis cutá-nea. Una de las funciones más impor-tantes del sistema de vacío por presiónnegativa es el tratamiento de las heridas

traumáticas complejas. Tras asegurarausencia de infección en una herida connecrosis cutánea masiva, la terapia devacío puede ser una buena alternativade tratamiento en el contexto de unenfoque multidisciplinar4.


BIBLIOGRAFÍA

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A B


61

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 29 años de edad, remitido por elServicio de Hematología por dolor en lacadera, la rodilla y los tobillos de variosaños de evolución.

Fue diagnosticado a los 15 años de leuce-mia mieloide crónica (LMC). A los 17años se le practicó un trasplante con pro-genitores hematopoyéticos (TPH) a partirde un donante no emparentado.

A los 12 meses del TPH presentó datos clí-nicos y gammagráficos de necrosis isqué-mica de la cabeza femoral derecha (NICF),que fue tratada con descarga de la extremi-dad. Posteriormente presentó enfermedaddel injerto contra huésped crónica extensacon afectación hepática y ocular, que requi-rió tratamiento con altas dosis de corticoi-des. A los cinco años del TPH presentódatos clínicos de NICF izquierda y desarro-lló hepatitis autoinmune.

A los 12 años del TPH la hepatitis se hallacontrolada, el síndrome seco se mantiene

estable pero activo, el vitíligo es genera-lizado y la osteonecrosis le obliga a trata-miento analgésico continuado, limitandoconsiderablemente su capacidad de des-plazamiento, por lo que es remitido alServicio de Cirugía Ortopédica y Trau-matología.


El paciente deambula con dos bastones.Refiere dolor en ambas caderas (másintenso en la cadera derecha), de caracte-rísticas mecánicas y predominio noctur-no. También refiere dolor, aunque no tanintenso, en ambos hombros, rodillas ytobillos.


• En las exploraciones radiológicas (figs.1 y 2) de la cadera derecha se observapérdida de la esfericidad de la cabezafemoral y fragmentación de la mismacompatible con NICF tipo IV; en lacadera izquierda se observa una imagende osteocondensación y de secuestrocefálico compatible con NICF tipo III.

E. Tornero Dacasa, E. Muñoz Mahamud, N. Pons Diviu, G. Sotorres González

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínic i Universitari, Barcelona (Barcelona)

SUPERVISIÓNG. Bori Tuneu


DDoolloorr eenn llaass ccaaddeerraass,, llaass rrooddiillllaass yy llooss ttoobbiillllooss ddee aaññooss ddee eevvoolluucciióónn

eenn uunn ppaacciieennttee ccoonn aanntteecceeddeennttee ddee ttrraassppllaannttee ddee pprrooggeenniittoorreess

hheemmaattooppooyyééttiiccooss


62


• Las radiografías de hombros, rodillas ytobillos presentan también imágenescompatibles con necrosis isquémica.

• Se realiza gammagrafía ósea con 99-Tc,que confirma el diagnóstico de NICFbilateral y pone de manifiesto osteone-crosis de ambas cabezas humerales,necrosis isquémica de cóndilos femora-les bilaterales y necrosis isquémica deastrágalo bilateral.

Diagnóstico

Osteonecrosis multifocal secundaria deambas caderas, rodillas, tobillos y cabe-zas humerales.

Tratamiento

Con el diagnóstico de NICF grado IV ydolor invalidante, se interviene la caderaderecha implantándose una prótesis total.La anatomía patológica de la cabezafemoral confirmó el proceso osteoartrósi-co avanzado secundario a NICF.

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente,remitiendo la clínica de dolor en la cade-ra derecha.

A los dos años de la implantación de laprótesis la evolución es satisfactoria, pero

Fig. 1A. Colapso cefálico de cadera derecha con fragmentación yalteración de la morfología de la cabeza. Aumento de densidad dela cabeza del fémur izquierda con fragmentación epifisiaria.Múltiples infartos óseos supraacetabulares bilaterales. 1B. Esclerosis subcondral de la cabeza del húmero bilateral.

Fig. 2A. Esclerosis subcondral bilateral con espacio articularconservado y fisura subcondral en el cóndilo femoral externoizquierdo. 2B. Múltiples infartos óseos en la tibia distal bilateral.Osteonecrosis astragalinas bilaterales.


63


persiste dolor predominante en ambostobillos.

En la actualidad sigue control ambulato-rio por los Servicios de Hematología y deCirugía Ortopédica y Traumatología denuestro hospital.

DISCUSIÓN

La NICF no es una entidad nosológicaespecífica, sino el resultado final comúnde varios trastornos que conducen a undaño de la irrigación ósea.

En los últimos años el número de TPH seha incrementado notablemente. Dado quecada vez más el TPH se realiza en fasesprecoces de la enfermedad hematológicay que muchos de estos pacientes sonjóvenes, el número de pacientes quesobreviven es mayor y, por tanto, mayores el número que están en riesgo de sufrirlas complicaciones tardías de la enferme-dad o de su tratamiento.

El uso de glucocorticoides se ha identifi-cado como uno de los principales factores

de riesgo de necrosis ósea. La terapia coninmunosupresores sería dañina por lacitotoxicidad de los fármacos sobre loscapilares, y en algunos estudios se haidentificado también la radioterapia comofactor de riesgo de osteonecrosis.

El caso que nos ocupa combina varios delos principales factores de riesgo denecrosis ósea. En este tipo de pacientes esimportante realizar un estudio radioló -gico complementario en busca de otrasáreas afectadas de necrosis que seencuentren asintomáticas hasta esemomento. La afectación ósea ocurre enun 10% de los casos y suele aparecerentre los 2 y 132 (media 12) meses postTPH.

En nuestra experiencia, los resultados acorto y medio plazo de las prótesis totalesde cadera en pacientes que reciben TPHson satisfactorios, y parecen ser seguras yefectivas, por lo que son la mejor opciónterapéutica tras el fracaso del tratamientomédico.

BIBLIOGRAFÍA

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64

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 78 años de edad, con anteceden-tes personales de síndrome depresivo,enfermedad de Parkinson y asma. Habíasido intervenida de colecistectomía yapendicectomía. Acude a nuestra consultapor gonalgia izquierda, que tras el estudioradiográfico anteroposterior y lateral derodilla y telerradiografía (eje en varo de11º) (fig. 1), se decide realizar la implanta-ción de artroplastia total de rodilla. Nohubo incidencias en el postoperatorioinmediato. Alcanzó un balance articular de0-100º activo y de 0-105º pasivo, y fue altadeambulando sin ayudas externas.

A las diez semanas de la intervenciónacude al Servicio de Urgencias por doloren la cadera izquierda de una semana deevolución e impotencia funcional de éstadesde hacía 24 horas sin antecedentestraumáticos.


Dolor a la palpación en la región inguinalizquierda. Dolor a la movilización pasivade la cadera izquierda. Impotencia fun-

cional. La rodilla izquierda es globulosa,sin signos inflamatorios agudos. BAA: 0-110º. No signos de déficit vásculo-ner-vioso distal.


• Radiografía anteroposterior de pelvis yaxial de la cadera izquierda, donde seaprecia una fractura del cuello femoral(fig. 2).

Diagnóstico

Fractura por estrés del cuello femoralizquierdo.

Tratamiento

Se realizó artroplastia parcial bipolarcementada.

Evolución

La evolución fue favorable y sin inciden-cias de interés.

DISCUSIÓN

Las fracturas por estrés del cuello femo-ral han sido descritas en militares, depor-

T. J. Sánchez Lorente, J. Ojeda Díaz, E. García Prieto, I. Jiménez Pina

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Nuestra Señora del Prado, Talavera de la Reina (Toledo)

SUPERVISIÓNC. Vicario Espinosa


FFrraaccttuurraa eessppoonnttáánneeaa ddee llaa ccaaddeerraattrraass uunnaa aarrttrrooppllaassttiiaa ddee rrooddiillllaa


65


tistas, niños hiperactivos, osteoporosis,artritis reumatoide, corticoterapia, altera-ciones biomecánicas e incremento post-operatorio de la actividad.

Este tipo de fracturas como complicaciónde PTR es poco frecuente, teniendo encuenta la incidencia mundial de la artro-plastia total de rodilla y el porcentaje deotro tipo de complicaciones como infec-ciones, inestabilidades o aflojamientos.Así, sólo se reflejan 22 casos de estapatología en la bibliografía. Su incidenciaoscila entre 0,3 y 1,4%, según distintosestudios.

Esta complicación se presenta en pacien-tes con edad de 77±7 años, después de

35±27 meses tras la intervención. Existendiferencias significativas en edad, sexofemenino y artritis reumatoide. No exis-ten diferencias entre la deformidad previaa la PTR y la fractura por estrés.

En estudios previos se afirmaba que estetipo de fracturas se debían a cambios enlas fuerzas de cargas al corregir las defor-midades del eje, que producirían fuerzasde distracción en la cortical superior delcuello femoral, dando lugar a deformida-des en varo y consecuentemente fracturasde estrés.

Actualmente este tipo de fracturas pare-cen tener relación, aparte de con algunasenfermedades reumáticas, con el incre-mento de la actividad producida por elcese del dolor tras la cirugía y con elreposo prolongado prequirúrgico causadopor dolor y osteoporosis secundaria.

Fig. 1. Telerradiografía y artroplastia totalde rodilla.

Fig. 2. Fractura del cuello femoral tratadacon artroplastia parcial bipolar de cadera.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 14 años de edad, sin antece-dentes de interés. Consulta con el Servi-cio de Urgencias de nuestro hospital porun intenso dolor en la cadera izquierda,de aparición progresiva. Niega antece-dente traumático.

Al profundizar en la anamnesis, lapaciente admite tener miedo a engordar yque, para evitarlo, realiza después decada comida una hora de ejercicio aeróbi-co consistente en saltar a la comba.


Buen estado general, afebril. Entra enconsulta deambulando con una cojeraantiálgica. No se aprecian signos inflama-torios locales, cambios tróficos músculo-cutáneos ni contractura en flexión o aducción de la cadera. Al explorar lamovilidad, se observa una leve limitacióncon aumento de dolor, fundamentalmentecon la rotación interna. Sin lesiones neu-rovasculares distales. Estatura: 165 cm.Peso: 49 kg. Índice de masa corporal(IMC) 19,14 (P 50).


• Radiografía anteroposterior de caderas:se objetiva una discontinuidad en la cor-tical del cuello del fémur derecho queparece prolongarse hasta llegar a la cor-tical interna (fig. 1).

• Tomografía computarizada: confirma lasospecha de fractura transcervical nodesplazada del extremo proximal delfémur (fig. 2).

Diagnóstico

Fractura por sobrecarga compresiva delextremo proximal del fémur izquierdo,tipo II según la clasificación de Delbet.

Tratamiento

Se decide seguir un tratamiento conserva-dor consistente en reposo durante los pri-meros días y toma de analgésicos yantiinflamatorios para el control deldolor. Se mantuvo en descarga con mule-tas durante unas seis semanas y luego sepermitió el apoyo progresivo según tole-rancia hasta conseguir el apoyo total a las12 semanas.

A. Conde Albarracín, M. I. Matamoros Hermoso, M. Á. Román Cañada, A. E. Delgado GhersiServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla (Sevilla)SUPERVISIÓN

F. López VizcayaJefe de Sección

FFrraaccttuurraa ppoorr ssoobbrreeccaarrggaa ddeell ccuueellllooffeemmoorraall eenn uunnaa aaddoolleesscceennttee


68


Evolución

Se consiguió la recuperación ad inte-grum, con remisión completa de la clíni-ca, pudiendo realizar vida normal pasa-dos tres meses. Se practicaron controlesradiográficos durante el periodo de repo-so, descartándose la aparición de compli-caciones.

DISCUSIÓN

El diagnóstico diferencial en un pacienteadolescente con dolor en la cadera o refe-rido a la porción proximal del muslo debe

incluir infección, dismetría de miembros,displasia del desarrollo de la cadera, epi-fisiolisis, sinovitis transitoria, enferme-dad de Perthes, contusión, causa tumoraly fractura1.

Las fracturas del cuello femoral porsobrecarga son muy poco frecuentes enlos niños. Hasta el momento actual, sehan descrito sólo una quincena de casos2.La anamnesis muestra generalmente a unpaciente activo que ejerce cargas cíclicasy repetitivas sobre la cadera3. Refieredolor localizado típicamente en la ingle o

Fig. 1. Radiografía simple. Detalledel cuello femoral izquierdo.

Fig. 2. Tomografía computarizada: seobserva la línea de fractura en el cuellofemoral.


69


en la cara medial del muslo, pudiendoirradiarse hacia la porción distal de éste ola rodilla, y que se agrava con el ejercicioy la rotación interna de la cadera.

En nuestro caso, la anamnesis y la explo-ración física orientaban a una fractura porsobrecarga, que se confirmó con las prue-bas de imagen. En la radiografía simplese objetivó una fractura de tipo compresi-vo. Estas fracturas aparecen con forma-

ción reactiva de hueso en la cortical infe-rior sin disrupción de la misma, y rarasveces progresan a fracturas completa-mente desplazadas, aunque sí puedencolapsarse ocasionando una deformidaden varo, la complicación más frecuente.

Entre las complicaciones, se debe vigilarla aparición de desplazamiento secunda-rio, retraso de consolidación, no unión onecrosis avascular4.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 29 años de edad, sin ningúnantecedente de interés que acude a con-sulta con el diagnóstico de pubalgiaizquierda de tres meses de evolución aso-ciado a la práctica de ejercicio físico.

El paciente había sido visitado en otrocentro, donde se orientó el cuadro clínicocomo una entesopatía de los aductores.Había reducido su actividad física y habíaseguido tratamiento con antiinflamatoriosno esteroideos (AINE) y paracetamol, asícomo tratamiento fisioterápico, sin mejo-ría del cuadro doloroso.


En la exploración física presenta unacojera manifiesta y refiere dolor inguinalcon el movimiento. No refiere anteceden-tes recientes de infecciones ni cuadrofebril. El balance articular activo seencuentra disminuido, a expensas de laflexión máxima y las rotaciones. Laexploración de la movilidad pasiva mues-

tra una flexión de 100º, extensión de 10º,abducción de 40º, aducción de 20º, rota-ción externa de 30º y una rotación internadolorosa a partir de los 5º. Es notorio eldolor a la abducción, a la flexión forzaday a las rotaciones en flexión a 90º. No seaprecian dismetrías, desaxaciones o rota-ciones patológicas de la extremidad. Laexploración neurovascular es normal.

Reinterrogando al paciente, refería unavida muy sedentaria hasta que comenzó apreparar de forma intensa una prueba físi-ca para las oposiciones al cuerpo deBomberos.


• La radiología simple no muestra lesio-nes óseas ni signos degenerativos arti-culares.

• Se solicita una resonancia magnética(RM) para descartar lesiones articularespor pinzamiento o necrosis de la cabezafemoral. La exploración de RM muestraun extenso edema óseo en la cabeza, elcuello y el tercio proximal del fémurizquierdo (fig. 1), sin colapso del hueso

L. Casanova Mora, L. Font Vizcarra, E. García Oltra, C. Medrano Nájera

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínic i Universitari, Barcelona (Barcelona)

SUPERVISIÓNA. Combalía AleuConsultor Senior

PPaacciieennttee ddee 2299 aaññooss ddee eeddaadd ccoonn ppuubbaallggiiaa


subcondral ni otros hallazgos patológi-cos de interés.

• A la vista de la RM, y con el diagnósti-co diferencial de fractura de estrés,necrosis de la cabeza femoral, Pinza-miento femoroacetabular, edema óseotransitorio u osteomielitis, se solicitanuna gammagrafía ósea y una tomografíacomputarizada (TC) de cadera.

• La TC no muestra lesiones óseas com-patibles con fractura de estrés.

• La gammagrafía ósea muestra una dis-creta captación difusa en el fémur pro-ximal. Sin captaciones sugestivas defractura (fig. 2).

Diagnóstico

Tanto la clínica como las pruebas de ima-gen apuntan a un edema óseo transitoriodel fémur proximal izquierdo.

Tratamiento

Se instauró reposo, descarga parcial conun bastón inglés y tratamiento sintomáti-co del dolor con analgésicos y AINE. Alas cinco semanas había desaparecido eldolor y continuó su preparación física.

71


Fig. 1. Resonancia magnética de la pelvis yel fémur. A) Corte coronal en T1 donde seaprecia asimetría entre ambos fémures conimagen de edema intraóseo en la regiónepifisometafisaria del fémur izquierdo. B)Corte sagital de fémur izquierdo en T2, quemuestra gran edema óseo proximal sinapreciarse defectos subcondrales.

Fig. 2. Gammagrafía ósea con Tc99 quemuestra captación difusa en el fémurproximal izquierdo sin captaciones focales olineales que hagan sospechar fractura.


72


Evolución

El paciente evolucionó favorablementeen las tres semanas siguientes, retirandoel bastón de forma gradual.

DISCUSIÓN

El término edema óseo transitorio (EOT)es relativamente nuevo (Wilson, 1981).Su sintomatología es inespecífica: dolor,limitación de la movilidad articular porderrame o signos inflamatorios locales.Hasta esa fecha el cuadro clínico se con-fundía con procesos iniciales de necrosisósea avascular (NOA)1-3. Sin embargo,los estudios histológicos diferenciaronambos procesos, ya que en las biopsiasobtenidas en la NOA se encontraba unproceso inflamatorio con necrosis grasa,así como necrosis y regeneración ósea2,4.En cambio, en las biopsias de EOT esanecrosis ósea no se encontraba. La radio-

logía, sobre todo con la sistematizaciónde la RM, también contribuyó a diferen-ciar ambos cuadros clínicos, ya que en elEOT no se hallaban lesiones focales delhueso subcondral, a diferencia de laNOA2. Otro de los diagnósticos diferen-ciales es la fractura por estrés, pero su ini-cio suele ser brusco, no insidioso. Ni laradiología simple, ni la TC, ni la gamma-grafía apoyaron este supuesto. El choquefémoro-acetabular se caracteriza por undolor crónico, que aumenta con el ejerci-cio, y son característicos los hallazgosradiológicos (Tipo Camp o Pinzer), asícomo lesiones del reborde acetabular, queno se encontraron en este paciente. El tra-tamiento del EOT es casi siempre conser-vador, con descarga de la extremidad ytratamiento sintomático. La descompre-sión ósea puede acelerar la curación, perose reserva para casos muy selecciona-dos2,3,5. En un tercio de los casos el cua-dro puede recurrir en otra localización1,5.

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Sección IV

Rodilla


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 40 años que acude al Serviciode Urgencias remitido desde un centromédico externo por dolor e impotenciafuncional de la rodilla derecha, tras inten-tar retirarse el calzado pisando con el pieizquierdo la parte posterior del zapatoderecho. Como antecedentes médicospersonales había sido intervenido de unosteosarcoma del tercio distal del fémurmediante resección total ampliada yreconstrucción posterior con una artro-plastia modular con bisagra rotacional derodilla derecha cinco años antes en unpaís extranjero.


Rodilla derecha fija en flexo de 30°,movilidad activa nula y movilidad pasivadisminuida debido al dolor y a la sensa-ción de resistencia a la flexo-extensión. Ala palpación la rodilla es dolorosa de for-ma difusa, apreciándose una prominenciasólida ligeramente móvil de aproximada-

mente 1,5 cm de diámetro en la fosapoplítea. No se pueden realizar manio-bras para explorar la rodilla debido aldolor. Pulso poplíteo, pedio y tibial con-servados. Buen relleno capilar distal ysensibilidad conservada.


• En la radiografía anteroposterior y late-ral de la rodilla derecha se visualiza unaluxación posterior del tallo central, conuna imagen radiolúcida en la regiónposterior que es compatible con luxa-ción posterior del polietileno (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación de prótesis con bisagra rotacio-nal de rodilla.

Tratamiento

El paciente es intervenido quirúrgica-mente de urgencias mediante reducciónabierta. El líquido articular tenía una apa-riencia grisácea sugestiva de metalosis, ylos cultivos del mismo fueron negativos.Se procedió a la reducción de la prótesis

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S. Ponce Pico, D. Martínez Vélez,R. Antón Mateo, R. Fole López

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario de la Princesa, Madrid (Madrid)

SUPERVISIÓNV. Casa de Pantoja

Médico Adjunto

DDoolloorr ee iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall ddee rrooddiillllaa eenn uunn vvaarróónn ddee 4400 aaññooss

ccoonn aarrttrrooppllaassttiiaa mmoodduullaarr ccoonn bbiissaaggrraa rroottaacciioonnaall


de rodilla colocando el polietileno y eltallo dentro del canal cilíndrico del com-ponente tibial (fig. 2). Asimismo, seextrajo un fragmento roto del polietilenode situación periférica de aproximada-mente 5 mm. No se realizó sustitución delpolietileno al no disponer del modelonecesario, pero no se apreció interferen-cia en la estabilidad de la prótesis tras lareducción.

Evolución

El paciente estuvo hospitalizado durantecuatro días con tracción de partes blandasen el miembro inferior derecho. Al alta sele prescribió un inmovilizador de rodilla,y en los controles subsiguientes elpaciente no presentó dolor y los rangosde movilidad articular estuvieron dentrode límites normales. Además, se le reco-mendó realizar un control por sus ciruja-nos en su país de origen para reevaluaruna revisión reglada de los componentesen un segundo tiempo.

DISCUSIÓN

La luxación de prótesis de rodilla conbisagra rotacional es infrecuente (2,16%1,

y el 1,04% en prótesis con mecanismoantiluxante2). El diseño del implante con-diciona el grado de estabilidad que tengala articulación. Son factores importantesla longitud del tallo y el estrechamientoprogresivo del mismo dentro del canalcilíndrico tibial. Con esta prótesis selogra una reconstrucción estable trasresecciones amplias en la rodilla quecomprometen ligamentos colaterales,ligamentos cruzados, y en algunas oca-siones parte de la cápsula articular3. Apesar de esto, la distracción e inestabili-dad articular son posibles. Tras la artro-plastia, las estructuras que se oponen a ladistracción y que dan estabilidad son elcomplejo extensor, el paquete neuro -vascular, la piel y el dispositivo protésico.

La flexión de la rodilla con distracciónforzada es el mecanismo responsable dela luxación. Esto le sucedió al paciente alintentar quitarse el zapato (flexión de larodilla derecha mientras que con el pieizquierdo se pisaba el talón, aplicandotracción a la pierna derecha y consecuen-temente distracción articular). Hay quetener precaución en los pacientes que tie-nen un espacio articular desigual en laflexión comparado con la extensión o


76

Fig. 1. Imágenes radiológicasanteroposterior y lateral a lallegada del paciente al Serviciode Urgencias.


laxitud durante la flexión, ya que estoincrementa la inestabilidad4,5. Para redu-cir el riesgo de inestabilidad es preferible

utilizar una prótesis con tallo central rota-cional largo y que distalmente se estrechelo menos posible.

77

SSEECCCCIIÓÓNN IIVV.. RROODDIILLLLAA

Fig. 2. Imágenes radiológicasanteroposterior y lateral tras lareducción abierta en quirófano.

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A. M. Royo Naranjo, J. Martínez Malo, J. M. Sánchez Siles, A. Aragón Outón

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga (Málaga)

SUPERVISIÓNP. J. Sesma Solís


DDoolloorr ppeerrssiisstteennttee eenn llaa ppiieerrnnaa eenn uunnaa ppaacciieennttee ppoorrttaaddoorraa ddee pprróótteessiiss ddee rrooddiillllaa

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 72 años de edad con antece-dentes personales de artritis reumatoide,hipertensión arterial e insuficienciamitral y aórtica, que acude al Servicio deUrgencias por dolor e inflamación en lapierna derecha. No refiere fiebre, ni trau-matismo reciente conocido.

Ocho meses antes había sido sometida enotro centro a cirugía de revisión de próte-sis total de rodilla derecha por afloja-miento aséptico. A los dos meses de lacirugía comenzó con dolor en la piernaderecha de intensidad creciente, imposi-bilitándole la deambulación.


La paciente presenta tumefacción yaumento de temperatura en la piernaderecha, con dolor electivo en el terciomedio-proximal de la tibia y el peroné. Seaprecian heridas de cirugía previa cicatri-zadas sin supuración.

La rodilla derecha es estable e indolora,con extensión completa, flexión de 100º,sin derrame articular y con una deformi-

dad en varo moderado. La paciente sedesplaza en silla de ruedas.


• En el estudio radiográfico se apreciafractura periprotésica de tibia y peronéderechos tipo III A (clasificación de laClínica Mayo), sin desplazamiento. Nohay signos de aflojamiento protésico,estando el componente tibial implanta-do en varo de 7,8º.

• Parámetros analíticos: velocidad desedimentación globular (VSG) de 43mm, proteína C reactiva (PCR) de 69,2mg/l, 7.000 leucocitos/mm3.

Diagnóstico

Fractura de estrés periprotésica de tibia yperoné derechos, tipo IIIA, en unapaciente portadora de prótesis de revisiónde rodilla.

Tratamiento

Se decidió seguir tratamiento conserva-dor con ortesis tipo QTB con articulaciónpolicéntrica en la rodilla, reanudando lamarcha de manera progresiva asistida conbastones.


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Evolución

En la revisión realizada a las seis sema-nas de iniciado el apoyo, se apreciabadesplazamiento de fragmentos (fig. 1),por lo que tras comprobar intraoperato-riamente la fijación de los componentesprotésicos, se realizó reducción abierta,fijación interna (tornillo de tracción yplaca de neutralización en la cara medialde la tibia) y aporte de matriz ósea desmi-neralizada (fig. 2).

El recuento en muestras intraoperatoriaspor congelación fue inferior a cinco poli-morfonucleares por campo, y el cultivode tejidos periprotésicos fue negativo.

Transcurridos seis meses desde la osteo-síntesis, la fractura estaba consolidada yla paciente deambulaba sin dolor, conser-vando la movilidad previa de la rodilla.

Se propuso realizar una nueva cirugía derescate para corregir la desalineación envaro, que fue rechazada por la paciente.

DISCUSIÓN

Las fracturas periprotésicas de tibia soncomplicaciones excepcionales si las com-paramos con las localizadas en el fémur yla rótula. Su incidencia aumenta en lasprótesis de rodilla de revisión1. Healy2

sólo documenta 15 casos de fracturasperiprotésicas tibiales por estrés entre1970 y 1992.

Felix et al.1 revisan 102 fracturas peripro-tésicas tibiales, proponiendo una clasifi-cación basada en la localización (el tipoIII distal al vástago), temporalidad (subti-po C todas las intraoperatorias o postope-ratorias) y en la estabilidad de la prótesis(subtipo A fija, subtipo B aflojada). Asi-mismo, desarrollan el algoritmo terapéu-tico a seguir.

La artritis reumatoide, osteopenia, afec-ciones de articulaciones adyacentes yenfermedades sistémicas son factores quepredisponen a esta complicación (el 43%de las fracturas tipo III se producen en

Fig. 1. Radiografía preoperatoria en la que se evidencia fracturaperiprotésica de tibia y peroné derechos.



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pacientes con artritis reumatoide)1. En lasde tipo III el mecanismo de producción espor el estrés generado por una mala ali -neación o inapropiada orientación de loscomponentes y más frecuentemente porun evento traumático. Generalmenteestas fracturas ocurren en pacientes conprótesis estables3.

El propósito del tratamiento es conseguirla estabilidad de la fractura y la prótesis

con una adecuada posición de los implan-tes. En fracturas desplazadas con prótesisfija y en buena posición se recomienda laosteosíntesis. Si además hay aflojamientoprotésico se debe optar por la revisióncon componentes que simultáneamentefijen la fractura1,4.

BIBLIOGRAFÍA

1. Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD. Periprosthetic tibial fractures associated with totalknee arthroplasty. Clin Orthop. 1997; 345: 113-24.

2. Healy WL. Tibia fractures below total knee arthroplasty. En: Insall JN, Scott WN, Scu-deri GR (eds.). Current concepts in primary and revision total knee arthroplasty. Philadelp-hia: Lippincott-Raven Publishers; 1996. p. 163-7.

3. Rand JA, Coventry MB. Stress fractures after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg.1980; 62A: 226-33.

4. Hanssen AD, Stuart MJ. Treatment of periprosthetic tibial fractures. Clin Orthop. 2000;380: 91-2.

Fig 2. Imagen radiológica postquirúrgica tras reducción abierta,fijación interna y aporte de injerto óseo.

A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 22 años de edad, remi-tido a las consultas externas de CirugíaOrtopédica y Traumatológica, por episo-dios de sensación de bloqueo y dolor dela rodilla derecha al bajar escaleras, sinantecedente traumático.


A la exploración de la rodilla derecha, nopresenta signos de inflamación, ni edema,y un rango de movilidad completo. Norefiere dolor en la interlínea y las manio-bras meniscales son negativas. La rodillaes estable, siendo negativos el test deLachman, cajones anterior y posterior, yel test de estrés medial y lateral. Sólo des-taca dolor en el hueco poplíteo a la palpa-ción.


• Resonancia magnética (RM); tumora-ción de partes blandas de unos 2 cm dediámetro, bien delimitada en el liga-mento cruzado posterior, hallazgoscompatibles con tumor de células

gigantes del ligamento cruzado poste-rior (fig. 1).

• Anatomía patológica: formación deunos 2 × 2 × 0,7 cm, en parte blanque-cinos y parte amarillentos, de consisten-cia firme, constituida por nódulos decélulas, en general fusiformes, bienordenadas, sin signos de atipia, interca-ladas por células multinucleadas gigan-tes y células de tipo histiocitario conpigmento marrón. No se observan imá-genes de malignidad. Diagnóstico:tumor de células gigantes de la vainatendinosa del ligamento cruzado poste-rior.

Diagnóstico

Tumor de células gigantes de la vainatendinosa del ligamento cruzado poste-rior.

Tratamiento

Se realizó una artroscopia, utilizando losportales artroscópicos habituales, antero-externo y antero-interno, añadiéndose untercer portal póstero-externo, desde elque se obtenía un buen acceso a la lesión.Manteniendo la óptica en el portal antero-

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V. E. Gómez Palacio, M. L. López de Dicastillo Roldán

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital San Pedro, Logroño (La Rioja)

SUPERVISIÓNR. A. Elías CalvoMédico Adjunto

EEppiissooddiiooss ddee sseennssaacciióónn ddee bbllooqquueeoo yy ggoonnaallggiiaa iinneessppeeccííffiiccooss eenn uunn

aadduullttoo jjoovveenn


externo y usando el póstero-externocomo portal de trabajo, se procedió a ladisección cuidadosa de la lesión, separán-dola completamente del ligamento cruza-do posterior y del tejido sinovial circun-dante.

El aspecto macroscópico de la tumora-ción era de color blanco-amarillento, deconsistencia dura, con cápsula aparente-mente íntegra. No se encontraron lesio-nes meniscales ni del cartílago articular(fig. 2).

La tumoración fue remitida al Servicio deAnatomía Patológica.

Evolución

A las tres semanas el paciente es revisadoen la consulta, encontrándose asintomáti-co, con buena evolución y rango de movi-lidad, en que faltaban los últimos 10-15ºde flexión, por lo que se envía al Serviciode Rehabilitación.

A los tres meses, el rango de movilidad escompleto y empieza a realizar actividadesdeportivas.

A los 15 meses postquirúrgicos, realizauna vida normal, sin repetirse los episo-dios antiguos de bloqueo y dolor de larodilla. La RM de control al año, no pre-senta ningún hallazgo.

DISCUSIÓN

El tumor de células gigantes es una tumo-ración benigna de tejidos blandos (tejidosinovial, vainas tendinosas, bursas) queprodomina en la zona palmar de losdedos, mano y muñeca y en los pies, enlas pequeñas articulaciones1,2. Es inusualencontrar un tumor de células gigantes engrandes articulaciones y que sean intraar-ticulares1-3.

La localización en el ligamento cruzadoposterior es muy infrecuente, como es elcaso de nuestro paciente1. En la revisión


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Fig. 1. Resonancia magnética: tumorde células gigantes de la vainatendinosa del ligamento cruzadoposterior.


de la literatura médica, sólo se encuen-tran dos casos descritos en esta localiza-ción1,3. Así, este caso sería el tercerodocumentado.

Estos tumores generalmente no producendolor y son de crecimiento lento, general-mente son pequeños (<4 cm) y de bordesbien delimitados1. En las grandes articu-laciones, los signos y síntomas puedenser no específicos1, como en el caso de la

rodilla, que se suele asociar a lesionesmeniscales2.

La resonancia magnética es la pruebadiagnóstica óptima para el diagnóstico detumor de células gigantes3.

Es importante la resección completa, yaque aunque es una lesión benigna, existeun 10-20% de recurrencia1,2, lo que exigeun seguimiento del paciente.

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Fig. 2. Fotografíaintraoperatoria artroscópicade la tumoración.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aksoy B, Ertürer E, Toser S, Seçkin F, Sener B. Tenosynovial giant cell of the posteriorcruciate ligament and its arthroscopic treatment. Singapore Med J. 2009; 50: e 204-5.

2. Napier R, Mccormack J. Giant cell tumor of the tendon sheath-an unusual cause of loc-king of the knee joint. Ulster Med J. 2008; 77: 130-4.

3. Sheppard DG, Kim EE, Yasko AW, Ayala A. Giant-cell tumor of the tendon sheath ari-sing from the posterior cruciate ligament of the knee: a case report and review of the lite-rature. Clinic Imaging. 1998; 22: 428-30.


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F. Corbi Aguirre, S. A. Gaya, A. Mora de SambricioServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Fundación Hospital de Manacor, Manacor (Baleares)SUPERVISIÓN

C. Escuder CapafonsJefe Clínico

NNeeccrroossiiss ddee llaa mmeesseettaa ttiibbiiaall eexxtteerrnnaaddee rrááppiiddaa eevvoolluucciióónn

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 74 años de edad con anteceden-tes de osteoporosis en tratamiento conbifosfonatos y calcio; consulta en nuestroServicio por dolor de aparicion súbita enla rodilla derecha de tres semanas de evo-lución, y de intensidad moderada-severa,a pesar de seguir en tratamiento con cele-coxib 200 mg cada día.


Se evidencia una marcada cojera, con unnormeje de ambas extremidades inferiores.La movilidad de la rodilla es completa y lapaciente presenta dolor a la palpación enambas interlíneas fémoro-tibiales.


• Se realiza radiología simple de rodilladerecha en frente y perfil, en las que seaprecia un espacio fémoro-tibial conser-vado, tanto interno como externo (fig.1A), así como presencia de un osteofitoen el platillo tibial externo.

Diagnóstico

Gonartrosis incipiente.

Tratamiento

Se inicia pauta analgésica con paraceta-mol y tramadol junto a tratamiento fisio-terápico.

Al mes de la primera visita, y ante la ine-ficacia del tratamiento médico y la fisio-terapia, se realiza una infiltración concorticoides intraarticulares, con mejoríatemporal del dolor.

Posteriormente se realiza una infiltraciónintraarticullar de la rodilla con plasmarico en plaquetas.

Evolución

Tres meses después de la primera visita, yante el empeoramiento del cuadro clínicoy la aparición de un valgo progresivo de larodilla derecha, se efectúa un nuevo estu-dio radiológico (telemetría y radiologíasimple), evidenciándose un hundimientode la meseta tibial externa (fig. 1B).


La resonancia magnética (RM) confirmael hundimiento del platillo tibial externo,acompañado de derrame articular y ede-ma óseo tanto de la meseta tibial como enel cóndilo femoral (fig. 2A). También seaprecia la presencia de una rotura delmenisco externo, proyectándose un frag-mento fuera de la interlínea a la altura delcóndilo femoral externo.

Ante el diagnóstico de necrosis del com-partimento externo de la rodilla, la pacien-te es intervenida quirúrgicamente implan-tándose una prótesis total de rodilla.

DISCUSIÓN

La incidencia de osteonecrosis de la rodi-lla es de las menos comunes. Fue descri-ta originariamente por Ahlback en 1968,como una entidad que cursaba con dolor

de aparición brusca, unilateral en mujerescon sobrepeso y en la sexta década de lavida. Puede afectar tanto al fémur distalcomo a la tibia proximal, y a uno o losdos compartimentos de la rodilla. El com-partimento fémoro-tibial interno es el quese afecta con más frecuencia, siendo rarala afectación del compartimento externo.

La etiopatogénesis no es bien conocida.Se han propuesto dos principales etiolo-gías: una etiología vascular y otra de cau-sa traumática. Dado que afecta frecuente-mente a pacientes de edad avanzada y desexo femenino, en las cuales la osteopo-rosis es frecuente y se afecta más el com-partimento sometido a una carga mayor,la etiología traumática es la que cobrauna mayor relevancia en estos casos. Aeste respecto, muchos autores opinan quela causa inicial del proceso necrótico es la

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Fig. 1. Radiografía simple de rodilla:se aprecia el hundimiento delcompartimento tibial externo en unperiodo de tres meses.

Fig. 2A. Se aprecia el valgomarcado de la paciente antesde la cirugía. 2B.Resonancia magnética:aspecto que presenta lameseta tibial.

A B

A B



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existencia de microfracturas debidas aimpactos repetidos de las superficies ar -ticulares. Por otro lado, también se hadescrito la asociación de roturas menisca-les con osteonecrosis. Los impactos repe-tidos de los fragmentos meniscales sobrelas superficies articulares producirían

microfactura y, consecuentemente, insu-ficiencia vascular del hueso subcondral.Se ha sugerido que la presencia de artro-sis puede contribuir al desarrollo demicrofracturas. De hecho, es díficil esta-blecer qué es previo, la artrosis o la osteo -necrosis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carpintero-Benítez P, Collantes-Estévez E. Osteonecrosis of the tibial plateau. ClinRheumatol. 1998; 17: 95-8.

2. Carpintero P, León F, Zafra M, Montero R, Carreto A. Spontaneous collapse of the tibialplateau: radiological staging. Skeletal Radiol. 2005; 34: v399-404.

3. Johnson TC, Evans JA, Gilley JA, DeLee JC. Osteonecrosis of the knee after arthros-copic surgery for meniscal tears and chondral lesions. J Arthrosc Relat Surg. 2000; 16:254-61.

4. Lotke PA, Ecker ML. Osteonecrosis of the knee. J Bone Joint Sug Am. 1988: 470-3.

5. Narváez J, Narváez JA, Rodríguez-Moreno J, Roig-Escofet D. Osteonecrosis of the knee:differences among idiopathic an secondary types. Br Soc Rheumatol. 2000; 39: 982-9.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 37 años de edad, derivado anuestro centro por una gonalgia izquierdade seis meses de evolución, sin antece-dente traumático. El dolor se localiza enla región externa de la rodilla y se acom-paña de sensación de chasquido en dichazona.

El paciente presenta un resorte con la fle-xo-extensión en la cara lateral de ambasrodillas, de varios años de evolución. Des-de hace seis meses comienza con dolorprogresivo relacionado con los episodiosde resorte en la rodilla izquierda. La rodi-lla derecha permanece asintomática.


A la exploración presenta una rodillaestable con un rango completo de movili-dad. Entre 80º y 100º de flexo-extensiónse produce un chasquido doloroso en lazona lateral de la rodilla izquierda, reve-lando una subluxación palpable del ten-dón del bíceps femoral sobre la cabezadel peroné, que se acentúa con la rotación

interna de la tibia. La exploración de lacintilla ilio-tibial es normal y no presentaresorte. Las maniobras meniscales sondudosas para el menisco externo. En larodilla derecha se observa el mismoresalte lateral, aunque no doloroso.


• No se evidencian alteraciones en lasradiografías simples anteroposterior yde perfil.

• En la resonancia magnética (RM) seaprecia una rotura horizontal del cuernoposterior del menisco externo, sin otrasalteraciones significativas.

Diagnóstico

Bíceps femoral en resorte.

Tratamiento

Tras un intento infructuoso de tratamien-to conservador se interviene al paciente.Se realiza un primer tiempo artroscópicoen el que encontramos una rotura delcuerno posterior del menisco externo noreparable, que se regulariza.

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RReessoorrttee llaatteerraall ddoolloorroossoo eenn llaa rrooddiillllaa

E. Villarrubia García, A. Gómez Rice, A. Mardomingo Alonso, P. Aragonés MazaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Cruz Roja, Madrid (Madrid)SUPERVISIÓN

D. García-Germán VázquezMédico Adjunto


A continuación, a través de un abordajelateral se identifica el nervio ciáticopoplíteo externo y se expone la cabezadel peroné. Se localiza la inserción deltendón del bíceps femoral y se observaque presenta una porción directa que seinserta en la cabeza del peroné y otraanterior, de mayor tamaño, que discurreanteriormente a la cabeza del peroné parainsertar en la tibia, inmediatamente late-ral al tubérculo de Gerdy (fig. 2A). Estocausa el resorte del tendón, que se repro-duce con facilidad intraoperatoriamente:al flexionar la rodilla 80º la banda ante-rior del tendón se luxa por detrás delperoné (fig. 1).

Esta porción anterior es desinsertada dela tibia y se solidariza a la porción direc-ta del tendón por medio de una suturareabsorbible (fig. 2B). Se comprueba denuevo la movilidad de la rodilla, sin evi-dencia de subluxación del tendón.

Se limita la flexión completa de la rodilladurante seis semanas.

Evolución

Tras un año de seguimiento, en la actuali-dad el paciente permanece asintomático y

practica deporte sin limitación. En larodilla derecha persiste la subluxación nodolorosa.

DISCUSIÓN

Las subluxaciones tendinosas en la rodillason poco frecuentes. La mayoría de lasque producen clínica en la región lateralson causadas por la cintilla ilio-tibial. Lasubluxación de la porción larga del bícepssobre la cabeza del peroné es menos fre-cuente. Se produce al flexionar la rodilla90º. En la mayoría de los casos se debe auna inserción anómala de la porción ante-rior del tendón o a una bifurcación dema-siado distal1. En algunos individuos puedeapreciarse una cabeza de peroné de grantamaño que causa el resorte2.

La inserción distal del bíceps femoral escompleja. El tendón se divide en unarama directa, que se inserta sobre la cabe-za del peroné, y otra accesoria o anteriorque se inserta en la región anterolateralde la tibia, lateral al tubérculo de Gerdy,y en la región lateral del cuello del pero-né3. Nuestro paciente presentaba una por-ción anterior voluminosa que se subluxa-ba sobre la cabeza del peroné durante laflexo-extensión.


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Fig. 1. Imagen intraoperatoria de la subluxación de la porción largadel tendón del bíceps sobre la cabeza del peroné durante la flexo-extensión.

A B


Aunque la mayoría de los casos son bila-terales puede presentarse de forma asin-tomática, sólo necesitando tratamientoaquellas rodillas sintomáticas que evolu-cionen mal. El inicio de la sintomatologíapuede relacionarse con traumatismos ocon periodos de inmovilización1. Las

opciones quirúrgicas incluyen: reinser-ción de la bandeleta anterior en la cabezadel peroné usando túneles transóseos oarpones, la resección simple de esta por-ción tendinosa, o la resección de parte dela cabeza del peroné prominente1,2,4,5.

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Fig. 2A. Porciones anterior y directa del tendón del bíceps femoralsobre la cabeza del peroné. 2B. Solidarización de la porciónanterior a la directa corrigiendo el resorte.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Bagchi K, Grelsamer RP. Partial fibular head resection for bilateral snapping bicepsfemoris tendon. Orthopedics. 2003; 26: 1147-9.

3. Terry GC, LaPrade RF. The biceps femoris complex at the knee: its anatomy and injurypatterns associated with acute anterolateral-anteromedial rotatory instability. Am J SportsMed. 1996; 24: 2-8.

4. Fung DA, Frey S, Markbreiter L. Bilateral symptomatic snapping biceps femoris ten-don due to fibular exostosis: Case report. J Knee Surg. 2008; 21: 55-7.

5. Hernández JA, Rius M, Noonan KJ. Snnapping knee from anomalous biceps femoristendon insertion: a case report. Iowa Orthop J. 1996; 16: 161-3.

A B


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J. A. Pretell Mazzini, V. Rodríguez Vega, A. Jorge Mora, M. Rojo Remírez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario 12 de Octubre, Madrid (Madrid)

SUPERVISIÓNC. Vidal BujandaMédico Adjunto

TTrraattaammiieennttoo ddee rreessccaattee eenn uunnaappaacciieennttee ccoonn ddoolloorr ccrróónniiccoo

ddee rrooddiillllaa

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 40 años de edad con dolor decaracterísticas mecánicas en la rodilladerecha de varios años de evolución quele limita para las actividades de su vidacotidiana. La paciente refiere dolor en lacara anteromedial de la rodilla. No hasufrido traumatismo ni lo relaciona conninguna actividad.

Presenta episodios de derrame articularque se resuelven espontáneamente. Lapaciente fue intervenida un año antes (enotro centro) realizándosele fijación deuna lesión osteocondral con tornillosreabsorbibles asistido por artroscopia.


Se aprecia leve derrame articular condolor selectivo a la palpación sobre elcóndilo femoral medial. No muestrainestabilidad ligamentaria y dolor en lainterlínea articular medial al rotar inter-namente la rodilla. Aparato extensor con-servado.


• Radiografía simple en carga: se observagenu varo bilateral; no impresionalesión ósea asociada.

• Resonancia magnética (RM) preopera-toria (primera cirugía): osteocondritisdel cóndilo femoral interno.

• RM ocho meses postoperatoria (pri-mera cirugía): se aprecia un defecto de3 cm en el cóndilo femoral interno(fig. 1).

Diagnóstico

Osteocondritis disecante del cóndilofemoral interno.

Tratamiento

En la primera cirugía se realizó fijaciónasistida por artroscopia del fragmentolibre intraarticular con tornillos reabsor-bibles; dada la mala evolución, se reope-ró a la paciente un año después. En dichacirugía se realizó una osteotomía valgui-zante de apertura con injerto de cresta


iliaca y fijación con placa Tomofix®

(Synthes, Oberdorf Switzerland) y serellenó el defecto osteocondral con plas-tia hemicap® (Arthrosurface, Franklin,MA, USA) (fig. 2).

Evolución

Tras la última cirugía, la paciente presen-ta mejoría clínica; no refiere dolor y rea-liza las actividades de la vida diaria sinlimitación. Presenta un ROM 0º-130º(HSS Knee Score 93).

DISCUSIÓN

La osteocondritis disecante es una patolo-gía relativamente frecuente que puedeencontrarse en diferentes localizaciones,entre ellas los cóndilos femorales1. Suetiología es un tema controvertido, exis-tiendo diversas posibles teorías paraexplicarla: traumatismos, isquemia, osifi-cación anormal, entre otras. Clínicamentese caracteriza por presentar una sintoma-tología similar a una lesión meniscal.

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Fig. 1. Resonancia magnética antesde la primera cirugía (A) y ochomeses después de la intervención(B).

Fig. 2. Radiografía anteroposterior ylateral después de la segundaintervención.

A B



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Existen diversas opciones terapéuticas2dependiendo de las características delpaciente y la lesión.

En pacientes adultos, y dependiendo de sila lesión es estable o no, las opcionesterapéuticas pueden ser: tratamiento orto-

pédico o quirúrgico (perforaciones,mosaicoplastia, injerto de condrocitosautólogo o fijación del fragmento libre).En casos en los que las opciones antesmencionadas fracasan, la plastia hemi-cap® puede ser una solución terapéuticasegún lo descrito por Schepsis et al3.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Detterline AJ, Goldstein J, Rue JH, Bach Jr BR. Evaluation and treatment of osteochon-dritis dissecans lesions of the knee. J Knee Surg. 2008; 21: 106-15.

3. Schepsis J, Uribe, Amendola A, Siegel J, Flandry F, et al, Focal anatomic resurfacing ofthe femoral condyle: preliminary multicenter results. Poster # 2237 International Societyof Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine Annual Meeting. Floren-ce, Italy; May 27-31; 2007.


Sección V

Tobillo y pie


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 58 años de edad queconsulta por crisis de dolor con la deam-bulación y bipedestación en ambos piesde tres años de evolución, y que hanaumentado en frecuencia e intensidad enlos últimos meses. Los síntomas persis-ten tras seis meses de tratamiento conser-vador.


En el podoscopio, la huella plantarcorresponde a un pie plano de tercer gra-do, asociado a un varo paradójico delretropié.

La paciente refiere dolor a la palpaciónen el mediopié y tarso posterior, desde laregión medial y plantar (talo-escafoidea)principalmente, hasta la región dorso-lateral (calcáneo-cuboidea).


• Radiografía dorsoplantar en carga: seaprecia compresión de la vertiente late-

ral del escafoides; lateralización de lacabeza del astrágalo; y signos artrósicosde las articulaciones astrágalo-escafoi-dea y escafo-cuneanas.

• Radiografia lateral en carga: pie plano,compresión del escafoides, varizaciónsubastragalina, y signos artrósicos en laarticulación astrágalo-escafoidea.

Diagnóstico

Enfermedad de Müller-Weiss, en estadio4 (morfotipo de pie plano).

Se clasifica desde la compresión leve(estadio 1), a la extrusión medial del hue-so, articulando las cuñas laterales y lacabeza del astrágalo (estadio 5). Los esta-dios intermedios corresponden a morfoti-pos cavo (estadio 2), normal (estadio 3) yplano (estadio 4).

Tratamiento

Dada la situación clínica y radiológica enel momento del diagnóstico, con artrosisen las articulaciones descritas, se opta porel tratamiento quirúrgico del pie más sin-tomático (derecho). Mediante una vía de

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D. Herrero Mediavilla, J. C. Fallone Lapi,A. Roselló Añón, J. E. García Rellán

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Fe, Valencia (Valencia)

SUPERVISIÓNI. Martínez GarridoTutor de Residentes

PPaacciieennttee aadduullttaa ccoonn ppiiee ppllaannoo vvaarrooddoolloorroossoo


abordaje dorso-medial, entre las insercio-nes del tibial anterior y posterior, realiza-mos una escafoidectomía subtotal, man-teniendo las corticales plantar y medialcon las inserciones de ambos tibiales ydel ligamento en hamaca.

A continuación se practica la cruentaciónde las superficies articulares del astrágaloy cuñas, y la artrodesis talo-escafo-cunea -na con interposición de injerto tricorticalde cresta iliaca moldeado1-3.

La síntesis de los fragmentos se lleva acabo con una placa de bajo perfil, con tor-nillos bloqueados a la placa.

Evolución

Tras la cirugía se inmovilizó con una féru-la suropédica seis semanas. Posteriormen-te comenzó con carga progresiva con unaortesis tipo Walker hasta la objetivación deconsolidación clínica y radiográfica a las14 semanas postoperatorias1-3.

En la actualidad, tras un año de evolución,la paciente está deambulando sin ayuda deortesis, está asintomática, y en las radio-grafías se objetiva consolidación de laartrodesis talo-navículo-cuneiforme.

La paciente se muestra completamentesatisfecha con el procedimiento realizado

y ha solicitado la intervención del piecontralateral.

DISCUSIÓN

La etiología de la enfermedad de Müller-Weiss permanece poco clara. Para algu-nos autores se trata de una osteonecrosisdel escafoides, mientras otros defiendenun origen displásico4.

En su etiopatogenia influye tanto un entor-no ambiental difícil que ocasiona un retra-so de la osificación del escafoides durantelos primeros años de vida, como una dis-tribución anormal de la carga en el esca-foides. Ésta puede ser por una lateraliza-ción de la cabeza del astrágalo con elsubsiguiente varo subtalar, como en elfallo de la coxa pedis. O puede deberse aun index minus, que aumenta las cargasaxiales en el 2º y 3º radio. De esta forma secomprime la mitad externa del escafoides,mientras que la medial queda intacta2-5.

El tratamiento inicial con soportes semi-rrígidos suele resultar inefectivo.

No existe una técnica quirúrgica goldstandard dada la baja incidencia de laenfermedad y la escasez de bibliografía.En estadios iniciales con las articulacio-nes escafo-cuneanas respetadas puedeindicarse una artrodesis astrágalo-esca-


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Fig. 1. Radiografía en carga donde seobservan las lesiones descritas en eltexto.


foidea con aporte de hueso. Pero al diag-nóstico, la enfermedad suele estar en unestadio avanzado, con artrosis astrágalo-escafoidea y escafo-cuneanas, siendo eltratamiento quirúrgico más aceptado laartrodesis talo-navículo-cuneiforme, que

corrige el varo de retropié y mantiene laaltura del arco interno. Si tras la artrode-sis persiste el varo del retropié, se corrigemediante una osteotomía de calcáneo. Sereserva la triple artrodesis para los esta-dios 52-3.

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SSEECCCCIIÓÓNN VV.. TTOOBBIILLLLOO YY PPIIEE

Fig. 2. Radiografía en carga en laque se aprecia la consolidación de laartrodesis talo-escafo-cuneana.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 13 años de edad, sinantecedentes personales de interés, queacude al Servicio de Urgencias del hospi-tal con dolor e impotencia funcional deltobillo derecho tras sufrir un mecanismode inversión forzada del mismo mientrasjugaba al fútbol y que le impide continuarcon la marcha.


A la exploración física, destaca la presen-cia de dolor y tumefacción en la regiónanterior y medial del tobillo derecho, conmovilidad limitada y hematoma medial.No se objetivan alteraciones vasculoner-viosas a nivel distal.


• Radiología simple: se realiza un estudioradiográfico del tobillo derecho medianteproyección anteroposterior y lateral,observándose epifisiolisis triplana en tresfragmentos del extremo distal de la tibiaderecha, sin afectación del peroné.

Diagnóstico

Se clasificó la fractura como epifisiolisistriplana pura del extremo distal de la tibiaderecha definida por Marmor, que secorresponde con la tipo III de Salter yHarris en la proyección anteroposterior, yal tipo II de Salter y Harris en la proyec-ción lateral (figs. 1A y 1B).

Tratamiento

En la valoración inicial, se decidió reali-zar tratamiento conservador medianteinmovilización con bota de yeso.

Durante la primera revisión en la Consul-ta de Traumatología, se observó despla-zamiento secundario de la fractura,optándose en este momento por trata-miento quirúrgico.

Se llevó a cabo una artroscopia diagnós-tico-terapéutica por portales anteromedialy anterolateral clásicos a nivel del tobilloderecho. Se distinguió una fractura arti-cular en el margen lateral de la carillaarticular tibial que transcurría desde elmargen anterior al posterior, con unadiastasis mínima y un pequeño escalónanterior (fig. 2A). Se procedió a la reduc-

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A. Espinosa Ruiz, I. Ortiz Pérez, M. C. Prado Cabillas, A. S. Martínez Rodríguez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General, Ciudad Real (Ciudad Real)

SUPERVISIÓNF. M. García-Navas GarcíaFacultativo Especialista de Área

EEppiiffiissiioolliissiiss ttrriippllaannaa ddeell eexxttrreemmooddiissttaall ddee llaa ttiibbiiaa ddeerreecchhaa,, rreedduucccciióónn

aarrttrroossccóóppiiccaa


99

ción de los fragmentos mediante una pin-za de reducción y se colocaron dos torni-llos de esponjosa con arandela de formapercutánea, uno a nivel epifisario pordebajo de la fisis desde medial a lateral yotro anteroposterior por encima de lamisma, comprobándose la reducción dela fractura mediante la visualizaciónartroscópica. Finalmente, se inmovilizóla pierna derecha con una ortesis mante-niendo la articulación del tobillo a 90º.

Evolución

Después de tres semanas de inmoviliza-ción, el paciente comenzó la rehabilita-ción activa y pasiva del tobillo derecho.Se ordenó evitar la carga durante ocho

semanas y la fractura consolidó sinsecuelas tras la cirugía (fig. 2B), mante-niéndose el paciente asintomático ylogrando la recuperación funcional de laarticulación.

DISCUSIÓN

La epifisiolisis triplana de la extremidaddistal de la tibia es una entidad relativa-mente rara que abarca entre el 6% y el10% de las lesiones epifisarias.

Para su tratamiento, la reducción cerradaa través de la rotación interna del tobilloseguida de una adecuada inmovilizaciónsería la primera opción a considerar. Siesta medida falla, estaría indicada la

SSEECCCCIIÓÓNN VV.. TTOOBBIILLLLOO YY PPIIEE

Fig. 1. Radiografíaanteroposterior y lateral dela fractura triplana deltobillo derecho.Desplazamiento mayor de 2 mm de la fisis distal.

Fig. 2A. Imagen artroscópicadonde se observa eldesplazamiento anterior delfragmento lateral. 2B.Radiografía anteroposteriordonde se visualizaconsolidación de la fracturatres meses tras la cirugía.



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intervención quirúrgica. El objetivo prin-cipal del tratamiento es lograr una ade-cuada congruencia articular, que se consi-gue generalmente con un desplazamientoentre los fragmentos de menos de 2 mm.Una reducción inapropiada con un des-plazamiento mayor daría lugar a cambiosdegenerativos articulares, así como a unadetención fisaria y deformidades angula-res a largo plazo.

La artroscopia puede considerarse unaopción terapéutica para la reducción delas fracturas triplanas de tobillo, con

pocos casos descritos en la bibliografía.Sus principales ventajas sobre la reduc-ción abierta son su abordaje mínimamen-te invasivo y la posibilidad de una recu-peración postoperatoria más sencilla, quelimita la aparición de fibrosis secundariay facilita una rápida incorporación a lasactividades cotidianas. Entre sus princi-pales inconvenientes, cabe destacar lanecesidad de un tiempo quirúrgico mayory una considerable habilidad con la técni-ca artroscópica para manipular la fractu-ra, que se incrementaría en casos de con-minución.

BIBLIOGRAFÍA

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Sección VI

Pelvisy columna vertebral


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 66 años de edad que presenta uncuadro clínico de dolor lumbar de más deun año de evolución, sin antecedentetraumático, que acude al Servicio deUrgencias por incremento del dolor lum-bar.

Como antecedentes personales destacanla ausencia de hábitos tóxicos e hiperten-sión arterial (HTA) en tratamiento dietéti-co. Ex-minero con silicosis (grado III).


Paciente con buen estado general, querefiere un cuadro clínico de dolor lumbarsin irradiación a las extremidades inferio-res. No refiere astenia, pérdida de peso nifiebre.

Se aprecia dolor a la palpación de las apó-fisis espinosas de las primeras vértebraslumbares, sin objetivarse ningún tipo dedéficit neurológico.


• Radiografía simple lumbar: lesión líticavertebral a nivel del arco posterior de lasegunda vertebra lumbar (con desapari-ción del mismo) con aspecto de estar“flotando” entre las vértebras adyacen-tes (fig. 1).

• El estudio de la resonancia magnética(RM) confirma la existencia de unagran masa sugestiva de tumor en L2dependiente de los elementos del arcoposterior que infiltra los pedículos y seextiende hacia el cuerpo vertebral, infil-trando también el pedículo y la apófisisarticular superior izquierda de L3, conleve compromiso del saco tecal y de losforámenes L1-L2 y L2-L3, con inesta-bilidad vertebral (fig. 2).

• Los estudios analíticos presentan leuco-citosis, hiperproteinemia y aumento delos niveles de inmunoglobulinas IgG.

• Ante la sospecha de mieloma múltiplese realiza aspirado y biopsia medular,que confirma la presencia de gammapa-

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I. C. Vázquez Vecilla, F. Arias Martín,A. Ramos del Río, L. Vírseda García

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de León (León)

SUPERVISIÓNJ. Betegón Nicolás


VVéérrtteebbrraa fflloottaannttee lluummbbaarr ppoorr uunnaa lleessiióónn llííttiiccaa



104

tía monoclonal y plasmocitosis sin res-tricción de cadenas ligeras.

Diagnóstico

Se estableció el diagnóstico de mielomamúltiple IgG kappa con plasmocitoma enL2.

Tratamiento

Se inicia tratamiento quimioterápico porparte del Servicio de Hematología condexametasona, ácido zoledrónico y alo-purinol.

Ante la importante inestabilidad vertebraly el consiguiente riesgo de lesión neuro-lógica, se realizó una fusión posterolate-ral instrumentada con tornillos pedicula-res desde T12 a L4 con toma de biopsia yvertebroplastia a nivel de L2.

Evolución

La biopsia confirmó el diagnóstico demieloma múltiple. Tras casi dos años deevolución, el paciente no presenta dolorlumbar, encontrándose en remisión par-cial de mieloma múltiple tras cuatro

Fig. 1. Radiografía lateral en la quese observa una lesión lítica del arcovertebral posterior de L2.


ciclos de quimioterapia y trasplante autó-logo de progenitores hematopoyéticos.

DISCUSIÓN

El mieloma múltiple es una gammapatíamonoclonal maligna, caracterizada poruna proliferación clonal de células plas-máticas; actualmente constituye la neo-plasia de células plasmáticas más fre-cuente. La media de presentación es entrelos 60 y los 65 años, y no existe un claropredominio con respecto al sexo.

Las manifestaciones clínicas son varia-bles, y van desde dolores óseos (más fre-

cuentes a nivel de la columna vertebral)hasta anemia, pérdida de peso y afecta-ción de distintos órganos como bazo,hígado, etc.

El tratamiento fundamental del mielomamúltiple con afectación ósea es de tipoquimioterápico1,2, que se puede asociar atécnicas de cementación vertebral para eltratamiento del dolor3,4. En ocasionespuede ser necesaria la fijación vertebralante riesgos de lesión neurológica porinestabilidad vertebral.

105

SSEECCCCIIÓÓNN VVII.. PPEELLVVIISS YY CCOOLLUUMMNNAA VVEERRTTEEBBRRAALL

Fig. 2. Corte axial de la resonanciamagnética en el que se observainvasión del arco vertebral, pedículosy cuerpo vertebral.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 33 años de edad, natu-ral de Guinea Conakri, que consulta ennuestro Servicio por un dolor dorsolum-bar irradiado en cinturón.

Presenta antecedentes de malaria y hepa-titis B. Se desconocen alergias medica-mentosas conocidas.

Refiere una caída desde un árbol cincoaños antes de acudir a la consulta, aproxi-madamente desde una altura de 3 metros,sufriendo una fractura de T12 no tratadacon afectación neurológica incompleta.No disponemos de ningún informe ni deradiografías previas.


Se objetiva una atrofia muscular global detoda la extremidad inferior izquierda. Pre-senta dolor en la zona de la charnela lum-bosacra, que se agrava con la movilidad.

Se objetiva debilidad muscular de 4/5 dela Escala de Daniels a nivel del psoas,

cuádriceps, isquiotibiales, tibial posteriory gemelos izquierdos. Déficit sensitivoleve en toda la extremidad inferiorizquierda. El reflejo cutáneo-plantar esflexor bilateralmente. Hay continencia deesfínteres.


• Se realizan radiografías del paciente(frente y perfil de columna dorsolum-bar), en las que se objetiva una pseudo-artrosis a nivel de la fractura de T12(fractura tipo II de Denis [Burst] o tipoestallido A3.3 de la clasificación deMagerl et al.) con una cifosis postrau-mática de más de 40º a nivel de la frac-tura (ángulo de Cobb de 45º).

• Resonancia magnética (RM): se obser-va una fractura aplastamiento de T12con una cavidad hidromiélica intrame-dular de 1,5 × 0,6 cm.

• Tomografía computarizada (TC): noaporta información adicional.

• Electromiografía (EMG) de las extremi-dades inferiores: plurirradiculopatíaL4/L5 bilateral y S1 izquierdo.

107

R. Villegas MasramónServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaAlthaia-Xarxa Assistencial, Manresa (Barcelona)

SUPERVISIÓNJ. Abancó SorsJefe Clínico

CCiiffoossiiss ppoossttrraauummááttiiccaa ttrraattaaddaa ccoonn uunnaa eessppoonnddiilleeccttoommííaa yy uunnaa

aarrttrrooddeessiiss iinnssttrruummeennttaaddaa ppoorr vvííaappoosstteerriioorr



108

• PESS extremidades inferiores: levesanomalías al estimular la extremidadinferior izquierda compatible con unadisfunción leve de las vías somatoesté-sicas centrales.

Diagnóstico

Pseudoartrosis fractura de T12 con unacifosis postraumática severa.

Tratamiento

El paciente ingresa para la correcciónquirúrgica de la cifosis. Se interviene qui-rúrgicamente al paciente realizando unaespondilectomía por vía posterior de lavértebra fracturada por vía transpedicularsegún la técnica de egg-shell (osteotomíasustractiva pedicular), una ligadura de lasraíces de T12, una reducción de la cifosisy una artrodesis instrumentada de T10-L2con injerto óseo de campo posterolaterale interlaminar. Se consigue una correc-ción satisfactoria de la cifosis.

Evolución

En el postoperatorio el paciente presentauna complicación de la herida quirúrgicaque precisa una limpieza quirúrgica.

El paciente evoluciona favorablemente,sin complicaciones significativas, conuna disminución importante del dolor.

DISCUSIÓN

El tratamiento quirúrgico de la cifosis pos-traumática es a menudo controvertido, yaque algunos autores son partidarios de lavía anterior (osteotomía de adición) dondeañaden un injerto o caja que recupere eldefecto anterior, mientras que otros sonpartidarios de las osteotomías de sustrac-ción por vía posterior; así, tenemos aSmith-Petersen (1945) con su osteo tomíaen V hasta el ligamento vertebral comúnanterior, la osteotomía multisegmentar deWilson y Turkell (1949), la osteotomía enegg-shell de Heining (1984) o la osteoto-

Fig. 1. Pseudoartrosis fractura de D-12.


mía de sustracción pedicular de Thomas-sen (1985).

Un correcto tratamiento incluye la des-compresión del canal medular, la correc-ción de la deformidad y la posterior estabi-lización de dicha corrección, produciendoasí una disminución del dolor y una mejo-ría de la función neurológica.

La osteotomía sustractiva por vía transpe-dicular tipo egg-shell; requiere un abordajeposterior (en un solo tiempo quirúrgico) yse evitan algunas de las complicaciones delabordaje anterior.

Consiste en un vaciado vertebral transpe-dicular progresivo con una retirada de loselementos posteriores. Este tipo de osteo-tomía es útil en los casos de deformida-des severas inflexibles, sobre todo lascifosis angulares severas. Su principalventaja es que permiten obtener correc-ciones angulares de la cifosis hasta 30-40º en un solo segmento vertebral.

109


Fig. 2. Imagen postoperatoria.



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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 73 años diagnosticado deespondilitis anquilopoyética (EA) hace22 años. En agosto de 2009 sufre una caí-da casual tras la cual refiere un dolor enla región cervical posterior, progresivadeformidad en la región cervical baja ydisminución del campo visual. Acude alServicio de Urgencias de su hospital,donde es diagnosticado de una fractura deC7. Se realiza tratamiento conservadorsin inmovilización. Tras dos meses seobserva un colapso del cuerpo vertebralde C7, y una marcada caída del ángulofrente-mentón que incapacita al pacientepara comer, caminar y llevar la mirada alfrente. En este momento, cuatro mesesdespués del traumatismo, se remite alpaciente a nuestro Servicio para valora-ción.


Presenta una cifosis torácica marcadasecundaria a la EA con un ápex a nivel deD6, y cifosis de unión cérvico-torácica

con un ángulo frente-mentón de 79º y elcampo visual limitado a 50 cm. La explo-ración neurológica es normal. El patrónde marcha es normal y camina sin apoyoexterno.


Se realizan radiografías y una tomografíacomputarizada (TC). El paciente presentauna cifosis regional armónica dorsal altacon cifosis D1-D12 de 90º, cifosis cérvi-co-torácica C6-D3 de 52º y desaparicióncasi completa del cuerpo fracturado deC7. También se objetiva artrodesis face-taria espontánea cérvico-dorsal (fig. 1).

Diagnóstico

Cifosis postraumática rígida de la unióncérvico-torácica en un paciente con EA,secundaria a fractura vertebral de C7.

Tratamiento

Se realiza una osteotomía cervical poste-rior. Bajo anestesia general, intubaciónnasotraqueal, con el paciente sentado,monitorización neurofisiológica y tras la

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A. Touza Fernández, J. A. Rubio Torres, H. Figueiredo González, S. M. Mota BlancoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario, Getafe (Madrid)SUPERVISIÓN

J. Pizones ArceMédico Adjunto y Tutor de Residentes

CCiiffoossiiss ppoossttrraauummááttiiccaa eenn uunn ppaacciieenntteeccoonn eessppoonnddiilliittiiss aannqquuiillooppooyyééttiiccaa



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colocación de un halo craneal, se realizaun abordaje posterior, con laminectomíacompleta de C7 y parcial de la porcióninferior de las láminas de C6 y la porciónsuperior de las láminas de T1 y foramino-tomía amplia de C7-T1 bilateral. Poste-riormente, se realiza una extensión pro-gresiva cervical hasta conseguir unacorrección de la lordosis cervical. Laextensión se realiza a expensas de la os -teoclasia a nivel C7-T1. No se producenalteraciones de los potenciales. La osteo-tomía posterior se fija con una barra uni-

lateral y ganchos supralaminar en C6 einfralaminar en T1. El anclaje del halo alchaleco torácico se realiza mediante cua-tro barras de apoyo (fig. 2).

Evolución

El postoperatorio inmediato evolucionade forma satisfactoria. El paciente deam-bula con andador y refiere una mejoríarespecto a su situación previa. Los con-troles radiológicos son satisfactorios. Elángulo frente-mentón postquirúrgico es

Fig. 1A. Imagen clínicapreoperatoria. 1B. Imagenpreoperatoria de ladeformidad con una cifosisC6-D3 de 52º.

Fig. 2A. Imagen delpostoperatorio inmediato conel halo-chaleco. 2B.Tomografía computarizadapostoperatoria en la que seobserva la corrección a 9º delordosis.A B


de 41º, mejorando 38º respecto a la situa-ción prequirúrgica, y el cérvico-torácicoes de –9º (mejoría de 61º).

DISCUSIÓN

La técnica de la osteotomía cervical pos-terior fue descrita por Urist en 19581. Lasindicaciones para su realización sondeformidad cervical en flexión grave condeterioro del campo visual, dificultadespara la higiene personal, la marcha y ladeglución. Es imprescindible que elpaciente comprenda y acepte los riesgosde la intervención y las medidas de reha-bilitación.

En la serie más larga publicada2, la osteo -tomía se realiza con anestesia local ysedación para controlar los cambios neu-rológicos durante la reducción de ladeformidad. En nuestro caso se optó porla realización de una anestesia general

que permitiera las maniobras necesariasde resucitación en caso de complicacio-nes, mientras se mantenía al enfermomonitorizado neurológicamente. La posi-ción sentada es la más segura para reali-zar la extensión cervical, debiéndose evi-tar la hipercorrección. Se ha de buscar unequilibrio para la realización de activida-des a corta distancia y mantener la vista alfrente en la bipedestación (10º residual)3.El tiempo de inmovilización con el halo-chaleco no debe ser inferior a los tresmeses para conseguir una buena masa deartrodesis, retirándose éste una vez obje-tivada la consolidación de la osteotomía.No se aconseja la fijación cervical contornillos debido a la osteoporosis.

El paciente evolucionó de manera favora-ble, consiguiendo mayor calidad de vida,independencia para las actividades diariasy gran mejora del campo visual, sin sufrircomplicaciones neurológicas graves.

113


BIBLIOGRAFÍA

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114

S. M. Mota Blanco, A. Mardomingo Alonso, M. González Murillo, Á. Salgado RodrigoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario, Getafe (Madrid)SUPERVISIÓN

P. Álvarez GonzálezFacultativo Especialista de Área

CCoommpprreessiióónn mmeedduullaarr eenn uunnaa ppaacciieenntteeiinntteerrvveenniiddaa qquuiirrúúrrggiiccaammeennttee hhaaccee 3300 aaññooss ddee eessccoolliioossiiss

nneeuurroommuussccuullaarr

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 50 años de edad, con anteceden-tes de poliomielitis desde los tres años.Padecía una escoliosis neuromuscular,intervenida en 1982 mediante doble vía.Instrumentación anterior de Dwyer deT12 a L4 y en un segundo tiempo fusiónposterior con tres barras de Harrington deT2 a S1. Osteotomía extensora de caderasy tenotomía de psoas bilateral en el mis-mo año. Deambulaba con ayuda de orte-sis y muletas.

Acude a nuestro centro por empeora-miento de la dorsalgia de cuatro años deevolución e incapacidad para la marchaen el último mes. El cuadro clínico evolu-ciona de manera progresiva, presentandohipoestesia en la zona perineal y en losmiembros inferiores (MMII), de predo-minio derecho. Incapacidad para deam-bular en posible relación con pérdida depropiocepción. Doble continente.


Se objetiva apofisalgia dorsal baja ydolor paravertebral. Hipoalgesia de terri-

torio dependiente de L1-S3 del miembroinferior derecho (MID). Hipoalgesia en elterritorio L1-L2 y L5-S1 del miembroinferior izquierdo (MII). Plegia de MMIIcon amiotrofia severa e hipotonía y arre-flexia cuadricipital y aquílea bilateral. Norespuesta ante reflejo cutáneo plantar.Defectos parcheados en el hemiabdomenizquierdo, en relación con cicatrices qui-rúrgicas. No presenta afectación sensitivani motora de los miembros superiores(MMSS).


• Radiografía anteroposterior y lateral decolumna: se aprecia rotura de dos barrasde Harrington y discopatía degenerativasevera a nivel de D10-D11, compatiblecon pseudoartrosis versus espondilodis-citis (fig. 1A).

• Analítica: no se observan datos de infla-mación ni infección.

• Gammagrafía: no se objetivan signos deinfección. Probable pseudoartrosis enD11.

• Resonancia magnética (RM): en D10-D11 se aprecian signos de degeneración


115

discal con hipointensidad de señal, dis-minución del espacio y signos de ModicI. Protrusión discal posterior que este-nosa centralmente el canal (fig. 1B).

• Electromiografía (EMG): ausencia deactividad motora en los MMII. Esfínteranal normal.

• PESS: afectación discreta de la vía cor-donal posterior bilateral de predominioderecho.

Diagnóstico

Compresión medular a nivel D10-D11secundaria a discopatía degenerativa conimpronta medular en la zona de pseudo-artrosis en una paciente con instrumenta-ción anterior y posterior.

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente a lapaciente, realizándose doble vía en untiempo con monitorización con PESS. Lavía anterior fue una toracofrenolaparoto-mía derecha, contralateral a la previa,realizándose descompresión medularmediante discectomía D8-D9, D9-D10 yD10-D11 y colocación de autoinjerto decostilla y mallas de Moss. Por vía poste-rior se extrae el material roto, refrescandoel foco de pseudoartrosis, añadiendoautoinjerto local y de costilla y reforzan-do la fusión con dos barras conectadas aganchos insertados de D10-L1 (fig. 2).


Fig. 1A. Radiografía anteroposterior decolumna dorsolumbar; discopatíadegenerativa y rotura de barras deHarrington. 1B. Corte sagital de laresonancia magnética; protrusión discal en nivel D10-D11.

Fig. 2A. Radiografía lateraldorsolumbar; controlpostquirúrgico. 2B. Corteaxial de nivel D10-D11 de latomografía computarizadapostoperatoria;descompresión de canal ymalla de Moss intersomática.

A B

A B



116

Evolución

La paciente recuperó por completo lasensibilidad en los MMII y el periné, lacapacidad de deambulación y desapare-ció la dorsalgia.

DISCUSIÓN

Tradicionalmente, la escoliosis neuro-muscular se trataba por dolor, desequili-brio o deformidad incapacitante para lamarcha. El tratamiento evolucionó de lafusión in situ posterior al sistema de fija-ción instrumentada mediante los tallos dedistracción de Harrington1. Posterior-mente a fijación con instrumentaciónanterior de Dwyer y posterior de Harring-ton con el fin de disminuir la tasa depseudoartrosis2. Actualmente se revisanpacientes con dicha instrumentacióndebido a fallo del implante3 o al síndromede espalda plana4. Tras una intensa bús-queda bibliográfica no encontramos nin-

guna revisión por compresión medularprogresiva, en nuestro caso causada poruna impronta discal. El primer supuestofue un síndrome postpolio5, que se des-cartó por la presencia de atrofia musculary por la afectación sensitiva. La espondi-lodiscitis infecciosa se desestimó medianteanalítica y gammagrafía. A pesar de larepercusión clínica de la alteración sensiti-va, el estudio PESS marcaba afectaciónleve de vía posterior. El foco de pseudoar-trosis explicaría la dorsalgia, pero la RMdiagnosticó una discopatía compresivaconcomitante.

La impronta discal se aborda mejor y conmenor riesgo neurológico desde anterior.Debido a cicatrices previas se decidióabordar el lado derecho, pese a ser máscomplejo. El abordaje posterior fue nece-sario para refrescar el foco de pseudoartro-sis y conseguir un buen injerto en los tiran-tes posteriores con la dificultad de lareinstrumentación sobre masa artrodesada.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 29 años de edad, sin anteceden-tes de interés, que acude al Servicio deUrgencias refiriendo lumbalgia intensatras un traumatismo de alta energía por lacaída de bicicleta de montaña.


Paciente consciente, orientado, que acudea Urgencias caminando por su propio pie.Exploración neurológica básica sin alte-raciones ni signos de focalidad. A nivelde la columna lumbosacra presenta tume-facción paravertebral izquierda, dolor a lapalpación de apófisis espinosas de L4 aS1, reflejos osteotendinosos conservadosy simétricos, fuerza y sensibilidad sinalteraciones, marcha de talones y punti-llas normal.


• Radiografía lumbosacra: se objetivaespondilolistesis traumática lumbosa-cra. Fractura de las apófisis transversasL2 a L5 izquierda.

• Tomografía computarizada (TC): seaprecia una fractura de las apófisistransversas izquierdas desde L1 a L5.Fracturas no desplazadas a nivel deespinosas de L2 y L3 y cuarta vértebrasacra. Fractura de apófisis articularesinferiores de L5 bilateral con espondilo-listesis postraumática, estando el cuerpovertebral de L5 desplazado anterior-mente con respecto a S1 0,7 mm.

• Resonancia magnética (RM): antero-listesis de L5 sobre S1 con fracturas delas apófisis articulares. Dicho discopresenta una protrusión discal genera-lizada secundaria, con discreta esteno-sis de canal y de los agujeros de con-junción de forma bilateral. A nivelparasagital posterior izquierdo, en L5se aprecia una pequeña lesión de partesblandas que comprime levemente alsaco y a la raíz S1 y que pudiera estaren relación con un pequeño hematomapostraumático.

Diagnóstico

Espondilolistesis traumática lumbosacrarotatoria tipo IIIB de Vialle. Fractura delas apófisis transversas L2 a L5 izquierda.

117

M. Mendoza Álvarez, L. Fontao Fernández, S. A. Canepari Reyes, A. Herrero CastillaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Meixoeiro, Vigo (Pontevedra)SUPERVISIÓN

M. Hernández BlancoJefe de Sección

LLuummbbaallggiiaa iinntteennssaa ttrraass uunnaa ccaaííddaa ddee bbiicciicclleettaa



118

Fracturas no desplazadas a nivel de espi-nosas de L2 y L3 y cuarta vértebra sacra.

Tratamiento

Se procede a la artrodesis posterolateralinstrumentada con tornillos de diámetrosuperior al habitual para mayor seguridadde la fijación. No se realiza laminectomíani artrodesis circunferencial dada laausencia de clínica neurológica y la míni-ma afectación discal (fig. 2).

Evolución

Deambulación al día siguiente a la inter-vención quirúrgica y alta con ortesis lum-bosacra al tercer día.

Actualmente, tras un año de seguimiento,el paciente ha evolucionado favorable-mente, encontrándose asintomático yreintegrado en su vida laboral. No se haobservado desplazamiento tras la inter-vención quirúrgica.

Fig. 1. Tomografía computarizadalumbosacra: se apreciaespondilolistesis y fractura deapófisis transversas L1-L4.

Fig. 2. Radiografía de controlpostoperatorio.


DISCUSIÓN

La espondilolistesis lumbosacra traumáti-ca es una patología muy rara (menos de50 casos publicados) que se suele asociara traumatismos de alta energía.

Se debe sospechar esta lesión ante la pre-sencia de hematoma lumbar paravertebraly la existencia de fracturas múltiples deapófisis transversas, constituyendo estoúltimo un signo de alerta, puesto que estápresente en más del 90% de los casos.

Dada la inestabilidad de la lesión se reco-mienda una reducción abierta con fija-ción y fusión.

En cuanto a la modalidad de tratamiento,el ortopédico con reducción cerrada(Dewey 1968, Samberg 1971) es peligro-so y por lo tanto está contraindicado. Lalaminectomía está indicada en casos deafectación neurológica y ante la sospechade fragmentos discales potencialmenteneurotóxicos tras la reducción.

Por otra parte, la artrodesis circunferen-cial se recomienda en casos de anterolis-tesis grados 3-4, daño significativo deldisco L5-S1 o cuando se ha realizado unalaminectomía amplia (dada la escasasuperficie para artrodesis posterolateral).

119


BIBLIOGRAFÍA

1. Miyamoto H, Sumi M, Kataoka O, Doita M, Kurosaka M, Yoshiya S. Traumaticspondylolisthesis of the lumbosacral spine with multiple fractures of the posterior ele-ments. J Bone Joint Surg (Br). 2004; 86-B: 115-8.

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E. García Prieto, T. J. Sánchez Lorente, I. Jiménez Pina, M. Puerto Vázquez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaNuestra Señora del Prado, Talavera de la Reina (Toledo)

SUPERVISIÓNC. Vicario Espinosa


RReeaabbssoorrcciióónn eessppoonnttáánneeaa ddee uunnaahheerrnniiaa ddiissccaall cceerrvviiccaall

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 40 años de edad, sin anteceden-tes personales de interés, que comenzócon un cuadro clínico de migraña bruscojunto con dolor en la región cervical ybraquialgia izquierda por territorio C6 de5-6 meses de duración. Asistió a la Con-sulta de Reumatología, donde se solicitóuna resonancia magnética (RM).

En dicha RM se apreciaba una hernia dis-cal extruida C5-C6 posterolateral izquier-da con compromiso radicular y medular aeste nivel (fig. 1).

En este momento la paciente fue derivadaa nuestra Unidad de Cirugía de Columna.


Cuando la paciente acude a nuestro Ser-vicio, 5-6 meses después de haberse ini-ciado el cuadro clínico, se encuentra sin

dolor, tan sólo refiere molestias axialesresiduales y ocasionales disestesias en elterritorio C6 izquierdo.


• Ante dicha situación se optó por solici-tar una nueva RM, en la que se confir-maba la reabsorción del fragmento her-niado extruido, como se muestra en lafigura 2. Entre ambas pruebas de ima-gen hay una separación de seis meses.

Diagnóstico

Reabsorción espontánea de una herniadiscal cervical.

Tratamiento

En ese momento se decidió instaurar tra-tamiento conservador y observación.

Evolución

La paciente continuaba asintomática en larevisión al año del inicio del cuadro clíni-


121

Fig. 1. Resonancia magnéticainicial. Se aprecia una granextrusión C5-C6.

co, había retomado sus actividades labo-rales y deportivas habituales sin ningunalimitación significativa.

DISCUSIÓN

La reabsorción espontánea de una herniadiscal cervical ha sido poco reflejada enla literatura médica.

Si los síntomas son intensos y persisten-tes, el tratamiento quirúrgico es de elec-ción. Un porcentaje importante de lashernias discales cervicales tiende a lareabsorción espontánea. Maigne publicóuna serie de 21 pacientes con radiculopa-tía cervical en la que 20/21 pacientesdesarrollaron mejoría clínica y disminu-ción y/o desaparición de la hernia en latomografía computarizada (TC). Mochi-da refleja la desaparición en la RM en un60-70% de los casos cuando se trataba dehernias tipo migración o laterales, cifraque se reduce al 6% en protrusiones y al26% en hernias centrales.

En estudios experimentales se ha demos-trado que las cadenas de proteoglicanos delos fragmentos herniados experimentanautolisis y pierden su capacidad hidrofíli-ca. Otros autores sugieren que una vezexpuesto el fragmento herniado a la vascu-larización epidural, se produce una res-puesta inflamatoria de cuerpo extraño conneovascularización y fagocitosis.

En conclusión, el tratamiento sintomáticoen cervicobraquialgias causadas por unaextrusión discal puede ofrecer resultadossatisfactorios a medio plazo sin necesidadde cirugía. Se precisan estudios a más lar-go plazo para determinar la evolución deestos espacios discales que han sufridouna extrusión discal, ya que si presenta-sen una elevada tasa de degeneraciones,podría justificar en todos los casos la dis-cectomía con artrodesis anterior o laartroplastia.


Fig. 2. Resonancia magnética seismeses después en la que se observauna reabsorción completa delfragmento extruido, aunque persistela deformidad del ligamento comúnposterior. La paciente se hallabaasintomática.



122

BIBLIOGRAFÍA

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5. Vinas FC, Wilner H, Rengachary S. The spontaneous resorption of herniated cervicaldiscs. Journal of Clinical Neuroscience. 2001.


123

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 62 años de edad con anteceden-tes personales de osteoporosis, artrosis,hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo2, cardiopatía hipertensiva, hernia de hia-to, infarto agudo de miocardio hace cincoaños y alérgica a penicilina y derivados, entratamiento con antidiabéticos orales,nitroglicerina y ácido acetilsalicílico.

Acudió al Servicio de Urgencias en tresocasiones en el periodo de un mes por laaparición de dolor en la charnela dorso-lumbar de ritmo mecánico, progresivo yde intensidad creciente resistente al trata-miento analgésico (incluidos opiáceos),llegando a imposibilitar la deambulación;el dolor no se irradiaba a las extremida-des inferiores y no presentaba síntomassensitivomotores. La paciente recordabauna caída banal sobre la zona glútea dosmeses antes, con dolor dorsolumbar,motivo por el que acudió a Urgencias y sele realizaron una radiografía simple y unatomografía computarizada (TC) de lasregiones dorsal y lumbar, siendo losresultados compatibles con la normalidad

y cediendo el dolor con el tratamientoanalgésico prescrito.


La paciente tolera el dolor con el decúbi-to, siendo la sedestación y la deambula-ción imposibles. La palpación de lacolumna revela dolor en la apófisis espi-nosa de T12. La exploración neurológicay vascular de las extremidades inferioreses normal. Puede movilizar contra resis-tencia caderas, rodillas, tobillos y dedosde los pies. No presenta signos de radicu-lopatía. No refiere pérdida de peso ni ele-vaciones de la temperatura corporal.


• Radiografía de la columna dorsal y lum-bar: signos degenerativos, osteopenia,acuñamiento de T12 mayor del 50% y ángulo de cifosis de 28º, presencia de fenómeno de vacío intravertebral (fig. 1A).

• TC de columna tóraco-lumbar: se apre-cia una fractura-aplastamiento del cuer-po vertebral de T12 con presencia degas en el interior (fig. 1B).

M. J. Robles Molina, F. López Caba, R. C. Gómez Sánchez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario San Cecilio, Granada (Granada)

SUPERVISIÓNM. Pajares López


DDoolloorr ddoorrssoolluummbbaarr pprrooggrreessiivvoo ee iinnccaappaacciittaannttee ssiinn aanntteecceeddeennttee

ttrraauummááttiiccoo aappaarreennttee



124

Fig. 1A. Radiografía simple enproyección lateral donde se apreciacolapso del cuerpo vertebral ypresencia de gas en su interior. 1B.Imagen axial de la TC que muestrael gas en el interior del cuerpovertebral.

• Resonancia magnética dorsolumbar:disminución de la señal en T1 y aumen-to de la intensidad de la señal en T2 anivel de T12.

• Gammagrafía: hipercaptación en elcuerpo vertebral T12, se descarta infec-ción y proceso neoplásico.

Diagnóstico

Enfermedad de Kümmell-Verneuil uosteonecrosis vertebral postraumática.

Tratamiento

Cifoplastia con balón de T12 y artrodesisposterolateral instrumentada T10-L2 conaporte de factores de crecimiento ymatriz ósea desmineralizada (fig. 2).

Evolución

La evolución clínica postoperatoria fuefavorable, se retiraron progresivamentelos analgésicos opiáceos y presentó dolorleve controlable con analgésicos meno-res. Se le colocó un corsé dorsolumbar enextensión y se le autorizó la sedestación yla deambulación. Se procedió al alta hos-pitalaria a la semana de la intervención.

DISCUSIÓN

La osteonecrosis vertebral postraumática,o enfermedad de Kümmell-Verneuil, esuna entidad poco frecuente que afectatípicamente al cuerpo vertebral de T12 yse caracteriza por el fenómeno de vacíointravertebral. Los factores de riesgo sonosteoporosis, espondilosis, edad avanza-da y tratamiento prolongado con corticoi-des. La edad media de los afectados es de76,6 años1.

Se considera el fenómeno de vacío intra-vertebral como patognomónico de osteo -necrosis vertebral e indica la presenciade gas. El mecanismo de aparición dedicho gas se desconoce, y las publica-ciones más recientes sugieren que esmás el resultado de la pseudoartrosis quede la osteonecrosis2.

El tratamiento de la enfermedad de Küm-mell depende de la intensidad del dolor,el grado de cifosis y la presencia de cual-quier déficit neurológico. La literaturamédica más reciente está a favor del tra-tamiento quirúrgico, cuyas ventajasincluyen la deambulación precoz, mejorcorrección de la cifosis y el alivio del

A B


125


dolor3. En la actualidad, el tratamiento seha centrado en el papel de la cifoplastia yla vertebroplastia para conseguir estosobjetivos4. También se han descrito losprocedimientos toracolumbares por víaanterior, en los cuales se realiza una cor-pectomía y se interpone un injerto óseo5.

Nuestro caso destaca por la edad pocoavanzada y la combinación de cifoplastiacon artrodesis posterolateral, procedi-mientos menos agresivos y con menormorbilidad que los tratamientos por víaanterior.

Fig. 2. Radiografía postoperatoria enproyección lateral donde se observa lacorrección de la cifosis y la restauraciónde la altura del cuerpo vertebral.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Huang SL, Shi W, He XJ. Avascular necrosis of a vertebral body. Chin J Traumatol.2009; 12: 125 8.


Sección VII

Osteoporosis


E. M. Ferrer SantacreuServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Paz, Madrid (Madrid)

SUPERVISIÓNP. Gómez Cardero

Médico Adjunto

FFrraaccttuurraa ppeerriipprroottééssiiccaa eenn uunnaappaacciieennttee oosstteeooppoorróóttiiccaa ccoonn

aarrttrrooppllaassttiiaa ttoottaall ddee ccaaddeerraa yyrrooddiillllaa iippssiillaatteerraall

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 81 años de edad que acude alServicio de Urgencias con dolor intenso ydeformidad en el muslo derecho tras unacaída casual. Como antecedentes perso-nales presenta hipertensión en tratamien-to farmacológico; osteoporosis y poliar-trosis. No tiene alergias. La paciente hasido intervenida por: artroplastia de rodi-lla derecha (2003); artroplastia total decadera derecha sin cementar (2006); yartroplastia total de cadera no cementadacontralateral seis meses después (2006).


La paciente presenta dolor, deformidad eimpotencia funcional en el miembro infe-rior derecho. No presenta alteracionesneurovasculares distales. No refiere nin-gún otro punto doloroso en la columna, lapelvis o el miembro superior.


• Se le realizan radiografías y presenta unafractura periprotésica (fig. 1A) que va dela parte distal del vástago hasta la diáfisis

femoral con trazo espiroideo. En lasradiografías también se aprecia una pér-dida importante de masa ósea. La próte-sis de rodilla no parece afectada.

Diagnóstico

Fractura periprotésica tipo B1 de Vancou-ver en una paciente con osteoporosis.

Tratamiento

La paciente fue ingresada con una trac-ción, analgesia y profilaxis tromboembóli-ca. Tras el preoperatorio, se optó por reali-zar una osteosíntesis con placa y cerclajes,ya que se consideró que el vástago no esta-ba movilizado. (Esto se pudo corroborar alo largo de la intervención, así como lamala calidad de hueso de la paciente.) Paraapoyar la consolidación se emplearon dosaloinjertos (dos hemicorticales) proceden-tes de un banco de huesos, cubriendo elfoco de la fractura (fig. 1B).

Evolución

Por la mala calidad del hueso de lapaciente, se decidió suplementar la ciru-gía con un tratamiento con teriparatidadurante 18 meses. Se autorizó la carga del

129



130

miembro operado a los cinco meses de laintervención. La última radiografía deseguimiento (ya concluido el tratamientocon teriparatida) muestra una consolida-ción satisfactoria (figs. 2A y 2B).

DISCUSIÓN

La fractura periprotésica es siempre unreto quirúrgico para el cirujano y un gran

esfuerzo de recuperación para el paciente.La clasificación más usada es la de Van-couver, y es la que utilizamos en nuestrocentro1. En el caso de las fracturas alrede-dor del componente femoral, la tendenciaactual es realizar un recambio protésico encaso de que el implante se haya aflojado(tipo B2) o intentar la osteosíntesis en casode que los implantes sean estables (tipo B1o C)2-4. Las opciones de osteosíntesis son

Fig. 1. Fractura periprotésicatipo B1 de Vancouver yreparación quirúrgica conosteosíntesis con placa,cerclajes y dos aloinjertos(dos hemicorticales).

Fig. 2. Aspecto de la fracturatras 18 meses de tratamientocon teriparatida. Presentabuena consolidación eintegración del aloinjerto.

A B

A B


varias: placas convencionales, bloqueadas,sistemas LISS, placas con cerclajes, injer-tos óseos, cemento, etc. En nuestro caso,se optó por una osteosíntesis con dosaloinjertos. Para ello se empleó una placacuyo diseño permite pasar cerclajes a tra-vés y por encima de la misma. Durante laintervención, se pudo comprobar la malacalidad del hueso de la paciente, a lo quese sumaba la perspectiva de un periodo dedescarga muy prolongado. Estas circuns-tancias hicieron pensar en la posibilidad de

tratar a la paciente con teriparatida. Estamolécula, similar a la paratohormonahumana, estimula la formación de huesopor efecto directo sobre los osteoblastos,aumentando indirectamente la absorciónintestinal de calcio (Ca), y aumentando enel riñón la reabsorción tubular de Ca y laexcreción de fosfato5. El tratamiento con-siste en una dosis al día durante 18 mesescomo máximo, aunque en algunas ocasio-nes se pauten tratamientos de hasta 24 meses.

131

SSEECCCCIIÓÓNN VVIIII.. OOSSTTEEOOPPOORROOSSIISS

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 31 años de edad que acude alhospital presentando dolor e impotenciafuncional en el muslo izquierdo sin ante-cedente traumático previo.

Antecedentes: el paciente es diagnostica-do a los 20 años de insuficiencia renalcrónica leve secundaria a nefropatía porreflujo por hipospadias intervenido qui-rúrgicamente en seis ocasiones. Poste-riormente aparecen complicaciones comohipertensión arterial (HTA), retinopatíahipertensiva e hiperuricemia, por lo queel paciente se incluye en diálisis y en elprograma de trasplantes. Finalmente, sele realiza trasplante renal de cadáver. Alaño se le practica una biopsia renal por elempeoramiento de la función, en la quese aprecia disfunción del injerto porrechazo crónico grado II leve. Se instauratratamiento corticoideo e inmunosupre-sor. Continúa el progresivo deteriororenal, apareciendo hiperparatiroidismo

secundario subsidiario de tratamientoquirúrgico.


El paciente presenta dolor, inflamación ydeformidad en el muslo izquierdo. Impo-sibilidad para la bipedestación y la deam-bulación.


• Radiografía: fractura diafisaria delfémur izquierdo.

Diagnóstico

Fractura osteoporótica del fémur izquier-do tipo 32-A2.2 de la OTA secundaria ahiperparatiroidismo secundario y al trata-miento corticoideo para el rechazo deltrasplante renal.

Tratamiento

Se procede a tratamiento quirúrgicomediante enclavado endomedular con un

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I. Carbonel Bueno, J. Ripalda Marín, A. Roche Albero, D. Iglesias Aparicio

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Zaragoza)

SUPERVISIÓNR. Cardona Malfey

Médico Adjunto

FFrraaccttuurraass mmúúllttiipplleess eenn uunn ppaacciieennttee jjoovveenn


133

clavo encerrojado. El postoperatorioinmediato transcurre sin incidencias y seda de alta a los cinco días, permitiendo ladeambulación en descarga.

Evolución

La evolución clínica es satisfactoria, y elpaciente es capaz de deambular sin pro-blemas a los tres meses, aunque aparecíaextrusión de un tornillo distal.

Al mes reingresa por dolor en el talónizquierdo. Se observa signo del hachazo a

nivel aquíleo y signo de Thompson posi-tivo. Se diagnostica de rotura del tendónde Aquiles y es intervenido mediantesutura y reinserción transósea. El pacien-te es dado de alta con yeso cruro-pédicoen equino.

Cuatro meses después vuelve por doloringuinal izquierdo atraumático, que trasel estudio radiográfico es diagnosticadode fractura subcapital del fémur izquier-do. Se interviene quirúrgicamente retiran-do el material de osteosíntesis e implan-tando un clavo con tornillo cefálico. El


Fig. 1. Imagen radiológica del cut-out del tornillo cefálico.

Fig. 2. Tumor pardo en la primerafalange del tercer dedo de la mano.Se aprecian las geodas quecorresponden a áreas osteolíticas.



134

paciente es dado de alta prohibiendo lacarga. En consultas sucesivas se permitela carga progresiva. A los cuatro meses seproduce cut-out, que requiere su retiradaen quirófano. Durante el postoperatorioaparecen nuevas fracturas osteoporóticasen la clavícula (tratada ortopédicamente)y en el cotilo, además de lesiones quísti-cas típicas del hiperparatiroidismo (tumo-res pardos).

Actualmente el paciente está a cargo delServicio de Cirugía y Nefrología para eltratamiento de su enfermedad de base.

DISCUSIÓN

Presentamos el caso de un varón joven conmúltiples fracturas de etiología osteo -porótica. Se trata de una osteoporosissecundaria de etiología múltiple donde elhiperparatiroidismo secundario a insufi-ciencia renal es la causa principal. Es uncaso inusual por su gravedad, en el que laosteoporosis, que es un síntoma más desu patología de base, se ve agravada porotros factores de riesgo como son la cor-ticoterapia, la inactividad física y losdéficits nutritivos.

El grado de osteoporosis en pacientes conhiperparatiroidismo es variable, siendomayor los secundarios a osteodistrofiarenal y postrasplante.

Las manifestaciones clínicas en el apara-to locomotor del hiperparatiroidismosecundario en pacientes con insuficienciarenal son raras (aún con parámetros bio-químicos e histología con alteracionesimportantes) y sólo aparecen en casosmuy graves. Dentro de esta clínica apare-cen dolores articulares y óseos, fracturasosteoporóticas, mialgias y roturas tendi-nosas por depósitos de fosfatos cálcicos,hinchazón de los extremos de los dedos ytumores óseos (lisis de falanges querecuerdan al dedo hipocrático).

El tratamiento inicial es a base de suple-mentos de Ca. Se están administrando deri-vados de la vitamina D que parecen abriruna nueva vía terapéutica. El trasplanterenal en nuestro caso era el tratamientoetiológico indicado ante la gravedad de lapatología renal. La paratiroidectomía hademostrado un aumento en la DMO.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Resultados AFOE. Acta de fracturas osteoporóticas en España. Grupo de Estudio eInvestigación en Osteoporosis SECOT. Medical&Marketing Communications. Madrid;2003.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 16 años de edad con parálisiscerebral infantil (PCI) tipo diparesiaespástica, en seguimiento en la consultade Ortopedia Infantil y Rehabilitación(fisioterapia e infiltraciones con toxinabotulínica). Desde los tres años caminacon ortesis y ayudas de marcha (muletasy/o andador).

A los 13 años se realizó una tenotomía deaductores y rectos internos, y alargamien-to bilateral de isquiotibiales, reiniciandola marcha con andador tras la retirada delos yesos. Pese a la mejoría en la alinea-ción de los miembros inferiores, el niñosufría caídas ocasionales y demandabasilla de ruedas para desplazamientos fue-ra del entorno familiar, con aumento delpeso progresivo.

A los 15 años se decidió realizar cirugíapara la corrección de pies planos valgosespásticos, con una nueva inmovilizacióncon yeso durante tres semanas. En lasvisitas de seguimiento se apreció que el

niño se negaba a caminar, objetivándosesubluxación de las prótesis subastragali-nas; dada la mala evolución a los tresmeses, se realizó la extracción de las mis-mas. El postoperatorio cursó sin inciden-cias, pero el paciente no toleró la cargacompleta hasta pasados tres meses.

Nueve meses después de la cirugía elpaciente acude al Servicio de Urgenciastras una caída, con dolor en la caderaderecha e impotencia funcional.


Talla 166 cm, peso 75 kg (IMC 27,21,sobrepeso grado II). A la exploración des-taca la imposibilidad para la deambula-ción. No se aprecia deformidad delmiembro pero sí dolor a la movilidadpasiva de la cadera, con imposibilidad demovilidad activa. La exploración neuro-vascular es normal.


• Se solicitan radiografías anteroposteriory axial de cadera, en las que se observauna fractura del cuello femoral derecho

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S. Burguet Girona, B. Porcar Vilar, F. Lucas García, R. Domingo Fernández Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Fe, Valencia (Valencia)

SUPERVISIÓNM. Salom Taverner


OOsstteeooppoorroossiiss sseeccuunnddaarriiaa aaiinnmmoovviilliizzaacciióónn eenn uunn ppaacciieennttee ccoonn ppaarráálliissiiss cceerreebbrraall iinnffaannttiill



136

completa no desplazada (Garden tipo II)y sospecha de osteopenia a nivel deambos fémures.

• La densitometría muestra una densidadmineral ósea (DMO) en fémures de0,621 g/cm2, en vértebras de 0,719g/cm2 y un Z-score de –3,9 (patológicosi es menor de –2).

Diagnóstico

Osteoporosis y fractura del cuello femo-ral en un paciente con parálisis cerebralinfantil.

Tratamiento

Se realiza fijación mediante clavo-placa ytornillo canulado. El postoperatorio cursasin incidencias, con inicio de la deambu-lación con andador a la semana.

Evolución

Un mes después sufre una nueva caída yla fractura del cuello femoral izquierdo,que se trata mediante clavo-placa y torni-llo canulado (fig. 1).

La densitometría muestra una DMO muybaja para su edad y peso, con un Z-score

patológico, lo que confirma la sospechade fracturas patológicas por osteoporosis.Se inicia tratamiento con calcio y vitami-na D. Actualmente el paciente se encuen-tra en tratamiento, con buena tolerancia.

DISCUSIÓN

La osteoporosis es un problema común-mente asociado con la PCI. Existen diver-sos factores favorecedores (tabla I), cuyavaloración puede ayudar a establecer elriesgo individual de padecer una fracturade baja energía1-3. En nuestro caso, el lar-go periodo de inmovilización tras la ciru-gía y el aumento de peso, fueron los con-dicionantes principales de las fracturas.

El único método diagnóstico objetivo es ladensitometría. En la PCI la medición de laDMO en las vértebras es más fiable que enel cuello femoral, aunque puede ser difi-cultosa si existe instrumentación en elraquis. Conviene también realizar un estu-dio metabólico óseo, un estudio del estadofuncional y valorar el aporte cálcico, elaporte de vitamina D, el tratamiento conbifosfonatos y el estado nutricional1.

Se ha demostrado la eficacia de las tera-pias físicas y de los bifosfonatos, pero noexiste consenso sobre la dosis, la dura-

Fig. 1. Radiografía anteroposteriorde pelvis en la que se observanambas fracturas de cuello femoralya osteosintetizadas.


ción del tratamiento, la vía de administra-ción, las indicaciones, los riesgos y losbeneficios a largo plazo3,4.

La prevención de la osteoporosis en la PCIempieza con la estimación individual delriesgo de fractura mediante la evaluaciónde los factores mencionados. De cara a unaintervención quirúrgica se deben corregirestos factores y analizar la DMO.

En el caso que se presenta, una correctavaloración del paciente previa a la cirugíapodría haber disminuido el riesgo.Actualmente no existe evidencia de queel tratamiento con bifosfonatos durante elperiodo de inmovilización sea útil comomedida preventiva.

137


BIBLIOGRAFÍA

1. Linglart A, Marchand I, Djavidi A. Ostéoporose et handicap moteur central. ArchPediatr. 2009; 16: 614-5.

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4. Hough JP, Boyd RN, Keating JL. Systematic review of interventions for low bone mine-ral density in children with cerebral palsy. Pediatrics. 2010; 125: e1-e9.

Tabla 1. Factores relacionados con osteoporosis en pacientes con PCI

Prematuridad (menor DMO)Factores genéticosMayor edadMayor afectación funcional (no deambulación)Inmovilización con yeso tras cirugía ortopédica (sobre todo pelvi-pédico)SobrepesoTalla bajaRetraso puberalMalnutrición (inapetencia, necesidad de ayuda para alimentación)Aporte de calcio insuficienteCarencia de vitamina DBaja exposición solarMedicación antiepiléptica o corticoidesAntecedente de fractura de baja energía


Sección VIII

Tumores


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 17 años de edad, sin antece-dentes personales de interés, que acude aConsultas de Traumatología por presen-tar dolor en la rodilla izquierda de dosmeses de evolución. No refiere antece-dente traumático alguno ni sobreesfuer-zo. El dolor aparece tanto en reposocomo con el movimiento y mejora par-cialmente con antiinflamatorios no este-roideos. No existe otra sintomatologíaacompañante.


La rodilla no presenta tumefacción, niaumento de temperatura local. Es estableal realizar las maniobras de varo y valgoforzado; las maniobras meniscales sonnegativas, así como el cajón anterior yposterior. No existe dolor femoropatelar,ni signo de choque o cepillo. El únicohallazgo es un leve dolor a la palpaciónen la región metafisiaria de la tibia.


• Se realiza inicialmente una radiografíasimple de rodilla y pierna, donde se evi-dencia una lesión geódica de bordesbien definidos en la región metafisiariade la tibia, excéntrica y con insuflacióny adelgazamiento de la cortical externa,pero sin llegar a romperla.

• Ante este hallazgo se solicita una reso-nancia magnética (RM), en la que se evi-dencia una imagen quística con zonaslíticas de distinto tamaño con una intensi-dad de señal notablemente aumentada enlas imágenes potenciadas en T1 y T2, loque sugiere un importante componentevascular. Dichos hallazgos sugierencomo principales posibilidades diagnósti-cas un quiste óseo aneurismático o unhemangioma (fig. 1A).

Diagnóstico

Tras realizar un estudio de extensión, queresulta negativo, y dado que el pacientecontinúa con síntomas, se decide la reali-zación de una biopsia para confirmar el

141

I. García Bullón, A. Urda Martínez-Aedo,Á. Sáez-Arenillas Martín

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid (Madrid)

SUPERVISIÓNY. Lópiz Morales


PPaacciieennttee aaddoolleesscceennttee ccoonn ddoolloorr ddee rrooddiillllaa yy ttoobbiilllloo


diagnóstico. Dicho procedimiento, reali-zado intraoperatoriamente, confirma eldiagnóstico de hemangioma cavernosomúltiple.

Tratamiento

Ante este diagnóstico se procede a laintervención del paciente, realizándose laextirpación de la lesión y el relleno coninjerto de la misma.

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente,siendo dado de alta al quinto día postope-ratorio (fig. 1B). Durante el seguimientoen consultas al año y medio de la inter-vención comienza con dolor y tumefac-ción en el tobillo izquierdo.

Se realiza una radiografía simple, en laque se observa una lesión en el astrágalo.En el estudio con RM se evidencia unalesión osteolítica insuflativa en la cúpulaastragalina que adelgaza las corticales yque señala como principal posibilidaddiagnóstica un quiste óseo aneurismático(fig. 2A). El estudio de extensión resultanegativo y los exámenes de laboratoriono revelan signos de malignidad. Se rea-liza una angiografía preoperatoria (fig.

2A) y se interviene, realizándose osteoto-mía de peroné, curetaje con fresa y relle-no con auto y aloinjerto (fig. 2B).

La anatomía patológica confirma el diag-nóstico.

DISCUSIÓN

Los hemangiomas del esqueleto son pocofrecuentes (representan el 1% de los tumo-res óseos benignos) y se dan preferente-mente en el sexo femenino. Su incidenciaaumenta con la edad, aunque resulta muydifícil fijar la edad, ya que permanecenasintomáticos con frecuencia.

Se localizan preferentemente en el cuerpode las vértebras, principalmente en lastorácicas y en el cráneo. Es menos fre-cuente en los huesos de los miembros. Enlos pequeños huesos puede presentarsecomo una lesión expansiva y semejarse aun quiste óseo aneurismático. En los hue-sos largos, en caso de que la lesión predo-minante sea radiolucente, se puede con-fundir con la displasia fibrosa.

Cuando son asintomáticos no requierentratamiento y su recidiva tras la resecciónes rara. La embolización selectiva puedeemplearse como tratamiento definitivo.


142

Fig. 1A. Imagenradiográfica yresonanciamagnética. 1B.Control radiográficopostquirúrgico.


El quiste óseo aneurismático supone el2% de las lesiones benignas del hueso yel 0,8% de todas las lesiones del esquele-to. La edad de presentación más frecuen-te se sitúa entre los 11 y los 20 años. Lalocalización principal suele ser la metáfi-sis de los huesos largos, siendo los másfrecuentes la tibia y el fémur. La localiza-ción en el astrágalo es infrecuente. Puedeestar asentado sobre hueso sano o sobre

una lesión previa. Existe un 10-20% derecidivas. El uso de injerto óseo mixto,autólogo y de banco, disminuye el riesgode la reabsorción del mismo.

La asociación de ambos tumores es extre-madamente infrecuente, y no hemosencontrado ningún caso descrito en laliteratura médica.

SSEECCCCIIÓÓNN VVIIIIII.. TTUUMMOORREESS

143

BIBLIOGRAFÍA

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Fig. 2. Quiste óseo aneurismático. A) Radiología simple, angiografía y resonanciamagnética. B) Control radiográfico postquirúrgico.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 21 años de edad, sin anteceden-tes médicos de interés, que es remitido aconsultas externas de Traumatología des-de su médico de familia por una coxalgiade seis meses de evolución. No refieretraumatismo. En el último medio año hasido atendido en cinco ocasiones en elServicio de Urgencias por este motivo.Refiere una pérdida de peso de 10 kg enlos últimos meses, que atribuye a proble-mas familiares.


Presenta gran dolor en la cadera, invali-dante para su vida cotidiana1. No existen

tumefacción ni signos inflamatorios loca-les. Balance articular completo, sin alte-raciones neurovasculares distales.


• Radiografía anteroposterior de pelvis yaxial de la cadera izquierda: se apreciaun patrón de destrucción ósea apolilladoy una neoformación perióstica en elfémur proximal izquierdo (fig. 1A).

• Resonancia magnética (RM): se objeti-va una tumoración de partes blandas enel tercio proximal del fémur izquierdode 54 × 46 × 74 mm, que afecta a lamédula ósea con reacción perióstica queadelgaza y rompe la cortical medial,compatible con un sarcoma (fig. 1B).

144

J. S. Ribas García-Peñuela, X. Bertó Martí, R. Sanchís Amat, J. Balaguer Andrés

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General Universitario, Valencia (Valencia)

SUPERVISIÓNV. Zarzuela SánchezTutor de Residentes

CCooxxaallggiiaa ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn eenn uunn aadduullttoo jjoovveenn

Fig. 1A. Radiografíaanteroposterior de pelvis: seaprecia patrón apolillado yreacción perióstica en elfémur proximal izquierdo.1B. Resonancia magnética,corte coronal en T2: imagenhiperintensa en el fémurproximal izquierdo.


Se realizan las siguientes pruebas deextensión:

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica: negativa.

• Gammagrafía: enfermedad ósea disemi-nada en la calota, la clavícula izquierda,segunda, quinta y octava costillas, cuer-pos vertebrales D3 y D4, tercio proxi-mal del fémur derecho y rama isquiopú-bica derecha.

• Biopsia por tru-cut: identifica untumor tipo tumor neuroectodérmico pri-mitivo (PNET). El material era insufi-ciente para un diagnóstico más preciso.Se realiza 15 días después una biopsiaincisional.

Diagnóstico

Sarcoma de Ewing tipo PNET, T1 N0 M1de grado 2 (estadio IIIA de Enneking2).

Tratamiento

Se presenta el caso en el comité hospita-lario de tumores y se inicia el protocolopara sarcoma de Ewing. Se inicia el trata-miento con quimioterapia (esquemavaca) en el Servicio de Oncología.

Tras tres ciclos de quimioterapia, se pla-nifica para cirugía radical de fémur proxi-mal izquierdo y colocación de una próte-sis tumoral GMRS®. Se realiza unaincisión posterolateral ampliada. Se refe-rencia la musculatura del fémur proximal.Se lleva a cabo la exéresis del tercio pro-ximal del fémur. A continuación, se pre-para y coloca cotilo y componente femo-ral según la técnica habitual. Tras lareducción se reinserta sobre la prótesis lamusculatura referenciada (fig. 2A).

Evolución

En el postoperatorio inmediato no pre-senta complicaciones, siendo dado de altaa los seis días de la cirugía. A los dosmeses inicia la carga parcial y se remite alServicio de Rehabilitación para adapta-ción a la marcha. Tras seis meses deam-bula en carga completa, sin asistencia yobtiene 26/30 puntos en el MSTS-score3.

Es controlado en consultas externas deTraumatología mediante radiografíasconvencionales (fig. 2B). Continúa enseguimiento por el Servicio de Oncolo-gía, recibiendo ciclos de quimioterapianeoadyuvante.


145

Fig. 2A. Fotografíaquirúrgica. Sevisualiza la prótesiscon la musculaturareinsertada. 2B.Radiografía decontrolpostquirúrgica.



146

DISCUSIÓN

El sarcoma de Ewing es un tumor malig-no de células pequeñas y redondas deri-vadas de la cresta neural (tumor PNET)que afecta al hueso. Es el tercer tumoróseo maligno primario más frecuente,representando el 10% del total. Tiene supico de incidencia en la segunda décadade la vida. Aunque puede aparecer encualquier hueso, tiene predilección porlos miembros inferiores y el anillo pélvi-co (como nuestro caso).

Clínicamente, más del 70% de los pacien-tes acuden al médico por dolor monosin-tomático intermitente en reposo. Conrelativa frecuencia se producen errores enel diagnóstico inicial, confundiéndosecon tendinitis o ciatalgias. Sólo en un20% de los casos se sospecha un tumoróseo desde la primera consulta. Debemos

estar siempre alerta ante esta posibilidady recurrir a pruebas complementarias,siendo la RM la prueba más sensible.

El tratamiento tiene carácter multidisci-plinar. Se basa en la quimioterapia, queha aumentado la supervivencia a largoplazo hasta un 70%, asociada a controllocal del tumor mediante resección qui-rúrgica, relegando la radioterapia a casosdonde la cirugía no sea posible o estécontraindicada. Las opciones quirúrgicasvarían en función del estadio tumoral,desde la resección local hasta la amputa-ción4. Las prótesis tumorales (en nuestrocaso la prótesis GMRS®) permite lareconstrucción de grandes defectos en elfémur proximal tras la cirugía radical,ofreciendo la posibilidad de preservar elmiembro con una buena función y satis-facción para el paciente.

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147

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niña de 10 años de edad, sin patologíaprevia, que acude al Servicio de Urgen-cias por presentar dolor en el brazo dere-cho sin antecedente traumático.


La paciente presenta dolor y limitaciónde la movilidad en el hombro derecho.No hay afectación nerviosa ni vascular.


• Radiología simple: lesión metáfiso-dia-fisaria, con márgenes definidos, sinesclerosis, con patrón geográfico,excéntrica, sin reacción perióstica perocon adelgazamiento cortical y con frac-tura de la cortical lateral (fig. 1A).

• Resonancia magnética (RM): lesión mul-ticavitaria con contenido líquido compa-tible con quiste óseo aneurismático.

Diagnóstico

Se realiza una biopsia de la lesión, que esinformada como quiste óseo aneurismático,procediéndose al posterior curetaje y relle-no del quiste con injerto de hueso. Lasmuestras histopatológicas del curetaje soncompatibles con quiste óseo aneurismático.

La evolución clínica mostró recidiva lesio-nal, objetivándose reabsorción del injerto.Se realizó de nuevo un curetaje y rellenoóseo. El estudio anatomopatológico delmaterial obtenido fue informado, de nue-vo, como quiste óseo aneurismático.

Tras la segunda cirugía la lesión volvió arecidivar, mostrando signos de agresivi-dad, con reabsorción del injerto, destruc-ción de cortical e importante afectaciónde partes blandas (fig. 1B). Se solicitóuna RM, que describió una lesión de granagresividad local no compatible con quis-te óseo aneurismático (fig. 2A).

Ante la discrepancia entre los resultadoshistopatológicos y las pruebas de imagen

R. Antón Mateo, R. Laredo Rivero, M. Galán Gómez-Obregón, R. Fole LópezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario de la Princesa, Madrid (Madrid)

SUPERVISIÓNJ. C. Abril Martín

Médico Adjunto y Tutor de Residentes Hospital del Niño Jesús. (Madrid)

LLeessiióónn qquuííssttiiccaa aaggrreessiivvaa eenn eell hhúúmmeerroo pprrooxxiimmaall


se presentó el caso en sesión interhospita-laria conjunta de los Servicios de Anato-mía Patológica y Radiodiagnóstico, lle-gándose al diagnóstico definitivo deosteosarcoma telangiectásico con dege-neración quística aneurismática.

Tratamiento

Se realizó el estudio de extensiónmediante TC, gammagrafía, ecografíaabdominal y tomografía por emisión depositrones (PET), no objetivándose lesio-nes en otras localizaciones.

Se realizó tratamiento quirúrgico median-te desarticulación escápulo-torácica debi-do a la enorme invasión de partes blandas(fig. 2B). Precisó de quimioterapia neo-adyuvante durante 14 semanas y quimio-terapia adyuvante durante 20 semanas.

Evolución

No hubo compliaciones postquirúrgicas yrespondió favorablemente al tratamientoquimioterápico.

Tras 12 meses de seguimiento, la pacien-te continúa libre de eventos y en segui-miento por el Servicio de Oncología cadatres meses.

Es independiente para las actividades dela vida diaria y rechaza el uso de prótesispor no haber desarrollado complejos físi-cos ni adaptativos.

DISCUSIÓN

El quiste óseo aneurismático es una lesiónhistológicamente benigna, pero en ocasio-nes de crecimiento rápido y agresivo. Eldiagnóstico de sospecha se establece conlos estudios de imagen, y el diagnósticode certeza mediante histopatología, quedescribe cavidades de contenido hemáticotapizadas por osteoclastos y fibroblastosjunto con tabiques osteoides formados porcélulas gigantes multinucleadas, histioci-tos y depósitos de hemosiderina1.

La peculiaridad del caso radica en la difi-cultad del diagnóstico de osteosarcoma


148

Fig. 1A. Radiografíaanteroposterior de hombroobtenida en el Servicio deUrgencias, donde se observauna fractura patológica en lacortical lateral sobre lalesión quística. 1B.Radiografía anteroposteriorde hombro realizada tras elsegundo curetaje y rellenoóseo, donde se objetivareabsorción, destruccióncortical y afectación departes blandas.


telangiectásico sobre una lesión cataloga-da como quiste óseo aneurismático en lascuatro muestras histopatológicas estudia-das. Esto se debe a tres posibilidades:

1. Que coexista el quiste óseo aneurismá-tico con el osteosarcoma y no se hayalocalizado el foco del mismo pese a loscuretajes extensos. Entre un 10-30% dequistes óseos aneurismáticos son secun-darios a un proceso tumoral previo quis-tificado2.3.

2. Que la histopatología del osteosarcomatelangiectásico y el quiste óseo aneuris-

mático es tan parecida que puede confun-dirse. La atipia nuclear y el alto índice demitosis orientan hacia el diagnóstico deosteosarcoma4.

3. Que se produzca malignización denovo del quiste óseo aneurismático, posi-bilidad más rara por no haber sidoexpuesto a radioterapia3,5.

En conclusión, ante la recidiva de unquiste óseo aneurismático agresivo hayque descartar la existencia de un osteo-sarcoma telangiectásico.


149

Fig. 2A. Resonanciamagnética tras la segundaintervención, donde seobserva el gran tamaño yafectación de partes blandas.2B. Fotografía de la pacientetras desarticulaciónescápulo-torácica.

A B



150

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 30 años de edad, sin anteceden-tes de interés, que acude a consultas exter-nas remitido por su médico de cabecerapor presentar un cuadro clínico persistentey progresivo de dolor difuso en la caraanterolateral de la pierna derecha, condebilidad progresiva para la flexión plan-tar del pie. No refiere traumatismo previo.


A la exploración el paciente presenta unatumefacción a nivel de la cabeza delperoné de aproximadamente 1 × 1 cm, noadherida a planos profundos y levementedolorosa a la palpación.

En cuanto a la exploración neurológica,llama la atención una marcada dificultadpara la flexión dorsal del tobillo, asícomo para la extensión de los dedos delpie, con una hipoestesia acompañante anivel de la cara lateral del pie y el quintodedo. El signo de Tinnel es negativo.

El paciente no refiere aumento de tamañode la misma en los últimos meses ni datos

inflamatorios a dicho nivel. No se docu-menta sintomatología sistémica acompa-ñante.


• Analítica: sin alteraciones.

• Pruebas de imagen: se realiza un estu-dio radiológico simple, sin hallazgossignificativos, y se solicita una resonan-cia magnética que se informa como“...presencia de estructura quística, mul-tiseptada, de un tamaño aproximado de4,5 × 3 × 1,5 mm con origen en la arti-culación tibio-perona proximal, compa-tible con quiste sinovial o ganglión de laarticulación tibio-peronea proximal...”(fig. 1).

• Electromiografía: se objetiva una neu-ropatía motora tipo axonal y desmielini-zante severa del nervio ciático poplíteoexterno (CPE) derecho a nivel de lacabeza del peroné.

Diagnóstico

Con el diagnóstico de presunción de quis-te sinovial dependiente de la articulacióntibio-peronea proximal, se programa al

151

J. A. Rivas Laso, P. López BargielaServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario, La Coruña (La Coruña)

SUPERVISIÓNA. Freire RuañoMédico Adjunto

AAffeeccttaacciióónn ddeell nneerrvviioo cciiááttiiccooppooppllíítteeoo eexxtteerrnnoo ppoorr uunn qquuiisstteessiinnoovviiaall eenn llaa aarrttiiccuullaacciióónn ttiibbiioo--ppeerroonneeaa pprrooxxiimmaall


paciente para exéresis quirúrgica del mis-mo.

Como resultado del estudio anatomo-pato-lógico postoperatorio se confirma el diag-nóstico de quiste sinovial multiloculado.

Tratamiento

Bajo anestesia regional, el paciente esintervenido, objetivándose una masamultiloculada con líquido sinovial en suinterior que engloba y comprime el CPE.Se realiza exéresis completa del quiste,con liberación del CPE tras ligar sucomunicación con la articulación (fig. 2).

Evolución

El paciente evoluciona favorablementetras seis meses, con resolución completa

de su déficit sensitivo y mejoría parcialde su déficit motor (fuerza para flexióndorsal activa 4/5).

DISCUSIÓN

Los quistes sinoviales a nivel de la rodillase sitúan en el hueco poplíteo, siendo infre-cuentes en la articulación tibio-peronea1.

Cuando se localizan en la articulacióntibio-perona proximal, dichos quistes sonuna causa muy poco habitual de compre-sión del CPE, con un total de 62 casosdescritos en la literatura médica desde19812.

Debido a que el proceso de crecimientoes lento, la presentación clínica más fre-cuente suele ser de dolor localizado en lazona antero-superior de la pierna1, aun-


152

Fig. 1. Imagen de resonanciamagnética anteroposterior y lateralcorrespondientes a la lesión.



153

que también puede presentarse con défi-cit neurológico de intensidad variable,por compresión del CPE por contigüidad3o como masa local. El déficit neurológicopuede ser motor, sensitivo o mixto, debi-do al daño provocado en la microcircula-ción por la compresión progresiva.

La resonancia magnética (RM) es funda-mental no sólo como método diagnósticosino también para la planificación de laintervención2.

Como conclusiones:

El quiste sinovial debe incluirse comodiagnóstico de sospecha en todo paciente

que refiera dolor o presente parálisis en elterritorio del CPE, ya que el diagnósticoy el tratamiento precoces son fundamen-tales para aumentar la reversibilidad de lalesión neurológica3.

El tratamiento siempre es quirúrgico: nohay descritas evoluciones hacia la desa-parición espontánea.

El pronóstico dependerá de un diagnósti-co precoz y la cuidadosa disección qui-rúrgica del nervio4. Para evitar su recidi-va, los autores revisados recomiendanlocalizar y ligar la comunicación entre elquiste y la articulación.

Fig. 2. Imágenesintraoperatorias delocalización y exéresis de lalesión.



154

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155

M. Botella Lloret, A. Sevilla Monllor, L. Moril Peñalver, C. García Espasa

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de San Juan de Alicante (Alicante)

SUPERVISIÓNR. Alcalá-Santaella Oria de RuedaJefe de Sección y Tutor de Residentes

DDoolloorr iinnvvaalliiddaannttee ddee mmuusslloo ccoonnppeerriioossttiittiiss yy aauummeennttoo ddee sseeññaallmmeedduullaarr ddee fféémmuurr.. DDiiaaggnnóóssttiiccoo

ddiiffeerreenncciiaall

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 36 años de edad que fue remiti-do a nuestro Servicio por dolor de reposoen el fémur distal derecho, de cincomeses de evolución. Refería un dolorincapacitante para su trabajo (camione-ro), que cedía parcialmente con antiinfla-matorios no esteroideos.

Como antecedentes refería síndrome deapnea obstructiva del sueño (SAOS)diagnosticado hacía seis años.


El paciente no presenta tumoración pal-pable ni alteraciones cutáneas. La movili-dad de la pierna es normal y no dolorosa.


• Radiografía simple: engrosamiento cor-tical con fina reacción perióstica lami-nar anterolateral.

• Resonancia magnética (RM): hiperseñalmedular en secuencias T2 y de supre-sión grasa con engrosamiento e irregu-

laridad de la cortical, y engrosamiento ycambio de señal difuso perióstico en eltercio medio del fémur (fig. 1).

• Para descartar metástasis ósea, tumorprimitivo o enfermedad hematológica,se realizó un estudio de extensión contomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica, que fue negativa.

• Analítica general con marcadores tumo-rales también negativos.

• La gammagrafía con Tc-99m sólo mos-tró una lesión ósea solitaria hipercap-tante en el fémur.

• Para descartar osteomielitis hicimospruebas analíticas y serológicas, quefueron negativas.

• Sin diagnóstico concluyente, se realizóbiopsia con tru-cut, con resultado dehueso cortical necrótico con áreas dehueso inmaduro neoformado de aspectoreactivo. El cultivo fue negativo.

• Se realizaron dos biopsias sucesivasmás, incisionales, para tener seguridadde obtener muestras medulares, cortica-les y de partes blandas, con diagnóstico



156

Fig. 1. Radiografía simple (A) yresonancia magnética (B) inicialesque muestran la alteración periósticay la hiperseñal medularrespectivamente.

anatomopatológico de hueso reactivo-inflamatorio con tejido fibroso coninfiltrado linfocitario con escasos neu-trófilos. Todos los cultivos fueron nega-tivos.

A pesar de ello, se realizó tratamientoantibioterápico empírico, sin conseguirninguna mejoría clínica.

Diagnóstico

Ante la persistencia de la clínica, seextendió el estudio hacia patologías detipo endocrino-metabólicas. Las analíti-cas mostraron una elevación del IGF-1 ydel BP-3. La fosfatemia también estabaligeramente elevada, mientras que la cal-

cemia se mantenía dentro de la normali-dad.

Tanto los signos como los síntomas quenos refería el paciente como las pruebasde laboratorio, orientaron el diagnósticohacia una acromegalia.

Se solicitó una RM de la hipófisis, queinformaba de microadenoma lateralderecho.

Tratamiento

El paciente fue remitido al Servicio deNeurocirugía, donde le practicaron unaadenectomía por vía transnasal transesfe-noidal.

Fig. 2. Radiografía (A) y resonanciamagnética (B) realizadas trasadenectomía que muestran los cambiospost-biopsia, así como la desapariciónde la hiperseñal medular previa.

A B

A B


Evolución

Actualmente, los parámetros analíticoshan vuelto a la normalidad y el dolor delmuslo ha desaparecido. En la RM de con-trol ha desaparecido el aumento de señaly sólo persisten los cambios reactivosmorfológicos iniciales junto con las“cicatrices” de las biopsias (fig. 2).

DISCUSIÓN

La clínica y las pruebas de imagen delpaciente orientaban el diagnóstico inicialhacia un sarcoma óseo o una osteomieli-tis. Después de descartados, el estudiometabólico descubrió una patologíaendocrina que, como es sabido, destacapor sus llamativas manifestaciones mus-culoesqueléticas1.

Aunque la periostitis y el engrosamientocortical son fenómenos frecuentes en laacromegalia, se observan generalmenteen huesos tubulares acros (manos y pies).También se ha descrito en algunospacientes en el fémur, aunque de formadifusa2-4. En nuestro caso destacan un

anormal engrosamiento cortical focalademás de un especialmente llamativoaumento patológico de señal medular,que no se encuentran descritos en la lite-ratura médica para esta enfermedad.

El hecho de que todos los tratamientossintomáticos fallaran sistemáticamentedurante meses y que sólo al tratar lapatología endocrina de base desaparecie-ran bruscamente los síntomas y signos,es muy indicativo de la relación causa-efecto, máxime al corregirse la hiperse-ñal medular. Sin embargo, no deben dar-se los resultados como concluyentes, yaque las manifestaciones esqueléticasfueron monoóseas y monotípicas, cosaque no corresponde con la manifestaciónesquelética difusa de esta enfermedadendocrina.

Presentamos por tanto este caso con pre-sencia de hiperseñal medular, periostitis ehiperostosis cortical coincidente con eldebut de una acromegalia como referen-cia bibliográfica para futuros casos enque pueda constatarse este fenómeno.


157

BIBLIOGRAFÍA

1. Ben-Shlomo A, Melmed S. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008; 37:101-viii.

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158

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 30 años de edad que acude anuestro Servicio por presentar dolor en elmuslo derecho de siete meses de evolu-ción.

No presenta alergias medicamentosasconocidas. Antecedentes: refiere politrau-matismo tras un accidente de moto hacía17 meses, presentando fractura diafisariadel tercio medio del fémur derecho cerra-da y fractura luxación T6-T7, tratadascon osteosíntesis con clavo endomedulary artrodesis posterolateral instrumentadaT3-T10 respectivamente.

Durante los diez meses siguientes a lascirugías no presentó dolor, con un cursopostoperatorio sin complicaciones.

El dolor en el muslo aparece de formaprogresiva a partir de los diez meses de laosteosíntesis femoral. Es un dolor conti-nuo, con empeoramiento en reposo y noc-turno, que se controla parcialmente conanalgésicos y antiinflamatorios no este-roideos. No presenta fiebre ni síndrometóxico.


En la inspección no se aprecian deformi-dades ni alteraciones de las partes blan-das. El paciente presenta dolor constantey difuso en el muslo derecho, que noaumenta a la palpación. La movilidadestá conservada. La exploración neuroló-gica es normal. No se palpan adenopatíasinguinales.


• Análisis de sangre: parámetros dentrode la normalidad, incluyendo leucoci-tos, proteína C reactiva (PCR) y veloci-dad de sedimentación globular (VSG).

• Radiografía simple del fémur: muestraosteosíntesis con clavo endomedular sinsignos de aflojamiento, con consolida-ción del foco de la fractura (fig.1A).

• Gammagrafía ósea con Tc 99m y conleucocitos marcados: informa de unfoco osteoactivo aséptico en el terciomedio diafisario femoral en relacióncon una fractura antigua.

• Al persistir el dolor en el muslo, al mesde la retirada de material de osteosínte-

P. Iftimie, M. P. Rovira Martí, I. Elías Payas, A. Arroyo Dorado

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitari Joan XXIII, Tarragona (Tarragona)

SUPERVISIÓNA. Marsol PuigMédico Adjunto

DDoolloorr ttaarrddííoo eenn eell mmuusslloo ttrraasseennccllaavvaaddoo eennddoommeedduullaarr


sis, se realiza una nueva radiografíaconvencional (fig. 1B), que muestra unaimagen lítica ovalada de 15 mm de diá-metro a nivel del antiguo foco de fractu-ra en el tercio medio distal.

• La tomografía computarizada (TC) y laresonancia magnética (RM) del fémurinforman de un probable secuestro óseoen la cara interna del callo de la fractu-ra (figs. 2A y 2B).

Diagnóstico

Lesión lítica ovalada de 15 mm de diáme-tro a nivel del antiguo foco de fractura enel tercio medio distal del fémur.

Tratamiento

Se realiza una nueva intervención quirúr-gica con abordaje directo antero-internodel muslo. Se observa engrosamiento dela cortical con esclerosis periférica ynidus, realizándose la resección del focoosteorreactivo con curetaje amplio de lalesión, que se envía para su estudiomicrobiológico e histológico, siendodiagnóstico de osteoma osteoide.

Evolución

El paciente presenta mejoría clínicainmediata, con desaparición completa deldolor, permaneciendo asintomático hastael último control clinico a los 18 meses.

DISCUSIÓN

El osteoma osteoide es una lesión benig-na, y fue descrito por Jaffe en 19351;representa el 10% de los tumores óseosbenignos. Afecta predominantemente alos varones de menos de 30 años(80%)2,3. Se localiza en huesos largos: un50% de los casos asientan en el fémur yla tibia2-4.

Se caracteriza por dolor intenso de predo-minio nocturno, que se controla conantiinflamatorios no esteroideos. Lasradiografías, con frecuencia diagnósticas,muestran un nido radiolucente o con cen-tro esclerótico. Se recomienda el estudiode imagen con gammagrafía ósea y contomografía computarizada, si bien es elexamen histológico sobre la pieza de exé-resis lo que confirma el diagnóstico.


159

Fig. 1A. Radiografía anteroposteriordel fémur derecho con enclavadoendomedular y consolidación delfoco de fractura a los 17 meses de laosteosíntesis. 1B. Radiografíaanteroposterior del fémur derecho(tras extracción del material deosteosíntesis) con imagen osteolíticaovalada de 15 mm de diámetro en eltercio medio diafisario a nivel delantiguo foco de fractura.


Para el tratamiento se han propuestovarias técnicas, como la resección en blo-que, la ablación mediante radiofrecuenciapercutánea o la alcoholización, guiadapor tomografía computarizada. Si el trata-miento es correctamente realizado, la sin-tomatología dolorosa desaparece.

Son muy poco frecuentes los osteomasosteoides que asienten sobre callos de frac-tura según la bibliografía consultada2-5.

Las particularidades de este osteomaosteoide son su manifestación clínicadespués de un largo intervalo libre y elhaberse desarrollado sobre el foco de unafractura femoral cerrada sucedida hacíadiez meses. En este paciente las pruebasde imagen (tomografía computarizada yresonancia magnética) sugerían una posi-ble patología infecciosa, siendo la anato-mía patológica la prueba diagnósticadefinitiva.


160

BIBLIOGRAFÍA

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Fig. 2A. Tomografía computarizada:remodelación cortical conengrosamiento fusiforme y áreacentral hipodensa, márgenesesclerosos e irregulares. 2B.Resonancia magnética: cambios deseñal con engrosamiento de lacortical ósea medial y lesión corticalfocal en el callo de fractura.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 77 años de edad, con anteceden-tes 20 años atrás de exéresis de una lesióndérmica, compatible con fibrosarcoma debajo grado, por la que también recibióradioterapia adyuvante.

Durante el tratamiento radioterápico, elpaciente presentó lesiones ulceradas en ellugar de la exéresis, que requirieron dedos colgajos de dorsal ancho.

El paciente es derivado desde el Serviciode Cirugía Plástica a nuestro Servicio porpresentar una gran tumoración a nivel delhombro derecho, sobre los injertos reali-zados previamente.


El paciente presenta una gran tumoraciónvegetante de 4 × 3 cm, de consistenciablanda, adherida a planos profundos, coneritema en la piel circundante y radioder-mitis sobre toda la zona escapular dere-cha (fig. 1A).

No presenta alteraciones en el rango de lamovilidad del hombro, así como lesionesvásculo-nerviosas a ese nivel.


• Radiología simple: aumento de partesblandas sin clara afectación de la escápula.

• Tomografía computarizada (TC): seobserva una tumoración lobulada de 7 cm

161

D. Pescador Hernández, S. López Alonso, J. Amores Solano, J. M. Martín EnriqueServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Virgen de la Vega, Salamanca (Salamanca)

SUPERVISIÓNJ. F. Blanco BlancoTutor de Residentes

TTuummoorr eenn uunn ppaacciieennttee ccoonnaanntteecceeddeennttee ddee lleessiióónn ddéérrmmiiccaa

Fig. 1A. Tumoraciónexcrecente sobre cicatriz decirugía previa. 1B.Tomografía computarizadapreoperatoria donde seobjetiva una tumoración queasienta en la espina de laescápula con matriz de tipocondral.


de diámetro transversal y 5 cm de diá-metro longitudinal a nivel de la escápu-la, infiltrando la zona de la espina, conalteraciones de la morfología y de ladensidad ósea, con aspecto insuflado,áreas de esclerosis y necrosis con calci-ficaciones dispersas sobre los tejidoscon cambios postquirúrgicos (fig. 1B).

• Biopsia: el estudio anatomopatológicoprevio se describió como tejido conecti-vo escleroso, con nódulos de color blan-co nacarado, elásticos, con áreas quísti-cas cavitadas o reblandecidas queinfiltra focalmente partes blandas y hue-so escapular, sugerente de tumoraciónmaligna compatible con condrosarco-ma.

• Estudio de extensión: la TC tóraco-abdominal fue negativa para metástasisa distancia.

Diagnóstico

Condrosarcoma secundario a la radiotera-pia previa.

Tratamiento

Se intervino quirúrgicamente al paciente,practicándole una resección completa de

la escápula, excepto una pequeña porcióndel acromion, para poder reinsertar el del-toides.

El resultado anatomopatológico definiti-vo fue de condrosarcoma de grado 2sobre 3, moderadamente diferenciado, de9 × 8 × 7 cm, con márgenes libres de neo-plasia (fig. 2A).

Evolución

En la última revisión realizada a los cin-co años de la intervención, el pacientepresentaba un rango de movilidad limita-do, pero suficiente para las actividadesbásicas de la vida diaria.

No presentó lesiones dérmicas añadidas yel control de las recidivas local y a distan-cia fue negativo (fig. 2B).

DISCUSIÓN

El condrosarcoma es un tumor malignode tejido conectivo, que se caracteriza porla formación de matriz cartilaginosa.Afecta generalmente a huesos planos dela cintura escapular y pélvica.

El origen puede ser primario o secunda-rio. Los secundarios representan el 20%


162

Fig. 2A. Imagen de la piezatumoral postoperatoria. 2B. Tomografíacomputarizada al año de laescapulectomía sin hallazgosde recidiva.


de todos los condrosarcomas, y se formanpor la degeneración de lesiones cartilagi-nosas benignas previas o por irradiacióndel hueso, como en nuestro caso1.

El tratamiento fundamental es la resec-ción quirúrgica del tumor mediante esca-pulectomía subtotal o total, dependiendode la extensión del tumor. Los tratamien-tos radioterápico y quimioterápico noaportan mejor supervivencia que la ciru-gía como único tratamiento2.

Destacamos la escasez de referencias enla literatura médica sobre casos de con-drosarcoma de escápula secundarios aradioterapia.

Así, presentamos un caso difícil de abor-dar por la magnitud del tumor, la malacalidad de los tejidos blandos así como dela piel, para realizar un tratamiento qui-rúrgico mediante escapulectomía total,presentando buenos resultados funciona-les, emocionales y de supervivencia3,4.


163

BIBLIOGRAFÍA

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Sección IX

Ortopedia infantil


A. Levy BenguiguiServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Clínica Asepeyo, Coslada (Madrid)SUPERVISIÓN

Á. Palazón QuevedoMédico Adjunto

NNeeccrroossiiss aavvaassccuullaarr ppoossttrraauummááttiiccaa ddeeaassttrráággaalloo eenn uunn nniiññoo ddee cciinnccoo aaññooss

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de cinco años de edad, sinantecedentes personales o familiares deinterés, que presenta dolor en el tobilloderecho tras sufrir un atropello en enerode 2005.


A la exploración el paciente presentatumefacción local, dolor a la palpación enla cara anterior del tobillo, limitación dela movilidad e imposibilidad para la car-ga y la deambulación.


• El estudio radiológico inicial muestrauna fractura no desplazada del cuellodel astrágalo derecho.

Diagnóstico

El paciente es diagnosticado de fracturade astrágalo derecho tipo I, según la cla-sificación de Hawkins.

Tratamiento

Se decide instaurar tratamiento ortopédi-co de la fractura mediante férula de yesosuropédica y descarga del miembro afec-to durante un periodo de tres semanas.

Evolución

Durante la evolución, el paciente refierepersistencia de la clínica, con imposibili-dad constante para la carga. Se realizaroncontroles radiológicos periódicos, obser-vando en el estudio de imagen dela octava semana tras el traumatismo, sig-nos incipientes de necrosis avascular delastrágalo (NAV) (fig. 1A).

La resonancia magnética (RM) realizadaen junio del 2005 concluye “evolución denecrosis avascular-fractura en la cúpulaastragalina, objetivándose deformidad yaplanamiento con escasa osificación, asícomo edema subcondral” (fig. 1B).

Se instauró tratamiento en descarga abso-luta del miembro inferior derecho (MID)durante seis meses, iniciando ejerciciosde movilidad activa y carga parcial pro-gresiva en noviembre de ese mismo año.

167



168

La evolución clínica fue favorable en loscontroles sucesivos. Las radiografíassimples muestran una fractura consolida-da con áreas de reosificación (fig. 2A). Elestudio de la resonancia magnética (RM)realizado en julio de 2008 muestrauna pequeña irregularidad y aplanamien-to en el margen posterior de la cúpulaastragalina, residual a necrosis avascularprevia (fig. 2B).

Actualmente, el paciente tiene 11 años.Tras cinco años de seguimiento, reali-za una vida normal, se encuentra asinto-mático y sin limitación de la movilidad.Las pruebas de imagen muestran la reso-lución del proceso, con una superficiearticular congruente y bien alineada.

DISCUSIÓN

La NAV del astrágalo es una rara compli-cación que puede aparecer desde las pri-

meras semanas hasta los seis mesessiguientes a un traumatismo1.

En su etiología intervienen distintos fac-tores, siendo más frecuente en niños laetiología traumática, que incluye fractu-ras y luxaciones del astrágalo. En lasfracturas tipo I de Hawkins, como esnuestro caso, la probabilidad de desarro-llar NAV es del 0 al 15%, según las dis-tintas series2.

Las opciones de tratamiento incluyen tra-tamiento conservador en descarga, des-compresión ósea, artrodesis, reconstruc-ción mediante injertos y artroplastia3.

Inokuchi et al. describieron que aquellasfracturas que afectan al cuerpo del astrá-galo presentan una mayor prevalencia deNAV y un peor pronóstico que aquellasque afectan al cuello4.

Fig. 1A. Radiografía lateral de tobillo que muestra signos de necrosis avascular de astrágalo.1B. Resonancia magnética que muestra áreas de necrosis en la cúpula astragalina.

A B


Jensen, Letts y Gibeault muestran resul-tados contradictorios en sus estudios encuanto al desarrollo de NAV4.

Rammelt et al. extraen varias conclusio-nes: 1. La luxación es el mejor predictorde NAV. 2. La probabilidad de desarrollarNAV en fracturas no desplazadas esmayor en niños que en adultos. 3. La des-carga prolongada del miembro afecto noaltera el curso de la enfermedad5.

La NAV del astrágalo constituye unasevera complicación, pudiendo originardesde una mala alineación hasta uncolapso articular. Un cuadro clínico per-sistente de dolor e inflamación local trasuna fractura no desplazada deben hacersospechar una posible NAV, precisandopor tanto un seguimiento de las mismasde al menos 18 meses.

169

SSEECCCCIIÓÓNN IIXX.. OORRTTOOPPEEDDIIAA IINNFFAANNTTIILL

Fig. 2. Proyección lateral detobillo (A) y resonanciamagnética (B) que muestranel resultado final tras cincoaños de evolución.

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A B


170

J. E. Ruiz Zafra, S. Santana Ramírez, R. M. Egea Gámez, Á. López Hualda

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón (Madrid)

SUPERVISIÓNH. Fahandezh-Saddi Díaz


CCoommpplliiccaacciióónn iinnffrreeccuueennttee ttrraass llaaffrraaccttuurraa ddeell aanntteebbrraazzoo eenn uunn nniiññoo

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 12 años que sufre una fracturadiafisaria del tercio medio del cúbito y elradio izquierdos. La fractura fue tratada deforma ortopédica con un yeso braquiopal-mar cerrado durante dos meses. Tras laretirada del yeso, se objetiva limitación dela movilidad del cuarto y quinto dedos. Elpaciente fue dado de alta, indicándole ejer-cicios de movilización activa y pasiva delos dedos afectados. Posteriormente, a losdiez meses de la fractura, el paciente fueremitido de nuevo desde la consulta deAtención Primaria. Se inician sesiones de cinesiterapia activa en el Serviciode Rehabilitación para intentar la recupe-ración de la movilidad de los dedos, conescasa progresión, por lo que se colocauna ortesis articulada que le mantiene lasarticulaciones interfalángicas en extensióna la vez que se va ganando flexión dorsalde la muñeca.


A la exploración el paciente presenta unbalance articular de codo y muñeca com-pletos. Asimismo, se objetiva imposibili-

dad para la extensión completa de lasarticulaciones interfalángicas proximal ydistal del cuarto y quinto dedos con lamuñeca en extensión (“mano de predica-dor”) (fig. 1A). El paciente completapuño y hace pinza con todos los dedos.No presenta alteraciones sensitivas nivasculares distales.


• En las radiografías anteroposterior ylateral de muñeca, se observa consoli-dación de la fractura con 20º de angula-ción dorsal (fig. 1B).

• Resonancia magnética (RM): informadacomo atrapamiento de tendones delmúsculo flexor profundo en callo defractura del cúbito.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial se puede reali-zar con una neuropatía cubital, contractu-ra isquémica de Volkmann o atrapamien-to de tendones flexores profundos decuarto y quinto dedos en el callo de frac-tura del cúbito, siendo esto último confir-mado mediante resonancia.


171


Tratamiento

Doce meses tras la fractura se intervieneal paciente y se confirma el atrapamientodel tendón flexor profundo del quintodedo y la integridad del tendón del cuar-to dedo (fig. 2A). Durante la cirugía, noes posible realizar la tenolisis completadebido a la inclusión del tendón en elcallo, por lo que se realiza una seccióntendinosa proximal y distal al callo, yposteriormente una sutura tipo Pulvertaft(fig. 2B).

Evolución

El paciente fue remitido a las tres semanasde la cirugía para iniciar tratamiento reha-bilitador con movilidad pasiva asistida ini-cialmente y después movilidad activa.Actualmente el paciente presenta unaextensión completa de todos los dedos, ylos tendones del flexor profundo de losdedos son competentes. El paciente seencuentra totalmente asintomático y con unrango de movilidad y fuerza conservados.

DISCUSIÓN

La incidencia de fracturas antebraquialesen los niños es muy elevada; sin embar-go, la complicación que en este caso clí-nico exponemos tan sólo está descrita en15 casos en la literatura médica.

El atrapamiento de los tendones o de lasuniones miotendinosas de los dos últimosdedos es lo más recogido en la literaturamédica. Se puede manifestar de formaaguda (dificultad para la reducción de lafractura) o de forma crónica; semanas des-pués de la retirada del yeso1. En cualquie-ra de las situaciones, la cirugía (miotenoli-sis y reparación tendinosa) suele sernecesaria. Parece que los artículos revisa-dos coinciden en que los ejercicios reha-bilitadores tienen utilidad limitada pararesolver el problema cuando el diagnósti-co se realiza de forma tardía.

La exploración física es fundamental enel seguimiento durante y tras la inmovili-zación2. Hendel propone un protocolo de

Fig. 1A. Mano de predicador. 1B.Imagen de radiología simple deconsolidación de fractura de cúbitoy radio con angulación dorsal.

A B



172

Fig. 2A. Imagenintraoperatoria delatrapamiento del tendónflexor profundo del quintodedo en el callo óseo delcúbito en el antebrazo. 2B. Sutura intraoperatoriatipo Pulvertaft.

revisión semanal hasta las seis semanastras la retirada del yeso; en esta revisión,realiza extensión del dedo anular con lamuñeca y la metacarpofalángica en máxi-ma extensión. Si aparece dolor o rigidez,remite a los pacientes a Rehabilitaciónpara que realicen ejercicios de formaintensiva3.

El tratamiento quirúrgico y la rehabilita-ción precoz obtienen buenos resultadosen esta complicación de las fracturas deantebrazo.

BIBLIOGRAFÍA

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A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente en edad pediátrica, de 10 años deedad, derivada a consultas externas deTraumatología por acortamiento delmiembro superior derecho y limitación dela movilidad del hombro. Como antece-dente, los padres refieren una infec-ción neonatal por K. pneumoniae y osteo-artritis del hombro derecho de tipohematógena.

No refiere limitación en sus actividadesdiarias cotidianas.

No refiere antecedentes médicos deinterés.


La exploración general no mostró hallaz-gos de interés patológico.A nivel osteoar-ticular mostraba dismetria de los miem-bros superiores, con acortamiento delmiembro superior derecho y asimetría dela escápula a la inspección. En la explora-ción mostraba dolor a la movilización enel hombro derecho con BA pasivo de 80º

a la abducción y 90º en flexión, fijando laescápula. BA activo de 40º a la abduccióny 80º a la flexión con rotaciones libres.


• Estudio analítico: todos los parámetrosestaban dentro de la normalidad.

• Estudio radiológico: deformidad en laextremidad proximal del húmero dere-cho, con desviación en varo (122º) yhemiepifisiodesis interna, estrecha-miento metafisario y aplanamiento de lacabeza humeral (fig. 1).

• Gammagrafía: aumento de fijación deltrazador en el tercio proximal de la diá-fisis humeral derecha, trocánter delfémur izquierdo, tercio proximal dela tibia derecha y calcáneo derecho.

• Tomografía computarizada (TC): acor-tamiento, incurvación y adelgazamientode la región metafiso-diafisaria proxi-mal del húmero derecho con remodela-ción de la cabeza humeral y posiciona-miento anormal de la misma. Ausenciade desarrollo de la cavidad glenoidea,con aplanamiento de la misma.

173

J. J. Domínguez Amador, J. Tallón López,R. Ríos Marín, B. L. Sotelo Sevillano


SUPERVISIÓNJ. A. Andrés García

Director de Unidad Clínica de Gestión

DDiissppllaassiiaa ddeell hhúúmmeerroo sseeccuunnddaarriiaa aa uunnaa iinnffeecccciióónn nneeoonnaattaall



174

Diagnóstico

Displasia glenohumeral secundaria aosteoartritis hematógena.

Tratamiento

Se planifica la cirugía correctora en dostiempos:

• Primero: epifisiodesis externa delhúmero proximal + osteotomía valgui-zante.

• Segundo: alargamiento progresivo delhúmero derecho por callotasis.

Siguiendo este plan de tratamiento, seinterviene a la paciente mediante aborda-je deltopectoral realizando una osteoto-mía en cuña y derrotadora de cuello qui-rúrgico. Se realiza una osteosíntesis conplaca de extremo distal de peroné (Maco-nor), con fijación proximal con cuatrotornillos de esponjosa y distal con dostornillos de cortical.

Evolución

El paciente no presentó complicacionesinmediatas. Se consiguió la consolida-ción de la osteotomía sin incidencias,obteniendo una mejora de la movilidadactiva y pasiva del hombro. No presentóinestabilidad glenohumeral (fig. 2).

Actualmente está en espera del segundotiempo de alargamiento humeral.

DISCUSIÓN

La deformidad en varo del húmero proxi-mal es una situación poco frecuente queafecta al desarrollo y función de la articu-lación del hombro. Entre sus causas sedescriben artritis sépticas, quistes unica-merales, postraumáticas o idiopáticas1-3.Todas estas situaciones pueden llevar auna alteración de la parte medial de lafisis proximal del húmero, responsableésta del 80% del crecimiento longitudinaldel húmero, cuyo resultado sería la angu-lación y acortamiento del húmero1.

Fig. 1. Medición prequirúrgica.


Los criterios radiográficos fueron descri-tos por Kohler: angulación menor de140º 1,2, elevación del troquíter, disminu-ción de la distancia entre superficie ar -ticular y cortical lateral1.

Con la progresión de la deformidad laabducción y la flexión frontal se ven limi-tadas por un fenómeno de pinzamientoentre el troquíter y el acromion1. Cuandoesto ocurre asociado a la existencia dedolor, está justificado el tratamiento qui-rúrgico1,2.

En cuanto al tratamiento, existen variasposibilidades. La acromiectomía ha sidodescrita en algunas situaciones2, sinembargo la poca literatura médica exis-tente parece abogar por la osteotomíajunto a la utilización de bandas de tensión(cerclaje)1-3 como método ideal, puesfavorece el mantenimiento del periostio ycorticales, disminuyendo el riesgo delesión iatrogénica junto a una rehabilita-ción precoz1.

175


Fig. 2. Control postquirúrgico.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 10 años de edad, sin anteceden-tes patológicos de interés. Es remitidodesde su hospital de referencia pordolor en la región gemelar interna de lapierna izquierda de un año de evolución,sin antecedente traumático, y deformidaden equino del pie izquierdo progresiva enlos últimos seis meses.


Se observa marcha en equino del pieizquierdo. Pie con equino rígido a 25º deflexión plantar. El paciente refiere moles-tias a la palpación de la región proximaldel gemelo interno y presenta una discre-ta atrofia de la pantorrilla izquierda.

Exploración neurológica motora y sensi-tiva normal. No se objetiva discrepanciade longitud de los miembros. Caderas yrodillas sin alteraciones. No presenta

cambios epidérmicos ni induraciónsugestivos de morfea o esclerodermia.


• Estudio radiográfico simple de pierna ytobillo, telerradiografía de los miem-bros inferiores y la columna vertebralsin alteraciones.

• La gammagrafia ósea, la resonanciamagnética (RM) craneal y de la colum-na vertebral están dentro de la normali-dad.

• Analítica: autoanticuerpos, factor reu-matoide y HLA B27 negativos y CKnormales.

• En la electroneurografía (ENG)los potenciales evocados somatosenso-riales y la electromiografía (EMG) sehallan dentro de la normalidad.

• En la RM de la pierna izquierda seobservan hallazgos compatibles con

176

B. Vallejo Argüeso, A. González Jiménez, J. L. Pérez González, R. Laredo Rivero

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Virgen de la Concha, Zamora (Zamora)

SUPERVISIÓNJ. Alonso Hernández

Médico Adjunto Hospital del Niño Jesús (Madrid)

PPiiee eeqquuiinnoo pprrooggrreessiivvoo yy ddoolloorroossoo eenn uunn nniiññoo


177


un área de fibrosis en el tercio medio delmúsculo sóleo izquierdo y atrofiamuscu lar asociada (fig. 1).

Diagnóstico

Fibrosis del tercio medio del músculosóleo izquierdo a filiar.

Tratamiento

Se realiza la resección del cordón fibrosode 7-8 cm en la fascia superficial del ter-cio medio del músculo sóleo y delgadoplantar para su estudio anatomopatológi-co y alargamiento de la fascia del gemelointerno. Se consigue la corrección delequino intraoperatoria, que se mantienecon yeso cruro-pédico (fig. 2).

Evolución

La evolución fue satisfactoria, consi-guiendo una dorsiflexión de 10º en el pie

izquierdo indolora, tras retirar el yeso.Microscópicamente, la biopsia evidenciaproliferación vascular de hábito malfor-mativo con signos de alto flujo, compati-ble con una malformación arteriovenosa.

DISCUSIÓN

El equinismo es una alteración de la marchade origen idiopático, neurológico, o debidoa malformaciones congénitas o tumores departes blandas. El idiopático suele deberse aacortamientos del músculo tríceps y adeformidades congénitas como el sóleoaccesorio. El neurológico se debe a lasparálisis cerebrales y distrofias musculares.

La causa más común de equinismo enrelación con malformación congénita esel pie equino varo (zambo). Dentro de lostumores de partes blandas, varios autoresidentifican las malformaciones venosasintramusculares como causa de equinis-mo en la edad pediátrica. La localización

Fig. 1. Se observancambios de señal difusosen el margenanteromedial del terciomedio del músculo sóleo,en la región de uniónmúsculo-tendinosa,hiperintensos en STIR,compatibles con fibrosis adicho nivel. Músculogastrocnemio y resto demúsculos de la piernavisualizados demorfología e intensidadde señal normal.


intramuscular constituye sólo el 0,8% deltotal de las malformaciones venosas.

La clínica más frecuente es dolor y masapalpable, y menos frecuentemente hemar-trosis y alteraciones del crecimiento, comodiscrepancia de longitud de los miembros.

Su localización en la musculatura flexorade la pierna puede cursar con equino pro-gresivo, aunque no es frecuente. Pese a sucurso benigno, aumentan de tamaño conel crecimiento, empeorando los síntomas

y requiriendo tratamiento. La RM es laprueba de imagen de elección.

El tratamiento puede ser médico, quirúr-gico o embolización percutánea. Laresección quirúrgica amplia es el trata-miento tradicional, y ha demostrado bue-nos resultados. Ésta puede ser imposibleen lesiones profundas o que infiltrenestructuras vecinas, dificultando la iden-tificación de márgenes de la lesión, limi-tándose a ser subtotal.


178

Fig. 2. Pieza quirúrgica resecada ylecho quirúrgico residual.


179


BIBLIOGRAFÍA

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4. Umehara F, Matsuura E, Kitajima S, Osame M. Unilateral toe-walking secondary tointramuscular hemangioma in the gastrocnemius. Neurology. 2005; 65: E15.


180

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de un mes de vida queacude a nuestra consulta por presentarpolidactilia preaxial en la mano derecha.No existen antecedentes familiares demalformaciones o síndromes congénitos.


El paciente presenta una duplicación delpulgar derecho. El pulgar radial es trifa-lángico, con un segmento distal hipo -plásico y curvado, mientras que a nivelproximal presenta una articulación trape-ciometacarpiana estable y con balancearticular activo completo. La eminenciatenar presenta una morfología normal. Elpulgar ulnar es bifalángico, con metacar-piano flotante en la primera comisura. Anivel distal presenta articulaciones meta-carpofalángica (MCF) e interfalángica(IF) bien formadas, con un aspecto estéti-co excelente (fig. 1A).


• La radiografía simple objetiva la dupli-cación del pulgar, con un pulgar radial

trifalángico que presenta un metacarpia-no bien desarrollado pero con un seg-mento distal hipoplásico con deformi-dad en flexión interfalángica. El pulgarulnar presenta un metacarpiano hipoplá-sico flotante y un segmento distal bifa-lángico con estructuras distales, inclu-yento la articulación MCF, biendesarrolladas (fig. 1B).

Diagnóstico

Duplicación del dedo pulgar de la manoderecha. No es clasificable según la clasi-ficación de Wassel. Tipo V (Tph r/ H u)según la clasificación de Zuidam1,2.

Tratamiento

Se interviene a los 12 meses de edad,mediante la técnica quirúrgica denomina-da on top plasty. Se aísla el pulgar ulnaren su pedículo vasculonervioso y se rea-liza una osteotomía a nivel de la metáfisisdistal del metacarpiano, resecando el res-to de metacarpiano. Se obtiene así un seg-mento que incluye la articulación MCF.En el pulgar radial se realiza una exéresisdistal tras osteotomía a nivel de la metá-fisis distal del metacarpiano. Se observala ausencia del tendón flexor largo del

A. Fernández Bautista, M. L. Stitzman Wengrowicz, D. Arribas Agüera

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Vall d’Hebron, Barcelona (Barcelona)

SUPERVISIÓNF. Soldado Carrera

Médico Adjunto

RReeccoonnssttrruucccciióónn--dduupplliiccaacciióónn ddeell ddeeddoo ppuullggaarr mmeeddiiaannttee llaa ttééccnniiccaa

oonn ttoopp ppllaassttyy


181


pulgar y una masa muscular tenar indife-renciada insertada en ambos pulgares. Sefija el segmento distal del pulgar ulnarsobre la metáfisis del metacarpiano radialcon aguja de Kirschner (fig. 2A). Se rein-serta la musculatura intrínseca. Se retirala aguja de Kirschner a las cuatro sema-nas. No se indica terapia ocupacional for-mal.

Evolución

A los 24 meses de la intervención elpaciente presenta una correcta evolución,con balance articular trapeciometacarpia-no completo y flexión activa metacarpo-falángica de 40º. El aspecto estético esexcelente (fig. 2B). La radiografia mues-

tra las fisis funcionantes y crecimientolongitudinal.

DISCUSIÓN

Presentamos una duplicación del pulgaratípica, no clasificable según la clasifica-ción de Wassel1. Recientemente, Zuidamdescribe otra clasificación para intentarenglobar estos casos atípicos2. En nuestrocaso se trataría de un tipo V con pulgarradial trifalángico (Tph r) y ulnar flotante(H u).

La cirugía más frecuentemente utilizadaen la duplicación del pulgar es la resec-ción del pulgar radial y la reconstrucciónarticular preservando las estructuras mus-

Fig. 1. Imágenes preoperatorias. A)Aspecto morfológico polidactiliapreaxial, obsérvese pulgar radialhipoplásico. B) Radiografíaproyección antero-posterior, adestacar metacarpiano radial biendesarrollado.

Fig. 2A. Imagen de aspectoclínico postoperatorio inmediato.2B. Aspecto clínico a las 24semanas, excelente resultadoestético.

A B

A B



182

culoligamentosas. En nuestro caso, laopción más sencilla sería la resección delpulgar ulnar y la realineación del radial.Dicha intervención es técnicamente másfácil, no obstante, ofrecería malos resul-tados estéticos y funcionales.

Con el objetivo de realizar una reconstruc-ción más óptima, utilizamos la técnica ontop plasty, siguiendo el concepto de apro-vechamiento de las mejores partes3. Así,utilizamos la base del pulgar radial, que esfuncional y estable, y el segmento distal

del pulgar ulnar, que es bifalángico y esté-ticamente excelente. Se trata de una estra-tegia técnicamente más complicada, querequiere el aislamiento de un segmento delpulgar ulnar sobre su pedículo vasculoner-vioso, pero que aportará mejores resulta-dos estéticos y funcionales.

A pesar de ser una técnica descrita enotras malformaciones o deformidadespostraumáticas no se ha descrito previa-mente en el tratamiento de la duplicacióndel pulgar3.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Flatt AE. The care of congenital hand anomalies. St. Louis: QualityMedical Publishing.2009.


Sección X

Miscelánea


Y. Bureddan El-Filali, J. Romero Fernández,R. Ríos Marín


SUPERVISIÓNY. Barón Pérez


DDoobbllee lluuxxaacciióónn ttrraauummááttiiccaa ddee llaaccaaddeerraa yy llaa rrooddiillllaa ccoonnttrraallaatteerraall

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 33 años de edad que,tras sufrir un accidente de trafico por unacaída de una motocicleta, presenta dolorimportante en la cadera izquierda, conbloqueo mecánico en flexión de la mismaacompañado de dolor y deformidad en larodilla derecha.


Consciente y orientado en tiempo y espa-cio. Eupneico y normocoloreado. Caderaizquierda en flexión, aducción y leverotación interna, con importante impoten-cia funcional. Rodilla derecha con dolorimportante, deformidad e inflamación.No se contempla afectación neurovascu-lar en ambos miembros inferiores. El res-to de la exploración fue anodina.


• Radiografía de la columna cervical:normal.

• Radiografía de la pelvis: luxación pos-terior de la cadera izquierda.

• Radiografía de la rodilla: luxación pos-terolateral de la rodilla derecha.

• Tomografía computarizada (TC): luxa-ción posterior incompleta de la caderaizquierda con un pequeño fragmento deceja posterior.

• Resonancia magnética (RM): roturacompleta de las estructuras del compar-timento córner posterolateral con desga-rro del ligamento colateral externo yformación de un gran hematoma en elcompartimento posteroexterno que seextiende hacia la región anterior dise-cando a ambos lados del tracto iliotibial.

185


Esguince leve del colateral medial.Rotura de ambos ligamentos cruzados.Foco contusivo en la región anterome-dial del cóndilo femoral interno. Proba-ble fractura en la región posteroexternade la meseta tibial externa.

Diagnóstico

Luxación posterior de la cadera izquierday luxación posterolateral de la rodilladerecha.

Tratamiento

Se procede a la reducción de la cadera,tras sedación del paciente, mediante trac-ción en el eje del fémur con rotaciónexterna-interna (maniobras de Allis) conéxito.

Se comprueba mediante eco-doppler laindemnidad vascular distal del miembroinferior derecho.

Se explora la rodilla con el paciente seda-do, comprobándose cajón anterior y pos-terior e importante bostezo en varo. Acontinuación se inmoviliza la rodilladerecha tras comprobar su estabilidadcon férula posterior. Mediante artrosco-pia de rodilla se observa rotura deambos ligamentos cruzados, estandoindemne el LCM. Se observa arranca-miento de todo el complejo ligamentosoposterior del peroné, y de la cápsula late-ral de la tibia. No se objetiva fractura dela meseta tibial ni afectación meniscal. Seprocede a la reinserción del complejoligamentoso externo y de la cápsula late-ral a la cabeza del peroné y al borde supe-roexterno de la tibia mediante anclajesóseos. Seguidamente se procede a lareparación del tracto iliotibial.

Evolución

La evolución fue favorable durante suingreso. Actualmente el paciente está en


186

Fig. 1. Radiografías al ingreso.


descarga absoluta por la luxación decadera y está realizando movimientosactivos de flexo-extensión de la rodillacon ortesis articulada al cabo de tressemanas desde la intervención.

DISCUSIÓN

Se trata de una afección bastante infre-cuente por la asociación de una luxaciónde cadera con otra de la rodilla contrala-teral.

En cuanto a la cadera, se trata de unaluxación posterior incompleta, ya quequedó incarcerada la cabeza femoral en laceja acetabular. Según la clasificación deStewart y Milford, pertenece al tipo II, ya

que el fragmento de ceja no limita la esta-bilidad articular tras la reducción. En estecaso se optó por tratamiento conservadore inmovilización con descarga absoluta.

En la rodilla derecha, se trata de una luxa-ción posterolateral; según la clasificaciónde Kennedy sería un KDIIIL, que se basaen los cuatro pilares (LCA, LCP, LCM yligamento colateral lateral) que se lesio-nan en la rodilla.

En nuestro caso se optó por la reconstruc-ción del LCL para dar estabilidad varo-valgo a la rodilla y mantener actitudexpectante con respecto a los ligamentoscruzados.

187

SSEECCCCIIÓÓNN XX.. MMIISSCCEELLÁÁNNEEAA

Fig. 2. Radiografías postreducción y postoperatoria.



188

BIBLIOGRAFÍA

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189

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 46 años de edad que acude alServicio de Urgencias por dolor y tume-facción en el muslo izquierdo de un mesde evolución, sin antecedente traumáticoy rebelde al tratamiento con antiinflama-torios. La paciente fue intervenida hacemes y medio mediante discectomía L4-L5 y artrodesis instrumentada L4-S1.


Se evidencia dolor intenso en la caraanterior del muslo izquierdo, que seencuentra más edematoso y con mayorconsistencia. No se palpa tumoración. Nopresenta adenopatías en la región ingui-nal. Exploración neurológica y de losmiembros inferiores sin hallazgos.


• Radiografía del fémur izquierdo: infil-tración ósea pandiafisaria femoralizquierda con reacción perióstica lami-nada gruesa (fig. 1).

• Analítica: pancitopenia leve-moderada.Proteína C reactiva (PCR) 17,4 mg/l.

Velocidad de sedimentación globular(VSG) 79 mm/h.

• Resonancia magnética (RM): se objeti-va una lesión ósea en el fémur izquier-do que afecta a toda la diáfisis femoral,con alteración de intensidad de señal dela médula ósea difusa, hipointensa enT1 e hiperintensa en T2, y con altera-ción de intensidad de señal en las partesblandas adyacentes. Tras la administra-ción de contraste hay captación difusade la médula ósea afecta y mínima cap-tación de contraste en las partes blandasadyacentes (fig. 2).

• Gammagrafía con tecnecio 99: se obser-va hipercaptación intensa en la corticaldel tercio medio y distal de la diáfisisdel fémur izquierdo.

• Gammagrafía con leucocitos marcados:el registro realizado no muestra capta-ción anormal en el fémur izquierdo.

Diagnóstico

Osteomielitis, tumoración ósea primariao lesión infiltrativa de médula ósea difu-sa tipo linfoma. Se realiza una biopsiatru-cut guiada por tomografía computari-

M. I. Moreno García, A. Roselló Añón, R. Navarro Mont, S. Pérez Vergara

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Fe, Valencia (Valencia)

SUPERVISIÓNJ. V. Amaya Valero

Médico Adjunto

DDoolloorr yy ttuummeeffaacccciióónn eenn eell mmuussllooiizzqquuiieerrddoo ssiinn ttrraauummaattiissmmoo pprreevviioo


zada, que se informa como necrosis ósea.Ante el empeoramiento clínico y analíti-co de la paciente se decide realizar unabiopsia incisional.

Tratamiento

Durante la realización de la biopsia inci-sional, se observa salida de abundantematerial purulento maloliente. Se tomanmuestras de tejido sólido y de líquidopara su estudio. Tras la apertura de unaventana ósea, se drena el pus intramedu-lar y se extirpan los tejidos necróticos. Seinicia antibioterapia parenteral empíricacon teicoplanina 400 mg/12 horas. Losresultados de la biopsia incisional indicaninflamación ósea aguda y crónica connecrosis ósea y remodelación ósea. No seobservan células malignas.

Evolución

A partir del cuarto día postoperatorio lapaciente comienza con fiebre elevada ydolor en el muslo izquierdo, con supura-ción seropurulenta a través de una fístulaque precisa nueva limpieza quirúrgica.Posteriormente, la paciente muestra bue-na evolución. Los cultivos de materialpurulento son negativos. Se continúaantibioterapia con teicoplanina 400 mg/24 horas durante seis semanas.

DISCUSIÓN

La osteomielitis crónica es una grave y per-sistente infección que afecta a la médulaósea y al hueso cortical. Cualquier formade osteomielitis puede evolucionar hacia lacronicidad. En determinadas ocasiones,cuadros clínicos de osteomielitis aguda de


190

Fig. 1. Radiografía del fémur dondese observa infiltración óseapandiafisaria con reacción periósticaen capas de cebolla.


191


Fig. 2. Resonancia magnética, cortescoronales: lesión ósea del fémurizquierdo hiperintensa en T2 ehipointensa en T1.

baja virulencia pasan inadvertidos, ya quela consulta ha sido tardía y la resolución delproceso ha sido espontánea1. La reactivi-dad se manifiesta por: dolor local, edema,aumento de la temperatura local, fiebre,malestar general, etc.1,2.

Existen multitud de estudios de imagenpara la valoración de una osteomielitiscrónica, sin embargo, ninguna técnicapuede confirmar o excluir su existen-cia3,4. Las radiografías simples ofrecensignos de destrucción cortical y de reac-ción perióstica. La resonancia magnéti-ca se utiliza para la valoración de las par-tes blandas y delimitar las zonas deedema óseo3.

La osteomielitis se considera la gran simu-ladora, dado que se puede realizar un diag-

nóstico diferencial muy amplio: sarcomade Ewing, linfoma, leucemia, osteo -sarcoma y metástasis4. Indudablemente,la realización de una toma de muestrapara su estudio determina el diagnósticodefinitivo, así como el tratamiento que sedebe realizar2,4.

La osteomielitis no se puede erradicar sintratamiento quirúrgico. La cirugía consis-te en secuestromía y resección del huesoy los tejidos infectados. Se procede a lacirugía en los siguientes casos5:

• Osteomielitis con gran fenómeno osteo-lítico o absceso de partes blandas.

• Osteomielitis fistulizadas con secues-tros o abscesos intraóseos.



192

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193

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 50 años de edad, con el únicoantecedente patológico de cólicos nefríti-cos de repetición, que acudió a nuestrasconsultas presentando gonalgia izquier-da, con episodios de bloqueo y derrameocasionales.


La inspección de la rodilla es anodina,destacando genu valgo bilateral. Laexploración fisica destaca una maniobrade cepillo positiva, sin limitación delbalance articular, pero con movilidaddolorosa. Las maniobras meniscales sonpositivas.


• Radiografías antero-posterior y lateralmuestran signos degenerativos inci-pientes.

• La resonancia magnética (RM) informade una ruptura degenerativa menis-cal y signos degenerativos inespecíficos.

Diagnóstico

Nos planteamos el diagnóstico de enfer-medad por depósito con afectación arti-cular. Entre éstas se encuentra la artritisgotosa, que no encajaba dada la ausenciaen el líquido articular de cristales en for-ma de aguja. La hemofilia fue descartada,ya que no presentaba antecedentes perso-nales. La hemocromatosis también fuedesestimada, ya que el hierro lesiona elcartílago pero no en forma de tinción. Porúltimo, la alcaptonuria, que cursa conartritis degenerativa, pigmentación en elcartílago, anquilosis lumbosacra (se lerealizaron radiografías, detectando calci-ficación de discos intervertebrales) yoscurecimiento de la orina. Para confir-mar el diagnóstico procedimos a la reco-gida de orina, con resultado positivo paraalcaptonuria.

Tratamiento

Se practicó una artroscopia de rodilla,que objetivó:

• Condropatía GIII-IV fémoro-pate-lar con tinción parduzca.

L. Ventura Carro, B. Lozano Soldevilla, J. Torrent Gómez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitari Mútua Terrassa, Terrassa (Barcelona)

SUPERVISIÓNJ. Salvador CarreñoTutor de Residentes

EEnnffeerrmmeeddaaddeess mmeettaabbóólliiccaass ccoonnaaffeeccttaacciióónn oosstteeooaarrttiiccuullaarr


• Articulación fémoro-tibial externa sincobertura cartilaginosa y superfície óseamarrón parduzca.

• Ruptura degenerativa del cuerno poste-rior del menisco externo, endurecido yoscurecido.

Se practicó la regularización meniscal yse enviaron muestras para su examena Anatomía Patológica de sinovial, cartí-lago libre y menisco, que se informaroncomo cambios degenerativos.

Evolución

La evolución de su rodilla izquierda fuesatisfactoria. Seis meses después inicióuna clínica similar en la rodilla derecha.Tanto las radiografias como la RM deter-minaron signos degenerativos. Se practi-có una artroscopia de la rodilla derecha,con hallazgos similares a la previa con-tralateral.

Con los hallazgos de ambas artroscopias,y la clínica del paciente, sospechamosque nos encontramos ante una enferme-dad por depósito con afectación articular.

El paciente siguió acudiendo a los contro-les, siguiendo una evolución favorable ycon un periodo libre de enfermedadde cuatro años, tras los cuales presentódolor invalidante. Las radiografias mos-traban artropatía degenerativa avanzada,por lo cual se propuso la sustitución pro-tésica (fig. 1).

En el acto quirúrgico de la artroplastia seobservó tinción parduzca de las superfi-cies articulares (fig. 2).

DISCUSIÓN

La alcaptonuria es un trastorno del cata-bolismo de la tirosina. Se caracteriza porun déficit de la enzima oxidasa del ácidohomogentísico, lo que provoca un acú-


194

Fig. 1. El pacientepresenta una artrosisrápidamenteprogresiva en larodilla derecha, conuna limitación de lafunción, lo que nosobliga a plantearnosla colocación de unaartroplastia total.


mulo de dicho ácido en la sangre, y falloen su excreción renal. El ácido homogen-tísico se detecta en la orina, al alcalinizar-la se produce un oscurecimiento de lamisma, y se une al colágeno, detectándo-se pigmentación oscura en el tejidoconectivo, lo que recibe el nombre deocronosis. La tríada clínica es:

• Artritis degenerativa en rodillas, cade-ras y hombros. Anquilosis lumbosacra(pseudo-block).

• Pigmentación ocronótica.

• Oscurecimiento de la orina al contactocon el aire.

Los pacientes afectos presentan artrosisdegenerativa precoz de la columna y lasarticulaciones de carga, aumento de los

cálculos renales, incremento de la frecuen-cia de enfermedades cardiovasculares yoscurecimiento del cartílago articular,esclerótica, pabellón auditivo, piel, etc.

El diagnóstico será eminentemente clíni-co, y se podría realizar una prueba deoscurecimiento de la orina al añadir reac-tivo de Benedict.

No existe tratamiento específico, es sin-tomático para la enfermedad degenerati-va (antiinflamatorios no esteroideos,crioterapia, etc.) y en última instancia, elreemplazo articular. Los estudios realiza-dos hablan de complicaciones y supervi-vencias del implante similares a las de lospacientes con diagnóstico de artrosis pri-maria. La cementación o no cementaciónprotésica dependerá de la calidad ósea yno de la presencia de dicha enfermedad.

195


Fig. 2. En el momento de lasustitución protésica seobservó tonalidad marrónparduzca de las superficiesarticulares.



196

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 27 años de edad que acude alServicio de Urgencias por malestar gene-ral y dolor e impotencia funcional de losmiembros superior e inferior derechos.Entre sus antecedentes personales desta-can: adicción a drogas por vía parenteral(ADVP, cocaína y heroína), síndromeansioso-depresivo (intentos autolíticosmúltiples), asma bronquial y fractura detibia en el año 2006 (enclavado endome-dular).

El día previo al ingreso el paciente es halla-do por sus familiares inconsciente en suautomóvil tras haberse inyectado heroína.


A su llegada al Servicio de Urgencias, elpaciente se encuentra taquipneico y sudo-roso. Temperatura 37,5 ºC, taquicardia ycifras de tensión dentro de los límitesnormales. Eritema y tumefacción a ten-sión en el miembro superior derecho.Flictenas en la región posterolateral delbrazo y la cara volar del antebrazo y la

mano. Movilidad del hombro y el codocompleta no dolorosa. La extensión pasi-va de la muñeca y los dedos desencadenaun intenso dolor. Pulso radial presente.Paresia del nervio radial (1/5), mediano(3/5) y cubital (1/5), así como anestesiacompleta del antebrazo y la mano.

La inspección en el miembro inferiorderecho objetiva eritema, tumefacción ymoderada tensión en la región anterolate-ral del muslo, siendo doloroso a la palpa-ción. Pulso tibial posterior y pedio pre-sentes. Sensibilidad en el territorio delnervio peroneo común abolida, con défi-cit de dorsiflexión del tobillo y del exten-sor del hallux (2/5).


• Laboratorio: creatinina 4,8 mg/dl, urea206 mg/dl, K+ 5,9 mEq/l, CK 66.400UI/l, hemoglobina 11,6 g/dl, hematocri-to 34,7%.

• Oliguria: <150 ml/24 horas.

• Presión intracompartimental en ambasextremidades: > 40 mmHg.

197

A. Oitabén Mariño, M. Corredoira Trobajo, A. Rodríguez Prol, M. López Paz

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Arquitecto Marcide, El Ferrol (La Coruña)

SUPERVISIÓNL. Ameneiro Romero

Facultativo Especialista de Área y Médico Adjunto

IImmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall ddee lloossmmiieemmbbrrooss ssuuppeerriioorr ee iinnffeerriioorr ttrraassaabbuussoo ddee ddrrooggaass ppoorr vvííaa ppaarreenntteerraall


Diagnóstico

• Síndrome de aplastamiento (crush syn-drome).

• Insuficiencia renal aguda secundaria arabdomiólisis.

• Síndrome compartimental en los miem-bros superior e inferior derechos.

Tratamiento

En el Servicio de Urgencias se procede auna fasciectomía extensa en los miem-bros superior (fig. 1) e inferior (fig. 2)derechos.

Posteriormente se llevan a cabo las curaslocales de las heridas quirúrgicas y el cie-rre cutáneo por segunda intención apoya-


198

Fig. 2. Liberación quirúrgica de compartimentos del muslo mediante abordaje lateral.

Fig. 1. Fasciectomía extensa del miembro superior.


199


do por cámara hiperbárica. Posteriormen-te se realiza diálisis, intensa hidratacióny diuresis forzada a cargo del Servicio deNefrología.

Finalmente se prescribe tratamiento reha-bilitador.

Evolución

El estado general del paciente experimen-tó una evidente mejoría normalizando losdatos de laboratorio. La evolución de lasheridas fue satisfactoria, y su cierre seprodujo sin complicaciones.

La función neurológica en el miembroinferior derecho tuvo una leve mejoría dela sensibilidad y de la función motora(3/5). La situación del miembro superiorno se modificó a pesar de la liberacióncompartimental.

DISCUSIÓN

El crush syndrome o síndrome de aplasta-miento se caracteriza por una rabdomióli-sis que induce a una insuficiencia renalaguda por mioglobinuria. Puede versetanto en desastres naturales (terremotos,guerras) como en algunas circunstanciasen las que la víctima es incapaz demoverse (sobredosis por drogas). Este

síndrome aparece de forma secundaria ala reperfusión muscular induciendo unaserie de efectos sistémicos, como conse-cuencia de una compresión muscular pro-longada. Esta compresión induce un des-censo de la perfusión tisular y la muertecelular, induciendo la liberación demediadores inflamatorios, creatincinasa(CK), mioglobina y diversos iones queprovocarán alteraciones metabólicas conimportante repercusión sistémica, espe-cialmente renal (dado que la mioglobinaobstruye la nefrona distal) y cardiovascu-lar. Los efectos cardiovasculares son consecuencia de la hipovolemia, la hiper potasemia, la hipocalcemia y la acidosis láctica (potenciales arrítmicos) yla hiperfosfatemia. Esta cardiotoxicidadrepresenta la segunda causa de muerte(tras la insuficiencia renal aguda) en estesíndrome.

Desde el punto de vista funcional de laextremidad, es fundamental el tiempotranscurrido desde la instauración delcuadro clínico y la actuación quirúrgicaencaminada a liberar las estructuras hipo-perfundidas del compartimento. A partirde las ocho horas de hipoxemia comenza-rán a producirse daños potencialmenteirreversibles en las estructuras muscula-res y nerviosas, margen de tiempo supe-rado en este caso.


200

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Alfonso Fernández, A., 22

Álvarez, R. C., 43

Amores Solano, J., 161

Antón Mateo, R., 75, 147

Aragón Outón, A., 78

Aragonés Maza, P., 46, 87

Arias Martín, F., 103

Arribas Agüera, D., 180

Arroyo Dorado, A., 158

Azuara Dapía, G., 32

Balaguer Andrés, J., 16, 144

Ballester Parra, J., 16

Bazaga Díaz, S., 32

Bertó Martí, X., 16, 144

Blanch Gironès, E., 37

Borrás Cebrián, J. C., 13

Botella Lloret, M., 155

Bureddan El-Filali, Y., 55, 185

Burguet Girona, S., 135

Canepari Reyes, S. A., 121

Carbonel Bueno, I., 49, 132

Carmona Barahona, A., 28

Casanova Mora, L., 70

Cid García, L., 58

Conde Albarracín, A., 67

Corbi Aguirre, F., 84

Corredoira Trobajo, M., 197

Delgado Ghersi, A. E., 67

Domingo Fernández, R., 135

Domínguez Amador, J. J., 55, 173

Egea Gámez, R. M., 170

Elías Payas, I., 158

Eschenbach, S., 13

Espallargas Doñate, M. T., 19

Espinosa Ruiz, A., 98

Estévez Sánchez, P., 43

Fallone Lapi, J. C., 95

Fernández Bautista, A., 180

Ferrer Santacreu, E. M., 129

201

AUTORES_SECOT10.qxd:11-autores2007 (425-418) 14/5/10 14:17 Página 201

202

Autores

Figueiredo González, H., 46, 111

Fole López, R., 75, 147

Font Vizcarra, L., 70

Fontao Fernández, L., 117

Fuertes Lanzuela, M., 40

Fuertes Vallcorba, A., 19

Galán Gómez-Obregón, M., 147

Garcés Zarzalejo, C., 22

García Bullón, I., 141

García Espasa, C., 155

García García, J., 32

García Oltra, E., 70

García Prieto, E., 64, 120

García Rellán, J. E., 95

Garrido Gómez, J., 25

Gaya, S. A., 84

Gázquez Gázquez, G., 13

Gómez Palacio, V. E., 81

Gómez Rice, A., 46, 87

Gómez Roig, C., 37

Gómez Sánchez, R. C., 25, 123

González Jiménez, A., 176

González Murillo, M., 114

Gordillo Santesteban, A., 37

Gutiérrez Narvarte, F. B., 40

Herrero Castilla, A., 117

Herrero Mediavilla, D., 95

Iftimie, P., 158

Iglesias Aparicio, D., 49, 132

Jiménez Pina, I., 64, 120

Jorge Mora, A., 90

Laredo Rivero, R., 147, 176

Levy Benguigui, A., 167

López Alameda, S., 58

López Alonso, S., 161

López Bargiela, P., 151

López Caba, F., 25, 123

López de Dicastillo Roldán, M. L., 81

López Hualda, Á., 170

López Paz, M., 40, 197

López Ruiz de Salazar, A., 58

López Valenciano, J., 40

Lozano Soldevilla, B., 193

Lucas García, F., 135

Mardomingo Alonso, A., 87, 114

Marín Guijarro, D., 58

Martín Enrique, J. M., 161

Martín Ramos, F. J., 28

Martínez Malo, J., 78

Martínez Rodríguez, A. S., 98


203

Autores

Martínez Vélez, D., 75

Matamoros Hermoso, M. I., 67

Medrano Nájera, C., 70

Mendoza Álvarez, M., 117

Mesa Rivero, M. E., 28

Monge Vázquez, M. E., 19

Mora de Sambricio, A., 84

Moreno García, M. I., 189

Moril Peñalver, L., 155

Mota Blanco, S. M., 111, 114

Muñoz Mahamud, E., 61

Muñoz Marín, J., 49

Navarro Mont, R., 189

Oitabén Mariño, A., 197

Ojeda Díaz, J., 64

Ortiz Pérez, I., 98

Pereda Paredes, M., 37

Pérez González, J. L., 176

Pérez Vergara, S., 189

Pescador Hernández, D., 161

Plaza Salazar, N., 43

Ponce Pico, S., 75

Pons Diviu, N., 61

Porcar Vilar, B., 135

Prado Cabillas, M. C., 98

Pretell Mazzini, J. A., 90

Puerto Vázquez, M., 120

Ramos del Río, A., 103

Revuelta Romo, J., 28

Ribas García-Peñuela, J. S., 144

Ríos García, B., 43

Ríos Marín, R., 173, 185

Ripalda Marín, J., 132

Rivas Laso, J. A., 151

Robles Molina, M. J., 25, 123

Roche Albero, A., 49, 132

Rodríguez Garzón, A., 32

Rodríguez Prol, A., 197

Rodríguez Vega, V., 90

Rojo Remírez, M., 90

Román Cañada, M. Á., 67

Romero Fernández, J., 185

Roselló Añón, A., 95, 189

Rovira Martí, M. P., 158

Royo Naranjo, A. M., 78

Rubio Torres, J. A., 111

Ruiz Zafra, J. E., 170

Sáez-Arenillas Martín, Á., 141

Salgado Rodrigo, Á., 114

Sánchez Lorente, T. J., 64, 120


Sánchez Monzó, C., 13

Sánchez Siles, J. M., 78

Sanchís Amat, R., 16, 144

Santana Ramírez, S., 170

Sevilla Monllor, A., 155

Sotelo Sevillano, B. L., 55, 173

Sotorres González, G., 61

Stitzman Wengrowicz, M. L., 180

Tallón López, J., 173

Tornero Dacasa, E., 61

Torrent Gómez, J., 193

Touza Fernández, A., 46, 111

Urda Martínez-Aedo, A., 141

Vallejo Argüeso, B., 176

Vázquez Vecilla, I. C., 103

Ventura Carro, L., 193

Villarrubia García, E., 87

Villegas Masramón, R., 107

Vírseda García, L., 103

204

Autores


205

Abancó Sors, J., 107

Abril Martín, J. C., 147

Alcalá-Santaella Oria de Rueda, R., 155

Aldecoa Llauradó, J., 37

Alonso Hernández, J., 176

Álvarez González, P., 114

Amaya Valero, J. V., 189

Ameneiro Romero, L., 197

Andrés García, J. A., 173

Arilla Castilla, M., 43

Barón Pérez, Y., 185

Betegón Nicolás, J., 103

Blanco Blanco, J. F., 161

Bori Tuneu, G., 61

Cachero Rodríguez, N., 55

Cardona Malfey, R., 132

Casa de Pantoja, V., 75

Cermeño Pedrosa, R., 58

Combalía Aleu, A., 70

Díaz del Río, J. M., 28

Elías Calvo, R. A., 81

Escuder Capafons, C., 84

Fahandezh-Saddi Díaz, H., 170

Freire Ruaño, A., 151

García de Lucas, F., 40

García-Germán Vázquez, D., 87

García-Navas García, F. M., 98

Gómez Cardero, P., 129

Hernández Blanco, M., 117

Hernández Cortés, P., 25

Hernández Ferrando, L., 16

Lobo Escolar, A., 19

López Vizcaya, F., 67

Lópiz Morales, Y., 141

Marsol Puig, A., 158

Martínez Garrido, I., 95

Martínez Villén, G., 49

Montaner Alonso, D., 13

Ortega González, F. J., 46

Pajares López, M., 123


206

Supervisores

Palazón Quevedo, Á., 167

Pizones Arce, J., 111

Rubio Lorenzo, M., 22

Salom Taverner, M., 135

Salvador Carreño, J., 193

Sesma Solís, P. J., 78

Soldado Carrera, F., 180

Viana López, R., 32

Vicario Espinosa, C., 64, 120

Vidal Bujanda, C., 90

Zarzuela Sánchez, V., 144


207

ANDALUCÍAHospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz 55. 173, 185Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada 25, 123Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga 78Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla 28Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 67

ARAGÓNHospital Obispo Polanco. Teruel 19Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 49, 132

BALEARESFundación Hospital de Manacor. Manacor. Baleares 84

CANTABRIAHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 22

CASTILLA-LA MANCHAHospital General de Ciudad Real. Ciudad Real 98Hospital Universitario. Guadalajara 32Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo 64, 120

CASTILLA Y LEÓNHospital de León. León. 103Hospital Virgen de la Vega. Salamanca 161Complejo Asistencial de Segovia. Segovia 58Hospital Virgen de la Concha. Zamora 176

CATALUÑAHospital Clínic i Universitari. Barcelona 61, 70Hospital Universitari Mútua de Terrassa. Barcelona 193Hospital General Vall D'Hebron. Barcelona 180Althaia-Xarxa Assistencial. Manresa. Barcelona 107Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona 37, 158

COMUNIDAD VALENCIANAHospital de San Juan de Alicante. San Juan de Alicante. Alicante 155Hospital Universitario La Fe. Valencia 95, 135, 189

Hospitalesy centros

Hospitalesy centros


Hospitales y centros

208

Hospital Universitario Doctor Peset Aleixandre. Valencia 13, 40Hospital General Universitario. Valencia 16, 144

GALICIAHospital Universitario. La Coruña 151Hospital Arquitecto Marcide. El Ferrol. La Coruña 197Hospital Meixoeiro. Vigo. Pontevedra 121

LA RIOJAHospital de San Pedro. Logroño. La Rioja 81

MADRIDHospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón. Madrid 170Hospital Monográfico Asepeyo. Coslada. Madrid 43, 167Hospital Universitario. Getafe. Madrid 46, 111, 114Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. 75, 147Hospital de la Cruz Roja. Madrid. 87Hospital Universitario La Paz. Madrid. 129Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid 141Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 90


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